Modelli innovativi di assistenza socio

Le politiche sociali in Italia nello scenario europeo
Ancona, 6-8 Novembre 2008
MODELLI INNOVATIVI DI ASSISTENZA SOCIO -SANITARIA
INTEGRATA PER GLI ANZIANI
Angelo Paulli*
Paper presentato alla prima conferenza annuale ESPAnet Italia 2008
Sessione: nr. 8a “Il mancato scongelamento dell’welfare italiano nelle politiche di cura”
(*) Macros Research
Largo Donegani, 3
20121 Milano
[email protected]
1
Modelli innovativi di assistenza socio-sanitaria integrata per anziani
L’allungamento della speranza di vita delinea per le nostre società una nuova realtà:
diventa sempre più probabile beneficiare di una vita più lunga, ma rappresenta anche una
sfida per le finanze pubbliche. Esistono elementi di incertezza legati alle condizioni di
salute, alla morbilità e alla disabilità delle persone anziane.
In questo contesto in numerosi paesi occidentali è emerso il bisogno di politiche e
proposte per affrontare un rischio che assume ormai dimensioni significative e la cui
ampiezza è destinata ad ampliarsi, ovvero il rischio di non autosufficienza, legato alla
longevità della popolazione. Un rischio di crescente importanza anche a causa delle nuove
caratteristiche della nostra civiltà, contraddistinta sempre più da una progressiva
diminuzione della solidarietà famigliare e sociale, dall’inadeguatezza del welfare e dal
trasferimento verso l’individuo di responsabilità economiche e sociali.
Anche in Italia è sempre più evidente una maggiore richiesta di assistenza e cura per
anziani non autosufficienti, un bisogno che coincide con le politiche di contenimento della
spesa pubblica; il risultato è una maggiore esposizione al rischio long term care della
popolazione anziana.
Appare fondamentale riorganizzare il sistema di assistenza per le persone anziane alla
luce della futura evoluzione demografica per garantire una pluralita di servizi assistenziali.
I progressi della medicina e della tecnologia, un maggiore e diverso coinvolgimento di
attori privati (for profit e non profit) sono elementi che possono condurre a rinnovate forme
di parnership tra pubblico e privato avendo per fine la prevenzione, la mitigazione e la
gestione del rischio della non autosufficienza. Le soluzioni adottate in alcuni paesi europei
nell’affrontare il nuovo rischio sociale della logevità possono essere un esempio anche per
l’Italia
Indice
1) Le proiezioni demografiche e le condizioni di salute degli anziani
2) Il sistema di assistenza per anziani non autosufficienti: la situazione attuale e possibili
evoluzioni: il ruolo delle Istituzioni pubbliche; l’assistenza formale e informale.
3) Nuovi attori per l’Italia: il ruolo dei servizi innovativi: ITC e domotica; il ruolo delle
coperture assicurative private alla luce delle esperienze internazionali;
4) Conclusioni
2
L’evoluzione demografica e le condizioni di salute degli anziani
In Italia il futuro del sistema sanitario e assistenziale è condizionato, come negli altri paesi
occidentali, da numerosi fattori che ne metteranno a dura prova le sue attuali caratteristiche.
Tra i fattori che incideranno maggiormente si possono annoverare: l’allungamento della
speranza di vita 1 e il cambiamento delle aspettative degli individui, la cronicizzazione delle
pluri patologie, l’aumento dei costi sanitari e assistenziali, l’evoluzione della composizione
famigliare a cui si affianca l’incertezza della capacità di copertura finanziaria da parte del
settore pubblico.
L’innalzamento della speranza di vita determina ta dalla riduzione del tasso di mortalità
accompagnata dalla diminuzione della fecondità, sono i fattori che, più di altri, determinano
un progressivo invecchiamento demografico. Tale fenomeno , che ha inziato ad evidenziarsi
negli anni ’70, consiste nell’incremento sia del numero delle persone anziane in termini
assoluti, sia della loro proporzione nei confronti delle altre fasce di età. Questo processo si
è verificato in tutti i paesi europei ma è avvenuto con maggiore rapidità e con modalità
differenti in Italia ed oggi il nosto paese è tra i “paesi più vecchi” livello mondiale.
Questa evoluzione è accompaganata da alcuni element positivi: si vive più a lungo e in
condizioni di salute mediamente migliori. A conferma si può evidenziare come tra la
popolazione italiana , la disabilità risulta significativamente in declino nel corso degli ultimi
anni, scendendo dal 5,7% nel 1995 al 4,7% nel 2005. La popolazione anziana, nello stesso
periodo, ha conosciuto una riduzione della disabilità passando dal 21,7% al 18,8%. Un
fenomeno analogo si riscontra in altri paesi europei, nei qua li si osserva un decremento
della disabilità nella popolazione anziana. Sebbene in termini relativi vi è una contrazione
della disabilità2 , in termini assoluti, a causa del forte aumento della popolazione over 65, si
verifica però un aumento del loro numero assoluto .
