Le cure primarie, la Casa della Salute

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Le cure primarie, la Casa della Salute
PER IL DIRITTO ALLA SALUTE, UN SISTEMA DI QUALITÀ
Le cure primarie,
la Casa della Salute
Q
uaderni del socio sanitario n. 6
Segreteria di redazione: Velia Mariconda
Progetto grafico: Daniela Boccaccini
Stampa: Tipografia Salemi
Finito di stampare nel mese di maggio 2004
Disponibile on line: www.cgil.it/welfare
INDICE
La domanda di salute e di benessere sociale dei cittadini.
Le risposte sociosanitarie sul territorio
di Michele Mangano……………………………………………………………….....….......................
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Il distretto sociosanitario come area-sistema
di Roberto Polillo…………………………...…………………………………………..........................
1. Il Servizio sanitario e la sfida delle crescenti fragilità..…………….....................
2. L’impegno della Who per lo sviluppo delle Cure primarie…….…......................
3. La definizione di un nuovo modello:
il distretto come Area-sistema.............................................................................
4. Il ruolo delle Regioni e dell’Ente locale...............................................................
5. Conclusioni: allocazione delle risorse ed uniformità dei
Livelli delle prestazioni........................................................................................
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Una nuova proposta per l’Assistenza Primaria: la Casa della Salute
di Maurizio Marchionne……...………………………………………………………............................
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La Casa della Salute
di Bruno Benigni.......…………………………………………………………………….......................
1. La Casa della Salute: le funzioni/attività distribuite per aree.…….......................
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Il ruolo degli operatori della sanità per la promozione della salute
di Rossana Dettori…………………………………………………….……………...............................
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Genova: alcune idee per costruire il distretto socio-sanitario
di Roberta Papi….........………………………………………………………………............................
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Distretti e cure primarie in Sardegna
di Elisabetta Perrier………………………...…………………………………………...........................
1. La legislazione speciale.................................................……………...................
2. I distretti in Sardegna…...........................................................….…...................
3. Il rapporto fra ospedale e territorio......................................................................
4. I medici di famiglia..............................................................................................
5. Le prospettive......................................................................................................
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Le cure primarie
di Daniela Cappelli………………………………………………………………………........................
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Il distretto di domani
di Gavino Maciocco……………………………………………………………………...........................
1. Introduzione.................................................……………....................................
2. Il riequilibrio dell’offerta….....................................................….….....................
3. Il caso inglese.......................................................................................................
4. Il caso americano..................................................................................................
5. Il Distretto di domani............................................................................................
6. Le diverse aree di governo del Distretto................................................................
7. Gli strumenti per il governo del Distretto...............................................................
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LA
DOMANDA
DI
SALUTE
E
DI
BENESSERE
SOCIALE
DEI
CITTADINI.
LE
RISPOSTE
SOCIOSANITARIE SUL TERRITORIO
di Michele Mangano, Segreteria nazionale Spi Cgil
La sanità e la sicurezza sociale, sono temi che suscitano sempre
maggiore interesse tra i cittadini, e richiedono interventi sempre
più adeguati e qualificati da parte dello stato e delle istituzioni
pubbliche in generale.
Oggi, però, le prestazioni sanitarie e sociali vengono erogate più
in relazione alle compatibilità economiche e di bilancio dei
soggetti che li erogano, anziché dalla necessità e dai bisogni di
chi li chiede.
In altri termini, alla centralità della persona si è sostituita la
centralità del mercato, che secondo il pensiero liberista
rappresenta l'unico regolatore delle prestazioni sanitarie e sociali
in rapporto alle sue compatibilità.
Gli stessi livelli essenziali, che sono costituzionalmente garantiti
(art. 117 nuova Cost.) vengono subordinati a questa logica che
assume un carattere meramente risarcitorio.
Il Governo italiano con la stesura del libro bianco sul welfare, ha
consolidato questa filosofia traducendola in atteggiamenti e
provvedimenti che stanno smantellando lo stato sociale nel
nostro Paese. Sotto il mirino non c'è solo la previdenza con una
riduzione della spesa dello 0,7%, ma anche la scuola,
l'assistenza e la sanità. La riduzione annuale del fondo nazionale
sociale e la mancata definizione dei livelli essenziali delle
prestazioni sociali impediscono di fatto il potenziamento e la
qualificazione dei servizi sociali e mettono a dura prova ogni
possibile intervento per realizzare l'integrazione socio sanitaria
nei territori. La sottostima del fondo sanitario nazionale produce
un oggettivo indebolimento del servizio sanitario pubblico che
in questo momento non è in grado di garantire neppure i livelli
essenziali di assistenza.
Tutto ciò, incide profondamente sulla offerta pubblica che e
spinge i cittadini a rivolgersi all’offerta privata.
Accanto a questa politica vi sono poi altre difficoltà che nascono
dai cambiamenti presenti nella società che pongono problemi
sulla individuazione il più possibile precisa della domanda di
salute e di benessere sociale avanzata dai cittadini.
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Non bisogna sottovalutare il fatto che siamo in presenza di un
passaggio epocale da una "società giovane" ad una "società
sempre più anziana" che richiede un'organizzazione complessa
di opportunità modulate nella diversa evoluzione demografica.
Quindi anche l'anziano va visto come soggetto che partecipa al
cambiamento, e ne influenza gli orientamenti. Nuovi bisogni e
nuove regole possono promuovere processi economici in cui il
benessere individuale e collettivo s'intrecciano e costituiscono la
base per creare rapporti e scambi tra le generazioni.
Appare evidente che anche la domanda di salute e di benessere
dei cittadini è collegata alle mutevoli condizioni economiche,
sociali dei soggetti e dei territori in cui essi vivono; dagli stili di
vita che conducono; dalle scelte libere o meno che essi fanno in
relazione alle condizioni ambientali, di lavoro, di formazione e
di cultura che hanno.
Vi è dunque una forte correlazione tra i fattori ora richiamati e la
domanda di salute, perché da essi dipendono molte patologie
ordinarie e/o croniche che vengono diagnosticate in medicina.
Non è un caso che l'Oms nel progetto "Health 21" sottolinea
l'esigenza di porre maggiore attenzione alle variabili condizioni
sociali, sanitarie ed economiche che influiscono sullo stato di
salute. Indicando agli stati membri europei la necessità di
intervenire in questa direzione.
Esistono, infatti, numerose e solide indagini epimiedologiche
che dimostrano che a bassi livelli di qualità della vita (livello
economico, livello di lavoro, livello di informazione, ecc.)
corrisponde un'alta incidenza di patologie gravi e in molti casi
invalidanti.
Se a questo aspetto si aggiunge, poi, l’effetto che
l'invecchiamento della popolazione produce nei consumi di
assistenza, di sanità e di farmaci, si può avere la cartina
tornasole dell'andamento della domanda in relazione alle
necessità ed ai bisogni della popolazione compresa quella
anziana.
Vi è, dunque, una dimensione etica del problema (l'etica della
salute come ricordava Massimo Cozza nella sua relazione
d'insediamento della Cgil Medici) che va affrontata superando
intanto le disuguaglianze, ed adottando misure idonee contro la
povertà, la fame e le malattie (soprattutto quelle infettive) ed
adottando politiche di coesione sociale che aiutino a prevenire le
patologie prima ancora di curarle e sconfiggerle.
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Lo stato socio economico dei cittadini è una condizione
"multidimensionale" le cui coordinate principali sono
determinate dal sapere (istruzione); dal reddito (lavoro); dal
sociale (benessere) che sono strutturalmente legate tra loro.
Non è un caso che il tasso di mortalità ma anche di malattie
degenerative e/o invalidanti è più basso nelle società dove la
differenza di reddito sono minori e quindi con un più basso
livello di povertà relativa.
Il nostro Paese, comunque, al di là della sua notevoli
contraddizioni, è stato considerato fino al 2001 uno dei migliori
Paesi per condizioni di vita e di salute. Segno che nonostante le
difficoltà e le carenze denunciate ha avuto un sistema sanitario
pubblico tra i migliori del mondo. Un sistema che rischia però di
esplodere per la dissennata politica del governo nazionale
richiamata all'inizio. Oggi, infatti, la situazione è profondamente
cambiata rispetto al 2001 e volge decisamente al peggio.
Questa diagnosi è confermata da tutti gli osservatori che si
occupano di sanità. L’abbiamo denunciato alla 1° Conferenza
sulla Salute a Roma.
Lo si legge nel IV rapporto sulle politiche della cronicità
pubblicato dal coordinamento nazionale delle associazioni dei
malati, cittadinanza attiva: vi è una lenta ma costante erosione
del Ssn con una riduzione dell'accessibilità ai servizi, un
consolidamento dei tagli alle prestazioni, lunghi ed inaccettabili
tempi di attesa per le principali prestazioni di diagnostica
strumentale, ma anche per la radioterapia, un uso disinvolto
della libera professione intramuraria come sistema per aggirare,
a spese dei cittadini, i ritardi e le insufficienze del servizio
pubblico.
Si attuano, in altri termini, politiche governative mirate a
privatizzare il sistema sanitario pubblico per ridurre i costi a
carico dello stato.
Questa situazione incide sulle condizioni di salute dei cittadini
che denunciano molti nuovi punti di criticità del sistema
sanitario pubblico che vanno affrontati e rapidamente rimossi.
Eppure nonostante si faccia questa analisi alcune indagini
statistiche fatte sul territorio nazionale evidenziano che in
apparenza la generalità dei cittadini, ad eccezione della
popolazione anziana, non mostra particolari sofferenze.
L'ultima indagine multiscopo Istat sulle famiglie (anno 2003)
per esempio ha rilevato che la percentuale di persone che
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dichiara di godere di un buono stato di salute è sostanzialmente
stabile nel tempo ed è pari a due terzi della popolazione (74,7%
nel 2002). Tale percentuale risulta più elevata negli uomini
(78,1%) che nelle donne (71,5%).
La percezione di buona salute decresce rapidamente al crescere
dell'età. Solo il 24,2% degli ultrasessantacinquenni dichiara un
buono stato di salute.
In questo contesto lo svantaggio femminile emerge anche
dall'analisi dei dati relativi alla quota di popolazione che soffre
di almeno una malattia cronica, il 38,9% delle donne si trova in
queste condizioni contro il 33,4% degli uomini. Anche la
proporzione di malati cronici che dichiara di stare bene in salute
è più elevata negli uomini (52,6%) che nelle donne (43,3%).
Eppure un italiano su tre soffre di almeno una patologia cronica,
uno su cinque dichiara di essere afflitto da almeno due patologie
croniche. All'incirca un malato cronico su due dice comunque di
stare bene. Si tratta di un paradosso che può avere diverse
letture: difficoltà a curarsi, difficoltà di accesso alle cure,
fragilità economica, disinformazione o semplice negligenza,
rassegnazione alla malattia. Non c’è dubbio che il caro vita ed il
caro prezzi e tariffe hanno inciso profondamente anche sui
consumi sanitari.
E tuttavia il problema esiste e va meglio indagato.
Approfondendo, invece, fin nel dettaglio le singole malattie
croniche che determinano una variazione della domanda di cura
e di assistenza, quelle più frequentemente riportate sono:
l'artrosi o artriti, l'ipertensione, il diabete, la bronchite cronica,
l'osteoporosi, le malattie cardiache, le malattie allergiche, le
malattie nervose, l'ulcera gastrica o duodenale.
Vi sono, poi, i malati di Alzheimer (circa 800.000), i nefropatici
(39.000), gli affetti da sclerosi multipla (50.000) e i non
autosufficienti (2.800.000).
Quello che è certo e che dai dati statistici si rileva una rapida
crescita delle percentuali di persone affette dalle diverse malattie
croniche all'aumentare dell'età, con l'eccezione delle malattie
allergiche che, in particolare negli uomini, hanno una prevalenza
nell'età giovanile.
In relazione a questo quadro d patologie, ma anche più in
generale, il consumo dei farmaci è medio con il 38,5% al Nord,
il 35,1% al Centro e il 30,5% al Sud anche in conseguenza della
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diversa struttura per età che nella prima ripartizione presenta
quote più elevate per le persone anziane.
Il peso del costo dei farmaci incide molto sulla spesa sanitaria. E
tuttavia noi riteniamo che non è con la politica dei ticket che si
possa affrontare il problema. Credo sia utile tornare rapidamente
a ragionare sull'appropriatezza delle prescrizioni, sul tema dei
generici, sulle composizioni monodosaggio, sul ruolo della
nuova Agenzia nazionale del farmaco che assorbe la Cuf; ma
soprattutto confrontarsi con l’idea ormai sempre più diffusa di
pensare al cosiddetto farmaco personalizzato che farebbe la
fortuna delle case farmaceutiche.
Ritornando al tema della cronicità, possiamo dire che esse
rappresentano uno degli elementi di maggiore sollecitazione
della domanda assistenziale e sanitaria, sia per le dimensioni che
esse hanno sia per i bisogni che esse esprimono in tutto il paese.
Lo si può constatare per i soggetti non autosufficienti il cui
fenomeno ha raggiunto dimensioni elevatissime con 2.800.000
persone colpite dalla nascita o del sopraggiungere di patologie
invalidanti, il 70% dei quali sono anziani ultrasessantacinquenni
(1.800.000); il 44% di queste persone rimane confinato in casa,
il resto va in RSA o in casa di riposo.
(Il fenomeno è dato in costante crescita tanto che l'Istat prevede
che il trend della non autosufficienza avrà nel 2010 un'incidenza
del 6,1% rispetto all'attuale 4,9% per passare nel 2020 al 7,1%
con un aumento di oltre un milione di nuovi soggetti non
autosufficienti).
Appare evidente che in questo caso la domanda di assistenza e
di sanità è fortemente collegata alla necessità ed ai bisogni della
persona malata e della sua famiglia, ed evidenzia una forte
esigenza d'integrazione tra il sociale ed il sanitario (229/99 e
328/2000 ed atto d'indirizzo). Lo strumento organizzativo per
rendere esigibili le prestazioni socio assistenziali e socio
sanitarie è il distretto dal quale deve partire il progetto per
l'integrazione, per la costruzione della rete dei servizi, per i
progetti individualizzati indicati dalla UVM, per l'ADI, per i
ricoveri in RSA o in case protette, per i centri diurni, ecc.
Analogo ragionamento va fatto per alcune patologie specifiche
che stanno dentro il concetto stesso di non autosufficienza.
(Demenza senile, Alzheimer, che hanno un'incidenza sempre
crescente per i soggetti ultrasessantacinquenni 11,9 di casi su
1.000 all'anno di cui 10,3 uomini e 13,3 donne).
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I costi di queste patologie invalidanti, gravano ancora
prevalentemente sulla famiglia e sulle donne. Sono stimati
attorno al 77% dell'intero costo assistenziale. Se il costo totale di
ogni paziente è stimato per la gestione complessiva a circa
50.000 euro l'anno, si può comprendere quanto incide, anche sul
piano economico, tale condizione in ogni famiglia. Ovviamente
non è solo la non autosufficienza a determinare la domanda di
assistenza e di sanità. Vi sono molte altre malattie che
meriterebbero una attenta valutazione (allergie, malformazioni
congenite, all’asma ecc.) ma per ragioni di tempo richiamerò la
vostra attenzione solo su quelle che Oms ha ritenuto di
rilevantissimo interesse.
Il diabete, per esempio, rappresenta una vera e propria epidemia
globale. Le ultime stime parlano di 2 milioni di diabetici in Italia
e di circa 177.000.000 nel mondo ed il numero è destinato ad
aumentare addirittura a raddoppiare entro il 2025.
Non occorre ricordare ad una platea di esperti cosa significa
questa malattia e gli effetti che essa produce se mal curata o
trascurata come spesso avviene: cecità, insufficienza renale,
complicazioni cardiovascolari, ulcerazioni e pericoli di
amputazioni).
Il diabete è una delle malattie che produce uno dei più alti tassi
di ricoveri ospedalieri. Anche in questo caso, una maggiore
azione di prevenzione e soprattutto la possibilità di accedere con
maggior felicità alla glargine che è un nuovo tipo di insulina a
lento rilascio in grado di mantenere più stabili la glicemia,
potrebbe prevenire almeno il 20% di rischio ipoglicemico e
ridurre la somministrazione giornaliera di normale insulina
nonché i ricoveri ospedalieri.
Un'altra patologia che evidenzia una forte richiesta di assistenza
è l'osteoporosi. A tale riguardo si calcola che nel nostro paese
almeno 2 milioni di persone si trovano già nelle condizioni di
osteoporosi con elevato rischio di frattura.
L'Unione Europea ritiene che ogni anno circa 150.000 persone
muoiono a seguito di fratture osteoporotiche di femore o di
vertebra e che circa un milione e mezzo di lavoratrici e
lavoratori subiscono analoghe fratture (con costi elevatissimi,
circa 17 miliardi di euro l'anno). Eppure anche in questo caso
nel nostro Paese c’è poca prevenzione e lo stesso esame di
densiometria ossea è parzialmente esclusa dai Lea, come
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risultano parzialmente escluse dai Lea l'assistenza odontoiatrica
che colpisce oltre il 70% della popolazione anziana.
Vale la pena, inoltre, richiamare alla nostra attenzione un'altra
patologia che risulta in costante aumento tra i cittadini adulti, mi
riferisco alla incontinenza urinaria.
Anche in questo caso nel nostro Paese si calcola che oltre 3
milioni di persone adulte e anziane siano affette da questa forma
di malattia che risulta essere invalidante per chi ne soffre.
E' importante in questa patologia la conoscenza, i fattori a
rischio, la diagnosi e la terapia approfondita per dare un aiuto
concreto a chi ne soffre.
Non ritengo sia il caso di richiamare molte altre malattie come
la cefalea, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (4.000.000
di persone) le artriti o artrosi reumatoide che risultano
particolarmente presenti anche nel nostro Paese e dalle quali
derivano necessità e bisogni ai quali occorre dare risposte
adeguate ed efficaci.
Mi pare che il quadro fino ad ora richiamato è sufficiente per
capire l’evoluzione della domanda di assistenza e di sanità che
c’è nel nostro Paese.
Le offerte del servizio sanitario pubblico e di quello sociale non
sono, al momento, in grado di rispondere in modo appropriato a
tale domanda.
Recentemente qualcuno ha opportunamente ricordato che non
c’è iniziative nel campo sanitario e/o sociale dove il tema della
qualità e dell’appropriatezza non venga sollevato.
La domanda da porsi è cosa si intende per appropriatezza.
Ritengo che la risposta debba essere un servizio sanitario
pubblico effettivamente efficace ed efficiente.
Ma come può fare un cittadino a sapere che ciò che gli viene
somministrato è davvero utile per la sua salute o per curare le
sue patologie. Ecco questa è una sfida sulla quale è giusto
impegnarsi sia come professionisti che come associazioni o
forze sociali.
La prima Conferenza nazionale della Cgil sulla salute ha
rilevato tra i tanti temi da approfondire e da sviluppare proprio
quello della qualità e dell’appropriatezza degli interventi sanitari
ed assistenziali.
Quali risposte bisogna dare, allora, ai cittadini ed alle loro
necessità ed ai bisogni di salute e di assistenza che esprimono?
Credo che una prima risposta riguarda l’attuazione dei Lea.
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Come Spi-Cgil siamo stati sempre critici sulla loro
determinazione che oltre ad essere stata definita in modo
unilaterale dal Governo (fuori dal piano sanitario; senza
concertazione con le parti sociali e con Dpcm anziché con
legge) presenta significative esclusioni che intercettano bisogni
sempre crescenti nelle persone soprattutto quelle anziane. Mi
riferisco alla odontoiatria, alla riabilitazione ed alla medicina
non convenzionale (non tutta, ovviamente, ma su questi
argomenti occorrerebbe un ulteriore approfondimento anche tra
noi). Tuttavia riteniamo che al momento dato è indispensabile
rendere almeno esigibile e garantire in modo omogeneo su tutto
il territorio nazionale i livelli già definiti.
In particolare riteniamo sia necessario garantire, potenziare e
qualificare l’assistenza distrettuale quella erogata dalla Asl e dai
distretti sanitari che comprende la medicina di base
ambulatoriale e domiciliare, la guardia medica, l’emergenza,
l’assistenza farmaceutica, l’assistenza integrativa e quella per le
persone con il diabete mellito, l’assistenza specialistica e
diagnostica con particolare riferimento alla eliminazione delle
liste di attesa, l’assistenza protesica e domiciliare e tutte le
attività rivolte a particolari categorie di persone: i disabili, i non
autosufficienti; tossicodipendenti ecc…
Per l’assistenza ospedaliera vanno garantiti il pronto soccorso
(eliminando l’assurda pratica dei ticket laddove ci sono); il
ricovero ordinario; il day hospital e il day surgery; l’ospedale
domiciliare, la riabilitazione e la lunga degenza per i post-acuti:
(forse è necessario rivedere le norme previste dal D. Lgs. 502/92
che ha introdotto il sistema dei Drg che stabilisce rigidamente i
giorni di ricovero in relazione all’intervento subito. Tale sistema
ha particolarmente penalizzato tutte quelle situazione per cui i
tempi di recupero sono superiori agli standard previsti e nella
generalità dei casi l’assistenza dei post-acuti grava quasi
esclusivamente sulle famiglie. E’ necessario realizzare un
collegamento tra le strutture sanitarie residenziali e quelle
territoriali in modo che le dimissioni dall’ospedale siano seguite
e protette.
Oltre alla garanzia sui Lea, la domanda di salute espressa dai
cittadini ci porta a chiedere una nuova e più efficace
organizzazione della medicina nel territorio con l’obiettivo di
dare continuità assistenziale, presa a carico dei pazienti, la
realizzazione di una più incisiva attività di promozione della
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salute e di educazione alla salute; abbattimento delle liste di
attesa, riduzione dei ricoveri impropri; attivazione dei percorsi
assistenziali anche quelli personalizzati; efficace politica
d’integrazione socio-sanitaria. In questi obiettivi e nella loro
concreta attuazione si sostanzia il processo evolutivo della sanità
nel territorio che assume una nuova centralità come sede
primaria di assistenza rispetto ai servizi ospedalieri. In questa
direzione il distretto socio-sanitario è per noi lo strumento
organizzativo più efficace per realizzare questi obiettivi: la
costituzione del nuovo distretto deve essere l’occasione per
avviare e sviluppare attraverso la programmazione e la
concertazione il patto di solidarietà per la salute. Il distretto deve
garantire al cittadino la presa in carico della sua domanda di
salute e deve realizzare la continuità assistenziale.
