Tesi in osteopatia
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Tesi in osteopatia
TESI PER IL CONSEGUIMENTO DEL D.O. IN OSTEOPATIA SCUOLA DI FORMAZONE IN OSTEOPATIA C.E.R.D.O. ROMA ANNO ACCADEMICO 2003 / 2004 “ IL CONCETTO OSTEOPATICO DI MALATTIA” _____________________________________________________________ RELATORE CANDIDATO DE MARCO PIERFRANCESCO D.O. 1 CLAUDIO CIVITILLO INDICE CAPITOLO 1 1.1 INTRODUZIONE E SCOPO DELLE TESI_____________ 5-6 1.2 INTRODUZIONE ALLA MALATTIA________________7-16 1.3 IL CONCETTO OSTEOPATICO DI MALATTIA_____17 - 24 CAPITOLO 2 2.1 LA DISFUNZIONE OSTEOPATICA_______________ 25 - 33 2.2 LE BASI SCIENTIFICHE DELLA DISFUNZIONE OSTEOPATICA___________________________________ 34 - 40 2.3 IL SEGMENTO MIDOLLARE FACILITATO________ 41 - 46 CAPITOLO 3 3.1 IL RUOLO DEL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO NEL CONCETTO OSTEOPATICO________________________ 47 - 68 3.2 QUADRO CLINICO DI MALATTIA NEL CONCETTO OSTEOPATICO___________________________________69 - 77 2 CAPITOLO 4 4.1 CONCLUSIONI_________________________________78 - 81 4.2 BIBLIOGRAFIA________________________________82 - 85 3 Il meglio di un buon lavoro per la cura degli esseri umani sarà dato da quello che sappiamo,e da come le nostre mani,le nostre menti, e il nostro cuore lo applicano. Alla mia famiglia 4 CAPITOLO 1 1.1 INTRODUZIONE E SCOPO DELLA TESI Definire un quadro generale di malattia in relazione alla tipologia e la sua eziologia è compito quotidiano per ogni professionista che si occupa di diagnosi clinica, e della salute in generale. E’ evidente che la diagnosi e la terapia finale adottata sono frutto del tipo di formazione prescelto per la propria attività professionale. E’ importante allora, in quest’ottica valutare e analizzare i vari punti di vista che cercano l’eziologia della malattia, e la cura della malattia, su una base delle conoscenze anatomiche fisiologiche e patologiche del corpo umano, proponendo una terapia che stimoli la guarigione naturale. Scopo della tesi è introdurre il quadro generale di malattia, con gli elementi che portano alla diagnosi e alla terapia su base eziologica, presentare il concetto osteopatico di malattia, analizzare le basi scientifiche della disfunzione osteopatica attraverso l’analisi 5 del sistema nervoso simpatico dal punto di vista osteopatico, e definire il quadro clinico osteopatico di malattia. 6 1.2 INTRODUZIONE ALLA MALATTIA Lo stato di salute è individuale, non solo sulla base della sensazione soggettiva di benessere fisico e psichico ma anche sulla base di determinati parametri di obiettivo riscontro, indicanti che l’organismo è in grado di mantenere costante la sua composizione. E’ opportuno a tal proposito comprendere il significato del concetto di omeostasi 1 , elemento continuamente ricercato e regolato dalla pratica osteopatica. L’omeostasi indica l’insieme dei meccanismi messi in atto da ogni essere vivente per mantenere costante, sia sotto l’aspetto costitutivo 2 che sotto quello funzionale 3 , i propri costituenti. 1 IL FISIOLOGO FRANCESE, CLAUDE BERNARD (1813-1878) sviluppò il concetto di un “ milieu intériur” cioè uno stato interno costante, in cui sono mantenute stabili la temperatura e la composizione chimica all’interno delle cellule, a dispetto dell’ambiente esterno. Il fisiologo americano WALTER CANNON (1871-1945) chiamò questo processo OMEOSTASI. 2 COSTITUTIVO il cuore è costituito da cellule cardiache. 3 FUNZIONALE la funzione principale del cuore è quella di pompare sangue sotto pressione nel sistema vascolare per mantenere un flusso adeguato alle esigenze dell’organismo. 7 Piccole variazioni di queste condizioni, occorrono con molta frequenza con la conseguenza che, le reazioni omeostasiche sono continuamente messe in atto per ripristinare la condizione originaria che si è modificata. Com’esempi si ricordano i meccanismi fisiologici che presiedono al mantenimento dell’equilibrio idrico salino, di quello acido basico, e della temperatura corporea 4 , ma in realtà, non esiste alcuna funzione vitale che non sia sottoposta al controllo dei meccanismi regolatori. Lo stato di salute normale è, quindi, un requisito biologico risultante dal coordinamento d’attività fisiche e psichiche, controllate da tutta una serie di processi anatomo funzionali, chimici e quindi, molecolari. E’ il coordinamento di attività e processi che nel loro insieme, consentono all’uomo di vivere con disinvoltura nel proprio ambiente, in quanto lo mettono in grado di 4 LE VARIAZIONI DI TEMPERATURA registrate all’interno del corpo e sulla cute sono integrate nell’ipotalamo. L’ipotalamo da inizio a risposta fisiologiche che modificano l’accumulo e la dispersione di calore, riportando la temperatura interna e cutanea a valori regolari. 8 ristabilire con rapidità la condizione fisiologica ogni qual volta questa subisce sollecitazioni di contenuta intensità, provenienti sia dall’ambiente esterno, che da quello interno dell’organismo stesso. Tutto ciò viene definito compensazione o adattamento, intendendo la capacità che hanno le cellule di modulare alcune loro funzioni in occasioni di eventi stressanti 5 di vario tipo, in modo da raggiungere una condizione di equilibrio diversa da quella originaria. Esempi di adattamento sono l’aumento delle dimensioni delle fibre muscolari 6 di un determinato distretto conseguente ad una maggiore richiesta funzionale, oppure il passaggio in circolo di un numero maggiore di globuli rossi e l’aumento della frequenza respiratoria e cardiaca, in coloro che vivono in alta montagna7 . 5 EVENTI CAPACI DI TURBARE LE CONDIZIONI DI EQUILIBRIO es. sostanze nocive, il freddo intenso, traumi esterni di natura meccanica. 6 IPERTROFIA MUSCOLARE causata da allenamento intenso e ripetuto , ne è un es. tipico l’ipertrofia ventricolare sx del cuore di atleta, in professionisti che praticano sport di fondo. 7 ADATTAMENTO questo processo fisiologico attuato dalle persone che vivono in montagna, fa parte dell’acclimatizzazione che da un aumento dell’inspirazione, per catturare più ossigeno, un aumento della frequenza cardiaca per pompare più sangue ossigenato ai tessuti, la compensazione renale dall’alcalosi respiratoria e l’aumento dei globuli rossi per aumentare la capacità di trasporto del 9 Coloro che vivono in montagna con le risposte omeostasiche fanno si che si mantenga costante la concentrazione ematica di ossigeno che, altrimenti, si ridurrebbe a causa della ridotta pressione atmosferica che limita gli scambi respiratori a livello polmonare. Le manifestazioni patologiche, dette anche morbose 8 , intese come deviazione dello stato di salute non sono tutte della stessa entità per cui la terminologia varia a seconda della gravità. Il fenomeno morboso rappresenta la deviazione più semplice della norma di un carattere morfologico, biochimico o funzionale di un organo, la quale può essere presente anche senza provocare sintomatologia di rilievo. Come esempi si ricordano: abrasione 9 , ipertrofia rigenerativa 10 , arrossamento della cute 11 , il pallore 12 . sangue. Sono un esempio tipico gli Sherpa , una popolazione di montagna che si adatta in modo eccezionale all’ambiente a bassa pressione d’ossigeno delle alte quote del NEPAL. ( Cap. 29, Pag. 956 da Fisiologia Ambientale, FISIOLOGIA GENERALE UMANA , 2004.) 8 MORBUS uguale malattia. 9 ABRASIONE cioè la perdita degli strati più superficiali dell’epidermite provocata da un lieve trauma che non abbia determinato rottura dei vasi presenti nel derma. 10 IPERTROFIA DELL’EPITELIO cioè che subentra all’abrasione per sostituire le cellule distrutte . 11 ARROSSAMENTO DELLA CUTE prodotto dalla dilatazione dei vasi superficiali indotta dall’innalzamento della temperatura ambientale. 10 La malattia è all’apice delle manifestazioni patologiche, essa è una condizione dinamica evolutiva, che si manifesta con l’alterazione anatomica o funzionale di uno o più organi, che turba la condizione omeostasica originaria ed induce uno stato di reattività all’interno dell’organismo evolvendo in uno dei tre eventi. 1) Guarigione, consiste nell’eliminazione della causa che ha indotto alla malattia e nella reintegrazione dello stato di normalità. 2) Cronicizzazione che si verifica quando la causa non è eliminata, o lo è solo parzialmente, comportando l’instaurarsi di una condizione di equilibrio diversa tra capacità reattiva dell’individuo ed aggressività della noxa patogena, cioè la causa che rende la 12 malattia persistente. PALLORE prodotto dalla vasocostrizione indotta dall’abbassamento della temperatura ambientale. 