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INDICE
LA PATOLOGIA pag. 3
Definizione
Diffusione
Andamento nel tempo
Prognosi
I SINTOMI pag. 9
Quadro complessivo
Disturbi generali
Disturbi da danni agli organi
Disturbi da alterazioni del midollo osseo
Complicazioni principali
Effetti sulla vita quotidiana
LA DIAGNOSI pag. 19
Principi generali
Biopsia ossea
Analisi del sangue
Analisi genetiche
Criteri diagnostici
LA TERAPIA
pag. 27
Percorso terapeutico
Trapianto di midollo osseo
Terapie tradizionali
Terapie innovative
Terapie del futuro
LA Qualità di vita
pag. 37
Impatto della malattia
Consigli pratici
I diritti del malato pag. 41
Tutele previste in Italia
Agevolazioni lavorative
Prestazioni previdenziali
Ticket sanitario
Glossario
pag. 47
Dal WEB pag. 52
LA PATOLOGIA
Definizione
La mielofibrosi è una rara malattia cronica del midollo osseo che appartiene
a un gruppo di disturbi detti neoplasie mieloproliferative croniche (comprendenti
“Gli esperti mi dissero che era
una patologia cronica del sangue
chiamata mielofibrosi”
anche la policitemia vera e la trombocitemia essenziale).
Più specificamente, la mielofibrosi può essere definita come una malattia della
cellula staminale emopoietica che provoca una serie di anomalie.
Le cellule staminali emopoietiche sono contenute appunto nel midollo osseo e da
esse originano, in un processo detto emopoiesi, le cellule mature del sangue:
“Vorrei che questa malattia fosse
più conosciuta in modo da poter
migliorare la terapia”
globuli bianchi (o leucociti), globuli rossi (o eritrociti) e piastrine (o trombociti).
A differenza di quelle immature, si definiscono mature le cellule definitive, ossia
quelle in grado di svolgere tutte le loro funzioni specifiche.
Il nome mielofibrosi deriva dalla graduale comparsa nel midollo osseo di un
tessuto fibroso (un insieme di fibre intrecciate tra di loro) che ne modifica
“Nel momento in cui mi dissero
che avevo la mielofibrosi mi sono
sentito disorientato perché nessuno
mi aveva spiegato che cos’era”
definitivamente la struttura non consentendogli più di funzionare correttamente
(anche se questa caratteristica non è più considerata un requisito indispensabile).
Esistono due forme di mielofibrosi: quella primaria detta anche idiopatica perché
la causa responsabile è sconosciuta e quella secondaria a una policitemia vera
o a una trombocitemia essenziale (Tabella 1, pag. 4).
3
5
Diffusione
Forme di mielofibrosi
Con 7 individui su un milione colpiti ogni anno nel mondo, la mielofibrosi è considerata
una malattia rara. Una diffusione simile si registra anche in Italia, dove ogni anno
Mielofibrosi primaria o idiopatica
è stato calcolato ci siano circa 350 nuovi casi di mielofibrosi. La malattia è più frequente
Mielofibrosi post-policitemica
Mielofibrosi post-trombocitemica
tra i maschi e in genere si manifesta negli anziani, con un’età media intorno a 60 anni.
Tabella 1
Le caratteristiche con cui si manifesta la mielofibrosi
sono diverse da individuo a individuo (Tabella 2) e possono
dar luogo negli anni a situazioni cliniche molto variabili e
complesse.
Principali alterazioni nella mielofibrosi
Tuttavia nel 15% dei casi può interessare anche le persone con meno di 55 anni di età,
mentre è estremamente rara in campo pediatrico.
Non si tratta di una malattia ereditaria, pertanto non c’è il rischio di trasmettere la
mielofibrosi ai propri figli. Esistono famiglie che sembrano più predisposte a essere
colpite da una malattia mieloproliferativa cronica; si può pertanto parlare di familiarità
e gli individui che hanno un parente stretto malato rischiano maggiormente di sviluppare
lo stesso disturbo.
Aumento del numero e modifica della forma dei megacariociti, che sono le cellule
che producono le piastrine e che derivano dalla cellula staminale emopoietica
Andamento nel tempo
Fibrosi midollare
nell’arco di diversi anni, con modalità variabili a seconda del paziente.
Aumento delle dimensioni della milza (splenomegalia)
Presenza nel sangue di globuli rossi e di globuli bianchi non maturi
Tabella 2
La mielofibrosi è una malattia cronica che può peggiorare più o meno lentamente
In genere la fase iniziale della malattia consiste in un danno alla struttura stessa del
midollo osseo (in particolare dei megacariociti), cui fanno seguito la comparsa di fibrosi
midollare e la fuoriuscita delle cellule staminali immature dal midollo osseo le quali,
7
attraverso il sangue, raggiungono la milza e il fegato dove
il paziente: oltre a un aggravamento delle sue condizioni generali di salute, aumenta
si accumulano.
sensibilmente il pericolo di infezioni gravi e di emorragie. Per determinare la diagnosi
Talvolta può accadere che per anni il paziente rimanga
di una leucemia acuta è necessario che il numero dei blasti superi il 20% delle cellule
stabile, presentando solamente un lieve danno al midollo
presenti nel sangue e nel midollo osseo.
osseo e un aumento delle piastrine.
