compendio delle malattie cutanee dei lavoratori

Transcript

COMPENDIO
DELLE MALATTIE CUTANEE
DEI LAVORATORI
Euromedical
Achille Sertoli
Maria Cristina Acciai
Compendio
delle malattie cutanee
dei lavoratori
Terza edizione riveduta, corretta ed aggiornata
Graphitron - Arti Grafiche.
Distribuito da Euromedical S.r.l.
Proprietà letteraria riservata
Prima edizione: ottobre 2005
Seconda edizione: ottobre 2007
Terza edizione: ottobre 2010
Terza edizione riveduta, corretta e aggiornata: Giugno 2012
© 2005 Copyright
by Euromedical S.r.l.
Impaginazione e grafica: per 1°, 2°, 3° Ed. Nuova MCS Edizioni S.r.l., Firenze
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per la 3° Ed. riveduta, aggiornata e corretta, Fabio Salerno,
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A norma della legge sul Diritto d’Autore e del Codice Civile
è vietata la riproduzione di questo libro o parte di esso
con qualsiasi mezzo elettronico, meccanico, per mezzo di
fotocopie, microfilms, registrazioni o altro.
In copertina: da Les constructeurs (particolare)
Fernand Léger, 1950,
Musée National F. Léger, Biot
Indice generale
Ringraziamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Presentazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XVI
CAPITOLO 1
Malattie cutanee professionali: cenni storici . . . . . . . . . .
1
CAPITOLO 2
Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici
nelle DP e DC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
•
Epidemiologia clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
•
Costi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
•
Cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC . . . . . . . . .
14
CAPITOLO 3
Aspetti medico-legali e assicurativi . . . . . . . . . . . . . . .
16
•
Dermatosi professionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
VI
Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori
Infortunio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
•
Dermatosi paraprofessionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
•
Postumi e sequele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
•
Stigmate professionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
•
Ricaduta, recidiva e nuova malattia professionale . . . . . . . .
21
•
Obblighi del medico, del datore di lavoro, dell’INAIL . . . . . . .
21
•
Indennizzo in capitale e rendita vitalizia per danno permanente .
22
•
Simulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
CAPITOLO 4
Dermatosi professionali da agenti biotici . . . . . . . . . . . .
26
•
Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
DNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
RNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
•
Batteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
•
Miceti (dermatofizie e micosi sottocutanee) e lieviti (moniliasi) .
35
•
Artropodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
•
Agenti acquatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Vegetali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Alghe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Celenterati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Indice
VII
Echinodermi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
Molluschi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
Artropodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Vermi e larve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Pesci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
CAPITOLO 5
Dermatosi professionali da agenti fisici . . . . . . . . . . . . .
47
•
Meccanici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Trauma (micro e macro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Attrito e frizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Pressione (con eventuale occlusione) . . . . . . . . . . . . . .
49
Vibrazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Calore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Ambientale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Localizzato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
•
Freddo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
•
Radiazioni solari e radiazioni elettromagnetiche artificiali . . . .
53
•
CAPITOLO 6
Fenomeno di Raynaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
VIII
CAPITOLO 7
Dermatite da fibre di vetro o lana di vetro . . . . . . . . . . . .
56
CAPITOLO 8
Orticarie fisiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
•
Orticaria dermografica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
•
Orticaria colinergica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
•
Orticaria da freddo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
•
Orticaria da pressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
•
Orticaria da trazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
•
Orticaria solare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
•
Orticaria localizzata da contatto con il caldo . . . . . . . . . . .
63
•
Orticaria acquagenica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
•
Angioedema da vibrazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
•
Prurito acquagenico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
CAPITOLO 9
Dermatiti professionali da agenti chimici . . . . . . . . . . . .
65
•
Dermatite da contatto irritante (DCI) . . . . . . . . . . . . . . .
65
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
IX
Indice
Dermatopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
•
Dermatite da fototossici anche vegetali . . . . . . . . . . . . .
77
•
Dermatite allergica da contatto (DAC) . . . . . . . . . . . . . .
79
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79
Agricoltura, orticoltura, floricoltura e zootecnia . . . . . . . . . . . .
80
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
Fiorai e giardinieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
. . . . . . . .
83
Industria metalmeccanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
Industria della gomma o elastomeri (v. anche guanti) . . . . . . . . .
84
. . . . . . . . . . . . . . . .
85
Industria delle costruzioni (edili, piastrellisti, stuccatori, carpentieri, idraulici, operai di cementifici) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Industria tessile e delle confezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Concia delle pelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
. . . . . . . . . . . . . . .
89
Personale sanitario (medico, infermieristico, fisioterapico ausiliario) . .
89
. . . . . . . . . . . . . . .
90
Industrie poligrafiche ed editoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Parrucchieri/e, estetiste, manicuriste (unghie artificiali) . . . . . . . .
92
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
Fase periferica cutanea di induzione . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
Fase centrale linfonodale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Casalinghe
Piante e legni
Industria alimentare, dolciaria, conserviera e casearia
Resine sintetiche o materie plastiche
Industria calzaturiera e della pelletteria
Odontoiatri (anche tecnici) e ortopedici
Verniciatori
X
Fase periferica cutanea di scatenamento
. . . . . . . . . . . . . .
102
Controllo genetico della sensibilizzazione (restrizione genetica)
103
Tolleranza immunologica ed ipo- desensibilizzazione . . . . . .
104
La sensibilizzazione indotta come terapia
. . . . . . . . . . .
105
Sensibilità e reazioni concomitanti . . . . . . . . . . . . . . .
105
Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
Dermatopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
Particolari quadri clinici e diagnosi differenziali . . . . . . . . .
113
Reazioni ad apteni arrivati per via ematica e reazioni extracutanee
123
Dermatite fotoallergica da contatto (foto DAC)
. . . . . . . . .
124
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
Patch test o test epicutanei . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
Considerazioni sui patch test
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
155
Il patch test nella diagnostica delle reazioni avverse cutanee da
farmaci somministrati per via entero-parenterale . . . . . . . .
158
Effetti indesiderati dei patch test . . . . . . . . . . . . . . . . .
159
Implicazioni medico-legali dei patch test . . . . . . . . . . . . .
159
Test in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
160
Diagnostica
CAPITOLO 10
Terapia della dermatite da contatto (DC) . . . . . . . . . . . .
162
CAPITOLO 11
Prevenzione della dermatite da contatto (DC) . . . . . . . . .
166
Indice
XI
•
Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
166
•
Interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
166
Visite attitudinali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
166
Analisi quali-quantitative per la rilevazione dell’aptene . . . . .
168
Sostanze, materiali, prodotti, manufatti ed utensili o cicli tecnologici alternativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
163
Diminuzione e neutralizzazione degli apteni . . . . . . . . . . .
171
Controllo dell’attività irritante e sensibilizzante . . . . . . . . . .
173
Valutazione della resistenza all’irritazione e dell’attitudine alla
sensibilizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
166
Detersione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175
Creme barriera (CB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
177
Dispositivi di protezione individuale (DPI) . . . . . . . . . . . .
181
Creme idratanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
182
•
Interventi di prevenzione terziaria individuale . . . . . . . . . .
184
•
Valutazione delle misure preventive . . . . . . . . . . . . . . .
185
•
Dermatosi da dispositivi di protezione individuale . . . . . . . .
187
CAPITOLO 12
Decreto Legislativo 81/2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
188
CAPITOLO 13
Riabilitazione nella dermatite da contatto . . . . . . . . . . . .
190
XII
CAPITOLO 14
Granulomi da corpo estraneo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
191
CAPITOLO 15
Orticaria da contatto (OC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
192
CAPITOLO 16
Dermatite da contatto con proteine . . . . . . . . . . . . . . .
197
CAPITOLO 17
Ustioni ed ulcere da agenti chimici . . . . . . . . . . . . . . .
198
•
Ustioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
198
•
Ulcere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199
CAPITOLO 18
Sick Building Syndrome (SBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
200
CAPITOLO 19
Multiple Chemical Sensitivities (MCS) . . . . . . . . . . . . . .
201
CAPITOLO 20
Porfiria cutanea tarda (PCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
Indice
XIII
CAPITOLO 21
Sclerodermia acquisita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
204
CAPITOLO 22
Acroosteolisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
205
CAPITOLO 23
Acne professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
206
•
207
Cloracne o acne clorica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CAPITOLO 24
Melanodermie e leucodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
209
CAPITOLO 25
Onicopatie e perionichiopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
211
CAPITOLO 26
Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche e carcinomi
212
•
Radiazioni elettromagnetiche ionizzanti (essenzialmente raggi X)
213
•
Radiazioni ultraviolette (UV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215
•
Radiazioni infrarosse (IR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215
•
Agenti chimici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
216
XIV
•
Traumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
217
CAPITOLO 27
Dermatosi da protesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
219
CAPITOLO 28
Altre manifestazioni cutanee e mucose di intossicazioni
professionali (IP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
220
•
Mercurio (Hg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
220
•
Piombo (Pb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
220
•
Argento (Ag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
220
•
Tallio (Tl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
221
•
Arsenico (As) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
221
•
Calciocianamide (fertilizzante) e tiramici (pesticidi ed acceleranti
la vulcanizzazione della gomma) . . . . . . . . . . . . . . . . .
221
Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
222
Fonti per l’aggiornamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
231
XV
Ringraziamenti
Indice
Gli autori ringraziano Francesco De Fiore del
Pensiero Scientifico Editore che ha autorizzato
l’inserimento e la rielaborazione di alcune parti
del trattato A. Sertoli: Dermatologia allergologica
professionale ed ambientale, 1991. Per lo stesso
motivo esprimono la propria gratitudine a due dei
più impegnati coautori del trattato il Dott. Massimo
Farli ed il Dott. Stefano Francalanci il quale ha anche fornito per il Compendio preziosi suggerimenti e le foto 17, 18, 23 del Cap. 9.
Gli autori rivolgono poi un ringraziamento ad Alessandra Caroti che ha curato la stesura del manoscritto e la redazione della prima edizione, alla
Nuova MCS Edizioni S.r.l. nella persona di Giuseppe Carola che ha edito con perizia la seconda e la presente edizione ed a Massimo Niccolai,
della Nuova Sfogli S.n.c., che ha stampato il volume nel 2005, nel 2007 e nel 2010.
Infine un debito di gratitudine degli autori va a
Sandro Benetti della Euromedical S.r.l., concessionaria per l’Italia della Chemotechnique
Diagnostics, che è stata lo sponsor delle tre edizioni del Compendio.
Presentazione della prima edizione, 2005
XVI
Questo Compendio è derivato e giustificato dalle
lezioni del Corso di Dermatologia Professionale
che A. Sertoli, come Professore a contratto, tiene
agli specializzandi del I, II e III anno della Scuola
di specializzazione in Dermatologia e Venereologia dell’Università di Firenze.
Il suo scopo è infatti quello di fornire ai giovani
colleghi un quadro più organico, chiaro e completo della materia che integri i loro appunti ma anche talvolta la stringatezza del docente, compensi l’inevitabile non sincronismo dell’insegnamento
tra i vari anni del corso, renda più proficuo il tempo che istituzionalmente devono e possono dedicare a questo importante settore della specialità.
Nel contempo l’autore ha voluto evidenziare quali
argomenti è necessario ampliare per arricchire
le conoscenze su questa materia indubbiamente
vasta.
Per questi motivi l’autore si augura che il Compendio possa essere utile anche agli specializzandi di altre Scuole e, per un rapido e sintetico
ripasso ed aggiornamento, ai Dermatologi, Allergologi, Medici del Lavoro e a tutti i Medici, innanzi
tutto i Competenti, che si occupano di Malattie
Cutanee dei Lavoratori.
XVII
Presentazione della seconda edizione, 2007
Indice
L’accoglienza avuta della 1a
edizione 2005 di
questo Compendio, pur concepito essenzialmente come dispense per gli specializzandi dal I, II e III anno del Corso di Dermatologia
Professionale nella Scuola di specializzazione in Dermatologia e Venereologia dell’Università di Firenze, ha spinto l’autore e la
Euromedical S.r.l. a fare una seconda edizione
2007. Il volume ha conservato sostanzialmente lo
stesso formato per pagine, figure e tabelle ma è
stato arricchito in alcune parti con succinte integrazioni, corretto dove risultasse meno chiaro, depurato dagli errori tipografici anche fuorvianti. In
conclusione questa edizione, ovviamente più accurata e completa della precedente, risulta anche
più utile per il lettore pur conservando le caratteristiche ed i limiti di un Compendio, ma superando
quelli di dispense, secondo l’autore necessario
per affrontare una materia come la Dermatologia
Professionale così vasta e trasversale rispetto a
quasi tutti i capitoli della Dermatologia e per muoversi più agevolmente e con maggiore profitto nei
trattati, nei CD congressuali, in Internet ecc..., soprattutto per quanto riguarda la terapia.
Presentazione della terza edizione, 2010
XVIII
La Dermatologia Professionale è una materia
trasversale a quasi tutti i capitoli della Dermatologia. Il Compendio ha lo scopo di fornirne un
quadro organico ed il più possibile completo e
di evidenziarne i vari argomenti che dal lettore
devono essere ampliati consultando trattati, periodici, atti congressuali, Internet. In questa ottica si collocano, come fonte di utili informazioni
in tema di rischi, prevenzione, igiene industriale
e di normative medico-legali, i D.Lgs., i DM ed i
DPR citati nel Compendio, che di alcuni, come il
DM 2008 sulle Nuove tabelle ed il D.Lgs. 81/2008
sulla sicurezza, riporta anche succinti riassunti.
Rispetto alle altre edizioni (2005 e 2007) questa
terza, che si avvale della collaborazione di Maria Cristina Acciai, è stata rivista, in alcuni capitoli
anche completamente, ed arricchita con integrazioni, tabelle e figure. Questo è stato reso possibile dalla esperienza clinica e dalle conoscenze che gli Autori quotidianamente acquisiscono
nell’ambulatorio di Dermatologia allergologica
professionale del Centro polidiagnostico INAIL di
Firenze e traggono dalla loro attività didattica, dai
congressi SIDAPA, dalla letteratura, in particolare gli Annali italiani di Dermatologia allergologica
clinica e sperimentale e Contact Dermatitis, dei
XIX
quali sono stati recensiti i lavori inerenti la Dermatologia Professionale. Alla revisione, nei settori di loro competenza, hanno contribuito anche
Gaetano Salvati, allergologo ed immunologo,
Dirigente medico, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Dipartimento di Biomedicina, Sezione di Immunologia e Terapie Cellulari e Stefano D’Agliano, chimico, Coordinatore CONTARP
(Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione), Direzione Regionale Toscana, INAIL,
Firenze.
Gli Autori e la Euromedical sperano di avere fornito un testo aggiornato che, pur restando nei limiti
necessariamente riduttivi del Compendio, fornisca le linee guida a chi, medici e specializzandi,
dermatologi, allergologi, medici del lavoro, medici
competenti, debba impegnarsi nello studio delle
malattie cutanee dei lavoratori e di queste affrontare nella pratica clinica le problematiche spesso
di non facile soluzione.
Presentazione della terza edizione
riveduta, aggiornata e corretta, 2012
XX
La Dermatologia allergologica, professionale ed
ambientale, e nel suo ambito le Malattie cutanee
dei lavoratori, è una disciplina in continua evoluzione perché deve adeguarsi allo sviluppo di
settori molto dinamici della medicina come l’Allergologia e l’Immunologia clinica, riferire sugli
aggiornamenti legislativi nazionali ed europei,
ma anche perché è strettamente connessa allo
sviluppo tecno-merceologico che inevitabilmente comporta una modificazione dei rischi causa
di ulteriori e diversi danni per la cute. L’aggiornamento è quindi necessario in modo che i Dermatologi e gli altri specialisti coinvolti possano
rinnovare la loro attività diagnostica e quindi terapeutica, esercitare una sempre più efficace prevenzione, svolgere una più competente attività
medico-legale. Ciò vuol dire anche fornire informazioni sulle nuove sostanze causa di dermatiti
da contatto professionale che restano le più frequenti ergopatie cutanee. A questo scopo verrà
tra l’altro riportata la nuova Serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologia
Professionale e Ambientale) 2011 ed aggiornato
l’elenco dei principali apteni professionali e non,
riferiti nella letteratura ed in atti congressuali, con
i quali può essere integrata la Serie standard sul-
XXI
la scorta dei dati anamnestico-clinici. Infine proprio nella stesura delle successive edizioni di un
Compendio, necessariamente limitato nella sua
estensione, gli autori si rendono conto di quanto
alcuni argomenti trattati in maniera troppo concisa possano fornire al lettore informazioni incomplete o non chiare.
Sono questi i motivi che giustificano la revisione,
le correzioni e l’aggiornamento della 3° Edizione
di questo Compendio a cui hanno contribuito per
i settori di loro competenza Laura Parrini, Sovrintendente medico regionale, ed Emilia Vanni, Dirigente Medico di I livello della Sovraintendenza
Medica Regionale INAIL di Firenze. Hanno partecipato alla revisione delle bozze Nicola Bruscino,
Angelo Massimiliano D’Erme ed Andrea Bassi
che gli autori ringraziano insieme a Fabio Salerno, che ha assolto il non facile compito dell’impaginazione e della grafica, ed a Cristiano Piatto,
referente tipografico.
Infine un debito di gratitudine degli autori va a
Sandro Benetti dell’Euromedical S.r.l., concessionaria per l’Italia della Chemotechnique Diagnostics, che è stata come delle altre tre edizioni (2005, 2007, 2010) sponsor e Copyright del
Compendio.
Capitolo 1
Malattie cutanee professionali: cenni storici1
Anche se l’omessa denuncia o sottostima interessa maggiormente altre malattie cutanee professionali (ad es. quelle da agenti biologici e fisici ed i carcinomi)
condizionando vistosamente l’epidemiologia delle malattie cutanee professionali,
le dermatiti da contatto (DC) sono di gran lunga le più frequenti, anche esse
comunque sottostimate. Per questo i cenni storici saranno circoscritti alle DC ed
ai patch test.
Le due guerre mondiali e le altre vicissitudini della prima metà del ventesimo
secolo hanno ostacolato la diffusione e l’applicazione nella ricerca e nella pratica
clinica, almeno in Italia, degli studi in tema di dermatiti da contatto condotti in
Europa da J. Jadassohn, quindi da B. Bloch e da P. Bonnevie. Pertanto, l’interesse
dei dermatologi italiani per il settore della Dermatologia allergologica, professionale e ambientale è iniziato negli anni ’50 e si è intensificato soltanto negli anni
’60.
Le prime ricerche, seguendo le orme di quelle europee, furono di Carlo Luigi Meneghini (Milano-Bari), di Giuseppe Zina e di Giovanni Bonu (Torino),
di Carmelo Scarpa (Roma-Trieste), di Ferdinando Ippolito (Roma), di Emiliano
Panconesi e di Luigi Semmola (Firenze). Di Meneghini ricordiamo le ricerche
sulla patogenesi dell’eczema da contatto e della dermatite allergica da contatto
(DAC) da cemento e da sali di cromo ed il volume “Le dermatiti eczematose
professionali” del 1961 in cui furono proposte, pionieristicamente, anche serie
addizionali di apteni da saggiare nelle varie professioni; Zina e Bonu dedicarono
il loro interesse alla diagnostica ed alla clinica delle DAC in particolare quelle da
metalli; Scarpa si occupò dell’eziologia della DAC e con Ippolito precisò clinica e
patogenesi della DAC endogena lichenoide da rilevatori cromogeni nello sviluppo delle foto a colori ed in bianco e nero; Panconesi condusse, in collaborazione
con l’Istituto di Chimica-fisica dell’Università di Firenze, esperienze con risultati
ancora oggi validi sui legami degli apteni con vettori proteici nella formazione
dell’antigene; infine devono essere ricordati gli apporti di Semmola, uno dei primi
dermatologi italiani a interessarsi degli aspetti medico-legali e assicurativi delle
dermatiti da contatto professionali.
Negli anni ’70 l’attività dei dermatologi italiani in tema di Dermatologia professionale ha subìto un notevole incremento sulla spinta della collaborazione con
1
Questo capitolo è una parte rielaborata del lavoro Sertoli A.: Dal GIRDCA alla SIDAPA: 25 anni di
attività (1982-2007), Annali Italiani di Dermatologia allergologica clinica e sperimentale, 2007; 61:79.
2
i dermatologi europei, della fondazione, nel 1967, dell’International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG), alla quale contribuì anche C.L. Meneghini,
della pubblicazione di “Contact Dermatitis Newsletter” e poi della rivista mensile “Contact Dermatitis” fondata nel 1975 da C.D. Calnan diventata organo
ufficiale mensile della European Society of Contact Dermatitis (ESCD) e, per
l’Italia, del volume “I test epicutanei nella diagnostica e nella ricerca allergoimmunologica” di A. Sertoli e P. Fabbri pubblicato nel 1974, anno in cui si tenne
a Copenhagen il primo Simposio internazionale sulle dermatiti da contatto. A
questo proposito, segnaliamo infine, per l’Italia, la Relazione al 47° Congresso SIDEV (Siena, 1965) di E.G. Scolari su “Allergia ed aggressione diretta nell’eczema
professionale” e il Simposio su “La prevenzione delle dermatosi professionali”
organizzato a Roma nel 1970 dall’ISPESL (Istituto Superiore per la Prevenzione
e la Sicurezza del Lavoro) con notevole e qualificata partecipazione internazionale, ambedue pietre miliari nell’evoluzione della disciplina.
Nel 1982 fu fondato a Roma il Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da
Contatto e Ambientali (GIRDCA) da Carlo Luigi Meneghini, Gianni Angelini,
Achille Sertoli e Rossano Valsecchi.
Negli anni successivi il GIRDCA, articolato in Unità di ricerca facenti capo a
Cliniche universitarie ed a Primariati ospedalieri, ha promosso ricerche, riunioni e
congressi e, nel 1986, la stampa di un periodico semestrale, il Bollettino di Dermatologia allergologica e professionale edito fino agli ultimi anni ’90.
Nel 1999, come logica evoluzione del GIRDCA, è stata fondata la Società
Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale (SIDAPA) in seguito all’iniziativa ed all’impegno di Paolo Lisi che ne fu il primo Presidente ed al quale si deve il primo Congresso di Perugia ed anche, auspice la nuova
Società, la pubblicazione dal 2000 del periodico quadrimestrale Annali italiani
di Dermatologia allergologica clinica e sperimentale.
La fondazione della SIDAPA ha esteso l’interesse dalle DC, che comunque
restano un settore privilegiato di ricerca, alle altre malattie cutanee professionali
ed a quelle allergiche non professionali ed ambientali, anche non esclusivamente
da contatto, come la dermatite atopica, le reazioni a farmaci e ad alimenti, l’orticaria ecc.
La SIDAPA gestisce, dal 2004, un sito Internet (www.sidapa.org), promuove
premi di ricerca, organizza un Congresso nazionale annuale (dodici dal 2000),
gestisce spazi specifici nei Congressi SIDeMaST (Società Italiana di Dermatologia e Malattie Sessualmente Trasmesse), mette a punto serie integrative di apteni
per categorie professionali nonché per fattori di rischio extra-professionale e per
localizzazione della dermatite, continua la pubblicazione già iniziata dal GIRDCA
delle Schede tecno-merceologiche, relative agli apteni più comuni causa di DAC,
per la rilevanza clinica e la prevenzione. La SIDAPA organizza inoltre ricerche
1. Malattie cutanee professionali: cenni storici
3
multicentriche (oltre trenta), incontri, corsi di aggiornamento, workshop e master; ha pubblicato Linee guida sulla diagnostica della dermatite da contatto, sulle
dermatiti da contatto e, in collaborazione con la SIMLII (Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale), sulle dermatiti da contatto professionali.
I 24 Centri di riferimento SIDAPA con i loro componenti, oltre alle multicentriche epidemiologiche ed ai controlli della Serie standard italiana, delle Serie
professionali ecc., hanno affrontato nelle loro ricerche e studi tutti i temi più salienti della dermatologia allergologica, professionale ed ambientale seguendo un
indirizzo globale già presente in due trattati dedicati a questo settore: Sertoli A.,
Dermatologia allergologica professionale ed ambientale (2 vol. 1991, Il Pensiero Scientifico
Editore, Roma); Angelini G. e Vena C.A., Dermatologia professionale e ambientale (3
vol. 1999, ISED, Brescia).
Capitolo 2
Epidemiologia clinica, costi e cenni
sui metodi epidemiologici nelle DP e DC1
Epidemiologia clinica
I principali quesiti in tema di dermatosi professionali (DP) ai quali la
epidemiologia clinica può rispondere con indagini di incidenza e prevalenza
sono riportati nella Tabella 1.
Queste indagini possono essere eseguite da Enti non istituzionali come sindacati, associazioni, industrie, strutture sanitarie, gruppi di studio (ad es. il GIRDCA, Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto e Ambientali, ora SIDAPA, Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale; il
Nord-Est Italy Contact Dermatitis Group) o condotte da Enti istituzionali come
in Italia l’INAIL (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni
sul Lavoro) e l’ISPESL (Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del
Lavoro)2.
Va tenuto presente innanzitutto l’ipotetico rapporto, riportato in Figura 1,
tra consistenza numerica delle: DP lievi, accettate dal prestatore d’opera specialmente se artigiano, agricoltore e specializzato, automedicate e guarite senza visita;
DP visitate, diagnosticate, curate ma non denunciate (A); DP denunciate (B); ed
infine DP denunciate e riconosciute. Secondo l’INAIL sulla forza lavoro nazionale le DP riconosciute sarebbero lo 0,1%; la percentuale delle dermatiti da contatto
Tabella 1 - Epidemiologia clinica e dermatosi professionale
Numero delle DP sulla forza lavoro
Quante sono le DP sulle malattie professionali (MP) denunciate e riconosciute
Percentuale delle dermatiti da contatto (DC) denunciate e riconosciute sulle DP
Numero delle DC visitate, diagnosticate e curate ma non denunciate per settore lavorativo
Numero delle DC denunciate e non per settore lavorativo
Età di inizio dell’esposizione al rischio ed età di comparsa della DAC professionale
Rapporto in tempi diversi tra e , età e professioni responsabili nelle DC professionali
Rapporto tra patogenesi allergica (DAC) ed irritante (DCI) professionale
Apteni responsabili delle DAC professionali
1
Con la collaborazione di Emilia Vanni, DM I Livello, Sovraintendenza medica regionale, INAIL,
Firenze.
2
Ente attualmente unificato con l’INAIL insieme all’IPSEMA (Istituto di Previdenza per il Settore
Marittimo).
2. Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC
5
(DC) denunciate e riconosciute sarebbe oltre il 90% delle DP; più precisamente ed
in particolare per gli anni 2002-2006 le DP comprendono per l’82% le dermatiti
allergiche da contatto, DAC, per il 15% le dermatiti da contatto irritante, DCI, e per
il 3% le orticarie, i tumori ed altre dermatosi professionali; nei riconosciuti affetti da
DP prevale il sesso maschile e la fascia di età è compresa nei due sessi tra 35-50 anni,
lontana da quella media di esordio almeno della DAC professionale (v. Tabella 7) e più
avanzata rispetto ai dati GIRDCA relativi alle DC professionali (v. pag. 9). La percentuale delle DP denunciate sul totale delle malattie professionali (MP) denunciate è
Figura 1 - DP oggetto di indagini epidemiologiche non istituzionali (1,2), istituzionali
(3,4), miste (2,3,4)
Tabella 2 - Dermatosi professionali (DP) denunciate in % sulle malattie professionali (MP)
denunciate negli anni 1994-2008 (dati nazionali
INAIL)
Anno
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
1994-2008
MP
34.000
30.000
29.000
27.000
26.000
25.000
25.000
27.000
26.000
25.000
26.000
26.000
27.000
28.000
28.000
409.000
DP
7,3%
7,3%
7,6%
6,6%
6,6%
6,3%
5,7%
5,0%
4,6%
4,6%
4,5%
4,6%
3,6%
3,3%
3,1%
5,4%
6
riportata per gli anni 1994-2008 nella Tabella 2 mentre l’andamento delle denunce
delle DP per lo stesso periodo è riassunto nella Figura 2. Le denunce delle MP
totali, dopo un iniziale decremento, si mantengono piuttosto costanti negli anni
mentre quelle delle DP denunciate passano dal 7% al 3% con una media per
il periodo del 5% mostrando un costante andamento discendente. In parallelo
(Tabella 3) si riduce anche la percentuale delle DP riconosciute sul totale delle
MP riconosciute con valori che passano dal 12.9% al 5% con una media per il
periodo del 9.8%. La Tabella 4 confronta le DP riconosciute con le DP denunciate
per anno di osservazione nello stesso periodo. La percentuale dei riconoscimenti
cresce negli anni raggiungendo un picco nel 2003 (65.7%) per poi decrescere negli anni successivi con un indice di accoglimento medio nel periodo pari al 53%.
La Figura 3 riporta la percentuale delle MP denunciate nel periodo 2003-2007
per tipo di malattia. Queste percentuali per la omessa denuncia, non corrispondono certamente alla realtà epidemiologica. Basta ricordare a questo proposito che
negli Stati Uniti le dermatosi sono stimate come le più frequenti malattie professionali non traumatiche e che in Danimarca nel 2004 l’eczema professionale delle
mani è risultato la più frequente malattia da lavoro. I dati forniti da Eurostat e
riferiti ai soli casi riconosciuti evidenziano, per l’anno 2005, che le DP sarebbero
state il 7% sul totale delle MP. In Italia per il periodo 1994-2008 le DP denunciate e riconosciute rappresentano rispettivamente il 5% ed il 10% di tutte le MP
come evidenziano le Tabelle 2 e 3.
Figura 2 - Andamento delle denunce di dermatosi professionali (DP) negli anni 1994-2008 (dati nazionali
INAIL)
7
Le due tabelle successive (Tabella 5 e Tabella 6) riportano la prevalenza e la incidenza delle DC professionali non denunciate (A della Figura 1) e denunciate (B della
Tabella 3 - Dermatosi professionali (DP) riconosciute in % sulle malattie professionali (MP)
riconosciute negli anni 1994-2008 (dati nazionali
INAIL)
Tabella 4 - Dermatosi
professionali (DP) riconosciute in % sulle DP
denunciate negli anni
1994-2008 (dati nazionali
INAIL)
Anno
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
1994-2008
Anno
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
1994-2008
MP
9.000
7.000
7.000
7.000
7.000
7.500
7.500
8.000
9.000
8.500
8.500
8.500
8.500
9.000
9.000
121.000
DP denunciate DP riconosciute
2.500
1.169
2.194
1.008
2.223
1.036
1.796
874
1.731
853
1.599
876
1.421
762
1.331
729
1.201
742
1.152
757
1.181
710
1.198
615
977
510
940
499
890
446
22.334
11.586
DP
12,9%
14,4%
14,8%
12,5%
12,2%
11,7%
10,2%
9,1%
8,2%
8,9%
8,3%
7,2%
6,0%
5,5%
5,0%
9,8%
%
46,7%
45,9%
46,6%
48,6%
49,2%
54,7%
53,6%
54,7%
61,7%
65,7%
60,1%
51,3%
52,2%
53,0%
50,1%
53%
8
Figura 3 - Malattie professionali (MP) denunciate all’INAIL in Italia per tipo di malattia negli anni 2003-2007
(dati nazionali INAIL v. anche Figura 1 Capitolo 26, pag. 213)
Edili
Tabella 5 - Prevalenza dei casi di DC
professionali sul totale degli addetti
nella categoria non denunciate (A)
all’Ente assicuratore statale o privato ma visitate, diagnosticate e curate
da specialisti ospedalieri o liberi professionisti partecipanti ad inchieste
settoriali commissionate da Enti non
istituzionali (sindacati, associazioni,
industrie, strutture sanitarie, gruppi di
studio, ecc.)
Sanitari
Metalmeccanici
Parrucchieri/e
Floricoltori
Sanitari
Metalmeccanici
Tabella 6 - Incidenza dei casi di DC
professionali sul totale degli addetti
nella categoria, visitate, diagnosticate,
curate e denunciate (B) all’Ente assicuratore statale o privato per 1000 addetti nel periodo 1993-1998
Parrucchieri/e
Alimentaristi
(carni)
65%
1985
Norvegia
17%
1994
Singapore
14%
1999
Taiwan
43%
1995
Danimarca
26%
1995
Canada
4%
1992
Svezia
65%
1994
Germania
46%
1991
Inghilterra
26%
1990
Pennsilvania
3,1
1,5
1,5
2,5
3,4
6,6
24
11
5,7
3,9
USA
Baviera
Danimarca
USA
Baviera
Danimarca
Baviera
Danimarca
USA
Danimarca
9
Figura 1) per settore lavorativo sul totale degli addetti in paesi, regioni, anni e periodi, dal 1985 al 1999, diversi. Queste sono maggiori in alcune categorie come edili,
sanitari, metalmeccanici, parrucchieri/e, floricoltori che devono essere considerate
ad alto rischio. Inoltre la percentuale delle DC professionali mostra una notevole
differenza, che soltanto in parte può essere giustificata dal tipo di indagine di prevalenza o di incidenza, tra i casi visitati, diagnosticati, curati ma non denunciati (settore
A della Figura 1) ed i casi denunciati (settore B).
L’indagine epidemiologica non istituzionale GIRDCA sulla DC da contatto in
Italia (1984-1998) in 62762 casi fornisce le misure di prevalenza per quanto riguarda
16756 casi di DC professionale (27%) osservati in Italia nel periodo 1984-1998 (settore A della Figura 1). Nei due sessi l’età più colpita dalla DC professionale oscilla tra
i 20 ed i 35 anni; in accordo con i dati INAIL 2002-2006, dal 1984 al 1998 è presente
sul totale della casistica un aumento della patogenesi allergica e quindi della DAC (dal
50% al 64%) ed in parallelo una diminuzione di quella da contatto irritante e quindi
della DCI.
La Tabella 7 (estrapolata dai dati della letteratura e dell’indagine GIRDCA) indica la differenza tra l’età media di comparsa della DAC e quella media dell’inizio
dell’esposizione al rischio che variano a seconda delle professioni ed oscilla da due
a quattro anni. Inoltre nelle professioni considerate, soprattutto i parrucchieri/e, la
frequenza della DAC nelle età successive alla assunzione diminuisce come se i primi
contatti professionali, anche perché più rischiosi, selezionassero, costringendoli ad
abbandonare il lavoro, i soggetti ristretti geneticamente (v. pag. 103) per i principali
apteni di quella professione.
In merito alla attività responsabile in tre quinquenni, la Tabella 8 riporta nelle casalinghe, nei muratori e nei metalmeccanici un decremento delle DC professionali che
invece risultano aumentate nei parrucchieri/e, nei sanitari, negli addetti alla igiene e
alla pulizia e soprattutto negli alimentaristi.
La Tabella 9 mostra poi nelle casalinghe, nei parrucchieri/e, nei sanitari, nei metalmeccanici, negli alimentaristi e negli addetti alla igiene ed alla pulizia un aumento
anche notevole della DAC che invece è stazionaria nei muratori probabilmente per
un incremento delle misure preventive in questa categoria da più anni oggetto di
indagine.
Tabella 7 - Età dell’’inizio del rischio ( ) ed
età di comparsa della DAC ( ) in alcune professioni (medie nel decennio 1984-1993)
Parrucchieri/e
17
19
Alimentaristi
19
22
Sanitari
20
24
Metalmeccanici
29
33
10
Tabella 8 - Principali attività lavorative responsabili di DC professionali nei tre quinquenni del periodo
1984-1998
1984-1988
1989-1993
Casalinghe
31%
27%
1994-1998
22%
Parrucchieri/e
8%
8%
9,5%
Sanitari
7%
7,5%
8%
Metalmeccanici
11%
9%
8%
Muratori
14%
9%
7%
Alimentaristi
3%
5%
6%
Igiene e pulizia
3%
4%
4%
Tabella 9 - Ripartizione dei casi di DC professionale in relazione a patogenesi (irritante o allergica) ed attività
lavorativa nel decennio 1984-1993 rapportato al quinquennio 1994-1998
1994-1998
1994-1998
DCI
1984-1993
DAC
DCI
DAC
Casalinghe
73%
27%
47%
53%
Parrucchieri/e
24%
76%
18%
82%
Sanitari
48%
52%
37%
63%
45,5%
54,5%
42%
58%
Muratori
20%
80%
21%
79%
Alimentaristi
68%
32%
60%
40%
Igiene e pulizia
42%
58%
39%
61%
Metalmeccanici
Per quanto riguarda gli apteni responsabili nei tre quinquenni (Tabella 10) si
nota un aumento del Ni, che viene ritenuto più frequente negli atopici di cui costituirebbe un marcatore (v. pag. 117) e nei fumatori, della PPD, del timerosal, dei
profumi, del balsamo del Perù (Myroxylon Pereirae), del Kathon CG, dell’IPPD,
del MBT; una diminuzione del Cr, forse da attribuire ad interventi preventivi
specifici come l’uso di cemento con minore contenuto in cromo e di betoniere,
dei tiuram mix, dell’etilendiamina, della resina epossidica; mentre non ha subìto
variazioni la resina PTBP-FR.
I dati nazionali INAIL disponibili per il quinquennio 2002-2006 evidenziano
che la maggior parte delle DP riconosciute appartengono alla gestione assicurativa
dell’industria e dei servizi (Figura 4). Nell’ambito dell’industria e dei servizi, il settore di attività economica più rappresentato è quello manifatturiero seguito da quelli
delle costruzioni e di altri servizi pubblici (tra cui i parrucchieri/e) con la sanità
11
(Figura 5). La maggior parte delle DAC riconosciute si concentrano nella metallurgia,
lavorazione dei minerali non metalliferi e metalmeccanica (Figura 6).
Tabella 10 - Apteni più comuni causa di DAC professionale in percentuale sul totale delle reazioni positive osservate (PR, v. pag. 15)3
1984-1988
22%
33%
10%
11%
n.t.
3%
1989-1993
28%
20%
12%
11%
1,5%
4%
1994-1998
35%
16%
13%
8%
6%
6%
Myroxylon pereirae
o balsamo del Perù
3,5%
3%
4%
Etilendiamina
Kathon CG
Resina epossidica
Propoli
IPPD
Tegobetaina L7
MBT
Resina PTBP-FR
5%
n.t.
3%
2,5%
3%
2%
2%
2%
3%
2%
2%
n.t.
4%
n.t.
2,5%
2%
3%
3%
2,5%
n.t.
6%
n.t.
3%
2%
Ni
Cr
PPD
Tiuram mix
Timerosal
Profumi mix
4
Figura 4 - Distribuzione negli anni 2002-2006 delle DP riconosciute per tipo di gestione assicurativa (dati nazionali INAIL)4
3
4
Per gli acronimi e le concentrazioni v. pag. 132.
Il grafico è presentato in scala logaritmica.
12
Figura 5 - Industria, costruzioni e servizi: distribuzione negli anni 2002-2006 delle DP riconosciute per
settore di attività economica (dati nazionali INAIL)
Figura 6 - Distribuzione negli anni 2002-2006 delle DAC riconosciute nelle industrie manifatturiere (dati
nazionali INAIL)
13
Costi
Difficilmente calcolabili sono i costi delle DC professionali. Una sufficientemente attendibile valutazione per l’Europa è resa possibile da una inchiesta condotta in Olanda nel 1995 i cui risultati (Tabella 11) sono adattabili all’Italia. A questo proposito nella Figura 7 è riportata la distribuzione per
Tabella 11 - Costi della DC professionale
I costi della DC professionale dipendono da:
Inabilità temporanea assoluta (ITA) (indennità INAIL) o Danno biologico permanente (indennizzo in capitale o rendita INAIL)
2. Diagnosi e terapia
3. Perdita di produzione
4. Prevenzione
5. Riabilitazione
In Olanda 1995 (15 milioni di abitanti)
Costo: 80 milioni di fiorini per anno senza 3 e 5
1 fiorino = 870 vecchie lire circa
80 milioni x 870 = 69.600 milioni
69.600 x 45 = 278.400 milioni = 278 miliardi circa
Quindi senza 3 e 5 il costo da DC per anno può essere calcolato in Italia per il 1995 in
278 miliardi di vecchie lire (139.000 €)
1.
Figura 7 - Distribuzione negli anni 2002-2006 delle DP riconosciute per tipo di indennizzo (dati nazionali
INAIL)
6
60 milioni di abitanti in Italia, 4 volte circa l’Olanda.
Riconosciuta MP ma senza indennizzo, s.i., perché temporanea inferiore a tre giorni (franchigia) e per
assenza di postumi permanenti.
5
6
14
tipo di indennizzo delle DP riconosciute dall’INAIL nel periodo 2002-2006. Almeno
un 30% dei casi sono stati indennizzati con rendita o con indennizzo in capitale per
postumi permanenti, un altro 30% dei casi con indennità per temporanea ed, infine,
il restante 40% non ha percepito indennizzo (v. pag. 22).
Cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC
L’inchiesta epidemiologica clinica GIRDCA, della quale abbiamo riferito alcuni risultati, è stata condotta nel quindicennio 1984-1998 su 62.762 pazienti essenzialmente
DAC e DCI. In questo periodo la tecnologia hardware e software è profondamente
mutata e questi cambiamenti hanno ovviamente coinvolto il metodo adottato nel
corso degli anni. Nel primo periodo, corrispondente al primo decennio 1984-1993,
43.316 casi, i dati in precedenza scelti e relativi ad ognuno dei pazienti (età, sesso,
professione ... diagnosi, apteni responsabili di DAC professionale o extraprofessionale) sono stati trasferiti nelle Unità periferiche partecipanti all’inchiesta manualmente
su una scheda dopo essere stati tradotti in numeri e lettere secondo un codice prestabilito. Le schede sono state inviate ad una Centrale (GEPIN, Roma) dove i database
venivano trascritti e collezionati per/in un archivio informatico e quindi in parte
elaborati ottenendo dei tabulati relativi alle singole Unità e generali, con i parametri
giudicati al momento più interessanti. In un secondo tempo, corrispondente al terzo
quinquennio 1994-1998, 19.446 casi, le Unità periferiche immettevano i database
della casistica osservata, secondo un programma concordato, nel proprio PC e tramite un floppy disk venivano poi inviati ad una nuova Centrale (IBIS Informatica,
Milano), dove si provvedeva al collezionamento ed alla elaborazione. Per future auspicabili inchieste di epidemiologia clinica è prevedibile ad es. un collegamento on
line, tramite il Web/Internet, delle Unità periferiche con la Centrale in modo che
i database siano in tempo reale collezionati ed elaborati ed i tabulati relativi alle singole Unità o generali siano sempre disponibili per i PC periferici. Inoltre le inchieste
demografiche ed epidemiologiche potranno essere condotte in studi di coorte (più
utilizzati nelle DC degli studi caso-controllo) su campioni scelti (stratificati per variabili) di popolazione (Population – Adjusted Clinical Epidemiology, P-ACE) tenendo
conto di criteri giudicati significativi di selezione accettati in statistica, quali sesso,
età, atopia, localizzazione della dermatite, professionalità (quindi, per la dermatologia
professionale, Male (Female), Occupational dermatitis, Atopic dermatitis, Hand dermatitis, Leg dermatitis, M(F)OAHL, o Male (Female), Occupational dermatitis, Atopic dermatitis, Hand dermatitis, Leg dermatitis e/o ulcers, (Trunk dermatitis), Face
dermatitis, Age > 40 anni, M(F)OAHL(T)FA), professione, livello di qualificazione,
tipo di impiego (permanente, temporaneo, a progetto...), esposizione alle sostanze,
materiali, prodotti chimici e quali ecc. Infine, (v. anche pag. 137) oltre alle misure di
incidenza (I, nuovi casi, in assoluto o in percentuale, di DC, DAC, DCI o alcuni
15
parametri di queste, come il sesso, l’età - anche media con deviazione standard, DS - ,
la sensibilizzazione ad uno o più apteni, in un campione in un determinato tempo)
e di prevalenza (P, tutti i casi di DC, DAC, DCI o alcuni parametri di queste in un
campione in un determinato tempo), si potrà calcolare tra l’altro tramite programmi
computerizzati: il RI, Reaction Index (cioè il rapporto tra il numero delle reazioni
positive ad un aptene e quello delle reazioni dubbie o falsamente positive o da irritazione, v. pagg. 153-154); la PR, Positivity Ratio (cioè la frequenza delle reazioni positive ad un aptene sul totale delle reazioni positive); il confronto tra percentuali (ad
es. PR) in periodi diversi ed in un determinato campione (test Z o chi2 - x2 - di Fisher
con correzione di Yates o test esatto di Fisher per numerosità del campione inferiore
a 50) e trend per il periodo (chi2 - x2 - per trend di Cochrane - Armitage) con relativi
livelli di significatività (significativo, S, p < 0.05, 0.01, 0.001); il confronto in campioni
delle medie con DS delle intensità delle reazioni in numeri ai patch test (v. Tabella 29
pag. 148) con relativa significatività (test di Student); l’analisi della regressione logistica multifattoriale cioè l’associazione tra due dati (Odds Ratio, OR, con relativa
significatività e 95% confidence interval, CI, o coefficiente di correlazione di Spearman) quali, ad es., frequenza della DAC professionale e sensibilizzazione ad un aptene di cui si vuole accertare la rilevanza clinica (v. pag. 157) ovvero sensibilizzazione ad
un aptene e sesso, età, atopia; la riproducibilità delle reazioni sincrona o métacrona (v.
pag. 73) cioè il rapporto (indice di Cohen) tra reazioni ai patch test eseguiti nello stesso tempo (sincroni) o in tempi successivi da specificare (métacroni) con confidence
interval, CL; il quoziente di sensibilizzazione in rapporto alla esposizione (SEQ) es.
per i cosmetici cioè il rapporto tra le sensibilizzazioni ad un aptene in un campione
ed il numero dei prodotti in cui l’aptene è presente. Nell’inchiesta GIRDCA sopra
citata è stato calcolato delle DC, DAC e DCI, la P e la PR, i confronti tra percentuali
con trend, la Odds Ratio nelle DAC, aptene più frequente e professione in campioni
scelti secondo alcuni dei criteri M(F)OAHL, M(F)OAHLFA.
