Anomalie dentarie di numero e di sviluppo. Analisi

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Clinica e ricerca
ODONTOSTOMATOLOGIA SPECIALE
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Anomalie dentarie di numero
e di sviluppo. Analisi della letteratura
C. Gallo, *L. Borella, *C. Velussi
Azienda ULSS 14 - Chioggia (Regione Veneto) - Servizio di Odontoiatria di Comunità
Responsabile: dott. C. Gallo
*Università degli Studi di Padova - CLOPD - Corso di Fisiologia dell’Apparato Stomatognatico
Titolare: prof. C. Velussi
1. Introduzione
Si definisce anomalia dentaria
un’alterazione dell’aspetto esterno, della struttura interna o della
topografia di uno o più elementi
dentari decidui o permanenti,
derivante da un disturbo che
può essere geneticamente determinato, congenito o acquisito.
I fattori eziologici possono essere infatti di ordine generale (ereditarietà, costituzione, agenti chi-
mici, malattie infettive, fattori endocrini e/o dismetabolici, terapia
radiante) o di ordine locale (traumi a livello degli elementi decidui, interventi chirurgici sui mascellari, processi infettivi distrettuali, disarmonie dento-basali,
squilibri muscolari e abitudini viziate).
Per quanto concerne la patogenesi, il momento dello sviluppo
dell’elemento dentario in cui interviene la noxa patogena, deter-
Riassunto
Le anomalie dentarie sono alterazioni dell’aspetto esterno, della struttura interna o della topografia di uno o più
elementi dentari, decidui o permanenti, a eziologia e patogenesi varie. Il presente studio ha lo scopo di esaminare la letteratura esistente e di fornire una classificazione
scientificamente valida e facilmente applicabile, che
prenda in considerazione sia le caratteristiche morfologiche sia l’eziologia e la patogenesi delle varie anomalie.
Successivamente si esaminano nel dettaglio le anomalie
di numero e di sviluppo, rivolgendo particolare attenzione
all’incidenza di elementi soprannumerari e di fusioni. Si
evidenzia quindi la rarità di questo tipo di anomalie dal
punto di vista epidemiologico. Vengono inoltre presentati
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mina il tipo di anomalia dentaria
che ne deriverà. Infatti, se la
noxa morbosa interferisce con il
momento di proliferazione iniziale, i risultati patologici riguarderanno il numero degli ispessimenti ectodermici e quindi il futuro numero di denti.
Una eventuale noxa morbosa nel
periodo di differenziazione istologica e morfologica può generare invece quadri differenti di
anomalie connesse fondamental-
due casi clinici in merito a elementi soprannumerari e fusioni. Trattandosi di casi piuttosto infrequenti e assai vari
nelle caratteristiche cliniche, si evidenzia l’importanza
del momento diagnostico, al fine di un’adeguata programmazione terapeutica, e l’impossibilità di stabilire
protocolli terapeutici, con la necessità di valutare nel dettaglio ogni singolo caso.
Parole chiave
odontoconsult.it
Anomalie dentarie
Elementi soprannumerari
Fusione dentale
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C. Gallo et al.
Abstract
Developmental disturbances of teeth number:
review of literature
INTRODUCTION. Developmental disturbances of teeth may
affect form, internal structure or location of one or more
deciduous or permanent teeth due to several causes.
AIM OF THE WORK. After a literature review this study aims
to offer a scientific and easily employable classification of
these disturbances based on dental form and etiology.
Developmental disturbances of teeth number are examined focusing on the prevalence of supernumerary teeth
and fusion, whose rarity is underlined.
CASE REPORTS. Two cases of supernumerary teeth and fusion are reported. As they are rare and their clinical man-
mente con l’aspetto futuro dei
tessuti differenziati e con le variazioni di forma e dimensione
dei denti: ne deriveranno pertanto anomalie di sviluppo, di volume e di forma. In caso di alterata
mineralizzazione dello smalto o
della dentina, si avranno anomalie di struttura, cioè ipoplasie e
displasie a livello dei tessuti duri
dentali. Quando invece intervengono alterazioni del processo di
eruzione, si hanno anomalie di
sede, di posizione, denti natali e
neonatali, anchilosi, inclusioni
ed eruzioni ritardate.
2. Revisione della letteratura
2.1 Anomalie di numero
Le anomalie di numero possono
riguardare la presenza di elementi dentari in eccesso o in difetto.
• Elementi soprannumerari
Per quanto riguarda gli elementi
in eccesso, viene definita iperodonzia la presenza di aumenti
numerici settoriali; si parla invece di poliodonzia, se gli aumenti
riguardano un’intera serie dentaria. Gli elementi dentari in eccesso possono essere definiti supplementari, se ripetono forma e
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ifestations are very variable, the Authors stress the importance of diagnosis in order to plan an adequate treatment
as well as the impossibility to elaborate standard treatment protocols, because every single case must be evaluated in detail.
