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Minuti scientifica 203_Layout 1 13/06/12 15:48 Pagina 21
Valutazione della diarrea cronica
GREGORY JUCKETT, RUPAL TRIVEDI West Virginia University, Morgantown, West Virginia, USA
La diarrea cronica è una condizione patologica caratterizzata da una diminuzione della normale consistenza delle
feci, presente per più di 4 settimane. La patologia è frequente e impegnativa dal punto di vista dell’assistenza medica. La diarrea cronica può essere suddivisa in 3 categorie principali: acquosa; grassa (da malassorbimento); infiammatoria. La diarrea acquosa, a sua volta, può essere suddivisa in 3 tipi: osmotica, secretoria e funzionale. La diarrea acquosa comprende la sindrome del colon irritabile, che rappresenta la causa più comune di diarrea funzionale.
Un altro esempio di diarrea acquosa è la colite microscopica, diarrea di tipo secretorio che interessa in particolare
pazienti anziani. La diarrea indotta da lassativi è spesso di tipo osmotico. La diarrea da malassorbimento è caratterizzata da eccessiva formazione di gas, steatorrea o calo ponderale; la giardiasi è un classico esempio di diarrea da
malassorbimento di tipo infettivo. Anche la malattia celiaca (enteropatia da glutine) determina malassorbimento,
ed è tipicamente associata a calo ponderale e ad anemia sideropenica. La diarrea infiammatoria riguarda pazienti
con colite ulcerosa o malattia di Crohn, ed è caratterizzata dalla presenza di sangue e pus nelle feci, nonché da livelli
fecali elevati di calprotectina. Una diarrea infiammatoria può essere causata anche da batteri invasivi e da parassiti.
Le diarree infiammatorie attribuibili ad infezioni da Clostridium difficile possono manifestarsi in seguito ad un trattamento con antibiotici, e stanno diventando sempre più frequenti e virulente. Non tutte le diarree croniche possono essere peraltro classificate in senso stretto come acquose, da malassorbimento e infiammatorie, ed esistono
frequentemente delle sovrapposizioni. Ciò nondimeno, l’approccio diagnostico più pratico prevede, prima di eseguire esami diagnostici specifici e di impostare il trattamento, un tentativo di classificare la diarrea in base alla categoria. Questo approccio consente di ridurre l’elenco delle possibilità diagnostiche da tenere in considerazione,
nonché il rischio di eseguire esami non necessari. Un trattamento empirico è giustificato nei casi caratterizzati da
un forte sospetto per una diagnosi specifica, ed in cui è possibile un follow-up del paziente. (Am Fam Physician. 2011;
84 (10): 1119-1126. Copyright© 2011 American Academy of Family Physicians).
L
a diarrea cronica viene definita come una condizione caratterizzata da una diminuzione della
consistenza delle feci, presente per più di 4 settimane.1 Pur essendo una condizione relativamente
frequente (interessa il 3-5% della popolazione) la diarrea cronica può costituire un problema diagnostico significativo, e la diagnosi differenziale può comprendere centinaia di condizioni diverse.1 L’articolo presenta un protocollo diagnostico al paziente con diarrea cronica, di pratica realizzazione a livello del medico di base.
Categorie
La diarrea cronica può essere suddivisa in 3 categorie
principali: acquosa, grassa (da malassorbimento) e infiammatoria (con sangue e pus). Sono tuttavia frequenti
i casi con sovrapposizioni tra le categorie. La diagnosi
differenziale della diarrea cronica viene descritta in Tabella 1.1,2 La diarrea acquosa può essere a sua volta suddivisa in forme di tipo osmotico (ritenzione di acqua
nel colon attribuibile a diminuito assorbimento di alcune sostanze), di tipo secretorio (ridotto assorbimento
di acqua) e di tipo funzionale (da ipermotilità). I lassativi osmotici, come il sorbitolo, determinano una
diarrea osmotica. La diarrea secretoria può essere distinta dalla diarrea osmotica e dalla diarrea funzionale
in base al volume più elevato di feci emesse (superiore
ad un litro al giorno), ed al fatto che la diarrea continua durante il digiuno e si manifesta durante la notte.