11 3) La morte che si verifica quando la reazione dell’organismo diventa insufficiente a controbattere tutti gli effetti dannosi provocati dall’agente eziologico 13 . Riporto di seguito i principali criteri di classificazione delle malattie della scienza medica allopatica : TABELLA 1.1. Principali criteri di classificazione delle malattie CRITERI Topografico (sulla base della regione del corpo prevalentemente interessata) 13 ESEMPI Malattie dell’addome,del sistema nervoso centrale e periferico, del tronco, ecc. Anatomico (sulla base del tessuto o dell’organo prevalentemente interessato Malattie dello stomaco, del rene, del fegato, del sangue, del cuore Funzionale Sulla base della/e funzione/i maggiormente compromesse Malattie psichiche, respiratorie, del metabolismo, muscolo scheletriche paralizzanti,ecc. Patologico (sulla base della natura del processo patologico) Malattie degenerative,neoplastiche,ecc Eziologico (Sulla base della causa) Malattie infettive virali, batteriche,parassitarie Patogenetico Malattie professionali,infiammatorie L’EZIOLOGIA è la disciplina che studia le cause delle malattie. 12 Epidemiologico Malattie stagionali, professionali, (sulla base di dati statistici ricorrenti, occasionali, ecc. Dimostranti la maggiore incidenza in determinate categorie o in determinanti periodi dell’anno) _____________________________________________________ La malattia provoca quasi sempre la comparsa di fenomeni soggettivi avvertiti dal paziente, e obiettivi individuabili dalla visita o dalle indagini strumentali e di laboratorio, che vanno sotto il nome di sintomi. Il riscontro e l’analisi critica di questi dati consente la diagnosi, il riconoscere il tipo di malattia, di formulare la prognosi, cioè di predire la durata e gli esiti, e di indicare l’idonea terapia. L’eziologia studia le cause delle malattie che si suddividono essenzialmente in cause esogene ed endogene. Per gli effetti delle malattie indotte nell’organismo le cause possono essere: coadiuvanti e cioè quando facilitano le azioni di altre cause; recettivo se ne subisce le conseguenze; 13 refrattario se non subisce nessuna conseguenza, perché geneticamente incapace di contrarre una determinata malattia come è nel caso dell’ uomo che non può ammalarsi di cimurro, perchè possiede poteri di difesa dell’immunità naturale 14 che bloccano gli agenti patogeni sin dal primo momento, e attivano i meccanismi dell’immunità specifica 15 che sono molto potenti. Per la patogenesi invece, i meccanismi di comparsa della malattia vengono innescati dagli agenti eziologici che sono responsabili della manifestazione patologica. La professione medica allopatica nella sua coscienza razionalista 16 si focalizza anzitutto sul sintomo e si orienta verso la malattia e su tutti i parametri che vi sono connessi, classificandola nelle terminologie, 14 IL TERMINE IMMUNITA’ deriva dalla parola latina immunis, che significa “esente”. La risposta immunitaria dell’organismo nei confronti del tentativo di invasione da parte di un agente patogeno in grado di generare malattia,chiamato patogeno, o nei confronti della presenza all’interno dell’organismo stesso che riconosce come estraneo e pericoloso. Tale sostanza provoca una risposta immunitaria e viene definita “antigene”. La risposta può comprendere l’attivazione di meccanismi di difesa chimici, come la produzione di un “anticorpo” capace di reagire con “l’antigene” per arginare gli effetti nocivi e attivare un’azione di cellule di difesa che fanno parte del sistema immunitario. 15 IMMUNITA’ SPECIFICA affronta e distrugge tipi specifici di agenti patogeni, un es. sono la maturazione dei Linfociti T a livello timico. 14 privilegiando la chimica applicata al corpo e la sua risposta ai preparati farmaceutici, in relazione alle malattia vedi Tab 1.1. Essa Sviluppa in modo particolare la Semeiotica 17 , ed è migliorata notevolmente negli strumenti diagnostici, nella ricerca genetica, debellato pericolose malattie infettive, affinato notevolmente le tecniche chirurgiche, allungato notevolmente i tempi di vita. Ma l’eccessiva modernizzazione e il progresso hanno allontanato l’uomo dalla natura, dividendolo, ricorrendo singolarmente a branche specialistiche otorino, pneumologo, cardiologo, epatologo, gastroenterologo, ecc, delimitando sempre di più la visione d’insieme dell’uomo. La Medicina Osteopatica, invece nel corso dei suoi centododici anni di esistenza 18 , nella sua presa di coscienza 19 non riduzionista si è piuttosto orientata verso una entità: il malato, che, nella maggior parte dei casi 16 RAZIONALISTA dividere per capire “CARTESIO” SEMEIOTICA studio di sintomi che permettono di fare la diagnosi delle malattie, vale a dire di differenziarle, e di indicare il probabile decorso, di fare cioè la prognosi. 18 LA PRIMA SCUOLA DI MEDICINA OSTEOPATICA è stata fondata a Kirksville nel Missouri (1892) 17 15 presenta un insieme di fenomeni complessi. Ha studiato e sviluppato il concetto di malattia sempre su base eziologica, orientandosi verso il paziente con un approccio olistico, si è sviluppata estendendo i suoi procedimenti di diagnosi differenziale migliorando le tecniche di trattamento di base, osteopatico specifico in modo naturale, utilizzando come supporti primari tre principi che regolano sia il processo di diagnosi che quello di trattamento: i supporti di questi principi sono l’anatomia, la fisiologia e la patologia, basati sui principi delle intuizioni del suo fondatore il Dr.Still 20 . 19 20 PASCAL Un insieme rappresenta più della somma delle sue parti, e conoscere ognuna di queste parti separatamente non è sufficiente per conoscere l’insieme. DR.ANDREW TAYLOR STILL fondatore della Medicina Osteopatica (1828-1917) i principi delle sue intuizioni sono 1) la struttura governa la funzione 2) l’unità del corpo 3) l’autoguarigione 4) la legge dell’arteria. 16 1.3 IL CONCETTO OSTEOPATICO DI MALATTIA L’osteopatia è lo studio degli effetti interni provocati dalla struttura e si basa sull’anatomia, fisiologia e fisiopatologia, trova l’eziologia della malattia primariamente nella struttura, e considera le strutture delle diverse parti del corpo: le ossa, i muscoli, le fasce, i visceri, le ghiandole, la pelle come un tutt’uno indivisibile, e sono gli elementi governanti delle funzioni, cioè l’attività di ognuna delle sue parti, quali la funzione respiratoria, la funzione cardiaca, la funzione digestiva, la funzione renale ecc. La malattia si può prevenire se la struttura è armonica, considerando all’origine della malattia un cattivo funzionamento della struttura / funzione. 17 Definizione del concetto Osteopatico: per l’AAO 21 è un sistema di guarigione che pone essenzialmente l’accento sull’integrità strutturale del corpo. Questa integrità strutturale è il fattore più importante da preservare, poiché proprio da essa dipendono le buone condizioni di salute dell’organismo, evitando in questo modo la malattia. Per il CATO 22 il concetto osteopatico fa parte della scuola della medicina, che si basa sulla teoria secondo cui il corpo è un organismo vitale la cui struttura e funzione sono coordinate. La malattia consiste in una alterazione dell’una o dell’altra e segue le vie dell’unità del corpo, mentre la terapia è essenzialmente un recupero in seguito ad una precisa manipolazione di queste anomalie. Il corpo umano ha la facoltà di trovare il suo equilibrio fisico chimico e biochimico, in altre parole la sua omeostasi. 21 (AAO) Associazione Americana di osteopatia. 18 Il concetto osteopatico situa questa unità a livello del sistema neuro muscolo scheletrico, sistema che è in grado di memorizzare i traumi. es. Nell’orecchio interno si trovano i canali semicircolari che insieme ad altri elementi possono condizionare il nostro equilibrio, e che impongono al corpo di conservare il piano degli occhi orizzontale, indipendentemente dalla colonna vertebrale. Prendiamo l’esempio di una persona che riceva un colpo laterale sinistro alla testa, dopo questo colpo il corpo si adatta alla nuova situazione di fatto. 22 (CATO) Comitato Americano della terminologia osteopatica. 19 Il corpo compenserà il trauma a livello della colonna vertebrale cervicale, per poter mantenere costante il piano orizzontale degli occhi. Si creerà in questo caso una scoliosi di compensazione con convessità destra a livello dorsale, e una convessità sinistra a livello del bacino, il bacino seguirà la scoliosi adattativa e si posizionerà in adattamento sacro iliaco posteriore destro 23 , trovando un arto inferiore destro più corto. Il soggetto avrà una andatura anomala o potrà avere dolori multipli che dipenderanno dal suo colpo laterale sinistro avuto in precedenza alla testa. Il corpo è capace di autoguarirsi avendo a disposizione tutto i mezzi per controllare le malattie, a condizione che i mezzi a sua disposizione possano funzionare correttamente, sono principi delle difese naturali dell’organismo che vengono confermate dalle ricerche in materia di immunologia, biochimica, e fisiologia . Il sangue e i nervi, sono il mezzo di trasporto di tutti gli elementi che 23 L’OSSO ILIACO rispetto al SACRO si posiziona in una situazione posteriore . 