Modulo di iscrizione - Centro Sportivo Roero
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Modulo di iscrizione - Centro Sportivo Roero
CORSO di FORMAZIONE ISTRUTTORI DI FITNESS in ACQUA 18-19 gennaio 2014 MODULO DI ISCRIZIONE Nome: ……………………………………………………… Cognome: ……………………………………………………… Eventuale Società/Associazione Sportiva di appartenenza: …………………………………………………………………………………… In qualità di: o Appassionato o Istruttore o Allievo Desidero iscrivermi al corso di formazione per istruttori del 18-19 gennaio 2014 che si terrà presso le Piscine di Cuneo Invio il modulo e la quota di partecipazione tramite: o fax (017166469) o mail ([email protected]) o consegna presso la piscina CSR di:…………………………… (Alba S. Cassiano – Sommariva Perno – Savigliano – Cuneo) DICHIARAZIONE e AUTORIZZAZIONI Il sottoscritto/a: Nato/a a :_____________________ il ________________ Residente in ____________________________________ Via ____________________________________ n. _____ Tel. ____________________________ C.I. n. __________________ Rilasciata dal comune di ________________________ Dichiara e sottoscrive 1. di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento della attività proposte 2. di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria, come strettamente volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante lo svolgimento delle attività. 3. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente. 4. di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione, pena l’esclusione. 5. di autorizzare l’organizzazione alla pubblicazione di materiale fotografico e video realizzato durante il Corso di Formazione per istruttori di fitness in acqua del 18-19 gennaio 2014 in ogni canale di comunicazione usato dalla stessa organizzazione. Il/La sottoscritto/a, preso atto del D.Lgs. 196/03 autorizza il CSR Srl SSD al trattamento dei dati personali. Tale trattamento, cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà esclusivamente per finalità legate all’evento sopramenzionato. Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. Con la presente il/la sottoscritto/a _________________________________ in merito a quanto sopra menzionato e condiviso, intende assolvere l’organizzazione dalle responsabilità che in ogni modo dovessero verificarsi in seguito alla sua partecipazione alle attività per qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento delle stesse. Data _______________ Firma (leggibile) ______________________________