Da recenti rilevazioni statistiche si evidenzia come tra gli ultrasessantacinquenni italiani il
numero di coloro che hanno una disabilità (di ogni ordine e grado) si attesta a circa il 20%,
pari a circa 2.165.00 persone 3 . Se si dovessero però applicare criteri più oggettivi (ad
esempio criteri analoghi a quelli vigenti in Germania per la concessione della copertura
Long Term Care), coloro che hanno un grado di invalidita tale da necessitare di una
1
Numerosi esperti (C. Maccheroni, D. Blake e Altri, hanno elaborato proiezioni in base alle l’ aspettativa di
vita è ben superiore a quella calcolata dagli organi statistici ufficiali. A conferma di cio ancje l’ISTAT, in un
documento pubblicato nel giugno 2008, scrive che “… Sul piano prettamente scientifico, le potenzialità delle
recentissime scoperte consentirebbero all’uomo una durata biologica prossima a raggiungere i 150-180 anni in
prospettiva. In buona sostanza, l’unico limite alla sopravvivenza verrebbe ad essere dettato dalla possibilità di
eventi accidentali (incidenti, epidemie, guerre) e non dalle patologie che oggi si è noti contrastare ...”
2
le persone di età compresa tra 65 e 69 anni la popolazione con disabilità è pari al 5,5%, nella fascia di età di
70-74 anni la quota di è del 9,7% e raggiunge il 44,5% tra le persone di 80 anni e più , con una maggiore
diffusione della disabilità tra le donne
3
ISTAT “Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari - anno di rif 2005” (2007)
3
assistenza socio -sanitaria continuativa sarebbero un numero assai più contenuto (poco più
di un milione)4 .
Pur dovendo trattare con cautela le proiezioni demografiche recentemente pubblicate 5
(previsioni che diventano quanto più incerte quanto più ci si allontata temporalmente dai
dati di partenza) esse suggeriscono come scenario centrale un’aumento della popolazione
residente a 60,5 milioni nel 2011, a 62,2 milioni nel 2031, per raggiugere il pico di 62,3
milioni nel 2038 per poi declinare e raggiungere i 61,6 milioni nel 2051 6 .
Se l’incertezza del futuro della popolazione in termini di stock e flussi aumenta
all’aumentare del tempo, questa incertezza si riduce drasticamente quando si prende in
esame la composizone per fasce di età della popolazione.
L’aspetto più certo è infatti è il progressivo e inarrestabile aumento della popolazione over
64, in termini assoluti e relativi: gli anziani passeranno da gli attuali 11,8 milioni a 20,3
milioni nel 2051, ovvero dal 20% al 33% della popolazione, mentre i grandi vecchi (over
85) passeranno da 1,3 milioni nel 2007 a 4,8 milioni nel 2051, ovvero dal 2,3% al 7,8%.
Le recenti proiezioni ISTAT evidenziano una riduzione del rischio di morte per le
principali cause e guadagni di sopravvivenza a tutte le età, in particolare per gli over 65,
con un risultato di un aumento della speranza di vita, soprattutto tra gli uomini, e
precisamente quasi 89 anni per gli uomini e 91,6 anni per le donne a metà di questo secolo .
Sono attesi mutamenti del quadro epidemiologico con una riduzione delle attuali ca use di
morte (tumori, malattie cardiovascolari) e anche l’insorgere di altre forme patologie oggi
non conosciute. Ma il fattore più importante è l’invecchiamento della popolazione: infatti in
presenza di un significativo incremento della durata media della vita, appare inevitabile un
aumento delle malattie croniche tra le persone anziane, con conseguenze economiche e
sociali per la società italiana.
In ogni caso si evidenzia la necessità di garantire all’anziano (parzialmente o
completamente) non autosufficiente un assistenza adeguata, un un servizio flessibile per
rispondere alle esigenze del diverso grado di disabilità e del luogo in cui la persona vive; di
garantire l’integrazione tra assistenza sociale e sanitaria, tra realtà pubblica e privata a
sostegno del nucleo famigliare col fine di conciliare un migliore servizio offerto ed un
contenimento dei costi. Emerge l’esigenza non soltanto di un supporto finanziario e di
servizi alla persona (oggi ancora largamente insufficienti), ma anche un elemento di
orientamento, di sostegno e di consulenza alle persone e alle famiglie.
4
ASSR “L’ospedalizzazione a domicilio: un servizio ponte tra ospedale e territorio” in Prospettive
Assistenziali n141 , gennaio-marzo (/2003); ISVAP “Il costo e il finanziamento dell’assistenza agli anziani
non autosufficienti in Italia” Quaderno n. 11 (2002)
5
ISTAT Nota Informativa popolazione - Previsioni demografiche 1° gennaio 2007 – 1° gennaio 2051, 19
giugno 2008
6
Se si dovesse tener conto dei soli cittadini italiani, la popolazione italiana passerebbe da 56,1 milioni nel
2011, a 53,9 milioni nel 2031 e a 50,9 milioni nel 2051 con un tasso di decremento annuo dello 0,2% ed i
termini assoluti di una riduzione di
4
Dall’analisi del quadro nazionale si desume come, nonostante le numerose inizative e
programmi presenti a livello locale, continua ad esserci un gap tra necessità delle famiglie e
degli individui da un lato e l’intervento assistenziale istituzionale agli anziani non
autosufficienti dall’altro: le risorse finanziarie pubbliche sono insufficienti, l’integrazione
tra i diversi operatori (pubblici, privati, volontariato) è scarsa e ancora inadeguata è
l’offerta di servizi.