20 permettono di assicurare un’immunità naturale e di conseguenza di lottare contro le malattie. Alterazioni a livello delle arterie che possono trovare la causa primaria nella disfunzione osteopatica, provocheranno una cattiva circolazione arteriosa anche non apprezzabile ad occhio nudo, che di conseguenza darà un ritorno venoso rallentato, si verificheranno cosi stasi venose e accumulo di tossine. Prendiamo l’esempio di una disfunzione osteopatica di gruppo 24 relativa alle vertebre D4-D5-D6. Queste vertebre corrispondono all’innervazione ortosimpatica e alla vascolarizzazione dell’esofago inferiore, dello stomaco, e la prima parte dell’intestino tenue , e all’innervazione parasimpatica e vascolarizzazione provenienti dal nucleo motore dorsale dei nervi vaghi che innervano esofago inferiore, stomaco e la seconda parte dell’intestino tenue. Le conseguenze saranno quindi le seguenti: 21 x Il sangue arterioso arriverà più difficilmente allo stomaco; x L’influsso nervoso vegetativo risulterà perturbato; x Il ritorno venoso risulterà rallentato; x Lo stesso accadrà per la circolazione linfatica. Tuttavia il tubo digerente e lo stomaco non risultano ancora malati, ma funzionano con maggiore difficoltà e di conseguenza sono più vulnerabili. Elementi primari che in questo caso predispongono il terreno alla malattia sono in parte i rami esofagei dei nervi vaghi, e il sistema ortosimpatico che fornisce le fibre al plesso di Auerbach 25 e al plesso di Meissner 26 . I due plessi sono responsabili a livello del tubo digerente e gastrico della contrazione rilasciamento della muscolatura liscia, e del diametro dei vasi sanguigni, e perciò del flusso ematico che in questo caso può risultare 24 PER DISFUNZIONE OSTEOPATICA DI GRUPPO si intende che un gruppo di almeno 3 (tre) vertebre hanno una restrizione di mobilità in uno dei parametri tridimensionali. 25 PLESSO NERVOSO di AUERBACH o “ Plesso Mioenterico”, situato tra la tonaca muscolatura longitudinale e quella circolare dell’esofago, e tra lo strato intermedio e superficiale della tonaca muscolare dello stomaco. 22 diminuito, e le fibre del sistema parasimpatico che a livello della motilità e tono danno una diminuzione, una contrazione a livello degli sfinteri, e una inibizione a livello della secrezione. La malattia si manifesta sempre a livello di un organo indebolito, è la legge del minor sforzo, basta una sollecitazione importante che lo stomaco non riesca più a rispondere in maniera corretta. Questo complesso di turbe funzionali di origine vertebrale, in quanto come si è visto si diffondono e si irradiano a tutto l’organismo partendo da un gruppo di vertebre, costituisce il gruppo della disfunzione osteopatica vertebrale centrifuga27 . Ovviamente questo meccanismo disfunzionale può essere anche inverso, cioè essere presente in periferia attraverso un tessuto colpito: articolare, viscerale, ecc, e viene definito disfunzione osteopatica 26 PLESSO NERVOSO di MEISSNER o “Plesso Sottomucoso”, situato nella tonaca Sottomucosa di esofago e stomaco. 27 PER DISFUNZIONE OSTEOPATICA CENTRIFUGA si intende la disfunzione dalla quale si irradiano o si diffondono le informazioni di origine neurologica da cui dipendono, a vari gradi, le alterazioni. 23 centripeta 28 . Gli impulsi elettrici percorrono i nervi al punto di partenza di questa disfunzione fino al segmento vertebrale da cui dipende questo tessuto. Questo segmento di midollo, raccoglie i molteplici impulsi nervosi che provengono dai vari tessuti periferici: cute, muscoli, vasi, organi, ghiandole ecc, da esso innervati. tessutali. E’ DEFINITA ANCHE DISFUNZIONE primaria è può dipendere da svariati fattori : “ TOSSINICO, EMOZIONALE, MECCANICO,VISCERALE,CRANIO SACRALE”. 28 DISFUNZIONE OSTEOPATICA CENTRIPETA quando una disfunzione osteopatica è presente in periferia è una disfunzione generalmente secondaria, che adatta le zone( cute, muscoli, articolazioni, visceri) in relazione al segmento midollare in stato di facilitazione . Viene definita disfunzione secondaria. 24 CAPITOLO 2 2.1 LA DISFUNZIONE OSTEOPATICA La disfunzione osteopatica corrisponde alla scomparsa della mobilità tridimensionale di un qualunque elemento connettivo. Questa disfunzione è caratterizzata da una restrizione di mobilità molto spesso dolorosa, a livello di uno o più parametri fisiologici29 e in generale è in disturbo funzionale di una articolazione, di un organo, di una ghiandola , di un tessuto e, più generalmente dell’emodinamica 30 , e dell’omeostasi, nell’ambito del movimento volontario e involontario. Quando uno stimolo doloroso, meccanico chimico o infettivo si esercita su una zona relativamente sensibile, questo stimolo si proietta istantaneamente, tramite il sistema nervoso autonomo, sulla zona sensibile 29 PER PARAMETRI FISIOLOGICI si intendono le capacità funzionali senza nessun tipo di restrizione di mobilità di ogni singolo elemento connettivo, il parametro fisiologico di mobilità si altera quando c’è riduzione di mobilità almeno su di un asse di libertà di movimento. 30 EMODINAMICA in riferimento ad un buon funzionamento della circolazione sanguigna. 25 corrispondente anatomicamente, con tutte le conseguenze sui visceri innervati da questo segmento. x La disfunzione osteopatica ha una componente neuromuscolare in relazione con diversi tipi di recettori: KORR 31 31 ¾ I recettori sensitivi capsulo-legmentosi ; ¾ I fusi neuromuscolari. IRVIN M. KORR Ph.D NeuroFisiologo, ricercatore al Kirksville College di osteopatia Missouri, ricercatore che ha evidenziato in particolare le scoperte sul fuso muscolare, il ciclo gamma, il feedback, e la sensibilizzazione del midollo spinale. E’ stato il portavoce della sua èquipe a convalidare le basi scientifiche della disfunzione osteopatica. 26 27 28 29 E’ anche legata in modo particolare ai centri midollari. “ Il Metamero, fisiologia e patologia secondo Irvin Korr” . 30 La somma patologica delle disfunzioni osteopatiche, che presenta il paziente in un determinato momento della sua esistenza, da una disfunzione osteopatica totale che può essere così riassunta : SOMMA PATOLOGICA = DISFUNZIONE OSTEOPATICA1 + D. OSTEOPATICA2 + D.OSTEOPATICA3 =…… ____________________________ DISFUNZIONE OSTEOPATICA TOTALE Il potenziale vitale 32 del paziente dipende dall’età dell’individuo, e dalla sua somma patologica disfunzionale accumulata. Arbitrariamente per spiegare questo concetto si può fissare la resistenza del paziente a mille unità, ammettendo che il paziente sarà sfinito quando avrà utilizzato tutto il suo potenziale. Questo paziente considerato ad un determinato momento della sua vita, presenta la somma patologica seguente: 31 x Infezione dentaria ………………………………….100 unità x Ansietà e ripercussioni psicologiche………………..200 unità x Trattamenti allopatici………………………………..100 unità x Chirurgia……………………………………………..200 unità x Carenze alimentari…..……………………………….50 unità x Disturbi endocrini……………………………………50 unità x Fatica generale e stress……………………………….100unità x A quel momento, sorge una polmonite e la morte……200unità Il paziente ha utilizzato tutta la capacità di resistenza, vale a dire 1000 unità, muore e l’atto di decesso notifica che questo individuo è morto a causa di una polmonite. 32 POTENZIALE VTALE O RESISTENZA si tratta dell’energia che ci viene data al momento della nascita, con tutta la carica ereditaria propria ad ogni specie ed individuo, che rappresenta la resistenza individuale alle malattie. 32 In effetti il paziente, in considerazione di un diverso punto di vista, non è morto per la polmonite, ma per la sua disfunzione totale , nella quale la polmonite ha rappresentato l’evento finale. Se la somma patologica disfunzionale fosse stata meno importante, probabilmente la polmonite non avrebbe provocato il decesso, e il suo organismo avrebbe avuto ancora una resistenza sufficiente per lottare contro la polmonite, reagire e autoregolarsi. E’ chiaro che, questo concetto di lavoro è diretto alla salute generale, e mira a riconoscere e valutare la somma patologica preesistente del paziente senza occuparsi in modo particolare dell’affezione del momento, mirando a sopprimere la maggiore parte delle sequenze disfunzionali osteopatiche accumulate, e ai fenomeni accumulati connessi. 33 2.2 LE BASI SCIENTIFICHE DELLA DISFUNZIONE OSTEOPATICA Nella pratica le mani dell’osteopata tendono a fermarsi in aree particolari, nelle quali l’esperienza clinica personale, suggerisce la presenza delle condizioni disfunzionali. Nell’era moderna, se si volesse trovare il momento in cui inizia la ricerca nell’ambito osteopatico, lo si potrebbe identificare alla fine degli anni trenta. Le prime ricerche furono condotte dal Dr Denslow 33 riguardanti le soglie di eccitazione riflessa dei diversi segmenti spinali dell’uomo. 33 J.S. DENSLOW Ph.D Neurofisiologo “ The central exitatory stade associaded with postural abnormal malieties” (J. NEUROPHYSIOL n 5 : 393-402, 1942) J.S. DENSLOW Ph. D. “ Analysis of the variability of spinal reflex thresholds” ( J. NEUROFHYSIOL n 7 : 207-216, 1944 ) dell’equipe di Korr. 34 Il Dr Denslow, si diede il compito di attuare una misurazione oggettiva di queste lievi variazioni della risposta tessutale, articolare e muscolare che la diagnosi osteopatica rileva con la mano. Nelle ricerche fu ideato un dispositivo di valutazione della qualità di pressione predefinito, che sostituiva la mano diagnostica dell’osteopata. Simulando la mano dell’osteopata fece uso dell’elettromiografia, allo scopo di misurare l’inizio della risposta dei muscoli paravertebrali. La dimostrazione fu che nelle aree interessate alla disfunzione osteopatica trovata dalla diagnosi , la soglia del riflesso motorio era bassa, cioè la strada che conduceva al centro attraverso il midollo era modificata e rallentata dalla disfunzione osteopatica. collegamento tra la disfunzione dall’osteopata, e quello strumentale. 