L`importanza dei supporti visivi negli interventi riabilitativi per i

L’IMPORTANZA DEGLI AUSILI VISIVI NEGLI INTERVENTI
TERAPEUTICI RIABILITATIVI PER I BAM BINI CON AUTISM O
Dr.ssa V. Porcu ( pedagogista, Studio Psicopedagogico, Cagliari)
Il mio intervento sarà focalizzato sull'importanza dei rapporti visivi nella terapia riabilitativa
del linguaggio, in modo particolare per i bambini autistici.
Negli interventi riabilitativi, sia nella terapia comportamentale, che nell'intervento del linguaggio, si è
potuto constatare quanto i supporti visivi siano importanti per facilitare la comprensione, la
conoscenza, di qualsiasi concetto o semplicemente di un oggetto. Molto spesso si da quasi per scontato
che i bambini conoscano o abbiano certi atteggiamenti, purtroppo non è così. Come il relatore che mi
ha preceduta ha detto, i bambini non guardano, non riescono a tenere il contatto oculare, non salutano
spontaneamente, tutto appunto sembra scontato ma non lo è. Cosa fare dunque, nel corso degli anni le
famiglie hanno tentato diversi tipi di trattamenti, io questa mattina mi soffermerò in modo particolare,
sull'intervento nel linguaggio di cui io a Cagliari mi occupo, che è basato sulla terapia
comportamentale dove c'è uno stimolo, una risposta ed un rinforzo di cui la Dottoressa Lerz vi parlerà
in modo specifico, e vedremo appunto quanto siano importanti i supporti visivi.
All'inizio degli anni ‘60 diversi ricercatori, interessati all'analisi del comportamento, e specialmente
Luvas e i suoi colleghi, iniziarono le ricerche per migliorare quelle che sono le abilità di linguaggio dei
bambini autistici, i primi programmi infatti, che si svilupparono proprio a partire da queste ricerche
incominciarono proprio con l'insegnare ai bambini quello che molto spesso si da per scontato, e dunque
il parlare guardando negli occhi, il salutare, il rispondere a dei comandi verbali su imitazione, fai ciao
ciao, batti le mani...
Successivamente, una volta che il bambino aveva imparato ad imitare, a guardare negli occhi, a tenere
il contatto e a vocalizzare, suoni verbali parole ecc..veniva portato ad una discriminazione e una
comprensione di parole proprio tramite immagini. Il bambino avrebbe dunque imparato a definire degli
oggetti, o figure o altre caratteristiche di esse in risposta ad una richiesta verbale, ad esempio: gli
veniva chiesto cos'era questo facendogli vedere un'oggetto o un'immagine, e i bambini che avevano un
programma avanzato, riuscivano magari a dire che era una palla, quelli con un programma ancora più
avanzato, che la palla magari era sopra il tavolo. Poi vedremo tramite le diapositive, come questo
avviene in trattamenti terapeutici. In questi programmi si dava dunque molta importanza a quelli che
erano i prompt, i cosiddetti suggerimenti necessari affinché un bambino imparasse quello che in modo
strutturato gli si stava proponendo. I primi programmi erano focalizzati quindi quasi totalmente
sull'insegnamento di forme di linguaggio appropriate all'interno di un contesto molto strutturato quale
un contesto terapeutico. Poi si è dato importanza al fatto che il tutto doveva essere allargato in tutti i
contesti in cui il bambino viveva, ed ecco l'importanza della stretta collaborazione tra i terapisti, i
medici, tutti coloro che intervengono sui programmi terapeutici del bambino e la famiglia perché tutto
ciò che in terapia veniva appreso doveva essere generalizzato, adesso vedremo come.
Io nelle prime diapositive ho fatto qualche breve cenno sull'autismo in generale ma non mi dilungo
visto che ne ha parlato precedentemente il relatore, faccio una carrellata veloce visto che alcune
diapositive sono state prese proprio dal DSMIV. L'autismo infantile viene quindi considerato un ritardo
o un funzionamento anomalo in almeno una delle seguenti aree con esordio prima dei tre anni di età, e
qui vorrei soffermarmi un'attimo, proprio perché lavorando in équipe, collaborando con il
neuropsichiatra, mi sono resa conto che la diagnosi è fondamentale farla il più precocemente possibile.