Key words
Dental anomalies
Supernumerary teeth
Dental fusion
funzione dell’elemento contiguo,
oppure soprannumerari, se si
presentano come elementi atipici, piccoli e rudimentali. Quest’ultimo tipo di elementi è rappresentato dal mesiodens, dal
paramolare e dal distomolare. Il
mesiodens è posizionato fra gli
incisivi centrali superiori, mentre
il paramolare e il distomolare si
trovano in prossimità (vestibolarmente o distalmente) del terzo
molare (18).
Gli elementi soprannumerari sono infatti classificati in base al
loro sito e alla forma:
1) sito di insorgenza:
- mesiodens: insorge in corrispondenza della linea mediana
del mascellare superiore (figg. 1,
2);
- paramolare: si trovano nello
spazio interprossimale vestibolarmente al secondo e al terzo
molare;
- distomolare: si sviluppa distalmente agli elementi normalmente presenti;
- ectopico: erompe lontano dai
normali siti di eruzione, per
esempio il bordo inferiore o il
ramo ascendente della mandibola (15); può essere presente anche come parapremolare (12);
2) forma:
- conica: forma più comune, simile a un cuneo, si trovano nel-
la linea mediana del mascellare
superiore anteriore;
- tubercolato: a forma cilindrica,
anche comune nel mascellare
superiore anteriore, ma è più
frequentemente situato nel palato;
- supplementare: assomigliano a
elementi della serie normale;
- odontoma: Howard lo ha descritto come la quarta categoria
di denti soprannumerari (30). Il
termine odontoma si riferisce a
un tumore di origine odontogena, ma molti Autori accettano la
versione che l’odontoma sia
una malformazione amartomatosa più che una neoplasia. La lesione è composta da più di un tipo di tessuto e di conseguenza è
stato chiamato odontoma composito. Sono stati descritti due tipi di odontoma: la massa diffusa
di tessuto dentale che è totalmente disorganizzato è conosciuta come odontoma composito, mentre la malformazione che
porta alcune somiglianze anatomiche con un dente normale è
conosciuta come un odontoma
composto (15).
Prevalenza
La prevalenza degli elementi soprannumerari è stata stimata essere tra lo 0,3% e l’1,7% nella
dentatura decidua e tra lo 0,1% e
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il 3,6% nella dentatura permanente (12). La prevalenza è stata
infatti riportata dell’1% da Stafne
(1), del 2% da Luten e del 1,9%
da Backmann (da 3). White e
Paroah (29) indicano una incidenza che va dall’1% al 4%. A tal
proposito precisiamo che, a parere degli Autori, la discrepanza
presente tra i vari tassi di incidenza riportati in questo studio
sono da attribuire prevalentemente alla diversa numerosità
dei campioni indicati dai diversi
Autori. Gli elementi soprannumerari si ritrovano più frequentemente nei maschi che nelle
femmine (4). Goaz e White (5)
sostengono che l’incidenza sia
doppia nei maschi rispetto alle
femmine. Timocin et al. (31)
conclusero che i maschi risultano essere affetti molto più frequentemente rispetto alle femmine. Yusuf (2) stabilì un rapporto 9:2 tra maschi e femmine
nell’incidenza di elementi soprannumerari, mentre Liu (32)
ritrovò un rapporto di 3:1. ElNassry (7) riportò 300 casi di
iperodonzia indicando una predominanza nei maschi equivalente all’83%. Gli elementi soprannumerari si presentano più
frequentemente nel mascellare
superiore rispetto alla mandibola
(4). Grimanis et al. (6) hanno riportato che i soprannumerari si
ritrovano per il 79% nel mascellare superiore. Menardia et al.
(10) indicarono una percentuale
dell’86,8%, Spauge (8) del 91%,
mentre Stafne (9) riporta una
percentuale dell’88,9%. Cassetta
et al. (11) indicano che l’incidenza dei soprannumerari in zona
mascellare è del 75%. Gli elementi soprannumerari possono
presentarsi singolarmente o multipli, unilateralmente o bilateralmente, e in uno o entrambi i mascellari (12). I casi che presentano uno o due elementi sopran-
numerari coinvolgono più comunemente il mascellare superiore anteriore, seguito dalla regione premolare mandibolare
(13). Quando sono presenti elementi soprannumerari multipli
(più di cinque), il sito più comune è la regione premolare mandibolare (2). Elementi soprannumerari singoli si presentano nel
76-86% dei casi, doppi nel 1223% dei casi e multipli in meno
dell’1% dei casi (14).
Gli elementi soprannumerari
multipli sono più comuni in concomitanza con un quadro sindromico (12). Yusuf (2) sostiene
che è raro trovare elementi soprannumerari in assenza di una
sindrome associata.
L’elemento soprannumerario più
comune è il mesiodens, che può
avere aspetto di dente supplementare, conoide, tubercolato o
molariforme. Esso può presentarsi isolato o all’interno di un
Fig. 1 Mesiodens in paziente maschio di 12 anni: esame obiettivo intraorale;
si noti l’anomala inclinazione degli incisivi centrali superiori, causata dalla
presenza dell’elemento soprannumerario in posizione intraossea, lungo la linea
mediana
Fig. 2 Mesiodens in paziente maschio di 12 anni: ortopantomografia;
risulta evidente la presenza dell’elemento soprannumerario di forma
tubercolata, che ha interferito con il processo eruttivo degli incisivi centrali
superiori, causandone la mesioinclinazione
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quadro sindromico: per esempio
può essere associato a cataratta
nella sindrome di Nance-Horan.