35 Questo costituì, il primo osteopatica soggettiva ricercata Su questa strada proseguì Louisa Bourns 34 , che fu la prima ad analizzare in laboratorio le modifiche che intervengono sui tessuti a seguito di un trauma o restrizione di mobilità, e a porre le basi scientifiche al processo che parte dalla disfunzione osteopatica : iperemia, congestione, edema, emorragia, fibrosi . Studia ciò che caratterizza la restrizione di mobilità, sui conigli gatti e persone, raccogliendo le ricerche in un testo purtroppo mai ristampato. 35 La restrizione di mobilità, che è il fondamento della disfunzione osteopatica, cerca di diffondersi nei tessuti circostanti. Se l’articolazione interessata dalla disfunzione è un gruppo di vertebre, i legamenti, i tendini e i tessuti circostanti assumono uno stato di difesa, e iniziando a proteggere eccessivamente l’articolazione 36 . 34 DOTTORESSA LOUISA BOURNS D.O. comincia le prime sperimentazioni nel 1904 e le continua per 40 anni, “dimostrando che la disfunzione della 3 e 4 dorsale eseguita su animali e pazienti, da un polso discontinuo, debole, un battito del cuore irregolare e un ritorno alla calma lento” 35 IL TESTO AVEVA PER NOME “Pathogenesis of the visceral disordes in the patologic diseases”. 36 MODELLO DI DISFUNZIONE SOMATICA : il trauma produce una disfunzione della capsula articolare e dei tessuti morbidi adiacenti. La reazione sinoviale produce cambiamenti nella mobilità articolare del segmento e alla palpazione, attivando nocicettori che producono una stimolazione simpatica, una inibizione dei muscoli profondi del segmento e la produzione di dolore. (Dr VAN BUSKIR Fisiologo, 1990) 36 I tessuti connettivi molli, semiliquidi, all’intero dei quali avvengono gli scambi cellulari, reagiscono in forma di protezione locale, facendo affluire più sangue, i capillari si congestionano, essudano plasma che forma un edema, la cui pressione blocca l’articolazione. Se la disfunzione permane, interviene l’infiammazione 37 . L’organismo tenta di riorganizzarsi a questa nuova situazione e se non vi riesce i tessuti sottoalimentati perdono la loro flessibilità, l’elasticità e il tono, formando masse fibrose dure e resistenti che sono ostili alla vita biochimica. Tendenzialmente l’organismo, con il fenomeno di autoprotezione 38 locale comandato dal sistema nervoso centrale cerca di eliminare la disfunzione, organizzandosi nei confronti della nuova situazione per finire nella degenerazione dei tessuti. 37 IL PROCESSO EVOLUTIVO DEI TESSUTI DELLA DOTTORESSA BOURNS cioè iperemia,congestione, edema,emorragia, fibrosi. 38 AUTOPROTEZIONE quando l’organismo è messo di fronte una disfunzione osteopatica reagisce e si organizza, con lo scopo di ridurre la disfunzione cercando di arrivare alla omeostasi, queste reazioni tessutali sono definite autocorrettive, scopo di queste reazioni è guarire la disfunzione. 37 La disfunzione osteopatica se è riuscita ad installarsi in modo permanente non resta isolata a lungo, e sfrutta la legge dell’unità del corpo per diffondersi in altre sedi, utilizzando come mezzi di conduzione : le fasce, vasi sanguigni e linfatici, e vie nervose di ogni tipo sfociando nella via della compensazione o adattamenti. Quindi la disfunzione osteopatica , si può estendere a qualsiasi struttura o segmento corporeo utilizzando le vie dell’unità del corpo 39 , a seconda del terreno che trova. I lavori avviati furono proseguiti dal Dr I. Korr. che si occupò delle cause di tale adattamento 40 . Le prove scientifiche di questi studi erano mirate a stabilire che la disfunzione si può estendere a qualsiasi struttura o segmento corporeo , e che le soglie di eccitabilità erano basse nelle aree del disturbo metamerico. 39 PER UNITA’ DEL CORPO nel concetto osteopatico nell’organismo umano si intendono meccanismi e strutture che compongono il movimento e che hanno tra di loro un rapporto proporzionale è diretto. Il vettore di trasmissione delle forze che li animano l’uno rispetto all’altro, è un vettore meccanico. Nell’organismo umano questi vettori sono materializzati dalle leve ossee, dalle articolazioni, dalle membrane interossee dai vasi sanguigni e nervi, dalla fascie dai muscoli e tendini, dai legamenti ecc. 38 Si progettò, una ricerca che misurava la risposta elettromiografica di quattro segmenti midollari contemporaneamente, attraverso la stimolazione dei processi spinosi. I segmenti prescelti furono T4, T6, T8, T10 in modo che ciascuna registrazione fornisse 16 archi riflessi . Poi si anestetizzarono i tessuti dei processi spinosi della zona in disfunzione, es. T8, e non si fu più in grado di produrre attività in quel segmento applicando una pressione. Mentre effettuando pressioni su di un segmento normale si notò, es. T9, che il segmento in disfunzione T8 che era stato anestetizzato, e che non dava più segni di attività, continuava a dare attività quanto prima. 40 ADATTAMENTO. Il nostro organismo compie a nostra insaputa un enorme lavoro di autoguarigione, affinché tante piccole disfunzioni non ci rendano la vita impossibile. Questi importanti meccanismi non sono obbligatoriamente avvertiti come dolorosi, ma sono generalmente asintomatici. 39 Naturalmente accadeva qualcosa all’interno che continuava a disturbare quel segmento, e fu utilizzato per la prima volta il termine segmento in stato di facilitazione 41 . 41 J.S. DENSLOW - I.M. KORR, “ Quantitative studies of chronic facilitation in human motoneuron pools” J. PHJSIOL 105: 229-238, 1947. O Faclitazione Segmentale Cronica. Un segmento di midollo diventa 40 2.3 IL SEGMENTO MIDOLLARE FACILITATO Il quesito che si posero le ricerche era capire cosa accadesse negli stimoli normali. Al fine di analizzare il problema si utilizzarono diversi tipi di reazioni naturali, come l’apprensione e la tensione iniziale dei soggetti analizzati, le reazioni di allarme ad un forte rumore improvviso o ad uno stimolo doloroso, e la tensione evocata da domande imbarazzanti o da false cattive notizie. In ciascun caso le tensioni si manifestavano in quei segmenti che avevano mostrato una soglia bassa, mentre i muscoli corrispondenti erano gli ultimi a detendersi una volta sopravvenuto il rilasciamento della tensione. Si valutarono anche l’accumulo di Biossido di Carbonio 42 per mezzo di un respiratore e si constatò che quando il respiro si mostrava più profondo, facilitato, ossia suscettibile di reagire più rapidamente ad impulsi nervosi anche se di debole intensità. 42 BIOSSIDO DI CARBONIO, gas incolore e inodore veleno tipico dei globuli rossi, provoca asfissia. 41 tanto da convogliare i muscoli respiratori accessori, i primi livelli ad essere reclutati erano quelli della soglia bassa. Queste scoperte definirono il tipo di fenomeno, e lo si descrisse come uno stato di facilitazione segmentale cronica riferita alle cellule delle corna anteriori che innervano la muscolatura vertebrale. Era dunque presente sempre un risposta a livello del segmento midollare facilitato. Questo fenomeno fu paragonato ad una lente neurologica 43 , la quale focalizza l’irritazione sul segmento in lesione e ne amplifica le risposte. E sono questi segmenti che subiscono, giorno dopo giorno, i colpi degli impulsi provenienti da qualsiasi fonte, compresi i centri superiori del sistema nervoso. La fase successiva della ricerca era stabilire se l’attività simpatica riflessa era anch’essa facilitata nei segmenti in lesione. 43 IRVIN. M .KORR “The Basis of Ostheopathic Lesion.” JAOA 47: 191-198, 1947 42 Si rivolse l’attenzione alla cute dei soggetti in studio poiché erano state già stabilite cartografie dermatografiche in modo da identificare rapidamente i rapporti di tipo segmentale. Pertanto si prese in considerazione come sistema di misura della resistenza elettrica la cute , il numero di ghiandole sudoripare in secrezione in un dato momento e in una area determinata. L’obiettivo era trovare aree situazionali parallele a quelle riscontrate nei muscoli striati, dato che le ghiandole sudoripare in situazione di fresco e riposo restano inattive. Attraverso un elettrodo montato su di un pantografo che percorre avanti e dietro un soggetto si raccolgono le variazioni di flusso di corrente attraverso la cute. Alla fine questi tracciati, ricavano una registrazione grafica dello stato di attività simpatica delle ghiandole sudoripare e dal flusso sanguigno cutaneo, in una determinata area in un preciso momento. 