Tiroidite subacuta in un paziente in trattamento immunosoppressivo

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Recenti Prog Med 2013; 104: 459-461
Tiroidite subacuta in un paziente in trattamento immunosoppressivo
Giovanna D’Amico, Vincenzo Di Crescenzo, Alessia Caleo, Alfredo Garzi, Mario Vitale
Riassunto. La tiroidite subacuta, o tiroidite di De Quervain,
è una malattia infiammatoria della tiroide ad eziologia virale che provoca il rilascio di ormoni tiroidei e ipertiroidismo.
Non è chiaro se il meccanismo patogenetico della distruzione dei follicoli tiroidei è attribuibile esclusivamente all’infezione virale o vi partecipi anche una componente autoimmunitaria conseguente all’abbondante infiltrazione linfocitaria. In questo studio riportiamo un caso di un soggetto immunosoppresso farmacologicamente, che aveva sviluppato una tiroidite subacuta con rilascio di ormoni tiroidei e ipertiroidismo. Il paziente, durante la terapia immunosoppressiva per trapianto di rene, si presentava con un
quadro clinico e un profilo ormonale di ipertiroidismo. All’esame citologico con ago sottile risultava una diagnosi di
tiroidite sub-acuta granulomatosa (tiroidite di De Quervain).
Questo caso suggerisce il ruolo primario o esclusivo dell’infezione virale nella patogenesi dell’ipertiroidismo in corso di
tiroidite subacuta, escludendo la compartecipazione di un
meccanismo autoimmunitario.
Sub-acute thyroiditis in a patient on immunosuppressive treatment.
Summary. Sub-acute thyroiditis or De Quervain’s thyroiditis is
a viral, inflammatory disease which causes the serum release
of thyroidal hormones and hyperthyroidism. The pathogenesis of thyroid follicle damage is unclear because the exclusive
viral action or a concomitant autoimmune component, determined by the lymphoid infiltrate remain to be assessed. We
describe the case of a patient under immunosuppressive
treatment, who developed sub-acute thyroiditis with hormone release and hyperthyroidism. The patient, while was under immunosuppressive treatment for kidney transplant, exhibited a clinical picture and hormonal profile of hyperthyroidism. Thyroid scintiscan exhibited an extremely low uptake.
Fine-needle cytologic diagnosis was granulomatous subacute thyroiditis (De Quervain’s thyroiditis). This case suggests
the primary or even exclusive role of the viral infection in hormone release and hyperthyroidism in sub-acute thyroiditis,
excluding an autoimmune component.
Parole chiave. Tiroide subacuta, trattamento immunosoppresssivo.
Key words. Immunosuppressive treatment, sub-acute thyroiditis.
Introduzione
mento consente la distinzione della tiroidite subacuta dalle altre forme di ipertiroidismo primario
quali il morbo di Basedow, il gozzo tossico e spesso
dalla tiroidite di Hashimoto, nelle quali la captazione risulta aumentata o normale. Un altro tratto
distintivo della malattia è il dolore spontaneo o indotto dalla palpazione, con riflesso lungo il collo verso l’orecchio. L’ipertiroidismo nella tiroidite subacuta non è dovuto ad un’aumentata produzione e secrezione di ormoni tiroidei, ma è la conseguenza dell’anomalo rilascio in circolo di ormone tiroideo preformato. Una questione non ancora risolta riguarda i meccanismi per i quali si verifica questo anomalo rilascio ormonale. Infatti, non è chiaro se il
danno tissutale sia causato solo dall’infezione virale, dall’abbondante infiltrato linfoplasmocitario o se
abbia un ruolo anche un’eventuale risposta autoimmunitaria stimolata dall’infezione virale.