Capitolo 3
Aspetti medico-legali e assicurativi1
Dopo il DPR n. 1124 del 30 giugno 1965 relativo al Testo Unico (TU) INAIL
delle disposizioni per la assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro
e le malattie professionali, sono stati emanati decreti ed emesse sentenze dalla
Corte di Cassazione e dalla Corte Costituzionale che hanno, in alcuni casi sostanzialmente, integrato e modificato il TU. Qui verranno riferite quelle modificazioni
e integrazioni che più direttamente regolano l’attività medica in generale e dermatologica in particolare (Tabella 1).
Anzitutto è stata aggiornata e modificata, prima con il DPR n. 482 del 1975 e
poi con il DPR n. 336 del 1994 ed infine con il DM 9 Aprile 2008, la Tabella delle Malattie Professionali dell’Industria e dell’Agricoltura. Contemporaneamente
però con le sentenze della Corte Costituzionale 179 e 206 del 1988, è stato adottato il “Sistema misto” (v. pag. 22) per cui accanto alle malattie “tabellate” (“Sistema tabellare”) per le quali vale la presunzione legale del nesso causale, sono
Tabella 1 - Principali tappe legislative nella definizione di infortunio sul lavoro e di malattia professionale e
nella valutazione del danno (INAIL)
Testo Unico (TU) delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul
lavoro e le malattie professionali con Tabella delle Malattie Professionali nell’Industria e
nell’Agricoltura (TMPIA, Sistema tabellare), DPR n. 1124 del 1965
1965
Modificazioni ed integrazioni della TMPIA, DPR n. 482 del 1975
1975
Sentenze della Corte Costituzionale n. 179 e n. 206 (Sistema misto)
1988
Nuova Tabella delle Malattie Professionali nell’Industria e nell’Agricoltura (NTMPIA),
DPR n. 336 del 1994
1994
D.Lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000 con art. 13 sul “Danno biologico” (attuato con DM del
12 luglio 2000)
2000
Nuove Tabelle delle Malattie Professionali nell’Industria e nell’Agricoltura (NTMPIA), DM
9 aprile 2008
2008
Aggiornamento dell’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi
dell’art. 139 del TU, DM 11 Dicembre 2009 (G.U. n. 76 del 4 Gennaio 2010)
2009
1
Con la collaborazione di Carlo Carnevali e di Laura Parrini, Sovrintendenza medica regionale, INAIL,
Firenze e Centro Medico-Legale, INAIL, Firenze.
3. Aspetti medico-legali e assicurativi
17
indennizzabili tutte le altre malattie per le quali nel caso concreto sia comprovata
la genesi professionale. Il D.Lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000 ed il DM del 25 luglio 2000 attuativo dell’art. 13 sul “Danno biologico” hanno reso poi vigente la
riforma del sistema indennitario dei danni lavorativi verificatisi a decorrere dalla
data di pubblicazione del decreto stesso sul Suppl. Ord. G.U. n. 172 del 25 luglio
2000. Nel nuovo sistema indennitario l’oggetto della tutela INAIL passa dall’attitudine al lavoro come capacità biologica di guadagno al “danno biologico”
inteso come alterazione della integrità psico-fisica del soggetto suscettibile di
valutazione medico-legale. Un importante contributo è stato dato dal D.Lgs. n.
81 del 9 aprile 2008, v. Cap. 12, dal successivo D.Lgs. n. 106 del 3 Agosto 2009
per l’attuazione delle direttive UE riguardanti il miglioramento della sicurezza e
della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro nonché dal DM dell’aprile 1997 e
dal Regolamento REACH (Registration Evaluation Autorization of Chemicals)
e CLP (Classification, Labelling and Packaging)2. Per ora vengono precisate, tra
le categorie di pericolo anche quelle da irritazione e da sensibilizzazione; per inalazione, per contatto e per ambedue indicate dalle relative “frasi” R 37 e R 38; R
42, R 43 e R 42-43 (v. anche pag. 142). Con il DM del 9 aprile 2008 (G.U. n. 169
del 21 luglio 2008) sono state pubblicate le Nuove tabelle delle malattie professionali nell’Industria e nell’Agricoltura entrate in vigore il 22 luglio 2008.
Le nuove tabelle, NTMPIA, prevedono 85 voci per l’industria (erano prima 58) e
24 per l’agricoltura (in precedenza 27) essendo stati esclusi alcuni agenti chimici
per i quali vige, ormai da tempo, espresso divieto di utilizzo. L’obiettivo prioritario è stato di aggiornare le tabelle al progresso delle conoscenze scientifiche e
di rendere questo aggiornamento coerente alla evoluzione del quadro normativo nazionale ed europeo. La principale novità è rappresentata dall’introduzione
dell’indicazione nosologica delle malattie correlata ai diversi agenti con la relativa
codifica internazionale ICD-10. Tale innovazione consente maggiori garanzie a
tutte le parti in causa riducendo il contenzioso. A questo fine è stato anche introdotta per la maggior parte degli agenti causali una voce aperta di malattia (“Altre
malattie causate dall’esposizione professionale”... con ICD-10 da specificare)
che permette di riconoscere malattie diverse da quelle esplicitate. Altro elemento
innovativo è stato l’introduzione di una diversificazione del Periodo massimo
di indennizzabilità, PMI, dalla cessazione della lavorazione (v. avanti). Prima il
PMI era unico pur a fronte di malattie con latenza clinica molto differente. Infine
si è conservata la struttura delle precedenti tabelle con la suddivisione in tre colonne (malattie - lavorazione - PMI) per facilitare la consultazione. Va detto che
2
Il Regolamento CEE n. 1472|2008 del 16 Dicembre 2008, entrato in vigore nell’Unione Europea
il 20 Gennaio 2009, ha introdotto un nuovo sistema di classificazione, etichettatura e imballaggio delle
sostanze e delle miscele ed abrogherà le Direttive 67|548|CEE (DSP: Direttiva delle sostanze pericolose)
e 1199|45|CEE (DPP: Direttiva sui preparati pericolosi) a partire dal 1 Giugno 2015 al termine di un
periodo di transizione durante il quale sono applicabili sia il vecchio sistema sia il nuovo.
18
ha contribuito all’aggiornamento delle tabelle delle MP anche il DM 14 gennaio
2008 (“Nuovo elenco delle malattie con obbligo a denuncia” ai sensi dell’art.
139 del TU peraltro ulteriormente aggiornato dal DM 11 Dicembre 2009).
Dermatosi professionali
Malattia
Una dermatosi è malattia professionale (MP) e dà diritto alla tutela privilegiata comprendente l’indennità giornaliera per inabilità temporanea
assoluta (ITA) al lavoro ed il giudizio sulla lesione alla integrità psicofisica
(“Danno biologico”) quando è dovuta ad eventi connessi al lavoro, prevedibili
e quindi non fortuiti, non concentrati nel tempo, che sono causa preminente
cioè insostituibile anche se non unica. Le più comuni dermatosi che possono
essere considerate malattie professionali sono: la dermatite allergica da contatto (DAC), la dermatite da contatto irritante (DCI) acuta (non sempre, v. pag.
65), subacuta o cronica da irritanti deboli, la orticaria allergica da contatto, le
radiodermiti croniche, i carcinomi e l’acne professionale.
Il TU e poi il DM dell’aprile 2008 stabiliscono che è considerata professionale una malattia quando è causata da una delle lavorazioni elencate nella
NTMPIA. Qualora il lavoratore denunci la malattia entro il periodo massimo
di indennizzabilità, PMI, attualmente previsto (6 mesi per la DAC e la DCI;
illimitato per la patologia tumorale), può essere invocata la “presunzione
legale del nesso causale” che esonera il lavoratore dall’onere di provare
che la patologia dipenda proprio dalla lavorazione svolta. All’INAIL spetta
eventualmente la prova contraria.
Nel caso di una malattia non inclusa in tabelle o insorta in una lavorazione
non presente nelle tabelle (MP non tabellata) o presente nella NTMPIA ma che
venga denunciata oltre il periodo massimo di indennizzabilità previsto, al lavoratore è fatto obbligo di provare, anche tramite un patronato, che la malattia è
professionale ed insorta entro i limiti di indennizzabilità per poter usufruire della
“presunzione legale del nesso causale”.
In base alle NTMPIA 2008, agli apteni della Serie standard SIDAPA (Società
Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale ed Ambientale) 2011, correlabili a rischi professionali, alla prevenzione ed alla terapia di malattie cutanee
professionali e di loro postumi o sequele, possono fare riferimento le voci riportate in Tabella 2.
19
Infortunio
Una dermatosi è infortunio e dà diritto, come la malattia professionale, alla tutela privilegiata comprendente l’indennità giornaliera per inabilità temporanea
assoluta (ITA) al lavoro ed il giudizio sulla lesione alla integrità psicofisica (“Danno biologico”) quando è dovuta ad eventi connessi con il lavoro, non prevedibili
al momento anche se statisticamente prevedibili e quindi fortuiti, concentrati nel
tempo (per convenzione non superiore a quello di una giornata di lavoro), che
sono causa sufficiente anche se non preminente. Tra gli esempi di più comuni
Tabella 2 - Apteni della Serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale ed Ambientale) 2011 correlabili a rischi professionali ed alle malattie cutanee professionali relative
(e loro terapia, prevenzione, postumi o sequele) e voce corrispondente delle Nuove Tabelle delle Malattie
Professionali nell’Industria e dell’Agricoltura, DM 9 aprile 2008
Potassio bicromato 0,5%
5
Balsamo del Perù (Myroxylon pereirae) 25%
69
Isopropil-fenil-p-fenilendiamina 0,1%
39
p-Fenilendiamina base 1%
39
Profumi mix I 8% (con sorbitan sesquioleato 5%)
69
Profumi mix II 14%
69
Resina epossidica 1%
69
Formalina 1% (acqua)
73
Colofonia 20%
69
Nichel solfato 5%
8
Resina p-tert-butilfenolformaldeidica 1%
Lyral 5%
Mercaptobenzotiazolo mix 2%
Kathon CG 0,01% (acqua)
Tiuram mix 1%
Alcoli della lanolina 30%
Disperso blu 124 1%
Dibromodicianobutano 0,3%
Cobalto cloruro 1%
Mercaptobenzotiazolo 2%
Neomicina solfato 20%, parabeni mix 16%, benzocaina 5%, idrocortisone-21acetato, budesonide 0,01%
69
non tab.
39-69
42 ?
69
45
32-39
non tab.
69
39-69
69
20
dermatosi che possono essere considerate infortuni citiamo: le infezioni (da virus, batteri, miceti, lieviti), le dermatosi da artropodi, le ustioni da agenti chimici,
alcune orticarie fisiche, l’orticaria non allergica da contatto, la dermatite da fibre
di vetro, i granulomi da corpo estraneo e i tatuaggi professionali.
Dermatosi paraprofessionali
Una dermatosi è malattia paraprofessionale e non dà diritto alla tutela privilegiata quando ha una patogenesi endogena e genodeterminata con alte penetranza
familiare ed espressività individuale sia pure scatenata da eventi connessi con il
lavoro che non ne sono evidentemente causa preminente. Questa può diventare
tale in eccezionali e limitati casi per cui si può ragionevolmente supporre che la
malattia non si sarebbe verificata senza i contatti lavorativi. Esempi di dermatosi
che possono essere considerate malattie paraprofessionali, talvolta border line
con la professionalità causa di problematiche medico-legali, sono la DCI delle
mani in atopico o in psoriasico, alcuni casi di dermatite atopica estrinseca (DAE)
da contatto delle mani (v. pagg. 113-116 e 122-123), alcune orticarie fisiche (v.
pag. 59).
Postumi e Sequele
Una dermatosi è postumo di malattia professionale o di infortunio quando rappresenta di questi la evoluzione verso la cronicizzazione al momento stabilizzata, costituendo una lesione dell’integrità psicofisica del soggetto suscettibile di
giudizio medico-legale (“Danno biologico”, v. avanti). Le più comuni dermatosi
che possono essere considerate postumi sono: le cicatrici ipertrofiche, i cheloidi,
la lichenificazione, il reticuloide attinico, la persistenza anche dopo l’abbandono
del lavoro di lesioni o non inabilitanti, di una DAC o di una DCI professionale,
l’eritrodermia nella DAC.
Una dermatosi è sequela di malattia professionale o di infortunio quando
rappresenta di questi o di loro postumi una complicanza, dà diritto alla tutela
privilegiata perché può essere causa di inabilità temporanea assoluta (ITA) o
di “Danno biologico”. Gli esempi di più comuni dermatosi che possono essere
considerate sequele sono: i carcinomi squamocellulari ed i melanomi su cicatrici
post-ustione o su ulcere post-flebitiche o fistole osteomielitiche post-traumatiche degli arti inferiori, il granuloma teleangectasico da ferita da punta, l’eczema
ed il LED successivo a trauma fisico, il pemfigoide bolloso su cicatrice postustione di 2° e 3° grado per reazione immune, in soggetti geneticamente predisposti, a proteine cutanee denaturate dal processo ustivo, le parestesie dovute a
21
neuropatie demielinizzanti che seguono a un DAC professionale di monomeri
acrilici, il milio che complica un eritema solare o una DAC.
Stigmate professionali
Sono definite stigmate professionali le alterazioni cutanee persistenti, comuni
in molti addetti o comunque caratteristiche ad una determinata lavorazione,
circoscritte e con scarsa sintomatologia soggettiva, espressione di reattività in
genere a stimoli fisici ma anche chimici, ripetuti in rapporto a particolari gesti professionali. Questa definizione può essere estesa a lesioni specifiche per
eziologia e clinica da particolari agenti chimici in alcune lavorazioni come le
ulcere da cromo nei galvanizzatori (v. pag. 199). Le stigmate debbono essere
considerate malattia professionale causa di inabilità temporanea assoluta (ITA)
ed eccezionalmente di “Danno biologico” permanente. Le stigmate professionali dermatologiche più comuni (v. anche pag. 50) sono i tatuaggi e le cheratosi
(callosità).
Ricaduta, recidiva e nuova malattia professionale
In una DC, per ricaduta si intende la riacutizzazione o la ricomparsa delle lesioni
eczematose provocate dallo stesso lavoro o nell’ambito di questo da un rischio
diverso o da un altro lavoro, rispetto a quello che ha indotto il primo episodio
ma con il quale sono in continuità morbosa per la presenza di uno stato di sensibilizzazione nei confronti di allergeni uguali o comunque crocianti (v. pag. 105),
come avviene nella DAC, o per il mancato recupero delle condizioni fisiologiche
cutanee, come avviene nella DCI.
In una dermatite da contatto la ricomparsa delle lesioni eczematose provocata
da un lavoro diverso o dallo stesso lavoro che ha indotto il primo episodio ma
con questo però non in continuità morbosa, come avviene nella DAC dovuta ad
altri allergeni correlati a rischi diversi o nella DCI dopo un lungo periodo di guarigione, non viene più considerata recidiva ma nuova malattia professionale.
Questa definizione assume particolare importanza dopo l’entrata in vigore del
D.Lgs. 38 del 2000 sul “Danno biologico”.
Obblighi del medico, del datore di lavoro, dell’INAIL
Gli adempimenti del medico, anche dermatologo, che presta la sua opera in caso
di MP o di infortunio sul lavoro sono tre: 1) rilasciare il primo certificato di MP,
redatto su apposita modulistica INAIL (modello SSS), al lavoratore che, entro 15
giorni per malattia professionale e subito per infortunio, ne informa il datore di
lavoro; 2) inoltrare la denuncia/segnalazione all’INAIL, all’Azienda Sanitaria
22
e alla Direzione Provinciale del Lavoro ai sensi dell’art. 139 del T.U. (DPR n.
1124 del 1965) e dell’art. 10 del D.Lgs. n. 38 febbraio 2000 (v. avanti) in caso di
malattia inclusa nell’elenco riportato nel DM 9 Aprile 2008; 3) trasmettere referto
all’Autorità giudiziaria (art. 365 del Codice penale) nei casi che possano assumere
i caratteri di delitto perseguibile d’ufficio.
L’INAIL riconosce e tutela una dermatosi come malattia professionale se
questa è causata da una lavorazione compresa nelle NTMPIA 2008 (Sistema
tabellare) o se, in seguito alle sentenze della Corte Costituzionale n. 179 e n. 206
del 1988, il lavoratore, anche tramite un patronato, dimostra che la dermatosi è
stata comunque contratta nell’esercizio ed a causa del lavoro svolto, anche quando la lavorazione e/o le sostanze cutelesive non sono previste nelle NTMPIA,
2008 (Sistema misto). L’INAIL riconosce e tutela sempre una dermatosi denunciata come infortunio senza restrizione tabellare od obblighi per l’assistito di
dimostrare il nesso causale, ferma restando la necessità che sia stato considerato
dall’Istituto stesso evento connesso con il lavoro.
Indennizzo in capitale e rendita vitalizia per danno permanente
Nei casi occorsi prima del luglio 2000 i postumi e le sequele di dermatosi professionale (malattia professionale o infortunio) davano accesso ad una rendita vitalizia,
oggetto di revisione attiva (promossa dall’INAIL) o passiva (richiesta dall’infortunato), quando l’inabilità permanente nei confronti del lavoro era giudicata pari
o superiore al 10%. Al 10° anno per l’infortunio ed al 15° anno per la malattia
professionale, in occasione dell’ultima revisione attiva, la rendita veniva liquidata
in capitale se la inabilità permanente parziale nei confronti del lavoro era giudicata
compresa tra l’11% ed il 15%. Altrimenti rimaneva invariata senza altre revisioni
fino all’exitus.
Il DM pubblicato nel Suppl. Ord. G.U. n. 172 del 25 luglio 2000 attuativo
dell’art. 13 del D.Lgs. n. 38, 23 febbraio 2000 sul “Danno biologico” ha portato sostanziali modifiche inerenti la valutazione dei postumi, nei casi occorsi dopo
il 25 luglio 2000.
Infatti i postumi (di cui si dovrebbe precisare se sufficientemente stabilizzati al momento o presumibilmente entro 6-12 mesi) di malattia professionale o
di infortunio, non danno diritto all’indennizzo ma ad una semplice valutazione
soggetta a ricorso con revisione passiva se il grado di inabilità permanente è pari
o inferiore al 5% (franchigia); sono indennizzati, anche in via provvisoria che ammette un ricorso, con un indennizzo in capitale aredittuale prescindente dalla
retribuzione, se il grado di inabilità è compresa tra il 6% ed il 15% o con rendita
vitalizia oggetto di revisione attiva e passiva, se il grado di inabilità è pari o
superiore al 16%.
Il grado di menomazione permanente parziale da DC, valutato fino ad un
23
Tabella 3 - Metodi non invasivi* per esprimere un giudizio sulla inabilità temporanea e permanente e sui
postumi
Funzione o proprietà
o struttura
Parametro
Apparecchio
Barriera dello strato corneo
Perdite di acqua transepidermica
(Trans Epidermal Water Loss,
TEWL)
• Tewameter TM 300,
Vapormeter
Idratazione dello strato corneo
Capacitanza, conducibilità ed
impedenza cutanee
• Corneometer
Irrorazione ematica cutanea
Flusso degli eritrociti nei capillari e morfologia e quantità dei
capillari
• Laser doppler imaging e laser
doppler flussometria digitali,
(video) capillaroscopia periungueale, fotopletismografia
digitale
pH del mantello idrolipidico
pH cutaneo
• pH Meter
Colore della cute
da eritema
Riflessione della luce
• Chromometer
Elasticità della cute
Misura delle deformazioni cutanee provocate del vuoto (elastometria)
• Cutometer SEM 474
Rugosità della cute
Deviazione dalla media dei rilievi
e dei solchi
Profilometer
Compattezza dello strato
corneo
Coesione delle cheratine (coesiometria)
Cohesiometer
Spessore della cute proporzionale all’entità della flogosi
Distanza tra la superficie cutanea
ed il sottocute corrispondente
all’area ipoecogena in ecografia
• Dermascan A e C a utrasuoni
con analisi di immagine (ecografia)
Alterazioni epidermiche e
dermiche
Paracheratosi, danno dello strato
corneo, esocitosi e spongiosi in
granuloso e spinoso, edema, infiltrato dermico ecc.
Microscopio laser confocale e
laser multifotone
Lipidi di superficie (squalene,
trigliceridi, colesterolo e suoi
esteri, acidi grassi liberi, esteri
grassi)
Quantità
Sebometro
Temperatura della cute
Proporzionale al flusso ematico e
quindi alla irrorazione (v. sopra)
Termometro o pirometro agli
infrarossi
* Di cui gli autori hanno esperienza o consigliati da Seidenari S. (ed.), Diagnostica non invasiva in dermatologia, Edra S.r.l., Milano: 1998 e da Angelini G. (coord.): Linee guida SIDAPA su Dermatite da contatto.
Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2009; 63:43.
• Apparecchi più usabili in dermatologia professionale per gli scopi riferiti a pag. 24.
24
massimo del 15% per la DCI e del 20% per la DAC, limiti comunque non tassativi, viene calcolato tenendo conto delle specifiche tabelle delle menomazioni
emanate nel DM 12 luglio 2000 e in pratica dei seguenti parametri: tipo e diffusione delle lesioni; cronicità; gravità e frequenza delle ricadute; interessamento
del volto e degli arti; sensazione di prurito, bruciore ed altre alterazioni della
sensibilità (parestesie: ipoestesie e disestesie); alterazione della funzionalità tattile
e prensile delle mani; danno estetico e, di particolare interesse per il dermatologo
e l’allergologo, sensibilizzazione con numero e tipo degli apteni sensibilizzanti
dalla quale dipende la gravità della DAC. Il corrispettivo indennizzo economico
viene calcolato sulla base delle Tabelle di indennizzo “Danno biologico” e nel
caso dell’indennizzo in rendita prevede una quota per il danno patrimoniale (Tabella dei coefficienti). Per esprimere un più obbiettivo giudizio sulla guarigione di
una DC, e quindi sulla cessazione della inabilità temporanea totale, e sulla entità
e qualità dei postumi stabilizzati, e quindi sul grado di inabilità permanente, oggi
ci si può avvalere dei dati forniti dai metodi non invasivi della bioingegneria
riportati in Tabella 3. Questa elenca le funzioni, le proprietà e le strutture cutanee
esplorate, il corrispondente parametro misurato, il relativo apparecchio.
Per il dermato-allergologo, inoltre, è opportuno conoscere che dopo il D. Lgs.
38/2000 sul “Danno biologico”, così come avveniva in passato, l’indennizzo in
capitale e la rendita vitalizia non comportano la perdita della assistenza privilegiata
INAIL. È opportuno ricordare anche che se un operaio viene indennizzato perché
affetto da DAC (ad es., da bicromato di potassio, voce 5c delle NTMPIA 2008)
e successivamente si sensibilizza (pur nell’ambito della stessa attività ma di un rischio diverso) ad un’altra sostanza (es. resina epossidica, voce 69c delle NTMPIA
2008) ha diritto ad una nuova valutazione; se un operaio, a maggior ragione, viene
indennizzato perché affetto da DAC (ad esempio, da bicromato di potassio) e successivamente cambia lavoro e si sensibilizza ad un’altra sostanza (cioè si ammala
di una DAC a diversa eziologia) ha diritto ad una nuova valutazione; una inabilità
inferiore al 5% può essere cumulata con altra successivamente insorta inferiore
o superiore al 6% e dare all’infortunato accesso al corrispondente indennizzo in
capitale o rendita; niente è cambiato in merito alla valutazione di menomazioni preesistenti extralavorative che sono prese in considerazione; le preesistenze lavorative
di qualsiasi gestione, antecedenti all’entrata in vigore del D.Lgs. 38/2000, non
indennizzate con rendita e quindi con grado di inabilità inferiore a 10%, assumono
rilievo se concorrenti ed aggravanti una menomazione lavorativa conseguente ad
evento ricadente nel nuovo regime e sono prese in considerazione; le preesistenze
lavorative di qualsiasi gestione, ricadenti nel precedente regime, già indennizzate in
capitale o con rendita, anche se aggravanti una menomazione lavorativa ricadente
nel nuovo regime, non vengono prese in considerazione; se ricorrono determinate
circostanze relative al tempo di insorgenza della DP, alla data di sospensione del
lavoro ed al tipo di DP anche un pensionato INPS può ricorrere alla valutazione
INAIL.
25
Simulazione
Ha lo scopo di aumentare il periodo di inabilità temporanea totale o il grado dei
postumi permanenti. Può essere di due tipi:
1. se la dermopatia esiste (simulazione secondaria) comprende:
• esagerazione e denuncia di sintomi che esistono in parte o non esistono
• aggravamento delle lesioni
• attribuzione delle lesioni con eziopatogenesi non professionale al lavoro
(pretestazione);
2. se la dermopatia non esiste (simulazione primitiva) si identifica con la patomimia (in soggetti inconsci con disturbi psichici) o con la dermatitis artefacta
(in soggetti consci per motivi illeciti) o sindrome di Münchausen (Figura 1) che
ha come:
• Clinica: eritema, edema, vescicole, bolle, porpora (ecchimosi e petecchie),
abrasioni ed escoriazioni, ulcere, granulomi (paraffinomi)
• Possibile eziologia: agenti fisici (es. calore di sigarette e contusioni); agenti chimici come acidi (ac. acetico), alcali (potassa o soda caustica, cioè potassio
o sodio idrossido), solventi (trementina), paraffina; vegetali (fico); agenti
biotici acquatici (meduse e ricci di mare).
Figura 1 - Dermatitis artefacta traumatica
Capitolo 4
Dermatosi professionali da agenti biotici
Virus
DNA
Agli Herpes Virus appartengono gli Herpes Simplex Virus, HSV 1 e 2, che non
conferiscono immunità.
Le infezioni primarie da HSV 1 e 2 (contagiose) si dividono in:
• benigne (Figura 1): Herpes gladiatorum (in diagnosi differenziale, DD, con
herpes zoster – varicella); Patereccio erpetico (herpetic whitlow).
• gravi: negli immunodepressi e negli atopici (anche per contagio di addetti
alla assistenza) Eczema herpeticum o Pustolosi varioliforme o varicelliforme di Kaposi-Juliusberg grave forma vescico-pustolosa dermatite
atopica-simile.
Tra le infezioni ricorrenti da HSV 1 e 2 (contagiose) ricordiamo l’Herpes labiale
Figura 1 - Infezione primaria benigna contagiosa da HSV in anestetista - rianimatore
4. Dermatosi professionali da agenti biotici
27
(esposizione solare nei maestri di sci, di tennis, ecc.).
In queste virosi erpetiche la diagnosi si avvale principalmente: dell’esame citodiagnostico di Tzanck su striscio (degenerazione balloniforme di Unna dei cheratinociti);
dell’Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) con immunomarcatura (anti
IgG umane coniugate con enzima che si colora reagendo con un substrato) enzimatica
del complesso antigene(virale)-anticorpo (IgG del paziente); del Southern blot DNAPolymerase Chain Reaction (PCR) amplificante il DNA virale; ma soprattutto della
coltura virale su terreno con cellule nelle quali si osserva l’effetto citopatogeno specifico
del virus.
Le dermatosi da Human Papilloma Virus (HPV) contagiose sono: verruche comuni o volgari (tra cui quelle da HPV 2 e 7 o verruche dei macellai); verruche da pseudoisomorfismo posttraumatico (pseudoKöbner, v. pag. 47); verruche
plantari semplici (mirmecìa) endofitiche dolorose o a mosaico superficiali non
dolorose (operatori in piscine coperte, palestre, sportivi). Per la diagnosi si ricorre
all’esame istologico o ultrastrutturale ed alla dimostrazione del DNA virale mediante Southern blot DNA-PCR.
Le affezioni da Pox Virus contagiose si dividono: da Ortopox Virus officinalis causa rara, per infezione accidentale, di vaccinosi (nel personale sanitario,
addetti ai laboratori, militari), che può essere generalizzata (con viremia) o localizzata (con vescico-pustole nella zona di autoinoculazione o contagio), e di Eczema
vaccinatum nei soggetti immunodepressi o con dermatite atopica che si complica
con vescicole e pustole; da Ortopox Virus responsabili di: Small pox (vaiolo
umano sradicato con le vaccinazioni dal 1980 secondo l’Organisation Mondiale
de la Santé, OMS); Monkey pox (vaiolo delle scimmie) e Cow pox (vaiolo del
bestiame, bovini o vaiolo vaccino, ovini ma anche gatti) che possono interessare per contagio professionale anche l’uomo come veterinari, allevatori, contadini,
addetti ai macelli; da Parapox Virus responsabili di: Orf o Ectima contagioso
o Dermatite pustolosa contagiosa in pastori, allevatori, veterinari talvolta epidemico in autunno, con lesioni caratteristicamente più localizzate al dito indice ed
evoluzione attraverso tre fasi: nodulo, bolle e pustole, escrescenze papillomatose;
Nodulo dei mungitori (Figura 2) nel quale una o più papule evolvono in nodulo
eritematocianotico centrato da ulcerazione e crosta; da Molluscipox virus, causa
di Mollusco contagioso e mollusco da pseudoisomorfismo posttraumatico, v. pag.
47. L’esame istologico ed ultrastrutturale sono fondamentali per la diagnosi.
RNA
Da Picorna Virus in allevatori, pastori, contadini1 sono causate: la Malattia
mani, piedi e bocca (Figura 3) e l’Herpangina (Coxsackie Virus e Entero Virus); la Malattia piedi e bocca (Echo Virus); la Stomatite vescicolosa (Epatite
1
Farmyard pox: virosi da animali da cortile.
28
A Virus) rara nell’uomo. Queste virosi sono contagiose. Per la diagnosi si ricorre
all’esame colturale, istologico ed ultrastrutturale.
Ai Retrovirus appartengono gli Human Immunodeficiency Virus I e II
(HIV I e II) che sono responsabili dell’Acquired ImmunoDeficiency Syndro-
Figura 2 - Nodulo dei mungitori
Figura 3 - Malattia mani, piedi e bocca. Esantema di vescicole circondate da un alone eritematoso alle mani ed ai piedi preceduto da Herpangina vescicolosa e dolorosa
(enantema) ed accompagnata da onicomadesi (vedi pagg. 211 e 214)
29
me (AIDS) e indirettamente dell’AIDS(A) – R(elated) C(omplex), A-RC. Le
fonti di contagio per contatto cutaneo (cute lesa) anche professionale (personale
sanitario) sono: sangue; materiale organico (saliva, muco nasale, feci, urine, espettorato, vomito) con sangue; sperma; secrezioni vaginali; latte; liquido cefalorachidiano, amniotico, pleurico, sinoviale, peritoneale, pericardico; tessuti biopsiati. Non
sono invece contagiosi: sudore, lacrime e saliva senza sangue. L’AIDS, una malattia a trasmissione sessuale (MTS) come la gonorrea, la tricomoniasi, le vaginiti da candide, le infezioni virali da HPV, la sifilide, potrebbe essere considerata
una malattia professionale, attualmente non protetta, collegata al lavoro del sesso (sex work, SW). Ma questo argomento non rientra nei limiti del Compendio.
Le principali manifestazioni cutaneo-mucose dell’infezione da HIV in AIDS
e A – RC sono: rash da infezione primaria; herpes simplex grave, ricorrente, cronico o disseminato; herpes zoster non metamerico; verruche comuni e condilomi
acuminati gravi; mollusco contagioso disseminato; dermatite seborroica grave;
leucoplachia capelluta; dermatofizie e follicoliti dermatofitiche (tinea barbae);
candidosi esofagee; prurito incoercibile; prurigo; reazioni morbilliformi, eritema
polimorfo forma maggiore e sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell o
Toxic epidermal necrolysis, TEN, da FANS, sulfamidici, ecc.; micosi sottocutanee; malattia di Kaposi.
Per la diagnosi ci si avvale della dimostrazione degli anticorpi HIV con l’ELISA
o con l’immunoblot (Western blot); la viremia viene valutata su colture di linfociti
e mediante il Northern blot RNA-PCR. Tra gli esami complementari sono importanti il dosaggio con la citofluoro(flusso)metria dei CD4+ (<) ed il rapporto CD4+/
CD8+ (<).
Batteri
Gram positivi
Impetigine palmare (nei metalmeccanici da Staphylococcus aureus coagulasi positivo, Staphylococcus epidermidis ed olii e grassi) ed Impetigine
(Stafilococchi, Streptococcus pyogenes e contagio professionale); Patereccio
(Stafilococchi e trauma); Erisipela, Cellulite e Fascite necrotizzante (Streptococcus beta emolitico, gruppo A e trauma); Follicolite superficiale o Acne
professionale, v. pag. 206 (Stafilococchi, olii e grassi, catrame - ? per attività antibiotica - e trauma); Foruncolo isolato, raggruppato (vespaio, favo, carbuncle
nella letteratura anglosassone), disseminato (Foruncolosi), Ascesso (Stafilococchi, trauma e frizione).
Gram negativi
Patereccio (Pseudomonas aeruginosa o Bacillus pyocyaneus e trauma); Fol-
30
licolite superficiale (Pseudomonas aeruginosa e frizione in ambiente caldo e
umido, idromassaggio Jacuzzi); Morva o Farcino (Pseudomonas mallei) malattia nelle aree depresse dei cavalli, muli, asini che può trasmettersi all’uomo (allevatori, contadini ecc.) con lesioni ulcerative della cute e delle mucose naso-faringee.
Difteroidi
L’Eritrasma da Corynebacterium minutissimum, negli spazi interdigitali dei
piedi anche vescicobolloso, e la Cheratolisi plantare erosiva (Pitted keratolysis) da Corynebacterium keratolyticum possono essere concausati dall’uso di
scarpe antinfortunistiche.
Bartonelle
Cat scratch disease da Bartonella henselae. L’animale serbatoio è il gatto (ma
anche il cane) che, portatore di pulci, Ctenocephalides felis, vettrici (presenti nel
50% dei gatti giovani randagi), con il graffio ed il contatto trasmette in autunnoinverno la malattia, cui segue immunità permanente, all’uomo, in genere ai minori;
sono a rischio professionale i veterinari. Dopo 3-10 giorni dal graffio (o morso)
compare (non sempre) una papula transitoria e dopo 2-3 settimane una linfoadenite monolaterale con risoluzione spontanea per suppurazione senza fistolizzazione
dopo settimane o mesi. In A-RC ed immunodepressi la infezione può presentarsi
come Angiomatosi bacillare. Non esistendo test attendibili e di facile attuazione,
la diagnosi è clinico-anamnestica.
Micobatteri
La TBC verrucosa professionale esogena da Mycobacterium tubercolosis bovis e hominis insorge in contadini, macellai, veterinari, periti settori per contatto
con lesioni o tessuti infetti (prosector’s wart). Le DD della tubercolosi verrucosa
più comuni sono con: micobatteriosi minori, verruche, cheratosi attiniche, arseniacali e da IPA (v. pag. 218), M. di Bowen, micosi sottocutanee (sporotricosi),
leishmaniosi. La diagnosi orientata dall’ananmesi e dall’intradermoreazione di
Mantoux, viene confermata dall’esame istologico.
Le Micobatteriosi minori o atipiche (Figura 4) sono provocate soprattutto
dal Mycobacterium marinum o Mycobacterium balnei in addetti alle piscine
ed agli acquari (swimming pool granuloma e fish tank granuloma) e si presentano
come un nodulo unico o noduli multipli sporotricoidi disposti a rosario lungo il
decorso di un linfatico ma senza linfoedenopatia presente invece nella sporotricosi (v. pag. 39).
Il M. marinum infetta per contatto con: pesci malati, pareti di piscine e di ac-
31
Figura 4 - Micobatteriosi minore da Mycobacterium marinum in addetto alla pulizia ed igienizzazione delle
piscine
quari, scogli, fanghi essendo presente in acqua dolce di piscina (anche clorata) e di
acquari o in acqua salata di pozze (stagnante). Dopo una incubazione di 3 settimane
- 2 mesi compaiono le lesioni. Più recentemente micobatteriosi sono state attribuite
al M. fortuitum ed al M. chelonae ubiquitari presenti nel terreno, acqua e perfino
escreato di soggetti sani, che infettano attraverso la esecuzione di iniezioni multiple (insulina ed eparina contaminate), punch-biopsie o ferite e provocano ascessi
(anche nosocomiali). Le micobatteriosi da M. avium intracellulare, MAI, sono
frequenti in immunodepressi ed in agricoltori e sanitari.
Con l’esame colturale, spesso non attendibile per la ubiquitarietà dei micobatteri, si può fare la diagnosi che però si avvale essenzialmente dell’anamnesi e della
clinica.
Spirochete
La Malattia di Lyme o Borreliosi (isolata nel 1976, Connecticut), colpisce agricoltori, forestali, pastori, cacciatori, cercatori di funghi. In Italia, segnalata abbastanza recentemente nel 1983, sono stati descritti casi in Liguria, nel Nord Est,
in Romagna, in Toscana. Gli artropodi vettori sono zecche ematogene2 (genere
Ixodes con ciclo di sviluppo in tre stadi: larva, pupa, adulto) come lo Ixodes ricinus (Europa) o lo Ixodes scapularis (in passato dammini, USA) che parassitano
2
Zecche sono anche vettori della febbre bottonosa (v. pag. 33) e della tularemia (v. pag. 34) come è
riportato anche in Tabella 1, v. pag. 41.
32
pecore, cani, gatti, uccelli, caprioli e per puntura o morso (in primavera-estate)
inoculano la Borrelia burgdorferi, spirocheta che provoca lesioni cutanee ed
extracutanee.
Cutanee
1° stadio (4-40 giorni di incubazione)
Reazione cutanea dal pomfo al nodulo nella sede di inoculo (nel 50% dei casi)
ed erythema chronicum migrans, ECM.
2° stadio (2-3 mesi)
Prima fase: eritemi anulari e figurati multipli o orticaria con micropoliadenopatia.
Seconda fase: LymphAdenosis Benigna Cutis, LABC, o linfocitoma benigno
o pseudolinfoma della cute a cellule B o sarcoide di Spiegler-Fendt.
3° stadio (7-8 mesi o anni)
Acrodermatitis chronica atrophicans, ACA, di Pick-Herxheimer.
Extracutanee (6-7 mesi)
Artrosinovite, meningopolineurite, meningoencefalite, blocco di branca atrioventricolare e la cosiddetta “sindrome post-Lyme” o “sindrome della stanchezza cronica” (v. pag. 201) con stanchezza, mialgie, disturbi della memoria, ecc.
Alla diagnosi (dopo 10-20 giorni di incubazione) si perviene con: ELISA,
IFI/Abs, immunoblot (Western blot), dimostrazione del DNA della Borrelia nella cute lesa con Southern blot DNA-PCR, coltura.
Gli aspetti clinici di recente acquisizione della malattia di Lyme riguardano: il
linfocitoma benigno della cute che può essere uninodulare (raramente multiplo)
al lobo dell’orecchio o all’areola mammaria, eruttivo multinodulare (noduli più
piccoli), piano eritematoso in DD con pseudolinfomi da farmaci, DAC, reazione
nodulare da vaccinoterapia, punture di insetti e reticuloide attinico; la ACA nella
quale sono stati individuati: 1° stadio: estremità tumefatte, eritematose e bluastre;
2° stadio: atrofia dermoepidermica che causa la trasparenza del reticolo venoso e
l’aspetto della cute a “carta di sigarette”; cute lassa per cui il soggetto sembra indossare un “vestito troppo largo”; lesioni fibrose sclerodermico-simili ai malleoli
ed alla porzione distale degli avambracci che hanno fatto postulare l’eziologia infettiva da Borrelia di alcune forme di sclerodermia localizzata (morfea) e di lichen
scleroatrofico e sostenere il trattamento antibiotico della sclerodermia.
Altra infezione professionale acuta, spesso mortale, da spirochete è la leptospirosi (o febbre dei fiumaroli, malattia delle risaie) nelle due forme itterica e anitterica.
Ne è responsabile la Leptospira interrogans che infetta gli addetti alla manuten-
33
zione delle fogne, operatori ecologici, operai delle risaie che vengono in contatto
con urine di roditori. Le lesioni cutanee sono ecchimosi e petecchie.
Actinomiceti
L’Actinomicosi interessa gli agricoltori (per l’abitudine di tenere gli steli dei cereali in bocca) ed è causata dall’Actinomyces israelii (var. umana) ed in veterinari,
allevatori, macellai anche dall’Actinomyces bovis. Si presenta con varie forme
cliniche: cervico-facciale (60% dei casi) con lesioni anche post traumatiche maxillo - mandibolari e dei tessuti molli con tramiti fistolosi; toracica; addominale;
cutanea primaria (rara con noduli fistolosi e linfoadenite); pelvica (contraccettivi
e assorbenti). Per la diagnosi ci si avvale dell’esame microscopico del pus fuoriuscito dopo fistolizzazione (“granuli sulfurei”), istologico e colturale.
Rickettsiae
Tra le infezioni professionali, ricordiamo la Febbre bottonosa (o esantematica
mediterranea) da Rickettsia conori3, che ha come serbatoio naturale roditori
e cani. Viene trasmessa in estate-autunno all’uomo con la puntura delle zecche.
Sono interessati forestali ed addetti ai canili, l’incubazione è di 6-13 giorni, la
sintomatologia è rappresentata da: una “Tache noir” (“macchia nera” nella sede
della puntura) cioè una escara o crosta nera tipo carbonchio aderente su ulcera,
cui segue una piccola cicatrice, alle parti scoperte (tipico il solco retroauricolare)
ma anche allo scroto; febbre elevata dopo 3-4 giorni; esantema prima maculoso
eritemato-purpurico poi anche papuloso (tronco, arti, palme e piante, non volto).
Per la diagnosi disponiamo della sieroagglutinazione di Weil-Felix, della fissazione
del complemento, dell’IFI / Abs, dell’immunoblot (Western blot), del Southern
Figura 5 - Erysipeloide da Erysipelothrix insidiosa in pescivendolo ad evoluzione centrifuga; si noti l’escoriazione traumatica lineare porta d’ingresso dell’agente
3
Un’altra Rickettsia, la R. prowazekii, è responsabile del tifo epidemico o esantematico o petecchiale
trasmesso dal pediculus humanus var. corporis.
34
blot-PCR e del Nordthern blot-PCR.
Erysipeloide (o “mal rossino”)
L’Erysipeloide (Figura 5) è provocato dall’Erysipelothrix insidiosa (già Rhusiopathiae) ed interessa nell’autunno macellai, cuochi, casalinghe, pescivendoli,
allevatori di bestiame la cui cute lesa venga in contatto con animali ospiti (e loro
carcasse) quali uccelli, pesci, crostacei, maiali. Le forme cliniche sono: eritema
localizzato o ad evoluzione centrifuga ed eritema a larga chiazza con guarigione
centrale. Eccezionale è l’interessamento sistemico con febbre, artrite, endocardite. La diagnosi è clinico-anamnestica.
Carbonchio o antrace
Da Bacillus anthracis Gram positivo le cui spore, molto resistenti, ingerite da
animali erbivori e diffuse con le feci sono presenti nell’ambiente ed infettano per
contatto l’uomo ed altri animali erbivori. È possibile anche il contagio interumano. Endemico in Africa, Pakistan, India, ecc. nei nostri paesi è sporadico professionale, in seguito al contatto di cute lesa con animali ammalati o materiali da
questi provenienti come tessuti di lana, pelli, pellicce, mangimi in polvere (ossa),
carni importate. Possono quindi contrarre il carbonchio veterinari, pastori, macellai, allevatori, contadini, tessili, conciatori, pellettieri.
La forma cutanea (95% dei casi) inizia per la penetrazione attraverso la cute delle
spore vitali dalle quali germinano i bacilli. Si presenta con una pustola maligna,
vescico-bolle emorragiche che evolvono rapidamente in una escara o crosta nera
circondata da un collaretto vescico-bolloso emorragico e da una ampia zona eritematosa, edematosa e dura con linfoadenopatia. La DD si pone con linfocitoma benigno o pseudolinfoma della cute a cellule B, ectima gangrenoso da Pseudomonas,
cow pox o vaiolo vaccino, sporotricosi. Quella polmonare consegue alla inalazione
di spore (wool sorter’s disease) e la gastrointestinale si verifica per ingestione di
spore. La diagnosi viene fatta con l’esame batteriologico e colturale da tessuto leso,
espettorato, feci ecc.
Tularemia
Da Francisella tularensis che ha come serbatoio naturale animali selvatici (topi,
scoiattoli, marmotte) e come vettori zecche e zanzare. Il contagio avviene direttamente attraverso punture o morsi, contatto o ingestione di carne ed acqua
inquinate ed interessa veterinari, macellai, agricoltori. Dopo incubazione di 3-4
giorni compaiono lesioni ulceroghiandolari, ghiandolari, oculoghiandolari (con-
35
giuntivite, blefarite), enteriche, polmonari. La diagnosi avviene tramite la ricerca
di Ab nel siero (siero agglutinazione) e la emocoltura.
Pasteurellosi
Con morsi di cani, ratti e graffio di ratti la Pasteurella multocida infetta raramente veterinari, allevatori, laboratoristi. Nella sede di inoculo compare una
chiazza eritemato-edematosa, che può fistolizzarsi, con linfoadenopatia.