43 Dimostrando che la configurazione nelle aree a bassa resistenza elettrica cioè le aree di attività simpatica, corrispondono all’effettiva distribuzione del nervo del segmento in disfunzione del midollo. Un altro metodo sperimentato fu utilizzare uno strumento simile alla diagnosi manuale dell’osteopata, cioè due dita che percorrono in modo costante e ripetuto la colonna vertebrale verso il basso fino al comparire di una striscia rossa su ciascun lato, la quale indica la formazione di eritema. Le aree in cui l’arrossamento diminuisce fino a scomparire rapidamente indicano una vasocostrizione dovuta all’iper attività del simpatico. Lo strumento messo a punto fu un quantificatore di pressione con velocità costante che fu in grado di rilevare le aree di intensa vasocostrizione . Dopo aver stabilito la natura dell’iperriflessia e tracciato i modelli in rapporto ai segmenti spinali coinvolti, si presero in considerazione i modi per indurre perturbazioni muscoloscheletriche. 44 Uno dei modi era far indossare un rialzo di 2cm facendo camminare il soggetto per due giorni e poi riesaminarlo, l’obiettivo delle perturbazioni era osservare le variazioni del sistema simpatico sulla circolazione e le ghiandole sudoripare. Negli anni si notarono le correlazioni tra disturbi viscerali e le perturbazioni dell’attività simpatica, con corrispondenze evidenti in modo particolare nei disturbi spiccati di dolorabilità come calcoli renali, pancreatite, ulcera peptica, dismenorrea, e disturbi colici. In pratica si notò, che la presenza di segmenti del midollo spinale che mantengono uno stato di facilitazione e di iper eccitabilità, rispondono prematuramente e in modo esagerato anche a stimoli di poca rilevanza ma che sono la causa dell’attività simpatica, che sembra essere correlata con i disturbi della funzione dei visceri. 45 Se si osserva la ghiandola sudoripara allo stesso modo di un viscere o di un vaso ematico di un viscere, del cervello o di altre parti del corpo, si può intuire la sua importanza da un punti di vista clinico e terapeutico. Di fatto significa che vi è un segmento del midollo spinale che si trova in uno stato di allarme continuo, e che ogni organo o cellula risponde in maniera specifica per ciò che è preposta dalla natura. Tale condizione può essere rilevante o meno in base alle circostanze in cui si trova a vivere la persona, dove ha vissuto, e sulle qualità della sua vita. Vedi stato tossinico, stress meccanici o psicologici della disfunzione ecc. 46 CAPITOLO 3 3.1 IL RUOLO DEL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO NEL CONCETTO OSTEOPATICO DI MALATTIA Nel trattare dell’ambito articolare, viscerale, fasciale, emozionale o cranio sacrale, benché questa scissione teorica non corrisponda alla realtà, bisogna valutare il sistema nervoso autonomo simpatico sotto un punto di vista diverso dal classico. Bisognerebbe sfatare l’impressione generale che la vita è essenzialmente una ricerca di continuo equilibrio tra il sistema simpatico e parasimpatico. Ciascuno dei due opera nella propria zona e non agiscono allo stesso modo, a beneficio però dell’omeostasi generale dell’organismo . Dall’inizio della storia della medicina, le ricerche hanno prestato attenzione particolare ai visceri, e al nostro ambiente interno. La medicina tradizionale si è da sempre concentrata sulla fisiopatologia viscerale, sui metodi diagnostici e terapeutici, e tutto ciò va considerato 47 importante ma non sovrastimato, altrimenti si corre il rischio di pensare che la vita dipenda solo dall’attività dei visceri. Questa grossa corrente di pensiero non ha dato al sistema muscolo scheletrico, e al suo comando simpatico, l’importanza che la prospettiva osteopatica di questo lavoro considera un elemento di base. Nel concetto osteopatico se si considerano le attività della vita quotidiana, come scrivere, il parlare ,il camminare , il lavorare ecc, in modo oggettivo, ci si accorge che il corpo è in movimento e che in ogni atto della vita intervengono i muscoli e le articolazioni del corpo. Come la macchina ha bisogno di benzina per camminare, così il sistema muscolo scheletrico per essere operativo deve essere fornito di energia motrice, e deve includere il ruolo del sistema nervoso. Il sistema nervoso simpatico rappresenta l’unico comando autonomo del sistema muscolo scheletrico. 48 E’ il sistema vasomotorio del corpo, e quindi il suo ruolo è essenziale nel concetto osteopatico. Il sistema viscerale, influenzato soprattutto dal nervo vago parasimpatico, rappresenta il meccanismo di sostegno, responsabile dell’equilibrio interno e dell’omeostasi che si adegua sempre alle esigenze muscolo scheletriche. La funzione viscerale, organizza le migliori situazioni possibili per servire il meccanismo muscolo scheletrico, fornisce e consegna, non appena sono consumate le materie prime di cui fa parte, l’ossigeno che serve per dare combustibile per il rinnovo cellulare. Inoltre essa elimina i prodotti del metabolismo appena si accumulano, dissipa il calore prodotto, controllano le proprietà chimiche dell’ambiente interno nel quale vivono le cellule, assume un ruolo di protezione alle aggressioni esterne. La salute esige che le funzioni viscerali siano regolarmente e armoniosamente adeguate alle attività muscolo scheletriche, e viceversa, 49 risulta allora evidente che la malattia è caratterizzata da una risposta viscerale o ancor un servizio che non è più proporzionale ai bisogni, alle esigenze, e alla domanda del sistema muscolo scheletrico. In queste condizioni, le funzioni del meccanismo muscolo scheletrico sono colpite, e quando questa alterazione raggiunge una soglia limite l’individuo deve rallentarsi per ridurre il dispendio, e questa è un situazione favorevole di terreno per lo sviluppo della malattia. Il sistema nervoso simpatico agisce incessantemente in risposta ai comandi provenienti dai centri superiori, i quali per una specifica attività fisica richiedono l’appropriato adattamento funzionale dei visceri in modo da rendere possibile tale attività. Il sistema simpatico risponde continuamente anche ad afferenze sensoriali provenienti da varie porzioni corporee attraverso le radici dorsali del midollo spinale. 50 Inoltre è sensibile alle sia pur minime variazioni delle componenti chimiche del sangue. In sintesi la sua funzione dipende dall’entità delle informazioni che provengono dai centri maggiori, dalle afferenze che passano nel midollo spinale e dai cambiamenti chimici che si verificano nel flusso ematico. Questi concetti generali sono chiari, e lo scopo di questo lavoro è considerarli da un punto di vista più ampio. I concetti concernenti il punto di vista osteopatico del sistema nervoso autonomo e in particolar modo della porzione simpatica, sono la capacità del sistema nervoso simpatico nell’armonizzare la funzione viscerale in ogni istante, adattare la circolazione, il metabolismo ed altre funzioni alle esigenze corporee e della mente, ed a ciò che il corpo impone in un preciso momento. L’interpretazione riflette la capacità del sistema nervoso simpatico sulla fisiologia delle cellule. 51 In precedenza si è sfatato il mito della convinzione generale che la vita consista essenzialmente in un tiro alla fune dei sistemi simpatico e parasimpatico, e che invece sono due sistemi totalmente differenti, con aree e modi di azioni differenti, ma che entrambi confluiscono nell’omeostasi dell’individuo. Per chiarire, il sistema nervoso parasimpatico è stato denominato dal fisiologo Hess 44 Trofotropico 45 . Il sistema Nervoso simpatico viene definito Ergotropico 46 . Esso infatti è coinvolto nell’esecuzione del lavoro del corpo, inteso come unità, nella rapida utilizzazione di energia dei muscoli e nello scambio di energia tra il corpo e l’ambiente. Il sistema simpatico è inoltre coinvolto nelle nostre funzioni mentali ed emotive 47 , riguardo tale attività nella nostra risposta alle forze ambientali. 44 HESS W.R. FISIOLOGO AMERICANO. “Diecephalon-Automatic and Extrapyramidal Functions. New York e Stratton”, 1954. 45 TROFOTROPICO. Che si orienta verso il nutrimento delle cellule o dei tessuti. 46 ERGOTROPICO. Che si orienta verso il lavoro delle cellule o tessuti. 52 Nell’organizzazione funzionale del sistema autonomo, esaminandolo schematicamente, se si osserva la sezione di un singolo elemento del midollo spinale, si possono notare le fibre afferenti della radice dorsale, le quali trasmettono informazioni provenienti dalla pelle, dalle articolazioni, dai muscoli, dai propriocettori, ed altre porzioni dei visceri stessi, e le cellule del corno ventrale che fornisce l’innervazione ai muscoli scheletrici. 