Nella maggioranza dei casi, quando la malattia si mani-
Prognosi
festa, sono già presenti le lesioni tipiche quali la fibrosi
Attualmente la prognosi di un paziente con mielofibrosi primaria, ossia la previsione
midollare, l’anemia (diminuzione dei globuli rossi nel
di come la malattia evolverà nel tempo, viene definita sulla base del modello
sangue), un numero troppo alto o troppo basso di globuli
prognostico IPSS (International Prognostic Scoring System), in cui vengono valutati
bianchi e di piastrine e l’ingrossamento della milza.
diversi fattori. Questi sono l’anemia (emoglobina inferiore a 10 grammi per decilitro),
In alcuni casi (10-15 su 100) si può però trasformare in
la leucocitosi (globuli bianchi superiori a 25.000 per millimetro cubo di sangue),
una malattia ad andamento rapido (acuto), molto più
l’età avanzata (età superiore a 60 anni), la presenza di uno o più blasti ogni 100 cellule
pericolosa e simile alla leucemia acuta.
di sangue e di sintomi generali (febbre non dovuta a infezioni, sudorazioni notturne
Il passaggio da mielofibrosi a leucemia acuta è provo-
profuse, dimagrimento negli ultimi 6 mesi pari o superiore al 10% del peso corporeo).
cato da un aumento notevole e improvviso nel sangue di
A seconda dell’esistenza o meno di uno o più fattori i pazienti sono distinti in 4 categorie,
globuli bianchi immaturi (blasti), i quali non riuscendo
che corrispondono a una prognosi progressivamente peggiore: “basso rischio”
più a maturare e a diventare cellule funzionanti in modo
se il malato non presenta alcun fattore, “intermedio-1” se presenta uno di questi fattori,
corretto, impediscono la produzione di tutte le cellule
“intermedio-2” se ne presenta due e “alto rischio” se ne presenta più di tre.
ematiche. La leucemia acuta ha pesanti conseguenze per
I sintomi
Quadro complessivo
Un quarto dei malati con mielofibrosi non accusa alcun particolare sintomo
al momento della visita, cioè è asintomatico. In questi casi ci si rivolge al medico
“Soffrivo di una continua debolezza,
facevo molta fatica a fare qualsiasi
cosa e avevo perso peso”
per generici disturbi addominali, come un fastidio causato da un ventre molto
gonfio e una sensazione di stomaco eccessivamente pieno soprattutto dopo i pasti,
oppure perché un normale esame del sangue che conta le cellule ematiche
(cosiddetto emocromo) ha segnalato la presenza di valori alterati.
Normalmente la malattia si manifesta con una serie di sintomi generali che
“Avevo problemi di digestione
ed ero affaticato perché la milza
era ingrossata”
interessano tutto l’organismo e altri tipici della mielofibrosi che sono dovuti
al coinvolgimento di alcuni organi, come la milza, oppure sono provocati
dalle alterazioni dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine nel sangue.
La malattia si può anche complicare con la comparsa di disturbi a carico di diversi
organi e apparati.
“Mi sembrava che la malattia
avesse alti e bassi: di giorno astenia
e di notte sudorazione”
Disturbi generali
Seppure comuni a numerose malattie, nella mielofibrosi i disturbi generali sono
critici poiché, in molti casi, possono diventare debilitanti. Sia che compaiano al
momento della diagnosi o nel corso degli anni i sintomi possono influire sulla
qualità di vita del paziente impedendogli talvolta di svolgere le abituali attività
9
11
lavorative e quotidiane, nonché di avere una normale vita
Sintomi generali
Disturbi dovuti
della mielofibrosi
all’ingrossamento della milza
la cosiddetta fatigue, un termine inglese difficilmente
Fatigue
Pesantezza addominale
traducibile in italiano con un solo vocabolo; si tratta di un
Anemia
Difficoltà digestive
stanchezza e spossatezza non derivante da sforzi ecces-
Febbre
Sazietà precoce
sivi (astenia), dolori muscolari alle gambe, mancanza di
Dimagrimento
Dolori addominali
Sudorazione notturna
Diarrea o stitichezza
che soffra di fatigue sia anche anemico, ossia abbia
Prurito diffuso
Tosse
valori bassi di emoglobina nel sangue provocati dal calo dei
Dolori alle ossa
Disturbi urinari
di relazione (Tabella 1).
Tra i sintomi generali della mielofibrosi il principale è
insieme di disturbi psicofisici che comprendono profonda
appetito, problemi del sonno, difficoltà di concentrazione,
ansia e depressione. È piuttosto comune che un malato
globuli rossi.
Altri sintomi generali sono la febbre non causa-
Tabella 1
Tabella 2
ta da un’infezione, il dimagrimento recente (calo di
Disturbi da danni agli organi
almeno il 10% del proprio peso negli ultimi 6 mesi), la
L’ingrossamento della milza (detto splenomegalia) è la manifestazione più caratteristica
sudorazione notturna particolarmente abbondante, un
della mielofibrosi, si verifica in quasi tutti i malati ed è responsabile di una serie di
prurito diffuso in tutto il corpo (che peggiora con il contatto
disturbi gastrointestinali (Tabella 2). Questi problemi sono dovuti al fatto che la milza
con l’acqua) e i dolori ossei.
ingrossata preme sullo stomaco e sull’intestino, impedendo loro di funzionare regolarmente.
13
Il paziente avverte difficoltà digestive, sensazioni di
In alcuni pazienti affetti da mielofibrosi i globuli bianchi possono aumentare enorme-
pesantezza, fastidio a livello dell’addome e sazietà dopo
mente (leucocitosi); altre volte invece si verifica il processo inverso e il numero di globuli
aver mangiato poco (responsabile del dimagrimento),
bianchi nel sangue può ridursi anche notevolmente (leucopenia), rendendo il paziente
dolori addominali, nonché funzioni intestinali irregolari
più sensibile alle infezioni. Questo accade perché i globuli bianchi sono componenti del
(con episodi di diarrea o di stitichezza). In alcuni casi la milza
sistema immunitario che difende il nostro organismo dall’attacco delle sostanze estranee
è così ingrandita che occupa gran parte dell’addome fino
e che nella mielofibrosi non funziona in modo ottimale.
ad arrivare a comprimere i polmoni (provocando tosse
Anche la quantità di piastrine
secca) e il rene (determinando difficoltà a urinare).
nel sangue può essere sia bassa
Disturbi principali dovuti alle
sia elevata. In particolare un calo
alterazioni delle cellule del sangue
Disturbi da alterazioni del midollo osseo
di piastrine è responsabile
Si tratta di sintomi dovuti a un danno ai globuli rossi, ai
di emorragie a livello della pelle
globuli bianchi e alle piastrine perché il midollo osseo,
(con formazione di piccole chiazze
Pallore
che normalmente produce queste cellule, non funziona
rossastre) e della bocca e di
Calo di appetito
più in maniera corretta (Tabella 3).
perdite di sangue dal naso.