Gli altri attori principali di questo processo diventano il medico
di medicina generale e il pediatra di libera scelta che attraverso
un recupero del rapporto diretto con il paziente diventano i primi
responsabili della funzione di analisi e valutazione dei bisogni e
di quella d’indirizzo delle migliori modalità per soddisfarli.
A loro compete, infatti, la indicazione dell’appropriatezza delle
cure e delle prestazioni, dialogare con il distretto; l’ospedale o le
altre strutture di assistenza nel territorio. Interagire con il
modello organizzativo più in termini professionali che
burocratici (non certo per loro responsabilità dato l’eccessivo
numero di certificazioni che sono chiamati a rilasciare per conto
della Asl).
Interagire inoltre, con le unità di valutazione multidimensionali
che rappresentano nell’ambito del distretto un punto di
riferimento importante per la valutazione del caso e per la
costruzione e la presa in carico del percorso assistenziale.
Tutto questo significa affrontare con maggiore determinazione i
temi relativi alle cure primarie ed alla degenze territoriali nella
rete distrettuale in applicazione della legge 229/99 (costituzione
ospedali di comunità, casa della salute, società della salute,
proposte che bisogna confrontare con le unità territoriali di
assistenza proposte in via sperimentale del Ministro della
Salute).
E’ necessario pensare a sviluppare un approccio integrato ai
percorsi assistenziali ed alla richiesta di una attenzione diversa
per la personalizzazione degli stessi o al bisogno di disporre
sempre di più della possibilità di essere presi in carico dal
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sistema dei servizi e non di doversi preoccupare in prima
persone o attraverso i propri familiari della ricomposizione di
ciò che il servizio può offrire.
In questa direzione e concludo assume un particolare rilievo il
tema dell’informazione e della comunicazione.
In un recente convegno organizzato da Federsanità Anci e
Welfarmed è stato rilevato da fonti autorevoli che la
comunicazione in sanità è uno strumento fondamentale per
consentire agli utenti la fruizione dei servizi offerti; superando
le difficoltà di accesso per disinformazione e/o per mancata
informazione.
Importante a tal riguardo è la costruzione ed il funzionamento
della carta dei servizi e l’attivazione degli uffici relazioni con il
pubblico previsti nella PA dalla legge 150/2000. Uffici che
devono diffondere in modo chiaro e con linguaggio
comprensibile e semplice la normativa di accesso ed illustrare
l’attività delle istituzioni sanitarie.
La carta dei servizi in molti casi ha funzionato male perché si è
trasformata in poderosi documenti pieni di nomi e di orari del
tutto illeggibile per l’utenza ed in altri casi ancora perché ha
assunto la caratteristica dell’episodicità e dello scarso
aggiornamento. Per questo motivo e per l’utilità che esse hanno
nella comunicazione vanno riproposte e riformate.
Riteniamo che a tal riguardo occorre raccogliere e realizzare i
suggerimenti dati dalla Federazione Europea circa l’alleanza tra
sistema sanitario e cittadini per costruire insieme tutto ciò che è
necessario per garantire ai cittadini uno dei diritti fondamentali
della Costituzione: il diritto alla salute.
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IL DISTRETTO SOCIOSANITARIO COME AREA-SISTEMA
di Roberto Polillo, Responsabile Politiche della Salute Cgil nazionale
1. Il Servizio sanitario e la sfida delle crescenti fragilità
L’estate appena trascorsa ha evidenziato una fragilità inattesa
nei servizi sanitari del vecchio continente; decine di migliaia di
anziani sono deceduti stroncati dal caldo insopportabile ed
ancora di più dall’indifferenza dei servizi pubblici che li hanno
abbandonati, nell’incuria, alla loro solitudine. Il fenomeno è
stato particolarmente vistoso in Italia ed in Francia, dove
rispetto alla prima, sono stati subito disponibili i dati (le morti
sono state superiori a 12.000) che hanno a loro volta
determinato le tempestive dimissioni del Direttore del ministero
della sanità. Nulla di tutto questo è accaduto nel nostro paese
che ha registrato più di 7.000 morti e dove invece il Ministro
della Sanità si è lanciato in un attacco ai Comuni addossando
loro ogni responsabilità, colpevolmente immemore dei tagli dei
trasferimenti agli enti locali e regioni perpetrati dal Governo con
la Finanziaria 2003 e con la perversa applicazione della legge n.
63 ed ora riconfermati nella legge Finanziaria per il 2004.
La vicenda è stata tuttavia doppiamente triste: per il carico di
sofferenze che ha comportato e per la debacle subita dai servizi
sanitari francese ed italiano, riconosciuti solo tre anni fa dalla
OMS nella sua indagine “The world health report 2000. Health
systems: improving performance” condotta sui 191paesi membri
come i due migliori del mondo per performance complessiva
(rapporto tra risorse impegnate e risultati, indice di valutazione
0.991 e 0.994) ed ora dimostratisi totalmente inadeguati ad
affrontare una emergenza sanitaria che poteva essere controllata
se fosse stato presente un efficace sistema di cure primarie.
Bernardo Valli tra i tanti giornalisti che si sono occupati del
problema, ha così sintetizzato sul quotidiano La Repubblica del
4 settembre 2003 le cause di quanto accaduto in Francia:
„
sono stati ridotti gli aiuti personalizzati e finalizzati a
rendere autonomi gli anziani come aveva invece fatto il
precedente governo;
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sono stati ridotti i finanziamenti complessivi per la
terza età;
„
non è stata compresa tempestivamente la gravità di
quanto stava accadendo e non è stato dichiarato in tempo
utile lo stato di emergenza sanitaria.
„
La situazione nel nostro paese non è stata certo dissimile. E se
da un lato è innegabile il profondo cambiamento avvenuto della
società con la lacerazione di quelle reti di protezione per così
dire di “riserva”, che, tessute in casa a proprie spese dalle
comunità familiari o dai vicini, rappresentavano un tempo le
trincee di seconda linea dove feriti e contusi si rifugiavano a
curare i danni riportati nelle battaglie sul fronte del mercato (Z.
Bauman: Il disagio della posmodernità Mondadori Milano
2000); dall’altro è altrettanto innegabile che si sono dimostrate
parimenti inesistenti le reti di intervento che le istituzioni
dovrebbero stendere a sostegno dei soggetti deboli ed in
particolare degli anziani sempre più soli in questa società
fortemente de-tradizionalizzata.
Una società, la nostra, dove l’area della fragilità è
progressivamente cresciuta a partire dalle condizioni di povertà
che non investono ora soltanto i senza lavoro, ma al contrario si
estendono minacciose a quote crescenti di salariati; è questo che
evidenzia con chiarezza l’ultimo rapporto Istat che stima gli
individui in condizione di povertà assoluta in oltre tre milioni di
unità e quelli in povertà relativa in sette milioni (Istat: Rapporto
sulla povertà, 2003).
In questa battaglia contro l’emarginazione crescente di quote
consistenti della popolazione, le Regioni e gli Enti Locali sono
stati abbandonati dalla Stato che invece di investire, lesina i
finanziamenti necessari allo sviluppo di un coerente sistema di
protezione ed assistenza primaria (mancano alle casse delle
regioni per il solo quadriennio 2001-2004 circa 25 miliardi di €
tra deficit di cassa per mancati trasferimenti e deficit strutturale
per insufficienti finanziamenti; mancano le risorse per i comuni
che hanno visto nel 2004 un taglio nei trasferimenti pari al
3,7%); un sistema integrato di cure che va invece rafforzato ed
in alcuni casi costruito partendo da un assunto fondamentale:
sanare la frattura esistente tra intervento sanitario e sociale e
nell’ambito del primo rivedere il primato tradizionalmente
16
attribuito all’ospedale rispetto al territorio. In altre parole questo
significa porre al primo punto la costituzione di una forte rete
distrettuale e di strutture dove realizzare: interventi di
prevenzione
primaria
e
di
educazione
finalizzata
all’acquisizione per tutti di una effettiva capability (Amarthia
Sen); una assistenza sanitaria in grado di affrontare tutte quelle
condizioni cliniche che per particolare complessità non possono
essere gestite al di fuori dell’ambiente ospedaliero; una reale
domiciliarizzazione ed umanizzazione delle cure attraverso la
costituzione di equipes di intervento multidisciplinari e
muntiprofessionali; una definizione puntuale di percorsi
assistenziali personalizzati capaci di integrare la fase della cura
con quello della riabilitazione e della prevenzione secondaria e
terziaria non abbandonando il paziente nell’incertezza.
2. L’impegno della Who per lo sviluppo delle Cure primarie
L’importanza della presenza e dello sviluppo in ogni paese di un
efficace sistema di cure primarie è testimoniato dalla stessa
storia della Organizzazione Mondiale della Sanità. La Who
infatti fin dalla sua costituzione, avvenuta nel 1946, ha messo
con decisione al centro della sua azione di promozione della
salute questa idea forte dello sviluppo delle cure primarie,
ritenuta l’unico mezzo realmente efficace per il raggiungimento
di effettiva equità tra i cittadini. Con la storica Dichiarazione di
Alma Ata del 1978 vennero successivamente elencate le
questioni più significative per garantire la “salute per tutti nel
2000”; la dichiarazione muoveva dall’assunzione che le
diseguaglianze nello stato di salute tra e all’interno degli stati
erano “politicamente, socialmente ed economicamente
inaccettabili” e che l’obiettivo di offrire a tutti i cittadini un
livello di cure adeguato ad una vita degna e produttiva poteva
essere raggiunto solo tramite lo sviluppo di un sistema di cure
diffuse.
I principi della Dichiarazione, rimasta purtroppo in molti paesi
una formula vuota o vanificata da una progressiva
privatizzazione dei servizi, sono stati riconfermati nel World
health report 2003; in tale sede è stata ribadita sia la necessità di
un forte impegno etico sulla strada dell’equità come fondamento
17
su cui costruire il sistema di cure primarie e sia la condivisione
che i servizi per essere realmente efficaci devono essere
orientati all’integrazione delle cure, un altro concetto questo su
cui ritorneremo.
Questi concetti sono stati ripresi ancora più recentemente in un
saggio sulla più prestigiosa rivista medica (Lee Jong-wook:
Global improvement and Who: shaping the future The Lancet,
volume 362, numero 9401 del 2003) dall’attuale Direttore del
Who in cui l’autore riconferma che gli impegni sottoscritti ad
Alma Ata lungi dall’essere superati, rimangono ancora oggi una
vera priorità per tutti gli Stati; Lee Jong-wook ha anche
ricordato le azioni che devono essere portate a termine per
sviluppare concretamente un adeguato sistema di cure primarie:
„
realizzare, in accordo ai principi di equità costitutivi
della dichiarazione di Alma Ata, universalità di accesso alle
cure, partecipazione della comunità e strategie di approcci ai
problemi di tipo multi settoriali;
„
prendersi carico dei problemi sanitari più importanti
della popolazione rafforzando le funzioni sanitarie del
sistema pubblico;
„
creare le condizioni per una effettiva erogazione di
servizi a vantaggio dei poveri e dei gruppi sociali più
svantaggiati;
„
organizzare un sistema di cure integrato e continuato,
collegando strettamente tra loro i momenti della prevenzione
con quelli delle cure della fase acuta e della fase cronica;
„
impegnarsi e sforzarsi per il miglioramento continuo
della performance del sistema.
La costruzione di un sistema basato su queste attività e su una
coraggiosa politica dell’intervento pubblico è dunque per il
Direttore della Who l’elemento indispensabile per elevare il
livello di salute delle popolazioni e superare le disuguaglianze
che la società globale tende ad accentuare.
Queste considerazioni hanno trovano ampia conferma negli
studi del premio Nobel per l’economia Amarthia Sen che in un
suo libro (“Lo sviluppo è libertà” Mondatori edizioni, 2000)
dimostra gli stretti rapporti intercorrenti tra quello che definisce
“sviluppo mediato dal sostegno” della società ed effetti sulla
salute umana.
18
In particolare per Amartya Sen il miglioramento delle
condizioni di vita di una popolazione, misurabile utilizzando
come indicatore complessivo di risultato la riduzione della
mortalità, possono essere rapidamente modificati attraverso due
distinti processi: il primo growth-mediated (mediato dalla
crescita) e il secondo support-led (mediato dal sostegno). Ma
mentre il primo può operare solo attraverso una crescita
economica rapida e sostenuta ed è quindi da questa dipendente,
il secondo agisce proprio grazie ad un programma ben calibrato
di supporto sociale ed assistenza sanitaria, istruzione e altri
assetti sociali pertinenti, da questa indipendente ma fortemente
legata ad una equa politica di ridistribuzione dei vantaggi sociali
e di investimento in socialità; questo processo è ben
esemplificato dalle esperienze di economia dello Sri Lanka,
della Cina, del Costa Rica e del Kerala che hanno presentato un
calo della mortalità e un miglioramento delle condizioni di vita
rapidissimi senza una grande crescita economica.
Nella fattispecie gli abitanti del Kerala, della Cina e dello Sri
Lanka, nonostante i loro bassissimi livelli di reddito (inferiori a
500 dollari annui por capite nel 1994) hanno presentato una
speranza di vita enormemente superiore rispetto a quelle di
popolazioni molto più ricche del Brasile del Sudafrica e della
Namibia con valori corrispondenti per i primi a 73, 71 e 73 anni
e per i secondi a 61, 62 e 58.
Quel che conta dunque non è tanto la ricchezza
complessivamente prodotta da un paese ma le modalità con cui
vengono distribuiti i vantaggi derivanti dalla crescita economica,
piccoli o grandi che essi siano; fatto questo che rimanda al
primato della politica e dell’equità delle sue scelte e che toglie
di mezzo il pensiero unico neoliberista dimostrando
l’infondatezza delle teorie fondate sulle capacità salvifiche del
mercato come unico mezzo idoneo al raggiungimento del
benessere collettivo.
3. La definizione di un nuovo modello: il distretto come Area-sistema
E’ ormai fatto acquisito che i contesti sociali dei paesi a
capitalismo avanzato sono stati sottoposti negli ultimi anni ad
una serie di trasformazioni che hanno esercitato conseguenze di
19
rilievo sui sistemi di protezione sociali ed in modo particolare su
quello sanitario. Mutamenti particolarmente significativi che,
essendo avvenuti negli assetti profondi della società, sono ormai
tali da rappresentare una vera sfida con cui confrontarsi ai fini
anche della sostenibilità complessiva dei sistemi di welfare; tra
questi fattori per diversi studiosi sono sicuramente da
annoverare: a) il consolidarsi di processo di inflazione medica
inteso come l’incremento della spesa sostenuta per la sanità ad
un ritmo di crescita superiore a quello della ricchezza prodotta
in termini di Pil; tale processo, verificatosi in quasi tutti i paesi
europei, è tuttavia fondamentalmente mancato nel nostro dove,
secondo i dati Ocse del 2002, la spesa sanitaria reale pro capite
riferita all’ultimo decennio (1990-2000) è cresciuta ad un tasso
del solo 1,4% del tutto equivalente quindi all’aumento registrato
nel Pil (tavola 1); dati questi che dimostrano chiaramente come
sia infondata la tesi di quanti parlano di una presunta
insostenibilità finanziaria dell’attuale welfare state pubblico; in
realtà costoro utilizzano strumentalmente la crescita dei costi
effettivamente registrata negli altri paesi per proporre anche nel
nostro caso, come unica soluzione possibile quella di un sistema
misto assicurativo sul modello americano, nonostante questo si
sia dimostrato nei fatti assai più costoso, iniquo e assolutamente
meno efficiente;
20
b) il processo di iperspecializzazione del sapere medico ovvero
la progressiva frammentazione e settoralizzazione delle
competenze sempre più orientate alla parcellizzazione del sapere
e degli interventi di cura e sempre meno capace di mantenere
una dimensione olistica nella Medicina; c) la transizione
epidemiologica evidenziata dal passaggio da una prevalenza di
patologie di tipo acuto infettivo a quelle di tipo cronico
degenerativo in linea con il progressivo invecchiamento della
popolazione; d) lo sviluppo del consumerismo come elemento di
nuova partecipazione e di affermazione di una maggiore
contrattualità da parte dei cittadini che vogliono ora essere
protagonisti informati e consapevoli delle scelte che riguardano
la propria salute (G. Giarelli: in “Trasformazione dei sistemi
sanitari e sapere sociologico a cura di Costatino Cipolla,
Franco Angeli editore, Milano, 2002).
Questi mutamenti investono la globalità del mondo
industrializzato; essi pongono con urgenza delle domande sia in
termini di sostenibilità economica dei sistemi e sia in termini di
equità sostanziale, universalità, efficacia e capacità di risposta
all’esigenza di partecipazione dei cittadini; per questo, a nostro
giudizio, esse rendono necessario, anche all’interno del nostro
modello di assistenza sanitaria, procedere nella definizione di un
nuovo paradigma; un cambio importante negli assetti
organizzativi del sistema a partire dalla necessità di una chiara
definizione delle risorse finanziarie indispensabili al suo
funzionamento; una riorganizzazione complessiva che tuttavia
esige, a garanzia di equità e di universalità di accesso, il pieno
mantenimento della centralità di quell’intervento pubblico che
molti cercano ora mettere in discussione. Contro questa tesi è
invece, all’opposto, ormai definitivamente acclarato che,
nell’ambito delle tre diverse tipologie di servizi sanitari
esistenti, così come delineate da Martinelli, il servizio sanitario
di tipo pubblico (presente in Italia ed UK) quando raffrontato
con gli altri due il tipo assicurativo obbligatorio (presente in
Francia e Germania) e il tipo assicurativo privato (presente negli
Stati Uniti) risulta di gran lunga il superiore sia in termini di
performance che in termini di salute effettivamente guadagnata
da parte dei cittadini.
21
Il sistema sanitario del nostro paese tuttavia, pur avendo
raggiunto risultati di grande rilievo, attestati dal fortissimo
incremento della attesa di vita alla nascita, ha fortemente
privilegiato finora una visione ospedalocentrica che ha lasciato
alla medicina del territorio e delle cure primarie un ruolo
secondario e spesso scarsamente qualificato. Questo sistema non
appare più adeguato tanto alle mutate condizioni
epidemiologiche e demografiche che hanno investito il nostro
paese e tanto ai cambiamenti nella società e nella vita privata dei
singoli
cittadini
determinati
dall’affermazione
della
globalizzazione. Il cambio di paradigma necessario consiste
dunque nel ribaltare questa condizione e nell’impegnarsi
attivamente nello sviluppare su tutto il territorio nazionale
un’efficiente rete di distretti e di servizi alla persona in grado di
rispondere al nuovo contesto sociale e a quell’inedita condizione
esistenziale (solitudine crescente, frammentarietà delle identità,
incertezza) tipica delle moderne società senza tradizioni.
In questo nuovo scenario il distretto deve acquisire una reale
centralità connotandosi come il punto di incontro tra domanda di
salute dei cittadini ed offerta di cure, benessere e nuova
socialità; esso deve potersi configurare come una vera area–
sistema e ricomprendere quella serie di presidi e servizi, ora
dispersi, che sono finalizzati a dare risposte territoriali ai
problemi di salute e di cura dei cittadini rendendo finalmente
possibile la piena integrazione tra le attività sanitarie e quelle di
tipo sociale.
Le attività che devono essere garantite nell’area-distretto sono
quelle che riguardano i bisogni reali dei cittadini e che possono
incidere favorevolmente sulla capacità per ognuno di riuscire a
sviluppare il proprio progetto esistenziale; queste attività
riguardano dunque la persona come soggetto consapevole e si
estendono dall’educazione sanitaria, alla prevenzione,
all’erogazione dell’insieme delle cure che non necessitano del
ricovero in ambiente ospedaliero per arrivare alla riabilitazione e
alle attività socio-sanitarie ad alta integrazione. Il modello
organizzativo più consono per rispondere a tali esigenze è quello
della rete integrata dei servizi che pone l’utente al centro del
contesto sanitario e che richiede, proprio per rendere effettiva
questa prossimità al cittadino, una idonea strutturazione dello
22
spazio distrettuale a partire dalla costituzione di aree elementari
corrispondenti ad uno o più comuni o a un quartiere urbano.
Nel distretto dovrà essere coordinata la presenza di un
dipartimento delle cure primarie di tipo funzionale in cui
vengano ricomprese, in un assetto organizzativo a matrice, tutte
le funzioni costitutive della medicina territoriale: assistenza
medica di base (medici di medicina generale e pediatri di libera
scelta, guardia medica e continuità assistenziale); assistenza
specialistica ambulatoriale extra-ospedaliera; assistenza
domiciliare (ADI, ADP, assistenza sociale, assistenza a malati
oncologici e a persone con infezione da HIV); assistenza extraospedaliera, residenziale e semiresidenziale; assistenza
consultoriale, familiare e pediatrica; programmazione degli
accessi all’ospedale di comunità. Nelle aree elementari
distrettuali inoltre dovrà essere avviata la costituzione di
strutture polivalenti e funzionali in grado di erogare l’insieme
delle cure primarie e di garantire la piena continuità
assistenziale. In tale senso riteniamo prioritario procedere alla
istituzioni di strutture e luoghi di lavoro comune (la “Casa della
Salute” oggetto del convegno odierno) in cui possano cooperare
il personale assegnato al distretto (tecnico-amministrativo,
infermieristico, della riabilitazione, dell’intervento sociale)
insieme ai medici di base (che vi eleggeranno il proprio studio
associato) e agli specialisti ambulatoriali. Nella Casa della
Salute dovrà essere possibile effettuare gli accertamenti
diagnostico-strumentali di base e la gestione informatizzata dei
dati sanitari con il ricorso al teleconsulto e alla telemedicina.
L’accesso al web, tramite gli opportuni strumenti messi a
disposizione dalla moderna tecnologia, aprirà la possibilità di
comunicare con le altre strutture, di stabilire connessioni in rete
con altri centri di pari o superiore livello e di realizzare la
formazione continua on line per tutto il personale. Nella Casa
della Salute sarà presente inoltre lo sportello unico per tutte le
attività sociali ed assistenziali e sarà quindi possibile effettuare
la presa in carico del paziente superando la precedente
frammentarietà negli interventi.
