Domanda patenti normali

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________
nato/a a ____________________ il ____________e residente a __________________
via ___________________________________________ n. _________ CAP _________
nazionalità _________________________________ peso ________ altezza _________
tel. _____________ fax ______________ e-mail _______________________________
Patente n° _______________________ rilasc. da _______________ il _____________________
Cod. Fiscale
CHIEDE
di essere sottoposto a visita medica, ai fini del rilascio del certificato medico per il :
Rilascio/ Riclassificazione/ Duplicato
RINNOVO
della patente di guida normale di categoria:
AM A1 A2
A
B1
B
BE C1
C1E
C
CE D1 D1E
D DE
che SCADE il ______ /______ /___________
N.B.: DICHIARA DI NON AVERE IN CORSO GIUDIZI DI NON IDONEITA’ E DI CONOSCERE
I TERMINI RELATIVI A EVENTUALE SOSPENSIONE DELLA PATENTE
Data ________________
Firma _____________________________________________
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196, sono stato informato del fatto che i dati personali e quelli riguardanti le
mie condizioni di salute, emersi a seguito della presente visita, tutelati dal segreto d’ufficio, saranno archiviati e verranno
trattati utilizzando modalità manuali, informatiche e telematiche, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Saranno trasmessi
ai competenti uffici pubblici, a loro volta vincolati dall’obbligo del segreto d’ufficio, per gli adempimenti di competenza previsti
dalla legge.
Il sottoscritto autorizza il personale della Commissione Medica Locale Patenti, se lo riterrà necessario, ad esaminare ed
estrarre copia della documentazione sanitaria che lo riguarda, conservata presso strutture pubbliche. Inoltre autorizza
l’inserimento dei dati personali e di quelli riguardanti le proprie condizioni di salute, emersi nel corso della presente
visita, in una cartella clinica medico-legale, che potrà essere esaminata dal personale autorizzato, vincolato
dall’obbligo del segreto d’ufficio, a seguito di qualsiasi richiesta di benefici presentata a strutture del Servizio Sanitario
Nazionale.
Data ________________ Firma ___________________________________________
Dichiarazione da compilare prima della prenotazione, poi firmare in presenza del medico esaminatore, e
consegnare (allegato 1 circolare MCTC 18.07.1995 e D. M. Salute 21/01/2014)
Visita medica per conferma della patente di guida categoria ___ __ iniziata in data ________________________________
Sig./ra_____________________________________________________________________
nato/a ___________________________________________ il _________________________
doc. riconoscimento n° ________________________ rilasciato da _____________________
di _______________________ il _____________________ scade il ____________________
la quale informata, in relazione agli stati patologici di seguito elencati, che in caso di dichiarazione mendace si
provvederà, salvo che non si configuri altra ipotesi di reato, a sottoporre, ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del
Codice della Strada così come modificati dagli articoli 9, 10 e 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n. 575, a revisione la
patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa,
SI
NO
SUSSISTONO PATOLOGIE DELL'APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO
( se SI quali ………………………………………………………………………… )
SUSSISTE DIABETE
(se SI specificare se INSULINO DIPENDENTE
SUSSISTONO ALTRE PATOLOGIE ENDOCRINE
( se SI quali ................................................................................................................. )
SOFFRE O HA SOFFERTO DI TURBE E/O MALATTIE PSICHICHE O NEUROLOGICHE
( se SI quali.............................................................................................................. )
FA O HA FATTOUSODISOSTANZE PSICOATTIVE (es. psicofarmaci, alcool, droghe, ecc.)
( se SI quali .................................................................................................................. )
SOFFRE DI EPILESSIA O HA MANIFESTATO CRISI EPILETTICHE
SUSSISTONO MALATTIE DEL SANGUE
( se SI quali .................................................................................................................. )
SUSSISTONO MALATTIE DELL'APPARATO URO-GENITALE
( se SI quali ................................................................................................................. )
RICONOSCIMENTO DI INVALIDITÀ CIVILE /ESENZIONE TICKET
(se Si specificare per quali malattie ed in quale misura (%.): ………………………..
……………………………………………………………………………………………….
SOFFRE O HA SOFFERTO DI MALATTIA DELLE APNEE OSTRUTTIVE
ALTRE MALATTIE (visive, uditive, ecc. ...................................................................)
UTILIZZO DI PROTESI ACUSTICA
UTILIZZO DI LENTI A CONTATTO
Data __________________________ Firma ______________________________________________________
Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati sensibili
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________________ dichiaro di aver
ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 con specifico riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7
del D.Lgs 196/2003. In particolare, consapevole che l’accertamento medico legale è obbligatorio al fine di accertare l’assenza di
condizioni ostative al rilascio dell’idoneità per il conseguimento o per la conferma di validità della patente di guida e che i dati
riportati nel presente verbale saranno custoditi agli atti del medico responsabile del procedimento e titolare del trattamento,
acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità illustratemi.