Accelerazione del battito del cuore
A causa di una diminuzione dei globuli rossi nel sangue
e dell’emoglobina in essi contenuta oltre la metà dei
Difficoltà respiratorie
malati è anche anemica: ciò provoca stanchezza, debolezza,
Aumento del rischio di infezioni
colorito pallido, inappetenza, difficoltà di respirazione e
battito del cuore accelerato.
Stanchezza
Tabella 3
Emorragie
15
Complicazioni principali
preparare molto bene il paziente a questa eventualità grazie a una stretta collaborazione
Tra le complicazioni più rischiose per i pazienti con
tra chirurgo ed ematologo in maniera tale da ridurre al minimo il rischio trombotico legato
mielofibrosi ci sono le trombosi, disturbi provocati da una
all’operazione stessa e quello emorragico.
massa, detta trombo, che ostruisce un vaso sanguigno,
impedendo al sangue di circolare regolarmente. Il trombo
Un’altra complicazione della mielofibrosi, meno grave della trombosi e più frequente
si forma nelle vene o nelle arterie a causa di una coagula-
se la milza è molto ingrossata, è l’infarto splenico (ossia della milza): esso è provocato
zione del sangue che avviene in maniera scorretta per la
dal blocco di un vaso che porta sangue all’organo. Il malato lamenta un dolore improvviso
presenza di piastrine alterate.
e molto forte al fianco sinistro dove si trova la milza; talvolta le fitte dolorose sono
I trombi nelle arterie sono i più pericolosi per la salute
accompagnate da febbre e nausea. Anche se in genere questi sintomi passano in pochi
perché bloccano l’arrivo di ossigeno a un organo dan-
giorni, nel caso in cui i farmaci antidolorifici non facciano effetto può essere necessario
neggiandolo gravemente: nel caso del cuore provocano
il ricovero in ospedale. Se la milza fosse troppo danneggiata si procede alla sua rimozione
un infarto, del cervello determinano un ictus cerebrale e
chirurgica.
dell’occhio causano seri disturbi della vista.
I trombi nelle vene sono meno pericolosi ma più insidiosi
Altro evento abbastanza frequente legato alla riduzione delle cellule ematiche sono i
perché rallentano il flusso ematico diretto verso il cuore.
calcoli renali, che sono piccoli depositi di sali minerali che si formano nelle vie urinarie.
Di solito nella mielofibrosi le vene colpite sono quelle del
Nel caso della mielofibrosi si sviluppano per un eccesso di acido urico nel sangue e
polmone, della gamba, del cervello, dell’addome e del
possono dar luogo a episodi di dolore intenso (coliche) e talvolta impedire al rene
fegato. Dato che è più facile che queste trombosi
di funzionare normalmente.
avvengano durante un intervento chirurgico, è importante
17
Effetti sulla vita quotidiana
a 10 grammi per decilitro) o di splenomegalia molto marcata alcune mansioni pesanti
La situazione complessiva può essere aggravata dal fatto
o ritmi di lavoro frenetici non sono praticabili, così come sforzare troppo la muscolatura
che la mielofibrosi colpisce per lo più gli anziani, persone
addominale.
di solito più fragili, che spesso assumono farmaci per altri
Dato che il malato spesso è inappetente, ha problemi di sonno, difficoltà di concentrazione,
disturbi cronici e che, rispetto alla popolazione generale,
stress, ansia e depressione, i rapporti con familiari, amici e colleghi possono diventare
hanno un rischio maggiore di sviluppare malattie a carico
problematici e l’individuo tende a isolarsi perché condurre una vita sociale richiede
del cuore e dei vasi sanguigni (il cosiddetto rischio cardio-
troppa fatica.
vascolare).
Potendo essere molto debilitanti, i disturbi della mielofibrosi condizionano notevolmente
la vita quotidiana del malato e pertanto non vanno sottovalutati dal medico che
In questo scenario, in funzione della gravità dei sintomi
ma anche dello stato di salute e dell’età del paziente,
la mielofibrosi può impedire di compiere una serie di
attività quotidiane che di norma sono svolte senza
difficoltà, come camminare, salire le scale, rifare il letto,
leggere, fare la doccia, pettinarsi, guardare la televisione
e cucinare, e incidere negativamente sulla vita professionale e su quella sociale.
Nello specifico, anche se non ci sono particolari restrizioni
lavorative, in caso di forte anemia (emoglobina inferiore
eventualmente consiglierà i rimedi più opportuni.
La diagnosi
Principi generali
La diagnosi di mielofibrosi è piuttosto complessa e non esiste un unico esame che
“Sono andato dal mio medico
perché non mi sentivo bene,
ma solo dopo diversi esami
lo specialista mi ha detto che
avevo la mielofibrosi”
permette di farla, perché si tratta di un disturbo variabile da paziente a paziente
che può essere spesso confuso con altre malattie croniche del midollo, come
quelle mieloproliferative e la leucemia mieloide.
La diagnosi inizia con la raccolta di informazioni sulle condizioni di salute
dell’individuo, appurando se ha avuto una policitemia vera o una trombocitemia
essenziale, se è recentemente dimagrito, se soffre di emorragie, di grave
“Quando mi hanno diagnosticato
la malattia mi sono spaventato,
ma il medico mi ha tranquillizzato
spiegandomi che potevo fare
una vita normale”
stanchezza e di copiose sudorazioni notturne.
In secondo luogo si passa alla visita vera e propria, che consente di rilevare
l’eventuale ingrossamento della milza e il pallore della pelle.