47 FUNZIONI MENTALI ED EMOTIVE, la risposta al rilassamento è caratterizzata da una diminuzione dell’attività del sistema simpatico, una diminuzione che può derivare dal condizionamento e dall’allenamento, si ritiene che la risposta al rilassamento modifichi la via attraverso al quale gli stimoli stressanti interessano il sistema nervoso simpatico. Studi clinici dimostrano che la risposta di rilassamento possono alleviare i disturbi del ritmo cardiaco, ridurre il dolore, e diminuire la 53 La disposizione schematica delle origini del sistema nervoso autonomo, può essere paragonata a quella di un termometro clinico Figura A 48 : il bulbo rappresenta il tronco cerebrale e il tubo graduato in segmenti, raffigura il midollo spinale, e i numeri romani corrispondono ai nuclei parasimpatici cranici. I numeri arabi rappresentano l’origine toraco lombare del sistema simpatico, e l’origine sacrale del sistema parasimpatico. Figura B 49 , catena gangliari simpatiche paravertebrali , le fibre pre- gangliari lasciano il midollo spinale, da T1 a L2, tramite le radici ventrali e il ramo comunicante bianco. I gruppi di gangli circondati da un anello ovale indicano le fusioni che spesso si riscontano. pressione in soggetti ipertesi. Es. di induzione al rilassamento è la pratica di varie religioni orientali come il Buddismo e lo Zen. ( Cap 10 , pag 368, Il Sistema Nervoso Autonomo, FISIOLOGIA GENERALE UMANA, 2004) . 48 Pag 57 ( 1° gruppo) 49 Pag 57 ( 1° gruppo) 54 Figura C 50 , questo schema illustra le strutture viscerali divise in quattro gruppi: cefalico e cervicale, toracico, lombare, pelvico e genitale. Soltanto l’innervazione parasimpatica viene rappresentata su questo schema. Le linee continue in questo schema illustrano gli assoni pregangliari, e le linee tratteggiate raffigurano gli assoni postgangliari. Il principale interesse risiede nella cellula della colonna laterale come raffigurato nel Figura D 51 , che mostra le efferenze globali simpatiche dalla prima vertebra toracica al segmento lombare, e le relazioni strutturali tra questa organizzazione e quella del parasimpatico. La prima impressione è che i visceri prevalgono. Nello schema è possibile osservare due lunghe colonne che rappresentano l’intera origine spinale e del sistema nervoso simpatico e, per il parasimpatico, un gruppo di nuclei separati nel tronco cerebrale e nelle sezioni sacrali del midollo spinale. 50 Pag 57 ( 1° gruppo) 55 L’interesse di questo lavoro è rivolto alla doppia innervazione di tali organi, cioè quella tradizionalmente enfatizzata, perché è presentata esclusivamente l’innervazione viscerale, e non l’innervazione delle struttura somatica. Quindi se nella rappresentazione vengono incluse anche le strutture somatiche del corpo, Figura F 52 , risulta chiara l’innervazione nervosa simpatica di tali strutture. 51 52 Pag. 57 ( 2° gruppo) Pag. 57 ( 3° gruppo ) 56 Non vi è innervazione parasimpatica verso la struttura muscolo scheletrica . In tale meccanismo il sistema di controllo autonomo è completamente a carico del sistema nervoso simpatico. 57 Ancora più in dettaglio si può notare che dalle origini centrali, dove i corpi cellulari ossia i neuroni pregangliari ricevono influssi da ogni parte del corpo, il sistema parasimpatico dirige i suoi neuroni pregangliari verso i visceri. Al contrario, si osserva come il sistema nervoso simpatico abbia la predominanza dei suoi punti di origine in una catena di gangli posta vicino alla colonna vertebrale, che si estende dalla regione sub occipitale verso l’estremità caudale della colonna vertebrale. La rilevanza è che i neuroni post gangliari sono molto lunghi, inoltre nella cavità addominale vi sono dei plessi composti da neuroni post gangliari corti che si dirigono verso gli organi. Altra rilevanza è la distribuzione delle fibre post gangliari simpatica lungo tutto il corpo. Riguardo alla visione diversa e più ampia del sistema nervoso simpatico tre sono i punti rilevanti: 58 1) Non vi è un singolo tessuto del corpo che non riceva una innervazione simpatica che abbia una sua origine primaria nel midollo spinale ed un’origine secondaria nei gangli, la maggior parte dei quali sono allineati nelle catene paravertebrali. 2) L’influenza del parasimpatico è interamente riservata agli organi viscerali, in armonia con la funzione endolinfatica e trofotropica di tale sistema. 3) IL sistema simpatico è il sistema vasomotore del corpo umano, questo terzo punto forse indica la distinzione più importante del simpatico e del parasimpatico. Il sistema simpatico innerva i vasi sanguigni del corpo, i vasi di resistenza e quelli di capacitanza e dunque ha molta influenza sul flusso e sul volume ematico circolante. All’interno del cuore, esso influenza profondamente sia il ritmo che la forza di contrazione. 59 Il sistema parasimpatico, per mezzo del vago, esercita un forte controllo sul ritmo del cuore, mentre regola di minor misura i componenti vascolari del sistema cardiovascolari, ad eccezione naturalmente dell’area pelvica. In questo modo il sistema simpatico inducendo selettivamente l’attività vasomotoria in varie parti del corpo ed influenzando il ritmo e la forza del cuore, è in grado di alterare non solo la qualità del flusso ematico, ma anche la distribuzione del sangue da una parte all’altra del corpo. In altri termini il sistema simpatico influenza e controlla le funzioni vitali del corpo, la sua capacità di funzione e sopravvivenza, enfatizzando in modo particolare uno dei concetti primari del Dr. Still “il ruolo dell’arteria è supremo”. Alla luce di tale attività e degli scambi associati di energia, si noterà, come indicato nella Figura F 53 che il sistema simpatico occupa realmente una posizione strategica tra i visceri e i tessuti somatici, sintonizzando la 53 Pag 57 ( 3° gruppo) 60 funzione del corpo in rapporto all’ambiente come evidenziato dai maggiori consumatori di energia, i muscoli scheletrici ,che compiono attività momento in momento. Questo è il fondamento in questa ottica, che vede il sistema simpatico elemento di influenza cruciale della pratica osteopatica. Se il simpatico risulta sensibile all’ambiente, alle richieste del corpo, ed al modo in cui l’individuo vive ed interpreta tali richieste, è chiaro che sarà sensibile agi impulsi inviati dai centri superiori, che organizzeranno gli schemi motori di adattamento patologici, che saranno di interesse della diagnosi e pratica osteopatica. Se tutto questo si rileva interessante in condizioni normali, sarà essenziale in condizioni di alterazione patologica. Tutto ciò ripeto non vuole sminuire le funzioni e l’importanza del sistema parasimpatico per la salute, ma vuole come obiettivo del lavoro porre il sistema simpatico nella giusta prospettiva come primo mediatore e 61 modulatore dell’attività viscerale, e delle sue risposte agli influssi periferici ed esterni. Numerosi sono stati gli studi sul modo di azione del sistema simpatico e parasimpatico, il concetto classico sembra che si soffermi sulla funzione autonoma che comprenda due branche uguali ed opposte che hanno il compito di regolare l’attività dei visceri e l’attività secretoria, l’una attraversala stimolazione e l’altra attraverso l’inibizione. Così che tutto ciò che si richiede per una buona salute è il mantenimento dell’equilibrio dei due sistemi. In anni recenti il termine dei due sistemi responsabili del sistema autonomo, sembra che sia stato modificato in sistemi integrati invece che antagonisti. Studi rivolti a branche specialistiche differenti, sembra che abbiano dato una considerazione più ampia al sistema nervoso simpatico. 62 Tra le prime osservazioni non conformiste ricordo quella di Orbeli 54 , gli studi di Hutter e Loewenstein 55 in riferimento alla Facilitazione della Trasmissione del Simpatico, gli studi di Dell e Bonvallet 56 , gli studi sui Meccanismi Cerebrali 57 influenzati dal Sistema Simpatico, gli studi sull’Inibizione della Riparazione Tessutale 58 , gli studi sulle Risposte Immuno Endocrine 59 , gli studi sulle Influenze su altre Risposte dei Tessuti 60 . Alla facoltà di Medicina di New York, Gutstein 61 è riuscito a riprodurre varie tipologie di lesioni aterosclerotiche e arteriosclerotiche attraverso una 54 FISIOLOGO RUSSO “ Dimostrò che dopo la stimolazione del nervo sciatico al punto di fatica del muscolo e la conseguente contrazione, l’introduzione della stimolazione simpatica riconduceva il muscolo alla sua condizione originaria”. 55 HUTTER, O.R. and W. LOEWENSTEIN “ Nature of neuromuscular facilitation by sympathetic stimulation in the frog” . Am J. Physiol. 130: 559-571, 1955 56 DELL, P. M. BONVALLET and A. HUGELIN. “ Tonus sympathique , adrenalina et controre reticulaire de la motricitè spinale”. Electroecph. And Clin. Neurophysiol. 6 : 599-618, 1954 57 ALEKSANYAN, A. N. “ The effect of sympathetic nerves on the electrical activity of the brain” . Procceding of the Academy of Sciences USSR 125 : 236, 1959. 58 BAKER, GEORGE S. and CORNELIUS M. GOTTLIEB. “ The prevention of corneal ulceration in the denervated eye by cervical sympathectomy: an experimental study in cats” Proc. Staff Meeting Mayo Clinic 34: 474-478, 1959. 