Test diagnostici di funzionalità renale

Test diagnostici di funzionalità renale
Diagnostica biochimico-clinica
Lezione 5
Il rene
Il rene presiede importanti funzioni che comprendono il mantenimento e la regolazione del
bilancio idrico, dell’equilibrio acido/base ed elettrolitico (sodio, potassio, cloro,
bicarbonato, calcio, fosfato e magnesio) e l’escrezione di cataboliti.
Il rene
Le funzioni principali del rene sono:
Escrezione di sostanze di scarto mediante la produzione delle urine, con eliminazione di
prodotti idrosolubili del catabolismo e detossificazione (soprattutto prodotti azotati e
creatinina)
Trasformazione della vitamina D nel suo metabolita biologicamente attivo, la vitamina
D3 (1,25-diidrossicolecalciferolo o calcitriolo)
Regolazione dell’acqua, degli elettroliti e del bilancio osmolare
Regolazione del volume, della pressione e del pH del sangue
Riassorbimento di glucosio, aminoacidi e proteine
Produzione di ormoni (e.g. renina ed eritropoietina)
Funzione metabolica (gluconeogenesi, fino al 10%)
Localizzazione dei reni
I reni sono localizzati nella cavità
addominale ai lati delle ultime
vertebre toraciche e delle prime
lombari.
Il rene: anatomia
Nel rene si distinguono una faccia anteriore convessa, una faccia posteriore pianeggiante, un
polo superiore arrotondato, un polo inferiore più appuntito, un margine laterale convesso e un
margine mediale. Nel margine mediale è presente una profonda fessura verticale, detta ILO
renale, da cui entrano ed escono i vasi renali (arteria e vena) e da cui parte l’uretere, che porta
l’urina in vescica.
estremità superiore
margine mediale
ilo
margine laterale
arteria renale
vena renale
estremità inferiore
uretere
Il rene: anatomia
Il parenchima del rene è costituito da
una sostanza midollare profonda
disposta vicino al seno renale e una
sostanza corticale più superficiale.
Nella corticale vi è una porzione
radiata, a contatto con la base delle
piramidi ed una convoluta, più
superficiale, sede dei corpuscoli renali di
Malpighi e dei tubuli contorti.
La midollare, posta in profondità
nell'organo e presso il suo ilo, è costituita
dalle piramidi renali.
L’unità funzionale del rene: il nefrone
L’unità funzionale del rene è il nefrone,
nefrone dove avviene la trasformazione del filtrato
glomerulare in urina. I nefroni occupano la parte corticale e la parte midollare del rene,
e ogni coppia di reni ne contiene circa un milione. Il nefrone è composto dal glomerulo
che produce il filtrato glomerulare e dal tubulo renale che converte il filtrato in urina.
Il glomerulo di Malpighi
Il glomerulo è un gomitolo di capillari (rete mirabile arteriosa) che costituisce la porzione
vascolare del corpuscolo renale di Malpighi, localizzato nella regione corticale del rene e
racchiuso nella capsula di Bowman; i podociti sono cellule della capsula che entrano in
contatto diretto con i capillari glomerulari, offrendo un’ampia superficie per la filtrazione. I
capillari sono interposti tra due arteriole, l'afferente e l'efferente.
Il tubulo renale
Il tubulo renale, dove avvengono le fasi di riassorbimento e secrezione, è suddiviso in:
tubulo contorto prossimale
ansa di Henle
tubulo contorto distale
Tubulo contorto prossimale
Le cellule del tubulo contorto prossimale sono hanno forma
cuboidale e sono chiamate cellule con bordo a spazzola
Lume
Spazio
interstiziale
Membrana
luminale
Funzione: alta permeabilità all’acqua e ai soluti
Tratto sottile discendente dell’ansa di Henle
Le cellule del tratto sottile dell’ansa di Henle sono piuttosto schiacciate,
non possiedono i microvilli.
