PROPOSTA - QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE “RCT/O

PROPOSTA - QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE
“RCT/O - IMPRESE EDILI”
1. PROPONENTE
Ragione Sociale
Sede
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di costituzione
…………………… Codice Fiscale o partita IVA……………………………………………………………
Sito Internet…………………………….
2. FATTURATO
Fatturato degli ultimi tre esercizi:
………………….…………………
…………………….………………………
di cui all’estero
……………………………………
………………………………………………….
……………………………………………..
………………………………..……………….
Fatturato preventivato per l’anno in corso:
…………………………………………………………
(di cui all’estero …………………..………………………………………………. )
3. LAVORATORI
DIPENDENTI: n…….….
di cui operai ……….
impiegati…….
tecnici……….
NON DIPENDENTI:
A PROGETTO: n……………. di cui operai ……….
impiegati……….. altro ………..
A DISTACCO: n……………. di cui operai ……….
impiegati……….. altro ………..
IN SOMMINISTRAZIONE: n……………. di cui operai ……….
OCCASIONALI: n……………. di cui operai ……….
4.
impiegati……….. altro ………..
impiegati……….. altro ………..
RETRIBUZIONI E COMPENSI EROGATI NELL’ULTIMO ESERCIZIO: €…………………………………………
di cui per operai € …….……. per impiegati € …….
5.
RETRIBUZIONI E COMPENSI PREVENTIVATI PER L’ANNO IN CORSO:
€……………………………………
di cui per operai € …….……. per impiegati € …….
6. CODICI I.N.A.I.L.:
-
DI CLASSIFICAZIONE……………………………….……… TASSO APPLICATO …………
(COMPRENSIVO DELLA RIDUZIONE DEL ………… PER ……………….…………...………………….) oppure
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(COMPRENSIVO DELL’AUMENTO DEL ………… PER ……………….…………...………………….)
-
DI CLASSIFICAZIONE……………………………….……… TASSO APPLICATO …………
(COMPRENSIVO DELLA RIDUZIONE DEL ………… PER ……………….…………...………………….) oppure
(COMPRENSIVO DELL’AUMENTO DEL ………… PER ……………….…………...………………….)
7. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Luogo dove viene svolta:
Italia
8. RESPONSABILE DELLA SICUREZZA:
U.E.
USA/Canada
interno
Resto del mondo
esterno.
9. CERTIFICAZIONE DI QUALITA’:
L’impresa è in possesso del sistema di qualità aziendale secondo le norme UNI EN ISO 9001:2000?
SI
10. ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE RILASCIATO DA SOA:
NO
SI
NO
.
Se affermativo, indicare: validità da ……....………… a ………..……………….
Per CATEGORIA ………………………….. CLASSIFICA …………………………….
Per CATEGORIA ………………………….. CLASSIFICA …………………………….
Per CATEGORIA ………………………….. CLASSIFICA …………………………….
Per CATEGORIA ………………………….. CLASSIFICA …………………………….
Per CATEGORIA ………………………….. CLASSIFICA …………………………….
11. CANTIERI:
Numero dei cantieri aperti:
………………
Ubicazione dei 3 principali cantieri (indicando in particolare se ci sono insediamenti nelle vicinanze e,
se si, quale genere di insediamenti):
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….
Ubicazione dei cantieri all'estero (indicando in particolare lo Stato in cui sono ubicati, se ci sono
insediamenti nelle vicinanze e, se si, quale genere di insediamenti):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
Servizio di sorveglianza del cantiere:
SI
NO
Delimitazione area di cantiere:
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-
semplici cartelli
-
recinzioni fisse
-
altro
specificare…………………………………………………………………….………………………………..
12. PROPRIETA’ DELLE ATTREZZATURE.
L’impresa è proprietaria delle attrezzature e dei macchinari necessari per l’esecuzione dei lavori?
SI
NO
13. TIPOLOGIA DI OPERE SVOLTE NEGLI ULTIMI 3 ANNI
-
Edifici civili e industriali……………………………………………………………………..…………..
….
%
-
Restauro e manutenzione di beni immobili di interesse storico…………….……..
….
%
-
Strade, autostrade, ponti, viadotti…………………………………………………………….……
….