Nel distretto dovranno trovare completa attuazione le attività di
prevenzione non solo relative all’ambiente di vita, ma anche
quelle connesse al controllo e alla sorveglianza degli ambienti di
lavoro ed al contrasto delle tecnopatie e degli infortuni sul
lavoro. Su questo campo occorre invertire con urgenza quella
23
linea di tendenza ormai prevalente, che vede l’intervento
pubblico come non necessario e residuale e considera le attività
di prevenzione e sorveglianza un ostacolo allo sviluppo
industriale e alla competitività. Fatto ancora più grave il
disimpegno nella prevenzione delle malattie professionali si è
ora associato allo sviluppo e alla introduzione surrettizia di una
serie di indagini predittive, i test genetici, con i quali si vorrebbe
screenare la popolazione lavorativa, identificando i soggetti
“predisposti” ad ammalare; la medicina del lavoro si ridurrebbe
a questo: allontanare dall’ambiente di lavoro i soggetti
costituzionalmente meno resistenti, lasciando inalterata
l’organizzazione del lavoro e riducendo al minimo gli interventi
di bonifica ambientale.
4. Il ruolo delle Regioni e dell’Ente locale
Ai fini di un piena realizzazione di questo modello di rete
distrettuale un ruolo fondamentale ed insostituibile riveste
l’attività di programmazione e di regolamentazione di
competenza dei due principali soggetti istituzionali coinvolti: le
Regioni e gli Enti locali, ai quali la riforma del Titolo V della
Costituzione ha assegnato ora nuove prerogative e
responsabilità. Questi soggetti dunque devono sviluppare
sinergie che si devono concretizzare nell’assunzione dei
seguenti atti legislativi:
„ recepimento dei principi contenuti nella legge 229/99 e nella
legge 328/2000, sviluppandone appieno le potenzialità per
assegnare un ruolo e una responsabilità ai Comuni nel Piano
Attuativo locale (PAL) e nel programma delle attività territoriali
(PAT) intesi entrambi come strumenti di programmazione e di
pianificazione degli interventi;
„ realizzazione
del Piano Sanitario Regionale in modo
coordinato rispetto al Piano regionale degli interventi e dei
servizi sociali con la piena condivisione delle strategie atte a
realizzare l’integrazione tra attività sanitarie e sociali;
„ assegnazioni al distretto di “risorse definite” anche al fine di
riequilibrare la spesa tra attività ospedaliera e attività sanitarie
territoriali.
24
L’emanazione coordinata di questi atti è dunque finalizzata a
definire una corrispondenza funzionale e sostanziale tra il
distretto (D. Lgs. 229/99) e la zona sociale (D. Lgs. 328/2000)
(la cui esatta definizione è ovviamente demandata alle regioni)
su cui possano insistere, in parallelo alle competenze proprie
delle Regioni, le capacità di programmazione dei Comuni, a cui
compete l’approvazione dei piani di zona, dei piani delle attività
territoriali, degli accordi di programma e dei risultati ottenuti.
Viene così a risolversi favorevolmente quella condizione
precedente dovuta al D. Lgs. n. 502 che faceva dell’Ente locale
un soggetto passivo privo di capacità di intervento nella
definizione delle scelte strategiche e nella valutazione di quanto
concretamente realizzato.
Il recepimento coordinato dei principi costitutivi di entrambi i
provvedimenti legislativi significa dunque da un lato rendere
possibile lo sviluppo della rete dei distretti e dall’altro di
conferire a tali strutture, a cui compete l’organizzazione e la
gestione integrata di tutto il sistema delle cure primarie, la piena
titolarità degli strumenti del governo effettivo dell’assistenza e
della verifica dei piani e dei risultati ottenuti.
Entrando dunque più nel dettaglio va detto chiaramente che
quegli strumenti con cui i distretti possono esercitare un’azione
di governo effettivo (a cui le regioni devono dare
indispensabilmente concreta implementazione pena la loro
nullità) sono di duplice natura: finanziaria e gestionale al
contempo. Questo significa che come elemento prioritario vi
deve essere l’attribuzione all’area sistema di risorse certe sotto
la forma di budget specifico e rispondente alle regole della
contabilità analitica; a questo vi deve poi accompagnare il
diretto affidamento della sua gestione a un direttore responsabile
provvisto di idonee capacità gestionale ed infine devono essere
previsti gli idonei strumenti di supporto ovvero la direzione
strategica e il comitato di dipartimento; in conclusione il
modello organizzativo dell’area-sistema per essere efficace deve
essere equivalente a quello dei dipartimenti di tipo strutturale e
come tale essere basato sui principi della programmazione, della
multidisciplinarietà e del lavoro di team e della valutazione dei
risultati ottenuti.
25
5. Conclusioni: allocazione delle risorse ed uniformità dei Livelli delle prestazioni
Sviluppare una rete di distretti e potenziare gli interventi di
territorialità significa in conclusione introdurre una discontinuità
nel modello finora prevalente di servizio sanitario a partire da
una diversa allocazione delle risorse tra i tre macrolivelli di
assistenza previsti dal Piano Sanitario nazionale 1998-2000:
prevenzione, assistenza distrettuale ed assistenza ospedaliera;
occorre infatti invertire il trend del flusso dei finanziamenti così
come è stato autorevolmente evidenziato dalla Corte dei Conti
nella parte della “Relazione sulla gestione finanziaria delle
regioni per gli anni 2001 e 2002” dedicata ai livelli essenziali di
assistenza erogati e alla ripartizione percentuale delle risorse.
Nell’anno 2000 le percentuali di assorbimento sono state
rispettivamente del 3,6% per la prevenzione, del 46,7% per la
distrettuale, del 49,7% per l’ospedaliera, confermando la nota
tendenza a privilegiare l’intervento ospedaliero. La
consapevolezza di tale squilibrio è stata doverosamente recepita
in sede di Conferenza Stato-Regioni dove nella relazione tecnica
di base all’accordo del 22 novembre 2001 per la definizione dei
Lea, si è convenuto sulla necessità di un incremento futuro della
composizione percentuale da riservare alla prevenzione e alla
distrettuale. La prima dovrebbe nel triennio 2002-2004 passare
dalla attuale percentuale di composizione del 3,6% a quella
maggiore del 5%, mentre per la distrettuale il valore di
riferimento implicherebbe un incremento di peso percentuale
dall’attuale 46,7% al 49,5%. Specularmente per l’ospedaliera
l’obiettivo per il triennio 2002-2004 è di una diminuita presenza
finanziaria da contenere entro la percentuale del 45,5%, a fronte
dell’attuale 49,7%.
Questa diversa e più opportuna allocazione delle risorse non
risolve ovviamente il problema centrale della cronica sottostima
del finanziamento a disposizione del Servizio sanitario;
sottostima divenuta ora una vera emergenza che rischia di
portare, senza immediati interventi correttivi, al collasso e
all’implosione dell’intero sistema come denunciato in più
occasioni e all’unanimità da parte di tutti i Governatori.
26
C’è infine un ultimo problema da affrontare, particolarmente
delicato in virtù delle nuove competenze ora affidate alle regioni
dal riformato Titolo V della Costituzione; un problema che
richiama il diverso impegno mostrato dalle regioni nella
realizzazione della propria rete distrettuale a cominciare dalla
allocazione delle risorse a tal fine necessarie; il dato che emerge
con forza, a partire da quanto contenuto nella stessa relazione
della Corte dei Conti, è quello di un andamento fortemente
differenziato a dimostrazione del diverso peso attribuito alle
politiche di riequilibrio da parte delle singole amministrazioni.
Assumendo infatti come parametro di analisi la spesa
ospedaliera, questa, nell’anno 2000, ha presentato la percentuale
più bassa nella composizione del costo totale in quelle regioni
come Toscana [42,1%] ed Emilia Romagna [42,4%] che da
almeno 15 anni hanno messo in opera seri interventi di
riqualificazione della rete distrettuale e di riorganizzazione
dell’offerta ospedaliera. Sopra media al contrario il Lazio con
assorbimento da parte dell’ospedaliera di una percentuale di
costo pari al 56,2%, Veneto [52,8%] e Liguria [52,1%] in cui
tali politiche sono state perseguite con minore o scarsa
determinazione. In Campania la spesa 2000 per le attività
distrettuali è più elevata a confronto del corrispondente dato
nazionale [42,3%>40,2%], mentre più bassa è la percentuale
dell’ospedaliera [48,5%<49,1%].
Nell’attività di prevenzione, a fronte della media nazionale del
3,3%, emerge il dato della Sardegna con il 5,7%, seguita da
Calabria e Umbria [3,9%], Emilia Romagna [3,8%], Lombardia
[3,7%].
L’insieme dei dati dunque depongono per una situazione che,
con le dovute eccezioni, è ancora lontana dal raggiungimento di
un livello ottimale nell’uso delle risorse e nella loro corretta
allocazione; per la risoluzione di tale problema e per una
efficace azione di riequilibrio è necessaria ancora una volta una
discontinuità rispetto al passato congiuntamente ad una nuova
progettualità.
Alcune regioni tra cui quelle storicamente di sinistra hanno da
sempre impostato le loro politiche allo sviluppo dei servizi
territoriali e nonostante questo una delle più rappresentative di
esse, la Toscana, ha avviato la sperimentazione di nuovi modelli
27
gestionali (le società della salute) tesi a riportare la
responsabilità nella gestione complessiva delle cure primarie,
dell’intervento sociale e del personale ad esse dedicato ad un
unico e nuovo soggetto giuridico nelle vesti di consorzio tra Asl
e comuni. Una valutazione sulla reale efficacia di tali scelte
richiederà necessariamente un adeguato periodo di osservazione
anche se fin da subito solleviamo critiche alla possibile
istituzione di un mercato interno con conseguente “acquisto”
delle prestazioni ospedaliere ed altro da parte del consorzio. Da
parte nostra non consideriamo tale scelta condivisibile pur
essendo convinti del fatto che l’ottimizzazione del sistema delle
cure primarie rispetto al mutato quadro epidemiologico, impone
in ogni caso l’elaborazione di strategie innovative e più
avanzate.
Particolarmente grave è invece che la stessa tensione al
miglioramento sia completamente assente in quelle regioni, in
particolare del centro sud, in cui la medicina del territorio è
ancora oggi una semplice espressione verbale. La ripartizione
delle competenze tra Stato e regioni è ormai tale per cui la sanità
è di fatto competenza concorrente/esclusiva delle regioni e i
poteri di intervento diretto dello Stato, nonostante sia previsto
nella stessa Costituzione quello sostitutivo verso le regioni
inadempienti, risultano ormai sostanzialmente nulli. Tutto
questo è fonte di ulteriori problemi in quanto nella situazione
attuale, caratterizzata dal forte indebitamento da parte delle
regioni, esiste la più che fondata possibilità che quelle in ritardo
rinuncino ad adeguare il loro sistema sanitario limitandosi alla
semplice amministrazione dell’esistente. Un esistente peraltro
spesso di scarsa qualità che ha costretto molte volte i residenti
ad affrontare viaggi e trasferimenti verso le regioni con servizi
sanitari più efficaci.
C’è dunque il rischio che le diseguaglianze già fortemente
rappresentate nel nostro paese si accentuino invece di diminuire
e che i principi di universalità ed equità vengano fortemente
compromessi; affinché questo non avvenga, noi riteniamo che
debbano essere intraprese nuove iniziative e che in ogni caso
vadano approntati degli standard nazionali di riferimento sulla
qualità dei servizi affinché la definizione dei Livelli essenziali di
28
assistenza non resti un’altra declamazione di principio priva di
reale esigibilità.
Il nostro progetto per lo sviluppo di un nuovo sistema
sociosanitario, tema del convegno odierno, è anche il tentativo
di dare un contributo a queste problematiche che assumono una
rilevanza particolare proprio ai fini del miglioramento del nostro
sistema di welfare e del rafforzamento dei principi di
eguaglianza di tutti i cittadini che noi consideriamo elementi
fondamentali per lo sviluppo del paese e per il mantenimento
della coesione sociale.
29
UNA NUOVA PROPOSTA PER L’ASSISTENZA PRIMARIA: LA CASA DELLA SALUTE
di Maurizio Marchionne, Responsabile Assistenza primaria Fp Cgil Medici
Il momento politico-istituzionale che stiamo attraversando è
caratterizzato, fra l’altro, da una opera sistematica di
demolizione del Sistema Sanitario Nazionale che passa
attraverso vari atti: la spinta sempre più accentuata verso la
devolution, il sottofinanziamento scientificamente perseguito del
sistema, l’indefinita individuazione dei Lea, la spinta verso la
privatizzazione favorita e ricercata nei modi più svariati, la
tendenza continua verso l’ambito assicurativo, la mancanza di
attenzione verso il territorio. In questo contesto si inserisce il
ritardo abissale con il quale si stanno muovendo i primi passi
per il rinnovo della Convenzione Nazionale scaduta da ormai tre
anni, a testimonianza del tentativo di ridurne la capitale
importanza.
La Fp Cgil Medici considera il Ssn un patrimonio comune di
tutti i cittadini, il sistema migliore attraverso cui assicurare e
garantire la tutela della salute, diritto inalienabile
costituzionalmente sancito, ed è impegnata a 360 gradi nella
difesa, salvaguardia e promozione del sistema pubblico, unico
capace di garantire un accesso equo, solidale a tutti i cittadini.
La Medicina Generale ed il territorio su cui essa opera
rappresentano il fronte più delicato su cui si gioca la partita della
difesa e promozione del sistema pubblico.
Garantire sul territorio migliori cure primarie, servizi territoriali
più efficienti rappresentano obiettivi irrinunciabili che vanno
oltre la difesa di singoli interessi professionali corporativi.
Occorre una coscienza e una sensibilità della categoria che
comprenda come effimeri benefici raggiunti non possono
esistere senza la tenuta dell’intero sistema di cure primarie nel
suo complesso.
Oggi il ruolo del MMG è sempre più schiacciato tra una
burocratizzazione che ha raggiunto limiti insostenibili a scapito
dell’attività clinica, ma che non accenna a diminuire ed è anzi
sempre in aumento (vedi ad esempio le nuove incombenze
imposte dal nuovo decreto sulla tutela della privacy) e la
mancanza di una valida articolazione del lavoro che consenta di
interagire con le altre entità del territorio (Asl, ospedali,
30
università, servizi di continuità assistenziale, emergenza
territoriale).
In questa situazione il MMG riveste un ruolo del tutto
marginale, spesso visto alla stregua di un semplice prescrittore o
addirittura trascrittore di quanto deciso da altri, incapace di
cogliere le dimensioni e le implicazioni di natura qualitativa e
quantitativa del proprio lavoro.
La Fp Cgil Medici ritiene, al contrario, indifferibile una
valorizzazione della figura del MMG come asse portante della
medicina pubblica, primo anello di un circuito che deve offrire
ai cittadini una risposta ai propri bisogni di salute pronta,
efficiente, efficace. Tale recupero deve avvenire attraverso
l’attenzione all’umanizzazione del rapporto medico-cittadino nel
rispetto delle reciproche peculiarità, senza sudditanze a priori da
ambo le parti, senza condizionamenti di alcun genere, senza
pressioni consumistiche di varia fonte (stampa, televisione,
aziende farmaceutiche, industrie), al solo scopo di promuovere,
mantenere, recuperare lo stato di salute del singolo e della
comunità.
Questa opera di rinascimento della assistenza primaria deve
essere legata ad una diversa considerazione ed articolazione del
sistema sanitario sul territorio. Fino dalla nascita della legge n.
833 si è fatto un gran parlare della centralità del territorio senza
che nel corso di questi decenni si sia fatto un reale passo in
avanti nella valorizzazione di questa astratta entità.
E’ giunto il momento di una definitiva svolta politica che dia
inizio ad un processo di progressivo spostamento di risorse
economiche,
culturali,
professionali
dalla
visione
“ospedalocentrica” che ha sin qui condizionato la sanità nel
nostro Paese. L’intento finale non è certo quello di ribaltare tale
visione, asservendo ospedali e università alla supremazia della
medicina del territorio, ma quello piuttosto di esaltare le
peculiarità dei vari comparti, riservando alle strutture
ospedaliere il compito che è quello loro proprio di centri di
eccellenza per la soluzione di problemi più complessi in cui
debbano essere interessate, ad esempio, più avanzate tecnologie.
Nel territorio deve essere invece valorizzata la capacità di
presenza capillare, l’attenzione verso il cittadino non come
semplice malato, ma come persona che va seguita ed
accompagnata in un percorso che spesso non è tanto o solo
quello del recupero dello stato di salute perduto, ma sempre più
31
spesso ricerca di una condizione di benessere complessivo
psicofisico, spesso alterato dalle condizioni economiche o
sociali contingenti. Non vanno infatti trascurate le
problematiche introdotte nella società dal progressivo
invecchiamento della popolazione (l’Italia è ormai al secondo
posto come aspettativa di vita della popolazione dietro al
Giappone e sono già presenti più di 3.000 ultracentenari), i costi
sociali ed economici legati alla doverosa attenzione verso i
soggetti fragili, gli emarginati, gli handicappati.
Questo è il terreno di quotidiano impegno dei circa 70.000
medici di medicina generale che da sempre, sondaggi alla mano,
rappresentano la figura di riferimento dei cittadini quando si
manifesta una malattia, quando si cerca un consiglio, un
indirizzo utile o semplicemente una parola di comprensione.
Troppo spesso però la figura del MMG non ha saputo tenere il
passo con le mutate condizioni culturali, sociali, tecnologiche,
rimanendo ancorato ad una visione paternalistica del proprio
lavoro, chiuso come la monade hegeliana in un universo ristretto
e confinato alle quattro mura del proprio studio, lontano dal
progresso della società, isolato e diviso dal resto del sistema
sanitario con cui spesso è entrato anche involontariamente in
urto a causa delle molteplici e cervellotiche normative che si
susseguono a ritmo incessante apparentemente motivate spesso
dal solo scopo di creare difficoltà ai pazienti ed anche a coloro
che li assistono.
Sembra quindi arrivato il momento di dare vita a nuove modalità
organizzative, più moderne, più evolute che siano in grado da un
lato di fornire agli utenti risposte cercate in tempi rapidi, in
maniera efficiente ed efficace, nel rispetto di criteri di giusto
impiego delle risorse e dall’altro che permettano agli operatori
impegnati di sentirsi realizzati dal punto di vista professionale.
Da queste considerazioni generali molto grossolane, ma in cui è
il nocciolo del problema al di là di disquisizioni filosofiche,
nasce la nostra proposta per una nuova strutturazione
dell’assistenza primaria: la Casa della Salute.
Questa figura tutt’altro che filosofica o teorica, ma reale
articolazione architettonica è la condizione con la quale rendere
possibile la unitarietà ed integrazione dei livelli assistenziali
attraverso la contiguità spaziale di servizi ed operatori.
Le Case della Salute rappresentano delle sottoarticolazioni
distrettuali in cui diverse professionalità prestano la propria
32
opera allo scopo di fornire quante più possibili risposte ai
bisogni di salute dei cittadini, in situazioni in cui il distretto
comprende realtà locali troppo ampie in cui il rischio è quello
che si crei una struttura centrale troppo lontana anche
psicologicamente dai bisogni dei cittadini, configurata
ottimalmente per funzioni di programmazione e coordinamento,
ma incapace di fornire in tempi ragionevoli risposte efficienti ed
efficaci rispetto alle richieste. Strutture in grado di articolare
risposte flessibili a bisogni come quello di assistenza
domiciliare, presso le sedi lavoro o le scuole che facciano
riferimento ad ambiti territoriali che si possono definire aree
elementari caratterizzate da una popolazione di circa 10.000
persone di cui la Casa della Salute sia il presidio sociosanitario
di riferimento.
Le ultime convenzioni nazionali per la medicina generale hanno
affrontato il problema del lavoro di gruppo attraverso il
cosiddetto associazionismo che prevedeva nell’ultima
articolazione la possibile creazione su base volontaria di tre
tipologie di associazioni: la medicina di associazione, la
medicina di rete e la medicina di gruppo, ognuna caratterizzata
da particolarità legate alla diversa modalità di lavoro
(rispettivamente articolata su più studi sul territorio, su un unico
studio in cui operano più medici oppure su studi distaccati
collegati con una rete informatica).
Tali associazioni limitate ad un numero massimo di dieci
operatori (bacino potenziale massimo di 15.000 utenti) non
hanno generalmente condotto ai benefici che si potevano
auspicare nel senso di una migliore organizzazione del lavoro
che assicurasse una continuità assistenziale tale da assicurare
prestazioni adeguate dal punto di vista qualitativo e quantitativo,
ma hanno troppo spesso rappresentato solo un mezzo attraverso
cui recuperare quote di compenso accessorio aggiuntivo.
Diverse sperimentazioni sono state condotte in varie Regioni
con lo scopo di testare differenti modalità operative (cito
solamente nel Lazio le UAT, unità assistenza territoriale), ma
nessun progetto organico è stato sin qui adottato in materia,
lasciando aperta la strada ad iniziative spontanee della base che
hanno dato vita a forme associative o cooperative che
documentano la spinta ideale alla collaborazione, orfane però di
un progetto più generale di ampio respiro proveniente dalle
strutture del Ssn.
33
Questo ruolo progettuale deve a nostro avviso essere svolto dal
Distretto, ambito in cui deve nascere una nuova forma di
coordinamento fra le diverse figure impegnate sul territorio
(MMG, PLS, specialisti ambulatoriali, Continuità Assistenziale,
Emergenza Territoriale, operatori sociali) che si troveranno a
collaborare fisicamente nello stesso ambiente, dando vita alla
tanto ricercata continuità assistenziale h 24 7 giorni su 7 ed
interagendo per svolgere:
„
attività di prevenzione ed educazione sanitaria;
„
assistenza domiciliare integrata;
„
continuità assistenziale;
„
formazione ed aggiornamento;
„
elaborazione di linee guida diagnostiche e terapeutiche
e di profili di cura;
„
verifica e revisione di qualità, procedure di revisione
fra pari e analisi partecipata della qualità.
Tali attività saranno svolte grazie alla riduzione di parte
dell’orario di lavoro del MMG e del PLS nel proprio studio che
potrà essere dedicata all’attività nell’ambito del distretto, con
relativa diminuzione del massimale tale da consentire una
migliore gestione del lavoro con maggiore disponibilità per
l’attività clinica verso i cittadini.