Lume
Membrana
basolaterale
Spazio
interstiziale
Membrana
luminale
Funzione: alta permeabilità all’acqua ma non ai soluti
Tratto sottile ascendente dell’ansa di Henle
Le cellule del tratto ascendente possiedono un epitelio cuboidale simile al
tubulo contorto prossimale
Lume
Spazio
interstiziale
Membrana
basolaterale
Funzione: alta permeabilità ai soluti (specie sodio) ma non all’acqua
Dotto collettore corticale
Il primo tratto del dotto collettore è formato da due tipi di cellule differenti
per morfologia e funzione: le cellule principali e le cellule intercalari
Lume
Cellule
intercalari
Cellule
principali
Spazio
interstiziale
Funzione:
Lume
Cellule principali: alta permeabilità all'acqua e ai soluti regolata da ormoni
Cellule intercalari: secrezione di H+ per equilibrio acido base
Dotto collettore midollare
Il tratto terminale del dotto collettore è formato
da cellule principali.
Lume
Cellule principali
Funzione: Permeabilità regolata da ormoni all’acqua e all’urea
L’unità funzionale del rene: il nefrone
I vasi renali apportano sangue ai glomeruli ed ai tubuli permettendo la formazione di urina. I
glomeruli filtrano il sangue e, trattenendo le cellule e le proteine plasmatiche, producono un
ultrafiltrato che i tubuli trasformano in urina concentrandovi i cataboliti quali urea,
creatinina, cataboliti azotati e ioni idrogeno.
Produzione delle urine
Attraverso i reni transitano circa 700 mL di plasma in un minuto, di cui 125 vengono filtrati
per un totale quotidiano di 180 litri di preurina.
preurina
Di questo impressionante volume meno dell‘1% viene escreto (circa 1,5 litri al giorno),
mentre il rimanente viene rapidamente riassorbito. Il nostro organismo compie tutto
questo lavoro, apparentemente inutile, per poter eliminare in fretta eventuali eccessi o
sostanze nocive.
Produzione delle urine
Il rene produce urina mediante tre processi:
1. Ultrafiltrazione glomerulare
2. Riassorbimento tubulare
3. Secrezione tubulare
In tal modo, il rene è determinante nel mantenimento del volume e della composizione
chimico-fisica dei liquidi corporei, eliminando prodotti di rifiuto e regolando l’omeostasi
di acqua ed importanti elettroliti e metaboliti. Poiché acqua e soluti sono in continuo
scambio intra- e extracellulare i processi regolano anche i volumi dei due compartimenti.
Filtrazione
Il processo di filtrazione
inizia con la filtrazione, in
cui il fluido e alcuni soluti
passano dal sangue allo
spazio glomerulare
Riassorbimento
L’ultrafiltrato
passa
all’interno del tubulo in
cui specifiche sostanze
vengono riassorbite nel
sangue dei capillari
peritubulari
Secrezione
Alcune sostanze passano
dal sangue dei capillari
peritubulari
all’interno
del tubulo per essere
eliminate
Il funzionamento del nefrone
FILTRAZIONE
RIASSORBIMENTO E
SECREZIONE
ESCREZIONE
Il funzionamento del nefrone
H2O
H2O
Come può il rene riassorbire
l’acqua?
L’acqua
può
essere
riassorbita
aumentando
l’osmolarità (ovvero la
concentrazione dei sali)
nell’interstizio.
L’osmolarità può essere
aumentata, aumentando la
concentrazione di sali nel
liquido (soprattutto di
sodio) nell’interstizio.
Il funzionamento del nefrone
Gli ioni H+ e K+ vengono scambiati con il Na+, in relazione all’equilibrio acido-base
Regolazione:
Regolazione aldosterone
La concentrazione dell’urina
Riassumendo…
I valori crescenti di pressione osmotica lungo l’ansa di Henle hanno lo scopo di rendere
sempre più concentrati i liquidi interstiziali della zona midollare del rene per poi favorire il
riassorbimento di acqua dal dotto collettore e la conseguente concentrazione delle urine.