Altre sindromi associate alla presenza di elementi dentari in eccesso sono: la displasia cleidocranica, la sindrome di Gardner,
la sindrome di Crouzon (disostosi craniofacciale) e l’angiomatosi
di Sturge-Weber (16, 17).
Eziologia
L’esatta eziologia degli elementi
soprannumerari è ancora sconosciuta, anche se è stato suggerito
un certo numero di teorie:
- la teoria dicotomica, secondo
la quale un dente supplementare
può originare da una suddivisione di un germe dentario;
- il prolungamento dell’attività
della lamina dentaria (dopo la
formazione del corretto numero
di germi, la lamina dentaria resta
attiva e produce elementi soprannumerari);
- la permanenza di cellule epiteliali dopo la rottura della corda
epiteliale. L’ereditarietà può giocare un ruolo importante nell’insorgenza di questa anomalia,
poiché gli elementi soprannumerari sono più comuni nei parenti di bambini affetti, rispetto
alla popolazione generale. Comunque, l’anomalia non segue
un pattern ereditario di tipo
mendeliano (15).
Aspetti clinici
Gli elementi soprannumerari sono principalmente diagnosticati
in occasione di esami radiografici di routine, e non sono sempre
associati con malocclusioni. Di
solito gli effetti avversi che si
possono incontrare sono:
- interferenze con l’eruzione: la
presenza di un elemento soprannumerario è la causa più comune di ritardo di eruzione degli
incisivi centrali mascellari, può
anche causare ritenzione degli
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incisivi centrali superiori decidui; il problema viene di solito
rilevato con l’eruzione degli incisivi laterali superiori insieme all’interferenza con l’eruzione di
uno o entrambi gli incisivi centrali; gli elementi soprannumerari in altre sedi causano interferenza nell’eruzione degli elementi adiacenti;
- spostamento dei denti adiacenti: la presenza di elementi soprannumerari può causare spostamento di un elemento permanente; il grado di spostamento
può variare da una lieve rotazione fino allo spostamento completo; lo spostamento della corona dei denti incisivi è una caratteristica comune nella maggioranza dei casi associati a eruzione ritardata;
- affollamento: i denti supplementari molto spesso causano
affollamento; un incisivo laterale
supplementare può causare affollamento nella regione anteriore superiore, il problema può essere risolto estraendo il dente
più spostato o deformato;
- riassorbimento radicolare dei
denti adiacenti (molto raro);
- cisti dentigera: Primosch ha riportato un allargamento del sacco follicolare nel 30% dei casi,
ma l’evidenza istologica della formazione della cisti è stata trovata
solo nel 4-9% dei casi (da 15).
Mitchell e Bennet (19) hanno
ipotizzato che diversi tipi di elementi soprannumerari possono
essere associati con effetti diversi sugli elementi dentari contigui. Foster e Taylor (20) esaminarono questa relazione e conclusero che il tipo tubercolato
porta più comunemente a un ritardo dell’eruzione, mentre il tipo conico produce più comunemente spostamento degli elementi dentari adiacenti.
Il trattamento dipende dal tipo e
dalla posizione degli elementi
soprannumerari e sui suoi effetti
o potenziali effetti sui denti adiacenti. La gestione di un elemento soprannumerario dovrebbe
formare parte di un piano di trattamento comprensivo e non dovrebbe essere considerato in
maniera isolata.
Il trattamento può essere considerato in base ai suoi potenziali
effetti:
- nessun effetto: se non sono
erotti, è indicato il follow up; se
invece sono erotti, può essere
indicata l’estrazione;
- affollamento: è indicata l’estrazione;
- spostamento di altri elementi:
sono indicate l’estrazione e la
considerazione di un eventuale
trattamento ortodontico.
Pertanto l’estrazione dell’elemento soprannumerario può essere indicata se:
- l’eruzione degli incisivi centrali
viene ritardata o impedita dalla
presenza dell’elemento;
- si evidenzia eruzione anomala
o dislocamento degli elementi
contigui;
- esiste una patologia associata;
- l’elemento ostacola la possibilità di effettuare trattamenti ortodontici o il posizionamento di
impianti osteointegrati;
- l’elemento soprannumerario
erompe spontaneamente in
un’area anatomica anomala. In
caso contrario, si preferisce eseguire un follow up periodico,
decidendo di intervenire soltanto in caso di variazioni rispetto
alle condizioni preesistenti (15).
• Elementi in difetto
Per quanto riguarda gli elementi
dentari in difetto, si definisce
anodonzia l’assenza di tutti gli
elementi dentari; è molto rara e
si associa per lo più a malattie
congenite, per lo più malattie
congenite legate ai cromosomi
sessuali (per esempio casi gravi
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di displasia ectodermica) (1618).