Perché si parla di prime 3 anni, proprio perché c'è lo sviluppo del linguaggio, abbiamo avuto casi di
bambini autistici che magari nei primi 3 anni di vita hanno avuto un linguaggio, dell'emissioni vocali,
addirittura delle parole, ma non c'era una comunicazione vera e propria e poi infatti è venuta a mancare
totalmente.
Le aree che vengono appunto prese in esame sono la compromissione qualitativa dell'interazione
sociale, la compromissione qualitativa della comunicazione, la modalità di comportamento, attività
interessi ripetitivi e stereotipati. Se noi osserviamo attentamente un bambino autistico, vedremo che
tende ad avere dei comportamenti ripetitivi, molto spesso sono i movimenti delle mani, spesso tengono
un'oggetto in mano, spesso vanno avanti e indietro, proprio perché hanno la compromissione di
un'area. Altri importanti deficit nell'autismo infantile, sono una grave compromissione delle seguenti
abilità: organizzare e strutturare l'informazione verbale, organizzare e strutturare gli eventi, organizzare
e strutturare gli spazi, organizzare e strutturare il tempo.
Vedremo come in terapia comportamentale, supportata appunto dall'intervento del linguaggio, tutto ciò
può essere insegnato, può essere appreso dal bambino ed essere generalizzato nei vari contesti. Le
strategie basate sull'impiego di supporti visivi possono compensare queste difficoltà. Le caratteristiche
dei supporti visivi. Un sistema visivo dev'essere facile e veloce da costruire e da usare, flessibile,
facilmente adattabile alle situazioni, resistente all'uso e al trasporto, poco costoso, chiaro, concreto,
privo di dettagli inutili o decorazioni, efficace ed adeguato all'età. Poco costoso perché dev'essere in
continua trasformazione, perché il bambino altrimenti si adagia su quella figura e non viene
generalizzata, facile da trasportare perché come vedremo in seguito quando parlerò del sistema PECS
dev'essere usato in qualsiasi occasione, contesto o situazione il bambino si trovi. Privo di dettagli
inutili perché dev'essere il più semplice possibile, il bambino deve capire subito di cosa si sta trattando
proprio perché per lui quello che gli si sta mostrando non ha alcun senso e significato.
I sistemi di informazione visiva.
Gran parte del successo o fallimento di molti
programmi educativi o comportamentali, dipendono
dall'abilità nel trasferire le informazioni in modo che
il bambino possa capirle. I bambini autistici hanno
difficoltà nell'elaborazione dell'informazione uditiva,
l'organizzazione dell'informazione in formato visivo,
favorisce la funzione di elaborazione uditiva. Il
sistema d'informazione visuale è basato su simboli
che rappresentano cose reali azioni, idee.
Perché dunque l'importanza di supporti visivi nello
sviluppo del linguaggio, perché facilitano come ho
detto la comprensione e conoscenza di un singolo
oggetto, la sua descrizione, e insegnano tutto ciò che
noi molto spesso siamo per scontato. Questi deficit sono dunque la difficoltà nell'individuare
l'interlocutore, nell'individuare e mantenere l'argomento in una conversazione, nell'individuare i mezzi
di comunicazione, la compromissione del desideri di comunicare, l'assenza di comprensione di
relazione tra causa ed effetto.