La regolazione delle funzioni dei reni
Collegamenti endocrini del rene
Eritropoietina
Midollo osseo
Arginina vasopressina
(AVP o ADH)
1,25-diidrossicolecalciferolo
Renina
Postipofisi
Intestino
P1H
Paratiroidi
Aldosterone
Corteccia surrenale
Angiotensina II
Angiotensina I
Angiotensinogeno
Filtrazione glomerulare
Avviene tra capillari glomerulari e capsula di Bowman. La membrana filtrante è permeabile
all’acqua, ai sali inorganici, e alle piccole molecole organiche, mentre trattiene cellule quali globuli
rossi, piastrine e grosse molecole proteiche (albumina, globulina, fibrinogeno). L’acqua e le scorie di
basso peso molecolare passano attraverso i piccoli pori del glomerulo nella capsula di Bowman,
formando il liquido detto filtrato glomerulare.
glomerulare L’ultrafiltrato assume così la stessa composizione del
plasma privato delle proteine.
proteine
Circa 180 L/die
ovvero 125 ml/min (filtrato glomerulare)
glomerulare
Filtrazione glomerulare
L’ultrafiltrazione a livello del glomeruli è generata dalla forte differenza di pressione tra
il sangue (60-70 mm Hg) e l’interno della capsula di Bowman. Il parametro cruciale è la
pressione arteriosa.
arteriosa
Filtrazione glomerulare
L’efficienza dell’ultrafiltrazione glomerulare dipende da vari fattori:
Pressione arteriosa
Es. shock anafilattico
rilascio di istamina
pressione svenimento e problemi ai reni.
vasodilatazione
diminuzione di
Flusso plasmatico renale
Es. ostruzione arteria renale.
Superficie filtrante glomerulare
È il numero effettivo di nefroni funzionanti. Es. glomeruli ostruiti.
Pressione idrostatica tubulare
Es. ostruzione a valle delle vie urinarie, o prostata ingrossata
pressione opposta a quella arteriosa.
l’urina risale
Riassorbimento tubulare
Man mano che l’ultrafiltrato glomerulare
scorre attraverso i tubuli, oltre il 99% della
sua acqua e quantità variabili dei suoi soluti
vengono normalmente riassorbiti nel sistema
vascolare. Il riassorbimento delle sostanze
avviene in diverse sezioni del tubulo:
Nel tubulo prossimale si ha il
riassorbimento dell’80-90% dell’acqua, del
sodio, del cloro, di tutto il glucosio, della
maggior parte del calcio del magnesio, della
vitamina C e di parte dei fosfati.
Nell’ansa di Henle viene riassorbita parte
dell’acqua e del sodio.
Nel tubulo distale viene riassorbita parte di
acqua e di fosfati e quella parte di sodio non
ancora riassorbita dai segmenti precedenti.
L’acqua tubulare residua con le sostanze
in essa disciolte diventa urina.
urina
Riassorbimento tubulare
Il riassorbimento dell’acqua fa sì che i prodotti di scarto siano concentrati nell’urina. I
primi 150 L sono riassorbiti automaticamente mentre il riassorbimento degli ultimi 30 L
è regolato dall’adiuretina ADH (o vasopressina o ormone antidiuretico)
aumento
delle acquaporine. Assente in caso di diabete insipido.
SOSTANZE COMPLETAMENTE RIASSORBITE
Non si rilevano nell’urina normale se non sono presenti nel sangue in alte
concentrazioni (e.g. glucosio, vitamina c, aminoacidi)
SOSTANZE PARZIALMENTE RIASSORBITE
Si rilevano comunemente nell’urina: sodio, potassio, acido urico, fosfati, bicarbonati
SOSTANZE NON RIASSORBITE
Compaiono costantemente nell’urina e in elevata quantità (e.g. creatinina e urea)
Secrezione tubulare ed escrezione
Mentre alcuni materiali sono riassorbiti nel sangue, altri vengono escreti dai capillari
peritubulari nel filtrato. Tra le sostanze secrete rientrano tutte quelle che necessitano
di una rapida eliminazione, come i farmaci, gli ioni H+ e prodotti del catabolismo delle
proteine come l’urea e la creatinina (10%).
ESCREZIONE: eliminazione dell'urina nella pelvi renale. Il volume escreto (carico
escreto) equivale al volume filtrato meno quello riassorbito più quello secreto.
Secrezione tubulare ed escrezione
Per il glucosio, non essendo secreto e riassorbito al 100%, l'escreto è pari a zero. L'acqua e i
sali minerali sono in parte riassorbiti ed in parte escreti. Gran parte della creatinina filtrata
viene escreta senza riassorbimento.
