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QUALE MIX PUBBLICO E PRIVATO
NEL FINANZIAMENTO E NELLA PRODUZIONE
DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO-SANITARI
Prof. Giovanni Fattore
Direttore del Dip. di Analisi delle Politiche e Management Pubblico
Ricercatore CERGAS e Docente SDA-Bocconi
Università Bocconi, Milano
Past-President Associazione Italiana di Economia Sanitaria (AIES)
Milano, 20.01.2014
L’Italia è il paese con la percentuale di anziani più
elevata e in significativa crescita
Percentuale della popolazione con più di 65 anni
25
20
15
2010
2011
10
5
0
France
Germany
Greece
Italy
Portugal
Spain
Sweden
United
Kingdom
United
States
La situazione italiana è ancora più marcata se
consideriamo i «grandi vecchi»
Percentuale della popolazione con più di 80 anni
7
6
5
4
2010
3
2011
2
1
0
France
Germany
Greece
Italy
Portugal
Spain
Sweden
United
Kingdom
United
States
Il PIL italiano procapite è cresciuto decisamente di
quelli di altri paesi dell’Unione
Trend del Prodotto Interno Lordo procapite
60000
50000
France
Germany
US $ PPP
40000
Greece
Italy
30000
Portugal
Spain
20000
Sweden
United Kingdom
United States
10000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
La spesa sanitaria pubblica è cresciuta a tassi superiori
di quelli del PIL ma spendiamo nettamente meno degli
altri tre principali paesi europei
Trend della spesa sanitaria pubblica procapite
4000
3500
3000
France
Germany
US $ PPP
2500
Greece
Italy
2000
Portugal
1500
Spain
Sweden
1000
United Kingdom
500
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Anche la spesa sanitaria privata sta crescendo a
tassi modesti
Trend della spesa privata sanitaria procapite
1400
1200
1000
France
US $ PPP
Germany
800
Greece
Italy
600
Portugal
Spain
400
Sweden
United Kingdom
200
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Complessivamente è diminuita la quota di risorse
economiche del paese destinate alla tutela della salute
Percentuale della spesa privata su quella pubblica
45,0
40,0
35,0
France
30,0
Germany
Greece
25,0
%
Italy
20,0
Portugal
Spain
15,0
Sweden
United Kingdom
10,0
5,0
0,0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Prospettive

Difficile immaginare tassi positivi di crescita reale del finanziamento pubblico

Domanda di servizi sanitari in crescita per effetto
→ dell’incremento della popolazione nelle coorti anziane
→ di offerta potenziale di nuove tecnologie e servizi (determinata dai sistemi e dai
consumatori più ricchi)
→ di possibili riconfigurazioni del mix di consumo delle famiglie (verso i servizi alla
persona)

Possibili recuperi di efficienza della spesa pubblica ma spesso esagerata nel
dibattito (la riduzione della spesa può anche esitare in riduzioni di efficienza)

Per mantenere un sistema sanitario (complessivo) di qualità sono necessarie
risorse finanziarie aggiuntive che, presumibilmente, non possono che arrivare
dal privato
→ Potenziamento del settore assicurativo?
→ Maggiore quota di servizi offerti a pagamento?
→ Aumento delle compartecipazioni?
Potenziamento del settore assicurativo

Dall’istituzione del SSN grandi attese ma crescita non sufficiente a farne un
attore fondamentale

Anche i fondi sono rimasti sostanzialmente al palo

Difficile uno scenario futuro sostanzialmente diverso
→Costi e inefficienze delle assicurazioni sanitarie
→Difficile sviluppare il mercato senza una più puntuale definizione delle garanzie
offerte dal sistema pubblico
→Comunque rimane il tema dell’assicurabilità di molti servizi scoperti o
eventualmente da escludere dalla copertura del SSN

Il vero gap sul fronte assicurativo riguarda la long-term care dove una
copertura pubblica sarebbe auspicabile
◦ E’ sulla non auto sufficienza il Gap più grave tra domanda e offerta con
effetti pesanti sulle famiglie (e le donne)
Ridurre la copertura del servizio pubblico?

Forse spazi per la definizione di una copertura più limitata, riprendendo con coraggio
il tema dei LEA

Il rischio maggiore è un impoverimento generalizzato dell’offerta (con riduzione
implicita della copertura e della qualità dei servizi)

Occorrono risorse per riconfigurare l’offerta in base al quadro epidemiologico
◦ Intreccio tra assistenza sanitaria, socio sanitaria e socio-assistenziale
◦ Potenziamento dell’offerta di servizi di comunità e di istituzionalizzazione a bassa
intensità di assistenza sanitaria

Occorre garantire risorse per lo sviluppo tecnologico e delle competenze umane
Come raccogliere più finanziamenti per il SSN? Rivedere
e potenziare il sistema delle compartecipazioni (1)