2)
Il sistema di assistenza per anziani non autosufficienti: la situazione attuale
e possibili evoluzioni:
2.1 Il ruolo dei soggetti pubblici: Unione Europea, Stato, Regioni e Comuni
Sebbene il settore sanitario rientra essenzialmente nella competenza degli Stati membri,
l'Unione Europea può intraprendere azioni volte a completare il lavoro degli Stati membri,
nei settori in cui sono avvertite necessità importanti per la salute. Nel recente libro bianco
che riguarda la nuova strategia in materia sanitaria per l'UE (2008-2013) si affrontano varie
tematiche tra i quali i cambiamenti demografici e le malattie legate a stili di vita poco
salubri. Vengono confermati alcuni prncipi quali l'universalità, l'accesso a cure di qualità, la
parità e la solidarietà in quanto valori fondamentali; l’Unione mira a sostenere programmi
che stimolino le conoscenze in materia sanitaria per le diverse fasce di età, la creazione di
un sistema di indicatori sanitari che preveda meccanismi comuni per la raccolta dei dati
comparabili a tutti i livelli; desidera promuovere investimenti nella prevenzione, al fine di
tutelare la salute generale della popolazione, auspicando una crescente integrazione della
sanità nelle politiche comunitarie, degli Stati membri e delle regioni.
Accanto ai principi sono stati prefissati alcuni obiettivi tra i quali favorire uno stato di
salute buono in un'Europa che invecchia , ed i sistemi sanitari dinamici e le nuove
tecnologie, elaborando soprattutto misure per sostenere gli Stati membri e le regioni nella
loro gestione dell'innovazione nei sistemi sanitari
La legislazione italiana 7 affida “la programmazione e l’organizzazione del sistema
integrato di interventi e servizi sociali compete agli enti locali, alle regioni ed allo Stato
secondo i principi di sussidiarietà, cooperazione, efficacia, efficienza ed economicità,
omogeneità, copertura finanziaria e patrimoniale, responsabilità ed unicità
dell’amministrazione, autonomia organizzativa e regolamentare degli enti locali”. Più
precisamente:
- Lo Stato fornisce le direttive principali in materia di sanità e assistenza, ripartisce le
risorse del Fondo Nazionale per le politiche sociali, controlla l’uniformità dei trattamenti ed
eroga (mediante il Ministero dell’Interno e l’INPS) le prestazioni in denaro a sostegno degli
anziani e dei disabili 8 .
7
8
legge 328/2000 - Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali
l’indennità di accompagnamento
5
- Le Regioni hanno un ruolo operativo indiretto, ma svolgono un attività “di
programmazione, coordinamento e indirizzo degli interventi sociali nonché di verifica della
rispettiva attuazione a livello territoriale e disciplinano l’integrazione degli interventi stessi,
con particolare riferimento all’attività sanitaria e socio -sanitaria ad elevata integrazione
sanitaria”; ovvero definiscono i criteri per l’autorizzazione e l’accreditamento delle
strutture che erogano i servizi; quantificano la partecipazione alla spesa richiesta al
cittadino; determinano le tariffe che i comuni sono tenuti a corrispondere ai soggetti
accreditati e decidono la concessione dei buoni servizio per le strutture eroga nti.
- I Comuni sono gli attori principali nella realizzazione dell’assistenza pubblica ai non
autosufficienti, in particolare per quanto riguarda le prestazioni sociali (anche a rilevanza
sanitaria). I comuni sono titolari delle funzioni amministrative per gli interventi sociali
svolti a livello locale 9 e concorrono alla programmazione regionale; a loro compete la
programmazione, la progettazione e la realizzazione del sistema locale dei servizi sociali,
l’eventuale integrazione economica per le persone non autosufficienti per i quali si renda
necessario il ricovero presso strutture residenziali, mentre sono di competenza delle ASL
(Aziende Sanitarie Locali) le prestazioni sanitarie e sociosanitarie 10 .
La Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”,
attribuisce e coordina le attività tra i diversi attori pubblici e privati, contiene principi
generali per un sistema integrato di interventi e servizi sociali assai avanzato, ma necessità
per una effettiva e diffusa realizzazione, una maggiore chiarezza tra le competenze tra Stato
e Regioni alla luce delle modifiche costituzionali che attribuiscono alle Regioni maggiori
poteri in ambito socio-sanitario. Appare sempre più urgente che il legislatore italiano , come
già accaduto in altri paesi europei, introduca una legge per la LTC, superando lo stallo
degli scorsi anni
9
Ad esempio, esistono una serie di servizi di assistenza domiciliare erogati preso l’abitazione che hanno lo
scopo di garantire agli anziani di rimanere nel proprio domicilio. Questa serie di attività consiste
generalmente in: aiuto nella cura personale; pulizia della casa; disbrigo di pratiche burocratiche; aiuto
nell'acquisto della spesa e nella preparazione dei pasti; lavaggio della biancheria; accompagnamento negli
spostamenti in città per necessità mediche o personali.
Il servizio è istituito dai Comuni e dalle Circoscrizioni; le prestazioni offerte sono generalmente gratuite ma
alcuni Comuni possono stabilire il pagamento di una quota il cui ammontare varia a seconda del reddito del
nucleo familiare dell'anziano. Possono richiedere il servizio tutti gli anziani con più di 65 anni.
10
ad esempio la prestazione di servizi a domicilio (come le visite del medico di medicina generale, visite
specialistiche, prestazioni di tipo infermieristico e riabilitativo), l’attivazione di servizi di telesoccorso e
telesorveglianza, l’attivazione di centri diurni integrati.