La diarrea da lassativi ad azione stimolante rientra in
questa categoria (secretoria), in quanto i farmaci aumentano la motilità intestinale.3 I pazienti con diarrea di tipo funzionale presentano un volume di feci
minore (meno di 350 mL al giorno) e non presentano diarrea durante le ore notturne.3
Anamnesi
La raccolta anamnestica rappresenta la prima tappa di
importanza critica del processo diagnostico. È innanzitutto importante capire cosa intende il paziente
quando afferma di “avere la diarrea”. In alcuni casi il
paziente non presenta una vera e propria diarrea, ma
bensì un’incontinenza causata da un fecaloma.4 Le informazioni riguardanti il volume delle feci, la frequenza
delle evacuazioni e la consistenza delle feci possono essere utili per definire la categoria della diarrea. Il medico deve raccogliere informazioni anche a riguardo
di recenti viaggi. Un viaggio in aree tropicali allarga
in maniera significativa lo spettro delle possibilità diagnostiche, ma in nessun modo può consentire di escludere le cause più comuni di diarrea. Una diarrea sanguinolenta insorta dopo un viaggio in Africa può infatti essere comunque dovuta ad una colite ulcerosa, e
non ad una dissenteria amebica.
21 - giugno 2012 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Prima di intraprendere una valutazione diagnostica completa, i casi di diarrea cronica vanno suddivisi in forme di tipo acquoso (secretoria, osmotica o funzionale), di tipo grasso o di tipo infiammatorio
C
1
Il “gap osmotico fecale” può essere utile per distinguere tra diarrea secretoria e diarrea osmotica
C
1
Quando la condizione patologica risponde al trattamento, la maggior parte dei pazienti con sindrome del colon irritabile che soddisfano i criteri diagnostici di Rome III non deve essere sottoposta a colonscopia
C
15
I livelli fecali di calprotectina, marker di attività neutrofila, sono utili per distinguere tra una malattia intestinale cronica ed una sindrome del colon irritabile, nonché per monitorare l’attività
di una malattia infiammatoria del colon
C
17, 18
L’esecuzione di esami per la malattia celiaca andrebbe presa in considerazione nei pazienti con
C
6
sindrome del colon irritabile, diabete mellito di tipo 1, patologie tiroidee, anemia sideropenica,
calo ponderale, infertilità, innalzamento dei livelli sierici di transaminasi epatiche, fatica cronica
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Esame obiettivo
L’esame obiettivo può fornire ulteriori indizi circa la
causa della diarrea. Un recente calo ponderale o una
linfoadenopatia possono suggerire un’infezione cronica o una neoplasia maligna. Alcuni reperti oculari,
come episclerite e esoftalmo suggeriscono, rispettivamente, una malattia infiammatoria del colon o un ipertiroidismo. Nel 15-25% dei pazienti con malattia celiaca è presente una dermatite erpetiforme, eruzione
cutanea vescicolosa e pruriginosa.5 L’esame obiettivo
addominale deve ricercare cicatrici (che suggeriscono
cause chirurgiche della diarrea), rumori intestinali
(diarrea da ipermotilità), dolore alla palpazione (infezioni e infiammazione), masse (neoplasie) e deve essere seguito da un’esplorazione rettale e dalla ricerca
del sangue occulto nelle feci. La presenza di fistole anali
suggerisce una malattia di Crohn. Un’anoscopia, esame
facilmente eseguibile anche a livello ambulatoriale,
può evidenziare ulcerazioni o un fecaloma. Quest’ultimo è una causa frequente di pseudo-diarrea o di diarrea paradossa, attribuibile al passaggio di feci liquide attorno alla massa fecale indurita.