L’oligodonzia è rappresentata
dalla presenza di meno del 50%
degli elementi normalmente presenti; mentre per ipodonzia si
intende l’assenza di uno o più
elementi. L’oligodonzia è prevalentemente in rapporto con sindromi di origine genetica, come
la sindrome di Down. L’ipodonzia si sviluppa in caso di familiarità. I denti che più spesso mancano sono il 3° molare (più frequentemente nella mandibola),
l’incisivo lat sup (1-2% della popolazione), 2° premolare inf (1%
della popolazione), il 2° premolare sup, i due primi premolari
sup e inf (16, 22, 23). L’ipodonzia nella dentizione permanente,
eccezione fatta per i terzi molari,
è risultata essere presente nel 310% della popolazione (29).
Una condizione particolare di
ipodonzia è l’incisivo centrale
superiore unico, il quale può essere associato a quadri di tipo
sindromico, come la sindrome
Buntix-Baraister, la sindrome cerebro-oculo-nasale, l’oloprosencefalia isolata, l’oloprosencefalia
con amartoblastoma ipotalamico,
l’ipomelanosi di Ito, la sindrome
oculo-cerebro-facciale di Kaufman, la sindrome di Morrison
Young, la sindrome di Winter
(incisivo centrale mascellare unico, capelli radi e pollici ipoplastici), o in associazione con bassa
statura, difetti ulnari, ipertelorismo e oligodattilia di Wejers (16).
Altre sindromi associate all’assenza di elementi dentari sono:
la displasia ectodermica, la sindrome di Witkop (un particolare
tipo di displasia ectodermica che
si manifesta con difetti delle unghie delle dita delle mani e dei
piedi, ipodonzia, con capelli
normali e funzione delle ghiandole salivari), l’acondroplasia e
la sindrome di Reiger (16, 17).
2.2 Anomalie di sviluppo
Le anomalie dentarie dello sviluppo sono rappresentate da:
perle dello smalto, dens in dente,
dens evaginatus, tubercoli paramolari, dilacerazione, geminazione, gemellarità, concrescenza e
fusione.
Le perle dello smalto sono escrescenze rotondeggianti dello
smalto in zona cervicale, che talvolta si trovano nelle biforcazioni dei molari permanenti e sono
responsabili di difetti parodontali notevoli. Questo tipo di anomalia insorge quando le cellule
della guaina verticale di Hertwig
non spariscono dopo che è iniziata la formazione della dentina, ma restano aderenti alla superficie dentinale, impedendo la
differenziazione dei cementoblasti e quindi la deposizione di cemento, e differenziandosi in
ameloblasti funzionanti che producono masse di smalto in posizione anomala (24).
Il dens in dente (dens invaginatus) è rappresentato dallo sviluppo di una parte di dente all’interno di un altro dente; esso origina
da un’introflessione, a livello di
germe dentario, dei tessuti di esso, in toto, corrispondenti alla
superficie occlusale della futura
corona che si invaginano nel germe stesso. La prevalenza di questo tipo di anomalia è del 7,7% e
gli incisivi laterali superiori sono
affetti più frequentemente.
Si origina invece un dens evaginatus se i tessuti del germe si
estroflettono, originando una
piccola formazione aggiuntiva.
Questa anomalia è dovuta all’evaginazione dell’epitelio dello
smalto più profondo, che si presenta con un’incidenza che va
dall’1 al 4%; è più frequente nel
solco centrale dei posteriori o
nel cingolo dei frontali e la cuspide soprannumeraria è forma-
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ta di smalto, dentina e polpa.
I tubercoli paramolari sono
escrescenze mammellonate singole, situate sulle superfici vestibolari e linguali dei molari superiori.
Si intende per dilacerazione, la
curvatura anomala della radice
durante il suo sviluppo, la quale
si presenta con un’incidenza del
25% nei denti permanenti in seguito a traumi sulla dentatura
decidua.
Una geminazione è presente
quando un singolo germe dentario ha generato una sua appendice da uno o più lati, esitando
in una forma anomala di se stesso. È presente in meno dell’1%
della popolazione (fig. 3).
La gemellarità è una schisi completa di un singolo germe dentario che ha dato origine a due
formazioni dentarie speculari
l’una all’altra.
La concrescenza è rappresentata
dell’unione di due elementi dentari solo a livello radicolare: due
singoli germi dentari si sviluppano perfettamente, ma restano
uniti a livello di cemento radicolare. Elementi concrescenti sono
più frequenti nella regione molare mascellare (18).
A differenza della concrescenza,
la fusione interessa due elementi dentari nella loro interezza o a
livello della sola corona.
La fusione è infatti un’anomalia
dello sviluppo della morfologia
del dente, la quale può essere
dovuta sia all’unione di due germi dentari separati sia alla suddivisione di un singolo germe
dentario. In base allo stadio di
sviluppo del dente, l’unione può
essere completa o incompleta e
il dente può avere canali radicolari separati o fusi (fig. 4). Questa condizione è più frequente
nella dentatura decidua che nella dentatura permanente. La fusione può presentarsi anche tra
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un dente normale e un dente soprannumerario come un mesiodens o un paramolare (25).
