Risk assessment MENINGITE Aggiornamneto 22

Settore operativo di Epidemic Intelligence
del gruppo di Crisi Malattie Infettive Giubileo 2015
dell’INMI L. Spallanzani di Roma.
Epidemic Intelligence
Risk assessment
Patologia: Meningite meningococcica
Probabilità = bassa
Rischio da valutare: rischio di epidemia
Impatto = alto
Data: 14 dicembre 2015
Risultato= moderato
Scopo: stabilire il rischio di evento
epidemico durante Giubileo.
Confidence: buona/soddisfacente
Aggiornamento del 22 febbraio 2016
Introduzione
Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della
valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell’algoritmo di rischio. Le patologie
considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per
un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano
eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di
rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo.
Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto
il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di
alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). La eventuale modifica di tali parametri determinerà
una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento
epidemico.
1. Generalità
La meningite meningococcica, patologia batterica acuta causata da Neisseria meningitidis,
rappresenta una patologia causa di importante morbosità, caratterizzata da una elevata frequenza
di gravi complicanze (il 20% circa dei sopravvissuti soffre di sequele neurologiche a lungo termine
quali ad es. ritardo mentale, perdita dell’udito o disturbi motori) e da un’elevata mortalità (1015%).1,2 Il periodo medio di incubazione è di 4 giorni, con un range di 2 – 10 giorni.2
Fattori di rischio sono: l’età (bambini al di sotto dei 5 anni e anziani; adulti di età compresa tra i 18
ed i 24 anni), la vita di comunità (asili, caserme, ecc.), l’immunodepressione così come le infezioni
delle prime vie respiratorie e il tabagismo.2-4
N. meningitidis può inoltre colonizzare la mucosa delle alte vie respiratorie di individui sani e
asintomatici (3-25% della popolazione, in relazione soprattutto all’età: 4.5% dei bambini, 23.7%
degli adolescenti e 7·8% della popolazione adulta attorno ai 50 anni, molti dei quali portatori di
ceppi non patogenici)1,5, in cui presenza del batterio non costituisce un aumento rischio di
meningite o altre malattie invasive da meningococco (batteriemie, sepsi, polmoniti, ecc.): soltanto
una percentuale inferiore a 1% dei portatori, infatti, è a rischio di sviluppare la malattia. 2 La durata
media dello stato di portatore, in ambienti in cui la prevalenza è stabile, è di circa 9 mesi.6,7
Unico serbatoio d’infezione è l’uomo. La trasmissione è dunque interumana, diretta o attraverso
l’inalazione di goccioline di droplet emesse con le secrezioni nasofaringee di individui malati o più
frequentemente portatori. Il contatto stretto e prolungato con un individuo affetto da patologia o
portatore di N. meningitidis facilita il contagio, motivo per cui i contatti maggiormente a rischio sono
rappresentati dai familiari di un individuo affetto (rischio di infezione 500-800 volte maggiore
rispetto alla popolazione generale).2,8 La contagiosità va da 7 giorni prima della comparsa dei
sintomi a 24 ore dopo l’inizio di un’adeguata terapia antibiotica9.
La trasmissibilità è generalmente limitata: l’R0 per il Meningococco siero gruppo C è stimato
attorno all’1.3619 e, in studi di famiglia, solo il 3 – 4% dei familiari di individui affetti ha sviluppato la
malattia.2
Nonostante la patologia possa verificarsi durante tutto l’anno, l’incidenza è maggiore nel periodo
fine inverno - inizio della primavera. Tale stagionalità può variare in situazioni di sovraffollamento
nel corso delle quali vengono a crearsi le condizioni ideali per la trasmissione del patogeno e lo
sviluppo della malattia a prescindere dal periodo dell’anno.10
Esistono 12 diversi sierogruppi di meningococco, di cui solo 6 causano meningite e altre malattie
invasive da meningococco: più frequentemente A, B, C, Y e W135 e molto più raramente in Africa,
X. In Italia e in Europa, i sierogruppi B e C sono i più frequenti. Vaccini efficaci sono ad oggi
disponibili contro i sierotipi A, B, C, Y e W.1,11
2. Epidemiologia
L’incidenza di malattia invasiva da meningococco è variabile nel tempo e nei diversi paesi. La
malattia può avvenire sotto forma di casi sporadici o sotto forma di epidemie di dimensioni variabili.