Per evitare che il distretto finisca come si diceva prima per
rappresentare una struttura troppo centralizzata e poco agile si
inserisce la figura della Casa della Salute, luogo privilegiato
dove la volontaria associazione di un numero limitato di medici
consente di dare vita ad equipe in cui siano presenti e cooperanti
specialisti, infermieri, terapisti, operatori sociali, rappresentanti
del volontariato. Tali strutture dovranno tradurre in pratica
quanto progettato in sede nazionale, regionale ed aziendale,
restituendo a tali entità il frutto unico dell’esperienza pratica
quotidiana su cui dovranno essere ritarate le progettualità per
renderle più aderenti a quanto rilevato dall’attività di ricerca sul
territorio in campo epidemiologico, demografico e sociale.
Nell’ambito della Casa della Salute diverse aree funzionali
forniranno servizi diversificati:
„
amministrativi (prenotazioni visite ed esami,
informazioni, archiviazione cartelle, telerefertazione, presa in
carico di bisogni assistenziali, ecc...);
„
urgenza con postazioni di pronto soccorso mobile;
34
preventivo-educazionali
(medicina
scolastica,
prevenzione sui luoghi di lavoro, lotta al fumo, alcoolismo,
stupefacenti, screening di salute, consulenza familiare).
Nella Casa della Salute l’assistenza primaria sarà svolta dai
MMG e dai PLS che volontariamente chiederanno di farne
parte, usufruendo dei benefici connessi all’attività svolta in
forma associativa che dovrà essere adeguatamente incentivata.
Dovrà essere tutelata l’autonomia professionale dei singoli,
esaltando nel contempo il beneficio derivante dalle possibilità di
scambio in tempo reale di informazioni, esperienze e
conoscenze fra pari e con gli specialisti operanti nella struttura.
Massima incentivazione dovrà avere l’informatizzazione della
struttura, unica via attraverso la quale i medici di assistenza
primaria possono superare lo storico problema dell’isolamento
professionale in cui si trovano ad operare ancora troppi di loro.
Attraverso reti telematiche sarà poi necessario arrivare ad un
collegamento stabile con le altre strutture del territorio (Asl,
Ospedali, Università), permettendo esperienze di teleconsulto,
telerefertazione, teleassistenza e telemonitoraggio che
consentirebbero un salto in avanti epocale dell’assistenza.
Nelle Case della Salute si dovrà rendere possibile l’attivazione
di una serie di attività che consentano di evitare il ricorso a
strutture di secondo livello:
„
piccola diagnostica (spirometrie, ecg, ecografie, ecc.);
„
degenze brevi per patologie che richiedono tempi di
ricovero non superiori ai tre giorni;
„
medicina riabilitativa con apposite aree attrezzate.
„
Queste strutture, grazie ad una efficace turnazione del personale
medico e paramedico in esse operante, rappresentano le sedi più
idonee per la realizzazione della continuità assistenziale h24,
disponendo in loco di tutte le informazioni sanitarie degli utenti
del territorio in cui insistono le locazioni, unitamente a
tecnologie di primo livello utili per affrontare le urgenze più
semplici e immediate dei cittadini.
Parte fondamentale delle attività della Casa della Salute è quella
rivolta ai servizi sociali con l’Assistenza Domiciliare Integrata,
il Centro Diurno e la Residenza Sanitaria Assistenziale, entità
già operanti in quasi tutte le realtà italiane che dovranno
continuare ad essere incentivate sempre più a causa dei
35
mutamenti sociali e demografici intervenuti e già citati nella
nostra popolazione.
Su questo progetto riteniamo che ci si debba impegnare a fondo,
operando un profondo cambiamento di mentalità che vada nel
senso della cooperazione, della condivisione, della
riunificazione, dell’integrazione fra professionalità, strutture ed
utenti del sistema.
Riteniamo altrettanto che solo una struttura così organizzata
possa garantire una reale attuazione del dettato costituzionale
che afferma il diritto alla salute come bene fondamentale dei
cittadini e possa anche garantire la possibilità di fornire in tempi
accettabili risposte coerenti, efficaci ed efficienti alle sempre
maggiori esigenze di salute della comunità.
36
LA CASA DELLA SALUTE
di Bruno Benigni, Spi Cgil
“Un uomo percorre il mondo intero in cerca di ciò che gli serve
e torna a casa per trovarlo”
G. Moore (Scrittore irlandese, 1852 – 1933)
La Casa della Salute corrisponde ad un’idea semplice, eppure di
grande utilità per la riorganizzazione del welfare locale.
La Casa della Salute è la sede pubblica in cui la comunità locale
si organizza per la promozione della salute e del ben-essere
sociale e dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i
servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie e sociali per
una determinata e programmata porzione di popolazione.
Un’idea e una proposta semplice, ma tutt’altro che scontata nel
panorama del welfare locale per il fatto che essa non è solo
un’aggiunta innovativa, ma è anche, e prima di tutto, un
progetto di cambiamento dell’esistente.
Infatti, attivare la Casa della Salute richiede ai cittadini un
impegno collettivo per la salute, quindi una loro più alta
responsabilità; agli operatori una nuova pratica professionale,
quindi l’affermazione del valore sociale del lavoro; ai Comuni
una nuova capacità progettuale, quindi una nuova cultura di
governo, per coniugare i compiti e le responsabilità istituzionali
con le diverse forme di espressione della democrazia diretta.
Tutto per il fine della salute e del ben-essere sociale dei
cittadini.
Il cammino da percorrere è tutt’altro che agevole, perché la Casa
della Salute deve entrare nella cultura progettuale, nelle regole
di programmazione, negli ordinamenti e nei rapporti di lavoro,
nel senso comune, perché la Casa della Salute sia sentita anche
come la Casa di tutti i cittadini, come lo è oggi la scuola, il
Comune, l’ospedale, il centro sociale.
Le finalità
In modo più specifico e più diretto per la rete dei servizi
territoriali sociosanitari, la Casa della Salute costituisce una
condizione essenziale per rendere possibile, tramite la contiguità
spaziale dei servizi e degli operatori, la unitarietà e
37
l’integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni
sociosanitarie di base.
Principi fondamentali, affermati esplicitamente dalla legge
229/99 e dalla legge 328/2000, ma che fin qui sono rimasti
sostanzialmente enunciazioni teoriche, diffuse e reiterate negli
atti di indirizzo e di programmazione nazionali e regionali, ma
scarsamente applicati.
Quando si è passati dalla teoria alla pratica, si sono prodotte solo
esperienze parziali in alcune aree del Paese e per alcune
tipologie sociosanitarie, senza che si sia giunti ad una
applicazione sistematica dei principi.
Da questo punto di vista, la Casa della Salute crea le condizioni
strutturali per passare dalle affermazioni di principio alla
concreta realizzazione, dal momento che essa si costituisce per
l’appunto come il luogo della ricomposizione delle culture, delle
competenze e delle responsabilità dei servizi sanitari e sociali
territoriali, nel rispetto dell’unità della persona, considerata nel
suo contesto di vita e di lavoro.
Le aree elementari
Non c’è Casa della Salute senza ambito di programmazione
territoriale, come per altri versi non c’è ospedale senza area
programmata e senza regole di riferimento.
La Casa della Salute si configura, infatti, come specificazione e,
insieme, come contributo alla programmazione della zonadistretto.
Come è noto, il distretto, che di norma deve coincidere con la
Zona sociale, ha trovato nelle leggi nazionali, e in particolare
nella legge 229/99, i criteri generali per la sua definizione
spaziale. L’aera distrettuale deve comprendere non meno di 60
mila abitanti, salvo eccezioni determinate dalla conformazione
morfologica del territorio, dalla densità della popolazione e dal
sistema delle comunicazioni per l’accesso ai servizi
sociosanitari.
Si è optato, comunque, per un distretto che dispone di un
territorio ampio e che raccoglie una consistente popolazione per
mettere a disposizione una quantità e una qualità di risorse
finanziarie, tecnologiche e professionali capaci di soddisfare la
domanda di prestazioni sociosanitarie che possono essere fornite
al di fuori dell’ospedale.
38
Il distretto si configura, positivamente, come la sede idonea per
le funzioni di programmazione e di coordinamento, ma rischia
d’essere, negativamente, un’area di accentramento delle
prestazioni in luoghi distanti dai cittadini, vanificando il
principio della prossimità e della agevole accessibilità alle sedi
di erogazione.
Al contrario, il servizio pubblico, sia sanitario che sociale, deve
recuperare quella flessibilità operativa che lo porta a svelare la
domanda inespressa e ad agire sui contesti sociali, con interventi
che dalle sedi formali del Servizio si proiettano in tutte le
possibili sedi informali (il domicilio, il luogo di lavoro, il
quartiere, la scuola, ecc...).
Il Servizio va al cittadino e non solo viceversa; il Servizio è
dinamico e non si costituisce solo per l’attesa.
Un’altra annotazione. Una centralizzazione o una spontanea
dispersione delle sedi di erogazione delle prestazioni consente,
al massimo, una partecipazione indiretta, solo rappresentativa di
secondo e terzo grado, e tagli fuori il contributo diretto delle
comunità che si organizzano nei luoghi naturali del vivere e del
convivere, laddove le prestazioni sono “visibili” a tutti e, come
tali, partecipati.
Sulla base di queste considerazioni, che recuperano uno dei
principi ispiratori della riforma del 1978, è necessario che le
sedi di erogazione delle prestazioni siano le più vicine possibili
al domicilio delle persone, senza perdere in efficacia e qualità.
Questo richiede che il distretto sia suddiviso in aree sub
distrettuali di dimensioni più contenute per popolazione e per
territorio, ambiti che si possono chiamare aree elementari, nel
senso che esse assumono il ruolo di area di base su cui si
costruiscono le fondamenta dell’impianto del distretto e,
conseguentemente, del Servizio sanitario pubblico.
A titolo di ipotesi, l’area elementare potrebbe stare in un
parametro di popolazione compreso tra i cinque e i quindicimila
abitanti, con variazioni che, come per il distretto, potrebbero
dipendere dalla conformazione del territorio, dalla densità della
popolazione e dalla rete delle comunicazioni per l’accesso ai
servizi.
La Casa della Salute è il presidio sociosanitario dell’area
elementare.
39
Leggi e piani per le aree elementari
La legge 299/99 “Riordino del Servizio sanitario nazionale”
giustamente non fa menzione del problema delle aree elementari
e tanto meno della Casa della Salute. Si ferma al distretto.
La ragione sta nel fatto che nell’Ordinamento costituzionale
italiano le competenze per l’organizzazione del Servizio
sanitario e del welfare sono conferite alle Regioni. Spetta alla
loro potestà legislativa e programmatica entrare nel merito
dell’articolazione spaziale del distretto e della sua
organizzazione strutturale.
Pertanto, la definizione dei parametri per le aree elementari e la
scelta dei presidi da costituire in esse sono di competenza delle
Regioni e degli Enti locali.
E’ un fatto, però, che nessuna legge regionale e nessun Piano
sanitario delle Regioni ha affrontato questo problema e il
distretto risulta come area indifferenziata su cui le Aziende
sanitarie, tramite l’Atto aziendale, sono chiamate ad organizzare
liberamente la rete dei servizi.
Si manifesta qui uno dei limiti tradizionali della Pubblica
Amministrazione, poco attenta ai problemi della gestione delle
attività, all’efficienza e all’efficacia dei modelli organizzativi.
Almeno per quanto riguarda la sanità e le politiche sociali,
invece, è di estrema importanza che la legge regionale e i Piani
regionali e locali stabiliscano regole comuni per costituire
questo tassello basilare del sistema, senza del quale non si
raggiungono gli obiettivi della integrazione operativa e diventa
aleatoria la stessa esigibilità dei diritti, risulta difficile stabilire
una partecipazione diretta e responsabile dei cittadini.
Lavorare insieme
Il problema del lavoro di gruppo, dell’approccio
multidisciplinare nell’assistenza sanitaria è affrontato
esplicitamente, sul piano dei principi e degli indirizzi,
dall’articolo 3-quinquies della legge quadro 229/99, proprio
perché esso è considerato decisivo per l’efficienza e l’efficacia
delle prestazioni. Del resto tutta la legge 229/99 è fondata sulla
valorizzazione dell’unità della persona, vista nel suo contesto
sociale, e sulla necessità di garantire un sistema unitario ed
integrato di risposte ai bisogni di salute e di cura del cittadino.
40
Dopo la “229”, bisognava sviluppare a livello regionale
un’ulteriore creatività legislativa, che invece non c’è stata, per
portare in pratica concetti ed indirizzi.
Mentre nel sistema ospedaliero il lavoro interdisciplinare ha
trovato risposta organizzativa, sia pure con luci ed ombre, nel
modello dipartimentale, nella sanità territoriale l’esigenza del
lavoro di gruppo ha trovato un riscontro nell’art. 17-bis della
legge quadro 229/99 e nella Convenzione per la Medicina
generale, là dove si prevede di incentivare l’associazionismo
medico, naturalmente volontario.
Qualcosa si muove
In un Servizio sanitario pubblico, che vuol mantenere al centro
la persona con l’unitarietà dei suoi bisogni e la globalità della
risposta, il lavoro collegiale degli operatori è questione
ineludibile e costituisce uno degli orizzonti cui si rivolgono gli
operatori, della sanità come del sociale, per affermare una nuova
e più gratificante professionalità.
Nonostante i vantaggi che storicamente sono stati assicurati per
l’esercizio individuale e privato delle professioni, ci sono
esperienze di operatori sanitari e sociali che cercano di aprirsi la
strada dell’associazionismo e finanche della cooperazione per
superare l’isolamento delle professioni sanitarie e sociali del
territorio.
Si tratta di esperienze interessanti se pur limitate, che sono
testimonianza di un’esigenza insopprimibile di lavoro sociale da
parte degli operatori, pur in assenza di un progetto generale che
dovrebbe essere proposto e costruito attraverso una
collaborazione tra le Istituzioni del Servizio sanitario nazionale
e le Organizzazioni rappresentative degli operatori.
Naturalmente l’iniziativa spontanea, per ora dal basso e dalla
periferia, ha un ruolo trainante se riesce a coniugare il valore del
lavoro comune degli operatori con il carattere universale e
pubblico del Servizio sanitario nazionale, evitando derive
privatistiche e soluzioni non trasferibili in tutti i contesti.
La Regione che più si è inoltrata nella definizione di un sistema
di regole per il lavoro dipartimentale nel distretto è l’Emilia
Romagna che ha inserito nel modello organizzativo distrettuale
il Dipartimento delle cure primarie con una sua articolazione in
Nuclei operativi a livello sub distrettuale.
41
Recentemente, il Ministero della Salute ha avanzato la proposta
di una sperimentazione di Unità Territoriali di Assistenza
Primaria (UTAP), ma siamo ancora molto lontani da una
soluzione di sistema, incardinata nelle normative, nei Contratti e
nelle Convenzioni e negli atti di programmazione territoriale.
La Casa della Salute: l’edificio
La Casa della Salute si propone come un modulo di un sistema,
capace di unificare le esperienze in atto e di valorizzare il
complesso delle risorse professionali e democratiche per il fine
della salute.
La Casa della Salute, infatti, è un presidio che si può realizzare
in tutte le aree elementari, una volta che queste siano state
definite.
La Casa della Salute é il contenitore che rende possibile, in
ragione della contiguità spaziale, un modello organizzativo di
integrazione dei servizi e delle pratiche operative, anche con la
necessaria gradualità.
La Casa della Salute, comprensibilmente, non ha ancora guide
tecniche tipizzate. Le soluzioni architettoniche, che dovranno
tener conto di evidenti esigenze di flessibilità modulare in
rapporto all’interland di riferimento, saranno date dall’incontro
creativo tra la cultura sociale e la cultura progettuale del
territorio, non solo per tarare e progettare il manufatto a misura
dei bisogni, ma per inserire la Casa della Salute nel complesso
delle relazioni interne ed esterne al distretto, per fare di essa un
centro che annoda e dipana le relazioni tra i cittadini e la rete dei
servizi sociosanitari.
Una sede unica
La Casa della Salute deve insistere preferibilmente in una sede
unica. Solo alcune attività, che hanno una sufficiente autonomia
di gestione, possono essere ubicate eccezionalmente in sede
diversa. Si fa l’esempio della Residenza sanitaria assistenziale,
dell’hospice o di strutture residenziali che hanno una forte
identità gestionale.
E’ possibile che, per ragioni oggettive, dipendenti dalla
conformazione del territorio, alcuni studi medici non possano
consolidarsi in uno stesso edificio per il fatto che è necessario
garantire, comunque, un agevole accesso dei cittadini alle sedi
di erogazione delle prestazioni.
42
In ogni caso, la Casa della Salute, con l’essenzialità della rete
dei servizi, con i sistemi informatizzati e con la sua struttura di
coordinamento deve assicurare comunque l’integrazione delle
attività nell’area elementare, deve fungere da “volano”
dell’integrazione operativa.
Da questo punto di vista e per queste finalità sono di particolare
utilità quelle scelte programmatiche, già presenti in alcune aree
del Paese (vedi città di Roma) che prevedono un Piano
regolatore del distretto socio-sanitario.
Per la Casa della Salute si potranno utilizzare strutture sanitarie
dismesse, da ristrutturare, edifici messi a disposizione dei
Comuni, ambienti acquisiti dal mercato edilizio, sedi
specificamente progettate ed edificate.
E’ chiaro che a questa progettazione si giungerà se e quando la
Casa della Salute sarà considerata una funzione irrinunciabile
del sistema sociosanitario regionale, parte integrante della
programmazione regionale e locale.
A quel punto a questo sistema dei presidi territoriali dovrà
essere dedicata la stessa attenzione che oggi è riservata agli
ospedali, sia sul piano della qualità progettuale che su quello
della linea di finanziamento dell’edilizia sociosanitaria.
Deve far riflettere il fatto che finora tutte le risorse finanziarie
disponibili per investimenti in conto capitale sono state
impegnate per la rete ospedaliera o comunque per strutture di
ricovero, quasi per niente per la rete dei servizi sociosanitari del
territorio.
La ragione sta nel fatto che nella sanità il territorio a parole è
tutto, nella realtà é quasi niente.
Le aree elementari con le Case della Salute possono aprire la
strada ad un’inversione di tendenza.
La Casa della Salute: gli obiettivi
La Casa della Salute è una sede fisica ma soprattutto un centro
attivo e dinamico della comunità locale per la salute e il benessere che raccoglie la domanda dei cittadini e organizza la
risposta nelle forme e nei luoghi più appropriati, nell’unità di
spazio e di tempo.
La Casa della Salute deve consentire:
„
di operare per programmi condivisi, sulla base del
Programma delle Attività Territoriali del distretto (PAT),
mettendo fine all’occasionalità e/o alla routine;
43
di promuovere e valorizzare la partecipazione dei
cittadini, soprattutto delle loro Associazioni, assicurando
forme di gestione sociale nei vari presidi e servizi;
„
di ricomporre le separazioni storiche esistenti tra le
professioni sanitarie, di realizzare concretamente l’attività
interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti e
di integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle
sociali;
„
di organizzare e coordinare le risposte da dare al
cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il
contesto sociale delle persone;
„
di sviluppare programmi di prevenzione, basati su
conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata
dei cittadini;
„
di favorire il controllo collegiale delle attività, interno
ed esterno ai servizi;
„
di offrire occasioni di formazione permanente degli
operatori, con particolare riguardo al lavoro di gruppo.
„
Si tratta di aspetti rilevanti della questione salute, non ancora
risolti, anche nelle aree più avanzate della realtà sanitaria
italiana.
E’ evidente che non basta disporre di una struttura unificante (un
edificio) per raggiungere questi obiettivi. Servono nuove
culture, nuovi modelli organizzativi, nuovi istituti contrattuali,
nuove culture, uno spostamento consistente di risorse finanziarie
dall’ospedale al territorio.
1. La Casa della Salute: le funzioni/attività distribuite per aree
Diverse sono le funzioni da allocare nella Casa della Salute,
alcune di natura amministrativa, altre di natura sanitaria e
sociosanitaria ed altre ancora di natura sociale.
Area delle attività amministrative
La Casa della Salute deve disporre di un’area destinata alle
attività amministrative per il governo della struttura, con
personale adeguato per consistenza e professionalità, per
l’informazione e comunicazione con i cittadini, per il supporto
delle attività sanitarie e sociali svolte nella Casa della Salute, in
44
modo da semplificare i percorsi assistenziali dei cittadini e da
“liberare” gli operatori, in particolare i medici di famiglia,
dalle incombenze burocratiche che limitano e snaturano
l’esercizio della professione.
In particolare, si tratta di operazioni di natura economale (il
Presidio deve disporre di un budget e deve funzionare come
Centro di costo), di segreteria degli studi medici, di raccolta dei
dati, di archiviazione delle informazioni e delle cartelle cliniche,
ecc…
Area degli sportelli integrati
La Casa della Salute è il punto d’incontro più prossimo tra il
cittadino e il sistema organizzato del Servizio sociosanitario.
Nella posizione di più facile accesso, sono collocati gli sportelli
integrati della sanità e dell’assistenza, collegati ai medici di
medicina generale, ai pediatri di libera scelta, al Servizio sociale
professionale e al Centro Unificato di prenotazione (CUP).
Questo è il punto al quale si rivolgono i cittadini per le
informazioni e le prenotazioni, per la presa in carico dei loro
bisogni assistenziali e per l’organizzazione di una risposta
adeguata.
La Casa della Salute consente, finalmente, di realizzare questa
prima ed essenziale funzione del Servizio pubblico che
costituisce, sul versante dell’offerta, il primo livello essenziale
delle prestazioni richieste dal comma 4 dell’articolo 22 della
legge 328/2000.
Area delle prestazioni urgenti, dei prelievi e delle donazioni
Alla porta della Casa della Salute è collocato il punto di
soccorso mobile dotato di personale medico a bordo presente 24
ore su 24.
Uno spazio funzionale deve essere destinato alle attività di
prelievo con risposte a domicilio entro 24/48 ore sulla base di un
Accordo che può essere stipulato tra la Regione e le Poste
italiane.
La Casa della Salute offre la possibilità di organizzare l’attività
di donazione del sangue con l’impegno e la partecipazione delle
Associazioni del volontariato in modo da valorizzare il
contributo di solidarietà dei cittadini.
45
Un ambulatorio chirurgico deve essere sempre disponibile,
aperto nelle ore diurne, per piccoli interventi che non
necessitano di ricovero in ospedale.
