Etiologia del mal di schiena cronico causato da incidenti stradali

Gruppo di Studio della Scoliosi e della colonna vertebrale
Etiologia del mal di schiena cronico causato
da incidenti stradali
Structural etiology of chronic low back pain due to motor vehicle collision.
DePalma M, Ketchum J, Saullo T, Schofferman J
Pain Med. 2011 Nov;12(11):1622-7. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01246.x. Epub 2011 Sep 29.
Abstract
Obiettivo: stimare le percentuali di prevalenza del dolore discogenico, del dolore originante dalle
faccette articolari e di quello dalle articolazioni sacroiliache e descrivere le caratteristiche cliniche
dei pazienti con lombalgia cronica i cui sintomi hanno avuto inizio da un incidente stradale.
Disegno di studio: chart review retrospettiva. Ambientazione: centro accademico dedicato
alle patologie della colonna vertebrale. Pazienti: dopo le dovute procedure diagnostiche, sono
stati inclusi 27 pazienti con lombalgia cronica in seguito a incidente stradale. Interventi:
discografia provocativa lombare, doppi blocchi diagnostici delle faccette articolari e iniezioni
intrarticolari nelle articolazioni sacroiliache. Metodi: i pazienti arruolati sono stati sottoposti alle
procedure diagnostiche in base alla presentazione clinica fino a individuazione della fonte del
dolore. È stata stimata la prevalenza di ciascuna fonte di dolore. Sono state calcolate mediante
SAS v.9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC) le caratteristiche cliniche, continue e categoriche dei
gruppi. Misure di outcome: sono state analizzate l'eziologia e la prevalenza per ciascun gruppo
diagnostico. Risultati: dei 27 pazienti, a 15 (56%) è stato diagnosticato dolore discogenico, a 7
(26%) dolore alle articolazioni sacroiliache e a 5 (19%) dolore alle faccette articolari. Il 78% dei
soggetti era di sesso femminile. L'età media era 42,5 anni (deviazione standard = 10,4) con
sintomi della durata media di 24 mesi (intervallo interquartile = 6-48). Conclusioni: il nostro è il
primo studio a dimostrare che le iniezioni spinali diagnostiche possono identificare precise
strutture vertebrali (disco intervertebrale, faccette articolari e articolazioni sacroiliache) come
specifiche fonti di lombalgia cronica successiva a incidente stradale. La più comune fonte di
lombalgia cronica successiva a incidente stradale sembra essere il dolore discogenico, seguito da
quello sacroiliaco e dal dolore alle faccette articolari.
Commento
Monia Lusini , Stefano Negrini
Alcuni autori sostengono che il mal di schiena cronico (CLBP) negli adulti è causato nel 39-42% dei casi
da discopatie, nel 17-31% dalle faccette articolari e nel 18-19% dall’articolazione sacro-iliaca. Questa
ipotesi si basa su procedure diagnostiche quali blocchi anestetici e discografia da loro ritenute affidabili,
anche se diversi studi ne hanno dimostrato i limiti.
Il mal di schiena (LBP) può insorgere spontaneamente, dopo traumi ripetuti, o collegato ad un evento
traumatico come una caduta o un incidente stradale (MVC).
Riuscire a determinare l’etiologia del CLBP sarebbe ipoteticamente molto importante per riuscire ad
impostare un trattamento specifico e risolvere il problema alla radice, ma al tempo stesso è un
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obbiettivo quasi mai raggiungibile.
LBP dopo traumi da incidenti stradali è presente inizialmente nel 50% dei casi; il 30-42% dei pazienti
continuano a lamentare mal di schiena a distanza di 6 mesi; mentre nel 20% persiste anche dopo 7 anni
dal trauma. Pertanto lesioni muscolo-legamentose possono causare dolore per 4-12 settimane dopo il
trauma, ma non ci sono evidenze su le così dette lesioni dei tessuti molli che possono causare CLBP da
alcuni mesi ad anni.
Le cause strutturali del CLBP post trauma della strada non sono mai state ricercate in modo specifico. Si
è sempre pensato che le forze biomeccaniche trasmesse lungo la colonna vertebrale durante MVC
potessero essere sufficienti a provocare lesioni sia discali, sia a livello delle faccette articolari sia della
articolazione sacro-iliaca.
L’obiettivo di questo studio, sulla base dell’ipotesi di poter determinare l’eziologia della lombalgia
cronica, è quello di classificare la prevalenza di discopatie, dolore da faccette articolari e della sacroiliaca (SIJ) in pazienti con CLBP iniziato dopo un incidente stradale e descrivere esami specifici nei tre
sottogruppi.
