Cessione del Quinto ( ) Prestito Personale ( ) Mutuo ( ) Altro

TIPOLOGIA FINANZIAMENTO
( ) Cessione del Quinto ( ) Prestito Personale
( ) Mutuo
( ) Altro …………………………………………………………….
RICHIESTA
Importo Desiderato:
Rata desiderata:
ASSICURAZIONE:
NOTE (destinazione finanziamento e ulteriori informazioni):
ESTREMI BANCA D’APPOGGIO:
ABI:
IBAN:
Durata Mesi:
SI ( ) NO ( )
CAB:
IMPEGNI FINANZIARI
Ha mai avuto un finanziamento?
SE SI: è sempre stato puntuale nei pagamenti?
SE NO: che tipo di problemi ci sono stati?
Note: (dettagliare problemi intercorsi)
C/C:
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
Mancato pagamento Rate (
) Ritardi (
E’ mai stato protestato e/o dichiarato fallito?
Ha inoltrato richieste di finanziamento negli ultimi tre mesi?
Se si con quale esito?
)
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
APPROVATA (
) RESPINTA (
)
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Attualmente ha finanziamenti in corso? (se si specificare dati nella tabella sottostante)
TIPOLOGIA FINANZIAMENTO
E ISTITUTO EROGANTE
DATA
CONCESSIONE
DATA
SCADENZA
SI ( ) NO ( )
IMPORTO
CONCESSO
RATA
MENSILE
DESTINAZIONE
FINANZIAMENTO
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ANAGRAFICA CLIENTE
DATI ANAGRAFICI
Cognome e Nome
Luogo e data di nascita
Tipo Documento
( ) carta identità ( ) Passaporto ( ) Patente ( ) Permesso di soggiorno
Rilasciato da
il
/
/
data rilascio
/
/
data scadenza
/
/
( ) Italiana ( ) Intracomunitaria ( ) Extracomunitaria ………… C.F.:
Codice Fiscale e Nazionalità
RECAPITI
Attualmente Residente in
(indirizzo completo)
Ivi residente da anni ( )
se da meno di 5 anni (indirizzo
precedente)
Telefonici e internet
N. Tel Fisso (
) Mobile (
) Fax (
Situazione Abitativa
( ) Casa di proprietà ( ) c/o Genitori ( ) c/o Terzi (
Indirizzo Lavoro e n° telefono
Mansione Lavorativa
STATO CIVILE
Stato civile
Regime patrimoniale
Nucleo familiare
Numero familiari ( ) di cui precettori di reddito ( )
) email (
)
) Affitto: canone euro ……………………..
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DETTAGLIO PROPRIETA’ IMMOBILIARI
TIPOLOGIA
Abitazione, capannone, etc.
UBICAZIONE
Indirizzo, città, provincia
METRI
QUADRI
VALORE
STIMATO
MUTUO
debito residuo
ISTITUTO DI
CREDITO
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ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’ DICHIARANTE
Il/a Sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________________________________ Prov ___________________ il ______/_______/________
Codice
Fiscale
___________________________
titolare
dei
dati
sin
qui
illustrati
nel
presente
modulo
e
raccolti
dal
sig.________________________ presente alla raccolta di dette informazioni.
DICHIARA
Consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 75 del DPR 445/2000 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni e
altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR 445/2000 Civile e Penale che quanto precedentemente indicato nel presente
modulo è vero.
LUOGO E DATA
IN FEDE
_____________________
Il dichiarante
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ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’ MEDIATORE CREDITIZIO
Il/a Sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________________________________ Prov ___________________ il ______/_______/________
Codice Fiscale ___________________________
DICHIARA
Consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 75 del DPR 445/2000 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni e
altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR 445/2000 Civile e Penale che quanto specificato nel presente modulo è stato da
me personalmente rilevato.
LUOGO E DATA
IN FEDE
_____________________
Il dichiarante
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