59 WURTMAN, RICHARD J. JULIUS AXELROD and JOSEF E. FISCHER. “Melatonin synthesis in the pineal gland: Efffect of the light mediatel by the sympathetic nervous system” Science 143: 13281329, 1964. 60 GULLICKSON, GLEN JR. W. C. KUBICEK and F. J. KOTTKE. “Effects of stimulation of lumbar sympatethic nerves on longidudinal bone growth in dogs” Fed, Proc. 10: 56, 1951. 61 GUSTEIN, WILLIAM H. JEAN N. LATAILLADE and LEON LEWIS. “Role of vasoconstriction in experimental arterisclerosis”. Circulation Reserch 10: 925-932, 1962. 63 stimolazione continua del nervo splancnico, comprese quelle che vengono riscontrate nell’uomo. Studi presentati all’università di Medicina del Michigan nel 1977 hanno dimostrato gli effetti clinici della simpaticotonia 62 : x sintomatologia e fisiopatologia ; x effetti della stimolazione sperimentale cronica; x effetti della diminuzione e della soppressione dell’attività simpatica; x modifiche morfologiche dei gangli e altri componenti simpatici. Questi studi sono stati condotti nell’ambito del quadro delle ricerche sui meccanismi neurobiologici della terapia manipolativa. La comparsa dell’edema polmonare neurogeno, consecutivo ad un importante trauma cranico, a delle lesioni cerebrali, all’ossigeno iperbarico, fa intervenire la distribuzione simpatica destinata ai polmoni. 62 SIMPATICOTONIA . Classicamente la simpaticotonia viene caratterizzata da una sensibilità particolare del sistema nervoso simpatico, riconoscibile clinicamente dalla tachicardia, dimagrimento, dall’irritabilità del carattere, dalla secchezza delle pelle, dalla midriasi, e dal restringimento della fessura palpebrale. 64 La congestione vascolare, l’atelettasia 63 , l’emorraggia intraalveolare e l’edema possono essere provocati sperimentalmente, tramite la stimolazione dei gangli stellati. La gangliotomia o il blocco adrenergico, praticati prima del trauma sperimentale, impediscono la comparsa dell’edema polmonare neurogeno. Un’influenza simpatica è dimostrata anche nell’ulcera gastrica e nella pancreartite, una stimolazione simpatica trasforma una pancreatine lieve, provocata dalla bile in una forma emorragica e necrotizzante, al contrario, il blocco della distribuzione simpatica la migliora Se si vuole considerare ancora una volta l’importanza della struttura concettuale , ricordo che Gutstein era interessato all’arteriosclerosi e quindi ha indirizzato le sue tecniche all’aorta, ma ci sono stati anche altri studiosi che hanno stimolato in maniera cronica il nervo splancnico, altri sono interessati all’ipertensione ed hanno indirizzato i propri studi ai reni, altri 63 ATELETTASSIA . Riduzione di tutto o una parte del polmone per mancanza di area negli alveoli. 65 ancora hanno lavorato sul duodeno ed hanno preso in considerazione solo il tratto gastrointestinale superiore. Ciascuno di tali studi, su di un organo o funzione è di estrema rilevanza, tuttavia se la divulgazione della stessa sono specializzate e ripartite a seconda dell’ organo e funzione coinvolti, lo sforzo per la ricerca, come in questo lavoro si raddoppia, ma quello che è più importante, i comuni denominatori, vengono tralasciati. Così il Gastroenterologo che legge principalmente la letteratura di pertinenza non può essere consapevole, o meglio dire interessato, circa le osservazioni di una intensa e sostenuta stimolazione simpatica sugli occhi, sul cuore, o sui polmoni, osservazioni che vengono fatte su riviste specializzate, e che hanno effetti simili a quelle che egli osserva nel duodeno, oppure sulle osservazione della diagnosi clinica effettuata sul sistema neuromuscoloscheletrico in relazione al sistema autonomo e in questo lavoro il simpatico dall’osteopata, in relazione ai disturbi clinici. 66 Tutte queste influenze sono ascrivibili ai neuroni post gangliari del sistema nervoso simpatico, dove risiede dunque la diversità? Sembra chiaro che la risposta sia nei tessuti stessi, dove l’influenza simpatica sia diretta. Il concetto basilare è quindi che l’innervazione simpatica influenza in maniera profonda la natura della cellula e a ciò che essa stia effettuando in quel determinato momento. Il fattore comune riguarda tutti i tessuti, una cellula miocardica avrà una risposta come una cellula del cuore, una ghiandola sudoripara risponde come una ghiandola sudoripara ecc, l’influenza simpatica è sempre la stessa, e la risposta fisiologica della cellula sarà in base alla sua natura. Gran parte degli studi riportati in molti stati di malattia hanno dimostrato che la componente simpatica è riscontrata in aumento ed esagerazione. Molte malattie viscerali sono dimostrabili da alterazioni neuropatologiche nel sistema nervoso simpatico e spesso si ottengono ottimi risultati con la 67 soppressione degli impulsi simpatici la Gangliotomia 64 , e questo tipo di approccio non costituisce una generica inibizione ma una influenza mirata verso un particolare organo, attraverso una particolare branca dell’efferenza simpatica. 64 GANGLIOTOMIA. Intervento di asportazione chirurgica specifica dei gangli simpatici che ha la proprietà 68 3.2 QUADRO CLINICO DI MALATTIA NEL CONCETTO OSTEOPATICO Tutti questi studi clinici sperimentali permettono di capire i meccanismi della comparsa della disfunzione osteopatica, come si può diffondere nell’organismo, e quali vie utilizza per stabilirsi e trasformarsi in terreno fertile per la malattia . E’ chiaro che i meccanismi di comparsa della disfunzione osteopatica variano dalla tipologia del paziente in esame, in relazione al suo vissuto, al suo ambiente di vita, e all’età, vi sarà sempre una disfunzione osteopatica con eziologia soggettiva, e vi sarà sempre una diagnosi, una prognosi, e un cura manipolativa osteopatica soggettiva, che si occuperà in modo particolare di ristabilire l’omeostasi generale del paziente. di eliminare la conduzione dell’impulso nervoso simpatico. 69 QUADRO CLINICO Nome X Cognome Y Età 55 Attività Lavorativa Falegname Altezza 165 Peso 80 Stato Civile Coniugato Fumatore MOTIVO CONSULTO : Dolore Cervico Brachiale SX da mesi tre con segni blandi di parestesia al 4 e 5 dito, difficoltà digestive. Cure effettuate per la patologia: cura farmacologica, Fisioterapia cervico dorsale. _____________________________________________________ ANAMNESI PATOLOGICA MEDICA : lieve ipertensione trattata con farmaco da anni 3, esiti di trauma cranico 7 anni fa, colpo di frusta 5 anni fa trattata con collare, artrosi lombare e cervicale da 3 anni trattata con farmaci e fisioterapia distrettuale, meniscopatia mediale ginocchio DX trattata con farmaco da 4 anni, diabete 70 alimentare, faringite ricorrente, gastrite , stipsi da 4 anni trattata con farmaci . _____________________________________________________ INTERVENTI CHIRURGICI: appendicite a 16 anni , fistole sacro coccigea a 35 anni. _____________________________________________________ ESAMI STRUMENTALI: biologici nella norma. RX cervicale in A.P. e L.L. Diagnosi : artrosi intersomatica diffusa e verticalizzazione del rachide. RM cervicale Diagnosi : protusioni disco artrosiche C6 C7/ C7 D1, con ernia paramediana SX di C7 D1 che impronta il sacco durale e la radice omolaterale. ECG Diagnosi : lieve aritmia atrio ventricolare sx. 71 RX Torace : lieve ipertrofia ventricolare SX . Gastroscopia : ipersecrezione della mucosa gastrica _____________________________________________________ VISITA OSTEOPATICA Anamnesi patologica : esiti di trauma cranico 7 anni fa senza conseguenze, colpo di frusta trattata con collare rigido 5 anni fa, miosi occhio SX, lieve iperemia emifaccia SX, faringite ricorrente, gastrite ricorrente, esiti di contrattura bilaterale ai trapezi, ipertensione arteriosa esiti di distorsione ginocchio DX con blocco funzionale per una settimane 3 anni fa, stress emotivo e psicologico 1 mese fa, astenia generalizzata. Test Diagnostici Osteopatici Schema posturale anteriore, disfunzione osteopatica in add/rot interna del ginocchio DX, sacro SX/SX 65 , iliaco posteriore DX, L2 L3 in FRS SX , D5 D6 D7 in FRS SX, C7 D1 ERS SX, clavicola SX posteriore, C4 C5 C6 ERS SX, OM SX e DX in blocco, ritmo cranio sacrale rallentato 6/min. 72 Da questo quadro clinico i principali obiettivi che si propone il concetto osteopatico sono : 1) differenziare attraverso diagnosi di esclusione dei segni e sintomi di un tumore all’apice polmonare SX 66 , espressione primaria silente al momento del consulto sui canali del dolore di tipo tumorale, ma che può dare una compromissione clinica del simpatico cervicale, in particolare il ganglio stellato, con la sindrome di Claude-Bernard-Horner 67 , o un Amartoma Polmonare 68 , sintomi clinici che vengono frequentemente attribuiti a patologie artrosiche e radicolari, e che vengono trattati come tali, con ripercussioni sulle possibilità di trattamento di questo particolare tumore. Verificare l’eccessiva stimolazione del ganglio stellato da parte dei 65 SACRO SX/SX , è una disfunzione osteopatica del sacro, si denomina da test clinico di mobilità che mostra che il sacro si inclina a dx, e la sua base dx guarda il lato sx, su un asse obliquo sx. 66 PANCOAST , carcinoma che prende origine da residui della 5 tasca bronchiale può essere responsabile di una sintomatologia caratteristica : nevralgia del plesso brachiale con segni di atrofia muscolare. compromissione del Simpatico Cervicale . 