SI NO - Gestione Ambientale Integrata dell`Astigiano SpA

ALLEGATO A1
Dichiarazione a corredo dell’offerta
Procedura aperta n. 13
13/12 per il noleggio full service di caricatori telescopici frontali – CIG 4575596D41
La sottoscritta Ditta ………………………………………………………………………………………………………………………………………
con sede legale …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
con domicilio fiscale ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
con sede operativa ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Codice Fiscale ……………………………………………………………….. P.IVA……………………………………………………………………
Tel. ………………………………………………………… Fax ……………………………………………………………………………………………..
rappresentata da (Cognome Nome) ……………………………………………………………………………………………………………….
nato a ……………………………………………………………………… il ……………………………………… ………………………………………
CF………………………………………………………………. e residente……………………………………………………………………………...
in qualità di (carica sociale) …………………………………………………………………………………………………………………………..
CHIEDE
di partecipare alla presente gara ed a tal fine allega congiuntamente alla presente:
Copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i
(carta d’identità o patente di guida rilasciata dal Prefetto o passaporto);
N. ____ dichiarazione/i degli altri soggetti e/o direttori tecnici indicati ai punti da 1.2 a 1.5 della presente
istanza (All. A2);
A2)
Altro ..........................
Precisando altresì:
- che il domicilio eletto al quale si desidera ricevere documentazione e comunicazioni è il seguente:
…………………………………………………………………………………………………............................................................................
- di autorizzare l’invio delle comunicazioni inerenti la presente gara ed in particolare quelle di cui all’art. 79 al
seguente numero di fax: ……………………………………………………………………………………..…………….............................
SI
NO
Referente per la gara Nome e Cognome ………………………………………………………………………………………………….
E DICHIARA
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle
relative sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze
amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai
sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono
a verità:
verità :
A) DICHIARAZIONI
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46 DPR 445/2000) attestanti:
1) che la ditta che rappresenta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria,
Artigianato e Agricoltura della Provincia di: ………………………………. per le seguenti attività:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………….
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia, ex art.
47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione …………………………………………………………………………………………….………………………………………
data di iscrizione ……………………………………………………………………………………..…………………………………………………..
durata della ditta/data termine ……………………………………………………………………………………………………....................
forma giuridica ……………………………………………………………………………..………………………….…………….........................
amministratori,
i, dei soci (per
le società in
Dati anagrafici, di residenza, carica sociale e relativa scadenza degli amministrator
(
nome collettivo)) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice))
1.1 CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
carica sociale ……………………………………………………………………….. scadenza ……………………………………………………
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
carica sociale ……………………………………………………………………….. scadenza ……………………………………………………
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
carica sociale ……………………………………………………………………….. scadenza ……………………………………………………
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
carica sociale ……………………………………………………………………….. scadenza ……………………………………………………
1.2 LEGALI RAPPRESENTANTI
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona
indicata, l’apposito Allegato
Allegato A2
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
carica sociale ……………………………………………………………………….. scadenza ……………………………………………………
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
carica sociale ……………………………………………………………………….. scadenza ……………………………………………………
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
carica sociale ……………………………………………………………………….. scadenza ……………………………………………………
1.3 PROCURATORI
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona
indicata, l’apposito Allegato A2
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
Procura Generale/Speciale(estremi) ………………………………………………………………………………………………………………
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
Procura Generale/Speciale(estremi) ………………………………………………………………………………………………………………
1.4 DIRETTORI TECNICI
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona
indicata, l’apposito Allegato
Allegato A2
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
Durata incarico ……………………………………………………………………………………………………..............................................
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
Durata incarico ……………………………………………………………………………………………………..............................................
Sig……………………………………………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
il ………………………………………………, residente ………………………………………………………………………………………………
Durata incarico ……………………………………………………………………………………………………..............................................
1.5 Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo) soci
accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, o il
socio unico ovvero il socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci,, cessati nell'anno
antecedente la data di invio della richiesta di offerta
cognome e nome
nato a
in data
carica ricoperta
1
fino alla data del
2) l’insussistenza per la società delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento
previste dall’art.38 p.1 del D.Lgs. n. 163/2006 e dall’art. 45 Direttiva CE 2004/18, ed in particolare:
a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che non è in corso un
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 di una delle cause ostative previste dall’art.
10 della legge 31 maggio 1965, n.5752;
c) (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)
che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su
richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono
sulla moralità professionale; ed altresì non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in
giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode,
riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari all’art. 45, paragrafo 1 Direttiva citata;
OPPURE
che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato
e/o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o le seguenti sentenze di
applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………… ai sensi dell’art. ……………………………………………..
del C.p.p. nell’anno ………………………………………………………..
