Modulo consultazione atti archivio storico
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Modulo consultazione atti archivio storico
Archivio Storico del Comune di Pergine Valsugana Oggetto: consultazione atti depositati in archivio comunale. Il sottoscritto _____________________________________________________________________ nato a _________________________________ prov. ______ il _____________________, residente a _______________________________ in via _________________________________, n. telefono _____________________________, e-mail ___________________________________, eventuale altro recapito ____________________________________________________________, professione ______________________________________________________________________ CHIEDE di poter consultare gli atti e i documenti d'archivio inerenti i seguenti argomenti: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ relativamente al periodo ________________________________________________________. La consultazione è finalizzata a: ! fini culturali (pubblicazione di testi, stesura di tesi, allestimento di mostre, ricerca documentaria, ...) _____________________________________________________________________________ ! fini non culturali (documentazione tecnica, ricerca amministrativa, ...)______________________ ________________________________________________________________________________ La consultazione avverrà nel rispetto del Regolamento dell'Archivio Storico approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 53 di data 12.07.2002 e della normativa in esso richiamata. Qualora i documenti consultati venissero utilizzati a scopo editoriale, il sottoscritto si impegna a depositare una copia della pubblicazione (testo, tesi, articolo o altro) presso codesto Archivio Storico Comunale. Il sottoscritto dichiara di essere stato informato sul trattamento dei dati personali raccolti, in conformità al D.lg. n. 196 del 30.06.2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”. Ringrazia e porge cordiali saluti Data _____________ Firma ____________________________ Il richiedente è ammesso alla consultazione fino al 31 dicembre c.a. Il funzionario responsabile Data _______________ _________________________________