6
2.2 Il ruolo dei soggetti privati nell’attività informale non remunerato
2.2.1. Il ruolo e la necessità delle famiglie
Nella realtà italiana, la famiglia continua ad essere il provider che tradizionalmente assume
il ruolo di assistere la persona disabile. In italia oltre il 10% dei nuclei famigliari ha almeno
un componente con problemi di disabilità 11. Di queste famiglie, oltre un terzo è composto
da persone disabili che vivono sole e quasi il 60% è composto da un nucleo famigliare in
cui almeno un membro assiste la persona disabile.
A livello nazionale, quasi l’80% delle famiglie con persone disabili non risulta assistita da
alcun servizio pubblico ed oltre il 70% non si avvale di alcuna assistenza, né pubblica né
privata. Un terzo dei disabili soli e quasi la metà delle famiglie con componenti disabili
hanno dichiarato che avrebbero bisogno di assistenza sanitaria a domicilio.
Dall’evoluzione demografica attesa nei prossimi lustri si attende in Italia un aumento del
numero delle famiglie anziane che concorreranno a determinare un aumento delle persone
bisognose di assistenza ed una concomitante riduzione del numero di caregiven famigliari
disponibili. Inoltre vi è da considerare un altro importante elemento: il rischio povertà tra le
persone anziane 12 : nel 2003 il 16% della popolazione over 65 era a rischio povertà 13 , un
rischio potenzialmente in crescita alla luce delle dinamiche previdenzia li in atto in Italia,
riducendo la disponibilità economica delle famiglie in futuro.
2. 2.2. Il ruolo del volontariato.
L’attività di volontariato svolge un ruolo rilevante nell’affiancare famiglie e istituzioni a
supporto dell’anziano. Attualmente le attività delle associazioni di volontariato indirizzati
agli anziani consistono principalmente in assistenza domiciliare, trasporto degli anziani,
servizi ricreativi e di intrattenimento, tutte attività miranti a fornire, in collaborazione con i
servizi sociali e le famiglie, un ausilio per l’esercizio delle attività quotidiane finalizzate a
creare un’alternativa al ricovero di soggetti soli o limitatamente assistiti in ambito familiare
e parzialmente autosufficienti.
Secondo le più recenti rilevazioni 14 , la sanità (28,0%) e l’assistenza sociale (27,8%) si
confermano i settori nei quali opera il maggior numero di organizzazioni di volontariato.
Tuttavia, tra il 1995 e il 2003 la quota percentuale di organizzazioni e associazioni
diminuisce del 14,4% nella sanità e del 2,7% nell’assistenza sociale. Nonostante questa
flessione, nel 2003 i servizi agli anziani (autosufficienti e non autosufficienti) hanno
riguardato oltre 790.000 persone.
Occorre rilevare che se il trend rilevato (diminuzione dell’azione del volo ntariato negli
ambiti dell’assistenza e della sanita) sarà confermato occorrerà aggiungere questo ulteriore
elemento “critico” nelle future scelte dei decisori politici e sociali.
11
ISTAT, “Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari - Anno 2005” , 2 marzo 2007.
Zaidi A. Poverty of elderly people in EU25.
13
Ovvero con reddito inferiore al 60% del reddito mediano della popolazione
14
ISTAT, “ Le organizzazioni di volontariato in Italia Anno 2003” – Ottobre 2005
12
7
2..3. I Servizi di assistenza formale
2.3.1. Il ruolo dell’assistenza domiciliare
Un importante supporto alle famiglie nella gestione dell’anziano fragile provviene dalle
badanti, una figura profesionale il cui diffondersi è ritenuto la risposta spontanea sia ad
un'insufficienza del settore pubblico nell'assistenza agli anziani e nell’inadeguatezza del
nucleo famigliare a provvedere alla tradizionale assistenza informale sia alla necessità di un
contenimento dei costi rispetto ad altre forme di assistenza di lungo periodo
(istituzionalizza zione) e coincide altresì con il desiderio di molte persone anziane di
continure a vivere nella propria abitazione.
Sebbene sia difficile quantificare in modo attendibile il numero delle badanti, si stimano
che in Italia siano tra 700.000 e 900.000, la maggior parte delle quali straniere. Solo il 40%
delle badanti è regolarmente assunto 15, la parte restante è senza contratto, di cui 1/3 pagata
in nero e i 2/3 è sprovvista di permesso di soggiorno.
Poco si sa sulla qualità dell’assistenza fornita agli anziani che generalmente si articola in un
supporto della mobilità dell’anziano, alla compagnia e all’attività domestica (cucinare,
pulizie dell’abitazione, talvolta l’igiene intima) ma si avverte la necessità di una formazione
specifica per meglio adempiere il servizio, richiesto in particolate quando l’anziano
presenta numerose o un grado di disabilità importante: oggi nel 75% dei casi la presenza di
badanti coincide con quella di una persona ultra 75enne e in assenza di una adeguata espansione
delle strutture istituzionali per elevate disabilità, solo un assistenza sufficientemente
specializzata e professionale potrà garantire anche tra le mura domestiche un assistenza
appropriata ed allontanare l’opzione del ricovero in strutture da effettuare solo in caso di
elevata disabilità. Per rispondere a questa esigenza sono nati a livello comunale corsi per
assistenti domiciliari16 .