I denti doppi insorgono in entrambe le dentature, con fre-
quenza più alta nelle regioni mascellari anteriori (26). La fusione
è una circostanza rara tra gli elementi dentari posteriori. La prevalenza complessiva è di circa
Fig. 3 Geminazione a carico di incisivo laterale superiore di dx in dentatura
decidua, tutti gli elementi dentari della serie decidua sono normalmente erotti
in arcata. L’elemento B superiore dx presenta un’anomala escrescenza, che si
presenta come uno sdoppiamento della corona, il quale presenta tuttavia
dimensioni diverse rispetto a quelle della corona clinica fisiologicamente
formata
0,5% nella dentatura decidua e
di 0,1% nella dentatura permanente e di 0,02% bilaterale in entrambe le dentizioni (25). In caso di fusione si trovano canali
radicolari separati mentre è più
probabile avere un singolo canale radicolare in caso di geminazione.
I cambiamenti nella morfologia
del dente possono essere sia
ereditari sia causati da forze fisiche, come traumi o infezioni locali (25). Le basi genetiche dell’anomalia sono probabilmente
autosomiche dominanti con ridotta penetranza (27, 28).
La fusione può essere differenziata dalla geminazione considerando il numero dei denti, facendo eccezione per un caso insolito, nel quale la fusione è tra un
dente soprannumerario e un
dente normale (28). I potenziali
problemi clinici associati con la
fusione, che include forma anomala del dente e distanziamento
dagli elementi contigui, può
eventualmente portare a malattia
parodontale (25).
2.3 Anomalie di volume,
struttura, sede e posizione
A scopo di completezza riportiamo di seguito un breve riassunto
in merito alle caratteristiche delle
anomalie di volume, struttura, sede e posizione, nonostante l’oggetto del presente studio sia rappresentato principalmente dalle
anomalie di numero e di sviluppo, descritte fino a ora e alle quali si riferiscono i casi clinici riportati.
Fig. 4 Fusione in dentatura decidua tra incisivo centrale e incisivo laterale
inferiore di dx: lo spazio fisiologicamente occupato dagli elementi A e B
(compreso tra la linea mediana e l’elemento C) risulta ridotto e occupato da un
unico elemento, caratterizzato da diametro trasversale maggiore rispetto
all’elemento A controlaterale e incisura a livello del margine incisale, che
conferisce alla corona clinica una conformazione “bifida”
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• Volume
Le anomalie di volume sono
rappresentate dalla macrodonzia,
taurodontismo e microdonzia.
La macrodonzia è la presenza
del cosiddetto “dente gigante”.
Può derivare da un difetto diffu-
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so, come il gigantismo ipofisario, oppure parziale (incisivi
centrali superiori). Comunemente infatti si trovano negli incisivi
e nei canini e se ne trova uno
nell’intera arcata dentaria (18).
Altre condizioni associate a macrodonzia sono la sindrome otodentale e l’emipertrofia facciale.
Il taurodontismo è rappresentato
da elementi dentari con corona
ampia, colletto largo e basso, radici brevi, canali brevi, camera
pulpare estesa (pluriradicolati).
Esso è determinato da un errore
nel livello di invaginazione orizzontale della guaina epiteliale di
Hertwig a livello della radice.
Il taurodontismo si associa spesso a sindromi di origine genetica, come la sindrome di Klinefelter, la sindrome di Down, la sindrome trico-dento-ossea, la sindrome oro-facciale-digitale di tipo II, la displasia ipoidrotica ectodermica e l’amelogenesi imperfetta di tipo IV (16, 17).
La microdonzia, cioè la presenza
di “dente nano”, può riguardare
tutti i denti, se è causata da nanismo ipofisario; se invece riguarda solo alcuni denti simmetricamente sull’arcata, riguarda gli incisivi laterali (“conoidi”) e gli ottavi superiori. Condizioni sindromiche associate a microdonzia
sono: la sindrome di Down, la
displasia ectodermica, la displasia condroectodermica (sindrome di Ellis-Van Creveld), la microsomia emifacciale (sindrome
di Goldenhar), la sindrome di
Angelman (16, 17).
• Struttura
Le anomalie dentarie di struttura
sono ipoplasie e displasie dei
tessuti duri dentali: possono svilupparsi per cause ereditarie
(amelogenesi o dentinogenesi
imperfecta), difetti neurologici
come paralisi cerebrale o sindrome di Sturge-Weber, oppure
essere secondaria a fatti accidentali intervenuti durante la
gravidanza, nel periodo neonatale o nelle diverse fasi dell’infanzia fino al termine del fenomeno della dentizione. Carenze
vitaminiche (A, C, D); gravi deficit nutrizionali; malattie infettive
virali, esantematiche o da elementi eucarioti; frequenti ipertermie; sifilide congenita (denti
di Hutchinson: margine incisivo
concavo occlusalmente e con
aspetto moriforme delle superfici occlusali molari); apporto di
sostanze chimiche (fluorosi,
denti da tetracicline); emoblastosi fetale; traumatismi sui germi dei permanenti; infezioni perapicali dei decidui; irradiamento terapeutico dei mascellari in
epoca infantile.