La maggior parte dei casi di meningite meningococcica si riscontra della cosiddetta African
Meningitis Belt (fascia della meningite) che comprende i Paesi dell’Africa sub-sahariana, dal
Senegal all’Etiopia. Sono questi Paesi a elevata endemia di meningite, con 10 casi/100.000
abitanti l’anno e/o con almeno 1 episodio epidemico negli ultimi 20 anni20 nei quali si verificano
periodicamente, nella stagione secca (da Dicembre a Giugno) e con intervalli di 7-14 anni, ondate
epidemiche anche di notevoli dimensioni.11 In questa regione la malattia è endemica e nell’80-85%
dei casi di malattia, il ceppo responsabile è il sierotipo A. Proprio in questa zona si è verificata nel
1996 la più grave epidemia di meningite da meningococco mai registrata, con circa 250.000 casi e
25.000 morti in Niger, Nigeria, Burkina Faso, Ciad, Mali e altri Paesi limitrofi. 11
Nei Paesi a elevate condizioni socio-economiche e a clima temperato, la malattia invasiva da
meningococco assume carattere sporadico, prevalentemente in inverno e in primavera, e non
vengono registrati importanti focolai epidemici.10 La maggior parte dei casi è dovuta al
meningococco dei sierogruppi B e C, con un incremento relativo del gruppo B.
Rara in Europa - 0.68 casi per 100.000 abitanti nel 2012, con 15 Paesi che configurano come
paesi ad endemia moderata di meningite (2–10 casi/100,000 abitanti l’anno) e 17 come Paesi a
bassa endemia (incidenza < a 2 casi/100.000 abitanti l’anno)20 - la malattia invasiva da
meningococco ha mostrato negli ultimi 10 anni un trend di incidenza in discesa, con temporanee
recrudescenze e sporadiche manifestazioni epidemiche.12 Il picco d’incidenza di infezione coincide
con quello delle infezioni virali delle vie respiratorie che si verifica maggiormente durante la
stagione invernale. Negli ultimi anni è stato registrato un incremento dei casi da sierogruppo Y. 13
Nel Sud-America, ad eccezione dell’Uruguay (paese ad alta endemia), del Brasile e di Cuba (paesi
a moderata endemia), l’incidenza di malattia invasiva da meningococco è bassa.20
In Italia, paese con trend di incidenza di meningite meningococcica tra i più bassi d’Europa, nel
2014 sono stati segnalati 163 casi, con un’incidenza pari a 0,27 casi per 100.000 abitanti. Un
leggero aumento dei casi rispetto agli anni precedenti si registra in Lombardia (30 casi nel 2011,
34 nel 2012, 42 nel 2013, 45 nel 2014) e in Toscana14. In quest’ultima regione, a partire dall’inizio
del 2016 fino al 18 febbraio, sono stati registrati 13 i casi di meningite meningococcica: 11 da
meningococco C, 1 da meningococco B, 1 da meningococco W. Nel 2015 i casi registrati sono
stati 38: 31 ceppo C, 5 ceppo B, 1 ceppo W, 1 non tipizzato. Le morti dall'inizio del 2015 sono 11:
10 riconducibili al gruppo C (4 delle quali dall'inizio del 2016), 1 al gruppo B. In tale regione i casi
hanno coinvolto individui di fascia di età più adulta25. E’ stato inoltre registrato, come nel resto
dell’Europa, un aumento dei casi da N. meningitidis di tipo Y. L’incidenza della malattia è maggiore
nella fascia di età 0-4 anni e in particolare nel primo anno di vita, in cui l’incidenza supera i 4 casi
per 100.000 abitanti; si mantiene elevata fino alla fascia 15-24 anni (0,30 casi per 100.000 abitanti
nel 2014 ) e diminuisce dai 25 anni in poi. Il meningococco di tipo B rappresenta il sierogruppo più
frequente, seguito dal meningococco C e dall’Y. In circa il 30% delle infezioni segnalate non è
invece disponibile l’informazione relativa al sierogruppo capsulare13.