Esami di laboratorio
Gli esami ematici di base devono comprendere un emocromo completo, livelli di albumina, velocità di eritrosedimentazione, test di funzionalità epatica, livelli
di ormone stimolante la tiroide, livelli degli elettroliti
plasmatici. Un’anemia sideropenica può indicare una
malattia celiaca, e deve indurre ad un approfondimento
diagnostico.6 L’esame delle feci deve comprendere perlomeno la determinazione dei livelli di leucociti fecali
e la ricerca del sangue occulto; in base ai risultati ottenuti con questi esami iniziali possono essere poi richiesti ulteriori approfondimenti. I livelli di calprotectina fecale, marker di attività dei neutrofili, sono
estremamente utili nella diagnosi di malattia infiammatoria del colon. La ricerca nelle feci della tossina di
Clostridium difficile è indicata nei casi di diarrea insorta
dopo un ricovero in ospedale o un trattamento antibiotico. Se si sospetta un abuso di lassativi sono indicati alcuni esami di screening sulle feci: livelli di sodio,
magnesio, potassio, fosfato, solfato, fenolftaleina, bisacodil.7 Quando si sospetta un’alterazione da malassorbimento sono indicati alcuni esami più specialistici,
come l’analisi del grasso fecale e la colorazione con Sudan del grasso fecale. Se il paziente non è in trattamento
con antibiotici può essere condotto un esame del pH
fecale; l’esame è di rapida esecuzione, ed è eseguibile
anche a livello ambulatoriale. Dopo aver raccolto almeno 0,5 ml di materiale fecale viene utilizzato uno
stick di carta di nitrazina; il risultato viene interpretato
in base ad una scala colorimetrica. Un valore di pH inferiore a 5,5 indica un campione acido, e può suggerire
un’intolleranza al lattosio. I livelli degli elettroliti fecali possono essere utili per distinguere tra una diarrea
secretoria ed una diarrea osmotica. Anche se possono
fornire utili informazioni, questi esami non fanno spesso
parte della valutazione iniziale del paziente. Risultati
abnormi agli esami di laboratorio possono essere utili
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Tabella 1. Patologie da comprendere nella diagnosi differenziale di una diarrea cronica
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
Acquosa
Grassa (sensazione di gonfiore ad- Infiammatoria o essudativa (leucoSecretoria (spesso notturna; non asdominale e steatorrea nella magcitosi, sangue occulto o franco sansociata all’introduzione di cibo; gap
gior parte dei casi, ma non in tutti)
guinamento nelle feci, pus fecale)
osmotico fecale <50 mOsm/kg*)
Sindromi da malassorbimento (di- Malattia infiammatoria del colon
Alcolismo
minuzione o perdita della capacità di
Malattia di Crohn (la malattia di CroEnterotossine batteriche
assorbimento)
hn ileale o in fase precoce può dare
Malassorbimento di acidi biliari
Amiloidosi
diarrea secretoria)
Diarrea di Brainerd (diarrea secretoria
Malassorbimento di carboidrati (es.
Diverticoliti
epidemica)
intolleranza al lattosio)
Colite ulcerosa
Sindromi congenite
Sprue celiaca (enteropatia da glutine) Digiuno-ileite ulcerosa
Malattia di Crohn (ileocolite iniziale)
Malattie infettive invasive
diverse presentazioni cliniche
Malattie endocrine (es. ipertiroidismo
Clostridium difficile (diarrea pseudo
Bypass gastrico
membranosa - storia di trattamento
[aumentata motilità])
Danno linfatico (es. scompenso carantibiotico)
Farmaci (v. Tabella 3)
diaco congestizio, alcuni linfomi)
Infezioni batteriche invasive (es. tuFarmaci (es. orlistat [inibisce l’asColite microscopica (sottotipi linfocibercolosi, yersiniosi)
tico e collagenoso)
sorbimento dei lipidi], acarbosio
Infezioni parassitiche invasive (es. EnTumori neuro-endocrini (es. gastri[inibisce l’assorbimento dei carboinomi, vipomi, tumori carcinoidi,
drati])
tamoeba - storia di recenti viaggi)
mastocitosi)
Ischemia mesenterica
Infezioni virali ulceranti (es. citomeLassativi non-osmotici (es. senna, doParassiti non-invasivi del piccolo ingalovirus, herpes simplex)
cusato sodico)
testino (es. Giardia)
Clostridium difficile (diarrea pseudo
Post-chirurgica (es. colecistectomia,
Diarrea post-resezione
membranosa - storia di trattamento
gastrectomia, vagotomia, resezioni
Sindrome del colon breve
antibiotico)
intestinali)
Iperproliferazione batterica del piccoInfezioni batteriche invasive (es. tuVasculiti
lo intestino (>105 batteri/mL)
bercolosi, yersiniosi)
Osmotica (gap osmotico fecale >125
Sprue tropicale
Infezioni parassitiche invasive (es. EnMalattia di Whipple (infezione da
mOsm/kg*)
tamoeba - storia di recenti viaggi)
Tropheryma whippelii)
Sindromi da malassorbimento di carInfezioni virali ulceranti (es. citomeMaldigestione (ridotta funzione digeboidrati (es. lattosio, fruttosio)
galovirus, herpes simplex)
stiva)
Neoplasie
Malattia celiaca
Carcinoma del colon
Patologie epato-biliari
Lassativi osmotici e antiacidi (es. magnesio, solfati, fosfati)
Livelli intraluminali inadeguati di Linfomi
acidi biliari
Adenocarcinoma villoso
Zuccheri alcolici (es. mannitolo, sorPerdita dello svuotamento gastrico Colite da radiazioni
bitolo, xilitolo)
regolato
Funzionale (distinta dal tipo secretoInsufficienza del pancreas esocrino
rio in base all’ipermotilità, al minore
volume delle feci, ai miglioramenti
durante le ore notturne ed in seguito
al digiuno)
Sindrome del colon irritabile
*
Calcolo del gap osmotico fecale = 290 – 2 x (sodio fecale + potassio fecale). È utile per distinguere tra una diarrea secretoria ed
una diarrea osmotica. L’osmolalità fecale normale è 290 mOsm/kg (290 mmol/kg). Anche se la misurazione dei livelli fecali di elettroliti non viene più condotta di routine, la conoscenza del gap osmotico fecale è utile per definire se una diarrea acquosa rappresenta
una diarrea cronica osmotica (gap osmotico fecale superiore a 125 mOsm/kg [125 mmol/kg]) o una diarrea cronica secretoria (gap
osmotico fecale inferiore a 50 mOsm/kg [50 mmol/kg]).1
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1 e 2
per distinguere tra una diarrea da cause organiche ed
una diarrea funzionale.8 Il riscontro di fattori di rischio
associati a viaggi recenti può consigliare l’esecuzione
di un esame colturale delle feci, test di sensibilità agli
antibiotici, ricerca di uova o parassiti nelle feci, ricerca
nelle feci degli antigeni di Giardia e Cryptosporidium.