2.3.2. Il ruolo delle strutture istituzionali
Il ruolo più importante nell’assistenza dell’anziano con elevata disabilità è garantita dalle
strutture residenziali e semi-residenziali. L’ultima ricerca Istat sui presidi socio -sanitari17 ,
evidenzia come il 1.96% degli anziani ultrasessantacinquenni risulta istituzionalizzato nelle
4.473 strutture censite, le quali ospitavano, nel 2004, 223.509 anziani di cui quasi il 30%
autosufficienti.
Dall’inizio degli anni ’90 a metà di questo decennio il numero delle strutture residenziali è
cresciuto di circa il 10%, passando da 4.025 a 4.473, un numero però non sufficiente a
migliorare la situazione infatti la percentuale della popolazione anziana ricoverata è
aumentata ed il numero delle strutture costruite è stato appena sufficiente a mantenere lo
status quo.
15
il 75% dei contartti non eccede le 25 ore, ben al di soto delle ore effettivamente effettuate.
Il comune di Milano ha attivato corsi di formazione per "Assistenti familiari" organizzati dalla Scuola per
operatori sociali del Comune di Milano. I corsi proposti variano in relazione all'esperienza lavorativa degli
aspiranti e sono gratuiti.
17
ISTAT “L'assistenza residenziale e socio-assistenziale in Italia Periodo di riferimento: Anno 2004” maggio
2007
16
8
Si sono diffuse negli ultimi anni anche forme alternative alla tradizionale
istituzionalizzaione con la creazione di Centri Diurni e Servizi Domiciliari, Residenze
Sanitarie Assistenziali, Case Albergo, Comunità Alloggio e Case protette, realtà destinate
ad assistere i disabili anziani parzialmente autosufficienti con capacità motorie e psicorelazionali. Lo scopo è di evitare o ritardare l’istituzionalizzazione, garantendo la
possibilità di vivere autonomamente in un contesto protetto e assistito.
Vi sono inoltre alcune realtà innovative che si distinguono per avere una connotazione
polifunzionante e multidimensionale, realtà che hanno l’obiettivo di dare vita ad una realtà
territoriale nella cui vicinanza trovino spazio le varie tipologie di strutture che possano
ospitare l’anziano nei diversi stadi della disabilità, in grado di offrire servizi all’esterno
(pasti caldi, riabilitazione, spazi multimediali) e che ospitano nella loro prossimità anche
altre realtà (centri di formazione, asili nido/scuole materne). L’obiettivo in questo caso
sembra quello di dare vita ad una sorta di “città integrata” composta da strutture dedicate
ad attività specialistiche e ad altre attività ad esse correlate (anche se non esclusivamente
finalizzate all’anziano), con un particolare attenzione alla qualità della relazione tra ospiti e
il personale che vi lavora o che vi svolge attività di volontariato
Il diffondersi di tutte queste alternative all’istituzionalizzazione dovrebbe permettere sia di
limitare la presenza tra le strutture residenziali degli anziani ancora autosufficienti, sia
ampliare il numero di anziani assistiti e di rispondere meglio alle esigenze del singolo
individuo e alle richieste delle famiglie.
Per disporre di queste strutture ed opzioni occorrono non solo finanziamenti adeguati ma
una rete di servizi idonei che rispondano e si integrino con i bisogni che saranno espressi in
futuro dalle persone disabili
3)
Nuovi attori per l’Italia: internazionali; il ruolo dei servizi innovativi e delle
coperture assicurative Long term care
3.1 Il ruolo dei servizi innovativi: teleassistenza, telemonitoraggio e telemedicina
domotica
Lo scopo fondamentale della tecnologia è in questo caso, di migliorare le cure e l’assitenza
alle persone colpite da patologie invalidanti, riducendo il ricorso al ricovero e
all’ospedalizza zione. Per realizzare questo obiettivo occorre un adeguamento dell’ambiente
in cui una persona vive che permetta di prevenire e gestire malattie croniche, preservandone
l’autonomia, coniugando l’allungamento delle aspettativa di vita con la sua qualità, creando
una adeguata struttura ICT di tecnologie effettivamente fruibili che supporti cittadini,
familiari e assistenti domiciliari.
Oggi sono già sviluppati servizi di teleassistenza e telesoccorso (sia privati che pubblici) e
numerosi sono le realtà locali che gli utilizzano. Disponibili sono già anche servizi come il
telemonitoraggio telefonico, la telemetria clinica, la telecardiologia e la telefonia sociale.
In base alle ricerche empiriche svolte, un ampio e articolato servizio ad alta tecnologia è in
grado di garantire un’efficace gestione delle emergenze (sanitarie, sociali, psicologiche);
una significativa riduzione dei ricoveri in strutture protette e di giornate medie di degenza
9
ospedaliera, una collaborazione più proficua e costruttiva con l'attività assistenziale e con il
volontariato.
Con i servizi di telemedicina è possibile offrire un’ assistenza assai articolata, che integrata
con tutte gli altri servizi socio-sanitari disponibili sul territorio, e si può realmente costituire
un rilevante miglioramento dei servizi offerti e un miglioramento nell’Assistenza
Domiciliare Integrata coniugato ad un contenimento dei costi.
Questi servizi sono già presenti in molti protocolli di assitenza a distanza, spesso su
popolazioni anziane affette da patologie croniche, in vari paesi occidentali.
