FEDERAZIONE ITALIANA DANZA SPORTIVA MODULO di

MODULO di ISCRIZIONE
FEDERAZIONE ITALIANA DANZA SPORTIVA
COMITATO REGIONALE FIDS UMBRIA
TEL. (0744) 242795
CAMPIONATO REGIONALE UMBRIA
Danze di Coppia – Agonismo/ Promozionale e Divulgativo
12 marzo 2017, Palasport "Giuseppe Paternesi" di Foligno (PG)
DA TRASMETTERE AL FAX 0744.242795 oppure mail [email protected] ENTRO 25 febbraio 2017 UNITAMENTE ALLA RICEVUTA DI VERSAMENTO
CODICE ASA
RESPONSABILE ISCRIZIONI: SIG.
DENOMINAZIONE ASA
(DATI OBBLIGATORI)
CELL per SMS
Tess. FIDS n°.
Cognome e Nome Cavaliere
Tess. FIDS n°.
Cognome e Nome Dama
TELEFAX
Categoria
ST
LA
Cm
D
D
D
D
D
Note: Per iscrivere la coppia, inserire nelle colonne discipline ST (Danze Standard), LA (Danze Latino Americane), LU (Liscio), BS (Ballo da Sala), Cm (Combinata 6-8-10 Danze ST e LA), CD (Combinata
Dominicana),Tango Argentino, D ( Ballo Singolo),la CLASSE di appartenenza (esempio: AS, A, A2, A1, B1, B2 , B3,C,D ).
D