Brucellosi
Il contatto con tessuti o secrezioni di bovini o ovini ammalati o l’ingestione del
loro latte non pastorizzato e di suoi derivati può causare in veterinari, allevatori,
macellai l’infezione da Brucella abortus, B. malitensis e B. suis. Questa si manifesta con esantema, febbre ondulante o di Malta o mediterranea, sudorazione
profusa con odore di stalla o di urina di topo, artro-mialgie ed è diagnosticata con
la sieroagglutinazione di Wright e l’emocoltura.
Protozoi
La Leishmaniosi (endemica) è causata dalle Leishmanie, genere di protozoi parassiti molto diffusi tranne peraltro in alcune vaste regioni come America del
Nord, Canadà, Russia, Australia, Artico ed Antartide. La Leishmania tropica
complex, di cui la specie major, la più patogena per l’uomo, è presente in Italia e
nel bacino del Mediterraneo o Vecchio Mondo. Suoi serbatoi naturali sono roditori, cani, cammelli, uomo ed il vettore è il Phlebotomus papatasii (femmina), un
moscerino, dittero ematogeno che punge l’uomo (agricoltori, allevatori, forestali).
Dopo 3 mesi-1 anno di incubazione compaiono un nodulo (Bottone di Oriente)
con crosta o un nodulo che evolve in chiazza talvolta ulcerata. Per la diagnosi ci si
avvale della dimostrazione degli amastigosti, forme immature del protozoo (corpi di Leishman peri- o intrafagociti) in un preparato, da impronta sul biopsiato,
colorato con MGG e della coltura.
Miceti (dermatofizie o dermatofitosi o micosi superficiali e micosi sottocutanee)
e lieviti (moniliasi o candidosi)
Gli agenti responsabili di dermatofizie (classificati in specie geofiliche, zoofiliche ed antropofiliche) più frequenti sono: Epidermophyton floccosum;
Microsporum canis, gypseum, nanum; Trichophyton mentagrophytes,
rubrum, tonsurans, verrucosum; di moniliasi è la Candida albicans; di mi-
36
cosi sottocutanee è (in Europa) lo Sporothrix (cum) schenckii. Tra i fattori
predisponenti alle infezioni professionali da dermatofiti e lieviti, ricordiamo gli
endogeni fisiologici: età, gravidanza; gli endogeni patologici: diabete, obesità, stasi
venosa, s. di Cushing, immunodeficienze, neoplasie; gli esogeni: umidità, calore,
micro-traumi, occlusione ed iperidrosi (scarpe antinfortunistiche, guanti, ecc.),
abbigliamento estivo, uso eccessivo di saponi, contatti con olii da taglio; gli esogeni iatrogeni: contraccettivi, antibiotici, corticosteroidi ed immunosoppressori,
chemioterapici, radioterapia. Le professioni interessate da dermatofizie (1), tinea
unguium con perionichiopatia (2), moniliasi (3), micosi sottocutanee (sporotricosi in Europa) (4), sono: agricoltori (1-4), giardinieri (1-4), vivaisti (4), forestali
(4), addetti alla vendita ed igiene di piccoli animali (pet shops) (1), allevatori (1),
tecnici di laboratorio ed addetti agli stabulari (1), conciatori (1), tessili (cernita
stracci) (1), metalmeccanici (1), minatori (4), lavoratori con obbligo di uso di scarpe antinfortunistiche e guanti (1-2), massaggiatori (1), manicuristi (1-2), addetti
alla ristorazione, pasticceri (2-3), macellai (4), casalinghe (2-3), addetti all’industria
farmaceutica (2-3), sportivi (1-2), sanitari (1-3).
Le varietà cliniche professionali di dermatofizie, moniliasi e micosi sottocutanee europee più comuni comprendono:
Figura 6 - Kerion Celsi o tigna suppurativa in un allevatore di bovini
37
Figura 7 - Tinea manuum con prevalenza delle lesioni a dx in DD con dermatite da contatto irritante (DCI)
in una casalinga
• Dermatofizie: Kerion celsi o tigna suppurativa, Tinea barbae (follicolite) e
Tinea faciei, Tinea manuum, Tinea pedis, Tinea corporis (tinea circinata,
herpes circinatus) con rara tinea faciei, Tinea unguium.
• Moniliasi: perionichiopatia e moniliasi interdigitale.
• Micosi sottocutanee: Sporotricosi.
Il Kerion Celsi (Figura 6) è dovuto principalmente a tricofiti zoofili, nelle
zone rurali, in bambini ed allevatori. Quando professionale ne è sovente responsabile il contatto con bovini ammalati. Si presenta, nell’adulto alla regione della
barba e nei bambini al cuoio capelluto, con chiazze eritematose che evolvono
in noduli confluenti con pustole dai quali fuoriesce pus e con caduta dei peli a
varia distanza dall’ostio follicolare, quadro analogo al Granuloma tricofitico di
Maiocchi, post-depilazione nelle donne, localizzato agli arti inferiori, dovuto però
al Tricophiton violaceo antropofilico. Meno frequenti sono la tinea barbae (follicolite in AIDS) e la tinea faciei.
I quadri clinici della Tinea manuum (Figura 7) sono caratterizzati da: monolateralità non obbligatoria; limiti netti; assenza di prurito; cheratosi diffusa palmare che può essere maggiore su una mano, desquamazione lamellare in chiazze
policicliche palmare, vescicolazione disidrosiforme alle eminenze; chiazze con
papule follicolari, eritema e desquamazione alla superficie dorsale delle mani.
38
Figura 8 - Tinea corporis
Figura 9 - Sindrome interdigitale in una casalinga
Nei quadri clinici della Tinea
pedis (piede di atleta) sono presenti:
eritema con desquamazione (anche
con macerazione verde quando è presente lo Pseudomonas aeruginosa) al
3° e 4° spazio interdigitale; chiazze
eritemato-cheratosiche plantari a limiti netti anche confluenti ed estese fino
ai margini laterali (aspetto “a mocassino”) che quando associate alla forma
palmare ad interessamento diverso
nelle due mani configurano la sindrome “due piedi – una mano”; lesioni
disidrosiformi plantari.
La Tinea corporis (Figura 8) durante l’estate, quando gli operai non
sono protetti dagli abiti, è frequente e
si presenta con chiazze a limiti netti,
circolari e confluenti quindi policicliche, eritemato-squamose, vescicolose
39
e papulose alla periferia ed in remissione al centro, raramente estese anche al volto
(Tinea faciei).
Nei quadri clinici della Tinea unguium abbiamo come lesioni caratterizzanti:
discromia (cromonichia) delle lamine ungueali con macchie bianche, gialle, nere
(anche verdastre con pseudomonas aeruginosa) in prossimità dei margini anteriori
e laterali, ispessimento e varie distrofie ungueali. La DD si pone con la psoriasi
nella quale sono sempre presenti: le depressioni puntiformi, i solchi trasversali di
Beau, le macchie color “olio” o “salmone”, l’onicolisi, la trachionichia, la pachionichia, la onicoressi, le emorragie “a scheggia”, ecc (v. pag. 121).
La Tinea unguium è spesso associata, favorita dal diabete, a perionichiopatia
(perionissi), da Candida albicans in cuochi, lavapiatti, baristi, operai addetti al
confezionamento di frutta sciroppata, operai della industria farmaceutica e delle
lavanderie. La DD si pone con i paterecci (v. pag. 26 e 29), l’orticaria da contatto
recidivante e la dermatite da contatto con proteine (v. pagg. 192 e 197). Lesioni eritemato-vescicolose con successive macerazione, scollamento dell’epidermide che
lascia una superficie disepitelizzata limitata da un lembo periferico caratterizzano
una dermatite interdigitale ad eziologia e patogenesi miste, Sindrome interdigitale, da irritazione (detersivi) e da attrito, frizione ed occlusione, da Corynebacterii,
da miceti e soprattutto da monilie, moniliasi interdigitale, e talvolta da pseudomonas aeruginosa (Figura 9), frequente nelle casalinghe e negli addetti alle cucine,
quando non era ancora diffuso l’uso delle lavapiatti e dei guanti, e nei portatori di
scarpe antinfortunistiche.
La sporotricosi è una micosi sottocutanea professionale che interessa veterinari,
forestali, agricoltori, giardinieri, boscaioli, minatori. È provocata dallo Sporothrix
(cum) schenckii per contatto con legname, con animali (cavalli, muli, cani, gatti) o
vegetali (piante grasse, garofani) veicolanti le spore vitali in clima caldo-umido. Sono
descritte tre forme cliniche: isolata cutanea con nodulo anche ulcerato; cutanea linfatica con noduli multipli disposti lungo il tragitto di un vaso linfatico e linfoadenopatia; disseminata per inalazione di spore.
La diagnosi si avvale: nel caso dei miceti, dell’esame microscopico; per le monilie dell’esame colturale; per le micosi sottocutanee ancora dell’esame colturale.
Artropodi
I principali artropodi (tipo) responsabili di dermatosi professionali sono:
Classe
Ordine
Insetti (entomodermatosi)
Emitteri (specie: pidocchi dell’uomo, degli animali e delle piante o
afidi; pulci, cimici); Ditteri (zanzare comuni e anofeli; moscerini;
mosche e mosconi; simulidi); Lepidotteri (bruchi o larve da cui le
40
Figura 10 - Orticaria papulosa (strofulo) da punture di insetto con pomfi centrati da una vescicola
Classe
Classe
pupe o ninfe o crisalidi che si imbozzolano - bozzolo - anche per
anni prima dello sviluppo e dello sciame della farfalla, forma adulta);
Imenotteri (formiche, api, vespe, gialloni e calabroni); Coleotteri
Aracnidi (ragni, scorpioni e acari tra i quali le zecche o ixodes)
Crostacei (pidocchi di mare, granchi ed aragoste)
Le cause delle lesioni cutanee da artropodi sono: puntura o morso con microtrauma ed inoculazione di saliva contenente sostanze irritanti o antigeniche
responsabili anche di anafilassi, come quella causata dal morso di una zecca del
piccione, l’Argas reflexus, di reazioni cellulo-mediate, granulomi, v. pag. 191, di
orticaria papulosa ecc.; microtrauma da setole o peli chitinosi per contatto diretto
o airborne; contatto diretto in seguito allo schiacciamento; permanenza nella cute
di frammenti dell’apparato buccale (granulomi anche allergici); penetrazione nella
cute di larve4; inoculazione di agenti infettivi.
Nell’Orticaria papulosa (o strofulo) gli insetti (come lo Scleroderma domesticum, afide, nei restauratori ed antiquari e lo Solenopsis fugax, formica) o gli
acari (individui adulti, pupe e larve) provocano con la loro puntura o morso un
pomfo pruriginoso spesso centrato da un punto emorragico e/o da una vescicola
4
Da larve sono la dermatosi da processionarie, la Trombiculosi (v. pag. 41), la Miasi (v. pag. 42), talvolta
le Acariasi (v. pag. 41) e la patologia da Nematodi (Anisakis simplex ed Ancylostomi) e da Schistosomi (v.
pagg. 45-46).
41
Tabella 1 - Dermatosi professionali infettive da insetti vettori prevalentemente in ambiente agro-forestale
Malattia
Batterio
Animale serbatoio
Insetto vettore
Cat scratch disease
Bartonella henselae
Gatto
Pulci
Zecche
Malattia di Lyme
Borrelia burgdorferi
Diversi
Febbre bottonosa
Rickettsia conori
Cani e roditori
Zecche
Tularemia
Francisella tularensis
Animali selvatici
Zecche e zanzare
Leishmaniosi
Leishmania major
Diversi
Moscerini
(Figura 10). Le complicanze frequenti di questa orticaria sono: bolle (anche emorragiche) agli arti inferiori (specialmente nei soggetti obesi e con stasi linfo-ematica); infezione (erisipela e cellulite specialmente nei diabetici); eczematizzazione.
La Processionaria, lepidottero, o Processionary caterpillar (la Processionaria del pino, cioè la Thaumetopoea pinivora del Nord Europa e la Thaumetopoea pityocampa del Sud Europa e quindi dell’Italia; la Processionaria
della quercia, cioè la Thaumetopoea processionea del Centro Europa) è un
bruco o larva che provoca lesioni cutanee dovute a microtraumi delle setole, alla
liberazione di istamina dai mastociti causata dal contatto (v. OC pag. 192) con una
proteina, taumetopoeina, istaminaliberatore ed alla inoculazione di saliva con sostanze irritanti (istamina, serotonina, istaminaliberatori). Non è escluso un meccanismo allergico cellulo - mediato o, più probabilmente, IgE specifiche mediato
documentato dalla positività del RAST e dell’IgE-immunoblot (Western blot)
con un antigene isolato tramite elettroforesi SDS-PAGE (v. pag. 195) e di peso
molecolare di 59 KDa. La dermatite da processonarie si presenta con papule
puriginose (tipo orticaria papulosa) o con un’orticaria generalizzata non papulosa
ed edema palpebrale con congiuntivite probabilmente IgE mediata.
Le più comuni e talvolta gravi entomodermatosi professionali sono quelle
da imenotteri (api, vespe, gialloni, calabroni) in apicoltori, agricoltori, boscaioli.
Comprendono reazioni orticariane localizzate e, nei sensibilizzati, diffuse fino
all’edema della glottide ed allo shock anafilattico anche letale.
Della patologia cutanea professionale (Tabella 1) da punture di insetti vettori
di agenti infettivi abbiamo detto più dettagliatamente nel paragrafo dedicato alle
dermatosi professionali da batteri al quale rimandiamo.
Delle principali dermatosi professionali da acari, forme adulte, pupe e larve
spesso veicolate da animali domestici (Acariasi, ectoparassitosi), per la cui diagnosi può essere utile anche la (video) derm(ato)oscopia insieme all’esame microscopico ed all’esame diretto (microscopico) delle polveri ambientali (EDPA)
eseguito in laboratori specializzati, le categorie a rischio, l’acaro responsabile ed
il tipo di dermatosi sono riportati più avanti ed in tabella 2: il Sarcoptes scabiei,
42
var. hominis: infermieri, medici, dermatologi (Scabbia umana); il Sarcoptes
scabiei, var. animalis: agricoltori, allevatori, stallieri, veterinari, la Cheyletiella
parasitovorax (conigli, cani e gatti), il Dermanyssus avium ed il Dermanyssus
gallinae (Scabbia animale); il Pyemotes ventricosus (cereali, farine, vegetali
e legno), il Tyrogliphus farinae (cereali, farine), il Tyrogliphus sirus (formaggi, prurito dei formaggiai), la Sphoerogina cerarella (orzo, prurito dei birrai),
i Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farinae (prurito
degli addetti alle pulizie e dei fornai), il Glycyphagus domesticus (prurito degli
addetti alle pulizie) tutti causa di Acariasi ambientale (Tabella 2).
La clinica, che dipende dalla fase di sviluppo dell’insetto, comprende quattro principali aspetti:
1. tipo orticaria papulosa o strofulo (v. pag. 40);
2. eritemato-papulo-vescicoloso o pustoloso;
3. orticarioide
4. tipo scabbia animale o acariasi ambientale (v. Tabella 2)
La Neotrombicula autumnalis (acaro dei cereali) causa la Trombiculosi da
larve che scavano con enzimi cunicoli nella cute detti stilostomi (Scabbia da
cereali).
Tabella 2 - Acariasi: caratteri differenziali principali tra le due forme di scabbia e le acariasi ambientali
Sedi (soprattutto coperte)
Scabbia umana
Scabbia animale
Acariasi
ambientali
Più circoscritta
non il volto* ma le altre
sedi classiche
Diffusa non il volto*,
gli spazi interdigitali e i
genitali
Diffusa anche al
volto
Cunicolo
Si
No
Raro
Prurito notturno
Si
No
No
Contagio interumano
Si
No
No
Terapia acaricida
Si
No
No
Sensibilizzazione
Si (linfociti)
No
Si (IgE)
La Miiasi, un’altra affezione da larve, interessa contadini, allevatori, addetti ai
maneggi ed ippodromi, stallieri. Le larve appunto di un insetto, il dittero Gasterophilus equi, una mosca, penetrano nella cute, anche traumatizzata, dove provocano due tipi di lesioni: chiazze papule-pustolose con noduli; creeping eruption
o larva migrans (v. pag. 45).
* Può essere colpito nei bambini.
43
Agenti acquatici
Vegetali
Le Alghe agiscono tramite biotossine ad attività per contatto tossica locale e
sensibilizzante con attivazione di linfociti immunocondizionati e reazioni
localizzate di tipo IV. L’Alcyonidium gelatinosum5, alga, è responsabile di una
DAC conosciuta anche come “Dogger bank itch” (letteralmente: prurito del
banco di pesca Dogger) che interessa i pescatori in Europa, nel mare del Nord
(Dogger bank) e nella baia della Senna, ed in Polinesia. L’allergene sensibilizzante
di questo “muschio - brionmuschio - marino” è il 2-idrossietildimetilsulfoxonio.
I patch test sono positivi con: acqua di mare; frammenti di alga; estratti acquosi
o acetonici dell’alga.
Causa di dermatiti sono, tra le piante acquatiche, anche muschi, spugne e
licheni.
Animali
Celenterati
I più noti sono le meduse: Pelagia noctiluca (con cnidociti e nematocisti); le
attinie: Anemoni di mare (Anemonia sulcata con cnidociti); le fisalie: Physalia
physalis (con cnidociti e nematocisti); i milleporina: Coralli pungenti (non
veri coralli).
Le meduse agiscono con biotossine ad attività per contatto tossica e sensibilizzante con produzione di Ab IgE, IgG e IgM e reazioni generalizzate tipo I,
II e III. Possono indurre anche una sensibilità di tipo IV ritardata con reazioni
granulomatose (v. pag. 191) persistenti e patch test positivi. Postumi frequenti
della dermatite da meduse sono discromie (in genere ipercromie) e cicatrici anche
ipertrofiche e cheloidee (v. pag. 51). Le nematocisti si staccano dai tentacoli ad es.
durante una tempesta ed anche senza il contatto diretto con la medusa si verificano reazioni tossiche (anche in forma epidemica) o allergiche. Quelle sistemiche
tossiche (anafilattoidi) o allergiche (anafilassi) non sono eccezionali.
La terapia delle reazioni da celenterati è locale: eseguire impacchi di alcol,
ammoniaca, acqua di mare scaldata; allontanare i tentacoli con le mani protette da
guanti dopo avere cosparso la cute con sabbia asciutta; applicare un laccio a monte delle regioni lese; usare creme o pomate corticosteroidee; generale: cortisone,
antistaminici, adrenalina, calcio gluconato, analgesici.
5
Secondo altri Briozoo, animale acquatico invertebrato.
44
Echinodermi
I più conosciuti sono: riccio di mare (Paracentrotus lividus); stella di mare;
cetriolo di mare. Del riccio di mare causano dermatiti gli aculei irritanti meccanicamente e biotossine ad attività tossica locale e ad attività sensibilizzante con
attivazione di linfociti immunocompetenti e reazioni localizzate di tipo IV (granulomi, v. pag. 191). Per la terapia si asportano gli aculei previo trattamento delle
regioni interessate con acqua calda al limite della sopportazione che rende inattiva
la tossina. Se l’asportazione è parziale o gli aculei non sono tutti fagocitati e sono
localizzati a contatto con articolazioni e nervi è necessario l’intervento chirurgico.
I ricci di mare sono responsabili anche di scleredema (linfedema) spontaneo occupazionale (SSO) in DD con quello non spontaneo (SNS) (Tabella 3) esempio di
patomimia o di dermatitis artefacta (v. pag. 25).
Tabella 3 - Diagnosi differenziale fra Scleredema (linfedema) spontaneo occupazionale (SSO)6 e Scleredema
non spontanee (SNS)7 o sindrome di Secretan delle mani
Scleredema spontaneo
occupazionale (SSO)6
Acrocianosi
Scleredema non
spontaneo (SNS)7 o
sindrome di Sécretan
+
+
-
-
Lesioni
Monolaterali
Bilaterali
+
+
+
+
+
+ + + +
+ - - -
+
+
-
-
Associazione con
Acne escoriata
Granulomi da ricci
di mare
+
+
-
-
+ + + +
- - - -
Età e sesso
Donne giovani
Uomini giovani
o anziani
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
Peggioramento in inverno
+
+
+
+
-
-
-
-
Persistenza dopo abbandono attività
+
+
-
-
-
-
-
-
Personalità psichiatrica
-
-
-
-
+
+
-
-
Molluschi
I più conosciuti sono i Cefalopodi (classe) come l’Octopus vulgaris (polpo). Le
lesioni sono causate, in seguito a morso, da biotossine ad attività tossica locale.
Cronico, persistente da punture ripetute degli aculei dei ricci di mare.
Patomimia o dermatitis artefacta da fasciature o contusioni multiple in soggetti con o senza disturbi
psichiatrici o disordini comportamentali (es. tic)
6
7
45
Artropodi
In genere crostacei (granchi ed aragoste) sono causa di irritazione meccanica.
Vermi e larve
Anellidi
Sanguisughe (acque dolci)
Responsabili di DCI, DAC e di orticarie da contatto in soggetti in salassoterapia,
agricoltori e pescatori.
Nematodi
Anisakis simplex o complex
Nematode parassitante mammiferi marini che eliminano con le feci uova da cui
larve. Queste vengono ingerite da pesci e crostacei e possono provocare con gli antigeni l’anisakiasi professionale che si manifesta clinicamente in pescatori, marinai
e pescivendoli con DAC, orticaria da contatto IgE mediata, dermatite da contatto
con proteine, orticaria, enterite, laringofaringite e asma, dimagrimento. Il prick test
con l’estratto, il prick by prick ed il patch test con la larva a controllo immediato
e ritardato, la dimostrazione delle IgE specifiche sono le più comuni metodiche
diagnostiche (v. pag. 195). L’anisakidosi è dovuta invece alle larve stesse che penetrano nella parete gastrointestinale con formazione di ascessi, granulomi eosinofili
e sintomatologia cronica.
Ancylostoma duodenale
In agricoltori le larve penetrano nella cute (con eruzione eritemato-papulo-vescicolosa e pruriginosa) ed arrivano per via ematica ai polmoni (tosse, dispnea),
quindi via bronchi, laringo-faringe, esofago al duodeno e digiuno dove la forma
adulta si attacca alla mucosa e provoca dolore, diarrea, melena. Dalle uova espulse
con le feci si sviluppano le larve.
Ancylostoma brasiliense e Uncinaria stenocephala o European dog hookworm
Nell’apparato digerente di cani e gatti dove vive la forma adulta vengono deposte
le uova che espulse con le feci danno in ambiente favorevole la forma larvale che
penetra nella cute (provocando la creeping eruption o larva migrans, v. pag. 42)
di agricoltori, giardinieri, idraulici, turisti - bagnanti nelle regioni tropicali e subtropicali e quindi può raggiungere per via ematica il polmone dove è causa della
sindrome di Löffler con eosinofilia.
46
Schistosomi
Raggiungono la forma adulta in lumache e uccelli dalle cui uova eliminate con le
feci si sviluppano, in acqua dolce e salata, le larve responsabili delle relative dermatiti da cercarie (larve) conosciute anche come dermatite delle mondine e dei
pescatori di vongole, prurito dei nuotatori, eruzione dei bagnanti.
Pesci
I più noti pesci responsabili di dermatiti sono: razza, tracina, scorfano, murena. Le lesioni sono dovute a spine irritanti meccanicamente ed a biotossine ad
attività, dopo morso, tossica locale o generale. La terapia delle dermatiti da razze,
tracine ecc. consiste nel: lavare la ferita con acqua di mare; arrestare il flusso ematico con laccio a monte; trattare la parte colpita con acqua più calda possibile (il
veleno è termolabile a 50°) per 1-2 ore o avvicinare alla cute sede del morso una
sigaretta o la fiamma di un accendino; aspirare il veleno con un “aspiraveleno”.
Capitolo 5
Dermatosi professionali da agenti fisici
Meccanici
Trauma (micro e macro)
Può essere causa di ferite da taglio e da punta e, quando associato ad attrito e
frizione, anche di abrasioni ed escoriazioni con o senza penetrazione di corpi
estranei.
Reazioni isomorfe (Köbner reactions)
Possono essere considerate dermatosi paraprofessionali (v. pag. 20): lichen planus
(se non in atto conosciuta anche come mnemodermia di Jacquet); essenzialmente
alle mani (v. pag. 121) psoriasi (anche da patch test
positivo o sulle lesioni eczematose in soggetto con
DAC coesistente alla psoriasi nella quale può verificarsi anche una reazione isomorfa inversa quando
il trauma determini la guarigione della psoriasi) e
dermatite atopica (DA), v. pag. 113; vitiligine; sarcoidi nella sarcoidosi; reazione orticariana nell’orticaria cronica ed alcune orticarie fisiche; segno di
Nikolsky nel pemfigo (particolarmente il foliaceo,
il volgare e l’eritematoso), nella sindrome di Lyell e
nella epidermolisi bollosa, nel pemfigoide; mollusco
contagioso (pseudoisomorfismo posttraumatico o
pseudoKöbner perché spesso da contagio), verruche volgari (pseudoKöbner).
Granuloma teleangectasico o piogenico
o botriomicoma
Frequente nei giovani è quasi sempre postumo o
sequela di ferita da punta anche piccola ed ignorata.
È stata prospettata una infezione da Stafilococco
aureo o da Bartonella henselae assimilandolo alla
angiomatosi bacillare. Clinicamente (Figura 1) si
presenta come un nodulo rosso scuro, peduncolato
Figura 1 - Granuloma teleangectasico sanguinante in seguito ad altro
trauma
48
e raramente sessile, disepitelizzato, non pulsante, facilmente sanguinante, localizzato alle mani (dita), talvolta doloroso. Istologicamente consiste in una proliferazione di piccoli vasi su uno stroma povero di collagene ma ricco di mucina.
La diagnosi differenziale si pone con il cheratoacantoma, il neo melanocitario, il
melanoma, il tumore glomico (pulsante, doloroso), il sarcoma di Kaposi, l’angiomatosi bacillare.
Tatuaggi
Per penetrazione nella cute di particelle di carbone, ferro ed altri metalli (es. argento, negli orafi, v. pag. 220) e polvere pirica, anche in seguito ad esplosioni, nei
minatori, in addetti all’utilizzazione e alla produzione di fuochi d’artificio ed alla
manutenzione delle caldaie.
Eczema post-traumatico
Ad un trauma (ma anche ad una ustione da calore localizzato o chimica) può
seguire dopo qualche settimana come sequela un eczema detto post-traumatico,
tipo eczema tilotico o cheratosico se localizzato alle mani, anche recidivante.
Panniculite (ipodermite) post-traumatica
Citosteatonecrosi nodulare cui corrispondono clinicamente noduli o chiazze causati dal trauma (anche associato al freddo) in aree ricche di tessuto adiposo. Guarisce spontaneamente senza postumi.
Attrito e frizione
Bolle da attrito e frizione
Sono frequenti nelle regioni come la palmo-plantare dove l’epidermide è più
spessa e resistente specialmente nello strato corneo tale da non essere facilmente
rimossa dando luogo all’abrasione. Il quadro istologico è caratterizzato da una
bolla intraepidermica similpemfigo senza acantolisi ma divisa da setti di cheratinociti schiacciati, accollati gli uni agli altri, con nuclei appiattiti.
Acantoma fissurato retroauricolare, granuloma fissuratum, raro dovuto all’at-
trito ed alla frizione della montatura di occhiali anche DPI (v. pag. 191).
Dermatite del collo dei violinisti (v. pag. 50).
Dermatite lichenoide da attrito e frizione
Papule lichenoidi in zone esposte all’attrito ed alle frizioni professionali.
Dermatite (DCI v. pag. 66) e onicopatie (v. pag. 211) da attrito e frizione.
5. Dermatosi professionali da agenti fisici
49
Pressione (con eventuale occlusione)
Papule da pressione o piezogenic pedal papules
Da erniazione del sottocute nel derma in seguito a prolungata stazione eretta.
Tallone nero
Anche conosciuto come talon noir o black heel (Figura 2): petecchie o ecchimosi
conseguenti alla pressione soprattutto negli sportivi (giocatori di pallavolo e di
pallacanestro).
Lipodistrofia semicircolare
Malattia professionale delle impiegate caratterizzata da depressioni cutanee non
permanenti (scompare durante le vacanze e nel fine settimana si attenua) dovute
a posture, e quindi alla pressione, continuate e ripetute connesse con il lavoro
(gambe accavallate, pressione contro parti di mobili ecc.). È stata attribuita anche
a radiazioni elettromagnetiche presenti negli ambienti di lavoro ipertecnologici
(v. pag. 54).
Ulcere da decubito (decubiti)
Negli anziani e nei giovani paraplegici o in rianimazione in seguito alla pressione
Figura 2 - Tallone nero
50
di una zona di appoggio su una superficie ossea. Possono essere considerate
postumi o sequele.
Patologia del moncone (arti inferiori)
Causata dalla pressione negativa (suzione), attrito e frizione della protesi che determinano un aumento della idratazione e stasi linfoematica. È caratterizzata da:
eritema, edema, bolle, abrasioni, fissurazioni, ragadi, ulcere (decubiti), lichenificazione, iperplasia verruciforme, petecchie, ecchimosi e conseguente pigmentazione, cisti epidermoidi. Talvolta sono presenti lesioni di pemfigoide, psoriasi, lichen
planus per isomorfismo, carcinomi ed i neuromi traumatici. Per le DCI e le DAC
da protesi (v. Dermatosi da protesi pag. 219).
Acne meccanica (con attrito e frizione, v. pag. 206)
Inoltre postumi di microtrauma ripetuto, attrito, frizione, pressione sono le stigmate professionali (v. pag. 21), caratterizzate da: lichenificazione, in cui la cute
prima eritematosa, edematosa, pustolosa (acne meccanica, v. pag. 206) si ispessisce, diventa grigiastra o pigmentata, rugosa per accentuazione dei solchi e può
fistolizzarsi, es. collo del violinista (fiddler’s neck); callosità, cioè cheratosi che si
traduce clinicamente in una placca giallastra, rilevata, rugosa, dura, es. ginocchio
del piastrellista. Sono altri esempi di stigmate professionali i tatuaggi, la dermatite lichenoide da attrito e frizione, le papule da pressione, il tallone nero.
Vibrazioni
Angioedema da vibrazioni (v. pag. 64)
Calore
Calore ambientale (radiazioni infrarosse, RI)
Erythema ab igne da stimoli termici (forni, stufette elettriche, bracieri, metalli
e vetro in fusione), deboli e continui che provocano un eritema e quindi una
pigmentazione a reticolo con atrofia e teleangectasie; miliaria (cristallina o sudamina e rubra) e iperidrosi; eritromelalgia cioè vasodilatazione parossistica con
eritema, ipertermia e dolore urente ai piedi e più raramente alle mani che peraltro
può essere presente oltre che negli operai esposti alle alte temperature anche nei
disordini mieloproliferativi, nel LES, nell’artrite reumatoide e precedere anche di
molti anni i sintomi della malattia. Le categorie esposte sono fonditori, soffiatori
di vetro, gommai, cuochi.
51
Calore localizzato (per contatto diretto con la cute dello stimolo termico)
Ustioni 1°, 2° e 3° grado; carcinomi squamocellulari (kangri1 cancer-Kashimir
– e kairo2 cancer – Giappone) dovute allo scaldamani portato sotto i vestiti (v.
pag. 216).
Postumi di ferite, escoriazioni ma soprattutto di ustioni sono poi cicatrici,
cicatrici ipertrofiche, cheloidi che richiedono una DD anche dal punto di vista
medico-legale (Tabella 1).
Tabella 1 - DD tra cicatrici, cicatrici ipertrofiche, cheloidi
Cicatrici
ipertrofiche
Cicatrici
Causa
Ferite, escoriazioni, ustioni di II° e III° grado.
Fattori individuali
Ipertrofia del collagene
Colore
Sedi
Dimensione
Sintomi
No
+
Si
++
+++
Normale
Rosso
Tutte
Più frequente alle
spalle e ed alla presternale
Quella della lesione
> di quella della lesione
No
Prurito, bruciore, tensione non re-versibili.
Danno estetico
Alterazioni funzionali
(a seconda della sede)
Cheloidi
Si
Si non permanenti
Si permanenti
Regressione
Si
No
Efficacia terapia (con retinoidi,
intral. di cort., silicone topico, compressione; chirurgica ecc.)
Si
No o scarsa
1,2
Kangri e kairo forme gergali per braci
52
Freddo
Congelamento
Fattori favorenti sono il tipo di calzature, l’età, l’insufficienza arteriosa, il tabagismo, la esposizione al freddo delle estremità, l’umidità. Sulla cute, bianca per
ischemia, compaiono successivamente bolle e escare specialmente dopo il riscaldamento con acqua calda a 40°- 42°. Seguono necrosi e, dopo guarigione, postumi
permanenti come parestesie, iperidrosi e ischemia se interessati vasi e nervi vegetativi. La terapia, più rapida possibile, consiste nell’uso di emollienti (vaselina) e nel
riscaldamento seguiti dalla somministrazione di vasodilatatori e analgesici e dalla
eventuale escissione chirurgica delle necrosi anche dopo settimane. È controindicato lo strofinamento con la neve.
Piede da trincea (e da immersione)
La clinica si presenta in tre fasi: prima fase con eritema, edema, senso di tensione;
seconda fase con parestesie e bolle; terza fase con necrosi.
Mano dei rematori o dei pescatori
DCI tipo eczema tilotico (v. pag. 70) da freddo, acqua salata, attrito e frizione del
remo, delle reti, delle corde ecc.
Panniculite (ipodermite) da freddo o “dei cavallerizzi”
Insorge in seguito alla pratica invernale di sport o al lavoro all’aperto in soggetti
non abbigliati adeguatamente ed alla applicazione di ghiaccio per trauma. La guarigione è spontanea senza postumi.
Gelone o eritema pernio
Ha un inizio acuto ai primi freddi invernali con lesioni recidivanti e quindi croniche alle falangi delle dita delle mani e dei piedi, al naso e alle orecchie, eritematoedematose causa di bruciore che evolvono rapidamente in tumefazioni violacee,
pruriginose e dolenti con ragadi, bolle e iperidrosi. Oltre la professione sono
fattori favorenti l’umidità e l’abbigliamento (moon-boots). La diagnosi differenziale si pone con: il lupus pernio (o “lupus gelone”) una delle espressioni cutanee
(insieme ai sarcoidi, a piccoli ed a grossi noduli, ed all’angiolupoide di Brocq-Pautrier) della sarcoidosi localizzato al viso, al naso, alle orecchie, alle dita delle mani
e dei piedi, agli arti superiori con tumefazioni di consistenza pastosa, rosso scure
o violacee, aspetto lupoide giallastro alla vitropressione; con il lupus eritematoso
cutaneo cronico del volto ed il lupus tumido a chiazze eritematoedematose, rilevate, limiti netti, superficie liscia e consistenza flaccida.
53
Acrocianosi
Colorazione blu-violacea del volto e delle estremità inferiori dove si presenta anche con cheratosi pilare, tumefazione, iperidrosi plantare. Interessa in particolare
le donne alla pubertà ed in menopausa che lavorano in ambienti freddi.
Eritrocianosi
Eritema, cianosi ed edema delle cosce e dei glutei soprattutto nelle donne.
Livedo reticularis o cutis marmorata (livido racemosa se permane in
estate)
Più frequente nei bambini, si manifesta con colorazione reticolata rosa o rossobluastra della cute delle estremità dovuta al freddo ed all’uso di stivali. Può essere
associata a malattie del connettivo o dovuta alla terapia con farmaci anticoagulanti ed essere quindi paraprofessionale.
Radiazioni solari e radiazioni elettromagnetiche artificiali
Eritema attinico o “Colpo di sole”
Compare dopo alcune ore da una intensa esposizione solare con eritema diffuso
ed, eventualmente, edema e bolle. Il meccanismo patogenetico è ancora sostanzialmente ignoto ma si suppone che gli UV (B soprattutto ma anche A) danneggino, direttamente (meccanismo non fotodinamico) o attraverso anioni superossidi
(risultato della reazione tra radicali liberi e specie reattive dell’ossigeno, v. pagg.
76 e 216, meccanismo fotodinamico) i cheratinociti. Questi in apoptosi (sunburn
cells) rilascerebbero mediatori flogogeni (tra cui prostaglandine). Può essere considerato un infortunio.
Fotodermatite polimorfa
Eruzione polimorfa (papulosa, orticariode, eczematoide ecc. e purpurica, porpora solare capillare, riproducibile con stimolo UV-A 60J) pruriginosa, ad inizio
primavera-estate, ricorrente, causa talvolta di inabilità temporanea assoluta (ITA),
in quanto infortunio, localizzzata alle parti scoperte (volto, regione sternale, dorso delle mani e dei piedi) ma anche alla regione retroauricolare ed alle parti coperte. Insorge dopo quattro, cinque ore di esposizione al sole o agli UV artificiali nei
saldatori. Per la diagnosi si può riprodurre con tre DEM (Dose Eritematogena
Minima) di radiazione totale xenon, v. pag. 63, (circa 1J) somministrata per tre
giorni consecutivi.
54
Dermatite cronica attinica, DCA
Per alcune forme di DCA (v. pag. 126) che non migliorano con la sospensione dei
contatti con fotoapteni o pseudofotoapteni, peraltro di non facile attuazione, si
prospetta una patogenesi da sensibilità ritardata verso autoantigeni UV-indotti in
soggetti geneticamente predisposti.
Screen o video-terminal dermatitis
Al momento non è provato che radiazioni elettromagnetiche (essenzialmente microonde, v. pag. 217) generati dai computer ecc., siano causa di dermatosi professionali, ma tutt’al più si pensa che queste aggravino, insieme ad altri fattori
collegati al lavoro d’ufficio, affezioni come la rosacea e la dermatite seborroica.
Comunque l’uso prolungato del computer, costringendo a posture forzate, favorisce la comparsa di rughe e l’invecchiamento cutaneo insieme alla fatica visiva
(astenopia) e mentale.
Electromagnetic hypersensitivity syndrome (EHS)
Sindrome cutanea ed extracutanea che comprende stati morbosi di recente acquisizione e di ancora incerto inquadramento come la lipodistofia circolare, v. pag.
49, la screen dermatitis ed altri in comune con le SBS e MCS (v. pag. 200-201).
È attribuita ad ambienti di lavoro ipertecnologici e riconosciuta come malattia
professionale soltanto in Svezia ma segnalata come tale dalla UE.
Laser
Ustioni.
Corrente elettrica
Elettroessiccazione (meno grave, escara bianca, basso voltaggio) ed elettrocarbonizzazione (più grave, escara nera, alto voltaggio).
Capitolo 6
Fenomeno di Raynaud
Vibration-induced white fingers (VWF) disease
o Vibration syndrome
Vengono così definiti episodi bilaterali simmetrici, più frequenti nelle donne (30-40
a), di pallore (fase sincopale) causato da uno spasmo delle arteriole reversibile, seguiti
da cianosi (fase asfittica) per stasi venosa e da eritema (fase eritematosa) per iperemia
reattiva e di parestesie delle dita della mano e del piede, talvolta con risparmio del
pollice, causati dal freddo, altri stimoli fisici e dagli stress. La sindrome, con prevalenza del 4%-5% sulla popolazione adulta, può complicarsi con distrofie ungueali, teleangectasie e acrosclerosi (sclerodattilia). Se non si identifica la causa, come avviene
nel 50% dei casi, viene definita Malattia (o Primario) e considerata idiopatica; quando
si identifica la causa si parla di Fenomeno (o Secondario), che rispetto alla malattia
può interessare anche altri distretti come naso, orecchie ecc. con lesioni meno simmetriche.
È classificata proprio in base alla interferenza sull’attività lavorativa manuale e sugli
hobbies: 0 = nessuna interferenza; 4 = massima interferenza che costringe a lasciare
il lavoro e gli hobbies. Un’altra classificazione si basa sulla clinica: 1. occasionali episodi alla punta di una o più dita; 2. occasionali episodi alla prima e seconda falange
(raramente la prossimale) di una o più dita; 3. frequenti episodi a tutte le falangi di
più dita.
Le principali cause del fenomeno di Raynaud sono, oltre gli stress, stimoli fisici (vibrazioni in pianisti, suonatori di chitarra, dattilografi, addetti a strumenti vibranti
come il martello pneumatico con vibrazioni da 30 a 360 Hz), malattie ostruttive delle
arterie (es. M. di Buerger), malattie autoimmuni (nel 50% delle collogenopatie, es.
sclerodermia), alterazioni neurologiche (ad es., nella sindrome del tunnel carpale),
fattori tossici (nicotina). Per la diagnosi è sufficente l’anamnesi e la provocazione
della sintomatologia mediante l’immersione delle mani in acqua fredda. La fotopletismografia digitale prima e dopo esposizione al freddo, la laser doppler flussometria
digitale, la capillaroscopia periungueale quando normali ed il test di Allen (la compressione digitale delle arterie ulnare e radiale provoca pallore palmare seguito da eritema quando si decomprime una delle arterie) se negativo orientano verso il Raynaud
malattia. Dopo la prevenzione (astensione dal fumo, protezione dal freddo, riduzione
o sospensione di alcune attività), per la terapia sono consigliate la nifedipina per os e
la nitroglicerina locale (50% in vaselina).
Capitolo 7
Dermatite da fibre di vetro o lana di vetro
Le fibre di vetro (fibre-glass), che si ottengono tramite la fusione a 1000°-1500°
di silice con calce, alcali ecc. ed il successivo passaggio della massa fusa attraverso
ugelli, sono molto utilizzate, in sostituzione di quelle di amianto (asbesto), come
materiali da costruzione, isolanti acustici, isolanti termici, isolanti elettrici, materiale di rinforzo (cantieristica), materiale filtrante (laboratori).
Sono causa di dermatite, la cui frequenza e gravità è direttamente proporzionale al diametro ( 5 µ1) ed inversamente proporzionale alla lunghezza, e di broncopneumopatie che dipendono in maniera inversa dal diametro e dalla lunghezza.
Le fibre di vetro sono trattate in rapporto alla funzione con: resine epossidiche, fenolformaldeidiche, ureaformaldeidiche, melaminoformaldeidiche, poliesteri, poliviniliche (polivinilacetato), silicone (dimetilpolisilicano), idrossido di
ammonio, olii.
Le fibre di vetro provocano DCI e, in seguito al contatto, professionale e
non, diretto o indiretto tramite vestiti o airborne, anche ambientale domestico,
microtraumatizzano la cute, penetrano e rimangono nel corneo ma anche nel
corion, nel derma e financo nel sottocute e causano la relativa dermatite, ovvero
sensibilizzano (DAC) con le resine usate per il loro trattamento.
Le principali caratteristiche della dermatite da fibre di vetro, talvolta spia di
broncopneumopatie, sono: dovuta al contatto, diretto, indiretto o airborne; possibilità dell’hardening (v. pag. 164) e test di A/R (v. pagg. 74-75) positivo; l’atopia
e altri caratteri (cute chiara, occhi celesti, dermografismo semplice rilevato) sono
favorenti; più frequente in condizioni ambientali di temperatura e umidità elevate
(stagione estiva e autunnale); per la presenza delle fibre diffuse nell’ambiente di
lavoro e nelle abitazioni private (portate con gli indumenti da lavoro) coinvolge
anche i non direttamente interessati (es. gli impiegati della ditta o addirittura gli
animali domestici); le lesioni sono localizzate agli avambracci, al polso, alla piega
cubitale, alla regione della cintura, ai piedi.
Unità di misura, citate nel Compendio:
m: metro - mm: millimetro, millesima parte del metro - µ: millesima parte del millimetro, micron, 10-3 mm
- nm: nanometro, millimicron, millesima parte del micron, milionesima parte del metro, 10-6 metri - mgr:
milligrammo, millesima parte del grammo - µg: microgrammo, gamma, millesima parte del milligrammo,
10-3 mgr - ng: nanogrammo, millemicrogrammo, millesima parte del microgrammo, 10-3 µg - µl: microlitro,
millesima parte del millilitro.
1
7. Dermatite da fibre di vetro o lana di vetro
57
Figura 1 - Dermatite papulosa da fibre di vetro
Clinicamente (Figura 1) si presenta, spesso in forma di piccole epidemie, con
prurito, senso di puntura, chiazze eritematose (più frequenti anche per isomorfismo in orticariani cronici ed in soggetti con dermografismo semplice rilevato),
papule, talvolta follicolari, tipo orticaria papulosa senza vescicole ma piuttosto
petecchie centrali, follicoliti (anche da olii), piccole abrasioni, chiazze eczematose,
tipo eczema nummulare, anche purpuriche (DCI nummulare e purpurica, v. pagg.
70 e 72) e lichenificate, noduli, perionichiopatie, glass-hand’s syndrome (cute secca e cheratosica delle mani tipo DCI varietà eczema palmare secco, v. pag. 70).
La patologia non dermatologica comprende bruciore agli occhi (che ostacola l’uso di lenti a contatto), laringo-faringite con tosse secca, broncopneumopatie.
Per la diagnosi si utilizzano stripping con cerotto trasparente, macerazione
del corneo, prelevato anche con scarificazione, in idrossido di potassio (20%)
ed osservazione delle fibre al microscopio; biopsia di una lesione con esame del
reperto alla luce polarizzata; radiografia della zona interessata.
In diagnosi differenziale sono le prurigini da causa esterna anche epidemiche: orticaria papulosa; acariasi; pediculosi; dermatiti da cercarie (v. pag.
46) come la dermatite delle mondine e dei pescatori di vongole, il prurito dei
nuotatori e la eruzione dei bagnanti; fitodermatiti da spine vegetali; pruri-
58
go da Processionarie; prurigo da particelle solide come cemento, scabbia da
cemento, e da non corretto uso dei saponi; eczema-prurigo; reazioni da farmaci; le prurigini da causa interna: senili, psicosomatiche, delusion of parasitosis, stasi biliare, diabete mellito, uremia, prurigini gravidiche precoci e tardive o PUPPP (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), distiroidismo, cancro, malattia di Hodgkin e leucemie croniche, mieloma e AIDS.