Accanto a queste realtà i costanti progressi ne l campo dell’informatica, delle
telecomunicazioni e delle microtecnologie hanno già permesso l’introduzione di nuovi
strumenti in grado di modificare i servizi socio assistenziali. L’integrazione pre sso la
propria abitazione di queste innovazioni è definito domotica 18 . Le applicazioni tecnologiche
hanno lo scopo in questo caso di permettere alle persone anziane di condurre una vita
quanto più possibile autonoma. all’interno della propria abitazione con servizi di qualità;
contenendo i costi assistenziali dando vita ad una struttura di tipo ICT che supporti cittadini,
familiari e assistenti domiciliari. L’organizzaione asssietnaziale domotica può assumere una
dimensione assai articolata e complessa, non solo finalizzato alla gestione delle emergenze
(una delle tipologie dei servizi agli anziani), ma permettere di aiutare coloro che sono
interessati a gestire il proprio stile di vita in un’ottica di prevenzione e gestione delle
patologie. Le apparecchiature biomediche vengono installate domiciliarmente e sono in
grado di valutare numerosi parametri19 in modo da monitorare le più comuni forme di
cronicità grazie al network ICT che mantiene in contatto pazienti e personale
infermieristico e medico
Allo stato attuale, il servizio sanitario prevede che l’erogazione delle prestazioni avvenga
presso strutture ad hoc come ospedali, policlinici e ambulatori che attivano precise
procedure. Esiste dunque lo spazio per implementare nuovi servizi di assistenza domiciliare
Il processo di valutazione della tecnologia deve basarsi su scenari che siano fondati
sull’esperienza e che soddisfino le norme per l’introduzione di nuovi step e di nuove
tecnologie. In tale ottica, i progetti pilota su piccola scala non sono indicativi, occorre
testare approcci che siano significativi sul piano statistico.
Un network integrato di e-Health può diventare il fulcro di una politica orientata alla
prevenzione: le chiamate audio e video, un’interfaccia semplice e i monitoraggi effettuati
con i dispositivi medici permettono di raccogliere dati e di aiutare il paziente a gestire e
pianificare quotidianamente la dieta, l’esercizio fisico, l’assunzione di medicinali, gli esami
medici da effettuare. L’elemento critico è il finanziamento: allo stato attuale, accanto alle
18
Wikipedia: la domotica si occupa di integrare sistemi avanzati di automazione all’interno di edifici
pubblici e abitazioni private, per aumentare il comfort e la sicurezza dei residenti. Benché molte delle
tecnologie impiegate nell’automazione degli edifici pubblici (sistemi per l’illuminazione e la climatizzazione,
l’apertura e la chiusura di porte e finestre, la sicurezza e la sorveglianza) trovino applicazione anche nelle
abitazioni private, in quest’ultimo caso vi sono delle funzioni supplementari che comprendono il controllo dei
sistemi di intrattenimento multimediale, degli impianti di irrigazione, di distribuzione automatica di cibo per
gli animali domestici e degli scenari preprogrammati per feste ed occasioni speciali.
19
tra i prncipali: Pressione sanguigna; Pulsazioni, Saturazione di ossigeno, Peso corporeo, Percentuale di
grasso corporeo, Percentuale di massa muscolare, Percentuale di acqua corporea, glicemia, ECG (da 1 a 12
derivazioni), Flusso di picco espiratorio, Coagulazione
10
ristrettezze del budget, il sistema sanitario è finanziato per curare le patologie in atto e non
per prevenirne l’insorgenza; in molti casi l’insorgenza di una patologia cronica non è
considerata un rischio immediato per la salute e l’efficacia della strategia che si sceglie di
adottare è fortemente determinata dal benessere economico e dal grado di istruzione dei
singoli individui.
La domotica al servizio degli anziani, in particolare dei pazienti cronici e/o disabili richiede
un attento studio dei processi assistenziali integrati per identificare le tecnologie più
consone affinché sia raggiunto l’obiettivo. Studiare processi che garantiscano la continuità
delle cure, senza tralasciare l’aspetto sociale, nell’ambito dell’assistenza sanitaria sia
pubblica sia privata è probabilmente la sfida a cui rispondere
3.2. Il ruolo dell’assicurazione
In Italia il ruolo delle compagnie quale partner per l’offerta di coperture assicurative per
l’assistenza degli anziani non autosufficienti è ancora allo stato embrionale. Le prime
polizze sono state proposte nel nostro paese nella seconda metà degli anni ’90 ma a
tutt’oggi il mercato è ancora embionale. Le quasi totalità delle tipologie di polizze sul
mercato sono riconduc ibili al ramo vita.
Le caratteristiche delle attuali polizze italiane e l’importo economico per acquistarle, anche
in assenza di una fiscalità favorevole, ha reso questi prodotti poco attraenti, anche se poco
le compagnie hanno fatto per pubblicizzarle e diffondere la loro conoscenza tra il pubblico.
Un elemento che appare evidente alla luce dei modelli innovativi di assistenza socio sanitaria integrata per gli anziani è la flessibilità che i prodotti dovranno avere per
rispondere alle esigenze degli assicurati.
Al di la della strategia che le compagnie sceglieranno (polizze individuali o colletive) o gli
accordi che sottoscriveranno (con le Regioni o con categorie di lavoratori) le coperture
assicurative dovranno garantire una copertura a geometria variabile, ovvero permettere
prestazioni e servizi (o l’acquisto di essi) in funzione della gravità dell’autosufficienza e del
luogo di residenza della persona non più autosufficiente.