Area della prevenzione
L’area della prevenzione è uno spazio strategico nella Casa della
Salute. A partire da qui, si costruiscono rapporti di
collaborazione tra Servizi sociosanitari e cittadini, si sviluppano
programmi partecipati di intervento sui fattori ambientali, sulle
cause di malattia, si predispongono e si realizzano gli screening
sulle principali malattie, si impostano i programmi di
educazione alla salute con la scuola, con i Centri sociali degli
anziani, con le Associazioni di utenti e di cittadini, con le
Associazioni del volontariato.
Bisogna ricordare che la prevenzione è problema complesso che
coinvolge non solo gli operatori addetti, ma l’insieme degli
operatori sanitari, le Istituzioni pubbliche (Comune, Scuola,
ecc…), le parti sociali, le Associazioni di cittadini.
In questa area trovano collocazione le proiezioni funzionali del
Dipartimento di prevenzione collettiva per attività di sanità
pubblica che devono coinvolgere nei programmi i medici di
medicina generale che dispongono di una mole ingente di
informazioni epidemiologiche e mantengono rapporti quotidiani
con i cittadini-utenti.
E’ un’area operativa che deve agire per programmi elaborati
collegialmente e democraticamente e deve disporre di spazi per
incontri con la popolazione e per gruppi di lavoro, di
“laboratori” per la produzione di materiale di informazione,
particolarmente per le campagne di promozione di stili corretti
di vita (lotta contro il fumo, l’alcool, le sostanze psicotrope,
l’uso corretto dei farmaci, ecc…).
Le mappe di rischio, il controllo degli ambienti confinati ed
aperti, le funzioni di solidarietà pubblica e gli screening per la
diagnosi precoce delle principali malattie sono il campo di
lavoro diretto di quest’area della sanità pubblica.
In quest’area è collocato il Consultorio familiare che deve
essere una sede e un’occasione per l’educazione sessuale degli
adolescenti, per la preparazione dei giovani alla vita
matrimoniale, per l’educazione della donna al parto, per la
prevenzione dei rischi nel campo della maternità e infanzia
(aborti bianchi, lotta ai tumori femminili, lotta alle
46
malformazioni, ecc...), per la salute della donna, con particolare
riguardo alle donne immigrate.
Area delle cure primarie
Le cure primarie, come è attestato dalla letteratura
internazionale, coprono intorno al 90% dei bisogni di cura della
popolazione.
Da qui l’importanza di un modello organizzativo che renda
efficiente e qualificata questa area di prestazioni.
La Casa della Salute è la chiave di volta per impostare e
risolvere il problema.
Tutti i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta
che lo desiderano devono trovare nella Casa della Salute lo
spazio per i loro studi medici.
I medici di famiglia e i pediatri che si rendono disponibili
devono avere ambulatori propri con sale di attesa, spazi per
attività collegiali, servizi di segreteria, disponibilità di
tecnologie diagnostiche (Telemedicina e Teleconsulto), servizi
informatici direttamente collegati con il Centro Unificato di
Prenotazione (sportello), archivio informatizzato delle cartelle
cliniche, ecc…
La Casa della Salute porta in sede pubblica le varie forme di
associazionismo medico previste dagli articoli 40 e 71 del DPR
n. 270 del 28 luglio 2000 (Regolamento di esecuzione
dell’Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti
con i medici di medicina generale) e le relative èquipes possono
configurarsi come articolazioni del dipartimento delle cure
primarie da costituire nel distretto ai sensi dell’art. 17-bis della
legge 229/99.
La Casa della Salute è un’opportunità per rendere centrali,
autorevoli, efficaci le cure primarie.
La presenza dei medici di famiglia e dei pediatri nella Casa della
Salute è l’occasione per superare, con adeguato modello
organizzativo, la tradizionale separazione che esiste all’interno
stesso dei medici di medicina generale, dei medici di famiglia
rispetto agli specialisti, rispetto all’ospedale, rispetto alle altre
figure sanitarie non mediche e sociali.
L’organizzazione
dipartimentale
delle
attività
deve
salvaguardare l’autonomia professionale di ogni medico di
famiglia e pediatra e deve nello stesso tempo mettere a punto
tutte quelle possibilità di scambio, di informazione, di
47
consulenza, di lavoro comune, di aggiornamento che consentono
di avere nel territorio un’équipe interdisciplinare che si fa carico
della cura delle persone e insieme della salute della comunità.
La possibilità che la Casa della Salute offre di una contiguità
operativa tra tutti i medici di famiglia apre la strada al lavoro di
gruppo che fino ad oggi è stato un obiettivo tutt’altro che
realizzato.
E’ evidente che questa nuova pratica di lavoro dipartimentale
deve essere assunta e valorizzata nella Convenzione tra le
Regioni e le Organizzazioni sindacali, anche con incentivi
economici, utilizzando la quota di retribuzione da trattare a
livello regionale e aziendale.
Nella Casa della Salute trova collocazione la continuità
assistenziale (guardia medica) che potrà essere meglio inserita
nell’attività delle cure primarie, con forme di coordinamento
oggi difficili da realizzare e praticamente assenti.
Gli infermieri assegnati stabilmente all’area sub distrettuale, pur
mantenendo una propria autonomia professionale, operano in
stretto rapporto di collaborazione con i medici di medicina
generale nei moduli operativi integrati: gli ambulatori, i
Consultori, l’Unità di Valutazione Multidimensionale, l’ADI, il
Centro diurno, la Residenza Sanitaria Assistenziale, l’Ospedale
di Comunità.
La Casa della Salute: l’informatizzazione
Fino a quando i medici di medicina generale resteranno isolati
nei propri studi privati, essi, per quanto aperti alla
modernizzazione, non potranno giovarsi degli apporti che alla
medicina giungono dall’innovazione tecnologica e dai sistemi di
informatizzazione che consentono di stabilire in tempo reale
rapporti di consulenza e di collaborazione a distanza con centri
diagnostici e di alta qualificazione.
La comunicazione e lo scambio di informazione medica tra
operatori e strutture sanitarie si vanno sempre più diffondendo,
sia per supportare meglio e più velocemente la diagnosi e il
consulto a distanza sia per evitare ricoveri e trattamenti non
indispensabili.
Il teleconsulto, la telediagnosi clinica, la teleassistenza e il
telemonitoraggio sono già oggi un sistema di conoscenze alla
portata della medicina di base.
48
La Casa della Salute offre le condizioni strutturali per evitare sia
il danno irreparabile dell’isolamento del medico di medicina
generale che il carico di costi insopportabili per un
aggiornamento tutto individuale.
Tutti i servizi e tutte le pratiche sociosanitarie che si svolgono
nella Casa della Salute hanno la possibilità d’essere incluse in
un progetto complessivo di informatizzazione e tutte le
conoscenze informatizzate possono essere utilizzate per un
programma coordinato per la salute dei cittadini.
Area delle degenze territoriali
A disposizione dei medici di famiglia nella Casa della Salute è
predisposta un’area di degenze territoriali (Ospedale di
Comunità) con alcuni posti letto nei quali sono ricoverati
cittadini per stati patologici che difficilmente possono essere
curati al domicilio, ma che non richiedono neppure ricoveri
ospedalieri. Si tratta di una struttura con un turno di infermieri
sulle 24 ore, con operatori sociosanitari, nella quale la tutela
medica è garantita dai medici di famiglia e dagli specialisti,
secondo il bisogno.
Deve trattarsi di una struttura che non può in alcun modo e per
nessuna ragione essere assimilata alla Residenza Sanitaria
Assistenziale (RSA) e all’Hospice, ma deve avere tutte le
caratteristiche di un presidio per la cura di stati di malattia
previsti da appositi protocolli, a breve decorso, che non
necessitano di ricovero ospedaliero.
Per affrontare con serietà la questione dei ricoveri impropri in
ospedale e delle dimissioni protette, bisogna dotare il territorio
di servizi appropriati. L’area delle degenze territoriali può essere
la risposta che responsabilizza il medico di medicina generale e
garantisce il cittadino per l’appropriatezza delle cure.
Area delle attività specialistiche
La contiguità spaziale che offre la Casa della Salute consente
l’integrazione tra le cure primarie e le attività specialistiche.
Gli ambulatori specialistici da prevedere, con aree adeguate,
possono essere diversi, con diversa frequenza settimanale, sulla
base delle esigenze della popolazione, utilizzando sia gli
specialisti convenzionati che quelli dipendenti dalla struttura
ospedaliera.
49
Deve essere predisposto un modello organizzativo che metta in
rapporto, sistematicamente, gli studi dei medici di medicina
generale con gli specialisti che vengono assegnati al Presidio sia
attraverso la convenzione sia attraverso la mobilità degli
specialisti ospedalieri.
E’ necessario invertire la tendenza che fa del medico di
medicina generale il semplice esecutore delle prescrizioni
specialistiche. Il rapporto deve essere paritario, tra competenze
che si integrano, tra operatori che comunicano tra loro
nell’interesse del cittadino, con la continuità del ciclo
terapeutico.
Una particolare attenzione deve essere dedicata al
funzionamento dell’ambulatorio odontoiatrico, sia per gli spazi e
le attrezzature di cui deve essere dotato sia per le figure
professionali che ne devono far parte.
Nell’area delle specialità, con spazi autonomi, ma coordinati con
le cure primarie e con i servizi sociali, devono trovare
collocazione le articolazioni del Sert con le attività di auto-aiuto
per contrastare la dipendenza da alcool e da sostanze psicotrope,
del Servizio di salute mentale e le strutture di assistenza diurna
per disabili e malati di mente.
Area delle tecnologie diagnostiche
Per le esigenze diagnostiche dei medici di famiglia, nella Casa
della Salute devono trovare collocazione alcune tecnologie
diagnostiche semplici, alcune direttamente utilizzate dai medici
di medicina generale, altre da tecnici di radiologia e da radiologi
che fanno recapito nella struttura con orari programmati.
L’inventario delle tecnologie potrebbe comprendere in via di
prima ipotesi: semplici radiologie, ecografi, mammografi (ad es.
il mammografo mobile) spirometri, ecodopler, ecc.
Area delle attività riabilitative
Nella Casa della Salute uno spazio adeguato, comprensivo della
palestra ed anche, se possibile, di una micro piscina, è assegnato
alle attività di recupero e riabilitazione funzionale.
L’aumento della domanda delle prestazioni riabilitative è
conseguenza del mutato quadro delle patologie, con la
prevalenza di quelle ad andamento cronico degenerativo. A
questo corrisponde nella realtà una riduzione delle prestazioni
50
previste nei livelli essenziali e una crescita esponenziale degli
interventi erogati da privati, a pagamento totale dei cittadini.
La Casa della Salute offre la possibilità di programmare,
potenziare e qualificare le prestazioni riabilitative pubbliche, sia
per le persone eventualmente ricoverate nella struttura (nel caso
in cui essa comprenda una RSA o un Hospice) che per le utenze
esterne (il domicilio, la Casa di riposo, la scuola, ecc.).
Area dei Servizi sociali
Il Servizio sociale destinato all’area elementare deve avere una
Unità operativa collocata nella Casa della Salute e gli spazi
necessari per attività d’ufficio, per colloqui, per accoglienza per
situazioni di estremo bisogno, per il pronto intervento sociale,
da attivare con l’apporto delle associazioni del volontariato.
La dimensione di questo spazio varia in ragione della
consistenza delle attività sociali che possono essere attivate nella
Casa della Salute o tramite la Casa della Salute.
Area delle attività sociosanitarie ad elevata integrazione
sanitaria
„
L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
Nella Casa della Salute trova collocazione il Nucleo di ADI,
come articolazione del Servizio ADI costituito a livello del
distretto-zona.
L’ADI deve avere una propria sede e mezzi di trasporto. Le
attività sono in gran parte proiettate al domicilio (inteso in
senso lato, comprensivo del centro diurno), salvo gli aspetti
di programmazione, di coordinamento delle attività, di
approfondimento dei casi che sono svolte nella Casa della
Salute.
L’ADI è un’équipe composta dal Medico di famiglia
competente per il caso, da infermieri, da assistenti sociali, da
operatori sociosanitari, da specialisti che intervengono
secondo le necessità rilevate dall’Unità di Valutazione
Multidimensionale.
L’ADI ha un responsabile, un organico multidisciplinare, ed
opera con modalità di gruppo.
L’ADI coordina le imprese sociali senza fini di lucro
convenzionate con la Asl per l'assistenza domiciliare,
verifica la qualità delle prestazioni erogate dalle
collaboratrici di famiglia (le badanti o colf), provvede
51
all’aggiornamento del personale che a vario titolo opera
nell’assistenza domiciliare.
„
Il Centro diurno
L’ADI dispone di una struttura di appoggio assistenziale, il
Centro diurno, per persone non autosufficienti che di giorno
non possono restare in famiglia.
Il Centro diurno costituisce un anello fondamentale della rete
territoriale di assistenza sociosanitaria ad elevata
integrazione sanitaria e pertanto è parte integrante dell’ADI.
Il Centro diurno ha una dotazione variabile di posti, in
rapporto alla popolazione.
Il personale addetto è parte integrante dell’Assistenza
domiciliare Integrata, ma dispone di altre figure
professionali, quali gli educatori professionali e gli animatori
di comunità, che sono utilizzati anche in altre strutture di
accoglienza, interne o esterne alla Casa della Salute.
„
La Residenza sanitaria assistenziale
Dotata normalmente di un modulo di 20 posti letto, la RSA
può essere inserita nella Casa della Salute, ma può essere
ubicata in una sede propria, salvo garantire uno stretto
rapporto di collaborazione e di operatività con il complesso
dei servizi che sono collocati nella Casa della Salute.
Nella stessa area trovano spazio la Commissione di
valutazione degli invalidi civili, l’Unità di valutazione
multidimensionale delle persone anziane non autosufficienti
la cui attività è direttamente collegata alla rete dei servizi.
Dalla dispersione alla ricomposizione
Il progetto della Casa della Salute deve prevedere gli spazi
necessari per tutte le attività che la programmazione prevede per
ciascuna delle aree elementari.
Ma poiché il modulo non si iscrive in un foglio bianco ma in un
territorio già occupato da ambulatori, uffici e servizi sorti nel
tempo, quasi sempre separati gli uni dagli altri, al di fuori di un
criterio di programmazione, la Casa della Salute costituisce
l’approdo di una ricomposizione, che può essere anche graduale
purché programmata, di quanto é frantumato e disperso nel
territorio, insieme al potenziamento complessivo di cui ha
bisogno questo basamento del welfare locale.
La Casa della Salute non solo integra e facilita i percorsi e i
rapporti tra i Servizi e i cittadini, ma restituisce alla popolazione
52
una visione unitaria del problema della salute, non solo come
diritto di ogni cittadino, ma anche come interesse della
collettività (articolo 32 della Costituzione).
Il modello organizzativo
Per una struttura così complessa, in cui operano funzioni
diverse, molteplici e alcune anche consistenti, è necessario
prevedere un Responsabile del Presidio al quale siano affidate
competenze e responsabilità per il funzionamento razionale
dell’impianto, per far fronte a tutte le esigenze di promozione e
di coordinamento, interne ed esterne, che si possono presentare
nella gestione della struttura.
Il Responsabile del Presidio potrebbe essere un medico di
medicina generale, nominato dal Direttore del Distretto-zona,
sentiti i medici di medicina generale, di concerto con il Comune
interessato.
Il Responsabile si avvale di un Ufficio di coordinamento la cui
composizione e il cui funzionamento possono essere disciplinati
da specifico Regolamento della Casa della Salute.
Periodicamente, il Responsabile del presidio indice la
Conferenza dei servizi, cui partecipano tutti gli operatori, per
l’esame delle principali questioni attinenti alla organizzazione e
al funzionamento della Casa della Salute.
Il Regolamento della Casa della Salute
Sulla base dell’Accordo di programma tra i Comuni della Zonadistretto e l’Azienda sanitaria locale, il Direttore del distretto,
sentite le Organizzazioni sindacali e la Conferenza dei Servizi,
approva il Regolamento per il funzionamento della Casa della
Salute che è parte integrante dell’Atto aziendale.
In particolare, il Regolamento deve prevedere le responsabilità
dei diversi moduli organizzativi, l’assegnazione degli spazi, i
tempi di apertura dei servizi, le modalità con le quali i cittadini e
le loro Associazioni utilizzano gli spazi assegnati, le forme di
integrazione operativa tra i diversi servizi e tra le diverse
professionalità, i tempi e i modi per la valutazione delle attività
svolte e dei rapporti tra la Casa della Salute e la popolazione.
53
IL RUOLO DEGLI OPERATORI DELLA SANITÀ PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE
di Rossana Dettori, Segreteria nazionale Fp Cgil
Penso che noi dovremmo ragionare, in modo approfondito, sulla
realizzazione dei distretti. Dalla 833, in Italia, parliamo
dell’attività distrettuale, dello spostamento dalla centralità
dell’ospedale alla centralità del territorio e sul finanziamento
delle pratiche e delle cure del sociale nel territorio. Purtroppo
dal ‘78 ad oggi, non ci sono grandi esperienze di spostamento di
attività dall’ospedale ai distretti, di potenziamento delle attività
d’integrazione. Credo che dovremmo anche individuare le
responsabilità, perché se è vero che sono del sistema nazionale,
del sistema regionale, del finanziamento, c'è anche una grande
parte di resistenze nel nostro mondo. C'è un problema che
attiene ai medici di famiglia, al ruolo dei medici di famiglia, alla
cultura che i medici di famiglia devono cominciare a sviluppare
nel territorio rispetto al loro ruolo. Il medico di famiglia non può
essere, come la maggior parte dei cittadini invece lo percepisce,
l’erogatore dei farmaci, delle prestazioni, quello a cui, io utente,
chiedo per cortesia di segnarmi una lastra o un’ecografia o
quant'altro e lui fa da segnatore "di"; non sono tutti così, è vero,
ma drammaticamente sono una grande maggioranza. E’ questa
la percezione che la maggior parte dei cittadini ha, al punto tale
che se vai dal medico di famiglia e gli chiedi di prescriverti
quell'antibiotico, quell’antidolorifico, eccetera, e lui non lo fa,
allora spesso il paziente, ricorrendo al principio della libertà di
scelta, va allo sportello della Asl e cambia medico. E’ vero che
c’è un problema di modifica della cultura dei cittadini, ma come
si arriva a modificarla e a far percepire al cittadino qual è il suo
diritto di salute? Ci arriviamo iniziando a modificare la
formazione dei medici, a partire dall'università, da come lì si
formano e in particolare i medici di base. Se il medico di base
non comprende che il suo obiettivo è di salvaguardare la salute
del cittadino nella sua globalità, e non soltanto quello di curare il
sintomo, quindi, soprattutto, quello della prevenzione, dei
bisogni del cittadino, di capire come la qualità della salute di
quell'utente viene garantita, a partire anche dalle sue condizioni
primarie, che sono il lavoro, le condizioni abitative, le
condizioni di vivibilità del quartiere. Facendo questo il medico
diventa una figura che si integra con le altre, che entra in
54
relazione con le altre e che lavora con le altre, (questo è il lavoro
d’equipe), e allora indaga quali siano i problemi di quel
territorio, cerca anche di capire se in quel territorio quella
patologia è legata a quel singolo paziente oppure riguarda un
numero più grande di utenti e quindi su questo poi imposta
anche una programmazione. In queste condizioni la centralità
del distretto è conseguibile, sennò ho paura che continueremo,
come avviene dal 78, dalla 833, a parlare di modifica del
sistema e poi, a dire come dobbiamo modificare il distretto. È
bellissima l’idea della Casa della Salute, però bisogna
concretizzarla nelle pratiche; bisogna richiamare gli operatori ad
essere coerenti nelle pratiche. Guardate, se su questo, oltre alla
politica e al sindacato confederale che debbono svolgere il loro
ruolo, non entra in campo anche il sindacato degli operatori sia
del comparto sia dei medici e inizia con loro a svolgere un
lavoro culturale, noi corriamo il rischio, anche per gli
atteggiamenti di chiusura degli operatori, per la paura che gli
operatori hanno di affacciarsi al nuovo, di non riuscire poi a
realizzare la progettualità che costruiamo. Ovviamente non è
dappertutto così. Abbiamo davanti a noi grandi esperienze di
lavoro, in equipe, fra i medici di famiglia e gli infermieri, che in
un meccanismo di cooperazione hanno cominciato a capire
come integrare i loro saperi, i loro lavori, la loro formazione, era
utile al cittadino, ma anche al loro stesso lavoro. Bisogna
pensare che anche le altre figure si devono integrare. Nel
distretto ci sono una miriade di figure. Sono le figure sociali che
possono avere un compito notevole di percezione del disagio.
Spesso è il disagio a determinare la patologia, che può essere
psicologica, con tutto quello che ne consegue, ma ci sono
patologie gastroenterologiche, che sono legate ad un
meccanismo che è quello della violenza in famiglia. Allora, se
tutta una serie di soggetti, dall’assistente sociale, al medico di
famiglia, alle infermiere, all'assistente sanitaria, allo psicologo,
non decidono di lavorare insieme, di ragionare insieme su quali
siano i fenomeni patologici che in quel territorio si sviluppano,
noi corriamo il rischio, quando parliamo di salute del cittadino, e
anche di politica del distretto, di ricadere sempre e comunque
sulle cure. Quindi, la nostra attenzione non può essere solo
appuntata su come interveniamo con la terapia a domicilio,
come interveniamo sul paziente in fase terminale, come
interveniamo sul disagio, ma come favoriamo una grande parte
55
di interventi da svolgere in equipe, con una serie di figure
professionali che lavorano insieme per prevenire quelle che sono
le patologie conseguenti, sia di tipo fisico, sia di tipo
psicologico. Con i contratti noi proviamo a dare delle risposte
coerenti con questa impostazione! Nel contratto del comparto
abbiamo provato a rilanciare l'assistenza domiciliare pagando di
più gli operatori che a questo si dedicano in maniera particolare,
e che quindi decidono di uscire dalle strutture e di andare a casa
dei pazienti. Non è sufficiente! Se continuiamo a pensare che
l’intervento è soltanto quello del riconoscimento economico e
non del riconoscimento di ruolo e anche di centralità di queste
figure nello sviluppo professionale, nello sviluppo culturale, li
releghiamo in un ruolo di professionisti che svolgono
tecnicamente un lavoro, ma che non hanno la capacità di
incidere, proporre e promuovere progetti di salute. Penso che,
dal punto di vista degli operatori, avremo perso la battaglia.