67 SINDROME DI CLAUDE-BERNARD-HORNER. Si caratterizza per la presenza di Enoftalmo, Restringimento della Rima Palpebrale, Miosi, Iperemia dell’Emifaccia, con Anidrosi o Iperidrosi. 68 AMARTOMA POLMONARE . Malformazione di natura non neoplastica secondaria a sviluppo atipico del tessuto embrionale locale. 73 processi articolari C6 C7 D1 e k1, in relazione alla miosi , e alla iperemia facciale SX. 2) Analizzare il potenziale vitale dell’individuo attraverso la somma patologica disfunzionale accumulata. Arbitrariamente per spiegare questo concetto, fissiamo la resistenza del paziente a 1000 unità, considerando che il paziente potrà essere aggredito dalla patologia quando avrà utilizzato tutto il suo potenziale. 74 SOMMA PATOLOGICA DISFUNZIONALE : _______________________________________________________________________ Disfunzione Osteopatica C4 C5 C6 ERS SX ( Colpo di frusta) 100 U. Disfunzione Osteopatica Adduzione Rotazione interna ( dist. ginocchio ) 150 U. Disfunzione Osteopatica D3 D4 D5 Leg. Vert. pericardici ( Stress Emozionale) 200.U Disfunzione Osteopatica D4 D5 D6 FRS SX ( Rifl. Viscero Somatico da Gastrite)200 U. Disfunzione Osteopatica OM DX E SX in blocco funzionale ( Trauma Cranico) 100 U. Disfunzione Osteopatica SX/SX Sacrale ( Esiti di chirurgia sacrale) 100 U. Disfunzione Osteopatica C7 D1 ( Discoartrosi con Ernia discale) 150 U. DISFUNZIONE OSTEOPATICA TOTALE 1000 UNITA’ Questo paziente all’età di anni 55 presenta la su indicata somma patologica disfunzionale, e al momento della cervicobrachialgia il paziente ha già utilizzato tutta la sua capacità di resistenza. 75 In effetti, il paziente soffre a causa della sua disfunzione osteopatica totale, dove, la cervicobrachialgia da Ernia Cervicale rappresenta l’evento massimo della sofferenza in questo momento, e il corpo non riesce ad autoregolarsi. La terapia , nel concetto osteopatico mira ad eliminare la somma patologica preesistente, eliminando come primo obiettivo le disfunzioni primarie, e poi le secondarie se ancora presenti, con il fine di sopprimere la sequenza disfunzionale neurologica ad origine midollare e non, eliminare gli adattamenti, e ristabilire l’emodinamica e l’omeostasi . In questo caso l’omeostasi dei tessuti muscolo scheletrici, nervosi periferici, autonomo parasimpatici e simpatici, vascolari, linfatici, e funzionali gastrici. La clinica osteopatica quindi utilizza le vie dell’unità del corpo, seguendo segni e sintomi soggettivi e obiettivi, partendo dall’innervazione, la vascolarizzazione, i linfatici, il tessuto muscolo scheletrico, e gli schemi 76 adattativi del paziente, mirando al trattamento delle sequenze disfunzionali osteopatiche accumulate, e ai fenomeni accumulati connessi. 77 CAPITOLO 4 4.1 CONCLUSIONI Questo lavoro ha evidenziato la teoria del Dott. Irvin Korr sul segmento midollare facilitato ed il ruolo del sistema nervoso simpatico, allargando il campo della disfunzione osteopatica . Sulla base di queste teorie scientifiche, il Concetto Osteopatico di Malattia in questo lavoro considera di particolare importanza l’interazione dinamica tra anatomia, biochimica e fisiologia, nello sviluppo della malattia. La malattia quindi nel concetto osteopatico può essere riassunta come; il risultato d’ interazione di anomalie anatomiche e biochimiche , a cui fa seguito una fisiologia disarmonica o alterata. Con la diagnosi e il trattamento manipolativo osteopatico, si è in grado di modificare tale interazione anomala con lo scopo di: x modificare le funzioni viscerali e somatiche; 78 x normalizzare il controllo neurologico; x migliorare la circolazione arteriosa; x migliorare il drenaggio nervoso e linfatico; il tutto rivolto sia a scopo preventivo, sia con quadro clinico compromesso. Quindi è da considerare : x che la Disfunzione Osteopatica crea un disturbo funzionale di una articolazione, un organo, una ghiandola, un tessuto, e più in generale un disturbo che può alterare l’omeostasi; x che la Disfunzione Osteopatica si accompagna da un certo numero di fenomeni specifici, che ci permette di capire a partire da una determinata disfunzione, i sintomi generati, e da questi sintomi supporre la diagnosi e la terapia Osteopatica; x che ad una restrizione di mobilità cranio sacrale, fasciale vertebrale o viscerale, corrisponde a distanza nel segmento corrispondente, tramite il sistema nervoso autonomo simpatico e inversamente; 79 x che la disfunzione Osteopatica provoca iper attività ortosimpatica o la limita, dando riflessi somato simpatici patologici, provocando ripercussioni circolatorie, metaboliche, nervose e viscerali, dando terreno fertile alla malattia sulle cellule degli organi e le loro funzioni. E’ chiaro che tutto ciò non deve essere considerato assoluto, perchè ancora grosse ricerche devono essere condotte nel campo dell’elettro fisiologia, nella influenza psicosomatica, e l’influenza del sistema nervoso centrale, che porteranno maggiori informazioni sui riflessi somato simpatici, sulla diagnosi Osteopatica, e che potranno dare una migliore e diversa comprensione dei vari processi eziologici di malattia nel campo della medicina funzionale. Ma tutto ciò, allo scopo di evidenziare in tale ottica il grosso ruolo che occupa il sistema nervoso simpatico nelle implicazioni cliniche di malattia nel Concetto Osteopatico, in relazione alle sue funzioni di: 80 x mediatore e modulatore tra il sistema viscerale e il sistema somatico; x al ruolo che occupa nelle risposte dell’ambiente; x al ruolo che occupa nella richiesta funzionale di ogni cellula e tessuto; x al ruolo che occupa in relazione allo stato chimico del sangue , e allo stile di vita dell’individuo; e in particolare al grosso ruolo che occupa, come regolatore e stimolatore dell’omeostasi degli esseri viventi. Il ruolo del sistema nervoso simpatico in questa ottica di lavoro, può far riflettere su come siano attuali le intuizioni dei principi del Dr. Still enunciate più di un secolo fa ; il ruolo dell’arteria è supremo, la struttura governa la funzione, l’innervazione influenza la vascolarizzazione. 81 4.2 BIBLIOGRAFIA ANATOMIA 1. Atlante di Anatomia Umana (Sobotta) UTET 1993 2. Atlante di Anatomia Umana (Rohen/Yokochi/Lutjendrecoll) PICCIN 1997 FISIOLOGIA 3. Fisiologia Generale Umana (Rhoades/Pflanzer) PICCIN 2004 4. Fisiologia Medica ( William F. Ganong) PICCIN 2004 5. Fisiologia (Mackenna/Callander) Illustrata IL PENSIERO SCIENTIFICO EDITORE 1994 FISIOPATOLOGIA 6. Patologia e Fisiopatologia Generale (Pontieri) PICCIN 2000 7. Metodologia Clinica (R.Nuti/A.Caniggia) EDIZIONI MINERVA MEDICA 2002 EMBRIOLOGIA 8. Lo Sviluppo prenatale dell’uomo ( Moore Persaud) Embriologia Medica 2004 EDI SES 2003 GASTROENTEROLOGIA 9. Malattie dell’apparato (L.Okolicsanyi/A.Perracchia) Mc GRAW HILL 1998 82 Gastrointestinale ENDOCRINOLOGIA 10. Malattie del Sistema Endocrino e del Metabolismo (G.Faglia) Mc GRAW HILL 2002 PNEUMOLOGIA 11. Malattie dell’apparato Respiratorio (E.Graminocci/M.Loizzi) EDIZIONI MINERVA MEDICA 2000 SCIENZE DELLA NUTRIZIONE 12. Gli Alimenti e le loro Associazioni 13. (D.Arcari Morini/A.D’eugenio/F.Aufiero) VIS SANATRIX NATURE 2000 14. Dizionario Medico SAIE/LAROUSSE ( SAIE EDITRICE)1983 NEUROLOGIA 15. Test Ortopedici e Neurologici (Cipriano) VERDUCI EDITORE 1998 16. Neurologia Clinica ( David A. Greenberg, Michael J. Aminoff, Roger P. Simon ) Mc GRAW HILL 2003 83 MEDICINA OSTEOPATICA 17. Posturologia Clinica Osteopatica (M.Zanardi) EM EDIZIONI 1998 18. Fondamenti di Medicina Osteopatica (Robert C.Ward) AOA, CASA EDITRICE AMBROSIANA 2003 19. Fondamenti Fisiologici della Medicina Osteopatica (K.A.Buzzel/E.Lee Hix/I.M.Korr) FUTURA 1967 20. The Collected Papers of Irvin. M. Korr (American Academy of Osteopaty) WWW.SATAS.BE 1979 21. Manipolazione Viscerale 1-2 (J.P.Barral) CASTELLO EDITORE 1998 22. Lesioni Osteopatiche Vertebrali 1-2 (R.Richard) MED 2002 23. L’osteopatia (O.Auquier/P.Corriat) MED EDIZIONI 1999 24. La Colonna Vertebrale (M.Auduard) EM EDIZIONI 1989 25. VOL 1 Osteopatia ricerca e pratica ( A.T. Still ) CASTELLO EDITORE 2000 26. VOL 2 Autobiografia (A.T. Still) CASTELLO EDITORE 2000 27. VOL 3 Filosofia e principi meccanici dell’osteopatia (A.T. Still) CASTELLO EDITORE 2000 28. VOL 4 Filosofia dell’Osteopatia (A.T. Still) CASTELLO EDITORE 2000 84 29. Elementi di Osteopatia Organica, Viscerale e tecniche di trattamento (E.Mossi/F.Marelli) MARRAPESE EDITORE 2002 30. Trattato di Osteopatia Cranio Sacrale e metodologia pratica (E.Mossi/F.Marelli) MARRAPESE EDITORE 2002 31. Conoscere l’Osteopatia (L. Issartel M. Issartel) NATURA & SALUTE 1992 32. Trattato di Osteopatia ( F. Richard J.L. Sallè ) UTET 2003 85 86