Negli stati Uniti l’incidenza è ancora più bassa: 0.18 casi per 100.000 abitanti. Di questi, 50 - 60
casi l’anno sono attribuibili al sierotipo B e la quasi totalità dei restanti casi ai sierogruppi C e Y, in
uguale misura.21,22
Recentemente, nel mondo, numerose epidemie da N. meningitidis, soprattutto di sierogruppo W, si
sono verificate in occasione di eventi di mass gathering: dal 1987 ripetuti outbreaks sono stati
registrati in relazione con il pellegrinaggio annuale Hajj a Mecca; nel 2000, negli Stati Uniti e in
Europa, entrambe ugualmente legate al ritorno di pellegrini dal raduno Hajj, che ha causato
rispettivamente 2 e circa 90 casi, questi ultimi distribuiti in 9 differenti paesi (prevalentemente in UK
e Francia)11 e recentemente, ad Agosto 2015, in Scozia, dove sono stati registrati 3 in giovani
adulti di ritorno un raduno scout mondiale in Giappone, e in Svezia, dove un quarto caso,
secondario, è stato registrato in un genitore di un giovane scout di ritorno dal Giappone. Il
partecipante al raduno non ha invece rappresentato un caso verosimilmente in relazione
all’assunzione di terapia antibiotica a largo spettro a causa della presenza di faringodinia.1
Da segnalare la diffusione a livello globale del sierotipo W135 dopo le epidemie del 2000-2001.15
La copertura vaccinale
Ad oggi, sono disponibili in commercio diversi tipi di vaccini antimeningococco, attivi nei confronti
dei seguenti sierotipi: A, C, W 135, Y e, recentemente, B.11
In Italia, così come nella maggioranza dei Paesi europei, la vaccinazione antimeningococcica C è
raccomandata per tutti i bambini nei primi 24 mesi di vita. Una seconda dose, in adolescenza, è
consigliata per i bambini mai vaccinati in precedenza16, politica ―di recupero‖ adottata da una
minore parte dei restanti paesi europei.17 Negli Stati Uniti è invece raccomandata la vaccinazione
con vaccino quadrivalente ACWY per tutti gli adolescenti e i giovani adulti di età compresa tra gli
11 e i 18 anni; la vaccinazione nei bambini è invece raccomandata solamente se sussistano
condizioni di maggiore rischio (e.g. asplenia, deficit del complemento, contatti di casi in corso di
outbreak).22 Nel 2014, l’81% degli adolescenti di 14 anni e il 78.8% di 17 anni aveva ricevuto
almeno una dose di vaccino. Il 28.5% aveva già ricevuto anche la seconda dose prevista per i 1921 anni di tutti gli adolescenti vaccinati prima dei 16.23
L’introduzione della vaccinazione antimeningococcica B in età infantile è invece in corso di
valutazione nella maggior parte dei paesi europei e nel Canada. Laddove raccomandato, lo è
generalmente per gruppi di individui identificati come a maggior rischio di contrarre l’infezione nel
corso di focolai epidemici.17 Negli Stati Uniti è invece raccomandata la vaccinazione di tutti gli
individui di età < 10 anni, se a maggiore rischio di contrarre l’infezione (e.g portatori di deficit del
complemento, splenectomizzati, microbiologi esposti routinariamente a N. meningitidis e contatti in
corso di outbreak)24, nonché di tutti gli adolescenti e giovani adulti di età compresa tra i 16 e i 23
anni, preferenzialmente tra i 16 e i 18 anni.21
In Italia, i dati disponibili relativi alla vaccinazione antimeningococcica C nella popolazione
pediatrica entro i 24 mesi di età, mostrano una copertura vaccinale media del 74.9% con una
notevole variabilità interregionale (42.72% vs 88.3% nel 2014). Non sono invece disponibili dati di
copertura vaccinale per adolescenti e categorie a rischio né dati di copertura vaccinale
antimeningococcica B (fonte Ministero della Salute). In Toscana, per fare fronte al recente
incremento dei casi di malattia invasiva da meningococco di sierogruppo C, che ha
interessato in particolare l’area nord della Toscana, sono state adottate misure speciali di
prevenzione quali la promozione, fino al 30/6/2016, di una campagna straordinaria di
vaccinazione con offerta gratuita alla popolazione nella fascia di età dagli 11 anni compiuti
al compimento dei 45 anni d vita.