Creatinina
La creatinina è un prodotto di degradazione della creatina e della fosfocreatina.
fosfocreatina La
creatina, prodotta nel muscolo scheletrico, nel rene e nel pancreas, viene trasportata ai
tessuti (principalmente muscolo scheletrico e cervello) e fosforilata a fosfocreatina
dalla CPK fornendo una pronta e rapida fonte di energia.
Creatina
Fosfocreatina
Creatinina
La quantità di creatinina prodotta da un individuo è proporzionale alla sua massa
muscolare scheletrica.
Dosaggio della creatinina - creatininemia
PRINCIPIO DEL METODO
Si tratta di una metodica end-point non enzimatica. I metodi più ampiamente
usati prevedono l’uso del reattivo di Jaffé (1886).
La creatinina reagisce, in ambiente basico, con acido picrico, formando un
complesso colorato rosso. La reazione si può seguire spettrofotometricamente a
510 nm.
nm
Alternativamente è possibile utilizzare una metodica enzimatica che utilizza la
creatininasi.
creatininasi
Creatinina
La concentrazione plasmatica di creatinina è generalmente stabile e dipende da:
velocità di produzione (costante, in rapporto alla massa muscolare);
eliminazione renale
La sua eliminazione renale dipende da:
ultrafiltrazione totale
nessun riassorbimento
secrezione trascurabile (< 10%)
Valori di riferimento: 0,7 e 1,9 mg/dl (uomo); 0,6 e 1,2 mg/dl (donna)
Così come viene ultrafiltrata, la creatinina la si ritrova nelle urine. È perciò un buon
indice dell’efficienza di filtrazione glomerulare.
glomerulare Conoscendo la concentrazione di
creatinina plasmatica e delle urine posso calcolare quanto sangue è stato filtrato.
Velocità di filtrazione glomerulare (GFR)
La funzionalità renale è riferita alla funzionalità glomerulare e tubulare
La funzione glomerulare può essere indagata mediante valutazione del GFR
ovvero il numero di mL di sangue depurato dai reni nell’unità di tempo
(mL/min).
Il filtrato glomerulare ha la stessa composizione del plasma, senza la
maggior parte delle proteine;
Velocità di filtrazione: circa 120-140 mL/min;
Velocità di filtrazione normale dipende da pressione arteriosa e flusso
sanguigno normale;
Età e dimensioni corporee influenzano la GFR;
La diminuzione di velocità di filtrazione glomerulare porta a un aumento di
ritenzione di prodotti di rifiuto del metabolismo nel sangue;
Sostanze che aumentano nel siero in una malattia cronica renale sono
creatinina e urea.
Velocità di filtrazione glomerulare (GFR)
Idealmente, il GFR si misura utilizzando una sostanza che viene prodotta dal
corpo ad un ritmo costante, che è liberamente filtrata dal glomerulo e che non
è né secreta né riassorbita dai tubuli. Parallelamente alla caduta del GFR si ha
una ritenzione dei cataboliti. I cataboliti escreti dai reni e misurabili
comprendono creatinina,
creatinina urea e acido urico.
urico
Clearance renale
Volume di plasma da cui una sostanza è completamente rimossa (cleared) durante
il transito renale nell’unità di tempo, per dare la quantità trovata nelle urine.
Si consideri un qualunque costituente del
plasma presente nelle urine. La quantità escreta
(UxV) è pari alla concentrazione urinaria (U, in
mmol/L) per il volume di urina raccolto in un
dato tempo (V, volume totale di urine nelle 24 h
in L).
Il volume di plasma che dovrebbe contenere
quella sostanza è dato dalla quantità escreta
(UxV) sulla concentrazione plasmatica della
sostanza in esame (P, in mmol/L).
VOLUME DI PLASMA=(UxV)/P
Clearance renale
In una pentola ci
sono 100 rigatoni in
5 litri di acqua
Scoliamo i rigatoni
impiegando 1
minuto
La risposta è semplice: 5 L/min
Quanta acqua
depuriamo dai
rigatoni in 1 minuto?