La percentuale del finanziamento del SSN tramite compartecipazioni è
attualmente tra il 3 e il 4% (nettamente inferiore alla percentuale dei principali
paesi europei tranne il Regno Unito)

Questo finanziamento si scarica su una gamma ristretta di servizi
(specialistica esterna e farmaceutica) e su una quota ridotta dei cittadini (i
non esenti) senza limiti alla spesa complessiva
→Problemi di equità (esenti verso non esenti)
→Spostamento sul finanziamento privato
→Mancato utilizzo delle compartecipazioni come strumento di moderazione dei
consumi
Copertura universale e compartecipazioni
I nevertheless believe strongly that, as the call for Universal Health Coverage gathers
strength, in a simultaneous context of growing demand and fiscal austerity, there is a
need for a much more nuanced debate about user charges. This should recognize that
public subsidy of health care should be used to maximum effect, and that allowing
indiscriminate access to publicly funded health care may undermine that objective, for
example by allowing privileged access to those who shout loudest, or those who have
best knowledge of how to navigate the system, or even those who are able to offer
′informal′ payment to providers. Instead, if limitations to access are deemed necessary,
charges should be put in place to encourage optimal use of the available public funds
(Peter Smith, HEPL 2013).
Occorre ripensare al significato delle compartecipazioni superando visioni
ideologiche e accettando la realtà dei vincoli della finanza pubblica
Prime idee per un sistema di compartecipazioni
alla spesa del SSN che favorisca la qualità e
l’universalità della copertura del Ssn

Ampliare le compartecipazioni all’assistenza ospedaliera (ad esempio per
coprire per i costi alberghieri)

Rivedere il sistema di esenzioni per allargare la compartecipazione,
graduare il carico di spesa e concentrare le esenzioni sui cittadini
veramente più deboli

Proteggere da eccessivi costi con la creazione di massimali di spesa per
anno, eventualmente articolati per fasce di reddito

Introdurre forme di compartecipazione value-based (su specifici servizi in
base al loro costo e al rapporto costo-beneficio)
Il Mix pubblico-privato nella produzione dei servizi

E’ un tratto storico del sistema italiano

E’ fonte di diversità e ricchezza nelle competenze, attitudini imprenditoriali e
nelle dinamiche istituzionali

In molti sistemi ad assetto SSN sono in corso iniziative per potenziare il
privato (partendo da contesti con la quasi totalità di produttori pubblici, ad
es. Regno Unito, Svezia)

Proprio nella aree emergenti (per esempio RSA e altri servizi socio-sanitari)
il mix è un tratto strategico del sistema italiano
Due visioni pericolose

Il privato è più efficiente quindi in situazioni di austerità va favorito sul pubblico
→ Spostamenti risorse sul privato lasciano costi fissi nel pubblico
→ L’efficienza è scomponibile logicamente in a) maggiore produttività fisica dei fattori
produttivi (ad es. aumenta il prodotto per ora lavorata) b) minori prezzi dei fattori
(semplicemente si pagano meno i fattori produttivi (Francesco Longo); Diversa
desiderabilità di queste due forme di recupero di efficienza
→ Efficienza ma anche efficacia, equità, appropriatezza, offerta di beni pubblici e con
significativi effetti esterni

L’offerta privata è variabile e quindi target facile per tagli della spesa pubblica
→ La domanda non soddisfatta dal privato si riverserebbe sul pubblico
→ Si perderebbe la ricchezza di un sistema misto
→ Da un punto di vista sociale anche il privato creano qualità, occupazione e benessere
So what? Che fare?

Non è tempo di grandi riforme che ribaltino l’assetto finanziario del sistema
sanitario italiano

Considerare il mix pubblico-privato come dato strutturale da valorizzare ed
eventualmente modificare sulla base di considerazioni concrete, in funzione
di scelte specifiche di organizzazione dell’offerta e non della natura
«proprietaria» dei produttori

Investire sulle capacità di regolazione e di programmazione del sistema

Promuovere logiche di governo «premiali» che valorizzino la performance e
incentivino i produttori, pubblici e privati, a lavorare meglio

Valorizzare pubblico e privato in una logica «industriale»
Copyright Elio Borgonovi, 2008
Conclusioni

Il modello italiano di sanità non è in crisi (almeno rispetto alla situazione
economica generale e agli altri settori del welfare)

Sul lato del finanziamento occorre riconoscere i vincoli della finanza pubblica e
avere il coraggio di interventi per aumentare il finanziamento del SSN

I temi più urgenti sono il finanziamento della long-term care (che deve passare
anche per una ricomposizione della frammentazione delle forme di
finanziamento) e la ridefinizione di modelli di offerta che gestiscano meglio la
cronicità, multimorbilità e il co-ordinamento tra assistenza sanitaria e sociale

Sul lato dell’offerta dei servizi, invece di tornare al dibattito ideologico pubblicoprivato, occorre potenziare le capacità di governo dei sistemi a livello regionale
e nazionale, il principale deficit attuale