Per contenere la spesa (potendo così offrire un prodotto ad un costo più accessibile) e
garantire un se rvizio qualitativamente elevato, la compagnia dovrà prevedere una strategia
che contempli la prevenzione, la consulenza oltre, naturalmente, all’assistenza continuata e
dove le applicazioni tecnologiche, non solo la teleassistenza ma anche la domotica abbiano
un ruolo importante per consentire la permanenza delle persone disabili nella propria
abitazione o in strutture che necessitino di un basso grado di assistenza.
A livello internazionale, si è già assitito ad una notevole evoluzione nelle polizze LTC:
mentre le formule della prima generazione (fino agli inzi degli anni ’90) prevedevano la
copertura della sola permanenza in strutture assistenziali, si è passati ad una tipologia di
prodotto più articolata (le coperture vanno dalla copertura in struttura istituzionale con
elevata e continua assistenza ai programmi di assistenza domiciliare). Un numero crecente
di polizze prevedono la presa in carico anticipata rispetto all’evento estremo, ovvero la
possibilità di sostenere il costo di installazione di dispositivi presso l’abitazione (es.
elevatori per le scala, maniglie e barre per migliorare la mobilità), o la fornitura di servizi
medici (ad esempio la chiropratica, la fisioterapia ....). Nel Regno Unito la maggior parte
11
delle polizze offrono un servizio di helpline che fornisce il consiglio medico e informazioni
sui servizi offerti nel territorio di residenza 20 .
.
3.2.1 Esperienze a confronto
La risposta al rischio di non autosufficienza è stato affrontato già da numerosi paesi. Le
esperienze più interesanti, per diffusione delle coperture e per esperienza temporale
riguardano Germania, Francia e Stati Uniti.
La Germania è stato il primo paese ad introdurre una legislazione completa in materia di LTC
obbligatoria . Originariamente prevedeva due fasi di attuazione: nella prima fase (dal 1° gennaio
1995) è stata garantita la sola assistenza domiciliare, mentre nella seconda fase (dal 1° luglio
1996) sono state coperte anche le prestazioni di assistenza residenziale.
Accanto all’opzione di poter aderire all’assicurazione sociale per l’assistenza ai non
autosufficienti (sistema a ripartizione)21 è possibile sottoscrivere polizze private (sistema a
capitalizzaione) che interessano alcune categorie 22.
Gli individui poi posso sceglie tra un pagamento delle prestazioni in natura (ovvero interventi
assistenziali erogati da servizi o da singoli operatori) o il pagamento di una assegno ;
quest’ultima è la scelta più diffusa sebbene preveda un trasferimento finanziario inferiore al
rimborso.
La scelta del sistema del sistema pubblico se ha consentito di estendere immediatamente
alla totalità della popolazione la copertura LTC, necessiterà, come si è già verificato 23, di
innalzare le aliquote contributive per adeguarsi all’invecchiamento della popolazione .
I paesi in cui hanno avuto maggiore successo le polizze private sono gli Stati Uniti (primo
mercato mondiale) e la Francia (primo mercato europeo). Negli Stati uniti, le polizze LTC
hanno avuto un certo successo a partire dalla fine degli anni ’80 per poi contrarsi dopo poco
più di un decennio, mentre in Francia hanno incominciato a difondesi a partire dagli
anni ’90, sebbene fossero state nel mercato già da anni, con un crescente successo
Significativamente diverse sono le caratteristiche dei prodotti venduti in questi due paesi:
negli Stati Uniti hanno prevalso i contratti a rimborso, mentre in Francia polizze che
garantivano un “premio annuo costante”. Il successo in Francia è dovuto alla semplicità
delle caratteristiche del prodotto (che ha conosciuto così i favori dei sottoscrittori e degli
assicuratori), oltre che una redditività migliore per gli assicuratori
20
Association of British Insurers “ Long-Term Care Insurance - Things you should know”
http://www.abi.org.uk/Display/default.asp?Menu_ID=1140&Menu_All=946,1140,0&Child_ID=448
21
Il finanzia mento attuato tramite una aliquota contributiva sul reddito imponibile, uguale per tutti., ripartito
in in parti uguali tra datori di lavoro e lavoratori, con un tetto massimo di reddito cui applicare l'aliquota.
22
In particolare funzionari pubblici, i magistrati, i militari di carriera, i lavoratori autonomi, i lavoratori
dipendenti con un reddito superiore al tetto massimo stabilito dalle norme previdenziali, (circa il 9% della
popolazione).