Anche se è spesso presente, la splenomegalia non è tuttavia indice solo di
mielofibrosi perché si può riscontrare anche in altre malattie del sangue o del
fegato. In genere si può sospettare una mielofibrosi primaria nei casi in cui la milza
è ingrossata e quando si riscontrano anche anomalie nell’esame del sangue
“Ho fatto un’ecografia all’addome
di routine scoprendo che la milza
era molto ingrossata”
o si manifestano problemi gastrointestinali generici (dolori addominali, difficoltà
digestive).
È necessario inoltre sottoporre il paziente a una serie di esami che, a partire
da un sospetto, possano confermare la diagnosi di mielofibrosi (Tabella 1, pag. 20).
19
21
Principali indagini
per diagnosticare la mielofibrosi
modo si possono osservare le caratteristiche alterazioni della forma e del numero
delle cellule midollari, in particolare dei megacariociti (cellule responsabili della
produzione di piastrine) e la presenza di fibrosi.
Biopsia ossea
Emocromo
Analisi del sangue
Anche se nella mielofibrosi l’esame che conta le cellule ematiche (detto emocromocito-
Esame del sangue al microscopio
metrico o più comunemente emocromo) può essere normale, generalmente si evidenzia
Determinazione della lattato deidrogenasi (LDH) nel sangue
un aumento oppure un considerevole calo di globuli bianchi e di piastrine e spesso anche
Analisi citogenetiche e molecolari
Tabella 1
una riduzione di emoglobina (anemia).
È inoltre molto importante analizzare il sangue al microscopio in maniera da osservare
la forma delle cellule: infatti in caso di mielofibrosi si notano globuli rossi tipicamente
Biopsia ossea
deformati “a lacrima” (dacriociti), che indicano la presenza di fibrosi midollare.
È l’esame principale per diagnosticare la mielofibrosi
Spesso l’esame al microscopio evidenzia nel sangue anche molte cellule immature:
perché permette di controllare direttamente le condizioni
globuli bianchi che di solito si trovano esclusivamente nel midollo osseo (mielociti
del midollo osseo.
e metamielociti), piastrine di dimensioni giganti e globuli rossi.
La biopsia ossea consiste nel prelievo di un piccolo fram-
Nel sangue si può misurare anche la lattato deidrogenasi (LDH), una sostanza
mento di osso che contiene midollo al suo interno (in
normalmente presente in quantità estremamente piccole che aumenta molto nelle
genere si esegue sull’osso del bacino vicino al gluteo)
malattie del sangue, in particolare nella mielofibrosi. L’LDH viene prodotta in seguito
e nella sua successiva analisi al microscopio: in questo
alla distruzione delle cellule ematiche, più alto è il suo valore più grave è la malattia.
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Analisi genetiche
rapidamente del normale, sembrano dovute all’esistenza di specifici danni cromosomici.
Attualmente per completare la diagnosi di mielofibrosi,
oltre agli esami descritti, si eseguono complesse analisi
Le analisi molecolari ricercano invece la presenza di mutazioni geniche ossia di variazioni
citogenetiche e molecolari, i cui risultati hanno consen-
dei geni, che sono le unità contenenti le informazioni genetiche all’interno dei cromosomi.
tito di approfondire le conoscenze riguardo la malattia,
Anche le mutazioni non sono congenite nella mielofibrosi e si verificano esclusivamente
definendola con sempre maggiore precisione.
nelle cellule ematiche danneggiate.
La mutazione del gene JAK2 è quella più diffusa nei malati di mielofibrosi, anche se
L’analisi citogenetica valuta il cosiddetto cariotipo della
compare pure in quasi tutti i pazienti con policitemia vera e nella metà circa di quelli con
cellula, ossia il numero e la forma dei suoi cromosomi.
trombocitemia essenziale. Questa mutazione è responsabile della produzione di una
Questo esame evidenzia che in circa il 40% dei pazienti
proteina JAK2 difettosa che non funzionando bene stimola il midollo osseo a produrre
con mielofibrosi le cellule ematiche danneggiate possie-
in continuazione nuove cellule del sangue. La scoperta delle mutazioni geniche, e quella
dono cromosomi con una struttura difettosa.
del gene JAK2 in particolare, e del loro ruolo nelle malattie mieloproliferative croniche
Non si tratta però di anomalie congenite, ossia non sono
come la mielofibrosi ha spinto a ricercare farmaci innovativi che siano in grado di bloccare
presenti già alla nascita, ma si sviluppano successiva-
selettivamente queste proteine malfunzionanti (vedi il capitolo sulla terapia).
mente, probabilmente nel momento in cui compare la
mielofibrosi.
Criteri diagnostici
Tra le alterazioni più comuni c’è la mancanza di una
Data la complessità di diagnosticare la mielofibrosi primaria, per facilitare il compito
porzione del cromosoma 13 o di quello 20. Inoltre forme
dell’ematologo nel 2008 sono stati messi a punto una serie di criteri, che sono stati
di malattia più gravi, ossia che peggiorano molto più
suddivisi in maggiori e minori.
25
I criteri maggiori sono:
La diagnosi di mielofibrosi primaria si basa sulla presenza di tre criteri maggiori
• aumento della produzione e alterazione della forma
e di almeno due dei criteri minori.
Sono stati inoltre stabiliti una serie di criteri anche per diagnosticare la mielofibrosi
dei megacariociti e presenza di fibrosi del midollo osseo
• esclusione di altri disturbi che colpiscono le cellule post-trombocitemica e post-policitemica, che sono:
del midollo e che sono simili alla mielofibrosi, quali le • milza ingrossata
malattie mieloproliferative croniche, la leucemia • anemia
mieloide cronica e le sindromi mielodisplastiche
• emocromo alterato
• presenza della mutazione del gene JAK2. Nei pazienti in cui questa mutazione è assente devono esistere altre mutazioni dei geni o anomalie dei cromosomi.
I criteri minori sono:
• presenza contemporanea nel sangue di mielociti,
metamielociti ed eritroblasti (leucoeritroblastosi)
• aumento della LDH nel sangue
• anemia
• ingrossamento della milza.
• LDH aumentata • fibrosi del midollo osseo.