………………………………………………………..…………………………………………
……………..……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
(non si è tenuti ad indicare la condanna se il reato è stato depenalizzato, o è intervenuta la riabilitazione, o
l’estinzione o la revoca della condanna)
ATTENZIONE:
ATTENZIONE vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione.
d) (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)
che nei confronti del/dei soggetto/i indicato/i al punto 1.5 non è stata pronunciata sentenza definitiva di
condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione
della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi che incidono
1
Data di cessazione dalla carica
l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa
individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di
società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di
maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società;
2
sulla sua/loro affidabilità morale e professionale, o sentenza passata in giudicato per i reati di cui all'art.45,
paragrafo 1, Direttiva 2004/18 CE;
OPPURE
che nei confronti del/dei soggetto/i cessato/i e di seguito indicato/i è stata pronunciata sentenza
definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto
irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art.444 del codice di procedura
penale, per i seguenti reati: …………………………………………………………………………………… ai sensi dell’art. …………
………………………………………… del C.p.p. nell’anno ……………………………………………………………………………………
(non si è tenuti ad indicare la condanna se il reato è stato depenalizzato, o è intervenuta la riabilitazione, o l’
estinzione o la revoca della condanna)
ATTENZIONE:
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione.
e la società ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente
3
sanzionata : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e) (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)
che nei propri confronti non è stata dichiarata una violazione grave definitivamente accertata agli obblighi
in materia di imposte e tasse;
OPPURE
che sono state dichiarate nei propri confronti violazioni gravi definitivamente accertate agli obblighi relativi
al pagamento di imposte e tasse, ed in ordine alle quali non si è provveduto a soddisfare integralmente la
pretesa tributaria con qualsiasi modalità consentita dalla legge alla data di scadenza del termine di
presentazione dell'istanza di partecipazione;
E dichiara che l’indirizzo dell’Agenzia delle Entrate competente al quale rivolgersi per la verifica della
regolarità fiscale è: ………………………………………………………………..………………………………………………………………
f) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. E che ai fini della
verifica dichiara i seguenti riferimenti INPS, INAIL ed eventualmente CASSA EDILE:
INPS
Ufficio/Sede
Indirizzo
CAP
Città
Matricola Azienda(con
Azienda(con dipendenti)
Matricola Azienda(senza
Azienda(senza dipendenti, posizione
personale)
(n.b: in caso di mancata iscrizione Inps, precisarne le ragioni con nota a parte da allegare alla presente, specificando anche il diverso fondo di
iscrizione)
INAIL
Ufficio/Sede
Indirizzo
Indirizzo
CAP
Città
CAP
Città
P.A.T.
CASSA EDILE (eventuale)
Ufficio/Sede
Indirizzo
Codice Impresa
3
Indicare gli atti o le misure adottati per dimostrare la completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.
g)
che il tipo di Ditta è il seguente:
Datore di lavoro (impresa)
Gestione separata
Committente/Associante Lavoratore autonomo
Gestione separate - Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione
h) che il CCNL applicato al personale dipendente è il seguente:
Edilizia
Edile con solo impiegati e Tecnici
Altri Settori…….…………………………………………………………………………………………………… (specificare)
i) che la società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. 68/99 e
s.m.i., e che ai fini della verifica dichiara il presente riferimento:
j)
Ufficio Provinciale
Indirizzo
Fax
Tel.
CAP
Città
NOT E
(BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)
che la società non è sottoposta alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.
Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo dell’art.36-bis del D.L.4/7/2006,
n.223 convertito in Legge 4/8/2006, n.448
OPPURE
che la società è stata destinataria nell’ultimo biennio di provvedimenti interdettivi alla contrattazione con
le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche, ai sensi dell’art.36-bis del
D.L.4/7/2006, n.223 convertito in Legge 4/8/2006, n.448;
l)
che nei propri confronti non risulta l'iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa
dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
m) di non incorrere nel divieto di cui lettera m-ter) dell’art. 38, comma 1 del D.Lgs. 163/2006;
B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ
NOTORIETÀ (art. 47 DPR 445/2000) comprovanti:
1) ai sensi dell'art. 41, c. 1 lettera c) del DLgs 163/06 e s.m.i., che negli ultimi tre esercizi finanziari con
bilancio approvato antecedenti la data di pubblicazione del bando della presente gara di appalto
possiede :
a) fatturato globale di impresa pari a € ………………………………. al netto dell’IVA ;
b) importo relativo alle forniture nel settore oggetto della gara, realizzati negli ultimi tre esercizi è pari a €
……………………….. al netto dell’IVA (almeno 0,40% dell’importo contrattuale stimato);
2) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee UNI EN ISO
9001 rilasciata dal (Ente certificatore)…………………………………………………………..in data ……………………con
data di scadenza…………………………………………………………………………………………………………;
3) ai sensi dell’art. 42, c.1, lett. i):
che la ditta intende avvalersi di eventuali subappalti per le seguenti attività: …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
nel limite consentito del 30%;
4) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/03 e smi, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale
la presente dichiarazione viene resa;
5) di avere formulato il prezzo di offerta sulla base di tutti gli obblighi ed oneri derivanti da disposizioni di
legge o previsti dalla presente gara, giudicandoli remunerativi e tali da consentire la formulazione
dell’offerta stessa;
6) di aver effettuato il censimento dei rischi, il relativo esame e la definizione delle conseguenti misure di
sicurezza;
7) l’adeguatezza della propria organizzazione alle prestazioni previste dalla presente gara, nonché la
disponibilità delle macchine e delle attrezzature prescritte;
8) di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutti i documenti di gara di cui accetta
incondizionatamente tutte le clausole e prescrizioni;
9) di aver preso piena ed integrale conoscenza e di accettare incondizionatamente le clausole e le
prescrizioni contenute nel “Codice etico degli appalti” e nella “Politica Ambientale” di GAIA SpA, entrambi
consultabili e scaricabili dal sito: www.gaia.at.it;
10) di autorizzare la stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari
per la verifica di tutte le precedenti dichiarazioni, essendo consapevole che, in caso di dichiarazione
mendace, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera.