Questo era quello che mi premeva dirvi, molto brevemente, e su
cui credo che insieme dovremmo ragionare e costruire ipotesi di
soluzione, congiuntamente Spi, Cgil, Funzione Pubblica, ma
anche con le parti politiche, che partano dalla formazione,
tenendo insieme da una parte gli aspetti economici, che non
sono cosa di poco conto, e dall’altra una modifica culturale degli
operatori, che comporterebbe, ad esempio, risparmi sulla
diagnostica e sulla farmaceutica, proprio perché ridaremmo agli
operatori stessi una loro centralità evitando che, nella cura della
persona, nel rispetto della salute della persona, diventi sempre
più centrale la diagnostica. Ormai non si nega una lastra a
nessuno, non si nega un’analisi a nessuno, tanto male non può
fare, perché un prelievo fa meno male che magari lavorare, ma
al prezzo di perdere quella che è la pratica, la passione a
svolgere il proprio lavoro, ad avere un rapporto con l’utente che
sia di tipo relazionale, con l'utente, ripeto, perché paziente lo
facciamo diventare un po’ dopo, un rapporto con l'utente che sia
di tipo globale. L'altra cosa riguarda, e qui finisco, una delle
esperienze positive che in alcuni territori si erano fatte di
spostamento della prevenzione direttamente dentro le scuole;
perché anche lì, o noi cominciamo, anzi ricominciamo a
lavorare dentro le scuole, pensando che quello è il momento in
cui si comincia ad incidere sulla qualità della vita, che sui
bambini si imposta il lavoro sulla cultura del cibo, sulla cultura
del proprio corpo, sull'igiene, sulla prevenzione, dalla banalità di
56
insegnare ad un ragazzino a lavarsi i denti, che è una banalità
ma che farebbe risparmiare al sistema sanitario nazionale
centinaia di migliaia di euro sulle cure odontoiatriche dei
bambini. Anche su questo occorre spendere, in prevenzione e in
utilizzo delle risorse umane oppure, io credo, che continueremo
a rincorrere questo obbiettivo di spostamento della centralità
dalla cura del singolo sintomo, alla globalità, parlando anche
della casa della salute senza però riuscire mai a realizzarla,
perché c'è un pezzo che non è retrivo o corporativo, ma che va
coinvolto appieno, e per riuscirci ne va cambiata la formazione.
Bisogna che dentro le università si cominci a parlare del
soggetto uomo e non del singolo sintomo; dobbiamo iniziare
dalla formazione, cominciando a dire che dentro le università
bisogna cambiare il modello. Cominciando ad affermare che le
professioni devono saper gestire in proprio il sapere, tutte, che
quindi c'è un’autonomia di ognuno, però legata ad
un’interdisciplinarità, cioè non c'è una figura che è centrale e
l'altra che non lo è, non c'è l’infermiere che è centrale o il
medico che è centrale e l'altro che fa da supporto all'uno e
all'altro. Tutti i saperi vanno portati al centro, da quello
dell’amministrativo all’operatore socio sanitario, che è quello
che si occupa del bisogno primario, più materiale, del cittadino.
Soltanto con un ragionamento di questo tipo noi forse
riusciremo a tenere insieme tutti gli operatori evitando di
spingerli verso una corporativizzazione che porta ad una
chiusura estrema del sistema!
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GENOVA: ALCUNE IDEE PER COSTRUIRE IL DISTRETTO SOCIO-SANITARIO
di Roberta Papi, Segreteria regionale Cgil Liguria
La situazione economica e sociale in cui versa il nostro paese ha
fatto riemergere con forte visibilità anche temi quali la sanità e
la sicurezza sociale.
E non poteva che essere così visto che entrambe sono
problematiche che toccano la vita delle persone nell’aspetto più
profondo: lo stare bene e l’aspirazione ad avere una qualità della
vita soddisfacente.
Due questioni che sono oggi percepite con più sensibilità ed
attenzione rispetto al passato in quanto, soprattutto per le scelte
politiche messe in campo dal Governo, sono meno certi i diritti
di cittadinanza acquisiti negli anni e sempre più le persone
temono che si stia andando verso la messa in discussione del
nostro Ssn e dell’attuale modello di welfare che rappresentano
un punto di riferimento nel momento del bisogno.
Credo allora che sia importante e giusto da parte nostra mettere
in campo idee, progetti, iniziative che, partendo dalla difesa del
Ssn nonché della 328 e 229, propongano interventi sul piano
sociale e sanitario sempre più adeguati e qualificati e soprattutto
corrispondenti ai bisogni dei cittadini.
Serve riflettere sul presente e sul futuro del nostro servizio
sanitario il quale ha rappresentato una grande conquista di
civiltà e di cui va riconfermato il principio della universalità e
della gratuità, ma che sicuramente ha bisogno di un
cambiamento che si rende necessario per vari motivi tra i quali
emergono il cambio di cultura dalla sanità alla salute, lo
sviluppo tecnologico della medicina che consente sempre più
successi, la interdipendenza tra salute e società, un paziente che
rivendica sempre più un ruolo attivo nelle decisioni che
riguardano la sua vita.
Non è quindi casuale che, non solo a livello nazionale ma un po’
in tutte le Regioni, il sindacato abbia scelto e deciso di
affrontare questi temi e di tradurli in piattaforme rivendicative.
Per quanto ci riguarda, abbiamo posto alla regione Liguria
l’urgente necessità di ripensare nuove politiche socio sanitarie
che non possono essere ricondotte alla sola questione della
gestione economico-finanziaria della sanità, ma che devono
58
affrontare velocemente quei problemi aperti e non risolti per
dare ai cittadini liguri certezze sulla qualità e l’omogeneità dei
servizi e delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie.
Tra i problemi urgenti da affrontare e risolvere assume una
importanza strategica quello della riorganizzazione e dello
sviluppo dei servizi socio-sanitari territoriali anche in rapporto
alla riorganizzazione del sistema ospedaliero.
Infatti in Liguria mentre è ancora elevato il parametro posti
letto/abitanti per acuti (siamo a 5,17 comprensivi dei posti letto
riabilitativi) poco si è realizzato nel territorio e non si sono
riconvertiti in modo significativo i posti letto per acuti in posti
letto riabilitativi.Tale situazione determina una spesa
ospedaliera ancora molto alta (superiore al 50%) che va a
discapito dell’attività distrettuale e di prevenzione con la
conseguente ricaduta negativa sul soddisfacimento dei bisogni
dei cittadini che ancora oggi non trovano risposte adeguate da
parte dei servizi territoriali.
Infatti nella nostra Regione non si è avviato concretamente quel
processo di decentramento indicato dal D. Lgs. n. 229 per cui
l’organizzazione sanitaria è, di fatto, ancora basata sulla realtà
ospedaliera e sulle Asl (in Liguria sono 5, e corrispondono alla 4
Province più 1 per la Zona del Tigullio) a loro volta organizzate
in Unità Operative di Servizio e nei Dipartimenti non strutturati
adeguatamente, nel senso che il peso delle UO è ancora
prevalente.
Per noi allora diventa questione prioritaria la concreta ed
effettiva realizzazione del distretto socio sanitario quale
riferimento del sistema integrato dei servizi ed in grado di
prendersi in carico la domanda di salute delle persone
accompagnandole nel loro percorso e quindi garantendo loro
continuità di cura e di assistenza anche fuori la struttura
ospedaliera.
Ma la realizzazione di un “distretto forte” implica
necessariamente alcuni passaggi obbligati che, se non condivisi
dai vari attori del processo, rischiano di vanificare il tutto.
Il punto di partenza non può che essere l’accordo di programma
tra le Asl e la Conferenza dei Sindaci per costruire i Piani di
Zona Socio Sanitari (oggi ci sono solo quelli sociali) senza i
quali non si può realizzare una vera integrazione.
La costruzione del Distretto socio sanitario ha poi bisogno che si
determinino alcune condizioni quali:
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l’assegnazione di un budget di Distretto dimensionato ai bisogni
individuati ed ai Lea e Leas garantiti, nonché la nomina dei
responsabili che dovranno svolgere la loro attività nel distretto a
tempo pieno; una forte integrazione del Distretto con il
Dipartimento delle Curie Primarie nella misura in cui il primo
dovrà, in maniera diretta, gestire ed erogare le prestazioni
proprie delle cure primarie. Questo per la realtà genovese
comporta la necessità di rivedere il ruolo del Dipartimento
Anziani poiché la geriatria non è nelle cure primarie ma è
affidata ad un Dipartimento specifico. In tal senso andrebbero
affidati al distretto tutti i compiti relativi all’assistenza
domiciliare, alle RSA, RP, ai centri diurni, alla teleassistenza,
alla telefonia etc, mentre potrebbe continuare a far capo al
Dipartimento Anziani l’elaborazione e proposizione di linee
guida, l’aggiornamento e la formazione del personale, tutta la
parte relativa alla gestione del rapporto ospedale/territorio anche
allo scopo di definire modelli di presa in carico utili a garantire
la continuità assistenziale anche in relazione ai reparti di cure
intermedie che vanno attivati in tutti gli ospedali. Questo è un
punto fondamentale perché solo così si possono togliere dalle
RSA i post-acuti ed operare quindi ad una necessaria
riorganizzazione delle stesse.
Esiste poi un problema generale legato alle cure intermedie, cioè
alla necessità che terminata la fase acuta, un cittadino possa
avere la garanzia che la sua convalescenza o riabilitazione
avvenga in strutture deputate e qualificate. Ciò potrà avvenire
nell’ospedale di elezione debitamente attrezzato o in strutture
esterne; l’importante è che gli aspetti legati alla fase post acuta e
riabilitativa non vedano, come ora accade, il cittadino viversi
questa condizione in totale solitudine sia esso giovane o
anziano, punto delicatissimo ma strategico è quello relativo ad
un nuovo ruolo dei MMG e dei PLS. Nella nostra idea queste
sono le figure chiave del processo, nel senso che devono
diventare, per la presa in carico dell’utente, componente
essenziale per l’“accesso unico” alle prestazioni socio-sanitarie.
Sarà poi il Distretto il luogo di accoglienza vera e propria della
domanda sociale, sanitaria, socio-sanitaria a cui corrisponderà
una specifica prestazione e/o più prestazioni definite dalle Unità
di Valutazione Multidisciplinari che produrranno il PIA (piano
individuale di assistenza). Pertanto nell’UVM dovrà essere
garantita la presenza di figure professionali sanitarie (MMG,
60
PLS, specialisti, infermieri, fisioterapisti) e sociali (assistenti
sociali). Va da se che per questo compito i MMG ed i PLS
andranno adeguatamente formati ed incentivati favorendo nel
contempo forme di associazionismo da organizzare all’interno
del distretto che necessariamente si dovrà dotare di una adeguata
rete informatica. In tal senso credo sia necessario avere la
consapevolezza che una sanità decentrata ed integrata con il
sociale dovrà garantirsi la disponibilità dei medici ad uscire
dalla cultura e dalla logica di una professione liberale, autonoma
ed indipendente nelle sue decisioni.
A fronte del processo di trasformazione delle ex Ipab, e
partendo da quanto realizzato a Genova, e cioè dalla
costituzione dell’Azienda Unica di Servizi alla Persona, è
importante che la stessa non rimanga una struttura “isolata”
rispetto alla rete dei servizi ma che invece interfacci attivamente
con i Distretti (che nell’area genovese saranno 6) e che, oltre
alla gestione dei posti letto di residenzialità extra ospedaliera,
ampli la sua mission anche con la gestione dell’ADI e dei Centri
Diurni. Questo elemento diventa importante per ricondurre la
nascente Agenzia per la Domiciliarità del Comune di Genova ad
un segmento dell’offerta di domiciliarità prevista nei singoli
Piani di Zona che però non dovrà svolgere funzioni improprie
quali la presa in carico diretta, la valutazione ed il PIA che
devono rimanere in carico al Distretto Socio-Sanitario. Ciò è
necessario anche per definire al meglio il rapporto con il Terzo
settore e con il volontariato; capitolo a parte, ma ovviamente
non disgiunto dal percorso più complessivo, è quello relativo
alle figure professionali: ritenendo che la realtà delle badanti
non possa più non essere seriamente presa in considerazione,
visto anche l’enorme utilizzo di queste figure nell’assistenza
domiciliare, riteniamo che le stesse debbano essere il primo
livello di figura di aiuto familiare dopo la quale si sviluppano le
figure professionali sociali. Pertanto è necessarie che tali figure
vengano formate, inserite in un apposito albo e che prestino la
loro attività in base a quanto indicato dal PIA e con la possibilità
di un “accreditamento diretto” con le famiglie; questo
principalmente per due motivi: il primo perché vista la funzione
delicata che svolgono è bene che siano scelte dalle persone con
cui dovranno essere in relazione, il secondo perché il costo di
questo servizio deve essere quello che può sostenere la
61
concorrenza di mercato sia per garantire un numero più elevato
di richiedenti, sia per facilitare l’emersione dal lavoro nero
attraverso un costo “legale” sopportabile dalle famiglie e/o dagli
enti pubblici quando devono intervenire direttamente ed
interamente loro.
A fronte di quanto sinora detto, pensiamo che la costituzione di
un Fondo Regionale per la non Autosufficienza possa, in attesa
di quello nazionale, essere lo strumento utile a razionalizzare, a
riconvertire ed integrare la spesa socio-sanitaria .
Ciò significa che noi pensiamo ad un Fondo Regionale che, non
potendo essere alimentato da risorse aggiuntive (nuove
tassazioni, aumento addizionale Irpef o altro) realisticamente
debba ricondurre le attuali risorse impiegate in vario modo
nell’area del sociale (fondo sociale regionale, fondi utilizzati dai
Comuni nei Piani di Zona, compartecipazione Isee, assegno
servizi) ad un unico “contenitore”. Ovviamente le risorse del
fondo dovranno essere erogate sulla base di parametri oggettivi
e trasparenti.
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DISTRETTI E CURE PRIMARIE IN SARDEGNA
di Elisabetta Perrier, Segreteria regionale Cgil Sardegna
1. La legislazione speciale
In quanto regione a statuto speciale la Sardegna ha avuto
necessità di una norma specifica che recepisse il D. Lgs. 502/92
e successive modificazioni per trasformare le Usl in Aziende.
La L.R. n. 5 del 1995 definisce il distretto sanitario come
articolazione organizzativo–funzionale della Asl, decentrando
un gran numero di funzioni: dall’area epidemiologica a quella di
prevenzione; dalla medicina scolastica, sportiva, legale,
riabilitativa e veterinaria all’assistenza farmaceutica, psichiatrica
e psico-sociale e, naturalmente, l’assistenza sanitaria di base, la
specialistica territoriale e l’infermieristica ambulatoriale e
domiciliare.
L’erogazione delle prestazioni può essere direttamente svolta
dal distretto che, in caso contrario, organizza l’accesso ad altri
presidi o strutture. Al distretto spetta poi tutta l’attività
amministrativa connessa all’accesso sia alle prestazioni relative
alle funzioni che svolge, quindi tutta l’attività di accertamento e
certificazione, sia alle prestazioni e servizi non primari, quali le
prenotazioni ospedaliere. Per informare gli utenti attiva uno
specifico sportello.
Quanto poi alle funzioni socio–assistenziali, sono di competenza
delle Asl quelle relative ai tossicodipendenti ed ai sofferenti
mentali; l’attività consultoriale e la riabilitazione/reinserimento
dei disabili; l’assistenza psicologica a familiari ed a minori
ricoverati. A tali fini ciascuna Asl istituisce un Servizio per le
attività psico–sociali che coordina tutte le attività di tipo socio–
assistenziale attinenti a queste ultime funzioni e “ ricerca “
l’integrazione ed il coordinamento con i servizi socio–
assistenziali dei Comuni.
La legge regionale stabilisce che le Asl abbiano un ambito
territoriale inferiore alle province e ne istituisce 8, a fronte di 4
province ma dal 2005 in Sardegna le province saranno 8, anche
se con territori non esattamente coincidenti con le attuali Asl.
Per i distretti sanitari la scelta è stata riprodurre pressoché
fedelmente le vecchie Asl, istituendone 23.
63
Con una logica che non tiene del tutto conto delle caratteristiche
né demografiche né geografiche, se ne prevedono 3 a Sassari; 2
a Olbia; 1 a Lanusei; 5 a Nuoro; 3 a Oristano; 3 a Sanluri; 2 nel
Sulcis; 4 a Cagliari. Si lascia al piano sanitario regionale una
eventuale modifica degli ambiti territoriali, in base a proposte
formulate dai direttori generali delle rispettive Asl.
Per il distretto è prevista una specifica dotazione organica, che
ciascun direttore generale definirà quantitativamente e
qualitativamente, ma non un dirigente unico in quanto alla
direzione sono previste due figure di responsabili
rispettivamente delle funzioni sanitarie e di quelle
amministrative.
La legge stabilisce infine che il rapporto con i Comuni è
garantito dalla conferenza di distretto, composta da tutti i sindaci
di ciascun ambito territoriale, che verificando l’andamento della
attività del distretto può formulare al direttore generale della Asl
osservazioni e proposte.
La legislazione speciale disegna pertanto un distretto con
funzioni ampie in materia di erogazione di servizi, ma senza
grandi strumenti di governo della domanda sanitaria, scarsissima
vocazione alla integrazione socio–sanitaria ed al rapporto con le
comunità locali e sostanziale subalternità al direttore generale,
che resta l’unico referente per qualsiasi decisione di tipo
gestionale, organizzativo e finanziario.
Una logica accentratrice, propria della prima aziendalizzazione
del Ssn, che non viene modificata a seguito della approvazione
del D. Lgs. 229/99, il cui recepimento con conseguente modifica
della L.R. n. 5 non è stato ancora attuato, ma nemmeno
proposto, né dalla precedente giunta regionale di centro–sinistra,
né dalla attuale giunta di centro–destra.
Che non si tratti di un ritardo addebitabile solamente alla scarsa
produttività legislativa dei governi regionali sardi, ma di una
scelta consapevole per mantenere una propria “specialità“ e di
una scarsa attenzione in particolare ai problemi della
integrazione fra sociale e sanitario, lo dimostra il fatto che
modifiche pure recenti della normativa socio–assistenziale (la
L.R. 4, che pure per molti versi è stata anticipatrice di indirizzi e
modalità operative scelte dalla ultima legislazione nazionale),
non intervengano a definire meglio le competenze e il
funzionamento dei servizi territoriali ed in particolare trascurino
totalmente il tema “distretto”, che in molte altre regioni è stato
64
al centro di iniziative legislative e di sperimentazioni
organizzative.
Allo stato attuale in nessuna delle p.d.l. relative al recepimento
della legge n. 328 e giacenti presso la competente commissione
consiliare regionale, si fa alcun cenno alla modifica del ruolo dei
distretti, come se la attuazione del nuovo modello di servizi e
prestazioni in campo socio–assistenziale non avesse proprio nel
distretto il suo snodo fondamentale e l’indispensabile strumento
per la realizzazione dell’integrazione.
2. I distretti in Sardegna
Da una recente indagine condotta sul campo dal Coordinamento
regionale donne dello Spi emerge che la realtà organizzativa dei
distretti è differenziata persino all’interno delle stesse Asl.
In alcuni casi il distretto è una realtà fantasma (per es. a
Cagliari), non esiste neppure come luogo fisico, pertanto non ha
né responsabili né personale proprio; l’organizzazione si articola
in servizi (neppure in dipartimenti, che restano un obiettivo
dichiarato ma non realizzato), ciascuno con propria autonomia
ma strettamente dipendenti dal direttore generale, secondo un
modello verticale e fortemente accentrato.
In altri casi il distretto è una realtà fisica (per es. nel Sulcis), con
propri responsabili, esigua dotazione organica e modesta
dotazione finanziaria (nulla a che vedere con un vero e proprio
budget), che raggruppa alcuni servizi (farmaceutica, assistenza
domiciliare),
mentre
altri
(prevenzione,
consultori,
tossicodipendenze) mantengono una propria autonomia oppure
ricomprende tutti i servizi territoriali (per es. a Sanluri)
assicurandone una migliore fruibilità ed integrazione.In altri
infine il distretto si configura come un poliambulatorio (per es. a
Quartu) e svolge prevalentemente funzioni burocratiche.
Principali attività, con le prestazioni specialistiche, diventano
quindi le certificazioni, gli accertamenti, le esenzioni dei
farmaci, le scelte/revoche dei medici di famiglia.
Più la realtà aziendale è ampia e maggiore è la concentrazione di
presidi ospedalieri incorporati nell’azienda (in Sardegna allo
stato attuale esiste una sola azienda ospedaliera a Cagliari, le
stesse due realtà universitarie sono ancora in regime di
convenzione ed in attesa della costituzione delle relative aziende
65
miste), più il distretto diventa inesistente. Nelle Asl di minori
dimensioni, invece, il distretto pur con differenti articolazioni
organizzative è stato sempre istituito e, in un modo o nell’altro,
funziona.
In nessun caso tuttavia, il distretto esercita tutte le funzioni
previste dalla legge regionale che, pur essendo largamente
superata dalla “riforma Bindi”, risulta ampiamente inapplicata.
Sostanzialmente ciascun direttore generale, sulla base di proprie
valutazioni ed in assenza di linee di programmazione o di criteri
regionali, sceglie un proprio modello e, dovendo tenere conto
dell’esistente, lo adatta alle diverse realtà territoriali. Pressoché
inesistente è infatti il rapporto con i sindaci ed in genere le
comunità locali, essendo le conferenze uno strumento del tutto
inadeguato a garantire un confronto concreto e costruttivo.
Negli ultimi anni gli unici contatti hanno riguardato le paventate
chiusure di presidi ospedalieri periferici, la cui eventualità
(verificatasi nel corso della discussione del riordino della rete
ospedaliera, mai arrivato all’ordine del giorno del Consiglio
regionale) è bastata per mobilitare i sindaci, a difesa delle
strutture sanitarie così come sono e per ottenere impegni al
mantenimento dello stato attuale da parte dei diversi direttori
generali delle Asl.
Naturalmente l’integrazione col sociale è inesistente.