Dopo l’approvazione dell’Institutional Review Board, sono stati revisionati 358 pazienti con CLBP posttrauma della strada persistente a trattamenti fisioterapici e farmacologici orali.
Per capire l’insorgenza del dolore ogni paziente è stato sottoposto a infiltrazione SIJ, se questa risultava
negativa si è proceduto all’esecuzione di un blocco di branca con anestetici locali messi a confronto ed
infine a discografia.
Sono stati valutati 27 pazienti da dicembre 2007 a marzo 2010, 21 femmine (78%) di età media 42 anni
con LBP da 24 mesi insorto dopo MVC. Di questi il 56% sarebbe causato da discopatia, il 26% da SIJ ed il
19% da Faccette articolari.
Percentuali di prevalenza dell'origine della LBP.
Hanno valutato l’origine strutturale del dolore nei pazienti con CLBP causato da MVC e secondo gli autori
sarebbe stato confermato che MCV può essere responsabile del dolore cronico alle articolazioni sacroiliache.
In questo piccolo studio secondo gli autori si sarebbe confermato che nel 57% dei casi il dolore è causato
da discopatia, nel 27% dalla sacro-iliaca e nel 19% dalle faccette articolari e sarebbe quindi inappropriato
attribuire un dolore CLBP da MVC a sovraccarico o stiramento dei tessuti superficiali o strutture muscololegamentose. In realtà, secondo noi anche questo studio dimostra invece ancora una volta
l’inappropriatezza di queste valutazioni che si suppongono essere diagnostiche. Tutti i pazienti avrebbero
infatti, a fronte di una insorgenza traumatica in cui certamente i tessuti molli hanno una loro
compartecipazione importante (come per esempio dimostrato dal colpo di frusta), un’eziologia di altro
genere. Quanto meno fortemente dubbio.
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Gli autori offrono al loro sconcertante dato questa spiegazione. L’improvvisa decelerazione durante MVC
aumenta il carico assiale sulla colonna vertebrale dell’occupante il veicolo rispetto all’inerzia del veicolo
ed il contraccolpo del corpo. In uno scontro frontale, il torace è trattenuto dalle cinture di sicurezza,
categoricamente, come il corpo si flette in avanti, aumenta il carico assiale sui segmenti più caudali e
sulla colonna anteriore.
Le forze di rotazione generate dalle cinture di sicurezza possono portare ad un carico assiale
asimmetrica e di torsione. Sia i dischi intervertebrali che le faccette articolari sono esposte a forze
potenzialmente dannose durante MVC.
La carica assiale insorta a livello lombosacrale può provocare una lesione attraverso l’articolazione
sacro-iliaca. Quando l’estremità più inferiore è a contatto con un oggetto immobile, le forze sono
trasmesse al tronco attraverso il sacro. Durante l’impatto, il conducente può fissare un arto inferiore al
pedale del freno. Di conseguenza, la forza di trasmissione avviene attraverso l’arto inferiore
relativamente fisso nella pelvi. La combinazione di queste forze dirette verso l’alto e posteriormente e la
compressione assiale vissuta attraverso la colonna lombare può portare ad alterare l’articolazioni
attraverso il coinvolgimento della sacro-iliaca.
Non sono però riusciti a raccogliere abbastanza dati sullo specifico posizionamento dell’arto inferiore del
paziente durante l’impatto del MVC. Senza dubbio, l’articolazione sacro-iliaca è sottoposta a sforzi
potenzialmente dannosi durante MVC soprattutto se l’arto inferiore del conducente è appoggiato sul
tappetino o sul pedale del freno.
Dal nostro punto di vista, quindi, questo studio ci fa sorgere numerosi dubbi anche su come hanno
proceduto alla ricerca dell’etiologia del dolore: infatti i blocchi anestesiologici non sono dei veri test
diagnostici specifici, come non lo è la discografia. Questo può spiegare anche il fatto che si neghi come
causa di insorgenza del dolore una possibile lesione dei tessuti molli, alterando di conseguenza gran
parte dei risultati.
Domande per la Formazione a Distanza (FAD)
2014-F3-18-1) LBP post MVC persiste:
a. inizialmente nel 50% dei casi
b. a distanza di 6 mesi nel 30-42% dei casi
c. dopo 7 anni nel 20% dei casi
d. tutte le precedenti
Tutte le domande dei singoli articoli (identificate dal codice sopra indicato) saranno raccolte nel
questionario finale che dovrà essere compilato nel mese di dicembre da parte di coloro che si
sono iscritti (o si iscriveranno) al programma facoltativo di FORMAZIONE A DISTANZA - FAD (vedi
www.gss.it/associa.htm) per conseguire l'ATTESTATO GSS FAD o i 50 CREDITI ECM FAD
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