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Relazione Medico Legale sul caso
Signora CM in DC
1. Inquadramento clinico
La paziente in oggetto venne ricoverata il 17/10/2013 presso l’Ospedale di L per
iniziale travaglio di parto in primi gravida alla 37° settimana + 5 giorni, con IUGR
asimmetrico e, poiché vi era anche un tracciato CTG non rassicurante e liquido
amniotico tinto di meconio, si è proceduto correttamente all’effettuazione del Taglio
Cesareo il giorno successivo 18/10/2013, con la nascita di un feto di sesso maschile
del peso di gr. 2492, con Apgar 1 a 1’ , 3 a 5’ e 5 a 10’, trasferito alla TIN per asfissia
grave.
Dall’esame istologico della placenta (corionangiosi con infarti e tortuosità dei vasi
cordonali) si evince che vi era uno stato di lieve insufficienza placentare che però si
era manifestato non precocemente. Infatti dagli esami ecografici prenatali (effettuati
sistematicamente e metodicamente con apparecchiatura di alta fascia e competenza elevata
dell’operatore)
a partire dal primo del 23/04/13 alla 12° settimana sino al quarto del
28/06/13 (ECOGRAFIA MORFOLOGICA), non si evincono segni precoci di IUGR
(ritardo di crescita intrauterina). Soltanto nell’ecografia del 24/09/13 alla 34°
settimana segnalava una CA corrispondente alla 32° sett. + 5 gg. con una CC
corrispondente alla 34° sett. + 5 gg., con un peso presunto di 2172 gr., in presenza di
liquido amniotico normale; il dato di iniziale IUGR asimmetrico veniva sottovalutato e
si consigliava di ripetere l’esame soltanto dopo 5 settimane (cioè alla 39° settimana)
senza suggerire un monitoraggio settimanale con Doppler Fetale. Infatti poi la
paziente dopo 3 settimane veniva ricoverata per iniziale travaglio di parto alle ore 23
del 17/10/13 e veniva sottoposta a Taglio Cesareo il giorno dopo per sofferenza
fetale con alterazioni CTG “non rassicuranti”, oligoamnios e IUGR asimmetrico. Il
piccolo DCA, nato con Apgar 1 a 1’, 3 a 5’ e 5 a 10’ con il peso di 2492, viene trasferito
all’U.O. di Neonatologia dello stesso Ospedale e dimesso con diagnosi di:
Encefalopatia Ipossico-Ischemica di grado moderato-severo.
Viene successivamente ricoverato l’11/04/2014 presso l’Ospedale BG per l’aggravarsi
del quadro clinico e dimesso il 02/07/14 con la diagnosi di Encefalopatia Ipossico
Ischemica, portatore di tracheotomia e PEG.
2. Considerazioni ed epicrisi
La Consensus Conference “Education and debite” pubblicata da una task force di
49 centri di 7 paesi, sul BMJ Vol 319 del 16 oct 1999, al fine di definire un evento
ipossico acuto intrapartum ha preso in considerazione dei Criteri Essenziali (1) e dei
Criteri che insieme indicano un inizio intrapartum ma che non sono di per se stessi
specifici (2).



1. Criteri Essenziali
Evidenza di un’acidosi metabolica in prelievi di sangue fetale intrapartum, nelle arterie del cordone ombelicale o del neonato alla nascita
(pH < a 7 e base-deficit > a 12 mmol/l).
Inizio precoce di encefalopatia neonatale grave o moderata in neonati
di età gestazionale superiore a 34 settimane.
Paralisi cerebrale di tipo quadriplegico spastico o discinetico.
2. Criteri che insieme indicano un inizio intrapartum ma che non sono di per
sé specifici
 Un evento (segnale) sentinella ipossico prima o durante il travaglio di parto.
 Un improvviso, rapido e perdurante deterioramento del quadro della FHR
solitamente dopo l’evento sentinella ipossico, quando il quadro era
precedentemente normale.
 Apgar-score di 0-6 per più di 5 min’
 Segni precoci di interessamento multisistemico
 Segni precoci di un’anomalia cerebrale acuta nella diagnostica per immagini.
Inoltre la Consensus Conference nel tentativo di definire una relazione causale tra
Acute Intrapartum Events e Cerebral Palsy, parla anche di altri Segni con un minore
valore predittivo, ed esprime alcune “Recommendations and Questions”.
In considerazione dell’anamnesi ostetrica, che non segnala la comparsa di IUGR
asimmetrica, ma soltanto una discordanza di 2 settimane tra CC/CA (a cui non è stato
data importanza prognostica), senza il ricorso ad accertamenti più approfonditi
(Ecodoppler fetale e/o follow-up ecografico e biofisico fetale settimanale), pur in
presenza di una valutazione istologica della placenta e del cordone ombelicale, a
seguito di quanto suesposto, possiamo esprimere le seguenti considerazioni
conclusive.
Se è vero che approssimativamente il 70% delle encefalopatie neonatali sono un
evento secondario che segue altri eventi che insorgono prima del travaglio, è altresì
dimostrato che l’incidenza totale dell’encefalopatia neonatale attribuibile alla ipossia
intrapartum, in assenza di qualunque altra anomalia preconcepimento e antepartum, è
stimata essere di 1,6 su 10.000. Va inoltre ancora sottolineato che l’HIE (Hypoxic
Intrapartum Event) è solo un sottotipo della encefalopatia neonatale; altri sottotipi
comprendono quelli derivanti da infarto prenatale, infezione, malformazione
cerebrale, malattie genetiche e molte altre patologie.
L’analisi dei criteri che definiscono un evento acuto intrapartum come sufficiente a
causare la paralisi cerebrale (Criteri Essenziali e Criteri che suggeriscono una
tempistica intrapartum), assieme all’assenza di malformazioni cerebrali …. etc., ci
porterebbe ad ipotizzare che nel caso in oggetto l’evento ipossico acuto fetale, che
ha causato la encefalopatia ipossico-ischemica, sia verisimile che possa essersi
prodotto almeno per un 50% per cause intrapartum.
La lieve IUGR tardiva, infatti, non fa pensare ad una sofferenza fetale cronica da
insufficienza placentare grave: purtroppo mancano esami ecografici seriati colorDoppler sui vasi fetali e sulle art. uterine e la documentazione anatomo-patologica
della placenta e/o del cordone ombelicale non aiutano molto.
Si segnala una incomprensibile assenza di un accurato follow-up ecografico seriato
settimanale, raccomandato dalla buona pratica NICE dopo il rilievo della seppur lieve
IUGR asimmetrica alla 34° settimana, di una necessaria valutazione flussi metrica
feto-placentare e di un adeguato monitoraggio biofisico CTG antepartale.
Un’accurata valutazione settimanale dell’accrescimento fetale dalla 34° settimana,
accompagnato dagli accertamenti Doppler e CTG antepartum, avrebbero permesso ai
clinici di intervenire con un timing del parto diverso ed un outcome fetale
verosimilmente migliore.
Da un punto di vista medico-legale possiamo considerare reale ed equo attribuire
una responsabilità del management peri-intrapartum dell’evento ipossico acuto in
oggetto ben oltre il 50%.
Dr. DD
Dicembre 2015