La diagnosi di infezioni da Giardia e da Cryptosporidium
viene spesso “mancata” quando vengono eseguiti esami
di routine per la ricerca di uova e parassiti, mentre la co-
lorazione basica acido-resistente delle feci identifica
con facilità il Cryptosporidium. Per porre una diagnosi
specifica sono spesso necessari esami come la sigmoidoscopia e la colonscopia. La colite microscopica può
essere diagnosticata solo con una biopsia del colon.9
Quando è necessario distinguere tra diarrea di tipo secretorio e diarree di altro tipo la raccolta delle feci emesse
nelle 24 ore consente una valutazione quantitativa della
produzione fecale.
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Tabella 2. Criteri diagnostici per la sindrome
del colon irritabile
Criteri di Manning
Insorgenza del dolore associata a contrazioni del colon
più frequenti
Insorgenza del dolore associata a feci di minore consistenza
Dolore alleviato dall’evacuazione
Evidente gonfiore addominale
Sensazione di evacuazione incompleta in più del 25%
dei casi
Diarrea con muco in più del 25% delle evacuazioni
J
Criteri Rome III
Sintomi di dolore addominale ricorrente e marcate
modificazioni dell’alvo presenti per almeno 6 mesi;
sintomi presenti per almeno 3 giorni al mese per almeno 3 mesi. Devono essere inoltre soddisfatti almeno
2 dei seguenti criteri:
Dolore alleviato dall’evacuazione
Insorgenza del dolore associata a modificazioni della
frequenza di emissione delle feci
Insorgenza del dolore associata a modificazioni
dell’aspetto delle feci
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 12 e 14
Approccio diagnostico
La definizione di un approccio diagnostico specifico
per le molteplici possibili cause di diarrea rappresenta
un approccio poco pratico. Nella maggior parte dei
casi risulta più utile definire la categoria della diarrea
prima di eseguire test specifici e di intraprendere un
trattamento; la definizione della categoria di diarrea
restringe infatti lo spettro delle possibilità diagnostiche, e limita l’esecuzione di esami non necessari.10 Il
medico dovrebbe pertanto determinare, in primo luogo,
se la diarrea può essere definita acquosa, grassa o infiammatoria; il passo successivo prevede l’esecuzione
di esami specifici per la diagnosi differenziale, molto
più ristretta, da compiere all’interno di ciascuna categoria (Figura 1).1,11
In presenza di un forte sospetto diagnostico, oppure
di risorse limitate, può essere intrapreso un trattamento empirico. In questi casi occorre in primo luogo
escludere la presenza di alcune patologie che possono essere di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente. Nel caso di un paziente di
ritorno da un viaggio in una zona a rischio e che presenta una diarrea cronica da malassorbimento, un ciclo di metronidazolo può costituire un trattamento efficace di un’infezione da Giardia. Un trattamento empirico con resine di acidi biliari può essere utile per
confermare un sospetto di una diarrea da malassorbimento di acidi biliari.1 I pazienti che ricevono un trat-
tamento empirico vanno sottoposti a valutazioni di
follow-up; i pazienti, infatti, potrebbero non migliorare in seguito al trattamento, oppure potrebbero presentare un miglioramento iniziale ed in una fase successiva una recidiva.
