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N:B:

Nel caso di concorrente rappresentato da costituito o costituendo raggruppamento temporaneo, la domanda
e l’offerta devono essere sottoscritte da tutti i soggetti che costituiscono/costituiranno il raggruppamento

Compilare la dichiarazione in ogni sua parte e barrare le dichiarazioni che non interessano

Domanda/e dichiarazione/i dovrà/dovranno essere corredata/e da fotocopia, anche non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore
BOLLO
€ 16,00
Spett.le
A.S.L. 3 Genovese –
S.C. Gestione Tecnica Centro Ponente
Genova
OGGETTO: Procedura aperta per l’aggiudicazione, in base al criterio del prezzo più
basso, avente ad oggetto l’esecuzione dei lavori di manutenzione degli edifici ed impianti dell’ASL 3 Genovese mediante Accordo quadro di durata biennale con sei
operatori economici ex art. 59 c. 6 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. – CIG: 6636831632
Il sottoscritto ……………………………………………………………………….................................
nato il …………… a ……………………………...…………………………………………………….
in qualità di …………………………………….……………………………..…………………………
dell’impresa………………….……………………….………………………………………………….
con sede in……………………………………………………………………………………………….
con codice fiscale n° ……………………………………………………………………………………
con partita IVA n° .…………………………………………………….……………………………….
PEC………………………………………………………………………………………………………
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
 impresa singola
 impresa ausiliata
 capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o di un GEIE
 mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o di un GEIE
 (eventuale altra) mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o di un
GEIE
dichiarando che i lavori ex art. 37 c. 13 D.Lgs.163/2006 smi saranno eseguiti dalle singole imprese nei limiti delle specifiche quote di partecipazione come di seguito indicato, nei limiti dell’art.
92 DPR 207/2010 e successive modificazioni e integrazioni (nel seguito abbreviato: smi):
mandatario ________________________________________________________________
mandante
________________________________________________________________
mandante
________________________________________________________________
 impresa aderente al contratto di rete, dichiarando di aver costituito, ai sensi del DL 179/2012
convertito con modifiche dalla L.221/17.12.2012, il contratto di rete, con ciascun imprenditore o
legale rappresentante delle imprese aderenti
 consorzio stabile
 consorzio fra società cooperative
 impresa ausiliaria
acconsente ai sensi del D.Lgs 196/2003 smi al trattamento dei dati personali, riportati nella
presente istanza, che avverrà per le attività concorsuali, per l’eventuale stipula del contratto e
per quanto previsto dalle leggi vigenti.
ALLEGATO N° 1 al Bando
A tal fine, consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione saranno applicate
nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28/12/2000 n° 445 smi, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
DICHIARA
a) che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d’appalto per l’esecuzione di lavori pubblici, di cui all’art. 38 c. 1, lettere a), d), e), f), g) h) i), m), m-bis) e m-ter) del
D.Lgs. 163/2006 smi e, in particolare:
 stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo o esistenza di
procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
 violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. n° 55/1990;
 commissione di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio dei lavori pubblici (o applicazione di provvedimenti interdettivi nell’ultimo biennio come da Circ. del Ministero delle Infrastrutture n° 1733 del 3/11/ 2006
pubblicata su G.U. n° 261 del 09/11/2006 e rettificata in G.U. n° 282 del 4/12/2006);
 commissione di grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da questa stazione appaltante o di un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante;
 commissione di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi
al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato
in cui sono stabiliti;
 aver reso false dichiarazioni o false documentazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei lavori pubblici;
 commissione di violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui
sono stabiliti;
 applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9 c. 2 lettera c) del D.Lgs. n° 231/
2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica aministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36 bis c. 1 del DL 223/2006
convertito con modificazioni con la L. 248/2006;
 aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione, ai fini del rilascio dell’attestazione SOA, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei lavori pubblici ;
 in sintesi, se vittima dei reati previsti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del
codice penale, aggravati ex art. 7 del DL 152/1991 convertito con modifiche dalla L.