Clearance renale
La clearance costituisce un vero e proprio coefficiente di DEPURAZIONE plasmatica
La sostanza ideale da dosare per effettuare una clearance:
deve essere liberamente filtrata dal glomerulo
deve essere eliminata senza riassorbimento o secrezione
deve poter essere dosata con semplicità su plasma e urine
Clearance della creatinina
GFR (mL/min)=
Creatinina urinaria
x
Creatinina plasmatica
Quindi, una stima della GFR può essere
ottenuta calcolando il contenuto di
creatinina nelle urine delle 24 h e la sua
concentrazione plasmatica nello stesso
periodo.
Volume urinario (V, mL)
Tempo di raccolta (T, min)
Clearance della creatinina
VALORI DI RIFERIMENTO UOMO
I valori normali sono compresi tra 85-125 mL/min
VALORI DI RIFERIMENTO DONNA
I valori normali sono compresi tra 75-112 mL/min
EFFETTO DELL’ETA’ (in condizioni normali):
Da 50 a 75 anni, sottrarre 5 mL/min per ogni 5 anni
Oltre i 75 anni, sottrarre 8 mL/min per ogni 5 anni
Clearance della creatinina e eGFR
La clearance può essere corretta per l’area della superficie corporea del paziente per
normalizzarla alla superficie corporea standard di 1.73 m2
GFR (mL/min)= Cr urinaria
x
Cr plasmatica
V (mL) x
1.73
T (min)
Superficie corporea dell’individuo (m2)
Clearance della creatinina e eGFR
Il GFR può anche essere stimato (eGFR) in soggetti con più di 18 anni a partire
unicamente dalla creatinina sierica del paziente, l’età, il sesso e l’etnia mediante l’uso
della formula MDRD (Modification of diet in renal diseases):
eGFR (mL/min)= 186 (Cr sierica)-1.154 x (età)-0.203 x F
F=0.742 per le femmine e 1.210 per gli Afroamericani.
L’eGFR è paragonabile a quello misurato
con la tradizionale clearance della
creatinina nel range
15 < GFR < 60 mL/min/1.73m2
In caso di insufficienza renale, la VFG
misurata con la clearance della creatinina
può diminuire in misura considerevole
prima che la creatininemia aumenti
significativamente, per cui è utilizzato
come indice precoce.
precoce
Diagnostica della funzionalità renale
La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) rappresenta un parametro importante dal
punto di vista clinico al fine di valutare la funzionalità renale.
La misura della clearance della creatinina è lo strumento pratico per la determinazione
della funzionalità renale.
Urea
L’urea è prodotta nel fegato come prodotto del catabolismo degli amminoacidi
amminoacidi
transaminazione
deaminazione
fegato
ciclo dell’urea
ammoniaca
urea
eliminazione renale
In passato per la misura dell’urea si sfruttava la liberazione dell’azoto dall’urea
presente nel sangue (BUN, Blood urea nitrogen).
nitrogen Anche se oggi si misura direttamente
l’urea nel siero/plasma (da cui si calcola poi l’azoto) il termine BUN è tuttora utilizzato.
Si definisce azoto ureico il solo azoto contenuto nell’urea. Il termine azotemia, invece di
uremia, è pertanto improprio ma di uso comune.
Dosaggio dell’urea - azotemia
PRINCIPIO DEL METODO
Si tratta di una metodica end-point enzimatica.
L’urea nel campione viene idrolizzata enzimaticamente ad ammoniaca (NH3) e
anidride carbonica (CO2). L’ammoniaca formatasi reagisce con l’α-chetoglutarato
in una reazione catalizzata dalla glutammato deidrogenasi (GLDH) con simultanea
ossidazione dell’ NADH a NAD+:
Ureasi
Urea + H2O + 2 H+
2 NH3 + CO2
GLDH
2 NH3 + α-chetoglut.+ NADH
H2O + NAD+ + L-glutammato
La diminuzione della concentrazione di NADH è proporzionale alla concentrazione
dell’urea nel campione.