%
-
Ferrovie, linee tranviarie, metropolitane…………………………………………………...….
….
%
-
Funicolari………………………………………………………………………………………………….……..
….
%
-
Piste aeroportuali, e relative opere complementari………………………….……………
….
%
-
Opere nel sottosuolo…………………………………………………………………………....…………
….
%
-
Dighe…………………………………………………………………………………………………………..…..
….
%
-
Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione………….
….
%
-
Opere marittime e lavori di dragaggio………………………………………………..………...
….
%
-
Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica……….……………
….
%
-
Impianti per la produzione di energia elettrica……………………………………..……….
….
%
-
Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di
energia elettrica in corrente alternata e continua…………………………………….…...
….
%
-
Impianti tecnologici……………………………………………………………………………………………
….
%
-
Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale……………………………..……
….
%
-
Opere di ingegneria naturalistica…………………………………………………………………..…
….
%
-
Altro (specificare)……………………………………………………………………………………..………
….
%
…………………………………………………………………………………………………………………………
14. PRECEDENTI ASSICURATIVI
Il proponente è assicurato per i rischi relativi alla Responsabilità Civile?
SI
NO
Con quale Compagnia?……………………………………………………………..…………………………………………………………….
Il proponente è stato in passato assicurato per i rischi relativi alla responsabilità civile?
SI
NO
Con quale Compagnia? ………………………………………………………………………………..………………………………………….
In particolare precedenti polizze Responsabilità Civile del proponente sono state disdettate
per sinistri dall'Assicuratore?
SI
NO
Anno e nome della Compagnia …………………..…………………...…………………………………………………………………….
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15. PRECEDENTI SINISTRI.
Dettaglio sinistri nel quinquennio precedente (anno e importo):
anno …… :€……….;
anno …… :€……….;
anno …… :€……….;
anno …… €……….;
anno …… :€……….
Numero richieste di risarcimento da parte di terzi: …………………………………………………………………………………
Ammontare delle richieste di risarcimento:
€ …………………………………………………………………..……………………
Numero richieste di risarcimento da parte di prestatori di lavoro:
Ammontare delle richieste di risarcimento:
………………………………………….……….
€………………………………………………………………….…………………….
Esiste una tipologia di sinistro ricorrente (specificare)?…………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
Descrizione degli avvenimenti che hanno comportato una richiesta di risarcimento superiore € 25.000
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
16. SUBAPPALTO.
Valore percentuale medio di cessione in subappalto di una singola opera: ……………………..………………%
L'Azienda richiede e contrattualizza idonea copertura Assicurativa alle Società cui cede i lavori in
subappalto?
SI
NO
L'Azienda si avvale di Società ricorrenti a cui cede i lavori in subappalto?
SI
NO
Se si, quali e per quali attività?
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………..……………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………...……….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………
17. COMMITTENTI.
Tipologia di Committenti in % sul fatturato dell’ultimo triennio:
Stato, Enti Pubblici
………………………………..….%
Privati
…………………………..…%
18. PARTECIPAZIONE IN ASSOCIAZIONI TEMPORANEE DI IMPRESE:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
19. PARTECIPAZIONE IN CONSORZI:
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………
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20. ALTRI ELEMENTI UTILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE
DELL’ASSICURATORE:
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
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La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione.
Tuttavia, qualora la stessa sia emessa, le dichiarazioni rese nella proposta - questionario saranno prese a fondamento
del contratto e formeranno parte integrante del medesimo, con le conseguenze di cui agli artt. 1892 e 1893 del Codice
Civile.
Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute nella presente proposta - questionario sono veritiere e dichiara
altresì di non avere sottaciuto alcun elemento che possa influire sulla valutazione del rischio.
Data
…./
…./
….
Firma del Proponente
………………………………..
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI AI SENSI DELLA LEGGE 675/1996
Preso atto dell’informativa di cui all’art. 10 della Legge 675/1996, il sottoscritto acconsente:
al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico, da concludere con la
Società Assicuratrice, trattamento a cui possono essere connessi adempimenti di obblighi di legge e/o di regolamento;
alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate nella predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti
aventi le finalità indicate nella informativa stessa ovvero obbligatori per legge e/o regolamento.
Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
Data, ________________________
Firma, _______________________________
(per accettazione)
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