Data _______________________ Firma dell’interessato/a_____________________________
RILASCIO/ RINNOVO PATENTE DI GUIDA - ISTRUZIONI
► DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE AL MOMENTO DELLA VISITA:
1) Domanda (vedere il modulo scaricabile "Domanda per patenti normali")
2) Attestazione del versamento dei Diritti sanitari:
a) euro 25,00 (in caso di patente di categoria AM (ex ciclomotori )
b) euro 32,00 (in caso di patenti di categoria A1, A2, A, B1, B, BE)
c) euro 40,00 (in caso di patenti di categoria C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE)
Il versamento dovrà essere effettuato sull'apposito conto corrente postale numero 29123106
intestato a: Azienda Sanitaria Locale TO4 ex 7 - cauzioni diritti sanitari Servizio Tesoreria.
N.B. Ai certificati rilasciati in Libera Professione si applica la relativa tariffa.
3) Documentazione rilasciata dal fornitore della protesi qualora utilizzata dall’utente.
4) INOLTRE:
SOLO IN CASO DI RINNOVO
1) Imposta di bollo: attestazione del versamento di 16,00 euro sul conto corrente
postale numero 4028 intestato a Dipartimento Trasporti Terrestri Roma -Imposta di
bollo (da richiedere negli uffici postali, non può essere sostituito da conto corrente
postale bianco per la presenza di codice a barre)
2) attestazione del versamento di 10,20 euro sul conto corrente postale numero 9001
intestato a Dipartimento dei Trasporti Terrestri - Diritti - Roma (da richiedere negli
uffici postali, non può essere sostituito da conto corrente postale bianco per la
presenza di codice a barre, scade dopo 3 mesi)
3) Foto formato tessera
4) originale e fotocopia leggibile fronte/retro della patente di guida
5) autocertificazione sulla esistenza di eventuali patologie (v. allegato alla domanda)
SOLO IN CASO DI RILASCIO/DECLASSAMENTO
1) originale del certificato anamnestico rilasciato dal medico di fiducia attestante i
precedenti morbosi del richiedente. In caso di declassamento è sufficiente
l’autocertificazione
2) marca da bollo da 16,00 euro
3) Foto formato tessera (1 foto di 3 uguali)
4) originale e fotocopia leggibile fronte/retro della patente di guida o, se non in
possesso, del documento d’identità valido
SEDI
CIRIÈ: Medicina Legale - via Mazzini 13
Telefono: 011 9217550 (da lunedì a venerdì 10-11,30)
ACCESSO: Patenti "normali": prenotazione di persona presso questa sede (lunedì
8,30-12,30).
Libera Professione: prenotazione telefonica presso l'Ufficio Libera Professione da lunedì a
venerdì 15,30-17,30 (numero telefono 011 9217393-215); al di fuori di questi orari è
possibile lasciare una comunicazione in segreteria telefonica e si sarà richiamati.
N.B. Le tariffe potranno differire rispetto a quelle rilasciate in attività di servizio.
RIVAROLO CANAVESE: Medicina Legale - via Piave 13
Telefono: 0124 5181510 (da lunedì a venerdì 10-11,30)
ACCESSO: Solo patenti "normali": prenotazione telefonica presso questa sede
(lunedì, mercoledì e giovedì 10-11,30).
Libera Professione: prenotazione telefonica presso l'Ufficio Libera Professione da
lunedì a venerdì 15,30-17,30 (numero telefono 011 9217393-215); al di fuori di
questi orari è possibile lasciare una comunicazione in segreteria telefonica e si sarà
richiamati.
N.B. Le tariffe potranno differire rispetto a quelle rilasciate in attività di servizio.
STRAMBINO: Medicina Legale - via Cotonificio 61
Telefono: 0125 414600 (da lunedì a venerdì 10-11,30)
ACCESSO: Patenti "normali": prenotazione di persona presso questa sede
da lunedì a venerdì 8,30-9,30.
Libera Professione: prenotazione telefonica presso l'Ufficio Libera Professione da
lunedì a venerdì 15,30-17,30 (numero telefono 011 9217393-215); al di fuori di
questi orari è possibile lasciare una comunicazione in segreteria telefonica e si sarà
richiamati.
N.B. Le tariffe potranno differire rispetto a quelle rilasciate in attività di servizio.
SETTIMO TORINESE: Medicina Legale - Ospedale, Via Santa Cristina 3
Telefono: 011 3021620 (lunedì, mercoledì e venerdì 9,00-12,00;
ACCESSO: Patenti "normali": prenotazione di persona presso questa sede
(lunedì, mercoledì e venerdì 9,30-11,30).
Libera Professione: prenotazione telefonica presso l'Ufficio Libera Professione da
lunedì a venerdì 15,30-17,30 (numero telefono 011 9217393-215); al di fuori di
questi orari è possibile lasciare una comunicazione in segreteria telefonica e si sarà
richiamati.
N.B. Le tariffe potranno differire rispetto a quelle rilasciate in attività di servizio.
Rev. 05/2016