Per la prevenzione si adottano le seguenti misure: cicli chiusi nella produzione,
le fibre sono adattate all’uso dove prodotte e trasportate senza dispersione, strumenti per il taglio adeguati, installazione “a umido”, ispezione meticolosa degli
ambienti, pulizia accurata degli indumenti da lavoro in ambienti separati, distruzione dei manufatti con fibre in ambiente umido con aspiratori, cambio frequente
delle tute e lavaggio delle stesse sul posto di lavoro.
La dermatite allergica da contatto da fibre di vetro, rara, è dovuta alle
resine con le quali sono trattate le fibre e cioè resine epossidiche a basso peso
molecolare e loro diluenti reattivi come l’etere cresilglicidilico e l’etere diglicidilico; resine p-tert-butilfenolformaldeidiche; resine poliestere e sali di cobalto
(accelerante la polimerizzazione delle stesse).
Capitolo 8
Orticarie fisiche (OF)
Le caratteristiche comuni alle OF (Tabella 1, che riporta anche la frequenza delle stesse) sono: anamnesi concordante con la clinica; eziologia nota e facilmente riproducibile e perciò facilmente diagnosticabili; in uno stesso soggetto non è
rara la presenza di tipi diversi di orticarie fisiche; stimoli meccanici diversi come
lo sfregamento, la pressione, la trazione e le vibrazioni in soggetti con orticaria
cronica provocano reazioni isomorfe (isomorfismo, v. pag. 47) che possono essere confuse con orticarie dermografiche, da pressione, da trazione e con angioedema da vibrazioni; sono in genere genodeterminate; per alcune con il test
del trasporto passivo, TP, è stata documentata la presenza di IgE probabilmente
rivolte verso antigeni indotti dallo stimolo fisico (O. colinergica e solare); spesso permangono per tutta la vita ed insorgono anche in seguito a stimoli non
professionali; in base all’intensità dell’evento lavorativo alcune possono essere considerate infortuni e non dermatosi paraprofessionali (v. pag. 20) in soggetti con basse penetranza familiare e espressività individuale genetiche della malattia. Possono essere dovute anche a infezioni virali (epatite, HSV, HIV,
EBV, citomegalovirus, influenza) o batteriche (Micoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori etc.). Per la terapia: eliminazione dello stimolo; induzione dello “hardening” ed ipo-desensibilizzazione (v. pag. 163-164) nelle rare forme a
patogenesi allergica, con la ripetizione programmata degli stimoli; fototerapia
(o. dermografica e solare); cetirizina ad alte dosi e cortisone (o. colinergica e da
pressione); ac. acetilsalicilico, ciproeptadina, danazolo (o. da freddo idiopatica).
Tabella 1 - Classificazione e frequenza delle OF (30% di tutte le orticarie)
Dermografica
50%
Colinergica
30%
Da freddo
15%
Solare
3%
Da pressione
2%
Da trazione
?
Localizzata da contatto con caldo
rara
Acquagenica (e prurito acquagenico)
rara
Angioedema da vibrazioni
raro
Da freddo famigliare
rara
Anafilassi indotta dall’esercizio fisico
rara
60
Orticaria dermografica
Il dermografismo sintomatico che caratterizza l’orticaria dermografica o factitia può avere insorgenza immediata, ritardata, immediata e ritardata; nell’orticaria pigmentosa compare sulle lesioni pigmentate maculo-papulose ma anche sulle
zone apparentemente sane circostanti (segno di Darier). Viene provocato da vestiti
stretti, dall’attrito in zone di appoggio, da attività sportive (pugilato, lotta ecc.) e,
per la diagnosi, dallo sfregamento della cute con una punta smussa (per es. di un
abbassalingua) o con appositi dermografometri anche elettronici digitali, di cui
può essere misurata l’intensità dello stimolo quindi la gravità dell’orticaria in unità
arbitrarie di pressione comprese tra 0 e 15. Dopo l’ischemia da pressione compaiono una reazione eritematosa riflessa ma più intensa della norma e quindi un
rilievo edematoso a margini irregolari, con pseudopodi e pomfi succenturiati, pruriginoso, più largo di 2 cm. Può essere presente anche nei diabetici e nell’ipertiroidismo (segno di Marañon). Nel dermografismo semplice o fisiologico l’eritema
è meno intenso, mancano l’edema ed il prurito. Nel dermografismo semplice
o fisiologico rilevato o orticato manca il prurito ed il rilievo edematoso senza
pseudopodi ha una larghezza inferiore a 2 cm. Nel 2% dei soggetti normali, nel
30% dei seborroici, nel 5% degli psoriasici è presente un dermografismo semplice
rilevato o orticato.
Il dermografismo nero del collo, del polso, delle dita è dovuto al deposito nella
pelle di polveri di metalli (nichel, platino, argento, oro, rame, ecc.) rimosse da gioielli o bigiotteria dalla frizione di abrasivi presenti in cosmetici, detersivi, saponi
ecc. Negli atopici (v. pag. 117) con le stesse metodiche in uso per il dermografismo
sintomatico, si provoca una vasocostrizione riflessa con ischemia definita dermografismo bianco, di grande valore diagnostico.
Orticaria colinergica
Lo stress e l’aumento della temperatura cutanea (per esercizio fisico, bagni o docce
a 40°, soggiorno in ambiente surriscaldato, ingestione di cibi caldi o piccanti ed alcol, febbre, e.v. di calcio) con sudorazione è causa di orticaria colinergica (Figura
1) con pomfi pruriginosi di dimensioni e consistenza papuloide e chiazze eritematose, localizzati specialmente al tronco e agli arti. Sono risparmiati il volto, le ascelle, le regioni palmari e plantari. Quando la dispnea (con FEV1, volume espiratorio
forzato in 1 s, ridotto) e l’ipotensione sono presenti in una orticaria colinergica,
si pone la diagnosi differenziale con la condizione conosciuta come exerciseinduced hypotension (o anaphylaxis) che è caratterizzata anche dalla presenza
di orticaria comune, dall’ingestione di cibi come frumento (gliadina omega-5),
ostriche, sedano ecc. ai quali il paziente è allergico (esistono però anche forme
indipendenti dal tipo di alimenti ingeriti e dalla ingestione di alimenti) ed è causata
8. Orticarie fisiche (OF)
61
Figura 1 - Orticaria colinergica
dall’esercizio fisico anche senza aumento della temperatura e non dallo stress.
Per la diagnosi dell’ orticaria colinergica, la reazione viene provocata dal bagno parziale o totale in acqua calda (39°-45°) e dal riscaldamento fino alla sudorazione ottenuto con il cicloergometro.
Orticaria da freddo
Insorge, in genere nella fase di recupero delle condizioni normali di temperatura cutanea, in seguito al contatto con oggetti freddi, all’abbassamento della
temperatura ambientale, al bagno in acqua fredda ed all’ingestione di alimenti
freddi. Si classifica: in idiopatica, talvolta mortale (nuoto), in sintomatica (crioglobulinemia, mononucleosi infettiva, sifilide ed altre malattie virali o infettive,
malattie autoimmuni, ecc.), in famigliare autosomica dominante (con criopirine
attive anche nella CAPS - Cryopyrin associated periodic syndrome - rara forma
polisintomatica anche con orticaria); ad inizio immediato o ritardato; localizzata
o diffusa. Per la diagnosi si eseguono, in successione qualora manchi la riproduzione delle lesioni, il test delle coppette di rame con ghiaccio poste sulla regione
posteriore del torace da 1’ fino a 12’, il test dell’immersione degli avambracci
in acqua (8°-10°) per 5’-15’ (quasi sempre negativi nella forma famigliare) e la
62
permanenza in camera fredda a 4° per pochi minuti (unico test positivo nella
forma famigliare che è provocata soltanto dall’abbassamento della temperatura
ambientale e non dal contatto).
Orticaria da pressione
Un forte e persistente stimolo pressorio, es. per trasporto di pesi, posizione seduta, marcia, è causa di una reazione poco eritematosa, dolorosa, con cute a “buccia
di arancio” alle palme, piante ed ai glutei. Questa reazione può essere riprodotta
entro qualche ora con lo stimolo di 50’-60’ ottenuto con un peso di 8-10 kg montato su asta tenuta verticalmente sulla regione anteriore della coscia. L’orticaria da
pressione può precedere ed associarsi ad un lupus eritematoso.
Orticaria da trazione
Una reazione orticariana a chiazza o pomfoide follicolare può svilupparsi in seguito
alla trazione esercitata sulla cute quando, ad esempio, si rimuove un cerotto, ad es.
quello dell’apparato testante nel patch test, o si esegue la depilazione con ceretta in
individui non affetti da orticaria dermografica dalla quale deve essere differenziata
per l’assenza del dermografismo.
Orticaria solare
Orticaria a recrudescenza stagionale, prevalentemente femminile. Dopo la esposizione al sole, si sviluppano rapidamente nelle zone scoperte pomfi che altrettanto rapidamente scompaiono appena il soggetto si ripara dal sole e lasciano un
breve periodo di refrattarietà. È dovuta a radiazioni elettromagnetiche (v. pag.
217) che comprendono l’UV-B,-A ed il visibile fino a 600 nm. Il più accettato
tentativo di classificazione si basa sulla banda di radiazioni ritenute responsabili e
sul risultato del trasporto primitivo (TP) con siero ove possibile.
TIPO
I
290 – 320 mm, UV-B con TP +, allergica
II
320 – 400 nm, UV-A con TP –
III
400 – 500 nm, UV-A + VIS con TP –
IV
400 – 500 nm, UV-A + VIS con TP +, allergica
V
290 – 600 nm, UV-B+UV-A + VIS con TP –
VI
400 nm nella protoporfiria eritropoietica (con anemia
emolitica,eritrodenzia agli UV, inizio precoce)
8. Orticarie fisiche (OF)
63
Per la diagnosi si usa in genere un fotostimolatore allo xenon (spettro sovrapponibile a quello solare) e fotostimolo totale o UV-B, UV-A, UV-A e visibile
(ottenuti con filtri, Figura 2) o con singole lunghezze d’onda (ottenute con un
monocromatore a reticolo olografico o a prisma) di cui può essere misurata la
dose orticariogena minima (DOM) mediante fotomisuratori.
Orticaria localizzata da contatto con il caldo
Se una regione cutanea di un soggetto affetto viene a contatto diretto o indiretto con una fonte di calore, in questa si sviluppa una reazione pomfoide. Per la
diagnosi, una coppetta di rame o una provetta con acqua calda (da 39° a 45°)
riproduce la reazione così come l’immersione dell’avambraccio in acqua calda alla
stessa temperatura.
Figura 2 - Orticaria solare riprodotta con stimolo xenon filtrato UV-A e visibile
Orticaria acquagenica
Il contatto (e quindi questa orticaria è assimilata da alcuni alle OC, v. Cap. 15) con
l’acqua di rubinetto come tale senza rapporto con la sua temperatura e concentrazione salina provoca in pazienti giovani per lo più di sesso femminile la com-
64
parsa di pomfi follicolari (o di solo prurito, v. avanti) alla cui diagnosi eziologica e
differenziale con l’o.colinergica, da contatto con il caldo, da freddo si può arrivare
immergendo l’avambraccio del paziente per 30’-40’ in acqua mantenuta a 35°-36°.
Nelle rare forme provocate dall’acqua di mare il test deve essere eseguito con soluzione ipertonica da NaCl al 3,5%.
Angioedema da vibrazioni
Angioedema (Figura 3), trasmesso con eredità di tipo autosomico dominante ma
anche sporadico e provocato da vibrazioni, per es. per uso di martelli pneumatici
e di piallatrici elettriche, da massaggi, in seguito alla guida di motociclette e, alle
labbra, dall’uso di strumenti a fiato. Si può riprodurre con un vortex, che spesso
causa reazioni falsamente positive, o con l’attività che ne è responsabile.
Prurito acquagenico
Prurito intenso non transitorio nei giovani ma anche negli anziani con cute xerotica causato dal contatto con acqua (es. bagno, doccia, ecc.) senza rapporto con la
sua temperatura. Frequente, e premonitore, nella policetemia vera.
Figura 3 - Angioedema da vibrazioni prevalentemente localizzato alla mano sinistra
Capitolo 9
Dermatiti professionali da agenti chimici
Dermatite da contatto irritante (DCI)
Eziologia
Contatti concentrati nel tempo ed unici con sostanze a notevole attività irritante
(«irritanti forti», «strong irritant», «absolute irritant») o contatti limitati, protratti o
ripetuti nel tempo con sostanze (o stimoli fisici) a bassa attività irritante («irritanti deboli» o «mild irritant») sono causa di dermatite da contatto irritante (DCI), o eczema
da aggressione diretta, acuta, subacuta, cronica (irritant contact dermatitis, cumulative irritant contact dermatitis of acute, subacute, chronic type) anche fotomediata.
Clinicamente, e con ottica medico-legale, è più corretto assimilare la DCI acuta da
irritanti forti (infortunio, v. pag. 19) alle ustioni (v. pag. 198) di 1°-3° grado chimiche
e dividere in tre tipi, acuta, subacuta e cronica (che possono identificarsi anche in tre
fasi evolutive) la DCI da irritanti chimici deboli (malattia professionale, v. pag. 18)
(Tabella 1), la cui azione si caratterizza per le modalità nel tempo del contatto (limitato, ma comunque superiore ad una giornata di lavoro, protratto o ripetuto) e per la
concentrazione dell’irritante (alta, media, bassa).
I più comuni irritanti deboli vengono riportati nella Tabella 2.
Patogenesi
Le sostanze (o materiali e prodotti) a prevalente attività irritante esercitano (Tabella 3) la loro attività patogena inizialmente sul mantello acido e idrolipidico.
Con il loro pH alcalino o acido interferiscono su quello debolmente acido della
cute, nonostante la presenza di sistemi tampone (lattati, carbonati, bicarbonati
Tabella 1 - Classificazione clinico-eziologica della Dermatite da contatto irritante (DCI) malattia professionale
Tipo
Contatti
Concentrazione di sostante materiali
ecc. irritanti, deboli
Acuta
Limitati nel tempo
Alta
Subacuta
Protratti nel tempo
Media
Cronica
Ripetuti nel tempo
Bassa
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Tabella 2 - Agenti responsabili di DCI acuta, subacuta e cronica
Chimici
Acqua
Saponi e detersivi (con tensioattivi e proteasi)
Alcali (cemento, calce, idrossido di sodio o soda caustica – Na OH –, anche “irritante forte”)
Acidi (ac. ossalico, ac. sorbico presenti in molti vegetali)
Riducenti (tioglicolati dei liquidi per permanenti)
Ossidanti (perossido di idrogeno o acqua ossigenata – H2 O2 – come decolorante per capelli)
Solventi (benzina, cherosene, tricloroetilene toluolo, xilolo, esano, ottano, cumene ecc.)
Olii solubili (con emulsificanti)
Grassi
Glicoli (part. propilenico)
Vegetali e legni (anche fototossici)
Prodotti animali (enzimi, urine, feci)
Fisici
Microtraumi e macrotraumi (eczema post traumatico, sequela di infortuni)
Attrito e frizione (“wear and tear dermatitis”, “traumatoiterative dermatitis”)
Tabella 3 - Patogenesi della DCI da agenti chimici
IRRITANTE
con pH acido o basico
spostamento del pH del mantello acido
con tensioattivi
inversione della emulsione del mantello idrolipidico A(Acqua) / O (Olio)
O/A
Perdita della funzione barriera dello strato corneo e di coesione delle cheratine
in seguito alla rottura dei legami disolfurici intercist(ei)inici (valutabili con la TEWL
e la coesiometria, v. pag. 23)
Disidratazione del corneo per perdita di acqua (valutabile con la TEWL e la capacitanza, v. pag.
23)
Maggiore penetrazione delle sostanze irritanti idrosolubili
9. Dermatiti professionali da agenti chimici
67
e relativi acidi presenti nel sudore; acidi grassi liberi componenti del sebo; aminoacidi anfoteri provenienti dalla desquamazione fisiologica del corneo), spostandolo rispettivamente verso l’alcalinità o l’acidità. Inoltre quando sono tensioattive
(es. i saponi) alterano l’equilibrio di quella emulsione acqua (A), fase dispersa,
in grassi (Olio, O), fase disperdente (ceramidi; colesterolo; acidi grassi liberi a
lunga catena e loro esteri; squalene; trigliceridi, ecc.), che costituisce il mantello
idrolipidico fisiologico (A/O) provocandone l’inversione in una nuova emulsione
O/A in cui la fase disperdente è diventata l’acqua. Conseguono a ciò almeno tre
importanti fenomeni nella patogenesi della DCI: la modificazione del pH causa della rottura dei legami disolfurici intercist(ei)inici delle proteine cheratiniche
che perdono perciò coesione valutabile con la TEWL e la coesiometria (v. pag.
23); la disidratazione dello strato corneo perché la fase disperdente acquosa del
mantello idrolipidico non è in grado di mantenere nei limiti fisiologici la evaporazione dell’acqua, condizione documentata dalla TEWL e dalla capacitanza (v.
pag. 23), e quindi delle sostanze idrofile quali aminoacidi e polipeptidi (derivati
per idrolisi dalla filagrina dei cheratinociti o epiteliociti), chetoacidi (ad es. acido
lattico), urea principali componenti del fattore naturale di idratazione (Natural
moisturing factor, NMF); una maggiore penetrazione delle sostanze irritanti che
essendo per la maggior parte idrosolubili (v. pag. 178) si sciolgono nella fase
disperdente acquosa del mantello idrolipidico e raggiungono più facilmente il
corneo e quindi gli strati cellulari (malpighiano e basale) sottostanti. I fattori che
interferiscono sulla insorgenza della DCI sono riportati in Tabella 4. Superate le
prime difese cutanee, gli irritanti danneggiano direttamente i cheratinociti e alle
lesioni eczematose si arriva secondo lo schema riportato in Figura 1. In merito
è opportuno ricordare che nella patogenesi della DCI gli irritanti chimici e fisici
(come gli antigeni nella DCA) attivano la calcineurina citoplasmatica e tramite
questa la defosforilazione dei fattori di trascrizione nucleari cheratinocitari ed
endoteliali che di conseguenza esprimono i geni che codificano per citochine
proinfiammatorie e chemochine (linfociti) ed ICAM (endoteli) (v. pagg. 101, 163).
Clinica
La caratteristica clinica comune a tutte le DCI è la localizzazione delle lesioni
nella sede dei contatti che corrisponde nella maggior parte dei casi alle mani,
classicamente alla superficie palmare nelle forme croniche, ed agli avambracci
(Tabella 5). Nella DCI acuta, provocata dagli irritanti deboli ad alta concentrazione ed in seguito a contatti limitati nel tempo, localizzata alla superficie dorsale
delle mani, nelle pieghe interdigitali ed agli avambracci (Figura 2), sono presenti,
in polimorfismo vero o sìncrono, eritema ed edema, vescicole e bolle con essudazione e croste, papule. Il bruciore è il sintomo prevalente. La DCI subacuta
68
Tabella 4 - Fattori che interferiscono sulla insorgenza della DCI
Inerenti il soggetto
Genetici (> “cute sensibile”, valutata con: TEWL, capacitanza o conducibilità, pHmetria,
sebometria; risposta soggettiva - sensazione di puntura, sting, per cui i soggetti sono classificati
in stinger e non stingers - agli irritanti es. a. lattico 5% in acqua (acido lattico puntura test, LAST)
applicato sulla piega nasolabiale o eritematosa (valutata con TEWL, laser doppler flussometria,
capacitanza e conducibilità, cromometria) al patch test eseguito nella piega antecubitale o nella
regione flessoria dell’avambraccio con il laurilsolfato di sodio 0.5% in acqua ed il dodecil benzene
solfato di sodio 0.1% in acqua; suscettibilità (aumentata) agli UV (< Dose Eritema Minima con
UV-B); “cute xerotica” particolarmente delle mani)
Proprietà anatomo-fisiologiche della regione cutanea interessata
Sesso (> femminile)
Età (> bambini e giovani < anziani)
Razza (> asiatici e < neri rispetto ai caucasici)
Atopia (> per ridotta resistenza agli irritanti soprattutto nel “wet work”, come quello dei
parrucchieri, degli addetti alle pulizie, degli alimentaristi, ecc.)
Difficoltà nell’insorgenza dell’hardening (v. pag. 164).
Trattamento locale con cortisonici (>)
Lavaggi delle mani (>)
Inerenti le proprietà chimico-fisiche delle sostanze, materiali, prodotti
Dose complessiva e concentrazione
pH alcalino o acido
Abbassamento della tensione superficiale
Idro- e liposolubilità
Inerenti i contatti e le modalità di esecuzione del lavoro
Saltuarietà, continuità, ripetizione dei contatti
Pressione ed occlusione (guanti anche con scarsa detersione, v. pagg. 187 e 175)
Microtraumi, attrito e frizione
Inerenti l’ambiente ed il clima
Caldo e freddo
Fotostimoli
Bassa umidità
disidratazione
secchezza della cute
Alta temperatura e bassa ventilazione
sudorazione
Bassa temperatura e alta ventilazione
disidratazione
solubilizzazione dell’irritante
secchezza della cute
69
Figura 1 - Patogenesi della DCI
Tabella 5 - Varianti cliniche della DCI delle mani
Acuta
(dorso delle mani)
Subacuta o cronica
(palmo ma anche dorso
delle mani)
Con polimorfismo vero o sìncrono, non evolutivo come nella DAC, cioè contemporanea presenza di eritema, edema, vescicole e bolle, essudazione e croste,
papule, causa di bruciore (meno di prurito)
Eczema delle casalinghe
Dermatite da anello
Eczema tilotico o cheratoderma professionale
Eczema palmare secco (detto “discheratosico”)
Eczema nummulare secco o essudante
Perionichiopatia da irritazione
Eczema interdigitale da irritazione
Pulpite
Mano di lacca
DCI airborne
DCI porpurica
Eczema craquelé o asteatosico
DCI pustolosa
70
Figura 2 - Dermatite da contatto irritante (DCI)
dell’avambraccio acuta da contatto limitato nel
tempo con irritanti deboli (liquidi per permanenti
a freddo) ad alta concentrazione
e la DCI cronica (anche persistent) è localizzata, come nel cosiddetto «eczema
delle casalinghe», prevalentemente alla superficie palmare delle mani (soprattutto la destra), in particolare all’eminenza tenar ed ipotenar, nello spazio tra il
primo ed il secondo dito, alla superficie flessoria del pollice. Obbiettivamente
è caratterizzata da modesto eritema, talvolta vescicolazione di tipo disidrosico,
secchezza, desquamazione, cheratosi, particolarmente lungo i solchi cutanei e le
pieghe di flessione, fissurazione dello strato corneo e vere ragadi (Figura 3). Il bruciore ed il dolore conseguenti alla presenza delle ragadi, la difficoltà nella prensione e nell’esecuzione di alcuni movimenti sono i principali sintomi soggettivi.
La DCI inizia talvolta («dermatite da anello») nei primi mesi di matrimonio
o dopo la nascita del primo figlio con una chiazza sotto la fede che si estende alla
restante superficie flessoria del quarto dito ed a quella palmare. Con uguali lesioni
subacute e cioè eritema, papule più che vescicole, questa frequente variante clinica della DCI interessa anche il dito controlaterale nel quale la paziente trasferisce
l’anello. È stata attribuita all’azione combinata irritante chimica dei detersivi che si
accumulano sotto l’anello e fisica dell’attrito e della frizione del metallo sulla cute.
Quando prevale la cheratosi si realizza una variante clinica nota come eczema
tilotico (o cheratoderma professionale) con chiazze a limiti netti, grigio-giallastre,
ragadizzate. Nell’eczema palmare secco (detto in passato «discheratosico») le
lesioni, che interessano tutta la superfice palmare, consistono in cheratosi e fissurazioni lineari del corneo lungo i solchi cutanei e le pieghe di flessione. Anche un
eczema nummulare in soggetti giovani, essudante o secco, localizzato al dorso
71
Figura 3 - Dermatite da contatto irritante (DCI) palmare cronica, “eczema delle casalinghe”, da contatti ripetuti nel tempo con irritanti deboli (detersivi) a bassa concentrazione
Figura 4 - Dermatite da contatto irritante (DCI) cronica, tipo eczema nummulare, al dorso della mano
da contatti ripetuti nel tempo con irritanti deboli (solventi) a bassa concentrazione
delle mani (Figura 4) ed agli avambracci, può identificarsi con una DCI. Lesioni
eritematose e squamo-crostose sono talvolta localizzate soltanto al dorso della
prima falange prevalentemente nella zona periungueale e si realizza quindi un
quadro noto come perionichiopatia da irritazione (v. pag. 211). Questa può
complicarsi con una infezione da Candida albicans o con una moniliasi interdi-
72
gitale. Questa ultima localizzazione caratterizza l’eczema interdigitale da irritazione da considerare anche componente della Sindrome interdigitale (v. pag.
39). In altri casi la dermatite da contatto irritante (Figura 5) è localizzata inizialmente alla superficie flessoria della prima falange (DCI dei polpastrelli o pulpite
da contatto irritante) del 1°, 2° e 3° dito dove, per la diminuita elasticità della
cute, si provoca con la digitopressione un’impronta che scompare lentamente e
sono presenti fissurazioni e cheratosi lineari trasversali che si estendono poi alla
restante regione volare ed alle altre dita e possono essere complicate da vescicolazione. L’iperidrosi reattiva, conseguente all’asportazione del mantello idrolipidico
provocato dai solventi, conferisce un aspetto lucido alla superficie palmare che
giustifica la definizione di «mano di lacca» al quadro della DCI relativa.
Quando l’irritante è disperso come polveri anche in fumi o soluto e nebulizzato in vapori, si realizzano quadri di DCI airborne localizzati al volto o diffusi,
anche con congiuntivite e rinite, come nella galvanica, nel tessile, in agricoltura da
biocidi e pesticidi. Sono state descritte DCI purpuriche da fibre di vetro (v. pag.
57), sbiancanti ottici, tessuti, vegetali, disinfettanti (Betadine®). L’eczema craquelé o eczema asteatosico da irritazione agli arti inferiori delle persone anziane
viene considerata una possibile variante della DCI di cui è descritta anche una
forma pustolosa o acneiforme provocata da olii minerali in soggetti già affetti
da acne o con dermatite seborroica ed in diagnosi differenziale con la follicolite
superficiale professionale (v. pag. 29), l’impetigine palmare (v.pag. 29), la psoriasi
palmo-plantare pustolare (v. pag. 121) ed una patomimia e dermatitis artefacta (v.
pag. 25).
Figura 5 - Dermatite da contatto irritante (DCI) cronica tipo pulpite in casalinga
73
La più comune diagnosi differenziale (v. anche Tabella 17a. pag. 120) di una
DCI acuta è quella con una DAC acuta. Si basa sull’anamnesi famigliare (positiva
per atopia e psoriasi nella DCI) e personale (positiva per dermatite atopica nell’infanzia e nell’adolescenza e per psoriasi anche minima nella DCI e per allergia
agli accessori metallici nella DAC), sul risultato dei patch test e sulle rilevanza (R,
v. pagg. 155-157) delle eventuali reazioni positive, sul polimorfismo vero o sìncrono e l’evoluzione in decrescendo delle lesioni nella prima e sul polimorfismo
evolutivo o métacrono e l’evoluzione in crescendo delle lesioni nella seconda. Le
due forme di DC hanno anche una sintomatologia soggettiva differente rispettivamente caratterizzata da bruciore e da prurito. Nella DCI le lesioni sono circoscritte mentre nella DAC sono più diffuse interessando sovente altre sedi oltre la
prima coinvolta. Nella DCI la vescicolazione di tipo disidrosico è localizzata alle
eminenze palmare delle mani mentre nella DAC di tipo eczematoso interessa la
superficie laterale e dorsale delle dita. Nelle forme subacute o croniche la risoluzione delle lesioni è più lenta nella DCI che nella DAC mentre la vescicolazione è
più frequente nella seconda. Infine nel primo episodio e nelle ricadute l’insorgenza è più lenta nella DCI che nella DAC. Questa problematica nella pratica clinica
è sovente complicata dal coesistere di quadri clinici di DCI e di DAC tanto da
configurare una DC a etiologia, patogenesi, clinica, sincrona e métacrona, miste
(v. pag. 67 e 107).
Dermatopatologia
I reperti dermatopatologici (Tabella 6) in microscopia ottica ed elettronica rendono ragione dei quadri clinici descritti. Nella DCI acuta le alterazioni interessano prevalentemente la parte superiore dello strato malpighiano (corpo mucoso),
i fenomeni spongiotici sono limitati e la vescicolazione e le bolle sono il risultato
dell’edema intracellulare conseguente al danno diretto dell’irritante sui corneociti, con rigonfiamento e rottura delle cellule e delle loro connessioni interdesmosoTabella 6 - Reperti dermatopatologici nella DCI
DCI acuta
Degenerazione reticolare (edema intracellulare necrosi degli eipiteliociti con picnosi nucleare
vescicole e bolle)
Non apposizione delle cellule di Langerhans ai linfociti
Non variazioni numeriche o alterazioni delle cellule di Langerhans
Infiltrato di polimorfonucleati neutrofili
DCI subacuta e cronica
Ipercheratosi con paracheratosi
Acantosi
74
miche e conseguente formazione prima di vescicole poi di bolle multiloculate per
la presenza di setti residui delle membrane cellulari (degenerazione reticolare).
Frequentemente sono presenti fenomeni necrotici con picnosi nucleare a carico
degli epiteliociti. L’infiltrato perivascolare è più evidente nel derma superficiale ed è
costituito essenzialmente da polimorfonucleati neutrofili con qualche eosinofilo
e linfocita. Gli stessi elementi cellulari si osservano nell’epidermide, nelle vescicole
e nelle bolle quale conseguenza dell’intensa attività chemiotattica di chemochine
rilasciate dagli epiteliociti. L’infiltrato epidermico di polinucleati è talvolta tanto
pronunciato da trasformare le vescicole in pustole. Nella DCI subacuta e cronica
sono presenti nell’epidermide ipercheratosi talvolta con paracheratosi, acantosi e
modesto edema intercellulare e nel derma superficiale iperplasia del collagene,
alterazione delle fibre elastiche e scarso infiltrato perivascolare. Ulteriori osservazioni in microscopia elettronica e con l’immunoistologia (anticorpi monoclonali)
inerenti al comportamento delle cellule di Langerhans nelle reazioni da contatto
irritanti hanno documentato l’invariabilità del loro numero nelle varie fasi della reazione, l’assenza di apposizione a queste dei linfociti, la mancanza di loro alterazioni.
Diagnostica
Per la DCI non esistono test specifici dei quali avvalersi come nella DAC per
confermare la diagnosi ed al tempo stesso identificare le sostanze, il materiale o
il prodotto responsabili. Genericamente si può valutare: la maggiore e minore
resistenza e suscettibilità nei confronti degli agenti chimici (v. pag. 176) e l’attività
irritante della sostanza, materiale, prodotto con i quali l’operaio è venuto in contatto; considerare con attenzione la relazione inerente al rischio chimico e le schede di sicurezza per la prevenzione (v. pag. 188), i risultati dell’indagine ambientale,
le riferite dall’infortunato situazioni analoghe occorse in altri operai con la stessa
mansione. Comunque, un corretto e critico impiego del test di arresto/ripresa
(A/R) della attività lavorativa, utile come vedremo anche nella DAC, può essere
un indispensabile ed anche valido sussidio. Spesso l’operaio al momento del controllo è completamente guarito, non vuole riprendere la sua attività e quindi dal
datore di lavoro adibito ad altra mansione, allora si parla di test di arresto (A)
ugualmente significativo. L’uso del test A/R verrà adattato alla clinica della DCI
oggetto di indagine (Tabella 7):
1) Nel caso di una forma acuta si interverrà, allontanato il paziente dal lavoro,
prima con la terapia per alleviare la sintomatologia ed evitare il rischio di complicazioni e soprattutto per portare la DCI a rapida guarigione; ottenuta questa
il paziente riprenderà il lavoro nella stessa mansione e verrà programmato dopo
una-due settimane un controllo che, se la diagnosi clinico-eziologica è giusta,
sarà positivo per la presenza di una ricaduta della DCI.
2) Nel caso di una forma subacuta è consigliabile allontanare soltanto l’operaio
75
Tabella 7 - Modalità di esecuzione del test di A/R nella DCI
dal lavoro, registrare il miglioramento della dermatite ed allora intervenire
eventualmente con la terapia per arrivare alla guarigione; quindi il paziente
riprenderà il lavoro e con il solito controllo dopo una-due settimane constateremo la eventuale presenza della ricaduta.
3) Più difficile e meno proficuo è l’uso del test di A/R nel caso di una DCI cronica
nella quale il solo allontanamento dal lavoro o lascerà invariata una situazione
clinica ormai cronica o porterà ad un lento miglioramento in un tempo non
compatibile con un ragionevole periodo di inabilità temporanea totale. Come
nella forma acuta è razionale allora iniziare il test A/R con una intensa terapia
locale per la quale si farà ricorso alle sostanze cheratolitiche (acido salicilico,
urea, ecc.) ed ai cortisonici di classe IV anche in occlusiva. Ottenuto un miglioramento consistente ma non la guarigione l’operaio verrà riammesso al lavoro con
postumi non invalidanti e controllato ripetutamente nelle settimane successive
per valutare la ricomparsa per ricaduta anche parziale della sintomatologia e
quindi attestare la positività del test A/R.
La ricaduta si verifica dopo un tempo maggiore dalla ripresa del lavoro nella
DCI professionale, soprattutto subacuta e cronica, rispetto alla DAC.
Il test di A/R e di A, considerata la loro importanza, equiparabile a quella del
patch test nella DAC, devono essere attuati con il controllo del medico che ne
certificherà il risultato.
Terapia
V. Capitolo 10 in particolare terapia locale pag. 162
76
Tabella 8 - Patogenesi delle dermatiti da fototossici
UV-A
UV-B
fototossico (cromoforo o fotosensibilizzante) come tale o come
metabolita
fotodinamiche
UV-B
290 - 320 nm
radicali liberi
+
specie reattive dell’
non fotodinamiche
UV-A
320 - 400 nm
2
anioni superossido
Target cutanei dermici (UV-A)
e epidermici (UV-B)
danni cellulari fino all’apoptosi
mediatori flogogeni
Figura 6 - Dermatite striata bollosa
pratense
77
Dermatite da fototossici anche vegetali
Le fotodermatiti da fototossici (o cromofori o fotosensibilizzanti) sono determinate (Tabella 8) dall’azione combinata della luce e di molecole, presenti anche nei
vegetali, con particolari caratteristiche chimiche, proprie o acquisite in seguito a
bio-chemiotrasformazione, v. pagg. 94-95. Le lesioni cutanee possono assumere
vario aspetto clinico (Figure 6 e 7 e Tabella 9) anche a seconda del tipo di sostanza
e della modalità di contatto (endogeno dopo assorbimento enteroparenterale o
esogeno diretto). Perché la reazione avvenga è necessario che l’esposizione ai
due fattori sia contemporanea, che la radiazione luminosa possegga lunghezze
d’onda idonee ad attivare la sostanza e che la quantità di energia elettromagnetica (cioè la dose della radiazione) sia sufficiente. D’altro canto è indispensabile
che la sostanza chimica sia presente a livello cutaneo (lo strato corneo è inerte)
in quantità sufficiente e sia fornita (direttamente o attraverso suoi metaboliti)
della capacità di assorbire le radiazioni luminose al momento incidenti (spettro
di assorbimento). Quando sussistono queste condizioni la reazione fototossica
potenzialmente si può verificare in tutti gli individui esposti e con uguale attività
metabolica nel caso che il fototossico sia il risultato di una metabolizzazione da
parte del soggetto. Come detto, gli agenti fototossici possono giungere a livello cutaneo sia per via entero-parenterale (contatto endogeno ed è il caso della
maggior parte dei farmaci attivi in questo senso) sia per contatto esogeno, come
Figura 7 - Dermatite da fototossici (profumi) tipo “berloque” oggi prevenuta
dall’uso di profumi defurocomarinizzati imposti dalle direttive europee.
78
Tabella 9 - Eziologia, clinica, diagnosi e modalità del contatto nelle fotodermatiti da fototossici
Per contatto endogeno
Agenti
Fluorochinoloni
Tetracicline
FANS*
Cardiovascolari
Amiodarone
Captopril
Chinina
Chinidina
Diuretici tiazidici
Antidiabetici
sulfaniluree
Sali di argento (vitellinato
di)
Sedi
Diffuse (con risparmio
della regione sottomentoniera,
retroauricolare,
sottolabiale,
palpebrale
superiore)
Ambedue
Fenotiazinici*
(prometazina,
clorpromazina)
Sulfamidici*
FANS*
Psorolenici*
(8-metossipsoralene, 8-MOP)
e retinoidi
Per contatto esogeno
Catrame
Col. tessili (blu 35, Naftolo AS)
Psoralenici*, 8-MOP, e chinoni
(vegetali), profumi**
Del contatto
Eritematose, vescicolo-bollose e quindi pigmentate come
nella dermatite striata bollosa pratense (Figura 6); eritematose fugaci e poi pigmentate come nella “berloque dermatitis” (Figura 7) da profumi (acqua di colonia e vegetali);
pigmentate come nella melanosi di Rihel ad eziopatogenesi sostanzialmente sconosciuta (in diagnosi differenziale con
il melasma o cloasma da gravidanza o da pillola anticoncezionale) o preceduta da DAC da profumi (acqua di colonia),
coloranti, anche tessili come il Naftolo AS, conservanti,
cosmetici ed allora definita dermatite pigmentata da contatto; pigmentate con teleangectasie come nella poichilodermia di Civatte e nella eritrosi periorale pigmentata di
Brocq da profumi; pigmentate come nella melanodermite
tossica di Hoffman da catrame***
Tipo
Eritematose, orticariane,
papulose, lichenoidi con
onicolisi (da tetracicline)
Diagnosi
Abbassamento della DEM spettro totale, UV-B, UV-A e riproduzione delle lesioni (con
spettro totale, UV-B, UV-A, visibile) dopo assunzione del fototossico
* Anche agenti come fotoapteni (v. pagg. 124-127 e 146, 149).
** Anche agenti come pseudofotoapteni (v. pag. 126-127, 149).
*** La pigmentazione in tutti questi casi è dovuta alla stimolazione dei melanociti e/o all’effetto cromoforo
di chinoni vegetali (es. hennè e mallo di noci) presenti anche nei pigmentanti e autoabbronzanti.
79
avviene per gli psoralenici o furocumarine, presenti in numerosi vegetali, nelle fotofitodermatiti, v. pag. 82. Nella Tabella 9 sono riportati gli agenti, le modalità del
contatto, le sedi, il tipo, la diagnosi delle principali fotodermatiti da fototossici.
Dermatite allergica da contatto (DAC)
Eziologia
Le professioni più frequente causa di DAC ed i gruppi di apteni più comunemente responsabili di sensibilizzazioni sono riportate nelle Tabelle 10 e 11.
Nelle pagine che seguono sono riferite le professioni più frequente causa di
DAC con: cenni di tecnomerceologia; più comuni sostanze, materiali, prodotti,
manufatti ed utensili causa di rischio; elenco delle più note sostanze ad attività
irritante ed allergizzante (apteni con i quali vengono eseguiti i patch test diagnostici). Nell’“Handbook of occupational dermatitis” (L. Kanerva et al. eds,
2000), in “Serie standard (SS) e Serie addizionali (SA) per la diagnostica delle
Tabella 10 - Attività a più alto rischio di DAC (e della probabile concomitante o precedente DCI)
Agricoltura, orticoltura, floricoltura, zootecnia
Casalinghe
Fiorai e giardinieri
Piante e legni
Industria alimentare, dolciaria, conserviera, casearia
Industria metalmeccanica
Industria della gomma e degli elastomeri (v. anche guanti, pagg. 181-182, 187)
Industria delle resine sintetiche
Industria delle costruzioni
Industria tessile e delle confezioni
Concia delle pelli
Personale sanitario
Odontoiatri (anche tecnici) ed ortopedici
Industrie poligrafiche ed editoriali
Verniciatori
Parrucchieri, estetiste, manicuriste
80
Tabella 11 - Principali gruppi di apteni professionali
Biocidi
Sali di cromo, di cobalto, di nichel e di palladio1
Coloranti
Resine epossidiche, formaldeidiche,acriliche
Formalina e liberatori di formalina
Gomma
Piante e legni
dermatiti da contatto” (A. Sertoli, G. Ermini, C. Pitonzo C., 2003), in “Apteni per
patch test. Notizie chimiche, allergologiche, tecno-merceologiche” (G. Ermini,
A. Sertoli, 2006 e 2010), in “Test concentrations and vehicles for 4350 chemicals.
Patch testing (A. C. De Groot, 2008), nel DM 28 Aprile 1997 (v. anche pagg. 17,
142), nel nuovo regolamento REACH e CLP (v. pagg. 17 e 142), nell’Inventario
Europeo degli Ingredienti Cosmetici 1995 (per biocidi e coloranti), nei cataloghiprontuari riportati a pagg. 142-143, in Internet si possono trovare degli apteni
concentrazioni, veicoli, formula bruta o molecolare e di struttura, peso molecolare, numeri CAS e Merck Index, sinonimi, acronimi, nomi commerciali, attività
sensibilizzante per contatto, per inalazione o per ambedue e, soprattutto, dettagliate informazioni tecno-merceologiche utili per la rilevanza clinica delle relative
reazioni positive (v. pagg. 155 e 157) e per la prevenzione. Queste informazioni
per quanto riguarda gli apteni della Serie standard SIDAPA (v. pag. 132) sono
presenti anche in Schede fornite dalla SIDAPA stessa.1Gli acronimi delle sostanze
citate nel testo sono in genere riportati dall’inglese secondo il Merck Index 1996.
Agricoltura, orticoltura, floricoltura (con fiorai e decoratori floreali) e zootecnia
Le attività nell’agricoltura, orticoltura e floricoltura sono essenzialmente: preparazione del terreno per la semina con aratura e dispersione dei fertilizzanti; protezione delle piante e dei raccolti con l’irrigazione ed i pesticidi; raccolta ed immagazzinamento dei semi e dei foraggi trattati con pesticidi. I rischi sono il contatto
con vegetali e la coltivazione in terreno libero o in serre (fiori) per il contatto anche
airborne con fertilizzanti e pesticidi (fungicidi e insetticidi).
L’allevamento (zootecnia) concerne ovini, bovini, bufalini, caprini, animali da
cortile. Per questo si usano mangimi con additivi per la crescita, farmaci e disinfettanti delle stalle, recipienti, utensili, grassi per mungere. In questo settore sono
molto usati i DPI (Dispositivi di Protezione Individuale, v. pagg. 181-182 e 186)
Metalli di transizione sensibilizzanti causa di DAC, mentre i metalli pesanti, come mercurio (anche sensibilizzante), cadmio e piombo, possono causare con meccanismo autoimmunitario e tossico diretto varie
malattie croniche infiammatorie, cutanee e neurologiche.
1
81
come guanti e stivali di gomma, di pelle, di cuoio e relativi apteni (v. pagg. 182 e
187).
Irritanti
Saponi e detergenti, germicidi, emulsificanti, solventi, fluidi lubro-refrigeranti sintetici, olii e grassi; UV.
Apteni
Co+2; etossichina, olachindox, fenotiazine; Cr+6; fungicidi (come le ftiotalimidi, Captan®, Difolatan®), insetticidi (come i bisditiocarbamati, Folpet®); Tilosin, neomicina;
formalina e liberatori di formalina: (cloracetamide, bronopolo, (bromonitroproponodiolo), dimetiloldimetilidantoina (DMDM hydantoin), Dowcil 200® (Quaternium
15®), esametilentetramina, imidazolidinilurea (Germall 115®) e diazolidinilurea (Germall II®), Bioban CS®, Grotan BK®, Parmetol K40®, Preventol D 2, 3®, Forcide 78 I
e II®, paraformaldeide ecc. tutti da testare preferibilmente in acqua per avere reazioni
positive non sempre presenti nei sensibilizzati alla formalina); iodopropinilebutilecarbamato, dibromodicianobutano (Tektamer 38®), Kathon® anche CG, timerosal;
Myroxylon pereirae (balsamo del Perù), profumi mix I e II; trementina perossidi;
propoli; Compositae: lattoni sesquiterpenici (anche in Magnoliaceae) e non sesquiterpenici (poliacetilenici, es. falcarinolo dell’Hedera helix o edera comune, tiofenici
e terpenici, es. pinene); Primula obconica: primina (metossipentilbenzochinone) e
miconidina, precursore, con il suo etere metilico; Hydrangea Macrophylla o ortensia;
tabacco (foglie); DPI.
Casalinghe
La Legge n. 493 del Dicembre 1999 estende l’assicurazione obbligatoria contro gli
infortuni, non le malattie professionali, occorsi in ambiente domestico che possono
dare adito ad indennità quando causa di inabilità permanente pari o superiore al
33% (percentuale ora ridotta al 27%). Questa assicurazione non prevede al momento la concessione di indennità per inabilità temporanea totale. Le attività delle
casalinghe, e quelle degli addetti alle pulizie, espone al contatto causa di dermatiti,
con saponi liquidi o in polvere, detersivi, cera per pavimenti, lucidi per calzature,
smacchiatori, piante.
Irritanti
Saponi, detersivi, disinfettanti.