La terapia
Percorso terapeutico
Data la variabilità con cui si manifesta la mielofibrosi, il percorso terapeutico non
è uguale per tutti i pazienti. Per esempio, quando i sintomi sono assenti oppure ci
“Ora mi sento più serena e più
fiduciosa nel futuro, ma soprattutto
ho accettato la malattia e riesco
a vivere meglio”
sono solo modeste alterazioni dell’emocromo non è sempre necessario assumere
medicinali. Quando invece la malattia è attiva esistono diverse possibilità che
vanno scelte tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente e di quelle
della malattia stessa.
L’unica terapia curativa è il trapianto di midollo osseo che però viene eseguito solo
su un numero molto limitato di malati essendo una procedura complicata e gravata
“La malattia è sotto controllo:
è diminuita la milza e sono spariti
il prurito e la sudorazione notturna”
da notevoli rischi per la salute soprattutto nelle fasce di età più avanzate.
In tutti i casi in cui il trapianto non è consigliabile l’obiettivo della terapia con i
farmaci è di ottenere e mantenere nel tempo un controllo ottimale della malattia,
garantendo la migliore qualità di vita possibile attraverso il miglioramento dei
sintomi. I medicinali tradizionali vengono impiegati essenzialmente per il tratta-
“Le cure che mi hanno prescritto
hanno funzionato: sto meglio con mia
moglie, sono più autonomo e ho
ripreso a uscire e a guardare la TV”
mento dei disturbi provocati dall’anemia e dall’ingrossamento della milza
(splenomegalia) ma sono poco efficaci sui sintomi correlati alla mielofibrosi.
Accanto a essi esistono diversi farmaci innovativi attualmente in corso di sperimentazione. In ogni caso, sia che si assumano o meno medicinali, il paziente va
sempre tenuto sotto controllo mediante visite e analisi del sangue periodiche
27
29
(in genere una volta al mese), in maniera da rilevare
un aumento delle infezioni e delle reazioni tossiche a livello dell’apparato gastrointestinale
tempestivamente non solo qualsiasi peggioramento del
e del fegato, rappresentando così uno dei motivi per cui il trapianto è tuttora riservato
suo stato di salute ma anche la sua risposta alle terapie.
a un numero limitato di pazienti. Il rischio di un insuccesso viene ulteriormente aggravato
dalla complicazione più grave del trapianto allogenico, la malattia del trapianto contro l’ospite
Trapianto di midollo osseo
(GVHD, dall’inglese graft versus host disease). La GVDH è provocata dal fatto che, insieme
Obiettivo del trapianto è di eliminare la malattia e ripristi-
alle cellule staminali, sono iniettate anche cellule del sistema immunitario che “aggrediscono”
nare le normali funzioni del midollo osseo iniettando cellule
i tessuti del ricevente riconoscendoli come estranei.
staminali emopoietiche sane in grado di produrre tutte le
Pertanto, anche se rappresenta l’unica opportunità per curare la mielofibrosi, oggi il trapianto
cellule ematiche.
di cellule staminali emopoietiche viene consigliato solo ai pazienti più giovani (con meno di
Si realizza con cellule staminali emopoietiche prelevate dal
60-65 anni) con malattia grave.
sangue di un donatore (trapianto allogenico) preferibilmente
scelto in ambito familiare perché deve essere compatibile,
Terapie tradizionali
cioè avere caratteristiche il più possibile simili al ricevente.
La scelta di quale strategia adottare dipende essenzialmente dall’età dell’individuo, dalla
Prima di ricevere le cellule staminali, il paziente viene
prognosi della malattia e dalla presenza di altri disturbi, per esempio quelli cardiaci e renali.
sottoposto a un trattamento con radiazioni e/o con farmaci
Le terapie tradizionali sono rivolte principalmente al trattamento dell’anemia e della
per distruggere completamente le cellule nel midollo
splenomegalia, che spesso si manifestano insieme. Tuttavia con questi farmaci il migliora-
malato e quindi per permettere che il suo organismo accetti
mento dei sintomi generali correlati alla malattia è limitato.
le cellule staminali del donatore. Tali terapie di preparazione,
riducendo le difese immunitarie del ricevente, comportano
31
Trattamento dell’anemia
Trattamento della splenomegalia
Il trattamento dell’anemia è necessario solamente nei
Una terapia per ridurre le dimensioni della milza va prevista quando la splenomegalia causa:
pazienti che hanno un contenuto di emoglobina nel sangue
• disturbi gastrointestinali
estremamente basso (meno di 10 grammi per decilitro).
• sudorazione notturna
In genere, dato che la terapia impiega diverso tempo per
• dimagrimento
fare effetto, le analisi del sangue per controllare se
• febbre
l’anemia è migliorata si eseguono dopo alcuni mesi
• oppure quando il medico nota un costante aumento della milza durante le visite di controllo.
dall’inizio del trattamento.
Come prima scelta, nella pratica clinica, si usano i citostatici, farmaci che bloccano o
Si utilizzano nella pratica clinica:
rallentano la crescita delle cellule di solito impiegati nella terapia dei tumori (chemioterapici).
• androgeni (ormoni maschili) o loro derivati come danazolo
Tra questi il più diffuso è l’idrossiurea.
• farmaci che aumentano la produzione dei globuli
Nei pazienti in cui l’idrossiurea non funziona si possono scegliere altri farmaci, tra cui
melfalan, busulfano, etoposide o interferone, anche se le probabilità di successo terapeutico
rossi nel midollo osseo come l’eritropoietina
• medicinali che stimolano le difese immunitarie
sono piuttosto basse.
(detti immunomodulatori) come la talidomide
• cortisone.