11) di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese emerga la non veridicità del
contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
12) (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art.2359 del Codice Civile con alcun soggetto
e di formulare l'offerta autonomamente;
OPPURE
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano,
rispetto alla sottoscritta impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all'art.2359 del Codice Civile, e
di formulare l'offerta autonomamente;
OPPURE
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano,
rispetto alla sottoscritta impresa, in situazione di controllo di cui all'art.2359 del Codice Civile, e di
formulare l'offerta autonomamente;
(Indicare alternativamente il caso ricorrente)
n.b.: Nell' ipotesi di cui al terzo punto, occorre allegare idonea documentazione volta a
comprovare l'autonomia delle offerte.
13) il tassativo rispetto da parte della società del contratto collettivo di lavoro nazionale e, se esistenti,
degli integrativi territoriali e/o aziendali
14) di autorizzare la stazione appaltante, qualora un partecipante alla gara eserciti il diritto di “accesso
agli atti”, ai sensi della L. 241/90 e del D.P.R. n. 184/2006:
a consentirlo per tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
oppure
di non autorizzare l’accesso per le seguenti parti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
per il seguente motivo
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..
15) di non essere incorso, nei due anni precedenti la data di pubblicazione del bando della presente gara,
nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs. 286/98 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti
discriminatori;
16) di non essere incorso, nei due anni precedenti la data di pubblicazione del bando della presente gara,
nei provvedimenti previsti dal D. Lgs. 198/06 “Codice delle pari opportunità tra uomo e donna, a norma
dell'articolo 6 della L. 28 novembre 2005, n. 246;
C) AVVALIMENTO (eventuale):
(eventuale):
1) di voler ricorrere all’istituto dell’AVVALIMENTO
AVVALIMENTO previsto dall’art. 49 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m. ed i.
per il/i requisito/i di cui al DISCIPLINARE di GARA all’articolo (barrare la casella che interessa e
compilare):
41, c……………………………………….
42, c……………………………………….
e di individuare a tal fine quale impresa ausiliaria ………………………………………….……………………………….
con sede legale ……………………………………………………………………………..…………………………………………..……
con domicilio fiscale ……………………………………………………………………………………………………………………….
con sede operativa ……………………………………………………..………………………………………………………………….
Codice Fiscale ……………………………………………………..…… P.IVA …………………………………………………………
Tel. ……………………………………………………. Fax ……………………………………………………………………………
rappresentata da …………………………………………………………………………… (Cognome Nome) in qualità di
…………………………………………………… (carica sociale).
E che con la suddetta impresa ausiliaria è stato sottoscritto in data …………….…… apposito contratto,
di cui si allega originale o copia autenticata, in virtù del quale l’impresa ausiliaria in questione si
obbliga a fornire i requisiti necessari per tutta la durata del contratto. Si allega, altresì in originale la
dichiarazione dell’impresa ausiliaria, sottoscritta dal legale rappresentante della stessa in cui sono
contenute le attestazioni richieste dall’art. 49 del D.Lgs. 163/2006 come richiamate nel Disciplinare
di gara.
data ………………………
Timbro e firma del Legale Rappresentante
…………………………………………………………….
Ai sensi dell’art.13, comma 1 del D.Lgs.196 del 30/06/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, in ordine al procedimento
instaurato con la presente istanza si informa che:
a) titolare del trattamento, nonché responsabile, è il Direttore Generale di GAIA SpA, nella persona dell’ing. Flaviano Fracaro;
b) le finalità cui sono destinati i dati raccolti ineriscono strettamente e soltanto lo svolgimento della procedura di gara, fino alla
stipulazione del contratto;
c) i dati personali conferiti, anche giudiziari, sono trattati in misura non eccedente e pertinente ai soli fini dell’attività sopra indicata e
l’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferirli comporta l’impossibilità di partecipazione alla gara stessa;
d) i dati possono venire a conoscenza degli incaricati autorizzati dal titolare e dei componenti del seggio di gara, possono essere
comunicati ai soggetti cui la comunicazione sia obbligatoria per legge o regolamento o a soggetti cui la comunicazione sia necessaria
in caso di contenzioso;
e) i dati non vengono diffusi, salvo quelli dei quali la pubblicazione sia obbligatoria per legge;
f)
l’interessato che abbia conferito dati personali può esercitare i diritti di cui all’articolo 13 del predetto decreto legislativo n. 196 del
2003.