Apteni
Cr+6, trementina perossidi, formaldeide e liberatori, Kathon® anche CG, time-
82
rosal, Myroxylon pereirae, profumi mix I e II, colofonia, lattoni sesquiterpenici,
Compositae, primina, cera d’api, potassio persolfato, diallildisolfuro, sodio bisolfito, ac. sorbico, dimetilaminopropilamina; acari?*; apteni della gomma e DPI.
Fiorai e giardinieri
Sono addetti alla vendita di fiori, all’allestimento di decorazioni floreali, alla manutenzione di giardini.
Vegetali: Compositae (Arnica montana, Achillea millefolium, Tanacetum
(Chrysanthemum) vulgaris e parthenium (parthenolide), Chamomilla Recutita,
Anthemis nobilis), Alstroemeria ligtu L. (giglio degli Inca o albero di Natale),
Primula obconica, Orchidaceae; DPI.
Irritanti
Acqua, saponi e detergenti, pesticidi, piante.
Apteni
Pesticidi; estratti (v. pag. 140) di piante o piante come tali; tulipalina A o -metilene-butirolattone, lattoni sesquiterpenici e non sequiterpenici, primina; DPI.
Piante e legni
Si definiscono fitodermatiti e si classificano in: fitodermatite, DCI e DAC, propriamente dette da contatto diretto o airborne causate da sostanze chimiche (presenti in fiori, foglie, steli, pollini) irritanti o allergizzanti o da irritanti fisici come
le spine ad es. di fichi d’India (sabra – coloni dei Kibbutz – dermatitis) e le setole;
fotofitodermatiti essenzialmente fototossiche (v. pagg. 77-81), mediate dall’UV-B
e -A; eterofitodermatiti quando la dermatite è dovuta a vegetali o a muschi, funghi e licheni (simbiosi di funghi con alghe) che parassitano l’albero (come i licheni, la quercia) o il vegetale (come la Sclerotina sclerotiorum fungo che aumenta
la concentrazione di furocumarine del sedano fototossico) e sono causa anche di
DAC fotosensibili (v. pagg. 124-127); chemiofitodermatiti quando responsabili
delle lesioni sono fitofarmaci; entomofitodermatiti causate da insetti (pulci, acari
ecc.) presenti su vegetali (orticaria papulosa v. pag. 40). Altre fitodermatiti sono l’
orticaria da contatto immunologica e non (v. pag. 192), i granulomi (v. pag. 191),
le melanodermie (v. pag. 209).
Irritanti
Ossalato di calcio (narciso, giacinto), furocumarine (UV, dermatite striata bollosa
pratense), ac. acetico, ac. ossalico; UV.
I punti interrogativi nel testo, tra parentesi e non, si riferiscono a fattispecie non da tutti condivise se non
altrimenti specificato dal contesto.
*
83
Apteni
Lattoni sesquiterpenici (Compositae), tulipalina A o -metilene- -butirolattone (Liliaceae, Tulipano ed Alstroemeria); catecoli (urushol, Rhus toxicodendron); ac. usnico, ac. evernico, atranorina (licheni); allildisolfuro o diallildilsolfuro (aglio); primina
(primula); trementina e trementina perossidi, colofonia (pino); dalbergione, mansonone A (legni esotici); propoli; piante (anche da appartamento) e legni, freschi o secchi, anche polveri, come tali e loro estratti in acqua o alcol come tali o al 50% in acqua
o alcol (v. pag. 140); DPI.
Industria alimentare, dolciaria, conserviera e casearia
Comprende le attività: molitura; panificazione; produzione di paste alimentari; dolciaria; conserviera (carne e pesce, prodotti ortofrutticoli); casearia; culinaria.
Materiali, prodotti e utensili: farine; lieviti (ammonio persolfato), cacao, vaniglia e aromi naturali, conservanti, vegetali; manici di coltelli es. di legno, ramaioli
in acciaio, cromati e/o nichelati ecc.; DPI.
Irritanti
Vegetali (aglio e cipolla), spezie; emulsificanti; saponi e detersivi; microonde.
Apteni
Butilato di idrossianisolo (BHA, E320), butilato di idrossitoluolo (BHT, E321),
bisolfiti (metabisolfito di sodio, E223), sodio benzoato; Myroxylon pereirae, profumi mix I e II; giallo di tartrazina; ac. sorbico, ac. benzoico, ac. propionico,
diallildisolfuro o allildisolfuro, lattoni sesquiterpenici; parabeni; Cr+6, Ni+2; vanillina, cannella, olio di chiodi di garofano, anetolo, eugenolo, isoeugenolo, mentolo,
aldeide cinnamica, alcol cinnamico, dipentene; ammonio persolfato, benzoile perossido; octil gallato, propil gallato e dodecil gallato; polvere di caffè; acari?; DPI.
Industria metalmeccanica
Comprende: metallurgia dei metalli non ferrosi (alluminio, zinco, mercurio, ecc.) e
metallurgia del ferro: la siderurgia per la produzione con fusione (prima fusione)
della ghisa (ferro più carbonio), dell’acciaio comune (ghisa più ossigeno) e dell’acciaio inossidabile (lega: acciaio comune con nichel, cromo, cobalto, molibdeno
ecc, resistente alla corrosione usata anche negli utensili da cucina, nelle protesi
come le sbarre di Nuss usate nella terapia del pectus excavatum, negli stent coronarici, nei pace-makers, negli holters, nei piercing); le fonderie (industria di
seconda fusione); le industrie meccaniche (formatura, trasformazione dei metalli
o laminazione, saldatura, rifinitura, incollaggio, verniciatura o sabbiatura).
Prodotti, manufatti: resine (di “anime per fusione” e terra per fonderia); olii da
84
taglio (“cutting oil”) emulsionabili idrosolubili e non emulsionabili idroinsolubili,
fluidi lubro-refrigeranti sintetici, collanti; macchine utensili; DPI.
Irritanti
Emulsificanti, sgrassanti, saponi e detergenti, olii da taglio, grassi, conservanti; UV
e IR.
Apteni
Cr+6, Ni+2, Co+2, Cd+2, resine fenolformaldeidiche o poliuretaniche; Euxyl®
K400, Kathon® anche CG, octilisotiazolinone o Kathon 893; formalina e liberatori (v. pag. 80) come Bioban®, Grotan®, Parmetol®, Preventol®, Forcide®,
4,4’-metilene bis morfolina; dipentene, paraclorometaxilenolo (PCMX) e paraclorometacresolo (PCMC), diclorofene, G4®, esaclorofene, G11®, fenilfenolo;
tripsina, benzotriazolo, etilendemina, triclosan, timerosal, idrazina, colofonia ed
un suo distillato l’olio di tallo (con ac. abietico); monoetanolamina (MEA), dietanolamina (DEA), trietanolamina (TEA), fenilnaftilamina, dimercaptotiadiazolo,
benzisotiazolinone, iodopropinilbutilcarbamato, poliolefin estere (o polialchene), profumi mix I e II e Myroxylon pereirae; DPI.
Industria della gomma o elastomeri (v. anche guanti, v. pagg. 181-182 e 186)
La gomma naturale (Natural Latex Rubber, NLR, poliisoprene) si ottiene dalla
incisione del tronco dell’Hevea brasiliensis (fam. Euforbiaceae) come latice che
viene successivamente vulcanizzato con composti dello zolfo, per aumentarne la
polimerizzazione e migliorarne le proprietà tecnomerceologiche, e quindi trattato
con le stesse sostanze impiegate per la gomma sintetica. Per la fabbricazione di
questa (Synthetic Latex Rubber, SLR) la vulcanizzazione (che si identifica con
la polimerizzazione tramite la quale dai monomeri cloroprene, isoprene, nitrile,
butadiene, butadiene-stirene, butadiene-acrilonitrile, acrilonitrile si passa a relativi
polimeri) è ottenuta tramite agenti vulcanizzanti la cui azione è regolata da accelleranti, inibitori, plasticizzanti ai quali si aggiungono biocidi (tiazolonici), antiossidanti e coloranti.
Irritanti
Solventi (nafta, benzolo, etere di petrolio, eptano).
Apteni
Vulcanizzanti: ditiomorfolina; acceleranti: gruppi mercapto (es. mercaptobenzotiazolo), tiuramico (es. tetraetiltiuramdisolfuro), carbamato (es. dibutilditiocarbamato), aminico (es. esametilentetramina), guanidinico (es. difenilguanidina), naftil
85
(es. fenilbetanaftilamina), tiourea (es. dietiltiourea); inibitori (es. cicloesiltioftalimide); antiossidanti (es. isopropilfenilparafenilendiamina (IPPD, idrochinone e
idrochinone monobenziletere); plasticizzanti (es. ftalati); coloranti.
Resine sintetiche o materie plastiche
Sono polimeri risultato della polimerizzazione di monomeri o di prepolimeri (oligomeri), a caldo o a temperatura ambiente, in diluenti reattivi ed in presenza
di catalizzatori (amine), inibitori (idrochinone e idrochinone monobenziletere),
plastificanti (ftalati), coloranti. Si dividono in termoplastiche come le poliesteri
(quando la loro forma può essere cambiata attraverso successivi riscaldamenti
– raffreddamenti) e termoindurenti, come le epossidiche, le fenolformaldeidiche
e le acriliche (a forma fissa dopo la prima operazione di riscaldamento-raffreddamento). Sono sensibilizzanti i monomeri, i prepolimeri, i catalizzatori, i diluenti
reattivi, le altre sostanze ausiliarie quali plasticizzanti e coloranti ed i DPI.
Resine epossidiche
Apteni
Monomeri: bisfenolo A e F, epicloridina. Prepolimeri: resina epossidica DGEBA, DiGlicidilEtere del Bisfenolo A e DGEBF, DiGlicidilEtere del Bisfenolo
F a basso peso molecolare < 400 Da; resina epossidica non DGEBA, estere
diglicidilico dell’acido esaidroftalico, Resina Epossidica Ciclo Alifatica, RECA,
Araldite CY 184; epossiacrilati: bis EMA, bis GA, bis GMA e bis MA (v. avanti).
Catalizzatori: benzoile perossido; amine alifatiche: dietilamina, xilendiamina, esametilentetramina, trietilentetramina, isoforonediamina, etilendiamina idrocloruro, dimetilaminopropilamina; amine aromatiche: diaminodifenilmetano (DDM);
Cr+6. Diluenti reattivi: etere diglicidilico (DGE), etere fenilglicidilico (PGE).
Resine fenolformaldeidiche
Apteni
Monomeri: formaldeide, fenolo, p.tert.butilfenolo. Prepolimeri: resina p.tert.butilfenoloformaldeidica, resina fenolformaldeidica.
Resine acriliche
(odontoiatri e odontotecnici, ortopedici, infermieri; poligrafici, Letterflex e Nyloprint; vernici; collanti; indurenti; smalti, unghie artificiali in manicuristi; portatori
di protesi dentarie)
86
Apteni
Monomeri acrilici classificati in acrilati, metacrilati, diacrilati, dimetacrilati, triacrilati ed epossiacrilati: etilacrilato (EA), etilcianoacrilato (ECA), butilacrilato (BA),
idrossipropilacrilato (HPA); metacrilato (MA), metilmetacrilato (MMA), etilmetacrilato (EMA), butilmetacrilato (BMA), idrossietilmetacrilato (HEMA), propilenmatacrilato (PMA), idrossipropilmetacrilato (HPMA); trietilenglicolediacrilato
(TREGDA); dietilenglicolediacrilato (DEGDA); butanediolodiacrilato (BUDA),
esanediolodiacrilato (HDD); trietilenglicoledimetacrilato (TREGDMA), etilenglicoledimetacrilato (EGDMA); trimetilolpropanotriacrilato (TMPTA, UV), pentaeritritoltriacrilato (PETA, UV); epossiacrilati: bis-metacrilossietossifenilpropano
(bis EMA), bis-idrossiacrilossipropossifenilpropano o epossidiacrilato o epossiacrilato (bis GA), bis-idrossimetacrilossipropossifenilpropano (bis GMA), bis-metacrilossifenilpropano (bis MA). Diluenti (per epossiacrilati): etere fenilglicidilico
(PGE), etere cresilglicidilico (CGE), etere butilglicidilico (BGE). Catalizzatori:
benzoile perossido. Inibitori: idrochinone e idrochinone monobenziletere. Plasticizzanti: dibutilftalato.
Resine poliuretaniche
Apteni
Monomeri: difenilmetanodiisocianato (MDI), toluenediisocianato (TDI), isoforonediisocinato (IPDI), esametilenediisocianato (HDI). Catalizzatori: amine alifatiche: trietilendiamina, isoforonediamina; amine aromatiche: DDM.
Resine poliesteri
Apteni
Monomeri: anidride ftalica, anidride maleica, dietilenglicole maleato. Catalizzatori: benzoile perossido, metilemetacrilato. Solventi e plasticizzanti: dimetilftalato,
dibutilftalato.
Resine cellulosiche
Apteni
Plasticizzanti: acetato di cellulosa, dibutilftalato, dietilftalato.
Resine poliviniliche
Apteni
Plasticizzanti: dibutilftalato, dietilftalato.
87
Industria delle costruzioni
(edili, piastrellisti, stuccatori, carpentieri, idraulici, operai di cementifici e
dell‘industria ceramica)
Materiali, prodotti ed utensili: cemento idraulico (es. Portland, con sabbia e acqua
malta o mortar), calce idraulica varietà di cemento, gesso, calcestruzzo o concrete
(cemento, acqua, sabbia e pietrisco), cemento armato, resine (collanti), gomma,
legni, vernici, catrame, pece, bitume, asfalti (IPA, v. pag. 218), olii emulsionabili,
utensili (es. martelli pneumatici), betoniere, DPI.
Irritanti
Polvere di cemento (scabbia da cemento); fibre di vetro; prodotti alcalini come
malta (cemento, calcestruzzo, cemento armato), calce (ustioni chimiche, v. pag.
189); solventi.
Apteni
Cr+6, Co+2, Ni+2, resina epossidica, anidride maleica, colofonia, trementina e trementina perossidi; DPI.
Industria tessile e delle confezioni
Le fibre tessili sono: naturali vegetali (lino, cotone e canapa) e animali (lana e seta);
artificiali (cellulosa, Raion viscosa®, e caseina, Lanital®); sintetiche (poliammidiche,
Nylon®; poliacriliche, Leacril®; poliestere, Terital®; tetrafluoroetileniche, Teflon®;
elastomeri, poliuretaniche, Lycra®, e neoprene, Spandex®); rigenerate (lana). Le fibre grezze dopo cardatura (suddivisione in nastri) sono filate ed avvolte in fusi o
rocche (roccatura) quindi tessute. Queste operazioni sono a scarso rischio dermatologico. Al contrario sono causa di DCI e DAC le successive operazioni di tintura
e finissaggio. I coloranti dei tessuti si classificano per la tecnica di applicazione (a
mordente, a dispersione, al tino, reattivi, diretti ecc.) e per la classe chimica (azoici,
antrachinonici, acidi, basici metallici con Co+2 ecc.). I più sensibilizzanti sono i
dispersi azoici per la loro liposolubilità e la mancanza di veri legami con le fibre
sintetiche. Le resine di finissaggio, liberatori di formalina in quantità che attualmente non sempre è sufficiente a provocare DAC nei sensibilizzati, si dividono
in due gruppi: 1) derivati della formaldeide, es. Kaurit M70® (urea – e melamino
formaldeidica); 2) derivati ciclizzati dell’etilenurea e della propilenurea con formaldeide, es. Fixapret CPN®, come la dimetiloldiidrossietilenurea (DMDHEU), l’etilenureamelaminoformaldeidica (EUMF), la dimetiloletilenurea (DMEU) e la dimetilolpropilenurea (DMPU) oggi molto impiegati nelle “mescole” per tessuti speciali
88
(es. “fintapelle”). Questi derivati ciclizzati rilasciano comunque meno formalina e
quindi sono meno elicitanti DAC nei formalina-allergici. Non elicitanti invece sono
i ciclizzati, come la dimetildiidrometilenurea, che non contengono formalina. Nella
industria delle confezioni si verificano contatti con gli stessi materiali e prodotti ed
inoltre con macchine utensili (taglierine, cucitrici, stiratrici) e con olii emulsionabili.
Materiali e prodotti: coloranti, resine, olii, utensili, DPI.
Irritanti
Solventi, detersivi, olii di ensimaggio, alcol, colori, vibrazioni (tessitura).
Apteni: (indispensabili sono la relazione sul rischio chimico e le schede di sicurezza per la prevenzione)
Biocidi (in olii di ensimaggio o oleanti tessili): Euxyl® anche K 400, Kathon® anche
CG, formalina e liberatori. Coloranti: p.aminoazobenzene, rosso base 46, disperso arancio 3, disperso giallo 3, disperso blu 106 e 124, acido giallo 61, disperso blu
mix, dispersi coloranti mix2 (v. pag. 139). Mordenti: Co+2, Cr+3, idrossilammonio
solfato e cloruro. Resine di finissaggio: etilenurea e melaminoformaldeidica (saggiate come mix), fenolformaldeidica, dimetilolpropilenurea, dimetiloletileneurea,
ecc.; profumi mix I e II, aziridina polifunzionale, trietanolamina, Ni+2; DPI.
Concia delle pelli
Il processo è diverso per la pelle, cuoio e per la pelle da pelliccia. Nel primo caso
con la depilazione in calcinaio e la spaccatura si asporta l’epidermide, i follicoli
pilosebacei ed il derma sottopapillare o medio o reticolare ottenendo il “fiore”
(membrana basale e derma papillare) che dopo il processo di purga viene conciato
con sali di Cr+3 e tinto; per il cuoio, “il fiore” viene conciato con tannini naturali e
sintetici e tinto; le pelli da pelliccia dopo la spaccatura, che asporta solo il derma
sottopapillare, vengono conciate con sali di Cr+3 e tinte. La concia della pelle con
cromo avviene in un bagno unico con Cr+3, solfato cromico Cr2(SO4)3; o in due
bagni: il primo con Cr+6, bicromato di potassio K2Cr2O7 o bicromato di sodio
Na2Cr2O7, il secondo con idrosolfato di sodio che riduce il Cr+6 a Cr+3 del solfato
cromico. Il Cr+3 è un sensibilizzante ed elicitante minore del Cr+6 perché si lega
alle proteine epidermiche e non penetra, ma contatti ripetuti con la pelle conciata
attraverso il sudore ed il caldo ossidano il Cr+3 a Cr+6 e rendono biodisponibile il
Cr+3 che può concorrere alla sensibilizzazione ed alla elicitazione.
Prodotti: concianti, DPI.
Le ricerche con la cromatografia su strato sottile hanno dimostrato che alcuni pazienti possono reagire
solo alle impurezze.
2
89
Irritanti
Alcol, acidi, calce, solventi, saponi e detergenti, tannini.
Apteni
Cr+6+3, resine fenolformaldeidiche, glutaraldeide e formalina, p-fenilendiamina,
coloranti azoici (disperso giallo 3), Kathon® anche CG, DPI.
Nella fabbricazione delle scarpe e di altri manufatti, cuoio e pelli vengono tranciati o tagliati nelle forme volute e poi cuciti o incollati con mastici (“tenacci”)
a base (anche combinati) di resine fenolformaldeidiche, epossidiche, acriliche,
poliuretaniche, poliesteri, latice (NLR e SLR), colofonia ecc.
Prodotti e utensili: collanti, coloranti, taglierine, cucitrici, DPI.
Irritanti
Acidi, alcali, saponi e detergenti, solventi.
Apteni
Ni+2, Cr+6+3, Co+2, colofonia, resina epossidica, p. tert-butilfenolformaldeidica,
fenolformaldeidica, p-fenilendiamina (PPD), isopropil p-fenilendiamina (IPPD),
p-aminoazobenzene, disperso arancio 3, acido giallo 36, formalina, Kathon® anche CG, octilisotiazolinone o Kathon 893, gluteraldeide, dimetilfumarato, dietiltiourea, dibutiltiourea, difeniltiourea, dodecilmercaptano (v. anche industria della
gomma); DPI.
Personale sanitario (medico, infermieristico, fisioterapico, ausiliario es. addetti
alle pulizie)
Lavaggio, disinfezione delle mani (chirurgia); preparazione e somministrazione
farmaci; sterilizzazione a freddo ad es. con ossido di etilene causa di ustioni (v.
pag. 198); massaggi; preparazione, apposizione e rimozione patch test (allergologia).
Prodotti e utensili: antibiotici, materiale aptenico, neurolettici, aminofillina
(etilendiamina + teofillina), anestetici “para”, ferri, DPI.
Irritanti
Saponi e detergenti, disinfettanti e antisettici, alcol, acqua; UV.
90
Apteni
Antibiotici (non diidrostreptomicina), penicillina, cefalosporine; clorpromazina
(UV), etilendiamina, formalina, sali di ammonio quaternario (benzalconio cloruro, Citrosil®), clorexidina (UV), PCMX, PCMC, mertiolato, diclorofene, G4®,
esaclorofene, G11®, gluteraldeide, polivinilpirrolidone-iodio o PVP-10 o povidone-iodio (Betadine®), Cr+6 +3, Ni+2, Co+2, Myroxylon pereirae, olii essenziali, Euxyl
K® anche 400, Kathon® anche CG, parabeni; resina epossidica ed antiossidanti ed
acceleranti la vulcanizzazione (come la difenilguanidina) della gomma (olio inquinante per contatto o aerotrasmesso per immersione da microscopia ed oculare
del miscroscopio rispettivamente); DPI.
Odontoiatri (anche tecnici), ortopedici e infermieri
Riparazione o modificazioni (es. “ribasamento”) di protesi, ponti provvisori, otturazioni, fabbricazione di protesi (tecnici odontoiatri), fissaggio di protesi metalliche.
Prodotti, manufatti e utensili: ferri, prodotti per protesi ed otturazioni, amalgame, resine, olii essenziali, DPI.
Irritanti
Acqua, saponi e detergenti, ossido di etilene, UV.
Apteni
Benzoile perossido, epossiacrilati, bis-EMA, bis-GMA e bis-MA (per impronte),
altri monomeri acrilici come il metile metacrilato, il dimetilaminoetilmetacrilato,
l’idrossietilmetacrilato (UV), l’idrossipropilmetacrilato (UV), l’idrossimetilmetacrilato, il tetraidrofurfurilmetacrilato, l’esandioldiacrilato, il trietilenglicoledimetacrilato, l’uretanodimetacrilato, l’etilenglicoledimetacrilato, il butandioldimetacrilato, per
i dentisti e gli infermieri; il metilmetacrilato e l’etilenglicoledimetacrilato per i tecnici odontoiatri3; eugenolo, mercurio metallo libero o in leghe (amalgame ,a seconda:
mercurio 20%, Cr+6 +3, Ni+2, Co+2, Pa+2, Cu+2, Sn+2, Mn+2, Zn+2, Ag+1); Myroxylon
pereirae, dimetiltoluidina, idrossimetossibenzofenone, oro sodiotiosolfato, colofonia, etiltoluensulfonamide, formalina, tolildietanolamina, metilidrossichinone, allumino cloruro esaidrato, canforochinone, idrossimetilfenilbenzotiazolo; benzoile
perossido catalizzatore per cementi acrilici; DPI.
3
Per gli acronimi v. resine sintetiche, pagg. 85-86.
91
Industrie poligrafiche ed editoriali
I processi di stampa sono: a caratteri mobili, piombo o leghe, litografia, Letterpress (linotype) e Offset (rotativa, cilindri di gomma); a caratteri fissi (Letterflex
e Nyloprint): mediante fotoprepolimeri acrilici nel quale i caratteri in polimeri
acrilici derivano da un film (negativo) che lascia passare gli UV (300-400 nm)
polimerizzanti prepolimeri (fotocomposizione). Altri processi di stampa sono la
serigrafia e la rotocalcografia.
Materiali e prodotti: inchiostri, lastre, pellicole, pigmenti organici e inorganici,
DPI.
Irritanti
Acqua, solventi, saponi e detergenti, acidi, alcali; UV.
Apteni
Gomma arabica, Kathon® anche CG, resina epossidica, resina fenolformaldeidica, tricresilfosfato, trementina, trementina perossidi, colofonia, p.fenilendiamina,
p.aminoazobenzene, aziridina polifunzionale; etile acrilato3, etile metacrilato, butile metacrilato, esandioldiacrilato, uretano diacrilato alifatico e aromatico, etilenglicole dimetacrilato, trimetilolpropanotriacrilato UV, pentaeritritoltriacrilato UV,
epossiacrilati (v. pag. 85), toluenediisocianato (v. pag. 86), difenilmetanodiisocianato, dibutilftalato, eosina, rosso para, disperso giallo 3, giallo toluidina, sudan
bruno; DPI.
Verniciatori
Le superfici vengono prima trattate con spazzole metalliche per rimuovere i precedenti trattamenti e quindi rese liscie con stucchi prima di essere verniciate.
Materiali e prodotti: stucchi, vernici (non pigmentate), pitture, smalti e lacche,
DPI.
Irritanti
Solventi, abrasivi, saponi, detergenti, acqua.
Apteni
Colofonia, glicole propilenico, resine epossidiche, resina p-tert. butilfenoloformaldeidica, resine acriliche (anche UV) resorcina, trementina e trementina perossidi, aminoazobenzene, aminofenolo, Co+2, p-fenilendiamina, solvente bruno 1,
92
solvente rosso 19, sudan III, Euxyl® K 400®, Kathon® anche CG, etilendiamina,
metilisotiazolinone; DPI.
Parrucchieri/e, estetiste, manicuriste (unghie artificiali)
Shampo (non praticato nelle tinture e decolorazione), messa in piega, permanente, tinture (permanenti o ad ossidazione, semipermanenti o “cachet”, temporanee), decolorazione (“colpo di sole” o totale), taglio, frizioni (lozioni “funzionali”), laccatura. Queste attività sono responsabili di dermatite da contatto
professionale nel 35% delle parrucchiere e nel 49% delle apprendiste che è causa
di abbandono del lavoro nel 45% degli addetti.
Prodotti, manufatti, utensili: shampo, liquidi per permanenti a freddo (ammonio tioglicolato, perm. basiche) e a caldo (glicerilmonotioglicolato, perm. acide); acqua ossigenata; tinture: vegetali (henna, dalle foglie essiccate di Lawsonia
inermis una Lytheracea, e quasi sempre addizionata con PPD e presente anche
nei black temporary henna tattoos, il cui principio attivo è il lawsone, idrossinaftochinone, o arancio naturale), metalliche (piombo acetato), organiche (temporanee, coloranti antrachinonici e azoici ecc; semipermanenti, coloranti antrachinonici, azoici, azo-metallici; permanenti, coloranti ad ossidazione con PPD, PTD
precursori ossidati dall’acqua ossigenata o perossido di idrogeno ad intermedi
come il benzochinone che reagiscono con accoppianti (es. m-aminofenolo) a formare dimeri o trimeri coloranti); modificatori di tinture (metilresorcinolo); decolorazione, persolfato di ammonio; smalti e indurenti per unghie (resine formaldeidiche, come la paratoluensulfonamido - tosilamide - formaldeidica, e acriliche);
unghie artificiali (gel acrilici con fornetto UV, anche airborne); utensili (forbici,
beccucci, ecc.); DPI.
Irritanti
Acqua, tensioattivi di saponi e shampo, aria calda; UV.
Tabella 11 - Fasi del processo di induzione della sensibilità e di scatenamento della reazione
1)
Fase periferica cutanea di induzione della sensibilità con la formazione dell’Atg (antigene), sua
reazione con i cheratinociti e e le CPA che si trasferiscono per via linfatica nei linfonodi tributari
(arco afferente)
2)
Fase centrale linfonodale paracorticale con la presentazione dell’Atg ai linfociti, arrivati attraverso le
venule post capillari con pareti “a cellule endoteliali alte”, ristretti geneticamente (pag. 100) cioè immunocompetenti, loro proliferazione (espansione clonale), immunocondizionamento e diffusione
per via linfo-ematica fino alla cute (arco efferente).
3)
Fase periferica cutanea di scatenamento con la formazione dell’Atg sui cheratinociti e sulle CPA e reazione di questi con i linfociti immunocondizionati che si sono trasferiti nella cute
93
Apteni
p-fenilendiamina (PPD), toluendiamina (TDA), m-aminofenolo e p-aminofenolo,
diaminotoluensolfato, nitroparafenilendiamina; ammonio tioglicolato, glicerilmonotioglicolato; formalina e liberatori, parabeni, Kathon® CG, Euxyl K400®;
Myroxylon pereirae, profumi mix I e II; resina p.toluensulfonamido(tosilamide)
formaldeidica; butilacrilato, etilacrilato, etilmetacrilato, butilmetacrilato, idrossietilmetacrilato, idrossipropilmetacrilato, etilenglicoledimetacrilato UV, trietilenglicoledimetacrilato UV (di uso frequente nelle unghie artificiali), pentaeritritoltriacrilato UV, trimetilolpropanotriacrilato UV4; Ni+2, Co+2, ammonio persolfato,
resorcina, perossido di idrogeno, idrochinone, tegobetaina L7® o cocamidopropilbetaina, dimetilaminopropilamina; DPI.
Patogenesi
Nella patogenesi della DAC, dovuta ad una sensibilità di tipo IV linfocito-mediata, talvolta associata ad una sensibilità di tipo I IgE mediata soprattutto nel caso
di farmaci, si possono considerare tre fasi, come schematizzato nella Tabella 11 e
nella Figura 8. Bisogna sottolineare comunque che la prima parte della fase periferica (v. avanti) fino alla penetrazione dell’aptene coincide sostanzialmente con
quelle della patogenesi della DCI alla quale rimandiamo (v. pagg. 65-67)
Figura 8 - Schema della patogenesi della DAC
4
Per le generalità v. resine acriliche, pag. 84.
94
1. Fase periferica cutanea di induzione
Con la reazione Atg, cheratinociti (epiteliociti), cellule presentanti l’antigene
(CPA) e trasferimento (arco afferente) delle CPA con l’Atg al linfonodo drenante;
2. Fase centrale linfonodale
Con la reazione delle CPA con i linfociti ristretti geneticamente, cioè immunocompetenti, non polarizzate o precursori o “naive”, che stimolati blastizzano
(espansione clonale), sono immunocondizionati, entrano nel circolo linfoematico (arco efferente) ed arrivano alla cute;
3. Fase periferica cutanea di scatenamento
Con la reazione dell’Atg, cheratinociti e CPA, e linfociti immunocondizionati che
rilasciano citochine proinfiammatorie e chemochine ed esercitano una attività citotossica cause delle lesioni cutanee.
1. Fase periferica cutanea di induzione
Perché una sostanza chimica induca una sensibilità cellulo-mediata (tipo IV) e
cioè funzioni da aptene (dal greco hàpto, «unirsi»), deve avere innanzitutto un
peso molecolare inferiore a 500 dàlton (Da): ad es. un oligomero epossidico di
340 Da è sensibilizzante mentre non lo è un oligomero epossidico di 624 Da.
Ma anche altre caratteristiche chimico-fisiche quali lipo- ed idrosolubilità sono
necessarie perché una sostanza possa penetrare nella cute, legarsi, dopo eventuale bio-chemiotrasformazione, ad un carrier (o vettore) proteico e costituire
l’antigene (Atg). Di conseguenza l’attività sensibilizzante dipende anche dalla capacità dell’aptene di penetrare nella cute. Il cromo esavalente Cr+6, es. bicromato
o cromato di potassio del cemento Portland, che deriva dal Cr+3 per ossidazione durante la cottura presente nelle marne e proviene dalle macine in acciaio e
dai refrattari dei forni e con le polveri di carbone, diamagnetico senza orbitali
con elettroni spaiati periferici ha una attività sensibilizzante maggiore del cromo
trivalente che essendo paramagnetico ed avendo orbitali periferici con elettroni
spaiati si lega più facilmente alle cheratine, viene assorbito in minore quantità
ed allontanato con la desquamazione. Il cromo esavalente però dopo la sua penetrazione nella cute è biotrasformato cioè ridotto, attraverso processi riduttivi
enzimatici specialmente operati dal glutatione cellulare e potenziati dal TNF- ,
allo stato trivalente che ne permette la reazione con le proteine. Altri esempi di
biotrasformazione sono forniti: dalle sostanze del cosiddetto gruppo «para» (v.
pag. 106) i cui metaboliti attivi immunologicamente, risultato di un processo ossidativo e di acetilazione enzimatici, sono rispettivamente un parabenzochinone ed
una diacetil-parafenilendiamina (DAPPD); dai catecoli (Urushiol), come il pen-
95
tadecilcatecolo, sostanze presenti nelle piante del genere Rhus (Toxicodendron,
Anacardiaceae), che vengono ossidati ad ortobenzochinone. Le sostanze responsabili di DAC sono anche biotrasformate con il concorso di stimoli ambientali
che operano dopo l’assorbimento cutaneo, come avviene nella dermatite fotoallergica da contatto (foto DAC) con tetraclorosalicilanilide nella quale le radiazioni
UV-A promuovono la cessione del cloro e la formazione di radicali alchilici molto
reattivi con i gruppi funzionali delle proteine (Relative alchilation index, RAI, v.
pag. 175). In altri casi gli stimoli ambientali chemiotrasformano la sostanza prima
della sua penetrazione nella cute. In questo modo l’ossigeno atmosferico: ossida
i terpeni, quali il 3-carene ed il linalolo, dell’olio e dell’essenza di trementina
(trementina perossidi) e di altri olii come quello di lavanda (tanto che l’industria
cosmetica aggiunge ai profumi antiossidanti), aumentandone l’attività sensibilizzante (e quella irritante del d-limonene); da tensioattivi etossilati non ionici tipo
Tween (v. pag. 174), scarsamente sensibilizzanti, libera formalina e acetaldeide
sensibilizzanti; chemiotrasforma la PPD nella base di Bandrowski, più allergenica
del parabenzochinone, che però si lega alle cheratine poco penetrando nella cute.
In conclusione, negli ultimi anni si è venuto affermando il concetto di aptene
primario, proaptene e preaptene, dal quale deriva, attraverso processi riduttivi,
ossidativi, ecc., operati rispettivamente da enzimi cutanei, biotrasformazione
(proaptene), o da fattori ambientali, chemiotrasformazione (preaptene) o da
ambedue come nella foto DAC, v. pag. 124, bio-chemiotrasformazione, l’aptene secondario. I fattori che interferiscono sulla induzione della sensibilità sono
riportati nella Tabella 12.
Dopo l’assorbimento il legame che si instaura tra l’aptene secondario ed il
carrier è di tipo covalente o covalente di coordinazione e di conseguenza l’antigene che ne risulta rientra nel gruppo dei composti con legame forte. Il legame
omeopolare covalente avviene per sovrapposizione di orbitali in modo che l’orbitale risultante sia occupato come di regola da due elettroni. I composti covalenti
più stabili sono quelli in cui tutti gli atomi che vi partecipano hanno lo stesso
numero di e- del gas nobile precedente o successivo della tabella periodica. I legami covalenti si stabiliscono tra due specie chimiche, una nucleofila (atta a cedere
elettroni per completare i suoi orbitali periferici), l’altra elettrofila (cioè per lo
stesso motivo in grado di ricevere elettroni). Le proteine possiedono gruppi funzionali o residui aminoacidici attraverso i quali reagiscono con l’aptene. Questi
gruppi possono cedere o ricevere elettroni e quindi i relativi aminoacidi sono
nucleofili o elettrofili. Sono nucleofili i residui –NH2 della lisina, –SH della cistina
e della cisteina, –NH della istidina. Anche gli apteni possono essere classificati in
nucleofili ed elettrofili. Ne consegue che l’antigene della DAC può essere il risultato di due tipi di reazione: nella prima, una o più coppie di elettroni (reazione a
due elettroni) passano dal gruppo funzionale dell’aminoacido nucleofilo all’ap-
96
Tabella 12 - Fattori che interferiscono come favorenti sulla induzione della sensibilità e sulla insorgenza
della DAC
Genetici (attività enzimatica della cute e restrizione genetica, v. pag. 103)
Proprietà chimico-fisiche della sostanza (struttura, peso molecolare <400 Da, lipo-ed idro-solubilità,
capacità di reagire con i residui aminoacidici della proteine dopo eventuale bio- o chemiotrasformazione
ecc.)
Via di somministrazione (cutanea)
Dose complessiva e concentrazione
Concause irritanti e favorenti la bio-chemiotrasformazione
Intensità, continuità e numero dei contatti
Occlusione
Stimoli UV (foto DAC), temperatura (alta), umidità (bassa), inquinamento “indoor” e “outdoor” (DAC
airborne), ossigeno atmosferico
Dermatiti anche da contatti irritanti o altre dermatosi (es. ulcere degli arti inferiori)
Età adulta (< 65 anni),
Sesso (sesso femminile anche per motivi socioeconomici)
“Status eczematicus”
Stress psicologici
Obesità (> leptina, ormone citochinico, < Tregs v. pag. 104)
Razza (> asiatici, neri, caucasici)
tene elettrofilo; nella seconda, più rara, un elettrone (reazione a un elettrone) si
trasferisce dall’aptene nucleofilo al gruppo funzionale dell’aminoacido elettrofilo.
I carrier o vettori proteici, sui quali compaiono i determinanti antigenici
(o epitopi) in seguito alla reazione con gli apteni (aptenizzazione delle proteine)
responsabili della DAC, sono di due tipi: 1) per apteni anche secondari idrosolubili, come il Cr+3, essenzialmente proteine extracellulari (processo esogeno di
aptenizzazione) provenienti, ad es., dal siero o dalle membrane degli epiteliociti;
2) per apteni anche secondari liposolubili, come i perossidi del 3-carene, essenzialmente proteine intracellulari (processo endogeno di aptenizzazione) citoplasmatiche. Le prime si associano, come antigeni nominali, agli antigeni di membrana, antigeni strutturali, di istocompatibilità di classe II; le seconde vengono
riespresse, dopo eventuale elaborazione da parte dei lisosomi, in associazione agli
antigeni di membrana di classe I. In questo modo le glicoproteine strutturali delle
cellule presentanti l’antigene, CPA, cellule dendritiche (CD) epidermiche, cellule
di Langerhans, CL (il cui prevalente intervento è stato però ridimensionato negli
97
ultimi anni), e dermiche, diventano “non self ” (“estranee”) rispetto al “se stesso”,
cioè al soggetto, ed acquisiscono proprietà antigeniche. Le glicoproteine di membrana che intervengono in questa reazione appartengono agli antigeni, fenotipo,
(alloantigeni o alleli) di classe I e di classe II, HLA, Human Leucocyte Antigen, codificati rispettivamente dalle regioni (aplotipi) A, B, C e DP, DQ, DR del
Complesso Maggiore di Istocompatibilità (Major Histocompatility Complex,
MHC), genotipo, paterno e materno, localizzato nei cromsomi 6 e 15. Le CPA
quindi interagiscono con le proteine aptenizzate tramite gli alloantigeni o alleli
HLA A, B, C di classe I e DP, DQ, DR di classe II parzialmente identificabili con
l’analisi bioinformatica (in silico). Si ritiene che: l’antigene di membrana risultato
della reazione tra apteni liposolubili – proteine intracellulari – HLA I sia coinvolto nella reazione tra CPA e linfociti CD8+; l’antigene risultato della reazione tra
apteni idrosolubili – proteine extracellulari – HLA II, sia coinvolto nelle reazioni
tra CPA e linfociti CD4+ (Figura 9).
Dopo questa interazione le CL, che in riposo risiedono negli strati soprabasali dell’epidermide strettamente connesse agli epiteliociti (cheratinociti) dalla
integrina E-caderina, molecola di adesione intercellulare ICAM (Figura 9), sono
attivate e producono varie citochine tra cui IL (Interleuchina)-1ß, anche autocrina
autoattivante, che induce il rilascio dai cheratinociti, a loro volta e con analogo
meccanismo delle CPA attivati dagli antigeni nominali, di altre citochine come
il Tumor necrosis factor-alfa, TNF- , ed il Granulocyte Macrophage – colony
stimulating factor, GM-CSF (Figura 10).
Queste tre citochine promuovono il distacco delle CL che superano la membrana basale per l’azione di fattori facilitanti (come le gelatinasi della matrice dermica, metalloproteinasi -2 e -9 prodotte dalle CL stesse) e penetrano nel derma
interagendo con la matrice dermica extracellulare e con le cellule dermiche attraverso ICAM come le integrine ed i rispettivi recettori o ligandi dermici. Nel derma le CL, insieme alle altre CPA, entrano nei vasi linfatici (arco afferente) attratte
e guidate da chemochine autocrine per le quali hanno espresso altri recettori di
membrana come il CCR7 dopo la attivazione (Figura 11). Le CPA mentre migrano
dalla cute al linfonodo drenante vanno incontro a differenziazione e maturazione
con espressione di altre molecole di superficie, come i recettori per ICAM e chemochine, oltre a quelle costitutivamente espresse come il CD1.
2. Fase centrale linfonodale
Arrivate, tramite i linfatici afferenti ed il seno marginale nodale, nella zona paracorticale T del linfonodo drenante, le CPA interagiscono con le cellule T “naive”
immunocompetenti, non polarizzate o precursori e ne inducono la trasformazione in cellule immunocondizionate, polarizzate T effettrici e T della memoria. La
98
Figura 9 - Schema del rapporto funzionale tra apteni ( ), cellule presentanti l’antigene (CPA, CL), epi), linfociti
teliociti, alloantigeni (
immunocompetenti nell’induzione
della sensibilità cellulo mediata nella
DAC
Figura 10 - Passaggio attraverso la
MB delle CPA, CL
99
produzione da parte dei linfociti T polarizzati di determinate citochine in grado
di influenzare la risposta immunitaria specifica, rende ragione della terminologia
utilizzata nel definire i linfociti T come cellule effettrici.
Le principali cellule effettrici della reazione allergica da contatto (delayed type contact hypersensitivity) sono i linfociti T CD4+ e T CD8+. In base al
profilo di citochine che essi liberano dopo attivazione nel linfonodo drenante e
stimolazione antigenica, i T CD4+ sono denominati di tipo 1 (T helper 1, Th1)
e di tipo 2 (Th2). I linfociti T CD4+ Th 1 sono in grado di produrre citochine
proinfiammatorie (Interleuchina-1, 2 ecc. [IL-1, 2 ecc.], Tumor Necrosis Factoralfa e beta [TNF]) Interferon gamma [IFN- ] e chemochine mentre i linfociti T CD4+ Th2 si associano alla produzione di IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 e IL13. Delle reazioni al nichel, sopratutto nelle artroprotesi, sarebbero responsabili
anche i Th17 che producono IL-17. I linfociti TCD+8, T cytotoxic, producono
soprattutto citotossine ma anche INF-gamma e IL-4. Nella ipersensibilità da contatto predominano le cellule T CD4+ del tipo Th1 e le TCD+8.
Momento centrale di questa fase della patogenesi della DAC è quindi l’incontro tra i linfociti T e le CPA. I linfociti T hanno recettori di membrana,
T-cell receptors, TCRs, costituiti da tre eterodimeri , e - , con una parte
C costante intracellulare e una parte V variabile, extracellulare specifica per un
determinato antigene. Quindi, secondo la teoria della selezione clonale, ad
ogni aptene e quindi epitopo o determinante antigenico corrisponde, nel caso
della DAC, un T linfocita con lo specifico recettore.
A livello del linfonodo drenante (Figura 12) la cooperazione tra CPA e linfocita
T “naive” o precursore necessita di almeno tre condizioni (anche dette “segnali”)
tutte indispensabili al fine dell’attivazione e della polarizzazione successiva verso
Th1, Tc1 effettrici e T della memoria. La prima condizione è la presentazione
dell’antigene ai TCRs dei linfociti da parte delle CPA in associazione con gli alleli
del MHC di classe I e II. La seconda condizione è la necessità del legame tra CPA
e linfociti T precursori attraverso molecole costimolatorie. Sono state identificate diverse molecole costimolatorie sulla membrana delle CPA il cui recettore
(ligando) è stato documentato sulla membrana dei linfociti T precursori. Alcune
di queste molecole costimolatorie sono rappresentate dal CD40 (con il suo recettore linfocitaro CD40 L) e dal B7 (con il suo recettore linfocitario CD28).
Il terzo fattore, indispensabile ai fini dell’attivazione linfocitaria, è determinato
dalla presenza nel microambiente di fattori solubili specifici come le citochine
IL-1 e TNF- prodotte dalle CPA. L’attivazione comporta: la proliferazione degli specifici linfociti per l’aptene (o espansione clonale); la comparsa sulla loro
membrana di marcatori di attivazione (es. CD3+) e di recettori o ligandi, come
il Cutaneous lymphocite-associated antigen, CLA, per le Intercellular adhesion
molecules, ICAM, endoteliali (E-selectine ed integrine); la loro attitudine, acqui-
100
Figura 11 - Migrazione della CPA,
CL nel derma ed ai linfatici afferenti
Figura 12 - Attivazione o condizionamento immune del clone linfocitario ristretto geneticamente da parte
delle CPA
101
sita attraverso fattori di trascrizione nucleari che attivati cioè defosforilati dalla
calcineurina citoplasmatica esprimono i relativi geni codificanti, alla produzione
di citochine proinfiammatorie (IL, TNF, INF) e di chemochine per i CD4+ e di
citotossine per i CD8+.
I linfociti immunocondizionati lasciano i linfonodi attraverso il seno linfatico
nodale terminale e con i linfatici collettori efferenti raggiungono il dotto toracico
e quindi il sangue venoso; nel torrente circolatorio pervengono anche attraverso
le pareti “a cellule endoteliali alte” delle venule post-capillari. Alla cute (arco efferente) arrivano con le arterie e quindi le arteriole ed i capillari di cui attraversano
la parete; questo passaggio può verificarsi anche attraverso la parete delle venule
postcapillari (Figura 13).