La tiroidite subacuta è una non rara malattia
che interessa la ghiandola tiroidea. Anche nota con
il nome di tiroidite di De Quervain, la sua patogenesi è virale. L’infezione che colpisce la tiroide determina una forte risposta immunitaria con abbondante infiltrazione linfocitaria, macrofagi, monociti
e plasmacellule. La struttura follicolare della ghiandola ne risulta profondamente alterata, determinando una rottura dei follicoli e il rilascio nel liquido extracellulare e poi nel sangue, di tireoglobulina
(TG) e ormoni tiroidei pre-formati. La conseguenza
di questo processo è un ipertiroidismo transitorio
caratterizzato da un ormone tireostimolante (TSH)
soppresso ed elevati livelli di TG, triiodiotironina
(T3) e di mono e diiodiotironine. Il quadro clinico è
caratterizzato dalla sintomatologia dell’ipertiroidismo transitorio, associato ad intenso dolore. Il paziente si presenta ansioso, tachicardico, iperventilante, con cute calda e sudata, con fini tremori degli
arti superiori e, se il quadro perdura da tempo, il
paziente lamenta perdita di peso. La captazione tiroidea è tipicamente ridotta o assente. Questo ele-
Descrizione del caso
Un uomo di 58 anni è giunto alla nostra osservazione
per una repentina perdita di peso (6 kg in 3 mesi) e dolore
Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università di Salerno, Baronissi (Salerno).
Pervenuto il 26 giugno 2013.
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013
al collo in regione tiroidea. Da circa 3 mesi, il paziente lamentava dolore al collo, inizialmente modesto e alla sola
palpazione, poi ingravescente, astenia e affaticabilità anche al minimo sforzo, intolleranza al caldo e sudorazione,
tachicardia, ansia, agitazione e insonnia, alvo frequente.
L’esame obiettivo confermava il quadro clinico riferibile ad
ipertiroidismo, la frequenza cardiaca era di 95 battiti/minuto, la tiroide si presentava aumentata di dimensioni,
bozzoluta, dolorabile alla palpazione leggera. La pressione
arteriosa era 105/75 mmHg. Il quadro emocromocitometrico era il seguente: globuli rossi 4,2x106/ L, piastrine
218x103/ L, globuli bianchi 3,12x103/ L, di cui neutrofili
64%, linfociti 23,7%, monociti 7,7%. L’emoglobina era 12,5
g/dL. Il quadro ormonale era di franco ipertiroidismo: TSH
0,01 (UI/ml) (v.n. 0,27-4,0), FT3 14,7 (ng/ml) (v.n. 2,9-5,8),
FT4 21,8 (ng/ml) (v.n. 7,8-14,2), anticorpi anti tireoglobulina 193 (v.n. <60), anticorpi anti TPO 380 (v.n. <60). La scintigrafia tiroidea con 99Tecnezio evidenziava una tiroide non
captante. L’esame ecografico rivelava una tiroide aumentata di volume in toto, grossolanamente disomogenea per
la presenza di multiple aree ipoecogene e strie fibrose. Nel
contesto del lobo destro era presente un nodulo isoecogeno
di 21x12x13 mm con alone (halo sign) ipoecogeno. Il paziente era in trattamento da 6 anni con ciclosporina 150
mg 2 volte/die e prednisone 20 mg/die per trapianto di rene per diabete complicato1. Una tiroidite di Hashimoto con
eutiroidismo era documentata da circa 10 anni. Il paziente fu sottoposto a trattamento con prednisone 60 mg/die a
scalare di 5 mg/settimana fino a 20 mg/die. Dopo 3 settimane il dolore al collo era completamente svanito. Dopo 2
mesi dalla prima osservazione, gli ormoni tiroidei e il TSH
erano ritornati nella norma, mentre gli anticorpi anti TG
e TPO persistevano a basso titolo. La sintomatologia riferibile ad ipertiroidismo risultava svanita a partire dalla
quarta settimana di trattamento con prednisone ad alte
dosi. Il paziente fu sottoposto ad esame citologico con ago
sottile (FNC) sotto guida ecografica del nodulo tiroideo, come descritto2-4. L’esame FNC evidenziava abbondanti cellule giganti multinucleate e scarsa colloide (figura 1). Erano anche presenti cellule follicolari di aspetto benigno, linfociti e cellule epitelioidi (figura 2). La diagnosi citologica
era di tiroidite subacuta granulomatosa (De Quervain).
Discussione
Al paziente veniva formulata la seguente diagnosi: episodio di tiroidite subacuta in gozzo nodu-
Figura 1. FNC del nodulo tiroideo. Abbondanti cellule giganti multinucleate e cellule epitelioidi (Diff Quik 270X).
lare benigno e tiroidite di Hashimoto, ipertiroidismo,
in soggetto in trattamento immunosoppressivo. La
diagnosi differenziale tra tiroidite subacuta e hashitossicosi è stata resa possibile dall’assente captazione tiroidea che è tipica della tiroidite subacuta e dall’esame citologico. L’hashitossicosi è una fase, in genere iniziale, della tiroidite linfocitaria cronica (o tiroidite di Hashimoto), durante la quale l’infiltrato
linfoplasmacellulare e il rilascio intratiroideo di citochine, determina sia il rilascio di ormone tiroideo
preformato, sia la stimolazione della produzione de
novo di ormone tiroideo. La tiroidite subacuta, anche chiamata tiroidite di De Quervain, o tiroidite subacuta non suppurativa è caratterizzata da intenso
dolore al collo, gozzo diffuso e ipertiroidismo. Questa malattia ha una maggiore incidenza in estate.