Nei pazienti che presentano valori normali di piastrine e non hanno mai avuto emorragie
La somministrazione di eritropoietina e di danazolo provoca
o problemi gastrici come un’ulcera, è possibile somministrare aspirina a basse dosi per
pochi effetti collaterali, a differenza della talidomide che
limitare il rischio di trombosi, una tra le complicazioni più pericolose della mielofibrosi.
pur essendo efficace sia sull’anemia sia sull’ingrossamento
Nei casi in cui nessun farmaco normalizza la splenomegalia e i sintomi sono così gravi da
della milza è molto tossica e oggi si usa raramente.
peggiorare la qualità di vita del paziente, si può optare per la rimozione della milza o per una
33
radioterapia splenica (irradiando l’area della milza per
Il fatto di impedire ai componenti difettosi di agire potrebbe spiegare perché questi
ridurre le sue dimensioni).
nuovi farmaci, a differenza di quelli tradizionali, oltre a essere efficaci sulla splenomegalia
Si tratta tuttavia di scelte da valutare attentamente per i
migliorano anche i sintomi generali della malattia, con conseguenze positive sulla qualità
numerosi rischi per la salute legati a queste procedure,
di vita della maggior parte dei pazienti.
che quindi si eseguono solo in casi molto selezionati
In particolare, l’inibitore di JAK1 e di JAK2 ruxolitinib ha dimostrato di essere in grado di
anche perché non garantiscono la completa scomparsa dei
ridurre le dimensioni della milza e di controllare i sintomi della mielofibrosi in maniera più
disturbi. Il paziente che sviluppa una leucemia acuta può
efficace rispetto ai farmaci tradizionali e al placebo (sostanza senza proprietà medicinali)
ricevere trasfusioni di globuli rossi o di piastrine, talvolta
cui è stato paragonato. Nei due studi clinici COMFORT I e COMFORT II, condotti in pazienti
associate a farmaci citotossici, oppure un trattamento
di diversi Paesi tra cui l’Italia, ruxolitinib ha determinato una riduzione della splenomegalia
chemioterapico più intenso.
nella maggior parte dei malati, beneficio che si è rivelato durevole nel tempo.
Con ruxolitinib nello spazio di un mese inoltre miglioravano in modo considerevole anche altri
Terapie innovative
disturbi della mielofibrosi, come il prurito, la stanchezza, il calo di peso e la febbre, che sono
La scoperta di farmaci che colpiscono primariamente
particolarmente spiacevoli per il paziente e influiscono negativamente su molti aspetti della
specifici bersagli (che risultano alterati nella malattia)
sua vita quotidiana e sociale. Infine dati più recenti, sebbene ancora da confermare con un
permette di aumentare l’efficacia dei trattamenti e allo stesso
periodo di osservazione più lungo, suggeriscono che ruxolitinib potrebbe avere un ruolo nel
tempo di limitare gli effetti tossici. Tra quelli più promettenti
migliorare la prospettiva di vita dei malati di mielofibrosi.
in fase di sperimentazione ci sono gli inibitori di
Per quanto concerne gli effetti collaterali, in entrambi gli studi si è osservato che la terapia
JAK1 e di JAK2, che nella mielofibrosi contribuiscono
con ruxolitinib può peggiorare l’anemia e la trombocitopenia (bassi valori delle piastrine);
al malfunzionamento delle cellule del midollo osseo.
tali problematiche tuttavia possono essere gestite diminuendo le dosi del farmaco.
35
Grazie a questi risultati positivi, nel 2012 in Europa è
stato approvato l’impiego di ruxolitinib per il trattamento
della splenomegalia e/o dei sintomi della mielofibrosi,
aprendo la strada alla sua introduzione in commercio e
segnando un concreto passo in avanti in una malattia per la
quale oggi si dispone di cure molto limitate.
Terapie del futuro
Oltre a ruxolitinib sono in fase di sperimentazione anche altri
inibitori di JAK2 e di altre proteine alterate fra cui mTOR.
Altri farmaci che in futuro potrebbero avere un ruolo nella
terapia della mielofibrosi sono gli immunomodulatori di
seconda generazione, come pomalidomide, e composti
che agiscono direttamente sul DNA contenuto nelle cellule,
come givinostat e panobinostat.
La Qualità di vita
Impatto della malattia
Anche se la tipologia e la gravità dei sintomi variano da individuo a individuo,
la mielofibrosi è comunque una malattia cronica che peggiora gradualmente
“Spero di poter raggiungere
una buona qualità di vita
e di vivere serena con le persone
che mi stanno accanto”
“Il mio corpo e le mie sensazioni
sono in sintonia e non lascio che
la malattia prenda il sopravvento”
con il passare degli anni, di solito compromettendo sempre di più le condizioni
generali di salute. Tuttavia un adeguato trattamento farmacologico, così come
seguire alcuni semplici accorgimenti e norme di ordine generale, consentono
di migliorare considerevolmente la qualità di vita dei malati al punto che
a volte essi possono ritornare a svolgere le attività di tutti i giorni (tra cui
camminare, salire le scale, rifare il letto, cucinare, leggere, guardare la televisione).
Consigli pratici
Come norma generale è sempre utile adottare uno stile di vita salutare, seguire
“Mi sento più in forze al punto
di uscire per andare a vedere
una mostra. Sono tornata a casa
molto stanca, ma contenta
di avercela fatta”
un’alimentazione corretta e se possibile svolgere una regolare attività fisica,
oltre ad attuare alcuni semplici accorgimenti per migliorare la qualità di vita
(Tabella 1, pag. 38).
37
39
Il malato di mielofibrosi deve evitare di fumare perché
combattere mangiando poco ma spesso nell’arco della giornata, scegliendo inoltre i cibi
non solo aumenta il rischio di trombosi che è già piuttosto
preferiti e più appetibili.
elevato ma anche vanifica gli effetti delle cure per ridurre
Un’attività fisica lieve ma regolare, anche semplicemente camminare, può migliorare
tale pericolo.
non solo sintomi ma anche l’umore complessivo del malato. I pazienti più giovani che
Per quanto riguarda la dieta quotidiana, la mancanza di
desiderano praticare sport devono evitare quelli che prevedono un contatto fisico, come
appetito e la sensazione di sazietà precoce si possono
il pugilato e il rugby, per l’alto rischio di emorragia legato alla mielofibrosi, e praticare
con cautela adottando le adeguate misure protettive gli sport, quali lo sci e il ciclismo,
Tabella 1
in cui si rischiano traumi importanti.