Figura 13 - Circolazione dei linfociti immunocondizionati dal linfonodo alla cute
102
3. Fase periferica cutanea di scatenamento
I linfociti effettori immunocondizionati arrivati alla cute, nuovamente venuta in contatto con l’aptene, reagiscono, tramite gli specifici recettori TCRs, con
le CPA ed i cheratinociti vettori dei relativi antigeni (Figura 14). I T CD4+ liberano citochine proinfiammatorie come IL-1, 2, 17, 33, TNF- - , INF e
chemochine responsabili delle lesioni; promuovono l’espressione sugli endoteli
dei capillari e delle venule postcapillari delle ICAM endoteliali (E-selectine ed
integrine) per il CLA di altri linfociti, compresi quelli memoria e natural killer
(NK) dell’immunità innata essenzialmente CD56+ CD16+ ad attività citotossica (apoptosi), che abbandonano (“accasandosi” nella cute, Skin-associated
lymphoid tissue, SALT) il circolo ematico e amplificano anche blastizzando (T memoria) la reazione. Anche i T CD8+ esercitano tramite citotossine (perforine, granzyme, granulisine) l’attività citotossica diretta sulle cellule
bersaglio fino all’apoptosi alla quale aptene indipendente concorrono i NK.
IL-1, IL-2, IL-17, IL-33;
TNF −α −β; INF γ
Figura 14 - Fase periferica cutanea di scatenamento nella DAC
103
CPA
ALLELI
(Aplotipi)
MUTAZIONI SOMATICHE
POLIMORFISMO GENICO
Figura 15 - Controllo genetico della sensibilizzazione
Controllo genetico della sensibilizzazione (restrizione genetica)
Il recettore T linfocitario è ristretto geneticamente agli antigeni di istocompatibilità di classe I e II nel senso che l’antigene (Atg, risultato dalla reazione tra
l’aptene e carrier) viene riconosciuto associato ad uno specifico allelo HLA di
classe I e II (v. pagg. 96-97). Quindi nella patogenesi della DAC hanno un ruolo
fondamentale, insieme agli altri riportati nella Tabella 12 pag. 96, questi fattori genetici (Figura 15) che operano in due direzioni esprimendo: 1) recettori T, TCRs,
propri dell’individuo predisposti per un determinato Atg e presentato dalle CPA
(e dai cheratinociti) insieme agli antigeni strutturali di classe I e II; 2) alleli delle CPA (e dei cheratinociti) insieme ai quali l’Atg viene presentato in modo da
essere riconosciuti dal recettore T. Queste due condizioni si sono realizzate o si
stanno realizzando nel corso della filogenesi o dell’ontogenesi attraverso mutazioni somatiche che rendono disponibili, se non già esistenti, cloni linfocitari con
recettori T e rispettivamente alleli CPA in grado di interreagire con sostanze di
nuova sintesi. La sensibilizzazione sperimentale nell’animale (p-NDMA e DNCB)
o la sensibilizzazione sperimentale e la valutazione delle sensibilità al nichel in
famiglie o gemelli omo- e dizigoti, hanno fornito le prime informazione sui fattori genetici nella sensibilizzazione da contatto. Altre acquisizioni sono derivate
dallo studio, anche con l’analisi bioinformatica, degli alleli HLA (v. anche pag.
97) specialmente nei soggetti polisensibilizzati. Attualmente è possibile accertare
il condizionamento genetico della sensibilizzazione anche a specifici apteni (es.
nichel e cromo) attraverso il polimorfismo genico nel DNA cioè le variazioni
e conseguenti mutazioni in geni “candidati” delle sequenze nucleotidiche (dimostrate con la tecnica della Polimerasi Chain Reaction, PCR inversa) es. adenina
104
al posto di guanina codificanti per proteine come TNF- (per la filaggrina) e la
IL-1B ed enzimi come la acetiltransferasi coinvolti nella patogenesi della DAC dosabili con anticorpi monoclonali coniugati con biotina e perossidasi (ELISpot test,
v. pag. 161). Da queste ricerche forse deriveranno criteri per valutare l’idoneità al
lavoro in rapporto a prevedibili specifici rischi. In questo senso, paradigmatica è
la mutazione con la sua scomparsa (“null mutations”) del gene (R50 1X e 228 del
cromosoma 4) che codifica la filagrina indispensabile con i suoi metaboliti (aminoacidi, polipeptidi ecc., v. pag. 67) nella formazione del Natural moisturing factor.
Al momento sembra che questo polimorfismo condizioni almeno la clinica se non
l’insorgenza della dermatite atopica (DA) e della sensibilizzazione al nichel e relativa DAC. Recenti indagini hanno documentato inoltre l’associazione tra la sensibilità ai cromati ed il polimorfismo dei geni che codificano per glutatione transferrasi cellulare e per TNF- che regolano (v. pag. 94) la riduzione del Cr+6 a Cr+3.
Tolleranza immunologica ed ipo- desensibilizzazione
Una ipotesi sul meccanismo della tolleranza immunologica e della ipo-desensibilizzazione è schematizzata nella Figura 16.
In pratica l’aptene (primario o secondario) o l’antigene (sintetico) somministrati
in dosi e modi che, almeno in parte, “by pass” le CPA epidermiche (CL) e dermiche
attiverebbero T regolatori (T regs CD4+ Th 2, CD25+) a produrre Transforming
growth factor-ß, TGF-ß, IL-4, IL-10 che bloccherebbero l’interazione dei linfociti
APTENE
ANTIGENE
T regs: CD4+Th2, CD25+
Transforming growth factor (TGF- )
IL-4
IL-10
X
REAZIONE DEI LINFOCITI
CON CPA
Figura 16 - Meccanismo della tolleranza immunologica e
della ipo-desensibilizzazione (immunoterapia specifica) nella DAC
105
immunocompetenti con CPA e quindi l’induzione della sensibilità (tolleranza immunologica) o, se questa è già presente, ne determinerebbero l’attenuazione fino alla
scomparsa (ipo-desensibilizzazione). L’intervento delle CPA può essere impedito:
– per competizione aptenica (“quenching”, v. pagg. 95-96, 157-158) a livello dei
carrier proteici (DNFB catecoli; eugenolo aldeide cinnamica)
– per apposizione dell’aptene su regioni con CL inattive (da UV) o senza CL
(coda di topo)
– per somministrazione dell’aptene per via orale, i.m., e.v.
– per apposizione epicutanea ripetuta di piccole dosi o unica di alte dosi per cui
una parte dell’aptene può sfuggire alle CPA, CL (v. pagg. 163-164).
La sensibilizzazione indotta come terapia
In alcune condizioni cliniche come l’alopecia areata, le verruche volgari, gli epiteliomi spino- e basocellulari, la sensibilizzazione indotta al dinitroclorobenzene
(DNCB), al dibutilestere dell’acido squarico (SADBE), al difenciprone (DFC),
apteni obbligati, è condizione per il trattamento con questi apteni delle lesioni.
Il meccanismo di azione non è noto. Si prospetta per l’alopecia la competizione
aptenica nei confronti di CD4+ (v. pag. 157) e per le verruche volgari la flogosi
con CD8+ citotossici (v. pag. 102).
Sensibilità e reazioni concomitanti
Il riscontro di una sensibilità concomitante a due o più apteni o materiali e prodotti è evenienza abbastanza comune per cui il paziente viene considerato poliallergico. Questa circostanza può essere dovuta al fenomeno dell’«angry back syndrome, ABS» o «excited skin syndrome, ESS» (v. pag. 155) ed allora la sensibilità
concomitante viene definita non specifica in rapporto a quella specifica che è
dovuta a sensibilità crociata, cosensibilità e polisensibilità.
Sostanze immunologicamente correlate, in quanto hanno o una struttura
chimica simile o vengono bio-chemiotrasformate da proaptene o preaptene in
un aptene secondario comune, inducono, dopo la reazione con il carrier, uguali determinanti antigenici o epitopi, provocano una sensibilità crociata con le
relative reazioni (Tabella 13). La SIDAPA fornisce una Serie addizionale relativa al gruppo “para” (v. pag. 106) nel suo sito Internet, già commercializzata da
F.I.R.M.A.
La sensibilità crociata deve essere distinta dalla cosensibilità che si ha quando
in un soggetto la DAC è provocata da materiali o prodotti diversi che contengono
presumibilmente gli stessi apteni (ad es. cosmetici, alimenti, vegetali in cui sono
106
presenti l’eugenolo e l’aldeide cinnamica) ovvero dallo stesso materiale o prodotto in cui sono verosimilmente presenti apteni diversi nei confronti dei quali
molti pazienti con lo stesso rischio risultano sensibilizzati (ad es. sali di cromo e
cobalto che inquinano i sali di nichel utilizzati per nichelare gli accessori metallici
dell’abbigliamento o che sono ambedue presenti nel cemento). Infine per polisensibilità, frequente nei pazienti con DAE (v. pag. 113) in atto, si deve intendere
la presenza nello stesso soggetto di reazioni a due o più apteni non correlati immunologicamente e presenti in materiali o prodotti a contenuto aptenico diverso
e causa di rischi differenti.
Tabella 13 - Sensibilità crociate
Sostanze “para”: PPD e PTD (coloranti per capelli); IPPD, fenil cicloesil PPD ecc. (antiossidanti della
gomma); DDM; p-aminoazobenzene; sulfamidici; ac. paraminobenzoico (PABA), suoi esteri anestetici
(benzocaina) e schermanti; CD2, CD3, CD4 sviluppatori di film a colori (?); coloranti azoici dispersi
rosso 1, arancio 3 e rosso 17, dubbia per altri; diuretici benzotiazidici (furosemide); ipoglicemizzanti
(sulfaniluree); acido paraminosalicilico (?)
Ditiocarbamati e tiramici (vulcanizzanti della gomma)
Derivati dell’etilendiamina: dietilendiamina o piperazina, trietilentetramina (?), dietilentetramina (?) antistaminici derivati della etilendiamina e della piperazina, aminofillina (etilendiamina + teofillina)
Derivati chinolinici: vioformio (5-cloro-7-iodiochinolina) e sterosan (clorochinaldolo)
Derivati fenotiazinici: prometazina e clorpromazina
Betalattamine; aminoglicosidi (neomicina, gentamicina, amikacina, tobramicina)
Corticosteroidi
Mercaptani
Parabeni (esteri metilico, etilico, propilico, benzilico e butilico dell’ac. paraidrossibenzoico).
Catecoli (pentadecilcatecolo, pentadecenilcatecolo, ecc. nel genere Toxicodendron, Rhus)
Lattoni sesquiterpenici (alantolattone, costunolide, deidrocostuslattone, parthenolide) della famiglia delle
Compositae, delle Magnoliaceae, delle Frullanaceae (Epatiche) e dei Muschi
Lattoni sequiterpenici e PPD, disperso blu 124 e 106, attraverso metaboliti come imminochinoni
Mercaptobenzotiazolo e dietilditiocarbamato
Composti fenolici (dietilstilbestrolo, bisfenolo A, eugenolo, idrochinone e diidrochinone monobenziletere)
Ac. usnico, ac. evernico, atranorina (licheni)
Anilidi alogenate (esaclorofene, diclorofene, bitionol)
Nichel e palladio
Cera d’api, trementina perossidi, colofonia, catrami di legno, Myroxylon pereirae, profumi, propoli, cumarina, dietilstilbestrolo, stirace
Ketoprofene (fotoallergia da contatto) e profumi mix I (aldeide cinnamica e alcol cinnamico), schermanti
solari (octotrilene, benzofenone -10), (v. pag. 146)
Isoamyl p-metossicinnamato e Myroxylon pereirae
DGEBA e bis GMA (?)
Dimetilfumarato, esteri dell’ac. fumarico, ed acrilati
107
Clinica
Il quadro clinico della DAC risulta nella pratica meno monomorfo di quanto abitualmente si pensi. Questa dermatite si presenta infatti con polimorfismo evolutivo
(métacrono), in chiazze localizzate nella regione del contatto con il materiale o il
prodotto che contiene l’aptene, in genere le mani nella DAC professionale, ma anche
a distanza in seguito: all’autotrasporto dell’aptene, come avviene nella DAC da vernici per unghie che vengono autotrasportate alle palpebre ed al collo, alla diffusione
dell’aptene per via ematica dopo assorbimento enterale o somministrazione parenterale o penetrazione cutanea, ai contatti non usuali rispetto alla normale gestualità
professionale, alla presenza dell’aptene in indumenti e in DPI (v. pag. 181), all’arrivo
dell’aptene per via airborne, ai rapporti tra soggetti, di cui uno ammalato, sensibilizzati allo stesso aptene o crociante e presente in tracce sulla cute ammalata, “contagious” contact dermatitis, al trasporto dell’aptene dal partner o da altro soggetto,
“consort” o “connubial” contact dermatitis, v. pag. 114, al contatto di zona ammalata
con zona di cute sana di altre regioni dello stesso soggetto, “kissing lesion”; uniche o
multiple, talvolta confluenti, a limiti abbastanza regolari ma sfumati. Inoltre la DAC
può avere un andamento ciclico con periodi di miglioramento, ad es. durante l’allontanamento dal lavoro, alternati, o coincidenti, a quelli di riacutizzazione, ad es. con la
ripresa del lavoro, in rapporto ai contatti; spesso si cronicizza se non viene identificata ed eliminata la causa. Analoghi allo SCORAD (Scoring atopic dermatitis) ed al
PASI (Psoriasis area severity index), il DASI (Dermatitis o Dyshidrotic eczema area
severity index), l’OSHI (Osnabrück hand eczema severity index), l’HECSI (Hand
eczema contact severity index), l’ODDI (Occupational contact dermatitis disease severity index) e l’HEROS (Hand eczema score for occupational screening) valutano
la gravità di una DAC (ma anche di una DCI) prendendo in considerazione il tipo di
lesioni, la loro sede e l’area da questa in percentuale interessata ecc. mentre il DLQUI
(Dermatology life quality index) ed il QoL (Quality of life) misurano l’impatto della
dermatite sulla qualità della vita. Schematicamente la clinica della DAC comprende
tre fasi: l’acuta, la subacuta e la cronica caratterizzate da lesioni elementari diverse alle
quali corrispondono specifiche alterazioni istopatologiche (Tabella 14).
La fase acuta (Figura 17) inizia con il prurito (sintomo del resto sempre presente fino alla guarigione) e con un arrossamento diffuso leggermente cianotico
(eritema) della cute che risulta più o meno rilevata per la presenza dell’edema che in
alcune sedi (palpebre, genitali, labbra) può essere imponente tanto da simulare una
SOA (v. pag. 192) o una erisipela (v. pag. 29). A questo punto l’eczema può regredire con la sospensione dei contatti e nella zona interessata compare una intensa
desquamazione furfuracea. Altrimenti al tatto si può apprezzare, insieme all’aumento della temperatura, la presenza di piccoli rilievi, ancora poco obbiettivabili ad
occhio nudo ma già evidenti all’esame con una lente x10 o con uno stereomicroscopio a lunga focale, dai quali in seguito allo strusciamento con il bordo smusso
108
Tabella 14 - Clinica e dermatopatologia nelle varie fasi della DAC
Clinica
Fasi
Obiettività
Sintomi
Dermatopatologia
Fase acuta
Eritemato-edematosa
Eritema, edema
Prurito
Vescicolo-papulosa
Vescicole e bolle;
papule
Prurito
Distacco degli
strati superficiali
dell’epidermide
Gemizio
Pozzi eczematosi
Vasodilatazione, edema ed infiltrato
dermico
Esosierosi, esocitosi, spongiosi,
vescicolazione, degenerazione
reticolare, infiltrato dermico ed
epidermico; CD4+, CD8+, >CL;
contatto tra CL, cheratinociti e
linfociti
Prurito, bru- Rottura delle vescicole e parziale
ciore e dolore distacco del corneo, del granuloso e
del corpo mucoso; successiva diminuizione delle CL
Fase subacuta
Crostosa - squamosa
Croste e squame
Prurito
Depositi di materiale eosinofilo con
iper-paracheratosi
Ispessimento della
cute con cheratosi e
papule
Prurito
Ipercheratosi ortocheratosica,
acantosi, iperplasia del collagene e
dei capillari
Fase cronica
Lichenificazione
Figura 17 - DAC acuta in ortolano
con patch test positivi al Compositae mix ed al lattoni sesquiterpenici mix 0.1%, reazioni con rilevanza clinica (v. pagg. 148 e 149)
conosciuta, professionale, attuale,
primaria, probabile.
Figura 18 - DAC cronica in muratore con patch test positivi al bicromato di potassio 0.5% ed
al cobalto cloruro 1%, reazioni con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria,
certa - cemento
Figura 19 - DAC cronica tipo eczema nummulare in muratore con patch test positivi al bicromato di potassio 0,5% (reazione con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria,
certa - cemento), alla parafenilendiamina 1% (reazione con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria, probabile - antiossidante della gomma dei guanti) ed al diaminodifenilmetano (crociante con parafenilendiamina, v. pagg. 106, 156)
109
110
Figura 20 - DAC cronica in piastrellista con patch test positivi al bicromato di potassio 0,5%
(reazione con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria, certa - cemento) ed al
diaminodifenilmetano 0,5% (reazione con rilevanza clinica ignota)
del bisturi fuoriesce del liquido. Questi rilievi sono le vescicole in fase iniziale che
diventano evidenti dopo due-tre giorni. Sono superficiali, di piccole dimensioni,
hanno un contenuto chiaro, aumentano di numero attraverso poussées successive,
si serrano le une contro le altre, si estendono a tutta la chiazza eritematoedematosa
e ne seguono l’eventuale progressivo aumento, data la vicinanza frequentemente
confluiscono a formare bolle. Le vescicole hanno una duplice evoluzione. Possono
riassorbirsi contemporaneamente alla riduzione dell’eritema e dell’edema e vengono sostituiti da squame, in genere lamellari disposte a piccoli anelli anche questi
confluenti in festoni o più grandi anelli policiclici, che corrispondono ai preesistenti elementi vescicolosi. L’altra evoluzione più comune, spontanea o in seguito ai
traumi da grattamento, da frizione con regioni cutanee contigue, come nelle pieghe
durante i movimenti, con capi d’abbigliamento (scarpe, pancere, ecc.), con utensili
e piani di lavoro, è la rottura frequente per la loro fragilità. Dalle vescicole allora
cola un liquido, essudato, chiaro o appena giallastro, trasparente che rende umida
al tatto e lucida all’ispezione la superficie della chiazza. Su questa compaiono quindi, in sostituzione delle vescicole, piccole abrasioni puntiformi (pozzi eczematosi
di Devergie), che possono confluire in chiazze disepitelizzate senza il corneo, il
granuloso ed il corpo mucoso, di colore rosso vivo continuamente gementi, causa,
oltreché di prurito, di bruciore e, nei punti di frizione, di dolore. Nella fase acuta
di alcune DAC, come lesioni prevalenti o uniche, sono presenti piccole papule che
frequentemente confluiscono in placche, possono riassorbirsi o, non interrompendosi i contatti, essere presenti durante tutto l’episodio eczematoso.
111
Nella seconda fase subacuta crostosa e quindi squamosa, le croste color ambra sono conseguenza dell’evaporazione della componente liquida e della coagulazione della componente proteica e cellulare dell’essudato. Queste si staccano
facilmente e, quando non siano sostituite da altre, alla fine del gemizio lasciano
chiazze circolari, policicliche delimitate da squame lamellari o da residui di croste
in cui l’epidermide, priva degli strati superiori, appare rossa-lucente in quanto al
disotto traspare il derma ancora infiammato. Queste chiazze, quale conseguenza
del processo riparativo, si ricoprono di squame lamellari ma soprattutto furfuracee
e nell’epidermide neoformata compaiono fessure che possono approfondirsi in
ragadi.
La fase cronica (Figure 18, 19, 20) della DAC (detta anche persistente), a seconda delle sedi e dello stimolo, si caratterizza per l’ispessimento, l’ipoelasticità, la
cheratosi della cute, la presenza di fessure e ragadi, la lichenificazione. Con questo
termine si definisce una situazione soggettiva con intenso prurito ed obbiettiva
con alterazioni morfologiche per cui la cute ispessita, in chiazze a limiti netti, appare rilevata, di colore grigiastro con sfumature violacee, quadrettata, disseminata
di piccole papule.
Nella pratica clinica queste tre fasi dell’eczema allergico da contatto si sovrappongono, polimorfismo vero o síncrono come nella DCI, soprattutto perché non
sono interrotti completamente i contatti con l’aptene e per questo nella cute lichenificata può essere presente la vescicolazione, le squame in seguito alla ripresa
del gemizio possono accompagnare o essere sostituite dalle croste, la riaccensione
dell’eritema può rendere la cute in alcune zone rossa e lucente. La clinica della
DAC è nella norma estremamente polimorfa per poliformismo evolutivo o métacrono anche se alcune delle lesioni elementari descritte possono prevalere sulle altre ed assumere aspetti diversi per quantità e qualità semeiotica (e istopatologica).
Dermatopatologia
Con le comuni metodiche istologiche abbinate a quelle dell’istochimica, dell'immunoistochimica e della microscopia elettronica è stato dimostrato: lo stretto
contatto tra linfociti da una parte e cellule di Langerhans e cheratinociti dall’altra;
l’aumento iniziale e le alterazioni delle cellule di Langerhans seguiti dalla loro
diminuzione; la prevalenza nell’infiltrato epidermo-dermico di linfociti CD4+ e
sopratutto CD8+. Prima di arrivare a queste recenti acquisizioni era stato dimostrato con le comuni metodiche istologiche che le fondamentali alterazioni
istopatologiche della DAC sono: distribuzione a focolaio, inizio nel derma, interessamento degli strati profondi e medi (basale e malpighiano o spinoso o corpo
mucoso o corion) della epidermide, rarità dei fenomeni necrotici. Più in particolare le lesioni istopatologiche elementari sono: nel derma superficiale papillare e
112
medio subpapillare (reticolare) 1) l’edema e la vasodilatazione, 2) l’infiltrato perivascolare e periannessiale; nell’epidermide 1) l’edema intercellulare (esosierosi)
che porta alla spongiosi ed alla vescicolazione, 2) l’esocitosi, 3) la ipercheratosi
ortocheratosica (ma anche paracheratosica, v. avanti), 4) l’acantosi. Naturalmente
il quadro istopatologico dipende dalla fase clinica della dermatite (Tabella 14).
Nella fase acuta (eritemato-edematosa e vescicolo-papulosa) si osserva precocemente nel derma la dilatazione dei capillari e delle venule papillari e subpapillari; l’infiltrato perivascolare e periannessiale costituito soprattutto da linfociti,
con eosinofili in quantità variabile e qualche globulo rosso; l’edema conseguente
al plasma essudato con le cellule ematiche dai vasi che conferisce alle papille dermiche un aspetto pallido.
In uno stadio immediatamente successivo l’essudato (esosierosi) e le cellule flogistiche essenzialmente linfociti (esocitosi) superano la membrana basale e
penetrano nello strato malpighiano dell’epidermide. Gli spazi tra i cheratinociti
appaiono dilatati dall’edema intercellulare con conseguente allungamento dei
desmosomi per cui l’aspetto della zona epidermica interessata (la follicolare precocemente e caratteristicamente) può essere paragonato a quello di una spugna
(donde il nome di spongiosi con cui è noto questo reperto dermatopatologico).
Se l’edema aumenta, gli spazi tra cellula e cellula progressivamente si allargano, le
connessioni desmosomiali si interrompono, compaiono alterazioni degenerative
cellulari (quali edema intracellulare con conseguente aumento di dimensioni e
arrotondamento degli epiteliociti, nucleo colorato omogeneamente, citoplasma
perinucleare pallido e periferico ipercromatico) e si verifica, infine, la rottura delle
cellule anche non specifica attribuita alla contemporanea azione tossica dell’aptene. Si formano così cavità rotonde, con pareti costituite da epiteliociti assottigliati
dalla pressione del liquido, di varie dimensioni e cioè vescicole e bolle multiloculate da setti residuo delle membrane cellulari (degenerazione reticolare). Nell’interno delle cavità si possono osservare singoli cheratinociti superstiti, senza i tipici
prolungamenti citoplasmatici a spine, con linfociti e qualche eosinofilo che, presenti anche nell’epidermide spongiotica circostante, sono l’espressione morfologica della esocitosi, cioè dell’estensione dal derma all’epidermide dell’infiltrato. Se
questo è massivo e predominante sulla spongiosi, giustifica, insieme alla incipiente
proliferazione epidermica (v. avanti), il reperto clinico della papula.
Nella fase subacuta il corneo, talvolta insieme all’intero corpo mucoso,
scompare in quei focolai in cui le vescicole si sono rotte. In sostituzione si osservano masse di materiale eosinofilo con qualche cellula infiammatoria e globulo
rosso corrispondente istologico alla crosta. Materiale eosinofilo ed uno strato
corneo assottigliato dalla desquamazione superficiale, sono presenti nei focolai e
nelle forme di DAC dove non avviene la rottura delle vescicole. Nel corneo residuo compaiono cellule nucleate (paracheratosi) indizio di un processo riparativo
113
(riepitelizzazione) conseguente all’aumento delle mitosi epiteliali a livello basale.
Contemporaneamente la vescicolazione nell’epidermide e la vasodilatazione con
l’edema nel derma diminuiscono.
Nella fase cronica della DAC le alterazioni istopatologiche prevalenti nell’epidermide sono l’ispessimento e l’allungamento delle creste interpapillari (acantosi
interpapillare), l’ipercheratosi inizialmente paracheratosica quindi ortocheratosica, la notevole attenuazione della spongiosi e la scomparsa delle vescicole e
dell’infiltrato; nel derma, alla riduzione della vasodilatazione, dell’edema e dell’infiltrato si accompagnano, progressivamente, un aumento delle fibre collagene e
dei capillari.
Particolari quadri clinici e diagnosi differenziali
Numerosi fattori condizionano la clinica della DAC. I più importanti sono riportati in Tabella 15.
Pertanto la DAC può presentarsi con aspetti clinici diversi (Tabella 16) che talvolta richiedono la diagnosi differenziale con altre dermatosi a localizzazione solo,
soprattutto o anche, in certi momenti evolutivi, alle mani, al volto o comunque in
sede frequente di DAC, con morfologia modificata da stimoli irritanti e aptenici
chimici o fisici professionali, con eziopatogenesi prospettata allergica da contatto
anche endogeno e dermatopatologia spongiotica (es. alcune dermatosi neutrofile)
(Tabella 17). D’altro canto le DAC in questione possono avere clinica (ad es. cheratosi
palmare), istopatologia (tipo lichen piano) ed addirittura patogenesi (pemfigo) tali da
essere considerati varianti della malattia dalla quale devono essere differenziate. Gli
AA si propongono (v. Tabella 17) con questo apparentemente lungo e confondente
elenco di DD, peraltro suggerito dalla esperienza ed avvalorato dalla letteratura, di
rendere meno superficiale nella pratica clinica l’ottica diagnostica che può essere
altrimenti causa di errori e sempre di banalizzazione. Inoltre i quadri in DD si riferiscono anche alla DAC localizzata non solo alle mani, a sue espressioni cliniche meno
frequenti (v. Tabella 16) ed alla sua eziologia anche non professionale.
Di particolare interesse anche medico-legale sono le comuni DD con la dermatite da contatto irritante (DCI) acuta (v. pagg. 67, 72 e Tabella 17a), con la dermatite atopica estrinseca (DAE), di cui l’uso di pannelli allargati per i prick test e
degli atopy patch test (v. pag. 117) ha aumentato al 90% la frequenza nell’ambito
delle dermatiti atopiche (DA), la psoriasi specialmente delle mani e le parapsoriasi.
Per la DD con la DAE di alcuni quadri clinici della DAC professionale (ma
anche della DCI professionale subacuta e cronica) come l’airborne dermatitis,
l’eczema – prurigo, il nummulare e il disidrosiforme, la pulpite si terranno presenti, oltre al risultato dei patch test, l’anamnesi famigliare e personale di atopia anche
mucosa (rinocongiuntivite o asma allergiche); l’inizio precoce delle lesioni ecze-
114
Tabella 15 - Fattori che condizionano la clinica della DAC
Tipo di aptene (vegetali, profumi, metalli, sostanze “para”), del veicolo (liquido, semisolido o
1) solido), di lavorazione che comporti il contatto con materiale e prodotti anche irritanti o traumi
fisici
Tipo di contatto: localizzato o diffuso in quanto l’aptene può essere soluto o nebulizzato, come
i compositi organici volatili, VOCs, in vapori (formalina, terpeni, PCB, ftalati, fenoli ecc.), gas e
2) fumi (di saldatura) e disperso (resine epossidiche, particolati aerotrasmessi, particelle fini, ultrafini
e nanoparticelle, fibre di vetro, v. pag. 56) in polveri (airborne); occasionale o ripetuto; esogeno o
endogeno dopo inalazione o ingestione
Arrivo alla cute dell’aptene per via ematogena (per es. nel caso di farmaci o di apteni come il Ni+2
presente nella dieta), per autotrasporto, per contatto di un sensibilizzato con sede di DAC da
3) uguale o crociante con aptene libero presente in tracce (“contagious” contact dermatitis o DAC
contagiosa) e per provenienza dell’aptene dal partner o da altro soggetto con cosmetici, farmaci
topici (“consort” o “connubial” contact dermatitis)
4)
Caratteristiche anatomiche della regione interessata per plesso vascolare, lassità del derma, piani
ossei o cartilaginei sottostanti
5) Grado di sensibilità (
6)
patch test)
Variazioni soggettive del prurito (impetiginizzazione nella fase acuta e lichenificazione nella fase
cronica)
7) UV (sostanze fotoapteniche o pseudofotoapteniche, quantità e funzionalità delle APC, CL)
8) Eventuale sensibilizzazione ai dispositivi di protezione individuali (DPI, v. pagg. 186 e 187)
9) Sensibilizzazione e reazione ai farmaci impiegati per la terapia
10)
Frequente coesistenza di fattori eziologici irritanti per cui si realizzano nella pratica quadri clinici,
oltrechè eziologici e patogenetici, misti di DCI e DAC (v. pag. 73)
11)
Presenza nell’anamnesi o in atto di lichen planus, atopia cutanea o di psoriasi (anche in rapporto
all’indice SCORAD e PASI) o di altre affezioni.
matose croniche localizzate agli arti e al volto nell’infanzia-adolescenza; la presenza di lesioni al volto ed alle palpebre (blefarite), al collo (detto anche “sporco” e
con solchi anteriori), al trocantere, alle pieghe antecubitale e poplitea nell’adulto,
pruriginose e con variazioni stagionali (peggioramento in inverno e miglioramento in estate); la sudorazione con prurito, l’irritazione provocata dai tessuti (lana) e
l’intolleranza ai saponi ed ai solventi, la sensibilità alla luce, la pitiriasi alba, la cheilite e la “perlèche”, l’intertrigine retroauricolare ed il distacco del lobo auricolare
o meglio le ragadi sottoauricolari, la disidrosi (pompholix), la cute secca (xerosi)
e la cheratosi pilare, eczema nummulare, l’iperlinearità alle palme e alle piante, la
piega sottorbitale di Dennie – Morgan, il pallore facciale con la pigmentazione
delle orbite, la cataratta ed il cheratocono, l’assottigliamento e la mancanza dell’estremità laterale delle sopracciglia (segno di Hertoghe). Tra i dati laboratoristici
115
Tabella 16 - Particolari quadri clinici della DAC
Meccanismo
prevalente
Principali
probabili sostanze,
materiali, prodotti
responsabili
Tipo
Morfologia
Eritema generalizzato (tra
cui la “baboon sindrome” ed
il “symmetrical drug-related
intertriginous and flexural
exanthema”, SDRIFE) vs.
eritrodermia o dermatite eritematosa ed esfoliativa. Classificabili più semplicemente
come DAC sistemica
Eritema, micropapule, pustole non follicolari (“acute generalized exanthematous pustolosis”, AGEP*,
spesso da vapori di mercurio, da farmaci (anche
corticosteroidi del gruppo
C come desossimetazone)
e nella metallurgia da fumi
di leghe in fusione), petecchie, desquamazione
Cheratosica
Psoriasi, lichen planus, che- Contatto esogeno
ratodermia palmo-plantare
anche postmenopausale
simile
Resine (collanti), vegetali (bulbi)
Eczema-prurigo
Papule follicolari sor- Apporto ematico o aimontate da vescicole, iso- rborne
late o a chiazze
Cemento (scabbia da), resine,
vegetali
Purpurica (eczematide like In chiazze o a reticolo
purpura)
Airborne dermatitis
Apporto ematico (anche
in seguito a inalazione
di vapori di mercurio
provenienti dalla rottura
di termometri), airborne o contatto esogeno
diffuso
Contatto esogeno
Diffusa, volto, pieghe, ge- Airborne
nitali con lichenificazione
e congiuntivite, DAE o
DCA (v. pagg. 113, 114,
122-127) simile
Lichenoide (anche alla mu- Lichen planus simile
cosa orale)
Farmaci somministrati per via
entero-parenterale o apteni
come Ni+2 contenuto negli
alimenti o rilasciato dai cateteri
e.v.; vegetali (Compositae:
Parthenium
histeroforus);
mercuriali; polveri, fumi,
vapori, gas; coloranti di tessuti.
Coloranti tessuti, dispersi blu
85 e giallo 27, profumi, sbiancanti ottici, gomma: antiossidanti isopropilfenilparafenilendiamina e parafenilendiamina
Vegetali, pollini (Compositae:
Parthenium histeroforus; Alstroemeriaceae: “australian bush
dermatitis”); legni esotici (es. palissandro, gen. Dalbergia, segatura); vapori, gas, fumi, polveri;
spray disinfettanti con triclosan;
Ni+2 in polveri di bendaggi gessati o con Co+2 da seghe circolari
per marmo o in operai tessili da
spilli per fissare i tessuti; resine
epossidiche e acriliche; industria
farmaceutica; aerosol con cortisonici, es. budesonide; pesticidi
Apporto ematico (anche Sostanze “para” (coloranti ad
in seguito a inalazione) o ossidazione per capelli); svilupcontatto esogeno
patori fotografici CD2, CD3,
CD4; antiossidanti della gomma; coloranti azoici di tessuti;
metalli e metacrilati (tatuaggi,
amalgame e protesi dentarie);
farmaci; guanti, tiuramici
Della quale esiste anche una forma localizzata, localized o ALEP, cellulo-mediata sempre da farmaci o
da loro conservanti come il sodiometabisolfito.
*
116
Tipo
Morfologia
Meccanismo
prevalente
Principali
probabili sostanze,
materiali, prodotti
responsabili
Nummulare
Eczema nummulare
Apporto ematico o con- Protesi endogene (metalli,
tatto esogeno
Ni+2); indumenti; PPD
Eritema polimorfo simile
o “urticarial papular plaque
eruption”, UPPE
Reazione eritema po- Apporto ematico dopo
limorfo simile (eruzione assorbimento cutaneo e
con pomfi, papule, chiaz- contatto esogeno
ze eritemato-edematose
policicliche o a festoni)
anche con congiuntivite
Disidrosiforme
Pompholyx-simile con > Apporto ematico dopo Metalli (nichel)
eritema, edema, vescicole assorbimento enterale
< resistenti > piccole
ma anche contatto esogeno
Linfomatoide (LCD)
A chiazze eczematose
pruriginose tipo: stadio
T0 o T1 del linfoma cutaneo a cellule T da stimolo cronico antigenico;
pseudolinfoma di JessnerKanof e parapsoriasi (v.
pagg. 121, 123); evoluzione probabile nel linfoma a
cellule T
Contatto esogeno anche
airborne e “contagious”
o apporto ematico dopo
assorbimento enterale
Metalli; foto- o pseudofotoapteni; parafenilendiamina di
tinture permanenti; isopropildifenilendiamina;
profumi;
resina PTBP-FR; formalina;
tatuaggi
Nodulare
Granulomatosa
(granuloma allergico, v.
pag. 191)
Contatto esogeno
Ear piercing; da stivali di cuoio
in Cr+6 pos. (verrucoide)
Pigmentata
Al volto tipo melanosi di Contatto esogeno
Rihel
Cosmetici, profumi, coloranti
tessili come Naftolo AS
Vegetali (Primula obconica),
legni (Machaerium scleroxylon,
Paoferro I), medicamenti topici, FANS, metalli, tinture permanenti (PPD) per capelli, olii
(lauro), sostanze, materiali ecc.
vari in chimici
Dermatite da contatto con Disidrosiforme a insorproteine (“vesicular imme- genza immediata dopo il
diate contact dermatitis”, v. contatto
pag. 197)
Contatto esogeno
Alimenti e melitina
Pulpite (fingertip o tulip Simile a DCI
finger)
Contatto esogeno
Aglio; bulbi di vegetali; resine
acriliche (odontoiatri) ed epossidiche; anestetici locali
ricordiamo l’aumento delle IgE e la presenza di IgE specifiche, il BASOTEST,
Basophil activation test (BAT) (rilascio dai basofili a contatto con un antigene,
ma anche un farmaco, di sulfidoleucotrieni ed espressione su questi di recettori
come CD63, CD3, CD203c dimostrati con la citofluoro(flusso)metria) ed i prick
test positivi, l’aumento degli eosinofili, della proteina cationica eosinofila (ECP),
117
della triptasi e dell’istamina, la depressione delle immunità cellulare e quindi la
frequenza minore della DAC e maggiore delle infezioni (però attualmente non da
tutti accettate), i patch test positivi al nichel che vengono considerati marcatori
ed, infine, il dermografismo bianco e la vasocostrizione con l’iniezione intradermica di acetilcolina e degli esteri dell’ac. nicotinico che sono più caratteristici nella
dermatite atopica intrinseca (DAI). Della DAE localizzata alle mani potrebbero
essere considerate caratteri differenziali rispetto alla DAC (ed anche alla DCI)
professionale la simmetria delle lesioni, la episodica vescicolazione disidrotica, le
chiazze a limiti netti poco flogistiche eritemato - cheratosiche talvolta lichenificate
alle regioni metacarpo-falange della superficie dorso-palmare con estensione “a
grembiule” agli spazi interdigitali (Figura 21) ovvero le chiazze dorsali più flogistiche eczematose vescico-essudanti e crostose tipo eczema nummulare estese
anche ai polsi, lo scarso miglioramento con l’abbandono del lavoro. Va comunque considerata l’eventualità che apteni o irritanti causino una DAC o una DCI
in una DA modificandone il quadro clinico e quindi complicandone la diagnosi.
I rapporti tra atopia e DAC sono complicati anche dalla circostanza dimostrata dagli “atopy patch test” (Figura 22): gli aeroallergeni - per il patch test con
acari ambientali 30% in vaselina, 15% gr. in D.Pter. e 15 gr. in D.Phar su 100 gr.
di materiale aptenico in vaselina - ambientali anche professionali (ad es. acari negli
addetti alle pulizie e nelle casalinghe, peli di bovini negli allevatori) ed i trofoallergeni (nella DAE dei bambini) superata la barriera cutanea si legherebbero a ponte
con il Fab (Fragment antigen binding) di IgE legate tramite il frammento Fc
(Fragment crystallizable) a recettori presenti sulle CPA (Fc RI/RII) e, con un
meccanismo probabilmente analogo a quella della sensibilizzazione da contatto,
reagirebbero con i linfociti immunocompetenti ed immunocondizionati rispettivamente nella fase centrale e periferica di scatenamento in una “delayed - type
contact hypersensitivity” (v. pagg. 97 - 102 e fig. 22a) e provocherebbero in atopici
una “DAC IgE – mediata” o una “DAE da contatto” anche localizzata alle mani
di ancora discusso inquadramento ezio-patogenetico e definizione medico-legale
anche se ne è giustificato in taluni casi l’inserimento tra le malattie professionali.
Gli “atopy patch test” possono provocare reazioni papulose con aeroallergeni
e trofallergeni, anche in assenza di RAST e prick test positivi e/o di clinica atopica
in atto o nell’anamnesi. In questo caso vengono anche considerati importante
espressione di una diatesi atopica. Ovvero gli antigeni, come i peli di bovini in
allevatore, potrebbero indurre una sensibilità IgE indipendente di tipo IV linfocito-mediata, con un meccanismo uguale (v. pagg. 93 - 102) a quello degli apteni, e
quindi una vera DAC tipo airborne o eczema-prurigo.
Comunque la positività agli “atopy patch test” nei confronti di antigeni correlati al rischio lavorativo rende più complicato il rapporto, anche medico-legale, tra
DAC e DAE nonché tra DAE e professione. Di questo nella Tabella 18 vengono
prospettate ed esemplificate le problematiche che ancora attendono non tanto la
118
soluzione, per la quale sono indispensabili ulteriori ricerche, ma almeno una più
approfondita discussione anche perché riguardano la DCI e le DC in genere paraprofessionali (v. pag. 20). La disponibilità di Test Rapidi per eseguire patch-test
con pneumoallergeni e antigeni alimentari correlati al rischio forse potrebbe in
questo senso essere utile nella diagnosi e nell’inquadramento delle dermatiti delle
Figura 21 - Dermatite atopica delle mani in adulto a chiazze a limiti netti con prevalente
interessamento palmare (si osservi il “segno del grembiule”, lesioni eczematose interdigitali,
anche presente anche nell’eczema nummulare endogeno che peraltro può essere una espressione di DA nell’adulto)
Figura 22 - Reazioni a 48 ore positiva (++) al Dermatophagoides farinae 15% in vaselina
(Euromedical) papulosa e con scarso eritema ed edema in fornaio affetto da DAE professionale da contatto
119
mani in alcune categorie professionali come allevatori, fornai, pasticceri, giardinieri, fiorai ecc. anche atopici e nella valutazione del danno biologico. A proposito
dei rapporti tra sensibilizzazione da contatto ed atopia è stata formulata di recente
l’“hapten-atopy hypothesis”. Gli apteni con esposizione e quindi assorbimento
gastrointestinale (GI+) oltre che cutaneo (cute +) come allildisolfuro, nichel, parabeni, aldeide cinnamica, vioformio, sterosan provocano nei soggetti con diatesi
atopica: 1) diminuzione della relativa DAC perché il loro assorbimento intestinale
Tabella 17 - Principali dermatosi in diagnosi differenziale (DD) con DAC
DCI (v. Tabella 17a)
Dermatite atopica estrinseca (DAE) soprattutto delle mani ed ad insorgenza nell’adulto (DAC cronica)
Pitiriasi lichenoide cronica o lichenoide varioliforme acuta (PLC e PLEVA) (DAC eczema-prurigo)
Pitiriasi rosea di Gibert (DAC subacuta)
Pitiriasi versicolar varietà eritematosa (DAC subacuta)
Psoriasi delle mani e delle palpebre
Cheratodermia palmo-plantare (DAC cheratosica)
Pustolosi persistente palmo-plantare ed acrodermatite continua di Hallopeau (DAC impetiginizzata)
Psoriasi pustolosa generalizzata e pustolosi subcornea (AGEP)
Angioedema palpebrale e scrotale (DAC acuta)
Erisipela, cellulite (DAC acuta)
Pompholyx (DAC disidrosiforme)
Scabbia (DAC eczema-prurigo)
Dermatite seborroica e sebopsoriasi (DAC subacuta o cronica)
Dermatofizie, tinea manuum e tinea pedis, v. pagg. 36 e 37 (DAC subacuta o cronica)
Eczema nummulare (DAC subacuta o cronica nummulare)
Parapsoriasi a piccole e grandi chiazze (DAC cronica)
Acrocheratosi paraneoplastica di Bezex (DAC cheratosica)
Linfoma o pseudolinfoma a cellule T (DAC cronica e linfomatoide)
Lichen planus (DAC lichenoide); lichen simplex (DAC cronica lichenificata)
Dermatomiosite partic. amiopatica (DAC acuta e subacuta delle palpebre e delle mani)
Lupus eritematoso cutaneo cronico e subacuto, lupus eritematoso sistemico (DAC e foto-DAC del volto
e del dorso mani)
J 0-1 sindrome, "mechanic's hand" (DAC cheratosica)
Eritema polimorfo (UPPE)
Eczema asteatosico (o craquelé) (DAC cronica da calzini, stivali, DPI)
Pemfigo volgare, necrolisi epidermica tossica, porfiria cutanea tarda (DAC bollosa), pemfigo cronico
benigno familiare superficiale (DAC ascellare)
Carcinoma basocellulare superficiale, m. di Bowen, m. di Paget (DAC cronica)
Sindrome di Sweet (DAC acuta a chiazze)
Eritrasma (DAC subacuta ascellare o inguino-crurale)
Dermatosi plantare giovanile o forefoot eczema (DAC cronica da calzini e calzature)
120
Tabella 17a - Criteri per la DD tra DCI e DAC delle mani professionali
DCI
DAC
+
–
DA infanzia adolescenza
+
–
Allergia ai metalli
–
+
Marcatori atopia
+
–
Psoriasi anche minima
+
–
Polimorfismo
sincrono, vero
métacrono, evolutivo
si
An famigliare
Atopia, psoriasi
An personale
Clinica
Sintomi
bruciore, dolore
prurito
si
+
–
–
+
mani
+ palmare
– vescicolazione
+ cheratosi
mani e diffusa
+ dorsale
+ vescicolazione
eczematosa laterale
dorsale dita
+ croste
+
–
+ lenta
+ lenta
–
+
+ rapida
+ rapida
sede
epidermiche
dermiche
tipo
edema intracellulare
degenerativo tossico
edema intercellulare
spongiosi
infiltrato
polimorfonucleati
neutrofili
linfociti
Patch test con rilevanza
–
+
+ Valutazione con
temporanea
+ Valutazione
con temporanea
ed indennizzo o
rendita
Sedi
Lesioni
Evoluzione (1° episodio e ricadute)
in decrescendo
in crescendo
insorgenza
risoluzione
disidrosica eminenze
Dermatopatologia (lesioni iniziali)
Medico-legale
121
ha effetto tollerogeno (v. pagg. 104 e 105); 2) aumento della DAE perché come
conseguenza di una reazione allergica ritardata a livello della parete intestinale
aumentano l’assorbimento delle proteine alimentari (latte, pesce ecc.). Questa circostanza non si verifica con gli apteni soltanto cute +.