Il NADH si segue mediante lettura spettrofotometrica a 340 nm
Spettro di assorbimento del NAD ridotto e ossidato
Urea
L’urea è filtrata a livello glomerulare (56 g/die) e riassorbita in parte a livello del dotto
collettore; la quota escreta è di circa 28 g/die, ovvero il 50% di quella filtrata.
La Clearance dell’urea?
L’urea prodotta dal fegato entra in circolazione ed è in gran parte escreta dal rene:
nelle 24 h, normalmente, un individuo adulto elimina con le urine 10-20 g di azoto
sotto forma di urea (1-2 g con le feci).
La concentrazione plasmatica dell’urea dipende
dalla sintesi epatica e dall’eliminazione renale.
La produzione di urea non è costante: aumenta
con una dieta iperproteica o diminuisce in caso
di denutrizione.
Per questi motivi la molecola dell’urea non ha i
requisiti ideali per la determinazione del filtrato
glomerulare.
Azotemia
L’azotemia aumenta in casi di insufficienza renale quando i reni sono ormai lesi oltre il
50%. L’aumento dell’azotemia determina uno stato tossico, che prende il nome di
tossicità uremica.
uremica Aumenta anche in seguito a chemioterapia.
Valori normali: 20-50 mg/dl
Il rapporto BUN/Creatinina è utile per determinare la causa di insufficienza renale
Uricemia
L’acido urico è un prodotto di scarto che deriva dalla scissione degli acidi nucleici
presenti nelle cellule dell’organismo e, in parte, dalla digestione di cibi ricchi di purine
come il pesce, il pollame e gli organi interni degli animali. La maggior parte dell’acido
urico viene filtrato dai reni ed eliminato con le urine, mentre il resto passa attraverso
l’intestino per poi essere scisso dai batteri in sostanze di scarto che vengono eliminate
mediante le feci.
Il parametro che esprime la quantità di acido urico presente nel sangue prende il nome
di uricemia, di conseguenza un eccesso di acido urico nel sangue è causa di
iperuricemia, mentre una sua carenza genere una condizione di ipouricemia.
Valori normali: 4-8 mg/dl
Tra i sintomi più comuni citiamo:
coliche renali
dolori articolari
forte prurito
ipertensione
Uricemia
L’iperuricemia, ossia l’elevata concentrazione di acido urico nel sangue, può essere
causata prevalentemente da:
abuso di alcol
alcuni tipi di tumore
deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), un difetto enzimatico ereditario
dieta ricca di purine
forme di diabete endocrino o metabolico
incremento della sintesi delle purine (acidi nucleici)
intossicazione da piombo
malattie del sangue
malattie renali come l’insufficienza renale, ossia la riduzione della capacità dei reni
di filtrare le sostanze di scarto ed eliminarle attraverso le urine
obesità
sindrome metabolica
trattamenti chemioterapici a base di farmaci citotossici
uso prolungato di diuretici e di altri farmaci
gotta, un’infiammazione delle articolazioni che causa arrossamento, dolore e
gonfiore
Uricemia
La gotta è una malattia del metabolismo caratterizzata da attacchi ricorrenti di artrite
infiammatoria acuta con dolore, arrossamento e gonfiore delle articolazioni, causati
dal deposito di cristalli di acido urico in presenza di iperuricemia.
La diagnosi può essere confermata dalla rilevazione di cristalli aghiformi nel liquido
sinoviale. La terapia prevede modifiche dello stile di vita e nei pazienti che accusano
attacchi frequenti, con l'assunzione di allopurinolo, una molecola strutturalmente
simile all'ipoxantina che inibisce la xantino-ossidasi, enzima che catalizza la
trasformazione dell'ipoxantina in xantina e di quest'ultima in acido urico.
Uricemia
La gotta è una condizione conosciuta fin dall'antichità. Storicamente, è stato
denominata “il re delle malattie e la malattia dei re” o "malattia dei ricchi". Questo
perché era associata a un'alimentazione ricca e al forte consumo di bevande alcoliche,
condizioni che solitamente si potevano permettere solo i ricchi.
Cistatina C
La Cistatina C è un polipeptide cationico di circa 13 kDa appartenente alla famiglia
delle cisteine proteasi coinvolta nel catabolismo proteico. Viene prodotta a velocità
costante. Poiché viene eliminata esclusivamente dal rene i suoi livelli sono
inversamente proporzionali alla velocità di filtrazione glomerulare.