Quando vi parlerò di come viene insegnato, vedremo quanto è difficile e quanto tardi si arrivi a far
capire al bambino il significato del perché proprio come domanda di causa ed effetto. Il bambino nel
racconto delle storie che vedremo nella parte conclusiva della relazione, ha un'attenzione a quella che è
l'ascolto della storia, poi vengono fatte delle sequenze temporali proprio per cercare di far capire quelli
che sono gli eventi e le sequenze temporali che avvengono, poi vengono fatte delle domande guida per
verificare se il bambino ha capito, per ultimo in programmi molto avanzati, si insegna il perché. Perché
ad esempio Cappuccetto Rosso ha paura del bosco, ci vuole tempo perché il bambino capisca perché
incontra il lupo e il lupo mangerà la nonna e Cappuccetto Rosso. Dunque il rapporto di causa effetto è
inserito in programmi molto avanzati dove c'è dietro un cammino terapeutico comportamentale e di
linguaggio di diverso tempo. Gli ausili pittografici usati per il deficit di comunicazione e strutturazione
dell'informazione verbale, e il cosiddetto sistema PECS sul quale ora mi soffermerò in quanto è un
sistema che arriva prima del linguaggio, è un sistema propedeutico proprio allo sviluppo del
linguaggio. Il sistema PECS dunque consente di promuovere e favorire uno scambio comunicativo,
l'abilità di richiesta, l'intento comunicativo, la conseguenza delle, la conseguenza delle conseguenze
tangibili della comunicazione, e ora vedremo il perché.
Perché c'è un'associazione di un'immagine
all'oggetto corrispondente, c'è una consegna
dell'immagine all'interlocutore, c'è uno scambio
dell'immagine con l'oggetto desiderato, c'è la
produzione di un suono dopo la consegna
dell'immagine, e prima dello scambio e la
costruzione della proposizione "io voglio" prima
dello scambio dell'oggetto.Vorrei soffermarmi sul
PECS proprio perché i bambini da noi trattati,
quasi tutti hanno usato il sistema PECS.
Nonostante sia un sistema di linguaggio che in
terapia sia usato molto e da tanto tempo, possiamo
considerarlo quasi un sistema individuale perché
soprattutto nel primo gradino del sistema, nell'associazione di un'immagine all'oggetto corrispondente,
si deve vedere e verificare quali sono le motivazioni del bambino, bisogna sempre tener presente che
non si può presentare qualsiasi immagine, ma partire da quelli che sono gli interessi del bambino.
Molto spesso i bambini autistici hanno preferenze per quanto riguarda l'alimentazione, ora, chiedendo
ai genitori e verificando anche in prima osservazione che ad esempio il bambino ha una preferenza ad
esempio per la banana e la salsiccia, gli si presenteranno come prime immagini queste due. Quando il
bambino capirà che quello è un metodo per chiedere ed ottenere ciò che vuole, allora gli si può dare
anche un'alternativa proprio per la capacità di discriminare ciò che realmente vuole. Se un'altra
preferenza è un gioco gli si metterà ad esempio la banana e Winny The Pooh, quindi gli si fanno vedere
le immagini con gli oggetti corrispondenti, la consegna dell'immagine all'interlocutore, quindi già
un'interazione, lo scambio dell'immagine con l'oggetto desiderato, in un primo periodo si lavora con gli
oggetti reali, una volta che il bambino impara che quello è un modo per comunicare, si possono usare
anche per quanto riguarda il cibo, cibi falsi, proprio per andare avanti con lo sviluppo del linguaggio.
Si aspetta sempre la produzione di un suono, sappiamo bene che la maggior parte dei bambini autistici
non hanno un linguaggio quindi ti accontenti anche del suono B, BA, o altro dopo che gli hai dato ad
esempio la banana, qualsiasi suono emetta, poi su quel suono che emette si lavora, con l'aiuto dei
logopedisti naturalmente e in terapia del linguaggio con altre tecniche e strategie d'intervento. Dopo la
produzione del suono, si passa al gradino successivo che è quello più importante, nel quale si andrà
avanti nello sviluppo e costruzione della frase, questo è "io voglio". Io voglio e' rappresentato dalla
foto del bambino con un simbolo o nel bambini che già è in grado di leggere la scritta "io voglio" ,
subito dopo in una striscia col velcro attaccato il bambino metterà cioè l'immagine
Per esempio, stiamo parlando dell'inverno, viene posta un'immagine che rappresenta l'inverno, e poi
vari elementi che lo caratterizzano, es. gli indumenti pesanti, la pioggia, la neve, il fuoco... dunque su
un concetto si sviluppano tutte le informazioni relative a quel concetto, si passerà poi alla webbing
dove si metterà la foto del concetto principale al centro, e le varie ramificazioni di quello che deve
essere la comprensione dello stesso. es. l'albero spogli al centro e attorno ciò che ha causato lo spoglio
quindi le foglie che cadono, il vento, infetti il webbing non è altro che una ramificazione delle varie
informazioni.