La psoriasi nella sua frequente localizzazione alle mani si differenzia per le
chiazze con cheratosi a limiti netti al dorso o il cheratoderma palmare, le lesioni
ungueali (le depressioni puntiformi, i solchi trasversali di Beau, le macchie di colore “olio” o “salmone”, l’onicolisi, la pachionichia, la trachionichia, la onicoressi,
le emorragie “a scheggia”), la presenza talvolta di pustole, che caratterizzano la
forma cronica palmo-plantare pustolosa. Tranne che nelle forme inversa e seborroica (sebopsoriasi), lesioni psoriasiche anche minime sono inoltre presenti
nelle sedi tipiche quali cuoio capelluto, palpebre, regione lombo-sacrale, gomiti
e ginocchi o sono diffuse in chiazze di varie dimensioni ma sempre a limiti netti.
Due entità non infrequenti, di incerta collocazione morfologica ma anche
considerate come stadio iniziale eccezionale della micosi fungoide, meritano una
particolare attenzione, insieme alla DAE ed alla psoriasi, perché per il loro aspetto
eczematoso (“eczematidi”) suggeriscono spesso ripetuti esami allergologici mediante patch test con risultati talvolta positivi ma a rilevanza clinica ignota o più
sovente negativi: la parapsoriasi in piccole chiazze ed in grandi chiazze. La prima
definita anche chronic superficial dermatitis o persistent superficial dermatitis, si presenta
con piccole chiazze ovalari digitiforme agli arti ed al tronco, con limiti netti, eritemato-desquamanti, poco pruriginose. Nella seconda detta anche poichilodermia
Figura 22a - Reazione tra CPA e linfociti T immunocompetenti ed immunocondizionati nella fase centrale e periferica di scatenamento degli
“atopy patch test”
122
Tabella 18 - Criteri prospettabili per la diagnosi differenziale nel soggetto atopico dell’eczema delle mani
che può essere espressione di:
DAE
prof. da
contatto
DApC
DAE
non prof.
DAnp
DAE
paraprof.
da contatto
DAppC
DCI
prof.
DCIp
DAC
prof.
DACp
DCI
paraprof.
DCIpp
Anamnesi personale di DA
grave (e atopia mucosa) con
interessamento delle mani
nell’infanzia e nell’adolescenza
+
++
++
NO
NO
++
Anamnesi personale di DA
non grave senza interessamento delle mani nell’infanzia e nella adolescenza
NO
NO
NO
++
++
NO
Prick test e IgE positivi per
Atg professionali
+
NO
NO
NO
NO
+
apteni correlati al rischio
lavorativo
NO
NO
NO
NO
++
NO
Atg (“atopy patch test”)
correlati al rischio lavorativo
++
NO
NO
NO
NO o
++
NO
“wet work” con tensioattivi
NO
NO
+
++
NO
+
contatti con Atg professionali
++
NO
NO
NO
NO
NO
Miglioramento
sensibile con l’arresto del lavoro
(Test di A/R positivo)
++
NO
NO
++
++
NO
Lesioni in atto di DA in altre
sedi
+
++
++
NO
NO
++
+
+
+
NO
NO
+
Patch test positivi per:
Tipo di lavoro:
Lesioni delle mani:
simmetriche
con caratteristiche atopiche
123
DAE
prof. da
contatto
DApC
DAE
non prof.
DAnp
DAE
paraprof.
da contatto
DAppC
DCI
prof.
DCIp
DAC
prof.
DACp
DCI
paraprof.
DCIpp
NO
-o+
++
+
NO
NO
NO
Localizzazione e comparsa in rapporto ai contatti:
con Atg professionali
++
NO
NO
NO
NO
NO
con apteni
NO
NO
NO
NO
++
NO
con irritanti
NO
NO
++
++
NO
++
Alla presenza nel soggetto di uno dei criteri (siglata con + o ++) si dà valore 1 e 2. La sommatoria
relativa ad una delle sei colonne potrebbe aiutare nella formulazione della diagnosi anche medico legale
che ovviamente non deve prescindere dalla valutazione critica, comparativa e quali-quantitativa (es.
positività o meno del patch test con apteni) dei singoli parametri soprattutto nel caso della DCI e DAC
professionali.
vascolare atrofizzante sono caratterizzanti poche e più grandi chiazze localizzate al
tronco, alla radice degli arti e, nella donna, alla regione pettorale, grossolanamente
quadrilatere, a limiti netti, eritemato-desquamanti, poco pruriginose. Ambedue
persistono per tutta la vita e la loro evoluzione in micosi fungoide si verifica,
dopo un lungo periodo di stabilità, in pochi casi.
Segnaliamo poi la localizzazione palpebrale della dermatite seborroica e della
psoriasi per la DD con DAC palpebrale, anche professionale, da profumi, metalli,
neomicina, resina tosilamideformaldedica, benzalconio cloruro ed altri disinfettanti. Tra gli altri particolari quadri clinici in DD sono di particolare interesse le
aneddotiche DAC pemfigo volgare-simili da tiramici ed allildisolfuro apteni che
inducono una acantolisi o con una diretta alterazione dei desmosomi o innescando una risposta immune, in soggetti geneticamente predisposti, con anticorpi antidesmosomici, prodotti contro le proteine epidermiche (desmogleine 1 e 3) specificamente alterate e rese “non self ” dalla reazione con questi composti solforati.
Reazioni ad apteni arrivati per via ematica e reazioni extracutanee
In un soggetto sensibilizzato l’aptene arrivato alla cute per via ematica, dopo assorbimento cutaneo (cute danneggiata e sana), endogeno (protesi), enterale (es.
alimenti) e parenterale (es. farmaci anche inalazione), può essere causa di reazioni
cutanee anche non eczematose (Tabella 19) ovvero di reazioni extracutanee (Tabella
124
20) con meccanismi concomitanti anche di tipo III ed eccezionalmente di tipo I.
La presenza degli apteni, soprattutto cromo e nichel, e quindi il rapporto con le
reazioni può essere biomonitorato nell’urina, nel siero, nelle unghie e nei capelli.
Dermatite fotoallergica da contatto (foto DAC)
La fotoDAC o dermatite fotoallergica da contatto è di gran lunga meno frequente rispetto all’eczema da contatto ma anche alle fotodermatiti da fototossici. È
causata (in alcuni individui ristretti geneticamente e con appropriato pattern enzimatico cutaneo) dalla azione combinata dell’esposizione a sostanze chimiche (fotoapteni) e alla luce solare, ma talora anche artificiale. La dermatite interessa di solito
le aeree fotoesposte ed in particolare le mani (dorso), la nuca, il volto (dorso del
naso, fronte, guance, padiglioni auricolari) mentre risultano risparmiate quasi sempre la regione sottomentoniera, retroauricolare, orbitale e sottolabiale. Caratteristico della dermatite fotoallergica è tuttavia l’estendersi delle lesioni anche a regioni
non direttamente fotoesposte (importante criterio di differenziazione rispetto alle
dermatiti da fototossici). Alla interruzione dei contatti responsabili e della esposiTabella 19 - Reazioni cutanee ad apteni arrivati alla cute per via ematica in soggetti sensibilizzati (v. Tabella
16 per le segnate con asterisco)
Riacutizzazione e diffusione di DAC
Ricomparsa di lesioni in sede di patch test già positivi
DAC endogeno disidrosiforme o pompholyx-simile*
Eritemi generalizzati ed eritrodermie*
Eritema fisso
Reazioni eritema polimorfo simili*; sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica
(sindrome di Lyell)
Persistent light reaction (PLR)
Eczema-prurigo*
Eczema nummulare*
Prurito
Orticaria (nichel, cobalto, ecc.)
Lichen planus (sostanze “para”, CD2, CD3, CD4, v. pag. 106)
Malattie croniche cutanee, neurologiche e del collagene autoimmunitarie da metalli pesanti e di
transizione (v. pag. 80) con MELISA (v. pag. 161) positivo
125
zione solare, le lesioni regrediscono lasciando talora esiti pigmentati (tuttavia non
così accentuati come nelle dermatiti da fototossici). Se non si verifica l’allontanamento dell’agente sensibilizzante e/o il paziente prolunga l’esposizione solare (ma
talora in maniera apparentemente autonoma) la dermatite fotoallergica da contatto
può evolvere verso quadri clinici caratterizzati da una estrema fotosensibilità quali
la «persistent light reaction» ed il reticuloide attinico (v. avanti).
Sono numerose le sostanze responsabili di dermatite fotoallergica da contatto
anche endogeno (farmaci particolarmente ketoprofene) riportate nella Tabella 21
e nella Tabella 28 (v. pag. 146) dove sono classificate in gruppi merceologici.
La dermatite fotoallergica da contatto è sostenuta da una reazione immunitaria di tipo cellulo-mediato. Il meccanismo patogenetico (Tabella 22) è uguale
a quello operante nella DAC ma è necessario, quando la sostanza non agisca
soltanto come aptene, uno stimolo luminoso che attivi il fotoaptene primario a
fotoaptene secondario (bio-chemiotrasformazione, v. pag. 95).
La foto DAC, chiamata anche «transient light reaction», può evolvere, in una
percentuale di casi oscillante fra 1% e 30% (quasi costantemente rappresentati da
soggetti di sesso maschile di età media), verso i quadri caratterizzati dalla estrema
fotosensibilità conosciuti come «persistent light reaction» (PLR) e reticuloide
attinico (RA). Nella prima lesioni eczematose croniche sono distribuite in tutte le
sedi fotoesposte, la fotosensibilità è di solito limitata alla banda degli UV-B (sebbene in alcuni casi si estenda anche agli UV-A) e documentata dall’abbassamento
della dose eritematogena minima (DEM-UV-B). Nel reticuloide attinico sono presenti lesioni eritemato-rilevate desquamanti, in placche, localizzate sempre in zone
fotoesposte. I pazienti dimostrano una caratteristica fotosensibilità nei confronti
delle bande UV-B, UV-A ed anche visibile che provoca una reazione eritematosa di
norma assente. Secondo recenti interpretazioni il reticuloide attinico costituirebbe
lo stadio evolutivo comune della PLR e della dermatite allergica da contatto
(DAC) fotosensibile («photosensitive eczema» o «photosensitive dermatitis»,
Tabella 20 - Reazioni extracutanee ad apteni con o senza DAC concomitante in soggetti sensibilizzati
Ipersensibilità bronchiale (Ni+2, v. pag. 201), asma, rinite e congiuntivite (con sensibilità anche a MCI,
MI, agli isocianati - HDI, v. pag 86 -, alla Primula obconica e DAC airborne)
Edema della glottide (da inalazioni aromatizzanti o igienizzanti del cavo orale in sensibilizzati al
Myroxylon pereirae e da disinfettanti mercuriali)
Polmoniti interstiziali
Shock anafilattico da Ni+2, PFD e clorexidina (IgE, prick test positivi), resina epossidica ed epossiacrilati
usati per trattamenti odontoiatrici (patch test immediato e ritardato positivi)
Nefriti (vegetali)
Parestesie per neuropatia demielinizzante (da resine acriliche)
126
FANS
Schermanti solari
Disinfettanti
Fenotiazinici
Tabella 21 - Gruppi merceologici dei
fotoapteni
Profumi (?)
Vegetali (?)
Tabella 22 - Meccanismo patogenetico della fotoDac
fotoaptene primario
fotoaptene secondario
PD), quadro di DAC cronica nell’evoluzione della quale compare nel corso degli
anni la fotosensibilità (Figura 23). La PLR e l’eczema fotosensibile potrebbero essere accomunati in un’unica entità sotto la sigla PLR /PD per le somiglianze istologiche ma sono separabili per i dati anamnestici, clinici e per la risposta al fototest.
Nel primo quadro l’anamnesi rivela costantemente la preesistenza di un eczema
acuto fotoallergico da contatto con fotopatch test positivo (v. pagg. 147-149) nei
confronti di un qualche fotoaptene, il fototest dimostra un abbassamento della
DEM nei confronti degli UV-B e talvolta degli UV-A. Nei soggetti con PD invece
è rilevabile solo la storia di una DAC cronica (non necessariamente solo in zone
fotoesposte) con patch test positivi (non per fotostimolo) nei confronti di vari ma
probabilmente peculiari apteni (bicromato di potassio, apteni della gomma ecc., v.
Tabella 23) definibili come pseudofotoapteni e l’insorgenza graduale della fotosensibilità, limitata peraltro sempre agli UV-B. Per le notevoli somiglianze clinicoistologiche fra PD, PLR e RA tali entità vengono spesso accomunate in letteratura
sotto il nome di «chronic actinic dermatitis», dermatite cronica attinica, DCA
(Figura 24). Una ipotesi sui rapporti tra questi quadri clinici e cioè DAC, fotoDAC
e DAC fotosensibile, PLR, RA, nell’ambito della DCA, è esemplificata nella Tabella
23.
127
Nelle tabelle che seguono (Tabelle 24, 25 e 26) sono riportati: la reazione al
fotopatch test, i risultati del fototest per la valutazione della DEM (negli UV-B,
UV-A e visibile con, ad es., fotostimolatore allo xenon) nel PD, PLR, RA e le
Tabella 23 - Possibili rapporti tra DAC, fotoDAC, DAC fotosensibile, PLR, RA
!"#!$%$&$''('$)#"*+(*,)#-(--)
+(,
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1023456740*869:0*273;06/4<
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1@!"N+)<*&$#.)>(*+"=>(-$-"*,=)#$,(*(--$#$,(*1+,(<
*
Simbiosi di alghe e funghi.
principali caratteristiche differenziali istologiche e immunoistochimiche del RA
(pseudolinfoma) rispetto al linfoma T1.
Diagnostica
Patch test o test epicutanei
Il metodo principale nella diagnostica della DAC è il patch test (p.t.) o test epicutaneo con il quale si identifica lo o gli apteni responsabili della DAC riproducendola in miniatura. Per l’esecuzione del patch test, previo consenso-informato del
paziente soprattutto quando si vuole usare il materiale fornito dallo stesso, v. pag.
140, occorre l’apparato testante ed il materiale aptenico.
L’apparato testante consta di un supporto per il materiale aptenico e di un cerotto che fissa alla cute il supporto. Gli apparati disponibili attualmente sul mercato,
128
già forniti di cerotto es. Scanpor con massa adesiva acrilica, e più usati sono: Finn
chambers® (Epitest Ltd Oy, Tuusula, Finland) on Scanpor® (Norgesplaster A/S,
Oslo, Norway) e Large Finn chambers on Scanpor (con supporto “a scodella” in
formato normale – 8 mm di diametro – e grande, di alluminio che può reagire con
gli apteni mercuriali in soluzione, come ad es. il fenilmercurio acetato e l’etilmercurio
tiosalicilato di sodio o Timerosal®, dando composti irritanti causa di reazioni falsamente positive (FP) o da irritazione, v. pag. 153, e provoca reazioni positive, P, senza
rilevanza clinica, v. pagg. 155 e 157, comunque facilmente attribuibili ai supporti
Tabella 24 - Reazione al patch test fotostimolato, fotopatch test (3-5 J/cm², v. pagg. 147-149), e non fotostimolato nella DAC, Foto DAC, DAC + foto DAC, DAC fotosensibile
FOTOSTIMOLATO
NON FOTOSTIMOLATO
DAC
-
+
FotoDAC
+
-
+<*
+
+<* o FP (v. pag. 126)
+
DAC + fotoDAC
DAC fotosensibile (PD)
* L’intensità della reazione è minore perché l’apparato testante rimane in sito solo per 24 ore
Tabella 25 - Risultati (DEM) del fototest nei PD, PLR e RA
UVB
UVA
DAC fotosensibile (PD)
Valutazione DEM
<
-
Visibile
-
PLR
<
<
-
RA
<
<
<
Tabella 26 - Caratteristiche differenziali istologiche ed immunoistochimiche del RA (pseudolinfoma) rispetto al linfoma T1
- Quadro di eczema cronico (residua spongiosi)
- Infiltrato linfocitario anche nel derma medio e profondo
- Linfociti con modeste atipie (non Sezary), non microascessi di Pautrier, non
cellule giganti (grandi linfoblasti CD3O + e o - e)
- >CD8+
Figura 23 - DAC fotosensibile in muratore con DEM-UVB abbassata sensibilizzato al bicromato di potassio 0,5% ed al tiuram mix 1% reazioni con rilevanza clinica conosciuta, professionale,
attuale, primaria, certa
Figura 24 - Fioraio con dermatite cronica attinica (DCA) in fase di riacutizzazione stagionale da
Tanacetum (Chrysanthemum) vulgaris
129
130
per la loro molteplicità e morfologia, nei pochi soggetti sensibilizzati all’alluminio
con patch test positivi anche all’alluminio cloruro esaidrato 10%), Van der Bend
Square chambers®, IQ chambers® ed IQ Ultra® Chambers, Haye’s Test chambers®
(con supporto “a quadro” in plastica, polipropilene o polietilene inerti, da preferire
quando il veicolo è l’alcol etilico di cui impedisce la diffusione possibile con il Finn
chamber). Le ditte fornitrici attualmente di apparati testanti in Italia risultano essere
in base ai cataloghi: Finn chambers e Large Finn chambers on Scanpor, Allergopharma (Merck); Van der Bend Square chambers, FIRMA; IQ, IQ Ultra e IQ ultimate chambers, Euromedical; Haye’s Test chambers, FIRMA. Gli apparati testanti
sono quasi sempre ulteriormente fissati alla cute con cerotto ad es. 3 M® soprattutto
nella stagione più calda. Per i soggetti con cute fragile che necessitano di patch test
(es. affetti anche da epidermolisi bollosa, eritrodermia congenita bollosa, ittiosiforme ecc.) i supporti per il materiale aptenico ed il materiale come tale (v. pag. 140)
sono fissati non su cerotto ma su strisce di benda al silicone (es. Reskin, Bio-Racer,
Belgio) che possono essere staccate senza traumatizzare.
Il materiale aptenico, come dispositivo medico (medical device) di classe I (in
conformità al D. Lgs 46, 1997 ed in recepimento della Direttiva europea 93/42 e
modifica 2007/47/CE) è presente nei cataloghi o preparato su richiesta medica da:
Euromedical, Italia (Chemotechnique Diagnostics, Sweden); Firma, Italia; Lofarma,
Italia (Brial, Germany); Allergopharma (Merck), Italia (Trobab/Almirall Hermal,
Germany)5.
Il materiale aptenico è commercializzato ad una concentrazione ottimale (v. pagg.
170 e 171), che può variare per evaporazione, polimerizzazione, degradazione anche in rapporto alla temperatura generalmente in meno durante il trasporto e lo
stoccaggio soprattutto nel caso dei metacrilati, in modo da provocare reazioni specifiche riproducibili positive soltanto nei soggetti sensibilizzati e raramente reazioni
falsamente positive; il veicolo più usato è la vaselina filante bianca FU (white soft
petrolatum, vaselinum album, soft paraffin, CAS 8009-03-08), anche miscelata con
olio di vaselina, che ha il vantaggio di essere inerte ma è idrofobo e rende più difficoltosa la incorporazione mediante omogeneizzazione degli apteni in soluzione acquosa. Per alcuni apteni viene utilizzato il Softisan® 649, bis-digliceril poliaciladipato
-2 che peraltro è risultato sensibilizzante per il suo contenuto in acido 12-idrossistearico. I veicoli liquidi sono acqua bidistillata deionizzata (miscelata anche al 50% con
“enhancers” l’assorbimento come il dimetilsulfossido - DMSO - e l’etossidiglicole
- EDG - peraltro irritante), alcol etilico o etanolo (il migliore per i corticosteroidi
ma purtroppo volatile), acetone, metiletilchetone. I contenitori per il materiale aptenico in pomata sono siringhe (5 g.) o contenitori con tappo a vite erogatore (8 g.)
in polipropilene o polietilene a bassa densità (PELD); in soluzione sono flaconi in
vetro o in plastica (polipropilene) con contagocce. I contenitori vengono conservati
5
Gli indirizzi delle ditte italiane citate sono riportati a pagg. 142-143.
131
in posizione orizzontale dentro armadi termostatati a 8°-10°. Il materiale aptenico
è controllato dalle ditte che segnalano sul contenitore anche la scadenza, in base
ai caratteri organolettici del materiale aptenico e quali-quantitativi (%) dell’aptene
dopo invecchiamento anche artificiale spinto. A questo proposito si ricordi che: PPD
base (e maggiormente il cloridrato), Myroxylon pereirae, profumi e schermanti solari perdono rapidamente la loro attività aptenica e dovrebbero essere sostituiti ogni
6 mesi e che alcune sostanze come la diazolidinilurea (Germal II®) nel prodotto
si degradano ed i patch test dovrebbero essere seguiti con le sostanze derivate, 4e 3,4- bisidrossimetildiossoimidazolin-4-ilurea. La quantità di pomata immessa nel
supporto oscilla da 18 a 26 milligrammi, millesima parte del grammo o mg (20 mg è
stata dimostrata essere ottimale) e da 15 a 25 microlitri, millesima parte del millilitro
o µl, quando si usano le soluzioni apteniche apposti con micropipette su un disco o
quadrato di carta da filtro Whatman spesso già presente nell’apparato. Queste quantità corrispondono nella pratica approssimativamente a 4-5 mm di pomata e a due
gocce di soluzione (20 - 40 µl). Per le pomate in siringa Euromedical fornisce un dispenser, DPA, che consente di regolare la quantità di materiale in pomata. Gli apteni
sono ordinati in Serie standard che comprendono gli apteni che in un determinato
paese o territorio danno una percentuale di reazioni positive sul totale dei pazienti
testati nella routine superiore all’1%. Oggi si va diffondendo l’uso delle Serie addizionali (anche estemporanee) allestite in base alle informazioni della letteratura, al
rischio, alle relazioni inerenti il rischio chimico professionale, alle schede di sicurezza
per la prevenzione, alla localizzazione, alla crociatura, alla funzione (es. olii da taglio),
alla tecnomerceologia (es. acrilati e metacrilati), all’età (es. bambini) (con le quali nel
5% fino al 25% dei casi è possibile la diagnosi eziologica in assenza di positività clinicamente rilevanti per la DAC oggetto di indagine con la sola Serie standard). I Mix
(v. pagg. 137-139) sono allestiti con apteni che non interagiscono con conseguenti
modificazioni delle loro caratteristiche allergeniche o comparsa di nuove sostanze
ed attività irritante e che appartengono (e sono i più frequenti) ad un solo settore
tecno-merceologico e cioè sono collegati allo stesso rischio che quindi con un solo
patch test viene esaurientemente indagato. Infine alcuni apteni dei Mix, non sempre
gli stessi e non in tutti i soggetti, possono cross-reagire. Comunque in presenza di un
mix giudicato positivo dovrebbero essere saggiati i singoli allergeni per la possibilità
di reazioni falsamente positive o da irritazione e tenendo presente comunque che i
singoli, almeno nel caso dei profumi, possono dare reazioni negative mentre come
mix viene potenziata l’attività elicitante.
Tutti gli apteni di cui si dispone, possono essere inseriti nel proprio PC, che viene
utilizzato anche per le varie inchieste epidemiologiche e per la ricerca su Internet dei
materiali e prodotti in cui si trovano gli apteni con patch test positivi. L’inserimento
può essere fatto per Serie standard, Serie addizionali, ordine alfabetico, data di scadenza, ditta fornitrice in modo che sia facilitato la gestione dell’allergoteca insieme a
quella del paziente.
132
La Serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica
Professionale e Ambientale) 2011 comprende 25 apteni e due controlli, 46 apteni
considerando separatamente i componenti dei mix:
Dibromodicianobutano ( Tektamer 38®, metildibromoglutaronitrile, MDBGN)6
Isopropilfenil p-fenilendiamina (IPPD)
Potassio bicromato (Cr+6)
Myroxylon pereirae (MP) o balsamo del Perù7 (mix nat.)
Formalina
Cobalto (Co+2) cloruro esaidrato
Neomicina solfato
Parabeni mix
Profumi mix I8
Resina epossidica9
p-Fenilendiamina (PPD) base
Benzocaina
Colofonia (mix nat.)
Mercaptobenzotiazolo (MBT)10
Nichel (Ni+2) solfato esaidrato
Resina p-tert-butilfenoloformaldeidica (PTBP-FR)
Profumi mix II
Mercaptobenzotiaziolo mix
Kathon CG® (mix)
Idrocortisone-21-acetato11
Tiuram mix
Alcoli della lanolina (mix nat.)
Disperso blù 124
Lyral® (o Kovanol® o idrossiisoesilcicloesenecarbossialdeide, HICC)
Budesonide11 (isomero-R)
Vaselina (controllo)
Sorbitan sesquioleato (controllo)
0,3%
0,1%
0,5%
25%
1% acq.
1%
20%
16%
8%
1%
1%
5%
20%
2%
5%
1%
14%
2%
0,01% acq.
1%
1%
30%
1%
5%
0,01%
c.t.
20%
Si ricordi che i profumi mix I e II comprendono 14 sostanze tra le 26 profumanti segnalate come allergeni dall’EU ma non tutte quelle utilizzate soprattutto
Nel 2007 ne è stato proibito l’uso dalla UE nei cosmetici rinse-off e leave-on.
Myroxylon pereirae resinoide ricavato dal Myroxylon pereirae Klotsch (fam. Leguminosae) anche con
sorbitan sesquioleato 5%.
8
Con sorbitan sesquioleato 5%, emulsificante.
9
Miscela di oligomeri DGEBA a basso peso molecolare (< 500).
10
Unico esempio in cui un componente è alla stessa concentrazione totale del mix di appartenenza
(MERCAPTO mix v. pag. 138).
11
Appartenenti ai gruppi A e B (v. pag. 162) e più frequenti cause di DAC, con idrocortisone-17-butirato
1% (Gruppo D2) e tixocortolo-21-pivalato (Gruppo D1) non commercializzato in Italia, in rapporto
all’uso, anche se tutti i metilati in C16 dell’anello De quindi meno sensibilizzanti.
6
7
133
nei mosmetici e nei farmaci da banco.
I principali apteni riferiti in letteratura con i quali può essere eventualmente
integrata la Serie standard secondo anamnesi professionale ed extraprofessionale
sono:
METALLI
Palladio cloruro
Tetracloroplatinato di sodio
Titano metallo
nitruro
IV ossido
ossalato
Oro sodiotiosolfato
Potassio dicianoaurato
Cromo tricloruro (Cr+3)
Mercurio
Alluminio cloruro esaidrato
Berillio cloruro
Rodio cloruro
Rame solfato
CONSERVANTI e ANTIOSSIDANTI
Bromonitropropanodiolo (Bronopolo)
Timerosal
Clorexidina digluconato
Euxil K 400
Quaternium 15 (Dowcil 200®)
Fenilmercurio acetato
Imidazolidinilurea (Germall 115®)
Diazolidinilurea (Germall II®)
Metilisotiazolinone
Dimetil fumarato (DMF, biocida antimuffa, es. in calzature
ed in altri manufatti importati da zone umide come la
Cina ed il Vietnam di cui è vietato l’uso dall’UE dal 1998)
Cloroxilenolo
Butilato di idrossianisolo (BHA)
Dimetiloldimetilidantoina (DMDM)
Alcol benzilico
Triclosan (Irgasan DP 300®)
Iodopropinilbutilcarbonato
Octilisotiazolinone
Benzalconio cloruro
Fenossietanolo
COSMETICI
Propoli
2%
3%
10%
5%
10%
55%
2%
0,1%
13% (acqua)
0,5%
2%
1%
1% (acqua)
2%
0,2%
0,1%
0,5%
1,5%
1%
1%
1%
1%
0,01% (acqua)
0,01%
1%
2%
1%
10% (in Softisan 649)
2%
0,2%
0,1%
0,1% (acqua)
1,3%
20%
134
Cera d’api
Glicole propilenico
Cocamide DEA
Trietanolammina
Benzile salicilato
Laurilglicoside
Isopropilmiristato
Amerchol L 101
Polisorbato 80
PROFUMI
Profumi mix a 6 componenti12
Assoluta di Evernia furfuracea
Aldeide cinnamica
Aldeide glutarica
Olio di cananga
COLORANTI
Disperso giallo 3
Disperso arancio 1
Disperso rosso 1
Dispersi coloranti mix
Dispersi coloranti blu (124 e 106) mix
Disperso arancio 3
p-Aminoazobenzene
p-Toluilendiamina
FARMACI
Chinolina mix
Vioformio o Cliochinolo
Sterosan® (Clorchinaldolo)
Gentamicina solfato
Ketoprofene
Prometazina
Tocoferolo
Bacitracina
Lidocaina
Acido fusidico (sali di)
Dibucaina idrocloruro
CORTISONICI
Desossimetazone (Gruppo C)
Idrocortisone-17-butirato (Gruppo D2)
Tixocortolo pivalato (Gruppo A)
Clobetasol-17-propionato (Gruppo D1)
Triamcinolone acetonide (Gruppo B)
VEGETALI
Compositae mix
12
30% (mix nat.)
10% (acqua)
0,5%
2%
10%
3%
20%
50%
1%
6%
1%
1%
0,5%
2%
1%
1%
1%
3,2%
1%
1%
0,25%
1%
6%
5%
3%
25%
10% (suggerito anche 2,5%)
1%
c.t.
10%
15%
2%
2,5%
1%
1%
0,1%
1%
1%
5%
Poco usato se non come fotoaptene in alcune serie specifiche (v. pagg. 126-127)
135
Lattoni sesquiterpenici mix
0,1%
Diallildisolfuro
1%
Primina
0,01%
Catrami di legno mix
12%
GOMMA
Latex standard Revertex13
c.t. (Euromedical)
Latex LAN 960 C13
c.t. (Euromedical)
Carba mix
3%
Cicloesilftiotalimide
1%
Dietiltiourea
1%
Tiourea mix
1,5%
PPD mix (Black rubber mix)
0,60%
RESINE e CATALIZZATORI
Resina p-toluensulfonamido(tosilamide)formaldeidica
10%
Diaminodifenilmetano (DDM)
0,5%
Benzoile perossido
1%
Acrilati, di-, tri-; metacrilati, di- *
Etileneurea, melaminoformaldeide
5%
Dimetiloldiidrossietilenurea
4,5% (acqua)
Resina fenolformaldeidica (PFR)
1%
VARI
Povidone-iodio (Betadine®)
10% (in acqua) - 0,5% (in alcool)
Etilendiamina dicloridrato (emulsificante ecc.)
1%
Catrame minerale
5%
Trementina perossidi mix
0,3%
Olio di trementina
25%
Dermatophagoides Pteronyssinus/Pharinae (Euromedical)
30%
Altri trofo-e aeroantigeni (Euromedical)
7% - 10%
Olio dell’albero del tè
5%
Mercurio ammonio cloruro (in cosmetici importati dall’Asia)
1%
Tegobetaina L7 (cocamidopropilbetaina, CAPB)
1% (acqua)
0,1% (acqua)
Dimetilaminopropilamina, DMPA14
La Serie standard è continuamente aggiornata. A titolo di esempio riportiamo
13
NLR a basso contenuto consentito FDA di nitrosamine (LAN 960) e senza ammoniaca ma vulcanizzati
con derivati dallo zolfo e trattati con conservanti aggiunti nel luogo di produzione come ossido di zinco
e accelleranti (come tiuram-, mercapto-, carba-) da non usare per patch test nei pazienti con anamnesi di
reazioni immediate al latice.
14
Impurezza della Tegobetaina L7 e sovente causa delle reazioni a questa molte FP o dubbie (v. pagg.
153-154)
* A concentrazioni diverse dallo 0,1% al 10%, v. cataloghi a pag. 142, scelti a seconda delle schede di sicurezza per la prevenzione. Per la presenza di reazioni concomitanti (da cosensibilità e sensibilità crociata,
v. pag. 105) con 4 acrilati (EGDMA 2%, DEGDA 0,1%, HPMA 2%, PETA 0,1%, v. pag. 85) si possono
evidenziare oltre il 90% delle sensibilizzazioni agli acrilati.
136
la variazione della Serie standard GIRDCA (Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti
da Contatto e Ambientali) 1990 rispetto alla Serie SIDAPA 2005. Rispetto al
1990 su 30 sono stati tolti: PPD mix, quaternium 15, carba mix, imidazolidinilurea, etilendiamina, mercurio ammonio cloruro, disperso rosso 1, chinolina mix,
diaminodifenilmetano, timerosal per un totale di 14 apteni. Nel 2005 su 25 sono
stati immessi 5 apteni nuovi: desossimetazone, dibromodicianobutano, fenilisopropil p-fenilendiamina (ex PPD mix), corticosteroidi mix, Lyral®. Nel 2011 rispetto al 2005 sono stati tolti il desossimetazone 1%, il corticosteroidi mix 2,01%,
il disperso giallo 3% e sono stati aggiunti il profumi mix II 14%, l’idrocortisone21-acetato 1% ed il budesonide 0,01%.
Tabella 27 - Rapporto tra sostanze chimiche in uso ed apteni1
Chemical Abstract Service (CAS)
Merck Index (MI)
European Inventory of Existing Commercial Chemical
Substances (EINECS)
International Nonproprietary Names (INN)
International Union of Pure Applied Chemistry (IUPAC)
International Nomenclature Cosmetic Ingredients (INCI)
European List of Notified Chemical Substances (ELINCS)
Color Index (CI)
Inventario Europeo degli Ingredienti Cosmetici
Sostanze chimiche in uso
4 milioni circa
Apteni segnalati in letteratura
4-5 mila circa
Apteni commercializzati per l’esecuzione
del patch-test
(e presenti in Serie standard e
Serie addizionali)
Serie standard (anche allargata)
1
Dati relativi al 2000.
600-700 circa
40-80 circa
137
Ci si basa per identificare gli apteni da inserire o da togliere nelle Serie standard
sui seguenti criteri. Per inserire su: casistica; open, semiopen, patch test, ROAT
(v. avanti) con prodotto; patch-test con componente(i) a % scalare (da 0,01%);
controllo attività irritante nell’uomo (v. pag. 175); controllo attività sensibilizzante
nell’animale (v. pag. 174) o in vitro (v. pag. 174); % di reazioni positive ≥ allo 0,5%1% sul totale dei pazienti testati nella routine; per togliere su: % di reazioni positive
< allo 0,5% - 1% sul totale dei pazienti testati nella routine (es. quaternium 15);
frequenti reazioni dubbie e falsamente positive rispetto a quelle positive, Reaction
Index (v. pag. 15) (es. carba mix); scarsa rilevanza clinica (es. diaminodifenilmetano
e timerosal). Per apteni di serie addizionali ed in indagini policentriche, potrebbe
essere opportuno utilizzare campioni di malati aggiustati per rischio, età, sesso
valutando oltre al Reaction Index anche la Positivity Ratio (v. pag. 15).
Ovviamente non è possibile disporre come materiale aptenico di tutte le sostanze chimiche in uso, tra l’altro non tutte sensibilizzanti, e questa circostanza
viene chiarita e sintetizzata nella Tabella 27.
I singoli componenti con le relative concentrazioni delle miscele di apteni (Mix)
della serie SIDAPA 2011 e della eventuale integrazione suggerita sono:
PARABENI (non appartenenti al gruppo “para”)
p-Idrossibenzoico esteri di
PROFUMI MIX I (8 COMPONENTI, Larsen mix15)
-Amilcinnamaldeide
Aldeide cinnamica
Alcol cinnamico
Assoluta di muschio di quercia (oak moss)16
Idrossicitronellale
Eugenolo
Isoeugenolo
Geraniolo (più frequente nell’allergia ai cosmetici)
metile
etile
propile
butile
16%
4%
4%
4%
4%
8%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
Ideato, realizzato e controllato da Larsen WG nel 1977.
Dal lichene (simbiosi di alghe e funghi) Evernia prunastri (oak moss) che cresce sul tronco della quercia
e contiene ac. stictico, ac. evernico, atranorina oltre a cloroatranolo, ac. abietico e ac. deidroabietico come
contaminanti, presenti anche nella colofonia e quindi in cosensibilità (v. pag. 105) con questa.
15
16
138
PROFUMI MIX (6 componenti)17
Aldeide cinnamica
Alcol cinnamico
Idrossicitronellale
Eugenolo
Isoeugenolo
Geraniolo
PROFUMI MIX II (6 componenti)
d,l-Citronellolo
Citral
Cumarina
Lyral® (più frequente nell’allergia ai cosmetici)
Farnesolo
-Isoesil-aldeide cinnamica
MERCAPTO
Mercaptobenzotiazolo (MBT)
n-Cicloesilbenzotiazilsulfenamide
Dibenzotiazildisolfuro
Morfolinmercaptobenzotiazolo
KATHON CG® (miscela di:
Metilcloroisotiazolinone (MCI)
Metilisotiazolinone (MI)
Magnesio sali
TIURAM
Tetrametiltiuramdisolfuro
Tetrametiltiuramonosolfuro
Tetraetiltiuramdisolfuro
Dipentametilentiuramdisolfuro
TREMENTINA PEROSSIDI
, -Pinene
d,l-Limonene (più frequente nell’allergia ai cosmetici)
3-Carene
COMPOSITAE18
Tanacetum (Chrysanthemum) vulgaris o tansy
Arnica Montana
Parthenolide (lattone sesquiterpenico derivato dal Chrysanthemum
parthenium o feverfew)
Chamomilla Recutita
Achillea Millefolium (o yarrow)
Anthemis Nobilis
LATTONI SESQUITERPENICI (SLS)
17
18
Poco usato se non come fotoaptene in alcune serie specifiche
Fornito da Euromedical S.r.l. Chemotechnique Diagnostics
6%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
14%
0,5%
1%
2,5%
2,5%
2,5%
5%
2%
0,5%
0,5%
0,5%
0,5%
0,01% (in acqua)
0,0075%
0,0025%
?
1%
0,25%
0,25%
0,25%
0,25%
0,5%
0,1%
0,1%
0,3%
5%
1%
0,5%
0,1%
1,2%
1%
1,2%
0,1%
Alantolattone
Costunolide
Deidrocostuslattone
CATRAMI DI LEGNO
Betulla
Faggio
Ginepro
Pino
DISPERSI BLU
Disperso blu 124
Disperso blu 106
DISPERSI COLORANTI
Disperso blu 35
Disperso giallo 3
Disperso arancio 1
Disperso arancio 3
Disperso rosso 1
Disperso rosso 17
Disperso blu 106
Disperso blu 124
CHINOLINA
5-Cloro-7-Iodio-chinolina (Cliochinolo, Vioformio®)
Sterosan® (Clorochinaldolo)
CARBA
Difenilguanidina
Dietilditiocarbamato di Zn
Dibutilditiocarbamato di Zn
TIOUREA
Dietiltiourea
Dibutiltiourea
Difeniltiourea
PPD mix (Black rubber mix)
Fenilcicloesil-p. fenilendiammina
Fenilisopropil-p. fenilendiamina (IPPD)
Difenil p-fenilendiamina
EUXIL K 400® (miscela di:
Dibromodicianobutano (Tektamer 38®, metildibromoglutaronitrile MDBGN)
Fenossietanolo
ETILENEUREA, MELAMINOFORMALDEIDE
Etilenurea
Melaminoformaldeide
139
0,033%
0,033%
0,033%
12%
3%
3%
3%
3%
1%
0,5%
0,5%
3,2%
0,5%
0,5%
0,5%
0,5%
0,5%
0,5%
0,1%
0,1%
6%
3%
3%
3%
1%
1%
1%
1,5%
0,5%
0,5%
0,5%
0,60%
0,25%
0,10%
0,25%
1,5%
20%
80%
5%
4%
1%
140
Con il profumi Mix II si dimostrano ulteriori sensibilità ai profumi pari al 15% 20% di quelle svelate dal profumi Mix I, MP ed HICC insieme considerate.
Accanto ai Mix artificiali si usano miscele naturali di apteni. Quelli della Serie
SIDAPA 2011 sono: Myroxylon pereirae o balsamo del Perù 25%, colofonia 20%,
alcoli della lanolina (?) 30%. Il vantaggio dei Mix è la possibilità di saggiare un numero
maggiore di apteni per un determinato rischio. Tra gli svantaggi vanno annoverati:
maggiore frequenza di reazioni falsamente positive, falsamente negative o dubbie
anche per comparsa durante lo stoccaggio di sostanze ad attività ignota (irritante ?) e
diminuzione della concentrazione dei componenti (dimostrata nei tiuram e mercapto
Mix). Da qui la necessità di saggiare i singoli apteni e la difficoltà nell’individuare le
loro concentrazioni ottimali.
Il patch test (eventualmente preceduto da open e semiopen test, v. avanti, e
dall’apposizione per 24 ore di un patch con 40µl-60µl di sodio laurilsolfato 0.5%
in acqua, su disco di carta da filtro e Large Finn chamber, per aumentare la sensibilità) può essere eseguito, sotto la responsabilità del medico, v. pag. 127, con materiale o prodotto forniti dal paziente: usato come tale (C.T.), sovente farmaci
come prodotti oftalmici ed altri per uso topico, un frammento di tessuto, di scarpa
e di guanto (superficie interna ed esterna) di plastica (PVC) o di N-SLR (v. pag.
181) polvere raschiata da materiali, prodotti o manufatti (es. protesi acustiche); attivato (es. Na2SO4 con SO4-2 che libera, e rende più disponibili per la reazione con
il carrier, dalla silice del cemento CrO4-2 e Cr2O7-2); veicolato in appositi solventi
(es. soluzioni tamponate) o eccipienti (es. vaselina) e concentrazioni ottimali riportate in letteratura (De Groot A.C., 2008); con estrazione dell’aptene (eventualmente utilizzando il bagno in acqua a ultrasuoni, BU, 40 KHz particolarmente per
piante e legni) in acqua, etanolo, acetone, mezzi di coltura, sudore artificiale (NaCl
0.3%, Na2SO4 0.1%, urea 0.2%, ac. lattico 0.2% in acqua bidistillata deionizzata);
anche la semplice immersione per qualche ora in acqua distillata di un frammento
di gomma, stoffa, pelle, cuoio, ecc., può staccare dal supporto l’aptene colorante,
apprettante, conciante e rendere positivo il patch test con il materiale come tale
e con l’acqua distillata in cui era immerso. Dalla pianta e dal legno identificati per
specie, se l’aptene o l’estratto oleoresinoso (v. Compositae pag. 138) non sono disponibili nel mercato, si estrae il materiale aptenico mediante immersione in etere
per 30-60 secondi, evaporazione, sospensione dell’estratto secco in etere, acetone,
etanolo, vaselina dall’1% al 10%. Ovvero il materiale vegetale viene testato direttamente. Le reazioni vanno controllate in 5-20 soggetti consenzienti ed informati.
Secondo recenti ricerche in circa il 7% dei soggetti con sospetta DAC il materiale
fornito dal paziente variamente testato e trattato (v. però pag. 159 con Tabella 33)
provoca reazioni positive o specifiche, con controlli in 5-20 soggetti a rischio e
patologia diversi, che in circa 4% dei casi sono da sole clinicamente rilevanti (v.
pag. 157) cioè diagnostiche o integrano in maniera determinante quelle fornite
141
dai patch test con Serie standard o Serie addizionali. I più comuni materiali sono
adesivi, disinfettanti, fluidi lubrorefrigeranti, oli da taglio solubili, piante, guanti
ecc. Quando un materiale o prodotto fornito dal paziente provoca una reazione
positiva clinicamente rilevante dovrebbero essere testati i singoli componenti anche per contribuire all’aggiornamento delle Serie standard ed addizionali (v. pag.
131). A questo proposito bisogna ricordare che le informazioni sui componenti
possono essere come fuorvianti per: 1) presenza di impurezze; 2) sostanze di
degradazione/reazione; 3) falsa etichettatura; 4) dati non corretti sui componenti
forniti da Internet.
Il patch test può anche essere eseguito con Test Rapidi (“ready to use”)
commercializzati quali il: RPT (Rapid Patch Test) con Haye’s Test Chambers®
(FIRMA), TRP (Test Rapido Pronto) con IQ chambers® (Euromedical, Chemotechnique), Rapid Patch Test con IQ chambers® (ALK-Abellò)19 ed il TRUE®
test, Thin layer Rapid Use Epicutaneous test (Stallergenes)20. I test rapidi, se necessario, possono essere preparati estemporaneamente, tranne il TRUE. I Test
Rapidi sono allestiti per la Serie standard anche integrata e per le Serie addizionali.
La Euromedical Chemotechnique fornisce con TRP la serie Standard SIDAPA
2011 integrata e Serie addizionali di apteni (19 professionali; 9 non professionali:
Cosmetici, Cortisonici, Disinfettanti, Scarpe, Ulcere, Farmaci, FANS, Fotoapteni,
Pediatrica; 3 di localizzazione: Cavo orale, Palpebre, Labbra); una serie di 10 allergeni alimentari ed una serie di 10 pneumoallergeni con il latice. Analoghe Serie
allestite con RPT sono fornite da F.I.R.M.A: Serie standard SIDAPA 2011, Serie
standard SIDAPA con integrazioni e Serie tatuaggi; Serie specifiche (5) e Serie
integrative (8) suggerite da SIDAPA. I vantaggi dei test rapidi sono: rapidità (+
pazienti – operatori); uso di una quantità costante di materiale aptenico; nessun
rischio di sensibilizzazione per l’operatore; esecuzione dei patch test sui luoghi
di lavoro. Tra gli svantaggi ricordiamo che il loro uso indiscriminato può indurre
a trascurare le informazioni fornite dall’anamnesi e, soprattutto nel settore professionale, dalle relazioni relative al rischio chimico e dalle schede di sicurezza
per la prevenzione. Inoltre i costi dell’esame, con Serie standard di apteni, sono
notevolmente superiori (20-35 € contro 2-4 € per paziente). A parte questo, addizionati eventualmente di un numero limitato di apteni specifici e del materiale
fornito dal paziente ed usato con le precauzioni consigliate, i Test Rapidi rendono
più rapida l’indagine e consentono al medico di operare senza l’ausilio di personale paramedico.