L’ipoplasia localizzata dello smalto (denti di Turner) è causata da
infezioni a carico della dentatura
decidua, che influenzano lo sviluppo della dentatura permanente o da traumi a carico della dentatura decidua, che colpiscono la
radice del dente permanente.
• Sede e posizione
In caso di alterazioni del processo di eruzione, originano
anomalie di sede (mancano i
normali rapporti topografici),
come l’ectopia (l’elemento è situato vicino alla sua sede abituale, in posizione vestibolare,
linguale o palatale) o la trasposizione (inversione in modo reciproco della posizione di due
denti contigui). La trasposizione
completa è stata descritta come
la trasposizione sia della corona
sia delle radici, mentre la trasposizione incompleta è stata
descritta come la trasposizione
della corona ma non della radice. Tra i molti tipi di trasposizione, una delle più frequenti è
la trasposizione dei canini con i
premolari mascellari. Il caso di
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trasposizione dei canini mascellari con i premolari, di solito
viene trattato ortodonticamente;
se esistono condizioni particolari o di marcato affollamento,
può essere considerata la terapia estrattiva (21). Si assiste invece a eterotropia quando l’elemento è situato in sede lontana
da quella abituale.
Alterazioni del processo di eruzione possono causare anche
anomalie di posizione (eruzione
in sede abituale ma con deviazioni assiali: versione, inversione, rotazione, intrusione, estrusione), eruzione precoce (denti
natali o neonatali), ritardata o
impedimento del processo di
eruzione (anchilosi e inclusione).
Eziopatogenesi
I fattori eziopatogenetici di ordine generale sono: fattori ereditari, disendocrinopatie (ipotiroidismo, disturbi ipofisari), disostosi cleidocraniale, sindrome oculo-cerebro-renale (sindrome di
Lowe), sindrome di Dubowitz,
altre cause (lue congenita, malattie infettive, disturbi nutrizionali come il rachitismo). I fattori
di ordine locale invece sono:
cause legate al germe dentario
(spostamento primario o secondario del germe da cause meccaniche che impediscono una normale eruzione); cause connesse
con il dente (anomalie di forma,
volume, sviluppo della corona o
delle radici, che rendono insufficiente o inutilizzabile la vis a tergo e la forza di propulsione dentaria che presiedono l’eruzione);
cause connesse ai tessuti e organi circostanti (l’eruzione è impedita da un ostacolo: deciduo
persistente, precoce perdita del
deciduo, denti soprannumerari o
atipici o neoformazioni del tipo
osteomi, odontomi) (16).
La tabella I riassume le anomalie
dell’eruzione precedentemente
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descritte, associando i dati epidemiologici relativi alle anomalie di
numero e sviluppo di tipo congenito maggiormente presenti
nella popolazione generale.
3. Casi clinici
Caso n. 1
Paziente di 19 anni, di sesso maschile. Si presenta alla nostra attenzione, inviato dall’odontoiatra,
per eseguire in ambiente protetto
estrazioni chirurgiche multiple in
regime di anestesia generale, dato
il forte stato ansioso del paziente.
L’ortopantomografia (fig. 5a) evidenzia la presenza dei quattro terzi molari in inclusione ossea e di
due elementi soprannumerari:
uno situato distalmente a 18 e
uno situato distalmente a 38. Gli
elementi 28, 38 e 48 si presentano
in via di eruzione e quindi sintomatici. All’esame obiettivo si evidenzia affollamento in sede molare inferiore dx (fig. 5b), presumibilmente determinata dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea. Come richiesto dall’odontoiatra, prima dell’inizio del
trattamento ortodontico, si eseguono estrazioni chirurgiche degli elementi 28, 38 con relativo
soprannumerario distomolare, e
48. Il terzo molare superiore di sn
risulta avere dimensioni notevoli
e quattro radici (fig. 5c). Il terzo
molare inferiore di sn si presenta
appiattito in senso mesio-distale
(fig. 5d, e) a causa della presenza
del distomolare di forma conica
(fig. 5f, g). Non esistono invece
indicazioni cliniche all’estrazione
dell’elemento 18 e relativo distomolare.