La disponibilità, a partire dal 2010, di un vaccino coniugato antimeningococco A ha portato a una
drastica e continua riduzione dei casi di incidenza di meningite nella African Meningitis Belt.18
3. Eventuali cambiamenti attesi durante Giubileo Straordinario 2015-2016.
In occasione del Giubileo, il numero di persone attese a Roma è di oltre 30 milioni nel corso
dell’anno. Pur nell’impossibilità di stabilirne l’esatta provenienza si è ipotizzato, sulla base della
distribuzione globale della popolazione cristiana, che la maggior parte dei visitatori potrebbe
provenire dagli Stati Uniti e dall’Europa, e a seguire dal Sudamerica e dalle Filippine. Nonostante
siano questi tutti paesi in cui la malattia invasiva da meningococco è presente in forma sporadica,
con rari eventi epidemici di modesta entità, la provenienza di numerosi visitatori anche da altri
paesi e le conseguenti condizioni di sovraffollamento che si verificheranno nei luoghi di culto e in
numerose strutture ricettive e ricreative, aumenterà il rischio di diffusione di N. meningitidis in una
popolazione prevalentemente adulta solo parzialmente coperta da adeguata profilassi vaccinale. Il
rapido movimento dei partecipanti al Giubileo sia sul territorio nazionale che internazionale
potrebbe inoltre rappresentare un’ulteriore via di diffusione di N. meningitidis non più limitata alla
sola città di Roma.
4. Valutazione del rischio.
Domanda
A.
Vi
un’aumentata
probabilità
esposizione
durante
Giubileo?
Si
Parametri da considerare
Evidenza
è Considerare i seguenti fattori:
di
il
Infettività,
modalità
trasmissione,
periodo
incubazione
Trasmissione
interumana
di
tramite droplet.
di
Periodo medio di
Esempi: alimenti, alberghi; incubazione:
4
arbovirosi se alta densità di giorni (range: 2 –
vettori.
10 giorni).
Fonte
evidenza
di Qualità
dell’evidenza
Meningococca Buona
l
Disease
Epidemiology
and
Prevention of
VaccinePreventable
Diseases. The
Pink
Book:
Course
Textbook
13th
Edition
(2015).
N.
meningitidis
può colonizzare
la mucosa delle
alte
vie
respiratorie
di
individui sani e
asintomatici
(3- Systematic
and
25%
della review
meta-analysis.
popolazione;
4.5% dei bambini,
23.7%
degli
adolescenti
e
Commenti
7·8%
della
popolazione
adulta di 50 anni).
B.
Ci
sono Considerare i seguenti gruppi:
specifici gruppi a
•
rischio
diretto
(es.
più alto rischio di
occupazionale)
infezione
•
rischio
indiretto
(es
trasfusione, inalazione)
Si
• specifici gruppi a rischio (es.
donne gravide, bambini)
Bambini, giovani Meningococca Buona
adulti e anziani;
l
Disease
Epidemiology
Persone con vita and
di comunità (asili, Prevention of
Vaccinecaserme, ecc.).