Principali cause
Sindrome del colon irritabile (diarrea di tipo funzionale)
La sindrome del colon irritabile rappresenta la causa
più comune di diarrea funzionale nel mondo occidentale. La sindrome è un complesso sintomatologico caratterizzato da dolore addominale crampiforme,
associato a modificazioni dell’alvo (stipsi o diarrea). In
presenza di una diarrea acquosa le evacuazioni avvengono in genere durante le ore diurne, e spesso dopo i
pasti. Il paziente riferisce una sensazione di dolore o di
fastidio addominale, che risulta alleviata dalla defecazione; nella metà dei pazienti è presente muco nelle
feci.12 La sindrome del colon irritabile riguarda due
volte più frequentemente le donne rispetto agli uomini. Sintomi “di allarme”, come diarrea durante le
ore notturne, dolore ingravescente, calo ponderale o
presenza di sangue nelle feci devono far sorgere il sospetto di una diagnosi diversa. La sindrome del colon
irritabile viene esacerbata da stress emotivi, dall’assunzione di cibo, ma può costituire anche una risposta
ad un’infezione recente. Quando compaiono dopo un
attacco di “diarrea del viaggiatore” (sindrome del colon irritabile post-infettiva) i sintomi tipici possono
persistere per mesi, anche in presenza di risultati negativi agli esami diagnostici.13 Per porre la diagnosi di
sindrome del colon irritabile sono disponibili due utili
sistemi diagnostici, denominati Manning e Rome III
(Tabella 2).12,14 La diagnosi è in genere una diagnosi di
esclusione; in soggetti giovani in buone condizioni di
salute generali, che soddisfano i criteri del sistema Rome
III e che rispondono positivamente ad un trattamento
con fibre, esercizio, modificazioni della dieta, non è in
genere necessario un’ampia valutazione diagnostica.
Sono indicati esami di screening per la malattia celiaca
e per un’anemia sideropenica; in assenza di sintomi
di allarme la colonscopia non presenta un rapporto
favorevole tra costi e benefici.15 Lo screening per la malattia celiaca è indicato in quanto i pazienti con sindrome del colon irritabile presentano un’incidenza 4
volte più elevata di tale patologia rispetto alla popolazione generale.16 Nei pazienti con sindrome del colon
irritabile tutti gli esami di laboratorio sono normali.
Malattia infiammatoria del colon (diarrea di tipo
infiammatorio)
La malattia infiammatoria del colon può manifestarsi
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Tabella 3. Farmaci associati a diarrea
Osmotica
Citrati, solfati, fosfati
Antiacidi e lassativi contenenti magnesio
Zuccheri alcolici (es. mannitolo, sorbitolo, xilitolo)
Da alterata motilità
Macrolidi (es. eritromicina)
Metoclopramide
Lassativi stimolanti (es.
bisacodil, senna)
Da malassorbimento
Secretoria
Antiaritmici (es. chinidina) Acarbosio (malassorbimento di carboidrati)
Antibiotici (es. amoxicilliAminoglicosidi
na/acido clavulanico)
Orlistat (malassorbimento
Antineoplastici
di grassi)
Biguanidi
Ormoni tiroidei
Calcitonina
Ticlopidina
Glicosidi cardiaci (es.
digitale)
Colite pseudo memColchicina
branosa (Clostridium
Farmaci anti-infiammatori
difficile)
non-steroidei (possono
Antibiotici (es. amoxicillicontribuire a una colite
na, cefalosporine, clindamicroscopica)
micina, clorochinoloni)
Prostaglandine (es. misoAntineoplastici
prostol)
Immunosoppressori
Ticlopidina
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 2
sotto forma di colite ulcerosa o di malattia di Crohn.
Entrambe le patologie comportano spesso la presenza
di sangue e di pus nelle feci, ed insorgono in genere
tra i 15 ed i 40 anni di età. In una fase iniziale della
malattia viene spesso posta una diagnosi errata di sindrome del colon irritabile; in una fase successiva, tuttavia, i sintomi dei pazienti con malattia infiammatoria del colon presentano un inevitabile aggravamento.
La colite ulcerosa in fase precoce, la colite distale e la
proctite determinano episodi di emorragia rettale,
diarrea, dolore e tenesmo. Una colite di gravità intermedia localizzata a sinistra e la colite grave (estesa)
possono determinare diarrea sanguinolenta, calo ponderale, febbre e anemia.
La malattia di Crohn determina tipicamente un’ileite
che in una fase successiva interessa l’intero tratto gastrointestinale e diventa essudativa. I sintomi precoci
possono essere lievi, e ciò può ritardare significativamente la diagnosi. Sono frequenti dolore addominale,
diarrea, febbre, fistole perianali e la positività alla ricerca del sangue nelle feci, mentre è infrequente una
franca diarrea ematica.