203/1991, non risultanza di aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo il caso
dell’art. 4 c. 1 della L. 689/1981, come risultante dagli indizi a base della richiesta di rinvio formulata nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando;
indicare tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si è beneficiato
della non menzione ;
b) che nei propri confronti non sussistono pendenze di procedimento per l'applicazione di una
delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della L. 27/12/1956 n° 1423 o di una delle cause
ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965 o pronunce di sentenza di condanna passata in
giudicato o emissione di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure pronunce
di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1 direttiva Ce18/2004 (sempre che il reato non sia stato
depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna o sia intervenuta la riabilitazione o la revoca della condanna) Indicare tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si è beneficiato della non menzione:
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ALLEGATO N° 1 al Bando
…..……………………………………………………………………………….………..……
c)
che i seguenti soggetti, di cui fornisce le esatte generalità, sono cessati dalla carica nell’anno
precedente la data di pubblicazione del Bando:
………………………………………………………………………………...….………..………
………………………………………………………………………………..……………………
 che nessun soggetto (titolari, soci, direttori tecnici, amministratori e soci accomandatari) è
cessato dalla carica nell’anno precedente la data di pubblicazione del Bando;
d) che, per i soggetti di cui alla precedente lettera, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emissione di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o
pronunce di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice
di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla
moralità professionale o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli
atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1 direttiva Ce18/2004 (sempre che il reato non sia
stato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna o sia intervenuta la riabilitazione o
la revoca della condanna) indicare tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le
quali si è beneficiato della non menzione :
…..…………………………………………………………………………..………...……………
…..……………………………………………………………………………….…………………

oppure, in caso di sentenze a carico dei soggetti di cui al precedente lettera)
dimostra gli atti o le misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, adottate dall’impresa :
…..…………………………………………………………………………..………………………
e) che non sono stati assunti provvedimenti ex art. 14 c. 1 D.Lgs.81/2008 smi di sospensione
dell’attività imprenditoriale per aver fatto ricorso a lavoro sommerso o irregolare o per
aver commesso gravi violazioni (individuate all’Allegato I del suddetto decreto) delle norme
in materia di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro ;
f) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
per la seguente attività ………………………….………………………….…………………..
……………………………………………………………………………………………………….
ed attesta i seguenti dati (per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione ……………………………………………………………….………………..
data di iscrizione ……………………………………………….…………………………………...
durata della ditta/data termine ………………………………………………….…...........................
forma giuridica …………………………………….………………………………………………..
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
…………………………………………………..………….………………………………………..
1
 di essere MPMI (Micro – Piccola – Media Impresa) come da decreto Ministero Attività
Produttive 18/04/2005 e L.R. 1/2012; oppure:
 di non essere MPMI in quanto ------------------------------------------------------------------------g)
 di essere in possesso della certificazione SOA rilasciata da
per la/e
categoria/e…………………… in corso di validità, di cui fornisce i dati identificativi:
1
Ai sensi dell’art. 2 della L.R. 1/2012 si definiscono MPMI le imprese in possesso dei seguenti requisiti:
a) sono micro imprese le imprese con meno di dieci occupati e un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2
milioni di euro;
b) sono piccole imprese le imprese con meno di cinquanta occupati e un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore
a 10 milioni di euro;
c) sono medie imprese le imprese con meno di duecentocinquanta occupati e un fatturato annuo non superiore a 50 milioni di euro oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di euro.
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ALLEGATO N° 1 al Bando
identità della SOA (Società Organismo di Attestazione) che ha rilasciato l'attestazione di qualificazione ………………...…………….…………; data di rilascio dell'attestazione di qualificazione ………………………..………….; categorie di qualificazione e relative classifiche d’importo: …………………………………………………………………………………………………...
direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo, data di nascita, residenza di tutti i direttori tecnici:
.....................................……………......................................…………….................……………….
......................................……………......................................…………….................………………
……………………………………………………………………………………………………….
h) che i lavori, per i quali vige l’obbligo di esecuzione da parte di installatori aventi i requisiti
di cui al D.M. 37/2008 smi, saranno realizzati da tecnici in possesso dei necessari requisiti;
i)
 di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 codice civile rispetto ad
alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente
oppure
 di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si
trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 codice civile
e di aver formulato l’offerta autonomamente
oppure
 di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 codice civile e di
aver formulato l’offerta autonomamente;
j) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nel Bando,
nel Capitolato Speciale, nella documentazione di progetto e negli altri atti di gara;
k) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e
smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi
alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
l) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali,
nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei
lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa
l’offerta economica presentata fatta salva l’applicazione dell’art. 133 D.Lgs.163/2006 smi;
m) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin
d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
n) di aver effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile
per il prezzo corrispondente all’offerta;
o) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera
da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
p) per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000
 di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie ex L. 68/99; ovvero
per imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35
dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000
 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 della
L. 12/03/1999 n° 68) ;
q) che l’Impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 ovvero che l’Impresa si è avvalsa di questi piani ma che il periodo di emersione si è concluso;
r) che il domicilio eletto per le comunicazioni, il numero di telefono, il numero di fax e l’e-mail
(PEC) a cui a discrezione della Stazione Appaltante si autorizza l’invio di eventuali comunicazioni, anche per gli adempimenti ex art.79 D.Lgs.163/06 smi, sono:
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ALLEGATO N° 1 al Bando
…………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………….…….
s) nel caso di consorzi di cui all’art. 34, c. 1, lettere b) e c) del D.lgs. 163/2006 smi, ai sensi
dell’artt. 36 c. 5 e 37 c. 7 del D.lgs. 163/2006 smi
di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato):
….....................................……………...........................................................……………………….
