MODULO DI ISCRIZIONE E SCARICO RESPONSABILITA` STAG
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MODULO DI ISCRIZIONE E SCARICO RESPONSABILITA’ STAG. 2015/2016 L ‘Atleta …………………………………………………………………………………………….. nato/a a……………………………… (……), il………………… residente a…………….………………….CAP……………via/p.zza……………………………… tel….………………………….. email…………………………………………………………………………………………………... CF ( x ricevuta pagamento)……………………………………………………………………............ 1. 2. 3. 4. CHIEDE L’ISCRIZIONE AL CORSO DI AVVIAMENTO AL PATTINAGGIO E ALL’HOCKEY DICHIARA di non essere affetto/a da patologie psico-fisiche di essere a conoscenza dei rischi e dei pericoli che l’attività del pattinaggio comporta e pertanto di assumerli consapevolmente; di manlevare l’ASD Hockey Club Torino Bulls 2011, quale società organizzatrice, da ogni responsabilità riguardo qualsiasi tipo di incidente o infortunio possa accadermi durante lo svolgimento delle lezioni di pattinaggio; di assumermi sin d’ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo alla mia persona e/o alle mie cose nonchè per i danni personali procurati a terzi e/o a cose a causa del mio comportamento. Data……/……/……… VISTO, LETTO E FIRMATO …………………………………… AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Autorizzo, secondo quanto previsto dal D.Lgs. n. 196/2003, il trattamento dei miei dati personali da parte dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Hockey Club Torino Bulls 2011. Dichiaro di sapere che mi saranno garantiti tutti i diritti così come meglio specificati nell’art. 7 del D.Lgs n. 196/2003. Che i miei dati personali saranno conservati su supporto elettronico e/o cartaceo e che il trattamento dei dati avverrà in modo idoneo a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati che consentano la memorizzazione e la gestione e la trasmissione degli stessi sempre nei limiti e per i fini esclusivi del corretto svolgimento dell’attività dell’Associazione. ACCETTO NON ACCETTO Data ……/……/……… In fede ……………………… A.S.D.P.S. Hockey Club Torino Bulls 2011 Sede legale c/o CESTEM - C.so Unione Sovietica, 246 - 10134 Torino - Tel. 011 6165901- Fax 011 6165901 [email protected] - www.torinobulls.it C.F. 97738710017 - P.IVA 10487200015