Preventable
Diseases. The
Immunodepressi
Pink
Book:
e tabagisti
Course
Textbook
13th
Edition
(2015).
PROBABILITÀ
1. Data l’attuale
situazione, vi è
un’aumentata
probabilità
di
esposizione
ad
un
caso/vettore/veic
olo infetto?
No
Considerare
indicatori:
i
seguenti Trasmissione
interumana
tramite
droplet;
Presenza di focolaio in atto In
periodo medio di
Italia;
incubazione:
4
presenza di focolaio in atto in giorni;
un altro Paese che, sulla base colonizzazione
mucosa
della distribuzione mondiale della
alte
vie
della popolazione cristiana o delle
di
dei dati disponibili sulla respiratorie
provenienza dei pellegrini, individui sani e
(3potrebbe rappresentare un asintomatici
della
aumentato pericolo per la 25%
diffusione in Italia; stagionalità; popolazione;
4.5% dei bambini,
23.7%
degli
adolescenti
e
7·8%
della
popolazione
adulta di 50 anni).
Meningococca Buona
l
Disease
Epidemiology
and
Prevention of
VaccinePreventable
Diseases. The
Pink
Book:
Course
Textbook
13th
Edition
(2015).
Systematic
review
and
meta-analysis.
Expert group
Recentemente,
risk
nel
mondo,
assessment.
numerose
epidemie da N.
meningitidis,
soprattutto
di WHO report.
sierogruppo W, si
sono verificate in
occasione
di
eventi di mass
gathering
2. La popolazione
suscettibile
è
numerosa
o
aumentata
durante
il
Giubileo?
Si
Considerare la dimensione La
copertura
della popolazione suscettibile vaccinale per i
ed il possibile numero di casi
diversi ceppi non
è
Esempi: nuovo ceppo di
omogeneamente
influenza; epatite A in una
distribuita.
popolazione non vaccinata;
morbillo
Report
Soddisfacente
Ministero della
Salute
Report
distribuzione
popolazione
In Italia vaccinale cristiana.
media
antimeningococc
o C a 24 mesi di
età: 75.19% con
notevole
variabilità
interregionale
(42.72%
vs
87.82%
nel
2014).
Non
disponibili
dati di copertura
vaccinale
per
adolescenti
e
categorie
a
rischio, né dati di
copertura
vaccinale
antimeningococci
ca B
Possibile
emergenza
di
ceppi
scarsamente
circolanti in Italia
(diversa
distribuzione dei
sierotipi).
3.La malattia
altamente
contagiosa?
Si
è Considerare
contagiosità,
modalità
di
trasmissione,
periodo di incubazione, period
di contagiosità, R0
Contagio facilitato
dal
contatto
stretto
e
prolungato con un
individuo affetto
da patologia o
portatore di N.
meningitidis
(rischio
per
familiari di un
individuo affetto:
500-800
volte
maggiore rispetto
alla popolazione
generale).
Meningococca Soddisfacente
l
Disease
Epidemiology
and
Prevention of
VaccinePreventable
Diseases. The
Pink
Book:
Course
Textbook
13th
Edition
(2015).
Studi
osservazionali.
R0: 1.36
3 – 4% dei
familiari
di
individui sviluppa
la malattia
Contagiosità: da
7 giorni prima
della
comparsa
dei sintomi a 24
ore dopo l’inizio di
un’adeguata
terapia
antibiotica.
4. L’evento è
inaspettato e/o
inusuale?
Circolazione
del
patogeno
sul
territorio.
Presenza di focolai in paesi legati al
Giubileo (provenienza viaggiatori)
No
In Italia, paese
con trend di
incidenza di
meningite
meningococcica
tra i più bassi
d’Europa, nel
2014 sono stati
segnalati 163
casi, con
un’incidenza pari
a 0,27 casi per
100.000 abitanti
Report
di Soddisfacente
sorveglianza
Ministero della
Salute.