La diagnosi di malattia infiammatoria del colon viene
in genere supportata da una colonscopia. Gli esami di
laboratorio devono comprendere un emocromo completo, la determinazione dei livelli di leucociti nelle
feci, della velocità di eritrosedimentazione e dei livelli
di calprotectina fecale.17 Un innalzamento dei livelli
di calprotectina fecale si sta affermando come un
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metodo diagnostico affidabile; l’esame consente inoltre di escludere una diagnosi di sindrome del colon irritabile, ed è utile anche, una volta posta la diagnosi
di malattia infiammatoria del colon, per valutare l’attività della malattia.17
I livelli di calprotectina fecale, utili anche a livello di
screening, riflettono l’attività leucocitaria nelle feci. Il
campione di feci può essere raccolto dal paziente al
proprio domicilio; la calprotectina risulta infatti stabile nel campione di feci, a temperatura ambiente, per
un periodo pari fino a 7 giorni. Nei pazienti adulti i
livelli di calprotectina fecale presentano una sensibilità diagnostica del 93% ed una specificità del 96%;
la specificità è invece più bassa (76%) nei bambini e
negli adolescenti.18 L’esecuzione di routine dell’esame,
a scopo di screening, otterrebbe nei pazienti adulti una
diminuzione del 67% del numero di colonscopie condotte per la conferma diagnostica; solo i pazienti con
risultato positivo al test della calprotectina fecale andrebbero infatti sottoposti alla colonscopia.18
Colite microscopica (diarrea di tipo secretorio)
La colite microscopica è caratterizzata clinicamente
da una diarrea intermittente di tipo secretorio, ed
interessa in genere pazienti anziani (anche se la malattia può riguardare pazienti di qualsiasi età).19 La colite microscopica andrebbe sospettata nei pazienti anziani con una diarrea persistente, spesso notturna, che
non risponde al digiuno. Si ritiene che la forma sia relativamente frequente, e sarebbe responsabile all’incirca del 10% di tutti i casi di diarrea cronica.20 La
causa è ignota; secondo alcune evidenze periodi superiori a 6 mesi di trattamento con farmaci anti-infiammatori non-steroidei aumenterebbero il rischio
di insorgenza della malattia.21 Pur in presenza di un’infiammazione microscopica, il paziente non lamenta
sintomi sistemici, e nelle feci non sono riscontrabili
sangue e leucociti. La colonscopia risulta normale, e
la conferma diagnostica prevede un esame bioptico del
colon trasverso. La biopsia può evidenziare due diversi
pattern istologici: una colite linfocitica (infiltrato
linfocitario della lamina propria), oppure una colite
collagenosica (strato di collageno subepiteliale di spessore superiore a 10 mm).19
Colite da malassorbimento (diarrea grassa)
Le coliti da malassorbimento o da maldigestione sono
il risultato, rispettivamente, di un deterioramento dell’assorbimento di sostanze nutritive o di un deterioramento della funzione digestiva. Un deterioramento
delle capacità di assorbimento intestinale può essere
causato da condizioni come malattia celiaca (enteropatia da glutine), bypass intestinali, ischemie mesen-
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Tabella 4. Cause frequenti di diarrea cronica
Diagnosi
Reperti clinici
Esami diagnostici
Malattia celiaca
Diarrea cronica con malassorbimento, faci- Test più accurati: immunoglobuline A
le affaticabilità, anemia sideropenica, calo anti-endomisio e anticorpi anti-tranponderale, dermatite erpetiforme, storia fa- glutaminasi tessutale; diagnosi definimiliare
tiva mediante biopsia duodenale
Infezione da Clostridium
difficile
Spesso significativa diarrea infiammatoria con Leucociti fecali; immunoeassay enzimatico
calo ponderale. Terapie antibiotiche recenti, per individuare le tossine A e B; assay