Abbiamo inoltre le social stories che sono dei supporti visivi che si mettono nei programmi di
avanzamento dove ci sono bambini che hanno affrontato un programma terapeutico di diverso tempo.
Quando parlo di interventi terapeutici, parlo sempre di terapia comportamentale e del linguaggio
insieme, la terapia del linguaggio di cui io mi interesso, non fa altro che prendere come base quelli che
sono gli apprendimenti di terapia comportamentale, perché è su quelli, che sono molto strutturati che
poi la terapia del linguaggio si generalizza, quella ti da la possibilità di avere una visione globale, di
quello che è l'apprendimento del bambino in quel momento.
Dicevo, le social stories sono dei brevi enunciati che descrivono rilevanti situazioni sociali e
relazionali, la prospettiva degli altri, la soluzione o risposta appropriata, utili nel prevenire
comportamenti inadeguati in diversi contesti ambientali, e questa è un'immagine di 2 bambini che
vogliono bere e dunque su una social stories, dimenticavo che la social stories e' sempre supportata da
delle piccole descrizioni che non sono altro che le regole, dunque il fatto che non si può bere dalla
bottiglia, aspettare che l'altro versi da bere, le regole sociali per una determinata azione. Solitamente
iniziamo l'inserimento delle social stories nei programmi terapeutici di linguaggio con apprendimento
scolastico o con le regole dello stare seduti a tavola mentre si mangia, in modo tale che anche a scuola
o in famiglia possano essere generalizzate.
I deficit di strutturazione ed organizzazione degli
eventi, abbiamo visto, tra le compromissioni
all'inizio, come fare, ogni evento può essere visto
come una routine, costituito da una serie di azioni
che conducono ad un risultato, i bambini con
autismo presentano varie compromissioni nella
capacità di preparare, iniziare e mettere in atto in
sequenza, terminare le azioni che costituiscono la
routine della vita quotidiana, una semplice
sequenza, io qui vi ho mostrato la preparazione di
una pizza, che per noi è scontato preparare
l'impasto, lavorarci, mettere al forno e poi
mangiare, per i bambini autistici no, tutto
dev'essere presentato tramite immagini. Qui abbiamo già una sequenza completa, si inizia con 2
immagini che solitamente è la seconda messa in ordine, qui è la preparazione della pasta, il bambino ti
dirà "il bambino prepara la pizza, poi la mette al forno, poi la mangia" pian piano si inseriscono le altre
informazioni sempre con l'avanzamento dei programmi. Quindi il bambino prepara la pizza, mette il
sugo, al forno e poi la mangia, in seguito ci sarà la preparazione dell'impasto prima del sugo, quindi
fino ad arrivare alla sequenza di tutti gli eventi per una semplice azione.
Un'altro supporto visivo sono le Task Analysis, è un riferimento visivo che indica le tappe di una
routine, un compito dall'inizio alla fine, e le transizioni alla routine successiva. Segna il progresso
nell'esecuzione del compito, mettendo in evidenza la fine, monitorizza la produttività, qualità, la
velocità della performance, e' un’importante strumento di automonitoraggio. L'azione dell'andare in
bagno ad esempio, per un bambino autistico non è scontato che deve abbassarsi i pantaloni sedersi, nel
water, pulirsi, riportarsi su i pantaloni, e lavarsi le mani. Gli prepariamo allora una sorta di scheda,
dove ci sono i vari passaggi. Vedendo questo, in autonomia, pian piano con i prompt che sono gli aiuti
fisici in questo caso, riuscirà a fare quest'azione da solo.
Questi aiuti visivi sono fondamentali anche in ambito scolastico, io oltre che lavorare con i bambini
autistici privatamente, lavoro anche nelle scuole e seguo un bambino autistico in terapia da molto
tempo, e a scuola le task analisis, non tanto per me che lo conosco in trattamento terapeutico ma
soprattutto per i colleghi quando io non sono presente sono state un aiuto formidabile. Deficit di
organizzazione e strutturazione degli spazi. Compiere lo scan di un'area e localizzare i punti di
riferimento, muoversi all'interno di un'area e andare a posizionarsi in un punto ben definito, evitare gli
ostacoli presenti sul proprio percorso, individuare la collocazione dei materiali necessari per lo
svolgimento di determinate attività, localizzare l'area deputata allo svolgimento di determinate attività.
