modulo richiesta carta prepagata

Infoline: 0289919549
Contratto Attivazione Prepagata
Tipologia Cliente: Privato
Libero prof./Ditta individuale
[email protected]
Cliente diverso da persona fisica
Cognome e Nome
Ragione Sociale e forma giuridica
Sesso
Codice Fiscale / Part. IVA*
Data di nascita
Residenza-Domicilio fiscale- Sede legale
Comune
Documento
Altro recapito telefonico
Luogo di nascita
Nazionalità
Provincia
CAP
Data rilascio
Numero
Email**
*Obbligatorio se si richiede fattura ** Obbligatorio
Dati del delegato/Legale Rappresentante
Cognome e Nome
Sesso
Codice Fiscale
Data di nascita
Documento
Luogo di nascita
Numero
Piano telefonico scelto
Richiesta passaggio da altro operatore
Offerte aggiuntive
Nazionalità
Data rilascio
SI
NO
In caso di Si, allegare mod. 105-P11-SGQN-001 MNP
(in caso di più SIM, riportare numero di serie e numero di telefono delle altre SIM su foglio da allegare alla presente proposta e barrare questa casella)
Numero di serie carta SIM
Numero di telefono
(se contestuale alla sottoscrizione della presente attivazione. Compilare mod. 106-P11-SGQN-001
Richiesta Terminale)
Modello
IMEI
Dettagli apparato incluso
Marca
Credito incluso nella SIM
Metodo di pagamento scelto
Carta di Credito
Mod. MG09 addebito su c. cr.
Addebito in C/Corrente
Addebito automatico
Autoricarica sotto
Soglia di ricarica
canoni aggiuntivi
soglia
automatica: _________
Compilare Modulo MG04 pagamento tramite addebito su Conto Corrente - SEPA
Ammontare da ricaricare
IVA inclusa __________
Rivenditore/Commerciale
Codice Rivenditore
Timbro e firma*
* La presente firma non vincola Noitel Italia alla conclusione del contratto, in quanto non si tratta di accettazione da parte di Noitel. La stessa avverrà secondo le
circostanze previste dalle condizioni generali di contratto cui si rimanda
Informativa
protezione minori
Noitel protegge i contenuti riservati a un pubblico maggiorenne (delibera AGICOM 661/06/CONS) attraverso l’applicazione gratuita di un
filtro. Contattare il servizio clienti per l’attivazione del filtro.
Data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Accettazione
Condizioni Generali
Il Cliente dichiara di aver letto, compreso ed accettato le Condizioni Generali Open Service Internet e Broadband e la Carta Servizi disponibili
sul sito www.noitel.it e presso i punti vendita autorizzati Noitel
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Privacy
Il Cliente (Timbro e firma per esteso) _________________________________
Il Cliente dichiara inoltre di aver letto e compreso l’Informativa sulla Privacy – Accordo Commerciale presente tra l’altro sul sito
www.noitel.it e nella sezione “trasparenza tariffaria”. Il Cliente dichiara di consentire l’utilizzo dei propri dati per le finalità dal punto a) al
punto f) dell’informativa. Il consenso attiene le finalità necessarie all’instaurazione del rapporto contrattuale. La mancata adesione al
trattamento di questi dati personali comporta l’impossibilità di procedere con la contrattualizzazione.
Data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Ulteriore consenso al
trattamento dati per
finalità commerciali
Il Cliente (Timbro e firma per esteso) _________________________________
Il Cliente (Timbro e firma per esteso) _________________________________
Il Cliente esprime il libero consenso a fornire i propri dati personali a Noitel Italia SRL per ricevere materiale informativo, pubblicitario e
commerciale nelle modalità e per i fini descritti al punto 1 lettera g) dell'informativa privacy. Tale adesione è facoltativa.
Data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
NOITEL ITALIA s.r.l.
Informazioni: www.noitelmobile.it
Mod. 103-P11-SGQN-001
Ed. Rev. 1.2 del 23/04/2016
Il Cliente (Timbro e firma per esteso) _________________________________
Via Etiopia, 15 – 00044 Frascati (RM)
E-mail: [email protected]
CF. P.I. 11394941006
Infoline 0289954529
Infoline: 0289919549
Contratto Attivazione Prepagata
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Allegato: Utilizzare questo foglio in caso di richiesta di più SIM
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