evidenze di colite e febbre. Può non risol- per tossine fecali positivo; la sigmoidoversi con l’interruzione del trattamento an- scopia evidenzia pseudomembrane
tibiotico
Diarrea da farmaci
Osmotica (es. magnesio, fosfati, solfati, sorbi- Eliminazione del farmaco responsabile;
tolo), da ipermotilità (lassativi stimolanti) o prendere sempre in considerazione la
da malassorbimento (es. acarbosio, orlistat)
possibilità di un abuso di lassativi
Diarrea endocrina
Diarrea secretoria o da ipermotilità (ipertiroi- Ormone stimolante la tiroide, concendismo)
trazione peptidi sierici, livelli urinari
di istamina
Giardiasi
Flatulenza, steatorrea (malassorbimento)
Test antigenici nelle feci
Enterite o colite infettiva (diar- Diarrea infiammatoria, nausea, vomito, feb- Leucociti fecali, velocità di eritrosedirea non associata ad infezione bre, dolore addominale. Storia di recenti mentazione. Maggiormente definitivi
da C. difficile): gastroenterite viaggi, vacanze in campeggio, contatto con gli esami colturali o la colorazione di
campioni di feci per la ricerca di specibatterica, gastroenterite virale, pazienti infetti, frequenza in asili
fici microorganismi
dissenteria amebica
Malattia infiammatoria croni- Diarrea infiammatoria sanguinolenta, dolore Emocromo fecale, leucociti fecali, veloca: colite ulcerosa, malattia di addominale, nausea, vomito, inappetenza, cità di eritrosedimentazione, calprotecCrohn
storia familiare, reperti oculari (es. episcleri- tina fecale
te), fistole perianali, febbre, tenesmo, emorragie rettali, calo ponderale
Sindrome del colon irritabile
Feci con muco, dolore addominale crampifor- Tutti gli esami di laboratorio sono norme, modificazioni dell’alvo, diarrea funzio- mali. Aumentare l’introduzione di finale acquosa dopo i pasti, esacerbazioni da bre, esercizio fisico, modificazioni della
stress emotivi o dopo i pasti. Più frequente dieta
tra le donne
Colite ischemica
Storia di patologie vascolari; dolore associato Colonscopia, arteriografia addominale
all’introduzione di cibo
Colite microscopica
Diarrea secretoria acquosa che interessa pa- Biopsia del colon
zienti anziani. Possibile l’associazione con
farmaci anti-infiammatori non-steroidei.
Nessuna risposta al digiuno; diarrea notturna
teriche, iperproliferazione batterica del piccolo intestino, malattia di Whipple, giardiasi. L’assenza degli
enzimi pancreatici o dei sali biliari può invece causare
una colite da maldigestione. I sintomi classici comprendono distensione addominale con feci maleodoranti, voluminose, pallide, galleggianti, di aspetto
grasso (steatorrea), calo ponderale.
La malattia celiaca (sprue) è caratterizzata da malassorbimento a livello del piccolo intestino provocato,
in pazienti geneticamente predisposti (spesso di etnia
europea) dall’ingestione di glutine. Si ritiene che i casi
diagnosticati di malattia celiaca rappresentino solo
una piccola percentuale dei pazienti affetti.22 Pur essendo principalmente una condizione caratterizzata
da malassorbimento, in una fase iniziale la malattia
celiaca si può presentare con una diarrea acquosa, e con
un quadro clinico che può essere confuso con una sindrome del colon irritabile. Più frequentemente i pazienti presentano diarrea cronica, facile affaticabilità, anemia sideropenica, calo ponderale; questa classica costellazione di sintomi può tuttavia non essere
presente.22 Negli Stati Uniti i pazienti affetti da malattia celiaca sarebbero più di 2 milioni (un paziente
ogni 133); la prevalenza sale fino a 1 paziente ogni 22
quando un parente di primo grado è affetto dalla
malattia.23 Nella maggior parte dei pazienti adulti per
porre la diagnosi è necessario un livello elevato di sospetto clinico.