Tabella I Anomalie dell’eruzione
ì
Anomalie di numero
In eccesso:
Iperodonzia (1-4%)
Poliodonzia
In difetto:
Anodonzia
Oligodonzia
Ipodonzia (3-10%)
Anomalie di sviluppo
Perle dello smalto
Dens in dente (7,7%)
Dens evaginatus (1-4%)
Tubercoli paramolari
Dilacerazione
Geminazione (<1%)
Gemellarità
Concrescenza
Fusione (0,1-0,5%)
Anomalie di volume
Macrodonzia
Taurodontismo
Microdonzia
Anomalie di struttura
Ipoplasie
Displasie
Anomalie di sede
Ectopia
Trasposizione
Eterotropia
Anomalie di posizione
Deviazioni assiali
Eruzione precoce
Anchilosi
Inclusione
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Caso n. 2
Paziente di 21 anni, di sesso
femminile. Giunge alla nostra attenzione, inviata dall’odontoiatra, per algie ricorrenti in corrispondenza dell’ATM di sn. L’indagine TAC dell’ATM evidenzia
condilo sn lievemente retroposto, centrato con il controlaterale
e spazio articolare leggermente
ridotto; rettilinearizzato il profilo
superiore del condilo di dx da rimodellamenti di tipo degenerativo artrosico. L’ortopantomografia (fig. 6a) evidenzia una struttura anomala in sede compatibile con un elemento terzo molare
superiore incluso, che viene definita dal collega radiologo come
“mega struttura dentaria nella sede dell’8° sup di sn, ritenuto
(possibile duplicità dentale)”.
L’ulteriore indagine TAC (fig. 6b)
conferma la diagnosi di elemento 28 incluso, di forma anomala,
con apici che affiorano parzialmente in corrispondenza del pavimento del seno mascellare
omolaterale.
Si ipotizza una correlazione tra i
disturbi accusati dalla paziente e
la presenza dell’elemento in inclusione ossea, di forma e dimensioni anomale, situato in posizione disto-palatale rispetto all’elemento 27. Si decide pertanto
di eseguire estrazione chirurgica
dell’elemento 28, che risulta avere corona di forma anomala e
quattro radici di forma anomala,
probabilmente derivante dalla
fusione dell’elemento 28 con un
elemento soprannumerario (fig.
6c-e).
4. Conclusioni
Le anomalie dentarie sono alterazioni dell’aspetto esterno, della struttura interna o della topografia di uno o più elementi
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Anomalie dentarie di numero e di sviluppo. Analisi della letteratura
dentari decidui o permanenti. I
fattori eziologici di tali anomalie
possono essere di ordine generale o locale.
Per quanto concerne la patoge-
nesi, il momento dello sviluppo
dell’elemento dentario in cui interviene la noxa patogena determina il tipo di anomalia dentaria
che ne deriverà.
Si possono individuare anomalie
di numero, di sviluppo, volume,
struttura, sede e posizione.
Le anomalie di numero possono
riguardare la presenza di ele-
Caso n. 1
a
b
c
d
f
e
g
Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerari
situati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmente
determinato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevoli
dimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolare
in corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in senso
mesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguita
successivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto
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menti dentari in eccesso (iperodonzia e poliodonzia, con elementi supplementari o soprannumerari) o in difetto (anodonzia, oligodonzia o ipodonzia).
Le anomalie dentarie dello sviluppo sono rappresentate da:
perle dello smalto, dens in dente, dens evaginatus, tubercoli
paramolari, dilacerazione, geminazione, gemellarità, concrescenza e fusione.
La fusione è infatti un’anomalia
dello sviluppo della morfologia
del dente, la quale può essere
dovuta sia all’unione di due germi dentari separati sia alla suddivisione di un singolo germe
dentario. In base allo stadio di
sviluppo del dente, l’unione può
essere completa o incompleta e
il dente può avere canali radicolari separati o fusi. Questa condizione è più frequente nella den-
tatura decidua che nella dentatura permanente. La fusione può
presentarsi anche tra un dente
normale e un dente soprannumerario come un mesiodens o
un paramolare.
Le anomalie di volume sono rappresentate dalla macrodonzia,
taurodontismo e microdonzia,
mentre le anomalie dentarie di
struttura sono ipoplasie e displasie dei tessuti duri dentali.
Caso n. 2
a
Fig. 6 a-e a) Ortopantomografia: è evidente una
struttura anomala in sede di 28; b) scansioni TAC
Dentascan, l’elemento 28 è riconoscibile, di forma
anomala con apici che affiorano parzialmente in
corrispondenza del pavimento del seno mascellare; c)
elemento 28 estratto (visione mesiale); d) elemento 28
estratto (visione distale); e) elemento 28 estratto
(visione occlusale)
c
b
d
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e
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In caso di alterazioni del processo di eruzione, originano anomalie di sede e di posizione.
È quindi molto importante prevenire e intercettare condizioni
favorenti l’insorgenza di queste
anomalie (carenza di spazio per
iposviluppo delle arcate dentarie, traumi a carico degli elementi decidui). Il momento diagnostico è di fondamentale importanza anche per contribuire alla
diagnosi di un quadro sindromico più vasto, di origine genetica,
che spesso si può accompagnare
all’insorgenza di rare anomalie
dentarie. Data la rarità di queste
condizioni, infatti, non è possibile stabilire un protocollo per il
trattamento di casi clinici che
presentano anomalie dentarie,
ma l’intervento va impostato in
base alle condizioni del singolo
caso.