IMPATTO
4.L’infezione può Considerare:
morbidità, Elevata mortalità
causare
una mortalità, case fatality rate, (10-15%
dei
malattia grave?
complicazioni
casi).
Elevata
frequenza di gravi
Esempi: malattie gravi con
complicanze
sequele a lungo termine o alto
(20% circa).
Si
case fatality rate (rabbia,
ebola, Meningococco, MDRTB etc)
Meningococca Buona
l
Disease
Epidemiology
and
Prevention of
VaccinePreventable
Diseases. The
Pink
Book:
Course
Textbook
13th
Edition
(2015).
5.
L’infezione
potrebbe colpire
un numero di
persone
significativo?
Meningococca Soddisfacente
l
Disease
Epidemiology
and
Prevention of
VaccinePreventable
Diseases. The
Pink
Book:
Course
Textbook
13th
Edition
(2015).
Si
Considerare: specifici gruppi a
rischio, rischio diretto o
indiretto,
modalità
di
trasmissione,
popolazione
suscettibile.
Trasmissione
interumana
tramite droplet.
Periodo medio di
4
Exampi: malattie con alto incubazione:
giorni
(range:
2
–
numero di esposti ed infetti
10
giorni).
(varicella in una popolazione
non immune)
Copertura
vaccinale
non
omogenea.
Report
Ministero della
Salute.
6.
Ci
sono Considerare:
trattamenti
trattamenti
o efficaci e disponibili, profilassi
misure
di e logistica correlata
prevenzione
efficaci?
Si
Ad oggi, sono Expert group Buona
disponibili
in risk
commercio
assessment.
diversi
tipi
di
vaccini
antimeningococc
o,
attivi
nei
confronti
dei
seguenti sierotipi:
A, C, W 135, Y e,
recentemente, B.
7. Vi sono fattori
relativi
al
contesto
che
possano
influenzare il risk
assessment?
Considerare: interesse dei
media,
percezione
dell’opinione
pubblica,
conseguenze economiche
Malattia
ad Individual (non Non
elevato interesse expert)
soddisfacente
dei media che opinion.
potrebbe
generare panico
nella popolazione
generale.
Si
A. Valutazione probabilità:
1.Data l’attuale situazione, vi è
un’aumentata probabilità di esposizione
ad un caso/vettore/veicolo infetto?
NO
4. L’evento è
inaspettato
e/o inusuale?
Si
Molto Bassa
Si
NO
2.La popolazione suscettibile è
numerosa o aumentata durante il
Giubileo?
Bassa
NO
Si
3.La malattia è altamente
contagiosa?
Moderata
NO
Si
Alta
B. Valutazione impatto:
5.L’infezione
causa una
malattia grave?
NO
4.La malattia è
altamente
contagiosa?
Si
NO
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
6. L’infezione
potrebbe
colpire un
numero di
persone
significativo?
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
4.La malattia è
altamente
contagiosa?
NO
Molto
Basso
Si
Si
Basso
NO
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Moderato
Si
NO
Si
Alto
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
NO
Molto
Alto
C. Risk assessment:
Probabilità
Molto Bassa
Bassa
Moderata
Alta
Molto Basso
Rischio molto
basso
Basso
Rischio
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Basso
Basso Rischio
Basso
Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Moderato
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Alto
Rischio Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Rischio Alto
Molto Alto
Rischio Moderato
Rischio
Alto
Rischio Alto
Rischio molto
alto
Impatto
5. Raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e prevenzione in relazione al
livello di rischio valutato.
Non essendovi evidenze di outbreak di malattia, né casi registrati di malattia invasiva da
meningococco che presentino un link epidemiologico con il Giubileo, non vi sono allo stato
attuale misure aggiuntive raccomandate, oltre alla stretta sorveglianza dei casi e alla
tempestiva comunicazione di un eventuale allerta già in vigore da parte del Settore Operativo
Sorveglianza.
6. Bibliografia
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Book:
Course
Textbook
13th
Edition
(2015).
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su:
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/mening.pdf.
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