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Il riscontro di immunoglobuline A (IgA) antigliadina,
antiendomisio, anti-tranglutaminasi tessutale deve
essere supportato, per la conferma diagnostica, da un
esame bioptico del duodeno.24 Le IgA anti-endomisio
e anti-transglutaminasi tessutale presentano un’accuratezza diagnostica molto superiore rispetto agli anticorpi IgA anti-gliadina nativa.22 La ricerca degli anticorpi contro i peptidi gliadinici deamidati rappresenta un test di seconda generazione, che non viene
condotto di routine.25 Va sottolineato che quando il paziente assume una dieta priva di glutine prima di sottoporsi agli esami si possono avere risultati falso-negativi, che possono verificarsi anche in pazienti con
deficit di IgA oppure in pazienti di età inferiore a 2
anni.22 Gli esami sono indicati anche in tutti i pazienti
con diarrea cronica da causa non precisata, sindrome
del colon irritabile, anemia sideropenica, fatica cronica, infertilità, calo ponderale, aumento dei livelli di
transaminasi. Gli esami vanno inoltre condotti sui pazienti sintomatici con diabete mellito di tipo 1 e patologie tiroidee; anche queste condizioni possono infatti predisporre allo sviluppo della malattia celiaca.6 Gli esami non sono invece indicati nei pazienti
asintomatici con una storia familiare di malattia celiaca; il medico dovrebbe tuttavia discutere di questa scelta con il paziente.6
Diarrea da infezioni croniche (diarrea di tipo primariamente infiammatorio)
La maggior parte delle infezioni microbiche gastrointestinali può causare una diarrea acuta auto-limitante; alcune infezioni possono tuttavia persistere, determinando infiammazione (batteri invasivi e parassiti) e a volte malassorbimento (giardiasi). Importanti
indizi diagnostici possono essere una storia di recenti viaggi in zone a rischio oppure di recenti terapie
antibiotiche. Le possibili cause batteriche comprendono Aeromonas, Campylobacter, C. difficile, Plesiomonas,
Yersinia. Una diarrea da parassiti può essere causata da
Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba, Giardia, Microsporida, Strongyloides. La più frequente tra queste infezioni è quella da Giardia, che viene diagnosticata
mediante esami antigenici fecali.1 La diarrea di Brainerd è una forma epidemica di diarrea secretoria cronica associata all’assunzione di latte non pastorizzato
o di acqua contaminata. L’agente infettivo responsabile non è stato identificato.26 L’infezione da C. difficile, causa della colite pseudomembranosa, si è diffusa
negli Stati Uniti come importante infezione nosocomiale. Questo bacillo anaerobico gram-positivo si diffonde facilmente attraverso l’ingestione di spore, e può
rapidamente colonizzare il colon in seguito ad una terapia antibiotica. L’infezione è spesso associata ad una
storia di assunzione, nel corso dei 3 mesi precedenti,
di fluorochinoloni, penicilline, clindamicina o cefalosporine.27 I portatori asintomatici dell’infezione potrebbero costituire circa il 3% dei soggetti adulti; in
reparti ospedalieri questa percentuale può aumentare
fino almeno al 40%.28 Il rischio di infezione da C. difficile risulta ulteriormente accentuato nei pazienti che
assumono farmaci inibitori della pompa protonica e
nei pazienti con sindrome del colon irritabile.29 I pazienti più anziani o in condizioni generali più compromesse hanno maggiori probabilità di sviluppare
una malattia clinicamente evidente. L’infezione da C.
difficile e la sindrome del colon irritabile possono presentare sintomi simili.27 Un nuovo ceppo ipervirulento di C. difficile (NAP1/BI/027) produce, in aggiunta alle classiche tossine A e B, una tossina binaria.27 Piccole epidemie dell’infezione determinano una
grave diarrea acquosa, spesso complicata da un megacolon tossico. La diagnosi di infezione da C. difficile
viene posta al meglio mediante il test per la citotossina condotto sulle feci. In presenza di un risultato positivo non è necessario eseguire una colonscopia.
Diarrea cronica indotta da farmaci (diarrea di
tipo variabile)
Come discusso in precedenza, una terapia con antibiotici può determinare un’infezione da C. difficile e di conseguenza una diarrea cronica. Altri farmaci (lassativi,
antiacidi, inibitori della pompa protonica, antineoplastici) possono direttamente causare diarrea; ulteriori
esempi sono riportati in Tabella 3.2 L’abuso di farmaci
lassativi o di antiacidi rappresenta una causa frequente di diarrea. La diarrea può essere di tipo osmotico (da magnesio, fosfati, solfati, sorbitolo) o di tipo secretorio (da lassativi stimolanti). I sintomi si risolvono
con l’interruzione della somministrazione del farmaco.
Diarrea endocrina ed altri tipi di diarrea cronica
(diarrea di tipo secretorio/da ipermotilità)
Le possibili cause endocrine di diarrea cronica di tipo
secretorio comprendono la malattia di Addison, i tumori carcinoidi, i vipomi, il gastrinoma (sindrome di
Zollinger-Allison) e la mastocitosi. L’ipertiroidismo
aumenta la motilità intestinale. I livelli sierici di alcuni peptidi (es. gastrina, peptide vasoattivo intestinale, calcitonina) ed i livelli urinari di istamina andrebbero determinati solo nei casi in cui si sospetta una
delle patologie ricordate in precedenza.1 Una “diarrea
neoplastica” può associarsi a carcinomi del colon, adenocarcinomi villosi e linfomi. Le cause più comuni di
diarrea cronica sono elencate in Tabella 4.
Gli Autori
Il Dr. Gregory Juckett e la Dr.ssa Rupal Trivedi sono,
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rispettivamente, Family Medicine Professor e Assistant
Family Medicine Professor presso la West Virginia University, di Morgantown, West Virginia (Stati Uniti).
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