Anche quando, prevalentemente su sollecitazione dei sindacati
pensionati, si attivano rapporti più frequenti fra
l’amministrazione sanitaria e gli assessorati comunali alle
politiche sociali, gli interventi ed i servizi sanitari, sociali ed
assistenziali seguono strade indipendenti e parallele. Altrettanto
vale per la programmazione, che ciascun comune elabora
annualmente per proprio conto con notevole dispendio di
energie e risorse. Ancora non è decollata nessuna esperienza di
gestione associata dei servizi sociali, nonostante le pochissime
unioni di comuni o i rari consorzi nati negli ultimi anni abbiano
deliberato questa scelta.
Il tentativo che prima nella provincia di Cagliari, su iniziativa
dell’assessore provinciale ai servizi sociali, poi nel Sulcis per
iniziativa delle due amministrazioni comunali di Iglesias e
Carbonia con la Asl competente, di chiudere un accordo di
programma per la gestione integrata dei servizi e prestazioni
dopo svariati anni è rimasto finora senza successo.
66
E’ utile rilevare che in ogni caso l’accordo coinvolge l’intera
Asl e non attribuisce responsabilità primaria ai due distretti, a
conferma di una organizzazione che resta in ogni caso
fortemente centralizzata e che, anche per questo motivo, rende
vano ogni tentativo innovativo di programmazione e gestione
secondo l’impostazione della legge n. 328.
3. Il rapporto fra ospedale e territorio
Anche per la Sardegna vale la definizione di sanità
“ospedalocentrica” che accomuna la maggior parte delle realtà
del centro–Sud.
Non solo il numero di posti letto per acuti resta notevolmente
elevato (5,12x1000 ab.) e scarseggiano i p.l. di lungodegenza e
riabilitazione, ma la distribuzione è fortemente sbilanciata fra i
territori e, in alcune realtà, il presidio ospedaliero di piccole
dimensioni costituisce ancora l’unica risposta ai bisogni sanitari
delle comunità.
Di qui la tendenza alla difesa ad oltranza dell’attuale situazione
da parte delle popolazioni e conseguentemente da parte dei
politici ai diversi livelli, locale e regionale.
La distribuzione delle risorse è lo specchio di questa situazione:
nel 2000 l’assistenza ospedaliera registrava una spesa pari al
46,68% del totale (in aumento rispetto al 1999), nel 2001 e nel
2002 la percentuale è ulteriormente aumentata raggiungendo
quasi il 49%, in un trend di crescita costante.
All’assistenza territoriale e domiciliare continua ad essere
attribuita, all’interno della assistenza distrettuale (circa il 46%
del totale della spesa sanitaria), la percentuale più bassa (meno
del 6%) rispetto all’assistenza semi–residenziale e residenziale
(oltre il 16%) ed alla specialistica (oltre il 20%). Non avendo il
distretto un proprio budget ed essendo i bilanci Asl articolati per
servizi resta poi difficile valutare nel dettaglio la spesa che
tuttavia nei territori con maggiore presenza di presidi ospedalieri
subisce una maggiore decurtazione causa i disavanzi cronici
delle gestioni ospedaliere. Per superare i problemi di liquidità
delle Asl la Regione ha più volte prospettato la possibilità della
cartolarizzazione attraverso la cessione degli immobili: il
67
progetto, che si è avviato con una indagine conoscitiva in
ciascuna Asl pare oggi conclusa, non si è ancora concretizzato.
In mancanza di un struttura territoriale che si faccia carico del
cittadino e dei suoi bisogni, il rapporto con la medicina di base
resta estremamente frammentato e non esiste nessuna presa in
carico della persona nella sua globalità.
L’accesso alle prestazioni, siano esse di tipo ambulatoriale,
domiciliare oppure ospedaliero avviene tramite il medico di
famiglia, ma senza alcun tipo di organizzazione degli interventi
e lasciando che sia il singolo o la famiglia a farsi carico di
eventuali problemi. L’esempio della assistenza domiciliare (che
non è ancora integrata, ma consiste, laddove è stata realizzata, in
prestazioni infermieristiche, fisioterapiche/riabilitative, medico
specialistiche) è significativo: l’attivazione del servizio è
responsabilità del medico di famiglia o della struttura
ospedaliera che, finita la fase acuta, dimette il paziente ancora
non autosufficiente, ma è il più delle volte il paziente stesso o la
sua famiglia a doversi occupare della richiesta, del suo iter
burocratico e dei rapporti fra il medico di famiglia e gli altri
operatori sanitari. Il concetto di percorso assistenziale che
accompagni il paziente nel passaggio fra i diversi livelli resta
estraneo.
4. I medici di famiglia
Il numero complessivo dei medici di assistenza primaria è di
1.380 unità distribuite in 120 ambiti territoriali, con un medico
di medicina generale ogni 1000 adulti ed un carico medio di
1.140 assistiti. Inferiore è invece la presenza di pediatri di libera
scelta: 235, meno di 1 pediatra ogni 1.000 bambini.
La continuità assistenziale è garantita da 189 punti di guardia
medica, che impegnano circa 1.050 medici, cui si aggiungono
altri 40 punti di guardia turistica che impegnano circa 340
medici nell’arco delle 24 ore nel periodo da giugno a settembre.
Nel dicembre 2002 è stato stipulato dalla Regione con i medici
di medicina generale un accordo che prevede alcuni obiettivi
particolarmente qualificanti per il miglioramento della
assistenza primaria: la formazione continua; l’osservatorio
regionale per l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie; attività
integrative di assistenza; l’incentivazione di forme associative;
68
la regolamentazione dell’assistenza domiciliare, dell’assistenza
domiciliare programmata, per i pazienti che non sono in grado
di recarsi nell’ambulatorio del medico di famiglia e
dell’assistenza domiciliare integrata; l’organizzazione della
continuità assistenziale.
Complessivamente giudicato un buon accordo risulta in molte
parti ancora inapplicato.
Intanto, per quanto riguarda la formazione nessuna iniziativa è
stata avviata dalla regione sarda né con le diverse Asl:
nonostante fossero stati concordati fra l’assessorato e le OO.SS.
interventi di informazione – formazione per i medici di famiglia
sull’uso dei farmaci quale misura necessaria a garantirne la
corretta utilizzazione e l’abbattimento della spesa farmaceutica,
nulla è stato realizzato.
Pur essendone poco nota l’attività, sta invece funzionando
l’osservatorio, che costituisce l’unica forma di collaborazione
fra l’assessorato e le rappresentanze di categoria.
Per decongestionare i servizi di pronto soccorso è stata istituita,
in forma volontaria ed incentivata, la disponibilità telefonica
diurna per otto ore giornaliere, compreso l’orario di studio ma
con l’esclusione di sabato e di tutti i giorni prefestivi. A
giudicare dall’affollamento delle strutture di emergenza non
sembra però che abbia prodotto l’effetto desiderato.
Quanto alle forme associative, qualcosa comincia a realizzarsi in
particolare nei più grandi centri abitati, dove è già possibile
trovare studi associati che raggruppano più medici in una unica
sede, con vantaggi per i professionisti che abbattono le spese,
ma poche agevolazioni per il paziente, che al più beneficia di
orari più ampi o comodi.
Resta ancora un progetto l’obiettivo più ambizioso: garantire la
copertura totale delle 24 ore per ciascun assistito, attraverso un
raccordo fra il medico di famiglia ed i medici di guardia medica
che prenderebbero insieme in carico il paziente, assicurandogli
una continuità assistenziale “personalizzata” e valorizzando il
rapporto fiduciario medico–assistito.
Difficile poi la capillare attuazione dei diversi tipi di assistenza
domiciliare, data la diffusione ancora incompleta di tale forma
assistenziale: capita anche che il medico di famiglia sia poco
informato e lasci perciò al paziente o alle famiglie il compito di
rapportarsi con il servizio che eroga le prestazioni, senza
stabilire alcun contatto diretto.
69
Del resto l’assenza dei distretti costituisce grave ostacolo a
qualsiasi tentativo di garantire la continuità assistenziale.
Non risulta esserci alcun accordo né regionale né aziendale che
agevoli il rapporto fra il medico di famiglia e le strutture
sanitarie territoriali, mentre con gli operatori ospedalieri,
soprattutto nei territori con un solo o pochi presidi, i contatti
sono più frequenti anche se informali. Dimissioni ospedaliere
precoci e completa assenza di cure intermedie e di strutture di
lungo degenza sono probabilmente all’origine di questi contatti
che, tuttavia, in assenza di un governo aziendale, non risolvono i
problemi dei pazienti e delle famiglie. L’assessorato, più volte
sollecitato a promuovere un incontro con il sindacato che
coinvolgesse le rappresentanze dei medici di medicina generale,
ha preferito ignorare la richiesta di un vero confronto.
Ha poi spesso dichiarato scarsa disponibilità verso una categoria
più volte definita come esclusivamente interessata ai benefici
economici e insensibile ai problemi della organizzazione dei
servizi sanitari. Si tratta probabilmente di un comodo alibi per
aggirare problemi che non si vuole affrontare; resta il fatto che
la volontà di cambiamento che la categoria può esprimere è
poco visibile e serve ad alimentare l’idea che il medico di
famiglia serva solo a compilare ricette e impegnative.
5. Le prospettive
Distretto, territorio, continuità assistenziale sono state fra le
parole d’ordine che, in occasione delle “ marce per la salute “
promosse nel 2003 dai sindacati confederali nei territori della
Sardegna, hanno suscitato maggiore consenso fra gli
amministrazioni e le comunità locali.
Per dare a questi obiettivi priorità e centralità rispetto ad una
nuova mappa della sanità in Sardegna occorre tuttavia una forte
volontà politica capace di far condividere un cambiamento
radicale e di superare l’ostacolo di interessi forti, consolidati e
trasversali che hanno fino ad oggi impedito un vero disegno di
riforma e che rischiano, con il progressivo affermarsi della
devolution, di portare il sistema socio–sanitario–assistenziale
pubblico sardo ad un definitivo degrado col taglio di servizi e
70
prestazioni e con lo scadimento qualitativo di ciò che ancora
viene erogato.
Non sembra andare in questa direzione né il riordino della rete
ospedaliera (delibera licenziata da oltre un anno dalla
commissione sanità con il solo voto della maggioranza di
centro–destra e mai discussa in consiglio), né il Piano Sanitario
Regionale 2004 – 2006 (il precedente risale a 17 anni fa),
recentemente consegnato al sindacato per un confronto
preliminare alla approvazione in giunta.
Il riordino è una meccanica applicazione dei criteri nazionali ma
con l’intento di lasciare il più possibile inalterata la attuale
configurazione della rete ospedaliera, consapevolmente
ignorando squilibri fra le diverse aree geografiche e trascurando
l’esigenza di invertire il rapporto fra ospedale e territorio.
Il Piano dichiara dalla premessa il proprio obiettivo: lo scorporo
delle strutture ospedaliere dalle Asl, come strumento
indispensabile per il controllo della spesa.
Si fa riferimento anche alla sperimentazione di nuove forme di
gestione dei servizi territoriali con il coinvolgimento di tutti gli
operatori in particolare dei medici di famiglia e di continuità
assistenziale, ma per auspicare un migliore utilizzo delle
tecnologie informatiche e delle diverse forme associative (che
pure costituiscono obiettivi importanti e condivisibili), senza
alcun cenno a modifiche organizzative dei servizi. Quando poi si
affronta nel dettaglio il problema dei servizi sanitari di base si
riserva maggior interesse alla dipartimentalizzazione piuttosto
che al distretto, confermando una vocazione alla integrazione
verticale dei servizi e la scelta di un modello centralistico,
mantenendo il ruolo preminente della direzione generale della
Asl.
Poiché tuttavia le elezioni regionali sono ormai imminenti anche
queste iniziative legislative non verranno neppure discusse e le
scelte saranno ulteriormente rinviate alla prossima legislatura,
che dovrà ormai affrontare una vera e propria emergenza per
garantire il diritto alla salute.
71
CURE PRIMARIE
di Daniela Cappelli, Segreteria regionale Cgil Toscana
Se le cure primarie sono quel complesso sistema di prestazioni
che garantiscono la continuità assistenziale 24 ore su 24, per
tutti i giorni dell’anno, non c’è dubbio che queste costituiscano
oltre l’80% delle cure che il servizio sanitario eroga nei
confronti dei cittadini.
E’ attraverso le cure primarie che viene valutata in grande parte
la corrispondenza fra domanda e offerta dei servizi e delle
prestazioni assicurate dal sistema ed è attraverso questo incrocio
che può essere valutata anche l’efficacia e l’efficienza del
Servizio Sanitario pubblico.
L’erogazione delle cure primarie coinvolge anche una grande
parte del personale sanitario che opera nel territorio: infermieri,
terapisti e in particolare pediatri di libera scelta, medici di
Medicina generale e specialisti di primo livello.
Le cure primarie in sostanza possono rappresentare il biglietto
da visita del servizio sanitario, anche perché sono il nesso per
garantire la continuità assistenziale in quel difficile equilibrio tra
ospedale e territorio che è richiesto per dare concretezza al
percorso assistenziale in modo compiuto.
Possiamo, quindi, asserire che le cure primarie sono da una parte
il primo accesso al servizio sanitario e per l’altro la guida al
cittadino nel tortuoso percorso verso un sistema compiuto di
tutela della propria salute nelle diverse fasi di prevenzione, cura
e riabilitazione.
Il potenziamento delle cure primarie a livello distrettuale può
contribuire ad un corretto utilizzo delle risorse utili ad assicurare
la sostenibilità del sistema in un corretto rapporto attuativo dei
livelli essenziali di assistenza e di alleggerimento delle
prestazioni impropriamente erogate a livello ospedaliero.
Nella realtà Toscana l’erogazione delle cure primarie è affidata
ai distretti socio-sanitari, come sono loro affidate tutte le
72
prestazioni di primo livello, ma anche una buona parte di
prestazioni specialistiche e di natura preventiva a partire
dall’educazione sanitaria.
Alle prestazioni di primo livello non sono contabilizzati i costi
delle prestazioni attraverso la remunerazione, ma attraverso la
programmazione che complessivamente prevede che il 52%
delle risorse siamo allocate a questo livello.
Da parte nostra viene sostenuto che il distretto dovrebbe avere
maggiore autonomia gestionale e organizzativa anche nella
gestione delle risorse assegnate attraverso un budget di distretto
con una contabilità propria all’interno dell’Asl.
L’affidamento delle cure primarie ai distretti socio-sanitari
richiede un grande impegno per integrare all’interno dei distretti
i pediatri di libera scelta e i medici di Medicina Generale, anche
nella predisposizione del programma per le attività territoriali
preposto dal direttore di distretto e approvato dal direttore
generale, d’intesa, per le attività socio-sanitarie con la
Conferenza dei sindaci delle zone-distretto.
I medici di Medicina Generale nel nostro sistema non hanno
un’esperienza consolidata di erogazione nelle cure primarie e di
un lavoro svolto in associazione. Prevalente è invece la cultura
del medico di famiglia con un budget di utenti di libera scelta e
regolato attraverso la convenzione nazionale.
Da alcuni anni però è in atto un processo che vede in crescita
l’esperienza di studi medici associati e questa scelta è anche
incoraggiata e sostenuta da alcune previsioni del P.S.R..
Al momento della stesura di questo breve articolo la Regione
Toscana sta avviando un processo di sperimentazione di unità di
cura primarie attraverso un accordo sottoscritto con associazioni
mediche che non fanno riferimento ai sindacati confederali.
Registrando una anomalia nel metodo abbiamo rivendicato ed
ottenuto di aprire un tavolo di concertazione prima dell’analisi
dei progetti attualmente in fase di presentazione.
73
A parte, comunque la necessità di una verifica sia dei contenuti
della suddetta sperimentazione che della rispondenza a quanto
contenuto nel P.S.R., nonché alle eventuali implicazioni che
questa nuova sperimentazione potrebbe avere con le altre già in
essere (es. Società della Salute), riteniamo che lo strumento in
assoluto, possa offrire delle potenzialità positive in materia di
orari degli ambulatori, nelle prenotazioni di prestazioni
specialistiche, attraverso il collegamento con i CUP, e nella
gestione dei piani individuali di assistenza verso i quali il ruolo
del medico di medicina generale è e resta il riferimento più
importante, ovviamente se il tutto sarà correttamente gestito e
coordinato.
La costituzione di forme associative però non può e non deve
prescindere da un rapporto di integrazione nel Distretto,
altrimenti si potrebbe correre il rischio di introdurre germi,
anche per questa via, di privatizzazione di prestazioni, magari
attraverso la remunerazione delle stesse, in maniera diretta agli
erogatori attraverso quote capitarie ponderate da parte delle Asl.
74
IL DISTRETTO DI DOMANI
di Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze
1. Introduzione
La più radicale e macroscopica delle trasformazioni
dell’organizzazione sanitaria negli ultimi decenni è stata senza
alcun dubbio la revisione del ruolo e delle funzioni
dell’ospedale. Tranne qualche rara eccezione (vedi Giappone),
in tutti i paesi industrializzati le reti ospedaliere si sono ridotte e
concentrate, il numero dei posti letto più che dimezzati, la durata
delle degenza drasticamente accorciata, la tipologia delle
prestazioni erogate profondamente modificata a vantaggio degli
interventi intensivi e specialistici. Tale rapido cambiamento
(giunto a maturazione nelle ultime due decadi del secolo scorso)
è stato il risultato della contemporanea azione di tre fattori: a) le
modificazioni del profilo epidemiologico-demografico della
popolazione; b) l’evoluzione delle bio-tecnologie; c)
l’introduzione di meccanismi di remunerazione “prospettica”
(DRG). L’impatto di questa profonda trasformazione – e dei
fattori che l’hanno determinata - non ha tardato a manifestarsi
sull’intero sistema sanitario; emergeva la necessità di
riorganizzare le cure per le malattie croniche e invalidanti, si
imponeva l’esigenza di rafforzare i servizi territoriali per offrire
adeguati livelli di assistenza alternativi all’ospedale.
Oggi vi è un generale consenso sulla necessità di spostare
risorse verso le cure primarie e di organizzare una nuova offerta
di servizi sul territorio. Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005
dedica a questo tema uno dei dieci obiettivi per “la strategia del
cambiamento”: “Promuovere il territorio quale primaria sede
di assistenza e di governo dei percorsi Sanitari e SocioSanitari”.
“Più in generale, si rende evidente la necessità ormai
inderogabile di organizzare meglio il territorio spostandovi
risorse e servizi che oggi ancora sono assorbiti dagli ospedali, in
una logica di sanità ospedalocentrica che oggi non è più
sostenibile. Ancora una volta quindi l'attenzione si sposta sui
75
MMG e pediatri di libera scelta, ai quali si deve però chiedere di
giocare un ruolo maggiore che in passato.
Il nuovo piano Sanitario Nazionale, è lo strumento per
individuare un nuovo assetto dell'organizzazione della medicina
nel territorio. I problemi economici, le liste di attesa, il
sottoutilizzo e l'utilizzo improprio di risorse nel sistema,
impongono una reinterpretazione del rapporto territorioospedale.
Il gradimento dei cittadini verso l'assistenza di base, consiglia di
recuperare a pieno questa risorsa riportandola al centro della
risposta sanitaria e di governo dei percorsi sanitari. Ciò in
raccordo con le altre presenze nel territorio.
Questo dovrà uniformarsi con un governo unitario della Sanità
nel territorio, espresso nella partecipazione alle scelte di
programmazione, che dovrà essere sintonizzato con gli obiettivi
di salute della programmazione e quindi premiare la
professionalità, la qualità e la quantità di lavoro, nonché un
conseguente riconoscimento nel sistema sanitario.
Obiettivo di questo riordino sono:
„
la garanzia di una appropriata erogazione dei servizi a
partire dei Lea;
„
il mantenimento nel territorio di tutte le attività
ambulatoriali;
„
un'efficace continuità assistenziale;
„
la fornitura di attività specialistiche;
„
l'abbattimento delle liste d'attesa;
„
la riduzione di ricoveri ospedalieri impropri;
„
la attivazione dei percorsi assistenziali.
L'obiettivo prioritario è la realizzazione di un processo di
riordino che garantisca un elevato livello di integrazione tra i
diversi servizi sanitari e sociali, realizzato con il supporto del
medico dell'assistenza sanitaria di base. Un processo teso a
fornire, l'unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali, la
continuità tra azioni di cura e riabilitazione, la realizzazione di
percorsi assistenziali integrati, l'intersettorialità degli interventi,
unitamente al conseguente riequilibrio di risorse finanziarie e
organizzative in rapporto all'attività svolta tra l'ospedale e il
territorio a favore di quest'ultimo.
E' noto quanto sia importante il coordinamento degli interventi
ed a tale scopo individuare nel territorio soluzioni innovative,
76
organizzative e gestionali per orientare diversamente la
domanda di prestazioni.
Il territorio è sempre stato considerato erogatore di servizi extra
ospedalieri, oggi è necessario indirizzare chiaramente una nuova
e razionale offerta di prestazioni sul territorio, che configuri
l'intervento ospedaliero come assistenza extra territoriale sempre
più riservato alle patologie acute.
È una linea che inverte il tradizionale sistema di offerta sanitaria
fondata prioritariamente sull'ospedale che attende i cittadini ai
servizi, a favore di una linea che identifica il territorio quale
soggetto attivo che intercetta il bisogno sanitario e si fa carico in
modo unitario delle necessità sanitarie e socio-assistenziali dei
cittadini.”