Bibliografia
1. Stafne EC. Supernumerary teeth. Dent
Cosmos 1935; 74: 653-9.
2. Yusuf WZ. Non-syndrome multiple
supernumerary teeth. Literary review.
J Can Dent Assoc 1990; 56: 147-9.
3. Regezi JA, Sciubba JJ Oral Pathology,
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders
Co, 1993.
4. Kokten G, Balcioglu H, Buyukertan
M. Supernumerary fourth and fifth
molars: a report of two cases. J Contemp Dent Pract 2003; 4(4).
5. Goaz PW, White SC. Oral Radiology.
2nd ed. NY: the CV Mosby Co, 1987.
6. Grimanis GA, Kyriakides AT, Spyropoulos ND. A survey on supernumerary molars. Quintessence Int 1991;
22(12): 989-95.
7. El Nassry A Characteristic of Hyperodontia in premaxillary region: a survey of 300 cases. Dent Res 1996;
75(5); 1279.
8. Spauge JD. Oral Pathology. St Louis:
Mosby Co, 1973.
9. Stafne’s Oral Radiographic Diagnosis.
5th ed. Philadelphia: WB Saunders
Co, 1985.
10. Menardia-Pejuan V, Berini-Aytes L.
Supernumerary molars. A review of
53 cases. Int Res Sci Stomatol 2000;
402(2-3): 101-5.
dc08-08 Gallo
6-10-2008
14:43
Pagina 70
11. Cassetta M, Pompa G, Stella R et al.
Hyperodontia: an epidemiological
survey. J Dent Res 2001; 80(4): 1295.
12. Scheiner MA, Sampson WJ. Supernumerary teeth: a review of the literature and four case reports. Aust Dent J
1997; 42: 3.
13. Mitchell L. Supernumerary teeth. Dent
Update 1989; 16: 65-9.
14. So LLY. Unusual supernumerary teeth.
Angle Orthod 1990; 60: 289-92.
15. Garvey MT, Barry HJ, Blake M. Supernumerary teeth - an overview of classification, diagnosis and management.
J Can Dent Assoc 1999; 65: 612-6.
16. Garibaldi J, Brunamonti-Binello P,
Balbi P. Difetti odontostomatologici
quali marcatori di malattie genetiche.
Quintessenza Int 2004; 5: 57-71.
17. Sito internet: www.orphanet-italia.it
18. Gallo C, Velussi C. Complementi di Fisiologia dell’apparato stomatognatico.
Milano: Cortina ed, 2004.
19. Mitchell L, Bennet TG. Supernumerary teeth causing delayed eruption a restrospective study. Dent Pract
1969; 20: 8-12.
20. Foster TD, Taylor GS. Characteristics
of supernumerary teeth in the upper
incisor region. Dent Pract 1969; 2: 812.
21. Sato K, Yokozeki M, Takagi T et al.
An orthodontic case of transposition
of the upper right canine and first
premolar. Orthodontist the Angle
Orthodontist; 72(3): 275-8.
22. Sindoor SD, Fayetteville NY. Down
Syndrome. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84:
279-85.
23. Currò G, Ceraulo S, Cassaro S. Riabilitazione funzionale del paziente con
Sindrome di Down. Doctor OS 2004;
15(3): 215-21.
24. Castellucci A. Endodonzia. Bologna:
Martina ed, 1996.
25. Taheri JB, Baharvand M, Vahidi-Ghahrodi AR. Unilateral fusion of a mandibular third molar to a supernumerary
tooth: a case report. J Dent, Teheran
Univ of Med Science 2005; 2(1).
26. Neville BW, Daman DD, Allen CM et
al. Oral and maxillo-facial pathology.
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
2002: 74-7.
27. Di Felice R, Lombardi T. Fusion of
permanent mandibular molars associated with periodontitis: a case report. Period Clin Investigation 1993;
15(2): 17-8.
28. Tsesis I, Steinbock N, Rosenberg E et
al. Endodontic treatment of developmental anomalies in posterior teeth:
treatment of geminated/fused teeth-
dc08-08 Gallo
29.
30.
31.
32.
6-10-2008
14:43
Pagina 71
report of two cases. Int Endod J 2003;
36(5): 372-9.
White SC, Pharoah MJ. Radiologia
Odontoiatrica. Principi ed interpretazione. Roma; Antonio Delfino ed,
2005.
Howard RD. The unerupted incisor. A
study of postoperative eruptive history of incisors delayed in their eruption by supernumerary teeth. Dent
Pract Dent Rec 1967; 17: 332-41.
Timocin N, Yalcin S, Ozgen M et al.
Supernumerary molars and paramolars. A case report. J Nihon Univ Sch
Dent 1994; 36(2): 145-50.
Liu JF. Characteristics of premaxillary
supernumerary teeth: a survey of 112
cases. ASDC J Dent Child 1995; 62:
262-5.
Pervenuto in redazione nel mese
di agosto 2006
Claudio Gallo
Ospedale Immacolata Concezione
via San Rocco 8
35028 Piove di Sacco (PD)
tel. 049 9718415
[email protected]