MODULO RICHIESTA COPIA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Ospedale Treviso – Oderzo
MODULO RICHIESTA COPIA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA OSPEDALIERA
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ (_____) il ______________________________
residente a __________________________________ CAP ___________ prov. ___________________
in via/piazza ___________________________________________________ n. ___________________
tel. __________________________ e-mail ________________________________________________
documento di identità n. _______________ rilasciato da _______________________ il _____________
Consapevole delle responsabilità civili e penali, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. N° 445 del 28-12-2000, in caso di
dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti atti non rispondenti a verità, sotto la mia responsabilità
DICHIARO DI ESSERE
(barrare la voce che interessa)
□ l’intestatario della documentazione sanitaria
□ tutore/amministratore di sostegno
□ erede legittimo
□ persona delegata
□ genitore esercente la patria potestà
come da allegata documentazione
CHIEDE
Copia della documentazione sanitaria di
Cognome e Nome
(se diverso dall’intestatario)
_____________________________ data di nascita ________
□
Cartella Clinica del ricovero nel reparto di:
1. ___________________________________________ dal ____________ al __________________
2. ___________________________________________ dal ____________ al __________________
3. ___________________________________________ dal ____________ al __________________
□ Verbali di Pronto Soccorso con eventuali OBI del __________________________________________
□ Verbali di Pronto Soccorso con eventuali OBI del __________________________________________
□ Referto autoptico (data decesso) _________________________________________________
□
CD di esame/i radiologici contenente immagini e referto (Radiografia, TAC, Risonanza)
1. ___________________________________________________________ del _________________
2. ___________________________________________________________ del _________________
3. ___________________________________________________________ del _________________
Per richiedere copia di documentazione sanitaria ospedaliera diversa da quella su elencata o copie multiple, contattare
direttamente l’Ufficio Cartelle Cliniche.
PER USO
□ MEDICO
□ ASSICURATIVO □ PENSIONISTICO
CONSEGNA DOCUMENTAZIONE
□
Spedizione all'indirizzo sopra riportato o in alternativa a:
Cognome e Nome __________________________ residente a ________________________ (___) CAP __________
in via/piazza _____________________________________________________________________ n. ____________
□
Ritiro allo sportello.
IL SOTTOSCRITTO, AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) ACCONSENTE CHE I PROPRI DATI SIANO TRATTATI O POSSANO
ESSERE OGGETTO DI COMUNICAZIONE AL FINE DI PROVVEDERE AGLI ADEMPIMENTI DI LEGGE.
Luogo, data _________________________
Firma: _______________________________
Orario sportello: TREVISO: LUN-VEN dalle 13.00 alle 17.00 presso lo sportello URP (ingresso principale).
ODERZO: LUN-VEN dalle 13.00 alle 17.00 presso lo sportello URP (vicino alla portineria).
Informazioni telefoniche: TREVISO: 0422-322421 LUN-VEN dalle 8.00-9.00 e dalle 12.00-13.00.
ODERZO: 0422-715359 LUN-VEN dalle 8.00-9.00 e dalle 12.00-13.00.
Mod_rich_doc_sanitaria_v.6_12_15
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