.......…..............................……………...........................................................……………………….
t) nel caso di raggruppamento o consorzio non ancora costituito
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di
capogruppo a ……………..……………………………………….. qualificato come mandatario,
il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti, nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici riguardo ai raggruppamenti temporanei;
nel caso di raggruppamento o consorzio già costituito
che è stato conferito mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, per atto pubblico o scrittura privata autenticata presentato in allegato in copia autentica, al mandatario
____________________________________________________________________________
in entrambi i casi, nel rispetto dei limiti ex art. 92 DPR 207/2010 smi;
u) che in caso di aggiudicazione intende subappaltare le seguenti lavorazioni (specificare in modo analitico) ex art. 118 D.Lgs.163/2006 smi, con il limite del 30 per cento per i lavori relativi alla categoria prevalente, accettando - per ogni attività subappaltata -, ai sensi di quanto
previsto dal c. 3 dell’art. 118 del D.Lgs. 163/2006 smi, la corresponsione a proprio carico al
subappaltatore o al cottimista degli importi loro dovuti per le prestazioni eseguite e altresì
impegnandosi a trasmettere alla stazione appaltante, entro venti giorni dalla data di ciascun
pagamento effettuato nei loro confronti, copia delle fatture quietanzate relative ai pagamenti corrisposti con indicazione delle ritenute di garanzia effettuate, a pena della sospensione da parte della stazione appaltante del successivo pagamento a suo favore. a comunicare alla stessa la parte delle prestazioni eseguite dal subappaltatore (o dal cottimista), con specifica
del relativo importo e con proposta motivata di pagamento:
……………….…….………………………………………………………………………………...
……………….…….………………………………………………………………………………...
v) di avere correttamente adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi in materia di
igiene e di sicurezza previsti dalla normativa vigente, nonché agli obblighi previdenziali ed
assicurativi ed indica i seguenti dati:
posizione assicurativa INPS
sede di
via
posizione assicurativa INAIL
sede di
via
posizione aziendale CASSA EDILE
sede di
via
w) (barrare) C.C.N.L. applicato: edile industria, edile P.M.I., edile cooperazione, edile artigianato, altro non edile (specificare)
x) (barrare) - dimensione aziendale : da 0 a 5 , da 6 a 15, da 16 a 50, da 51 a 100, oltre 100
y) di aver preso conoscenza dell’elenco prezzi a base di gara (prezzario regionale C.C.I.A.A. vigente al momento dell’offerta ed elenco nuovi prezzi);
z) (per appalti di ammontare superiore a € 150.0000,00) di avere versato il contributo di euro 140,00 a favore dell’ANAC richiesto quale condizione di ammissibilità alla procedura.
Essendo a conoscenza che la mancata dimostrazione del versamento è causa di esclusione
dalla procedura, si allega documento comprovante l’avvenuto pagamento;
aa) di accettare la clausola risolutiva del contratto ex art. 1456 c.c. qualora si verifichino accertati
specifici casi di violazione delle norme in materia di salute, sicurezza e regolarità del lavoro
da parte dell’appaltatore (per contratti finanziati con risorse finanziarie regionali);
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ALLEGATO N° 1 al Bando
Si acconsente ai sensi del D.Lgs 196/2003 smi al trattamento dei dati personali, riportati nella presente istanza, che avverrà secondo quanto specificato nel Bando e nel relativo Disciplinare per le attività concorsuali, per la stipula di eventuale contratto e per quanto previsto dalle leggi vigenti. Appone
la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili derivanti da dichiarazioni false e incomplete.
Avvertenza: ai sensi del combinato disposto di cui agli artt.21 e 38 c. 3 del DPR 445/2000, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità
del soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di
pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da
un’amministrazione dello Stato).
Data
………………………
IL DICHIARANTE
Sig.......................................................
FIRMA ___________________________
in qualità di ………………………….…….