Metodo di dosaggio:
dosaggio immunonefelometrico.
Sembrerebbe più sensibile della creatininemia nel segnalare una riduzione della
filtrazione glomerulare, ma il suo utilizzo è ancora molto limitato in diagnostica.
Valutazione della velocità di filtrazione glomerulare
In conclusione, possiamo dire che gli indici per la valutazione della velocità di
filtrazione glomerulare hanno una diversa sensibilità diagnostica. In ordine
decrescente, la loro sensibilità è:
Clearance della creatinina
Quando la VFG < 100 mL/min/1,73 m2
Cistatina C
Quando la VFG < 80 mL/min/1,73 m2
Creatininemia
Quando la VFG < 50 mL/min/1,73 m2
Uremia
Quando la VFG < 30 mL/min/1,73 m2
Insufficienza renale
L’insufficienza renale rappresenta la cessazione della funzione renale con perdita di
nefroni ed incapacità ad eliminare scorie, concentrare le urine e regolare il bilancio
elettrolitico.
Nell’insufficienza renale acuta i reni funzionano male per ore o giorni (reversibile)
L’insufficienza renale cronica si sviluppa nell’arco di mesi o anni e porta, alla fine,
all’insufficienza renale in toto (irreversibile)
Insufficienza renale acuta
Pre-renale (1): Il rene non riceve in maniera sufficiente sangue (e.g. insufficienza
cardiaca, shock, emorragia acuta)
Renale (2): danno intrinseco al tessuto renale (e.g. glomerulonefrite, ostruzione arteria
renale)
Post-renale (3): Il drenaggio urinario è reso difettoso da un’ostruzione (e.g. ostruzione
delle vie urinarie)
(2)
(1)
(3)
Insufficienza renale cronica
La perdita progressiva di nefroni funzionanti può essere causata da:
Glomerulonefrite (infiammazione dei glomeruli)
Calcolosi renale (pielonefrite: infezione vie urinarie)
Nefropatia diabetica o ipertensione (ostruzione delle arteriole renali)
I sintomi possono essere lievi o assenti fino a quando il GFR non scende al di sotto
dei 15 mL/min (10% della normale funzione) e la patologia è in fase avanzata.
Diagnosi insufficienze renali
Indici precoci
Clearance della creatinina bassa
Creatininemia e BUN elevati (FG<50%)
Indici tardivi
Iperpotassemia (ritenzione di H+ e K+, FG<15%)
Aumento del paratormone (fasi avanzate)
Iperfosfatemia (danno renale, FG<30%)
Ridotta sintesi di 1,25-diidrossicolecalciferolo ed eritropoietina (FG<5%)
Insufficienza renale e metabolismo calcio-fosforo
Calcio e Fosforo costituiscono i cristalli di idrossiapatite,
componente minerale dell’osso. I cristalli si formano quando il
prodotto Ca x P supera 40, considerando che Ca ≈ 10 mg/dl e P ≈ 4
mg/dl.
Se i reni non eliminano sufficientemente il P, si ha iperfosfatemia
(acido fosforico, fosfati inorganici). Con l’aumentare dei fosfati si
hanno calcificazioni metastatiche (nelle insufficienze renali gravi).
Si consuma più Calcio, con squilibrio dell’omeostasi del Calcio stesso
e diminuzione della calcemia (ipocalcemia),
ipocalcemia supportata anche dalla
mancata o diminuita produzione di EPO (anemia) e D3 (ipocalcemia).
nel tentativo di ripristinare la normale concentrazione di Ca nel
plasma, l’organismo reagisce con l’iperparatiroidismo secondario,
producendo paratormone, che libera il Calcio dalle ossa (osteoporosi).
osteoporosi
Insufficienza renale e metabolismo calcio-fosforo
ridotta escrezione
urinaria di fosfati
iperfosfatemia
calcificazioni
metastatiche
danno renale
alterata sintesi
di 1-25 OH D3
ipocalcemia
Iperparatiroidismo II
osteoporosi
Paratormone liberazione di
Ca dalle ossa