23
I dipendenti senza figli di età superiore a 22 anni versano dal 2005 un contributo aggiuntiovo di 0,25% del
reddito
12
Le caratteristiche delle tipologie di contratti
Caratteristiche del Prodotti francesi
prodotto
Prodotti statunitensi
Perdita di autonomia
Logica del prodotto
Caratteistiche del
prodotto
Perdità di 2 ADL su 6
Salute + opzioni complesse
Rimborso delle spese di assistenza
(entro il limite previsto)
Limiti del prodotto
Scelta dei sottoscrittori
Impsiizione fiscale
Esperienza
Risultati
Perdita di 2 ADL su 4
Disabilità + semplicità
Rendita annuo o versamento unico,
proporzionali alla soma versata e al
grado di disabilità; previta la possibilità
del pagamento di istallazione di
dispositivi domestici
Level of annuities or lump sums
Poche opzioni: entità della rendita
annuo o versa,emnto unico
Nessun vantaggio fiscale
20 anni / ~3 milioni di sottoscrittori
Crescita rapida + redditività
Ceiling on daily reimbursement
Molte opzioni: elenco dei servuizi
rimborsati + livello del rimborso
giornaliero
Vantaggi fiscali
25 anni / ~6 milioni di sottoscrittori
Declino + perdite
Source: Trainar 2008
Dal punto di vista commerciale, la semplicità dei contratti francesi, con le loro prestazioni
proporzionali ai premi e alla perdita di autonomia, si sono dimostrati più efficaci nel coprire
i rischi e allo stesso tempo semplificano le scelte per gli assicurati. Invece i contratti che
prevedono il rimborso delle spese assistenziali si sono dimostrati di più difficile
comprensione; inoltre complesse sono le previsioni a cui le persone devono pensare al
momento della sottoscrizione. In effetti, come ha dimostrato l’esperienza tedesca, gran
parte degli assicurati preferisce ricevere un trasferimento economico, piuttosto che un
rimbo rso per le spese sostenute.
4. Conclusioni
Di fronte al rischio di non autosufficienza e dovendo già fare fronte ai disavanzi di bilancio ,
attuali e futuri, appare fondamentale che i governi intervengano a tutela dei propri cittadini
anziani, introducendo coperture assicurative, pubbliche e private
Favorire lo sviluppo delle coperture private LTC ed il loro finanziamento può essere utile
per evitare di rinviare un carico insopportabile sulle generazioni future. Il numero di
persone dipendenti aumenterà soprattutto a partire dal 2025, un arco di tempo sufficiente
per costituire investimenti e strutture di servizi alla persona.
L’assicurazione riveste un ruolo sociale di fondamentale importanza grazie alle sue
peculiarità (mutualizzazione e mitigazione del rischio) e non dovrebbe limitarsi al solo
ruolo di erogatrore di denaro o servizi, ma anche assumere un ruolo di stimolo, di
innovazione e di riferimento per gli altri attori coinvolti nell’assistenza grazie alle
competenze ed esperienze accumulate negli ultimi 30 anni nei diversi paesi, proponendosi
non soltanto come un partner finanziario, ma anche di consulenza e integrazione di servizi.
13
Gli assicuratori (e ancor di più i riassicuratori) stanno acquisendo sempre più una migliore
capacità di gestione del rischio LTC ,
Un passo successivo è di integrare la tecnologia attualmente disponibile per allestire una
rete di supporto più efficiente e diffusa, una pluralità di opzioni che permetta una
innovazione della tipologia di assistenza.
L’investimento sulla prevenzione e sulle cure ottimali in funzione della disabilità
individuale per ritardare quanto più possibile la condizione di grave non autosufficienza
potrebbe davvero assumere aspetti non solo rispondenti alle esigenze del disabile anziano,
ma anche assumere per l’assicuratore aspetti commercialmente e tecnicamente rilevanti.
Certo occorre valutare con attenzione in quale misura si possa eleborare un offerta
assicurativa assistenziale moderna. Ci sono le prospettive di creare prodotti più innovativi
rispetto a quelli esistenti nel mercato. Fondamentale sarà la collaborazione che si riuscirà a
realizzare tra i fornitori di servizi specializzati (servizi domiciliari, servizi tecnnologici,
strutture di accoglienza, volontariato ...) per la realizzaione di reti assistenziali.
L tecnologia può, se integrata in modo appropriato, permettere una mitigazione del rischio
LTC, proprio ritardando il momento dello stadio più elevato della non autosufficienza tra le
persone anziane.
Un ruolo sociale di integrazione con la programmazione pubblica (stato, regioni, comuni) e
gli altri soggetti privati (famiglie, volontariato, gestori di case di riposo, società ed enti
erogatori di servizi alla persona) finalizzato alla realizzazione di percorsi di assistenza
integrabili con un maggiore coordinamento tra ero gatori di servizi che porti ad una
effettiva sinergia tra risorse private e pubbliche.
Il settore pubblico continuerà ad avere un ruolo fondamentale per l’assistenza agli anziani
non autosufficienti, ma necessiterà sempre più di una serie di attori privati, tra cui senza
alcun dubbio le compagnie assicurative, un attore in grado di supportare e integrare gli
spazi che inevitabilmente la realtà pubblica dovrà ridurre o abbandonare. Appare altrettanto
chiaro però che il legislatore è chiamato a definire con chiarezza il ruolo che debbano
assumere lo Stato e le Regioni, i criteri di finanziamento e di esenzioni fiscali per l’acquisto
di coperture LTC, anche alla luce de lla futura evoluzione demografica e delle scelte
prioritarie di welfare state, premesse determinanti per poter sviluppare una effettivo
network care per l’anziano disabile, consapevoli del fatto che le diverse realtà assistenziali
(lungodegenza ospedaliera, residenza sanitaria e assistenza domiciliare), evidenziano come
a parità di bisogno di ass istenza, sia molto più vantaggioso (da un punto di vista economico
e di qualità di vita) mantenere l’anziano al proprio domicilio
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Bibliografia
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Report/Technologt Assesment n. 132 - 2006
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Commissione del 23 ottobre 2007
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