La tiroidite subacuta è considerata una tireopatia
ad eziologia virale e la maggior parte dei pazienti riferisce un episodio influenzale o febbrile che precede
la manifestazione dolorosa. Il quadro anatomopatologico - caratterizzato da abbondante infiltrazione di
cellule infiammatorie (neutrofili e linfociti) e cellule
giganti multinucleate attorno a residui di colloide
che fanno assumere al processo infiammatorio un
aspetto di tipo granulomatoso - fanno ritenere che la
distruzione della struttura follicolare della tiroide
avvenga ad opera dell’infiammazione indotta da una
infezione virale che ha colpito la tiroide. Tuttavia,
mancano evidenze dirette sul ruolo eziopatogenetico
dell’infezione virale. Particelle virali sono state evidenziate mediante microscopia elettronica in un caso di tiroidite subacuta5. Tuttavia, vi sono pochi e
non recenti lavori che hanno affrontato questa problematica ed alcuni hanno raccolto dati non sempre
concordanti6. Il ruolo dell’autoimmunità nella patogenesi della tiroidite subacuta non è chiaro. Frequentemente la tiroidite linfocitaria cronica presenta modularità benigne o maligne7-10 o più raramente si può accompagnare al linfoma non-Hodgkin primitivo11-14. Perciò può essere necessaria una valutazione diretta della natura di formazioni nodulari
eventualmente presenti. La citologia mediante aspirazione con ago sottile (FNC) è entrata ampiamente
FNC del nodulo tiroideo. Scarsa colloide e cellule epitelioidi. Cellule follicolari benigne si evidenziano nel quadrante superiore sinistro (Diff Quik 430X).
G. D’Amico et al.: Tiroidite subacuta in un paziente in trattamento immunosoppressivo
nella pratica clinica per la diagnosi differenziale dei
noduli tiroidei15-18, e l’applicazione delle recenti conoscenze molecolari sulla natura dei tumori tiroidei
ha notevolmente migliorato le capacità diagnostiche
e prognostiche di questa metodica19-22. L’esame FNC
praticato nel caso clinico in questione ha escluso la
natura maligna del nodulo, confermando la diagnosi clinica di un nodulo benigno nel contesto di una
tiroidite subacuta. L’hashitossicosi è una fase della
tiroidite linfocitaria cronica, durante la quale vi è un
ipertiroidismo conseguente in parte ad aumentata
produzione e in parte al rilascio in circolo di ormoni
tiroidei preformati. Sia l’azione distruttiva sia quella di stimolo della produzione di ormoni tiroidei può
essere ricondotta all’attività citotossica dell’infiltrato linforeticolare, alla produzione in loco di citochine
e in generale ad un processo autoimmunitario. Benché sia ipotizzabile che gli stessi meccanismi siano
alla base o contribuiscano in modo determinante all’ipertiroidismo della tiroidite subacuta, il fatto che
il nostro paziente fosse sotto trattamento immunosoppressivo rende molto poco probabile che l’ipertiroidismo sia riconducibile ad un meccanismo autoimmunitario. Nel caso clinico analizzato, la soppressione dell’immunità ottenuta con ciclosporina e
prednisone hanno certamente ridotto se non annullato la risposta autoimmunitaria tiroidea. Già in
passato è stato descritto un caso simile a quello qui
riportato, in cui un soggetto sotto trattamento con
immunosoppressori sviluppava una tiroidite subacuta15. In conclusione, il caso presentato suggerisce
che agenti virali e la conseguente infiammazione siano alla base della patogenesi della tiroidite subacuta e del conseguente ipertiroidismo, mentre il ruolo
dell’autoimmunità sia minimo22-24.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Mario Vitale
Università di Salerno
Dipartimento di Medicina e Chirurgia
Via Salvador Allende
84081 Baronissi (Salerno)
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