Gli oggetti nello spazio devono essere organizzati e strutturati in modo da fornire al bambino chiare
informazioni sul dove si svolgono le azioni, dove sono collocati gli oggetti, come muoversi da una
parte all'altra dell'ambiente. Gli ausili visivi, specifiche etichette di azioni ed oggetti applicati
all'ambiente consentono di certificare la locazione delle attività, identificare la locazione di oggetti e
materiali, fornire informazioni sugli spostamenti e le modalità di accesso alle varie aree che
compongono lo spazio.
Quando prima ho fatto riferimento al sistema PECS, un bambino che inizia il trattamento, ha la casa
tappezzata, in bagno avrà la foto del bambino che compie le azioni tipiche del bagno, ogni spazio deve
rendere chiaro cosa in quell'ambiente si fa.
Il deficit di organizzazione strutturazione del tempo, analizzare e dar senso alla successione di eventi
che compongono l'esperienza, elaborare sequenze di azioni che consentono di elaborare e programmare
un evento futuro. I calendari e minicalendari, altro supporto visivo, rappresentano la sequenza di eventi
nel tempo, devono essere adattati alle varie abilità e necessità dei bambini e possono essere di diverse
dimensioni e tipologie. Consentono di organizzare e pianificare le varie azioni nel tempo e di
raggiungere determinati obiettivi. I calendari che rappresentano singole attività in sedute di lavoro, altri
una complessa serie di attività, altri complesse attività giornaliere. Io qui mostro un minicalendario di
un'attività scolastica, quindi il bambino si siede, gioca, sta con i compagni, scrive, ancora con i
compagni, pause di gioco, in cortile, scrive, e poi la pausa pranzo.
Conoscenze di categorie, foto di immagini, all'inizio si fa il "matching", suddivisione di immagini in 2
o più gruppi ad esempio animali e la frutta, poi si passa alle sub-categorie, animali che nuotano e che
volano. Nel matching il bambino inserirà una foto nell'apposita cartella, ecco una suddivisione in 2
gruppi, frutta e animali, un'altra insetti e verdura, vestiti e trasporti, animali che nuotano e che volano.
Lo sviluppo del linguaggio, dunque promuovere la capacità di fare domande riconoscere il simbolo ed
acquisire funzioni linguistiche, prima vi ho detto che non è semplice il perché fare le domande e della
causa-effetto. Anche qui attribuendo un significato al simbolo, in questo caso al punto interrogativo, il
bambino capirà che deve rispondere ad una domanda, dove sei andato oggi?
Il racconto delle storie in questo modo, serve a migliorare la capacità di ascolto, a riordinare gli eventi,
a raccontare la storia in quella sequenza il rispondere alla domande e la comprensione, qui la storia di
Cappuccetto Rosso presentata con semplici immagini. I supporti visivi per l'apprendimento della
lettura e scrittura nei bambini in età prescolare. Il riconoscimento delle lettere, le sillabe, l'unione di
sillabe per comporre le parole, l'associazione di immagini alle parole.
Siamo arrivati alle conclusioni, uno dei cambiamenti più importanti quindi nei bambini con autismo, è
la capacità di comprendere ed interpretare le richieste dell'ambiente, per questo necessitano di ausili
visivi appropriati che diano a loro informazioni e struttura, il principio di funzionamento di questi
ausili è molto semplice tuttavia l'impatto con l'apprendimento del bambino risulta essere molto
profondo, il successo dello sviluppo di interazioni con bambini autistici è quindi spesso determinato
dall'aumento e la varietà delle strategie impiegate per costituire un sistema di comunicazione efficace.
Fondamentale è quindi il verificare giornalmente nei contesti di vita del bambino, la generalizzazione
dei concetti acquisiti e dei concetti strutturati nei processi terapeutici.