Consigli utili per il paziente con mielofibrosi
Inoltre dato che il forte prurito è uno dei disturbi più fastidiosi e che peggiora al contatto
Abolire il fumo
Consumare pasti piccoli ma frequenti
Praticare regolarmente attività fisica
con l’acqua, si consiglia di lavarsi preferibilmente con acqua fredda, evitando bagni
con acqua molto calda e di asciugarsi tamponando la pelle. Sempre per evitare che
il prurito si aggravi è opportuno non indossare indumenti troppo aderenti o di materiale
sintetico e utilizzare appositi prodotti per mantenere la pelle ben idratata.
Evitare gli sport che prevedono un contatto fisico o sono a rischio di traumi
Lavarsi con acqua fredda e asciugarsi tamponando la pelle
Mantenere ben idratata la pelle
Non indossare indumenti sintetici o troppo stretti
Bisogna infine ricordare che, oltre a questi semplici accorgimenti per migliorare la
qualità di vita del malato, è sempre necessario effettuare controlli periodici per
monitorare sia lo stato di salute generale sia l’efficacia delle terapie farmacologiche,
in modo da poter intervenire al primo segnale di peggioramento.
I diritti del malato
Tutele previste in italia
Nella mielofibrosi il diritto al riconoscimento dello stato di invalidità civile e di
handicap, e quindi alle agevolazioni riservate a tali condizioni, va valutato caso per
caso sulla base della prognosi della malattia, del grado di difficoltà a svolgere
le normali attività quotidiane causate da deficit fisici e da complicazioni trombotiche,
emorragiche o di altro tipo. Data la spiccata variabilità individuale delle manifestazioni della mielofibrosi, che può essere asintomatica ma in genere dà disturbi più o
meno gravi e pertanto potenzialmente debilitanti anche in funzione dello stato
di salute generale e dell’età del malato, l’entità dell’invalidità che può venire
riconosciuta varia notevolmente. Una volta ottenuto il certificato medico che attesta
la natura delle infermità invalidanti oppure lo stato di handicap, è necessario
presentare una domanda all’INPS che fisserà una visita per ratificare in via
definitiva l’inabilità. Dal 2006 in caso di malattia oncologica è stato stabilito un iter
di accertamento accelerato dell’invalidità civile e dell’handicap per cui la visita
medica deve effettuarsi entro 15 giorni dalla presentazione della domanda all’INPS.
Nel momento in cui la malattia progredisce, come accade nei disturbi cronici
quali la mielofibrosi, è inoltre previsto che si possa richiedere l’aggravamento,
mentre se viene riconosciuta un’inabilità temporanea è necessario effettuare
visite periodiche per mantenerne la validità.
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43
Agevolazioni lavorative
preso il coniuge) entro il 3° grado di parentela potrà richiedere 3 giorni di permesso
La tutela del lavoro per i malati oncologici è regolamen-
mensile retribuito per assistere il malato, a patto che il disabile non sia ricoverato
tata dalla legge e dai contratti collettivi nazionali di lavoro
a tempo pieno o che nel suo nucleo familiare non ci sia un individuo non lavoratore in grado
di categoria. Alcune norme legislative e contrattuali
di assisterlo. Inoltre l’accertamento di grave handicap permette, anche in via temporanea,
prevedono una tutela specifica per il lavoratore affetto da
al lavoratore disabile o al familiare che lo assiste, di chiedere il trasferimento alla sede
una neoplasia, che si aggiunge alla normativa del diritto
di lavoro più vicina al suo domicilio e di non essere trasferito altrove senza il proprio
del lavoro relativa ai portatori di handicap.
consenso.
Di recente con la legge Biagi è stata introdotta nel nostro Paese una normativa
Tra le agevolazioni lavorative previste dalla legge si ricorda
che dà diritto alla trasformazione del rapporto di lavoro da tempo pieno a tempo parziale
che gli invalidi civili (cui sono equiparati i malati oncologici)
ai lavoratori colpiti da malattie oncologiche cui è stata accertata una ridotta capacità
con riduzione della capacità lavorativa superiore al 50%
lavorativa. Tuttavia il lavoratore, una volta che le sue condizioni di salute lo consentono,
possono usufruire ogni anno di un congedo straordinario
ha il diritto di chiedere che il suo rapporto di lavoro ritorni a essere nella sua forma
per cure della durata massima di 30 giorni, durante il
originale.
quale percepiscono la retribuzione prevista per le assenze
per malattia. Questo periodo di congedo si somma alle
Prestazioni previdenziali
giornate annuali di malattia previste dagli specifici
In base alla gravità della malattia oncologica, alla percentuale di invalidità riscontrata e
contratti nazionali di lavoro.
al reddito dell’individuo possono essere riconosciuti:
In caso di grave handicap il lavoratore può avvalersi di
• l’assegno di invalidità civile
permessi retribuiti pari a 2 ore al giorno o di 3 giorni al
• la pensione d’inabilità
mese per le cure e l’assistenza. Anche il familiare (com-
• l’assegno mensile per l’assistenza personale e continuativa ai pensionati per inabilità.
Chi ti può essere
d’aiuto?
L’assegno di invalidità viene erogato a condizione che la
capacità lavorativa sia ridotta permanentemente a meno
di un terzo e la persona abbia effettuato versamenti
Patronati
INPS
contribuitivi all’INPS da almeno 5 anni. Il beneficiario può
INPDAP
pertanto continuare a lavorare e l’assegno va a integrare
Associazioni sul territorio
la sua retribuzione ordinaria. Quando cessa l’attività
Comune/regione di residenza
lavorativa e viene raggiunta l’età pensionabile l’assegno di
invalidità si trasforma in pensione di vecchiaia.