2. Il riequilibrio dell’offerta
Il riequilibrio dell’offerta tra ospedale e territorio sembra
dunque la ricetta giusta per favorire gli indispensabili processi di
deospedalizzazione e, insieme, per tamponare i deficit
assistenziali prodotti dal nuovo ruolo dell’ospedale. Quindi: più
assistenza domiciliare, più integrazione con il settore sociale,
più attività specialistiche nel territorio, maggiore attenzione alle
problematiche degli anziani, anche attraverso una maggiore
offerta di servizi residenziali e di riabilitazione. Inoltre, grande
enfasi sul ruolo dei medici di medicina generale e dei pediatri di
libera scelta. Il discorso non fa una piega, e non è del tutto
nuovo, dato che precedenti piani sanitari nazionali – e diversi
piani regionali – avevano insistito su questa strategia. Il
problema è che tale enunciazione - “invertire il tradizionale
sistema di offerta sanitaria” - apparentemente logica e semplice,
trova un difficile riscontro nella realtà. Le ragioni del gap tra la
buona intenzione e la concreta realizzazione sono diverse; una
di queste è certamente rappresentata dai vincoli di bilancio entro
cui è attualmente costretto il sistema sanitario, un sistema
finanziariamente chiuso in cui un allargamento dell’offerta
territoriale potrebbe avvenire solo riducendo le risorse di altri
settori del sistema, del settore ospedaliero in primis. Il settore
ospedaliero ha sì ridotto il numero dei letti e le giornate di
degenza, ma non le spese: negli ospedali italiani pubblici e
77
privati dal 1980 al 1999 il numero dei posti letto è diminuito del
48% (da 542 mila a 280 mila), le giornate di degenza del 45%
(da 138 milioni a 76 milioni), mentre la spesa ospedaliera
continua a rappresentare più o meno la metà della spesa sanitaria
totale. Se alcune Regioni oggi dispongono di servizi territoriali
discretamente attrezzati (ma non tali comunque da rappresentare
un riequilibrio nei confronti dell’ospedale), lo si deve a scelte
politiche avvenute nel periodo a cavallo del fatidico 1978,
l’anno della riforma sanitaria e della dichiarazione di Alma Ata,
quando c’era la volontà e non mancavano le risorse da investire
nelle cure primarie e nell’integrazione socio-sanitaria (assistenza
domiciliare, consultori, etc.). Pensare oggi a un riequilibrio
dell’offerta basato su una meccanica trasposizione di risorse
dall’ospedale al territorio è un mera illusione, è una strada
lastricata di discorsi e buone intenzioni che non porta da nessuna
parte. Perché – e qui intervengono altre ragioni: culturali,
politiche e sociali – la forza negoziale dei soggetti in campo,
l’ospedale da una parte - il territorio dall’altra, è oggi veramente
impari.
3. Il caso inglese
Shifting the balance of power within the NHS (Spostare gli
equilibri di potere all’interno del servizio sanitario nazionale):
questo è il titolo dell’ultimo piano sanitario nazionale
britannico, approvato nel 2001. Il Regno Unito è dal 1991 alle
prese con un’interminabile riforma sanitaria che, pur
confermando i principi universalistici del NHS fondato nel
1947, ha trasformato radicalmente gli assetti organizzativi del
sistema, separando nettamente il livello di programmazione e
commitenza da quello della produzione di servizi. Il piano
sanitario del 2001 ha accentuato ulteriormente questa
separazione, rafforzando il settore delle cure primarie con
l’estensione a tutta l’Inghilterra dei Primary Care Trusts
(PCTs). I PCTs sono aziende territoriali, con un bacino di utenza
di 100-300.000 abitanti, che, oltre a gestire i servizi di base (dai
medici di famiglia all’assistenza domiciliare, dai servizi di
riabilitazione a quelli di salute mentale), hanno la responsabilità
della commitenza/acquisto dei servizi ospedalieri (Hospital
Trusts), la definizione delle politiche per la salute per il
78
territorio di competenza, l’integrazione dei servizi sanitari e
sociali, gli interventi di sanità pubblica. Il 70% delle risorse
della sanità viene direttamente erogato ai PCTs, il cui organo di
gestione (board) è composto da rappresentanti locali (di cui uno
è nominato presidente), un direttore esecutivo, un responsabile
delle finanze e rappresentanti delle professioni. Il Board è
affiancato da un Professional Executive Committee (PEC).
L’obiettivo dell’ultimo (ma certamente non finale) atto della
riforma è quello (a) di attribuire maggiore potere a chi lavora in
prima linea ed è in grado di conoscere meglio di qualunque altro
i bisogni dei pazienti e (b) di coinvolgere maggiormente le
comunità locali nelle scelte di salute (all’interno – sottolinea il
documento – di un contesto di chiari standard nazionali e di un
quadro di forte responsabilità).
Non può passare inosservato il fatto che i tradizionali sistemi
sanitari a modello Beveridge – non solo il Regno Unito, ma
anche Svezia e Nuova Zelanda – abbiano affrontato la fase di
grande trasformazione dando più potere contrattuale e maggiore
forza organizzativa ai servizi territoriali. Alla base di questa
scelta vi sono due fondamentali ragioni: (a) promuovere
dinamiche competitive tra i produttori, garantendo una larga
autonomia gestionale agli ospedali; (b) spostare il baricentro del
sistema dal settore dell’offerta a quello della domanda,
assegnando un ruolo primario al committente locale (PCT in
Inghilterra, Contea in Svezia) nella programmazione e nella
definizione delle priorità, nell’acquisizione dei servizi e nella
valutazione dei risultati. In una prima fase (governi
conservatori) è prevalso il primo obiettivo, successivamente
(governo laburista in Gran Bretagna, socialdemocratico in
Svezia) l’enfasi si è spostata sul secondo. La centralità dei PCTs
è ben rappresentata dal grafico ufficiale dell’attuale modello
organizzativo del NHS (Figura 1).
La lezione che possiamo trarre dall’esperienze del nord-Europa
(ma anche in Spagna – più precisamente in Catalogna – si sono
adottate politiche analoghe) è che la sfida per ridisegnare un
sistema sanitario più attento agli attuali (e futuri) bisogni della
popolazione passa per un riequilibrio dei poteri; che il
superamento della “logica ospedalocentrica” non si consegue
attraverso un’impossibile competizione sul versante dell’offerta,
ma costruendo un’area territoriale tecnicamente competente e
“politicamente” attrezzata in grado di interpretare correttamente
79
i bisogni della popolazione, di stabilire le priorità, di
programmare il complesso dei servizi sanitari e sociali,
producendo quelli di base e dialogando con il settore
ospedaliero per l’esercizio dell’attività di committenza delle
cure secondarie.
Figura 1. Modello organizzativo del NHS
4. Il caso americano
Kaiser Permanente è una delle più antiche (fondata nel 1945) e
note organizzazioni sanitarie statunitensi. Non-profit health
maintenance organization, opera prevalentemente in California
ed assiste circa 8,2 milioni di persone; la sua principale
caratteristica è quella di essere un “sistema” con funzioni
fortemente integrate: agisce infatti sia come assicuratore che
come gestore ed erogatore di servizi, attraverso tre proprie
organizzazioni: Kaiser Foundation Health Plan (l’assicuratore;
il 93% degli iscritti sono dipendenti di aziende pubbliche o
private e anziani di Medicare), Kaiser Foundation Hospitals (la
rete di ospedali), Permanente Medical Groups (medici di
famiglia e specialisti, tutti a rapporto rigorosamente esclusivo
con l’organizzazione).
Con due articoli pubblicati nel 2002 e 2003 il British Medical
Journal i ii ha messo a confronto l’assetto organizzativo, il
80
funzionamento, i costi e le performance della Kaiser Permanente
con quelli del servizio sanitario britannico (NHS).
Anticipiamo subito le conclusioni: il confronto si risolve a tutto
favore di Kaiser Permanente (KP). Pur con un costo annuo per
assistito (dopo una complessa serie di stardardizzazioni per
rendere confrontabili le due popolazioni) lievemente superiore
($1951 vs $1764) KP registra una serie di performance
nettamente migliori rispetto al NHS.
Il dato più sorprendente è il bassissimo livello di
ospedalizzazione degli assistiti di KP: 270 giornate di degenza
per acuti all’anno per 1000 assistiti vs 1000 per 1000 del NHS
(la standardizzazione per età porta il dato di KP a 327 per 1000
assistiti, un terzo del dato britannico). Questo risultato è il frutto
della combinazione di due elementi: il minore tasso di
ospedalizzazione (in particolare i ricoveri per angina, asma e
bronchite sono da 4 a 5 volte meno frequenti in KP rispetto a
NHS) e la minore durata della degenza (mediamente 3,9 giorni
di durata di degenza di KP vs 5,0 di NHS; con differenze da 3 a
5 volte per alcune patologie come ictus, frattura di femore,
bronchite e asma). E’ stato calcolato che se tutto il NHS
assumesse lo stesso pattern di ospedalizzazione di KP sarebbero
risparmiate annualmente circa 40 milioni di giornate di degenza
(equivalenti a 10 miliardi di sterline). Va inoltre notato che i
livelli di ospedalizzazione di KP sono notevolmente inferiori
anche rispetto alla media delle altre organizzazioni californiane
e statunitensi.
KP eccelle nelle attività preventive (al pari del NHS): i tassi di
copertura vaccinale dell’infanzia sono intorno al 90% (con un
significativo 94% per l’MMR, e un 84% per la vaccinazione
antivaricella); ottime performance negli screening: il 78% delle
donne tra 52 e 69 è stata sottoposta a mammografia negli ultimi
due anni; l’80% della donne tra 21 e 64 anni ha ricevuto un paptest negli ultimi tre anni. Nella Tabella 1 è riportato un
confronto tra alcuni dati di qualità tra KP e NHS.
Tabella 1
81
Le liste di attesa sono molto più contenute in KP rispetto a NHS,
l’80% delle visite specialistiche viene espletato entro 2
settimane, il 90% degli interventi chirurgici di elezione entro 13
settimane (in UK oltre il doppio dell’attesa).
In termini di outcome i due sistemi presentano dati identici: la
speranza di vita alla nascita è – sia per gli assistiti di KP che del
NHS – di 75 anni per gli uomini e di 80 anni per le donne; il
tasso di mortalità infantile è 6 per mille nati vivi.
I motivi del successo di Kaiser Permanente.
„
Un robusto ed efficiente sistema di cure primarie.
Appartengono alla categoria dei medici di cure primarie
(primary care physicians) specialisti in medicina di famiglia,
medicina interna, pediatria e ostetricia e ginecologia. Le
strutture di cure primarie (primary care facilities) ospitano da
20 a 40 medici di cure primarie, che lavorano in forma
associata, e sono coadiuvati da altri professionisti
(equivalenti a due terzi dello staff medico) come i gli
assistenti medici (physician assistants) e gli infermieri di
famiglia (nurse practitioners), che hanno la propria lista di
pazienti e sono autorizzati a eseguire visite, fare diagnosi e
prescrivere alcuni farmaci. Le strutture di cure primarie sono
dotate di laboratorio, radiologia e farmacia; molto spesso
sono presenti anche servizi di fisioterapia, salute mentale e
altri specialisti. Queste strutture inoltre sono aperte la notte e
i giorni festivi per le urgenze.
82
Una forte integrazione tra cure primarie e assistenza
ospedaliera (e cure intermedie). Tutti i professionisti di KP
sono coinvolti in un modello di cura che privilegia il
trattamento delle patologie – finché possibile – al di fuori
dell’ospedale e che tende a ridurre al minimo la fase
dell’ospedalizzazione. L’adozione di percorsi assistenziali è
la regola (e viene rispettata); un’apposita equipe di
professionisti è destinata a facilitare le dimissioni
ospedaliere, che si avvale anche di apposite strutture (skilled
nursing facilities), dove operano infermieri e fisioterapisti,
finalizzate al rapido recupero funzionale dei pazienti e al loro
rientro a domicilio.
“Kaiser Permanente – questa è la conclusione dei due articoli
del BMJ – consegue una bassa utilizzazione dei posti letto per
acuti attraverso l’integrazione dei livelli di assistenza, un’attiva
gestione dei pazienti, l’uso delle cure intermedie, l’auto-cura e
la leadership medica”.
„
5. Il Distretto di domani
Sono trascorsi 25 anni dall’approvazione delle legge 833, e
quattro dall’emanazione del decreto legislativo 229/99 che –
finalmente! – ha delineato un quadro di riferimento nazionale
concreto e avanzato e i Distretti, anche nelle regioni più
attrezzate, sono ancora al palo (o quasi). Mettendo da parte la
questione della mancanza di risorse (che in molti casi è un vero
e proprio alibi), dobbiamo chiederci perché. Ritengo che vi
siano tre ragioni molto specifiche alla base delle false partenze
dei distretti:
„
La difficoltà di coinvolgimento dei medici di famiglia. I
MMG hanno sempre guardato al Distretto con grande
diffidenza; hanno sempre rifiutato l’idea di dover essere
organizzati da altri, e il Distretto era l’altro, da cui
difendersi. Va anche detto che molto spesso la dirigenza dei
distretti è stata interpretata in modo inutilmente burocratico,
e le diffidenze reciproche hanno provocato dei baratri. Ora è
evidente che un Distretto senza la presenza attiva e
partecipata dei medici di famiglia (includendovi anche i
pediatri di libera scelta) è un guscio vuoto. Ma il vero
83
problema non sta nell’individuare modelli organizzativi e/o
comportamenti manageriali in grado di attrarre i MMG; il
problema vero risiede nella capacità dei medici di famiglia di
auto-organizzarsi, di aggregarsi, di esprimere capacità
assistenziali nuove e coerenti con i bisogni dei loro pazienti.
La diffidenza è un segno di debolezza; una medicina di
famiglia forte – aggregata, ben organizzata, rinnovata –
ricercherà un interlocutore “pubblico” forte e autorevole.
„
La separazione dal sociale. Il distacco del settore
sanitario da quello sociale, accentuatosi con l’entrata in
vigore delle leggi di riordino 502/92 e 517/93, ha avuto
effetti nefasti sulla funzionalità dei servizi distrettuali. Tanto
più cresceva l’esigenza di una forte integrazione sociosanitaria – determinata dalle caratteristiche dei bisogni delle
persone anziane, dei pazienti disabili, etc -, tanto più i servizi
si divaricavano, si differenziavano i criteri e gli sportelli di
accesso. E per gli assistiti, particolarmente quelli più
vulnerabili, l’accesso a prestazioni veramente fruibili è
diventato il più delle volte un disperante gioco dell’oca. Il
recupero di un’effettiva ed efficace integrazione sociosanitaria è una condizione indispensabile per l’esistenza
stessa dei Distretti. E ciò richiede la partecipazione attiva dei
Comuni, non in veste di controparte delle Asl (e dei
Distretti), ma nel ruolo di partner privilegiato nel governo e
nella gestione dei servizi distrettuali.
„
La latitanza della prevenzione. La costituzione dei
Dipartimenti di prevenzione - ancora le leggi di riordino
502/92 e 517/93 - ha avuto l’effetto paradosso di relegare una
parte consistente dei servizi di sanità pubblica in una sorta di
limbo operativo, ed è impressionante notare la resistenza
degli operatori di questi servizi nel farsi coinvolgere nel
complesso delle attività di base, che da sempre sono state il
loro naturale campo di gioco (la valutazione dei bisogni di
una comunità e la promozione della salute, le vaccinazioni e
la sorveglianza delle malattie infettive, gli screening, etc.). Si
è invece privilegiata la dimensione “verticale” del servizio,
preferibilmente su base aziendale, alla ricerca di nicchie e di
piedistalli. L’assenza “organica” di queste competenze ha
molto indebolito la struttura operativa del Distretto,
privandola di una componente essenziale dei servizi
territoriali.
84
I Distretti avranno un domani se i decisori politici
raccoglieranno la sfida di ridisegnare il sistema sanitario in
funzione dei nuovi bisogni della popolazione e se accetteranno
l’idea di “riequilibrare il poteri”. Un Distretto forte, dotato –
come previsto dal 229/99 – di autonomia gestionale ed
economico-finanziaria,
opportunamente
attrezzato
per
programmare, valutare e negoziare, è il migliore antidoto contro
diffidenze, inerzie e indifferenze che finora l’hanno caricato di
un handicap insopportabile. D’altra parte non ci sono altre
scelte: o si costruisce una “casa comune” – un sistema attrezzato
dei servizi territoriali socio-sanitari, il Distretto appunto – in cui
una molteplicità di soggetti, dai medici di famiglia agli
infermieri - dagli operatori della prevenzione agli assistenti
sociali, trovano le condizioni adatte per poter realizzare insieme
progetti di salute e di cura, oppure l’alternativa è quella della
diaspora e della frammentazione e, infine, della totale
privatizzazione del settore.
6. Le diverse aree di governo del Distretto
Gli inglesi sono un popolo notoriamente pragmatico e quando
nel 1991 il NHS ha cambiato la sua architettura con la già citata
separazione tra committenti e produttori è stato subito prodotto
un manuale (pubblicato nel 1994, in due volumi, dopo tre anni
di lavoro, e successivamente aggiornato), indirizzato a chi aveva
la responsabilità di programmare e commissionare i servizi
sanitari, intitolato Health care needs assessmentiii. Il razionale
dell’opera è tanto semplice quanto impegnativo: fornire per le
20 più importanti malattie/condizioni di bisogno (dal diabete
all’ictus, dalla cardiopatia ischemica alle malattie renali, dal
cancro del polmone alla cataratta, dalle malattie mentali
all’abuso di alcol, dall’handicap infantile all’aborto) le
informazioni disponibili riguardo a:
„
le dimensioni del problema;
„
la prevalenza e l’incidenza;
„
i servizi disponibili;
„
l’efficacia e il costo-efficacia dei servizi;
„
i modelli di cura;
„
gli obiettivi e i risultati.
85
Pensando al governo dei nostri Distretti quella della valutazione
del bisogno di assistenza sanitaria della popolazione di
riferimento è certamente la prima sfida per la quale attrezzarsi.
Una valutazione dei bisogni non generale e astratta, ma
applicata alla realtà locale, messa a confronto con i servizi
disponibili, con l’obiettivo di misurarne i costi e l’efficacia.
Nel luglio 1997, il neo-eletto governo britannico dette incarico a
una commissione indipendente, presieduta da Donald Acheson,
di produrre un rapporto sulle ineguaglianze nella salute nel
Regno Unito. Il documento, pubblicato nel 1998iv, evidenzia
profonde e crescenti differenze nei tassi di mortalità correlate
con l’appartenenza a differenti classi sociali, fornendo al
governo specifiche raccomandazioni d’intervento1.Nel gennaio
2003
l’East
Kent
Coastal
Primary
Care
Trust
(www.kentmedway.nhs.uk) – un “distretto” di 242 mila abitanti
situato nel sud dell’Inghilterra, capoluogo Dover – ha prodotto
un documento intitolato “An Agenda for Tackling Health
Inequality – A Public Health Strategy” (Figura 2) nel quale
vengono esaminati i tassi di mortalità generale della popolazione
al di sotto dei 75 anni in relazione all’indice di deprivazione2 di
gruppi di popolazione residenti nelle diverse zone del PCT (689
per 100.000 nella zona più deprivata rispetto a 292 per 100.000
nell’area più agiata, vedi Figura 3). Il documento indica una
serie di strategie di contrasto delle diseguaglianze nella salute e
le relative aree di intervento.
Quella delle diseguaglianze nella salute – e delle azioni da
intraprendere per contrastarle – è la seconda grande sfida nel
governo dei distretti, che richiama la necessità del
coinvolgimento degli enti locali e di altre istituzioni, come la
scuola, le imprese, etc.
Vi è, infine, il terzo elemento di governo, quello più tradizionale
e certamente più collaudato: la programmazione e gestione dei
servizi territoriali, sanitari e sociali.
1
“Le ineguaglianze nella salute sono il risultato di una catena di cause che trova la sua origine nella struttura di base della società. E’ necessario un approccio
ampio perché molti di questi fattori sono interrelati. Può essere inefficace concentrarsi in un unico punto della catena se non vengono adottate azioni
complementari in grado di influenzare fattori collegati, appartenenti a un’altra area di interesse. Le strategie devono essere “a monte” (“upstream”) e “a valle”
(“downstream”). Per esempio, interventi che riducono le disuguaglianze nel reddito e migliorano il reddito dei più poveri, o che garantiscono l’educazione prescolare a tutti i bambini di 4 anni, rappresentano politiche “a monte” che hanno probabilmente un più ampio spettro di conseguenze, inclusi i benefici per la
salute; interventi quali la terapia sostitutiva della nicotina per la cessazione dal fumo o l’offerta di strutture per favorire la pratica dell’attività fisica sono misure
“a valle” che hanno un ambito più ridotto di benefici. Noi quindi raccomandiamo entrambe le strategie, quelle “a monte” e quelle “a valle”, quelle che hanno un
maggiore impatto sulle ineguaglianze nella salute come la distribuzione del reddito, l’educazione, la sicurezza, la casa, l’ambiente di lavoro, l’occupazione, le reti
sociali, i trasporti e l’inquinamento, e quelle che hanno un’influenza più ristretta come gli stili di vita.”
2
L’ Index of Multiple Deprivation è un indicatore complesso che si basa su un insieme di informazioni di una determinata popolazione – appartenente alla
sezione elettorale - riguardanti il reddito, l’educazione, l’impiego, la casa, l’accesso ai servizi, la povertà infantile.
86
Figura 2
Figura 3
689,2 x 100.000
7. Gli strumenti per il governo del Distretto
L’allestimento delle tre aree di governo – corrispondenti a tre
diverse missioni del Distretto: la promozione della salute, la
programmazione e la committenza dei servizi, la produzione
delle cure primarie - non può essere che graduale, dato che
generalmente i Distretti sono attrezzati solo per una delle tre
funzioni, quella della produzione. Estendere l’orizzonte alle
altre due richiede un salto di qualità, l’apporto di nuove
competenze (epidemiologia, economia sanitaria) e un plus di
volontà politica. L’errore imperdonabile sarebbe quello di
considerare tutto ciò una missione impossibile e di non provarci
neppure. Negli ospedali (per tornare a parlare del tradizionale
87
dirimpettaio) oggi si fanno cose neanche pensabili vent’anni fà,
sia in campo tecnico che gestionale; anche nei Distretti è
possibile. Attraverso la costruzione di un assetto di governo –
politico/amministrativo e tecnico – adeguato e autonomo. La
spinta al grande cambiamento può essere favorita dalla
disponibilità di tecnologie informatiche sempre più avanzate e
sempre più fruibili. Ancora più che in ospedale, nel Distretto
l’informazione è un’essenziale componente strategica di
governo, per questo la costruzione di un sistema informativo
distrettuale è il primo, fondamentale passo per avventurarci
nella missione impossibile.
88
i
RGA Feachem, NK Sekhri, KL White, Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s
Kaiser Permanente, BMJ 2002; 324:135-43.
ii
C. Ham, N. York, S. Sutch, R. Shaw, Hospital bed utilization in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare
programme: analysis of routine data, BMJ 2003; 327: 1257-62.
iii
A. Stevens, J. Raftery, Health Care Needs Assessment, Radcliffe Medical Press, Oxford, 1994.
iv
Department of Health, Inequality in Health, Report (Chairman: Sir Donald Acheson), The Stationary Office, London,
1998

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