museo valtellinese di storia e arte di sondrio

MUSEO VALTELLINESE DI STORIA E ARTE DI SONDRIO
Via M Quadrio, 27-23100 Sondrio
Tel. 0343-526269
Fax 0342-526270
[email protected]
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
Oggetto: Autorizzazione al personale del Museo Valtellinese di Storia e Arte di Sondrio per riprese
fotografiche e video durante lo svolgimento dei laboratori didattici.
Il/La sottoscritto/a
Nome___________________________Cognome_____________________________
nato a ________________________________ il _____________________________
residente a ___________________________________________________________
in via ________________________________________________________________
Telefono: __________________________
in qualità di Genitore /Tutore del figlio
Nome___________________________Cognome_____________________________
nato a ________________________________ il _____________________________
residente a ___________________________________________________________
in via ________________________________________________________________
con la sottoscrizione del presente atto concede al MUSEO VALTELLINESE DI STORIA E ARTE di
SONDRIO l’autorizzazione a riprendere con videocamera o macchina fotografica il proprio figlio durante i
laboratori didattici esclusivamente al fine di:
-documentare l’attività svolta (archivio del Museo);
-illustrare eventuale materiale promozionale del Museo Valtellinese di Storia e Arte.
La presente liberatoria viene concessa al MUSEO esclusivamente per le finalità sopra descritte.
Dichiara, infine, di essere stato/a informato/a e di accettare che né il Minore né il/la sottoscritto/a avranno
nulla a pretendere dal MUSEO in relazione alla cessione dei diritti di cui alla presente dichiarazione.
Firma _________________________________
Data __________________________________
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Con la presente dichiarazione
[ ] autorizzo
[ ] non autorizzo
il Museo Valtellinese di Storia Arte al trattamento dei miei dati personali e del minore, forniti in relazione alla
cessione del materiale (immagine e generalità).
Prendo atto che il trattamento dei miei dati personali e dei dati del minore avverrà, con o senza l’ausilio di
strumenti elettronici, per finalità amministrative, legali e gestionali strettamente necessarie alla realizzazione
delle iniziative culturali di cui sopra, nel pieno rispetto delle disposizioni contenute nel l D.Lgs. 196/2003.
Per i dati del maggiorenne
Firma _________________________________
Per i dati del Minore
Firma _________________________________
Data ________________________________