Nel caso in cui il lavoratore non sia più in grado di lavorare
Tribunale per i diritti del malato
Agenzia delle entrate
per infermità ha diritto alla pensione di inabilità, mentre
l’assegno mensile per l’assistenza personale spetta ai
pensionati inabili che non possono camminare senza
l’aiuto di un accompagnatore o che hanno bisogno di
assistenza continua per svolgere le normali attività
quotidiane (alimentazione, igiene personale, vestizione).
ticket sanitario
una singola cellula, la mielofibrosi da diritto all’esenzione dal pagamento del ticket
Va ricordato che essendo una malattia clonale, ossia
sanitario per eseguire le indagini diagnostiche necessarie per controllare il suo
provocata da una crescita cellulare abnorme a partire da
andamento nel tempo e per l’acquisto dei farmaci.
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Glossario
Anemia: disturbo causato da una riduzione di emoglobina e/o di globuli rossi
nel sangue.
Biopsia: prelievo di una piccola porzione di tessuto per analizzare le alterazioni
delle cellule al microscopio. È utile per diagnosticare una malattia o per controllare
se un trattamento è efficace.
Chemioterapia: termine comunemente impiegato per indicare il trattamento a
base di farmaci per combattere i tumori.
Coagulazione sanguigna: meccanismo per cui in caso di lesione di un vaso
sanguigno le piastrine formano un tappo (coagulo) che blocca l’emorragia.
Se la coagulazione avviene in un vaso sano si forma un trombo che ostacola la
circolazione del sangue, con gravi conseguenze per la salute.
DNA o acido desossiribonucleico: sostanza presente nelle cellule contenente
le informazioni genetiche necessarie per produrre le proteine indispensabili
per lo sviluppo e il corretto funzionamento del nostro organismo.
Ematico: relativo al sangue.
Emocromo o esame emocromocitometrico: analisi del sangue che permette
di contare le cellule ematiche (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) e di
misurare il contenuto di emoglobina.
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49
Emoglobina: sostanza contenuta nei globuli rossi del
in atto per difendersi dagli attacchi esterni (virus, batteri). Alcuni globuli bianchi distruggono
sangue adibita al trasporto di ossigeno in tutto il corpo.
direttamente gli agenti nocivi penetrati nell’organismo mentre altri servono a formare
Emopoiesi: produzione di tutte le cellule mature del
gli anticorpi.
sangue a partire da un’unica cellula staminale emopoie-
Globuli rossi o eritrociti: cellule del sangue che contengono emoglobina e
tica, detta perciò multipotente. Nell’adulto l’emopoiesi si
trasportano l’ossigeno dai polmoni verso i tessuti e l’anidride carbonica dai tessuti
svolge esclusivamente nel midollo osseo.
ai polmoni.
Emorragia: perdita di sangue causata dalla rottura di un
Ictus cerebrale: danno causato da un insufficiente afflusso di sangue, e quindi di
vaso sanguigno.
ossigeno, al cervello in seguito alla chiusura di un vaso.
Eritropoiesi: produzione dei globuli rossi del sangue,
Immunomodulatori: farmaci che modificano l’attività del sistema immunitario.
detti anche eritrociti, da parte del midollo osseo.
Se la aumentano si chiamano immunostimolanti mentre se la riducono sono detti
Eritropoietina: sostanza prodotta dal rene fondamen-
immunosoppressori.
tale per lo sviluppo dei globuli rossi.
Infarto del miocardio: morte delle cellule del miocardio, ossia del cuore, provocata
Gene: tratto di DNA presente nel cromosoma che con-
da una carenza prolungata di sangue dovuta al blocco di un’arteria che porta il sangue
tiene le informazioni genetiche necessarie perché ogni
all’organo.
cellula svolga una determinata funzione. È l’unità di
Megacariocita: cellula del midollo osseo responsabile della formazione di piastrine e
informazione ereditaria che serve a trasferire a un nuovo
derivante dalla cellula staminale emopoietica.
individuo un carattere del genitore.
Midollo osseo: sostanza gelatinosa che si trova all’interno di molte ossa. Il midollo è
Globuli bianchi o leucociti: cellule del sangue
formato da cellule con funzioni di sostegno e da cellule che producono i globuli bianchi,
responsabili della risposta immunitaria che il corpo mette
i globuli rossi e le piastrine del sangue.
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Milza: organo non indispensabile alla vita situato nell’addome a sinistra vicino allo stomaco. Ha il compito di
produrre globuli bianchi, ripulire il sangue dai globuli
rossi vecchi e malfunzionanti e distruggere gli agenti nocivi.
Neoplasia: formazione di cellule anomale, di solito di
origine tumorale.
Piastrine o trombociti: cellule del sangue che ne
arrestano la fuoriuscita dai vasi lesionati, promuovendo
la coagulazione del sangue. Aggregandosi tra di loro le
piastrine creano un tappo (coagulo) che blocca l’emorragia.
Proteina: composto molto complesso formato da aminoacidi e costituente fondamentale di tutte le cellule.
Sono proteine gli enzimi, molti ormoni, l’emoglobina e gli
anticorpi responsabili della risposta immunitaria.
Sangue: fluido che scorre nell’apparato cardiovascolare
formato da una parte liquida, detta plasma, e una cui
sono presenti globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.
Porta nutrimento e ossigeno ai tessuti liberandoli dai
rifiuti accumulati.
DAL WEB
Le informazioni reperibili in siti web italiani e internazionali
possono essere d’aiuto al malato e alla sua famiglia per
affrontare il lungo e spesso difficile percorso della mielofibrosi,
sostenendo entrambi per raggiungere una qualità di vita
sempre migliore.
http://www.mpnresearchfoundation.org
Fondazione statunitense Myeloproliferative Neoplasms
Research Foundation
http://www.mpdinfo.org/CMPD_foundation.html
Fondazione statunitense MPN Education Foundation
http://www.ail.it
AIL - Associazione Italiana contro le Leucemie-linfomi
e mieloma ONLUS
http://www.uniamo.org
Federazione Italiana Malattie Rare
http://www.progettoagimm.it
AIRC - Gruppo Italiano Malattie Mieloproliferattive
Finito di stampare - Aprile 2013