Iscrizione scuola Infanzia

Comunità del Sorriso
Società Cooperativa Sociale Srl
Email : [email protected]
CENTRO ESTIVO DI BINASCO – MODULO DI ISCRIZIONE
SCUOLA INFANZIA
Il sottoscritto, in qualità di (barrare la casella)
□ madre
□ padre
□ esercente la podestà genitoriale
nome e cognome ___________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________________ il ______________________________________
Residente in via _____________________________ n. ____ Città _____________ Prov._______ CAP _______
Iscrive il figlio/a al centro ricreativo estivo di Binasco
Nome e cognome _________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________________ il ___________________________________
Classe terminata/sezione _______________ ________ Indicare eventuali preferenze per la composizione delle classi:
____________________________________________________________________________________________
L'iscrizione è a tempo pieno (7,30-18,00) ed è valida per le seguenti settimane (barrare le settimane per cui si
intende iscrivere il minore):
□ 1 – 5 luglio
□ 14 – 18 luglio
□ 7 – 11 luglio
□ 21 – 25 luglio
□ 28 luglio – 1 agosto
Il sottoscritto genitore, o esercente la podestà genitoriale, del minore iscritto, consapevole della sanzioni penali
previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dichiara inoltre :
1.
che il minore sopra indicato ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie;
2.
che il minore sopra indicato è in possesso di tessera sanitaria n. _______________________
3.
che il minore sopra indicato è soggetto alle seguenti allergie (allegare certificazione medica) :
_________________________________________________________________________________
4.
che il minore sopra indicato deve seguire una dieta speciale (segnalare la dieta da seguire specificando
eventuali intolleranze o allergie) : ______________________________________________________
Per le intolleranze e allergie allegare certificato medico; per le diete speciali legate a motivi religiosi o a scelte di carattere etico (per
esempio dieta vegetariana) allegare autodichiarazione. La mancata segnalazione comporterà automaticamente il ricorso alla dieta
normale; in caso di mancata o lacunosa compilazione del presente paragrafo verrà somministrata la dieta normale e l'organizzazione sarà
sollevata da ogni responsabilità.
Data : ________________________
Firma leggibile per esteso______________________________________
AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI FAMIGLIA
(art.46 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N,445)
Io sottoscritto, nome e cognome __________________________________________________
Genitore del/i minore/i iscritti : ________________________________________________________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi
e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R n. 445/2000
Sede legale: Viale Umbria 22 – 20135 MILANO - Sede operativa: Piazza C .Mainardi 5 – 20080 Abbiategrasso
Tel e Fax 02-94699490
C.F. e P.I. 03215260963
REA n. 1658907
Albo Nazionale Società Cooperative A130511 – Albo Regionale Cooperative sez. A foglio 339 n. 678
Comunità del Sorriso
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Email : [email protected]
DICHIARA
che la propria famiglia è residente in (località) ___________________________________________________
in via/piazza _____________________________________________ prov.__________ CAP ______________
ed è così composta:
n. Cognome e nome
1
Nato/a in
il
Rapporto di parentela con il
dichiarante
il/la dichiarante
2
3
4
5
DICHIARA INOLTRE (BARRARE L'OPZIONE SCELTA)
5.
che la famiglia dispone di redditi da lavoro autonomo;
6.
che tutti i membri del nucleo familiare (genitori ed eventuali altri conviventi) dispongono unicamente di redditi
provenienti da lavoro dipendente o assimilati: si allegano pertanto i modelli CUD o 730 o UNICO di entrambi i genitori ed
eventuali altri conviventi. In mancanza anche di un solo documento fra quelli richiesti, l'iscritto sarà automaticamente
a
collocato in 4 fascia.
Il dichiarante
Data, ________________
____________________________
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
La Cooperativa sociale Comunità del Sorriso informa che lo svolgimento delle attività di Centro Estivo è in possesso dei dati personali e sensibili, ai
sensi del D.Lgs. 196/2003, acquisiti all'atto dell'iscrizione. Tali dati vengono trattati in relazione alle esigenze del servizio, in forma scritta e/o su
supporto magnetico, elettronico o telematico; i dati vengono trattati per tutta la durata del servizio e successivamente per analizzare quantoqualitativamente il servizio stesso. Il conferimento dei dati è necessario per lo svolgimento del servizio; l'eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte
può dar luogo all'impossibilità per la Comunità del Sorriso a dare esecuzione alla iscrizione al centro estivo.
Trattamento dati
Io sottoscritto genitore – o esercente la podestà genitoriale – dell'alunno/a sopra indicato autorizzo, sotto la mia responsabilità, ai sensi del D.Lgs.
196/03, il trattamento , anche con strumenti informatici, dei dati personali raccolti esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Firma _____________________________
Riprese e immagini
Io sottoscritto genitore - o esercente la podestà genitoriale – dell'alunno/a sopra indicato autorizzo l'utilizzo e la diffusione di immagini e filmanti
realizzati all'interno del Centro con apparecchiature fotografiche e/o telecamere messe a disposizione dall'organizzazione nell'ambito dei progetti e
delle attività svolte.
Firma _________________________________
Uso di materiali da dispensa e di prodotti di primo soccorso
Io sottoscritto genitore - o esercente la podestà genitoriale – dell'alunno/a sopra indicato autorizzo il personale a fare uso di fazzoletti di carta,
prodotti insettorepellenti, nonché dei prodotti contenuti nella cassetta di primo soccorso (disinfettanti, cerotti, ecc).
Firma _______________________________
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