6
ALLEGATO N° 1 al Bando
La successiva dichiarazione va resa da tutti i seguenti soggetti:
Società di persone
Dichiarazione resa da :
Impresa individuale
titolare (se soggetto diverso dall’istante) e direttore tecnico
Snc
soci e direttore tecnico
Sas
soci accomandatari e direttore tecnico
Società di capitali o consorzio
Per tutte
direttore tecnico, amministratori, procuratori con
poteri di rapresentanza (conforme Cons. di Stato
sent. 178/18.1.2012)
Società di capitale con socio unico
socio unico solo se persona fisica (se diverso
dall’istante)
Società di capitale con meno di quattro soci (quindi socio di maggioranza solo se persona fisica (nel
fino a tre, contando sia le persone fisiche sia le perso- caso di due soci con quota paritaria al 50% dichine giuridiche )
arazione di entrambi)
I sottoscritti
1) .................................................................................................................…………………………..
nato a……........................................................................il ……………..…………………………
residente nel Comune di ............................................Provincia.............………………...................
Stato......................................................…………………………………………………………….
Via/Piazza............................................................................………………………………………..
nella sua qualità di.............................………………………………………………………………
2) ..................................................................................................................………………………….
nato a..........................................................................il............................………………………….
residente nel Comune di ............................................ Provincia.....……..........……………………
Stato..............................................................................................................……………………….
Via/Piazza................................................................................……………………………………..
nella sua qualità di ............................................…………………………………………………...
3) ..................................................................................................................………………………….
nato a ..................................................................il............................………………………….........
residente nel Comune di ............................................ Provincia...............…………………………
Stato..............................................................................................................……………………….
Via/Piazza................................................................................……………………………………..
nella sua qualità di ............................................…………………………………………………...
4) ...............................................................................................................………………....................
nato a..........................................................................il............................…………………………..
residente nel Comune di ............................................ Provincia...............………………………....
Stato..............................................................................................................……………………….
Via/Piazza................................................................................……………………………………..
nella sua qualità di ............................................…………………………………………………...
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ALLEGATO N° 1 al Bando
5)
..................................................................................................................………………………….
nato a..........................................................................il............................…………………………..
residente nel Comune di ............................................ Provincia...............………………………...
Stato..............................................................................................................……………………….
Via/Piazza................................................................................……………………………………..
nella sua qualità di ............................................…………………………………………………..
consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai
sensi dell’art. 76 del DPR 28/12/2000 n° 445, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
dichiarano
ai sensi del DPR 28/12/2000 n° 445, che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione
dalle gare d’appalto per l’esecuzione di lavori pubblici, di cui all’art. 38 lett. b), c) e m-ter ) del
D. Lgs. 163/06 s.m.i.:
(in tal caso è sufficiente sottoscrivere in calce senza barrare o cancellare alcuna delle ipotesi seguenti)
a) pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3
della L. 27 dicembre 1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della
L.575/1965;
b) pronunce di sentenza di condanna passata in giudicato o emissione di decreto penale di condanna
divenuto irrevocabile oppure pronunce di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi
dell'art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità
che incidono sulla moralità professionale o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o
più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali
definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1 direttiva Ce 18/2004 (sempre che il reato non sia stato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna o sia intervenuta la riabilitazione o la revoca della condanna) indicare tutte le eventuali condanne penali riportate, comprese
quelle per le quali si è beneficiato della non menzione:
………………………………………………………………………………...….………..………
…………………………………………………………………..…………..……..………………;
c) essere stati/essere oggetto di eventuali procedimenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della L. 27/12/1956 n° 1423 e smi o di una delle cause ostative previste
dall'art. 10 della L. 31/05/1965 n° 575 e, pur essendo vittima di reati previsti dagli art. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ex art. 7 del D.L.152/1991 convertito
con modifiche dalla L. 203/1991, non aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo il caso
dell’art. 4 c. 1 della L. 689/1981, come risultante dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nell’anno antecedente la data di invio della lettera di invito.
Si acconsente ai sensi del D.Lgs.196/2003 s.m.i. al trattamento dei dati personali, che avverrà secondo quanto specificato nella lettera d’invito per le attività concorsuali, per la stipula di eventuale contratto e per quanto previsto dalle leggi vigenti.
Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e civili verso
dichiarazioni false e incomplete.
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ALLEGATO N° 1 al Bando
Avvertenza: ai sensi degli art. 21 e 38, c. 3, del DPR 28/12/2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i
soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da
un’amministrazione dello Stato).
DICHIARANTI
Sig. ......................................................……………...
in qualità di.........................................………………
_______________________
Sig. ......................................................……………..
in qualità di ........................................………………
_______________________
Sig. ......................................................……………..
in qualità di ........................................………………
_______________________
Sig. ......................................................……………..
in qualità di .......................................………………
_______________________
Sig ......................................................……………...
in qualità di .......................................………………
_______________________
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FIRME