In pratica quindi per l’esecuzione dell’esame allergologico mediante patch
test in un singolo paziente bisogna allestire la serie di apteni da saggiare. A questo scopo si terrà conto di: anamnesi personale e famigliare (atopia); anamnesi
20
21
ALK-Abellò, Via Ramazzotti 12 - 20020 Lainate (Milano) su concessione Euromedical.
Stallergenes, Viale Certosa 191 - 20151 Milano, concessionario per l’Italia di Pharmacia-Upjohn.
142
professionale; clinica (tipo, localizzazione, evoluzione della dermatite in rapporto alla sospensione dei contatti (per malattia, fine settimana, vacanze, cassa integrazione) o a modificazione del ciclo tecnologico; relazione del datore di lavoro
inerente al rischio chimico e schede di sicurezza per la prevenzione; ispezione
sul luogo di lavoro, (D.Lgs. 626, 1994; D.Lgs. 81, 2008; Direttiva CEE 89391 e
seguenti; D.Lgs. 25, 2002; D.M. 81, 2008); elenco delle sostanze sensibilizzanti
R38, per inalazione R42, per contatto con la pelle R43, per ambedue R42 e R43
(DM 28 Aprile 1997 e nuovo Regolamento REACH e CLP, v. pag. 17). Gli apteni
saranno scelti in base a:
– Serie standard
– Serie standard integrata secondo anamnesi (v. pagg. 133 e seguenti come esempio)
– Serie addizionali in rapporto al rischio e schede di sicurezza. Alcune Serie
addizionali professionali, non professionali, di localizzazione, crociatura, funzione,
tecnomerceologia, ecc. si trovano nel sito Internet della SIDAPA (v. pag. 229)
– Materiale fornito dal paziente (per es. olii emulsionabili come tali o al 50% in acqua).
– Indispensabili i cataloghi / prontuari delle Ditte italiane che forniscono anche gli
apparati testanti ed il materiale aptenico:
F.I.R.M.A. Divisione Diagnostica Diagent SpA – Via di Scandicci, 37 – 50143
Firenze, tel. 055.7399511; fax 055.715268, e-mail: germini@firma-fi.it, http://
www.firma.fi.it Catalogo generale e RPT 2011(v. anche: “Apteni per patch test.
Manuale tecnomerceologico (con CD-Rom), 2000”, “Serie Standard (SS) e Serie
Addizionali (SA), per la diagnostica delle Dermatiti da Contatto, 2003”, “Apteni
per patch test. Notizie chimiche, allergologiche e tecno-merceologiche (con CDRom), 2006 e 2010)”.
Figura 25 - FINN Chambers on Scanpor allestiti con 30 apteni
143
Figura 26 - FINN Chambers on Scanpor apposti sulla cute per 48 ore
EUROMEDICAL SrL – Corso Europa 125 – 23801 Calolziocorte, Lecco, tel.
348.5102781; fax 0341.420176; e-mail: [email protected]
Officina di produzione: 23808 Vercurago (LC) - Via Roma, 123. Conc. per Italia
di: Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Svezia. Patch test producing 2011
(Catalogo) e TRP 2012.
ALLERGOPHARMA (Merck) SpA – Via G. Stephenson 94 – 20157 Milano, tel.
02.332035512-508; fax 02.332035524; e-mail: robertomartinetti@allergopharma.
it Conc. per l’Italia di: Trolab/Almirall Hermal GmbH, D-2146 Reinbek,
Germania. Programma TROLAB® 2008 e catalogo Hermal Trolab 2008 (con
CD-Rom).
LOFARMA SpA – Viale Cassala 40 – 20143 Milano, tel. 02.581981; fax 02.8322512;
e-mail: [email protected] Conc. per l’Italia di: Brial Allergen GmbH, D-48268
Greven, Germania. Catalogo Patch Test 2009.
I consigli pratici per la esecuzione del patch test riguardano: i soggetti (nel
bambino e nell’anziano, in cui si impiegano le stesse concentrazioni apteniche dell’adulto, sono più frequenti le reazioni FP o dubbie come negli atopici, nelle donne
il cui stato di gravidanza e il periodo di allattamento sconsigliano l’esecuzione dei
patch test; i pazienti con pelle scura in cui è più difficile la valutazione delle reazioni,
soprattutto quelle lievi (v. Tabella 29); il momento (nella fase acuta e diffusa della
DAC è più frequente l’ABS, v. pag. 155, ma d’altra parte la completa guarigione della
DAC non consente di osservare la riacutizzazione di questa come prova di specificità); le regioni da preferirsi (la posteriore del torace, escludendo la zona al di sopra
delle vertebre, delimitata in alto da una linea che passa dalla apofisi spinosa della 2a
144
vertebra toracica al di sotto della spina scapolare; di lato dalla linea ascellare posteriore; in basso da una linea che passa per le creste iliache e per la apofisi spinosa della
2a vertebra lombare; le deltoidee), anche previa rasatura a secco nei pazienti villosi,
sgrassamento della cute con etanolo ed, eventualmente, v. anche pag. 147, asportazione del corneo con stripping (strip patch test), scarificazione (scratch patch test)
o trattamento con sodio laurilsolfato 0,5% per 24h in caso di reazioni negative
contrastanti con la clinica; la positività di reazioni con materiale o prodotto fornito
dal paziente (v. pag. 140) o con apteni non comuni che va controllata in soggetti
esposti a rischi e con patologia diversi detti controlli consenzienti ed informati (almeno 5-20) e nello stesso soggetto con concentrazioni scalari che danno reazioni di
intensità altrettanto scalare; la sequenza degli apteni (per evitare l’ABS, v. pag. 155) e
quindi apteni con frequenti reazioni intense positive anche crociate, devono essere
apposti a distanza gli uni dagli altri; la metodica (v. Figure 25 e 26); la delimitazione
delle aree stimolate (con appositi pennarelli anche ad inchiostro UV sensibile, come
quelli forniti da Euromedical Chemotechnique - UV Skin Marker - con la relativa
lampada - UV lamp, o utilizzando trasparenti sui quali viene riportata la posizione
degli apteni); i controlli: se l’apposizione del patch è avvenuta ad es. il lunedì si eseguono, il mercoledì (48 h, G2 dall’apposizione) 1° controllo, il giovedì (72h, G3) 2°
controllo, il venerdì (96 h, G4) 3° controllo, il lunedì successivo (168h, G7) 4° controllo per reazioni tardive (v. avanti). Reazioni positive possono comparire anche
in 2a, 3a, 4a settimana, più frequenti quelle a p-fenilendiamina, p-aminoazobenzene,
coloranti tessili reattivi, neomicina, oro, cobalto, forse cromo e resina epossidica
cicloalifatica per le quali tavolta potrebbe essere necessario escludere il Flare up
(v. avanti). Se ritenuto necessario un ultimo controllo (anche telefonico) viene
eseguito il G15 dall’apposizione ed oltre, per verificare appunto l’eventuale Flare
up, F.U. e le reazioni tardive (v. avanti). Per aumentare il numero delle reazioni positive (specialmente a timerosal, cromo, profumi mix, cobalto, resina epossidica)
è stato proposto di portare a tre giorni il tempo di apposizione. Questa variante
della metodica meriterebbe a nostro avviso il controllo di ricerche multicentriche.
Dopo la rimozione dei patch test al primo controllo è necessario aspettare che
in 20’-30’ scompaia l’effetto inibente sulle reazioni dovuto alla pressione degli
apparati testanti. La rimozione di questi deve essere eseguita immediatamente se
il paziente riferisce sintomi (quali prurito) generali o locali soprattutto in presenza
nell’anamnesi anche di reazioni extracutanee (v. Tabella 20 pag. 125). Per valutare
eventuali reazioni immediate ai patch test ed intervenire per eventuali reazioni
generali è opportuna la permanenza del paziente nell’ambulatorio per un tempo
sufficiente anche per un ulteriore controllo.
Il risultato dell’esame allergologico, insieme ai dati realativi ad anamnesi, clinica, contatti professionali ed extraprofessionali (anche in rapporto agli apteni
sensibilizzanti) può essere riportato con apposito programma sul PC. Questo
potrà fornire anche il risultato dell’esame, con informazioni relative ai contatti
145
che il paziente dovrà evitare, in stampati da fornire al soggetto.
Gli avvertimenti al paziente al quale vengono eseguiti i patch test sono
inerenti la esposizione al sole, le abluzioni e l’attività fisica (che devono essere evitati); la comparsa di sintomi locali (prurito e bruciore) o generali (rari come lieve
ipertermia nei polisensibilizzati, asma, orticaria); l’aggravamento della dermatite
e la comparsa di nuove lesioni; il distacco degli apparati specialmente durante la
stagione calda; il Flare up.
Per Flare up (F.U., tradizionalmente attribuito ad una “Active sensitization”) si intende la comparsa di una reazione positiva dopo il 7° giorno dall’apposizione (in generale intorno al 15° ed oltre); la ripetizione del patch test (patch test
di controllo del F.U.) provoca di contro una reazione positiva a 48-96 ore. Si ritiene che questo fenomeno, che interesserebbe oltre l’1% delle reazioni, e quindi i
relativi apteni anche a concentrazioni consigliate dalla letteratura, sia più frequente
per i lattoni sesquiterpenici, le Compositae, la resina PTBP-FR, la PPD ed, in
particolare, per il p-aminoazobenzene e per i coloranti azoici dispersi in rapporto
alla loro notevole attività sensibilizzante. È attribuito: 1) alla comparsa o al temporaneo aumento, in seguito al patch test, di T immunocondizionati CD+4, CD+8
ma non memoria; 2) a tracce di aptene o antigene non fagocitato o assorbito,
rimaste nella zona precedentemente stimolata con le quali reagiscono linfociti T
immunocondizionati. Le conseguenza sono diverse : se con l’aptene responsabile
continuano i contatti professionali e non professionali si ha la comparsa anticipata
della DAC; se non si verificano più contatti si ha la rapida scomparsa della sensibilizzazione (v. anche sensibilità permanente, pag. 159 e Tabella 33). Questo fenomeno è particolarmente importante nel caso di farmaci, conservanti, eccipienti,
coloranti tessili, apteni quotidianamente usati. A proposito del FU occorre precisare che le reazioni all’oro sodiotioslfato, alla neomicina, all’idrossietilmetacrilato
ed all’etilenglicole dimetacrilato, ad alcuni coloranti tessili azoici dispersi, reattivi
e basici compaiono quasi regolarmente in terza settimana, reazioni tardive (late
reactions), e non sono espressione di “active sensitization” perché la ripetizione
del patch test provoca uguali reazioni per tempo di insorgenza. Se i patch test di
conferma del fenomeno non vengono ripetuti subito può essere prospettato uno
pseudo flare up cioè un aumento della sensibilità causato non solo dal patch test,
ma soprattutto dai normali contatti con l’aptene professionali ed extra professionali verificatesi dopo l’esecuzione dell’esame allergologico. Un Flare up o uno
pseudo flare-up possono spiegare il fatto che reazioni giudicate negative risultino
positive in un secondo esame allergologico eseguito, con la stessa metodica, poco
tempo dopo il primo (v. pag. 156 per l’opposto). In conclusione le reazioni comparse dopo il 7° giorno fino alla 3a- 4a settimana possono essere dovute a: 1 flare
up; 2 pseudo flare-up; 3 tardiva comparsa di reazioni positive (reazioni tardive) per
cause ancora non chiarite che meriterebbe ulteriori ricerche. Peraltro, al momento,
146
Tabella 28 - Serie Standard SIDAPA 2011 di fotoapteni per fotopatch test (fornita da Divisione Diagnostica
Diagent F.I.R.M.A. S.p.A. integrata con classificazione e nomi commerciali, ®, più comuni)
FANS
Ketoprofene
Piroxicam
Etofenamato
Schermanti solari
Octocrilene (Eusolex OCR)
Benzofenone-10
Omosalato (Eusolex HMS)
2,5%
1,0%
1,0%
1,0%
1,0%
1,0%
Idrossi-metossi-benzofenone sulfonico acido (Sulisobenzone, Benzofenone 4)
1,0%
Dietilesil butamidotriazone (Uvasorb HEB)
Acido p.aminobenzoico (PABA)
Etilesil p-dimetil-aminobenzoato (Eusolex 6007)
Drometrizolo trisilossano (Mexoryl XL)
Butil metossidibenzoilmetano (Parsol 1789)
Isoamil p-metossicinnamato (Heliopan E1000)
Idrossi metossi benzofenone (Eusolex 1360)
Octil metossicinnamato
Feilbenzimidazolo acido sulfonico (Eusolex 232)
Disinfettanti e conservanti
Fenticlor
Bithionol
Vegetali
Lattoni sesquiterpenici mix (pseudofotoapteni ?, nota degli A.)
1,0%
1,0%
1,0%
1,0%
1,0%
1,0%
1,0%
1,0%
1,0%
1%
1%
0,1%
si ritiene che caratteristiche chimico-fisiche dell’aptene e condizioni genodeterminate del soggetto possano motivare le reazioni tardive. La differenza tra le reazioni
da flare up (o pseudo flare up) e reazioni tardive è importante perché nel primo
caso la sensibilizzazione relativa scompare rapidamente ed ha rilevanza preclinica
quindi utile nella prevenzione (in quanto dimostra l’esistenza di un processo di
sensibilizzazione in corso) mentre nel secondo caso la sensibilizzazione è già in
atto ed è valutabile per la sua rilevanza clinica past o current (v. pag. 57).
Altre metodiche per la diagnosi della DAC sono: l’open test o test aperto
(apposizione del materiale o prodotto sulla volare dell’avambraccio, come tale o
diluito in solventi volatili, es. etanolo o acetone, od in acqua, controllo immediato
per eventuale orticaria da contatto ed a 24-48 ore per DAC); semi-open patch
test (con il materiale come tale o diluito si esegue un open test, si controlla per
eventuale orticaria da contatto, si applica sul materiale essiccato un cerotto tipo
Scanpor® e si controlla a 24-48 ore per DAC); il Repeated Open Application
Test, ROAT (due volte al giorno per una o due settimane si applica con l’open
147
Figura 27 - Reazione positiva (+++) con chiazza eritematosa e vescicolo-bollosa al Ni SO4 5% in
vaselina (72 ore)
circa ½ gr del materiale o del prodotto aptenico, in genere cosmetici o farmaci
per uso topico, in 2 cm² della fossa antecubitale (o sul volto o sul collo) controllando la reazione nella fossa controlaterale alla vaselina); test d’uso; patch test
preceduto da scratch test (scratch patch test) di cui viene controllata la eventuale
reazione immediata; patch test preceduto da stripping cioè asportazione del corneo mediante 10 successive applicazioni/rimozioni di Scanpor® (strip patch test)
anche questo a controllo immediato; patch test preceduto da sgrassamento con
etanolo (i tre ultimi che possono dare reazioni irritanti); test di arresto/ripresa o
di arresto (A/R o A, v. pagg. 74-75) anche ripetuto; test di provocazione per via
orale (raramente usato); test intradermico (raramente usato per metalli in soluzione con concentrazione da mille a cento volte inferiore a quella usata per il patch
test ma soprattutto per farmaci) ed il prick test (ad es. per farmaci, coloranti di
tatuaggi, cosmetici, make up permanente, come il pigmento rosso 181, CI 73360)
ambedue a controllo immediato e ritardato (per la sensibilità da contatto cellulomediata ritardata il patch test resta comunque la metodica di elezione ma sono al
contrario utili quando la clinica e l’anamnesi fanno sospettare come nel caso di
farmaci reazioni immediate e ritardate o si sospettano reazioni falsamente negative, (v. pag 154) ai patch test); test rapidi (v. pag. 141); fotopatch test che viene
impiegato nella diagnostica della dermatite fotoallergica da contatto (foto DAC).
Si esegue secondo il seguente schema:
Giorno
Giorno
Giorno
Giorno
0
1
2
3, 4 e 7
Applicazione di due serie (A e B) uguali di fotoapteni
Rimozione, controllo e fotostimolo (5 J /cm² UV-A) di (A)
Rimozione della serie non fotostimolata (B) e controllo di A e B
Controllo di A e B
148
Tabella 29 - Classificazione quali-quantitativa delle reazioni positive (v. anche Tabella 30)
?+
Dubbia (eritema omogeneo senza rilievo palpabile, a limiti irregolari e
sfumati anche prova di positività)
Lieve + (0.5)
Eritema (come sopra) ed iniziale presenza di rilievo, per edema ed
infiltrato, apprezzabile alla digitopalpazione e di qualche vescicola e papula
Forte ++ (1)
Eritema omogeneo, rilievo apprezzabile alla digitopalpazione, vescicole
e papule
Intensa +++ (2)
Confluenza delle vescicole in bolle e delle papule in chiazze
G2, G3, ecc
Giorno dalla apposizione dell’apparato testante in cui è stata valutata la
reazione
Reazione da FU
Controllata con la ripetizione del patch test
Figura 28 - Reazione positiva (+++) con chiazza rilevata confluenza di papule al Kathon CG 0,01%
in acqua (72 ore)
Recentemente è stato proposto di protrarre la permaneza di A a 48 ore ed ovviamente di coprire con materiale opaco B prima di fotoirradiare A.
La Serie standard SIDAPA 2011 fotoapteni è riportata in Tabella 28. Questa
va ovviamente integrata21 ed adattata in base alla anamnesi ed alla esperienza indi22
Eventuali più comuni integrazioni: Myroxylon pereirae 20%; profumi mix 6% (v. pag. 138), catrami di
legno mix 12%, tetraclorosalicilanilide 0,1%, tribromosalicilamide 1%, triclosan (Irgasan DP 300) 2%, esaclorofene 1%, clorexidina digluconato 0,5%, clorpromazina 0,1%, prometazina 1%. È escluso il muschio
ambrette 5% non più usato perchè responsabile di molte foto DAC in passato.
149
viduale anche considerando che per le concentrazione bisogna tenere presente il
fenotipo (fototipo) della casistica e pare opportuno scegliere le più basse consigliate
in rapporto alla possibile contemporanea attività fototossica dei fotoapteni.
Le sorgenti luminose utilizzate per la esecuzione del fotopatch test (con
5JUV-A/cm2 a seconda del fototipo)23 sono quelle a bassa pressione di mercurio
(tre tipo “Blacklight”, 320-450 nm e tre tipo “Sunlamp”, 280-340 nm) accoppiate
in una piccola cabina con la parete rivolta verso il dorso del paziente in vetro per
eliminare la componente UV-B della radiazione; o meglio le metallo alogene (tipo
“UVASUN”, 320-460 nm). I fotopatch test possono essere eseguiti con stimoli
monocromatici nell’ambito degli UV-A adeguando le dosi. La risposta positiva
tipica ad un fotopatch test è la reazione specifica ad uno degli apteni della serie
A fotostimolata e nessuna reazione agli apteni della serie B non fotostimolate (v.
anche Tabella 24).22
Come già detto (v. pagg. 125-127) la DAC nei confronti di alcuni apteni può
essere fotosensibile (“photosensitive dermatitis”). Gli apteni in causa detti pseudofotoapteni sono: in compositae, epatiche, muschi e cioè alantolattoni; in licheni e cioè atranorina, ac. usnico, ac. evernico; altri vegetali (anche fototossici);
benzocaina, parafenilendiamina, catrame di legno, Cr+6, antiossidanti “para” della
gomma, alcuni profumi. Il fotopatch test eseguito con questi pseudofotoapteni
provoca una reazione specifica nella zona non fotostimolata ed è causa di reazione positiva debole o falsamente positiva nella zona fotostimolata (v. Tabella. 24).
Per la valutazione delle reazioni si procede in maniera diversa. Nella pratica
clinica: osservazione non strumentale con ispezione (lente x10) che può essere
difficoltosa con gli apteni colorati (es. parafenilendiamina) e nelle reazioni lievi se
non si rimuovono con cotton fioc imbevuto di esano o, premendo con un vetrino
portaoggetti, si elimina la componente eritematosa rilevata di cui viene quindi
valutata la presenza e l’intensità; digitopalpazione; rilievo dei sintomi soggettivi (v.
anche Tabelle 29 e 30). Nella ricerca: valutazione anche strumentale (metodi non
invasivi della bioingegneria, v. anche pagg. 23-24) con stereomicroscopio a lunga
focale, macro-video camera eventualmente collegata al computer, corneometria
(capacitanza o conducibilità), TEWL metria, laser doppler imaging e flussometria
digitali, colorimetria, ecografia, microscopia laser confocale e multifocale. Recenti
considerazioni hanno peraltro confermato i vantaggi della valutazione non strumentale nella pratica clinica anche considerando i costi delle attrezzature.
Nella valutazione delle reazioni, dopo circa 30’ dalla rimozione dell’apparato
nel 1° controllo durante i quali l’effetto negativo della pressione dell’apparato
testante stesso soprattutto sull’eritema e sul rilievo scompare, si registrano: tipo
e entità delle reazioni positive o specifiche cioè prova di sensibilità, reazioni falsamente positive o di irritazione, reazioni negative, reazioni falsamente negative,
23
1J/cm2 = Watt (o mWatt) × t/cm2, v. anche pag. 63.
150
Figura 29 - Reazione falsamente positiva tipo chapping al benzalconio cloruro 0,1% in acqua (48
ore)
Figura 30 - Effetto bordo vescicolo-papuloso (reazione positiva)
Figura 31 - Reazione pustolosa follicolari in soggetto con dermatite atopica falsamente positiva al
NiSO4 5% in vaselina
151
Tabella 30 - Principali criteri per la diagnosi differenziale tra reazioni positive e falsamente positive
Reazione positiva, allergica, specifica
Reazione falsamente positiva,
da irritazione, aspecifica
Sostanza
Materiale aptenico adeguato
Materiale allo stato solido, sostanze
alcaline, acide, riducenti, ossidanti
anche in soluzione o apteni in concentrazione, dispersione ecc. non
adeguati
Tempo
di comparsa
Dopo 24-72 ore ed oltre
Dopo poche ore
Evoluzione
Aumenta dopo l’allontanamento
dell’apparato testante (reazioni “in
crescendo”)
Regredisce dopo l’allontanamento
dell’apparato testante (reazioni “in
decrescendo”)
Sintomatologia
Prurito dopo qualche ora
Sensazioni precoce di tensione, calore, bruciore o assente
Morfologia
Eritema omogeneo vivido, rilievo apprezzabile con la digitopalpazione, vescicole
talvolta confluenti in bolle, papule anche
queste confluenti in chiazze. Quando prevalgono le vescicole la reazione ha limiti irregolari e sfumati e si estende oltre la
zona di contatto con l’aptene (spreading); le
reazioni prevalentemente papulose si presentano con chiazze a limiti più regolari e
netti che possono anche superare di poco
l’area di contatto con l’aptene. Tutta l’area
di reazione è interessata in modo uniforme
dalle lesioni
Eritema non omogeneo poco evidente, brunastro (talvolta nettamente purpurico), papule e pustole follicolari, rara la vescicolazione, bolle
non precedute da vescicole evidenti,
abrasioni. La chiazza di reazione ha
limiti netti, che coincidono sempre
con quelli della zona di contatto.
Con la digitopalpazione non si apprezza il rilievo e le lesioni non interessano in modo uniforme tutta
la chiazza
Riacutizzazione
specifica da patch test
delle lesioni
Si
No
Test con materiale
aptenico uguale
Non reazioni nei controlli
(almeno 5-20)
Reazioni nei controlli
reazioni dubbie, reazioni miste (positive e falsamente positive), reazioni da “flare
up” (F.U., v. pag. 145), reazioni tardive (v. pag. 145).
Le reazioni positive (P) o specifiche (Figure 27 e 28) secondo morfologia ad
entità vengono classificate con i criteri quali-quantitativi riportati in Tabella 29.
Alcuni apteni (come Myroxylon pereirae, profumi mix, parabeni mix, sterosan)
152
Figura 32 - Reazione dubbia FP
o FP? da irritazione
Figura 33 - Reazione dubbia P
o P? probabilmente da allergia
con rilevanza
153
Figura 34 - Media della TEWL nelle reazioni positive (P) “in crescendo”
Figura 35 - Media della TEWL nelle reazioni falsamente positive (FP) o dubbie (?) “in decrescendo”
provocano anche reazioni immediate pomfoidi osservabili dopo 30’ dalla rimozione, presumibilmente da irritazione ma anche specifiche da sensibilità di tipo
immediato, seguite da quelle ritardate.
Le reazioni falsamente positive (FP) cioè reazioni senza i caratteri della
specificità, che possono essere confuse con reazioni positive, definibili anche reazioni da irritazione (IR), sono dovute: all’uso di materiale (spesso fornito dal
paziente ed auto-preparato) irritante per concentrazione, anche da evaporazione
del solvente, dispersione, incorporazione e omogenizzazione, veicoli e quantità
non adeguati; ad ABS (v. pag. 155); al soggetto per cute più irritabile come in
atopici, bambini, donne o con malattie preesistenti (reazioni falsamente positive
isomorfe) o sopraggiunte dopo l’apposizione dell’apparato testante (infezioni batteriche o virali); all’ambiente ed alla stagione (fredda e secca); all’occlusione causa
di miliaria cristallina o rubra. I principali tipi di reazioni falsamente positive sono:
eritematose non omogenee a limiti netti; chapping reaction (o effetto sapone o
shampo): reazioni scarsamente eritematose, a limiti netti, con accentuazione dei
solchi cutanei (specialmente in seguito alla digito-pressione trasversale), secchezza,
desquamazione (Figura 29); glazed reaction: reazioni lucide, eritemato-brunastre,
microerose e con distacco epidermico alla digito-pressione trasversale; effetto bordo: dovute all’accumulo e quindi aumentata concentrazione dell’aptene in periferia
che acquista proprietà irritanti, sono quasi sempre eritematose FP o FP? (v. avanti)
ma sono positive (Figura 30) quando vescicolose (come nell’analogo effetto “passepartout” cosiddetto perché tra la zona periferica della reazione e quella interna,
ambedue vescicolose, esiste un anello o quadrato di cute indenne a 48 ore) talvolta
154
provocate da cortisonici perché la componente centrale è soppressa dal farmaco
dove si trova in maggiore quantità, circostanza che si verifica anche nella clinica;
pustolose follicolari con scarso o senza eritema ed infiltrato palpabile, negli atopici ai metalli (Figura 31); soltanto papulose, senza eritema ed infiltrato palpabile;
bollose; scarsamente eritematose ma purpuriche. I principali criteri per la diagnosi
differenziale tra reazioni positive e falsamente positive sono riportate in Tabella 30.
Quando il patch test non provoca nessuna reazione si parla di reazioni negative (N) che indicano l’assenza di sensibilità all’aptene saggiato.
Le reazioni falsamente negative (FN) cioè negative in soggetti in realtà sensibilizzati sono dovute: al materiale (quantità, concentrazione, dispersione, incorporazione e omogenizzazione, veicolo, mix); al metodo (insufficiente
occlusione per distacco dell’apparato testante frequente in estate a causa della
sudorazione, mancanza tra gli apteni testati di quello o quelli responsabili della sensibilizzazione e della DAC, tempo troppo precoce di lettura, necessità del
fotopatch test); al soggetto (basso livello di sensibilità tale da non essere rivelata
dal patch test ma dai contatti reali, fase refrattaria che può seguire ad un episodio
acuto di DAC); alla terapia (v. pag. 156); alla esposizione solare UV-B (?) ed UV-A
(LC, APC meno numerose o funzionali); alle immunodeficienze (malattie virali);
alla fase ovulatoria del ciclo; al Parabens paradox ed al Quenching con mix (v.
pag. 157).
Le reazioni dubbie (?) sono caratterizzate solo da un eritema senza rilievo palpabile, non omogeneo o omogeneo, si attenuano rapidamente nelle ore successive alla rimozione dell’apparato testante e quindi non sono più
presenti a 72-96 ore. In presenza di reazioni solo eritematose bisogna tenere presente però che: quando non omogenee a limiti regolari e netti dovrebbero essere considerate FP o FP? (Figura 32); se omogenee a limiti irregolari
e sfumati (Janus reactions) vanno giudicate P o (+?)P? (Figura 33), utili per la
prevenzione, rilevanti, R, v. avanti (48% per prodotti cosmetici) soprattutto se
in presenza di DAC correlabile all’aptene o di rischio23 o espressione di crociatura o di cosensibilità. Con (v. pag. 23) la laser doppler flussometria digitale e la
TEWL (Trans Epidermal Water Loss) è possibile discriminare le reazioni positive (Figura 34) da quelle falsamente positive o dubbie (Figura 35). Comunque il
patch test con reazione dubbia specialmente FP o FP? dovrebbe essere ripetuto.
Abbiamo infine le reazioni miste, con lesioni specifiche vescicolose e falsamente positive bollose e abrase, le reazioni immediate specifiche da IgE come
quelle ai farmaci (es. cortisonici) e nell’orticaria da contatto immunologica (v.
pagg. 153 e 195), le reazioni doppie specifiche immediate e ritardate (v. pagg.
153 e 195), le reazioni da “flare up” (v. pag. 145) e le reazioni tardive (v. pag.
145).
23
A questo proposito assumono importanza la relazione inerente al rischio chimico e le schede di sicurezza per la prevenzione.
155
Tabella 31 - Classificazione della rilevanza (R), cioè del rapporto tra le reazioni positive e la eziopatogenesi
della DAC
Conosciuta (80% delle reazioni)
Preclinica (rapporto con il rischio) probabile (R)
Anamnestica probabile (R e non R)
Professionale o non professionale (R e non R)
Interferente (aggravante, R)25 o non interferente (non R) sulla DAC
Attuale (R) primaria
probabile
aggravante25
professionale
non professionale
certa
Anamnestica ed attuale (R)
Supposta (v. tolleranza clinica)
Non conosciuta (20% delle reazioni)
{
Tabella 32 - Dati che confermano la rilevanza (R) attuale primaria o aggravante probabile o certa delle
reazioni positive ad un aptene
Probabile
(sufficiente nella pratica clinica)
Clinica
Anamnesi anche focalizzata sui contatti
Riacutizzazione da p.t. in monosensibilità eventualmente
con sensibilità crociata o cosensibilità
Schede di sicurezza per la prevenzione
Relazione sul rischio chimico
Internet
Certa
(necessario nel contenzioso e
nella ricerca soprattutto per nuovi apteni)
Test di A/R e di A (v. pagg. 74-75)
Dati epidemiologici
Sopralluogo, prelievo del materiale, patch test con questo
(v. pag. 140) ed analisi chimica per la ricerca dell’aptene
Test di provocazione (es. immersione delle mani in mezzo contenente
l’aptene)
Considerazioni sui patch test
1) Angry back syndrome (ABS) o Sindrome del dorso irritato e la Excited
skin syndrome (ESS) o Sindrome della cute eccitata. Per tale si intende
la presenza di reazioni falsamente positive (FP) o dubbie (?) ma anche con
le caratteristiche della positività (P) in zone vicine a quelle sede di intense reazioni positive o in presenza di DAC diffusa in fase acuta. È dovuta
25
Come le reazioni agli apteni della gomma dei DPI ed i farmaci usati per la terapia della DC.
156
2)
3)
4)
5)
6)
probabilmente ad una maggiore irritabilità della cute e, più specificamente,
all’arrivo per diffusione o per via linfoematica di citochine proinfiammatorie
o di apteni causa delle reazioni positive e della DAC e dei relativi linfociti
immunocondizionati alle zone stimolate con altri apteni, ai quali il soggetto
non è sensibilizzato, che esercitano uno stimolo irritante subclinico attraente.
Se questo fenomeno (sulla portata, frequenza e quindi importanza clinica del
quale non esiste accordo ma si ritiene che possa addirittura interessare il 40%
delle reazioni giudicate positive) si sospetta nei confronti di apteni ubiquitari
e importanti o pone problemi medico-legali, è necessaria la ripetizione dei
patch test.
Gli avvertimenti (v. anche pagg. 145-159) al paziente al quale sono stati eseguiti i patch test riguardano le reazioni tardive (da “flare up” e non); il protrarsi delle reazioni; il significato dell’esame positivo e dell’esame negativo;
diritti medico-legali in caso di risposta positiva agli apteni professionali e cioè
in particolare che la sensibilizzazione non è ovviamente giusta causa di licenziamento, da accesso ad una più accentuata prevenzione fino al cambio di
mansione e deve essere considerata nella valutazione del danno biologico (v.
pagg. 22 e 24).
La sensibilità e le reazioni concomitanti (v. pagg. 105 e 106) non specifiche
sono dovute a Angry back syndrome (ABS) o ad Excited skin syndrome
(ESS), quelle specifiche sono da attribuire a sensibilità crociata, cosensibilità, polisensibilità.
Le più importanti sensibilizzazioni crociate (v. pag. 106) sono:
Gruppo “para”: PPD, IPPD, fenilcicloesil PPD, DDM, p-aminoazobenzene,
sulfamidici, ac. p-aminobenzoico e suoi esteri (anestetici e schermanti solari),
diuretici benzotiazidici, sulfaniluree ipoglicemizzanti, azocoloranti (?), sviluppatori di colore (?). Gruppo fenotiazinico: prometazina (es. Fargan®) e clorpromazina (es. Largactil®); Gruppo dell’etilendiamina: dietilendiamina (piperazina), trietilentetramina (?), dietilentetramina (?), antistaminici, aminofillina
(etilendiamina + teofillina, miscela stabile o combinazione); Gruppo degli
antibiotici: betalattamici, aminoglicosidi: neomicina e gentamicina; Gruppo
degli alantolattoni; Gruppo dei corticosteroidi.
Reazioni positive possono diventare negative (v. pag. 145 per l’opposto) in
un successivo esame allergologico per la differenza nel metodo, ad esempio
lettura troppo precoce, per la diminuzione del grado di sensibilità dovuto alla
diminuzione dei contatti, per la fase della DAC es. iporeattività che segue ad
una fase acuta, per la terapia, per la esposizione solare UV-B (?) e UV-A di
tipo I 340 - 400 mm (LC meno numerose e funzionali), per immunodeficienze
acquisite da infezioni virali, per la fase ovulatoria del ciclo (> estradiolo).
Una influenza soppressiva o riduttiva sulle reazioni positive viene esercitata
da: corticosteroidi topici (?), corticosteroidi sistemici, ciclosporina A (forse
157
non su reazioni positive ma su reazioni da Angry back syndrome e falsamente positive), antistaminici (cinnarizina, chetotifene, anti-H1 e H2, cimetidina
e ranitidina), antidepressivi tricilici, zinco (per metalli), sodio cromoglicato,
UV-B e UV-A.
7) La rilevanza delle reazioni positive anche concomitanti (cioè da sensibilità
crociata, cosensibilità, polisensibilità) si può stabilire, sia pure non agevolmente, per l’80% delle reazioni e può quindi essere: 1. Conosciuta: preclinica probabile (anamnesi negativa per DAC ma positiva per rischio); anamnestica o
passata (past) probabile (anamnesi positiva per DAC) professionale e/o non
professionale, interferente o non interferente con la DAC oggetto di indagine;
attuale (current) primaria e/o aggravante a seconda che la positività agli apteni abbia un valore eziologico per la DAC o giustifichi un suo aggravamento
(o persistenza), professionale e/o non professionale; anamnestica ed attuale;
supposta. 2. Non conosciuta. L’interferenza, l’aggravamento e la persistenza
possono verificarsi anche per crociatura, cosensibilità e polisensibilità rispetto
all’aptene o per supposto probabile inquinamento del materiale causa della
DAC (Tabella 31). La rilevanza attuale primaria o aggravante delle reazioni positive può essere giudicata probabile e certa (Tabella 32). Naturalmete bisogna
tenere presente per alcuni apteni le sensibilità crociate e le cosensibilizzazioni
e per alcuni prodotti o manufatti la tolleranza clinica come nel caso delle
tinture per capelli nei sensibilizzati alla PPD (per la bassa concentrazione
di questa nel prodotto) e dei gioielli in oro (metallo che libera, quando a 24
carati, pochi ioni essendo resistente alla corrosione) nei sensibilizzati all’oro
sodiotiosolfato sale che come aptene libera ioni.
8) Nella interpretazione di una reazione da patch test (nei confronti di un prodotto
come un farmaco topico, un cosmetico, ecc. e dei Mix), bisogna tenere presente
il parabens paradox, il quenching, la compound allergy.
8a) Il Paraben(s) paradox o Fenomeno paradosso con parabeni si ha quando un
soggetto ha patch test negativi a un topico, ad es. con cortisonici o FANS, che
non tollera ed è quindi causa di DAC ma patch test positivi a uno o più degli
ingredienti (spesso parabeni). Le cause possono essere: il patch test con il
topico viene eseguito su cute normale e non riproduce le condizioni d’uso; il
topico contiene sostanze (appunto corticosteroidi e FANS) che sopprimono
la reazione; l’aptene è contenuto nel topico ad una concentrazione inferiore
a quella usata per il patch test.
8b) Nel Quenching o Competizione aptenica, in analogia a quanto avviene
nelle reazioni immediate non allergiche ai profumi, si potrebbe ipotizzare
che il co-pretrattamento con alcune sostanze, in genere profumi, blocca
(lett. “spenge”) in soggetto vergine o sensibilizzato l’induzione o lo scatenamento da altre sostanze. E’ dovuto ad una più rapida e stabile reazione
dei bloccanti, ai quali il paziente non è geneticamente ristretto né già sensi-
158
bilizzato (es. eugenolo o limonene e rispettivamente dinitrofluorobenzene,
DNFB) con i gruppi funzionali degli aminoacidi con i quali dovrebbero
reagire anche gli apteni (es. aldeide cinnamica e rispettivamente catecolo)
per formare l’antigene. Questo fenomeno, se fosse confermato, avrebbe una
fondamentale importanza nella prevenzione soprattutto della DAC da profumi nella quale si potrebbe indurre una tolleranza clinica con apposite formulazioni ed inoltre spiegherebbe le false reazioni negative ad alcuni mix.
8c) Nella Compound allergy i patch test con il prodotto es. cosmetico o con il
manufatto es. occhialini di gomma dei nuotatori sono positivi mentre con i
singoli componenti noti sono negativi; con nuovi apteni formatisi nel prodotto per reazioni chimiche o biologiche, se identificati e isolati, i patch test
sono invece positivi.
9) I danni per il paziente derivanti da non corretta esecuzione dei patch test
sono: aumento degli effetti indesiderati (v. avanti); proibizione dell’uso di farmaci talvolta indispensabili; errori nella diagnosi e quindi nella terapia; valutazione medico-legale errata.
Il patch test nella diagnostica delle reazioni avverse cutanee allergiche da farmaci somministrati per via entero-parenterale
Una reazione avversa da farmaci (RAF) può essere una sequela cioè complicanza (v. pag. 20) di malattia professionale o di infortunio che dà diritto alla tutela
privilegiata almeno per l’inabilità temporanea totale. A questo proposito bisogna
ricordare che: molte reazioni da farmaci sono allergiche linfocito-mediate cioè
di IV tipo; la sensibilizzazione avviene anche in seguito alla somministrazione
per via orale o parenterale (anche congiuntivale, nasale, respiratoria); talvolta si
verificano in soggetti già sensibilizzati e quindi affetti da DAC provocata dallo stesso farmaco o da sostanze crocianti; le più frequenti reazioni da farmaci
linfocito-mediate sono eczematose, maculopapulose, orticariodi, eritrodermiche,
lichenoidi, SDRIFE e baboon syndrome, AGEP e ALEP (v. pag. 115), eritema
polimorfo, eritema fisso, fotodermatiti; il farmaco come aptene è usato per il
patch test meglio sulla cute lesionale, specialmente nell’eritema fisso, anche a controllo immediato (eventualmente strip patch test, scratch patch test per farmaci
ad alto peso molecolare es. eparina, e ROAT) anche come tale o, se solido, prima
polverizzato o se liquido direttamente omogeneizzato, in vaselina a concentrazioni tabellate che variano dallo 0,01% al 30% (De Groot A.C., 2008, pagg. 403407); i patch test possono provocare reazioni immediate o duplici immediate e
ritardate; i patch test non dovrebbero essere eseguiti prima di sei settimane dalla
risoluzione del quadro clinico cioè durante il periodo di refrattarietà e non oltre
i sei mesi dall’insorgenza dell’episodio; i farmaci sono fotosensibilizzanti (quindi
159
richiedono anche il fotopatch test: carbamazepina, clorpromazina, prometazina,
FANS ecc.) o non fotosensibilizzanti (carbamazepina, barbiturici, cimetidina, betalattamici, FANS ecc.); il fototest non dimostra variazioni nella DEM (v. pag.
53) e con 5 J/cm2 dopo la ripetuta assunzione del farmaco provoca la comparsa
delle lesioni delle quali è opportuno eseguire esame istologico per differenziare le
reazioni allergiche (quadro dell’eczema) da quelle fototossiche (“sunburn cells”).
Il patch test può essere integrato dal prick test, prick by prick, test intradermico
e controllo immediato e ritardato, dal test di provocazione, quasi mai eseguito
perchè pericoloso, e dal test di tolleranza, obbligato per farmaci alternativi specialmente d’emergenza come i corticosteroidi.
Effetti indesiderati dei patch test
Sono: prurito e sensazione di calore, tensione, bruciore; malessere, fatica, nausea, cefalea, vertigini, vomito, febbre; intense reazioni da irritazione ma anche
specifiche, bollose con necrosi ad evoluzione cicatriziale o cheloidea (v. pag. 51);
infezioni batteriche o virali; reazioni isomorfe; l’assorbimento dell’aptene che può
causare reazioni a carico di altri organi (asma) o l’aggravamento e la diffusione
dell’eczema; reazioni orticariodi ed anafilattoidi fino allo shock specialmente con
penicillina; non provati ed anche non probabili effetti cancerogeni; intossicazioni
acute o effetti teratogenetici es. da molti patch test ripetuti, soprattutto con insetticidi e con amine aromatiche, per cui è consigliabile secondo alcuni non eseguire
l’esame nelle donne in gravidanza e, se possibile, in allattamento; melanodermia
e leucodermie, per es. con triglicidil-p-aminofenolo (araldite MY 05010, resina
epossidica) e con acrilati; flare up (v. pag. 145) che deve essere distinto, cosa non
facile nella pratica clinica (v. Tabella 33), dalla induzione di uno stato di sensibilità permanente, mentre quella da flare up è transitoria e preceduta da reazioni
tardive nella zona di prima stimolazione ed a 48-96 dopo 15-30 giorni in altre
zone, possibile con il mix profumi, che nel topo aumenta a livello centrale linfonodale i linfociti immunocondizionati CD+4, CD+8 e soprattutto i T memoria,
con materiale o prodotto fornito dal paziente usato come tale o diluito ma non
utilizzando veicoli e concentrazioni consigliate dalla letteratura e contenente alcuni apteni come p-aminoazobenzene, lattoni sesquiterpenici e con apteni come
il difenilmetano diisocianato (MDI) ad alta concentrazione (2% invece che 0,5%)
e con apteni obbligati, in soggetti ristretti geneticamente e comunque predisposti
da contatti professionali e non (aumento di sensibilità preclinica); tatuaggi; persistenza della reazione (reazioni persistenti), specialmente con Kathon CG e con
oro sodiotiosolfato, forse correlata ad uno stato atopico ed al grado di sensibilità,
anche con evoluzione in granuloma o in pseudolinfoma della cute a cellule T di
Jessner-Kanof (analogamente a quanto talvolta avveniva in passato con il test
intradermico con metalli).
160
Tabella 33 - Differenza tra effetti indesiderati del patch test Flare up (active sensitization) e sensibilità
permanente
Tempo di comparsa
delle reazioni
Conseguenza
Causa
Persistenza
Linfociti*
della
sensibilità
con
reazioni ai CD8+ CD4+
patch test
Tardiva
nella zona
saggiata
Normale
dopo 1530 giorni
Flare up
Patch test
con aptene a
concentrazioni
e veicoli
ottimali
SI
SI
NO
>
>
NO
Sensibilità permanente
Patch test con
materiali e
prodotti come
tali o, insieme
ad apteni,
con veicoli a
concentrazione
non ottimale
NO
SI
SI
>
>
SI
M
* Citofluoro(flusso)metria (fluorescence - activated cell sorter, FACS)
Implicazioni medico-legali dei patch test
Riguardano: la dermatologia professionale (idoneità al lavoro, prevenzione, valutazione del danno); la dermatologia non professionale (obbligo di esecuzione prima dell’uso di un cosmetico o di un farmaco ai quali si possa sospettare, in base
all’anamnesi ed al risultato di precedenti esami, che il soggetto sia sensibilizzato);
l’esecuzione del patch test stesso (per la persistenza della reazione, per postumi
melanodermici, leucodermici, per il flare up, v. sopra). Per una corretta valutazione medico-legale del risultato è necessario tenere presenti i vari tipi qualitativi di
reazioni ai patch test (v. Tabella 34) già riferiti.
Test in vitro
I test epicutanei presentano alcune limitazioni: effetti indesiderati; non elevata
sensibilità e specificità; reazioni poco correlate alla gravità della DAC, dipendenti
dalla sede di applicazione, con valutazione soggettiva ed influenzate dalla terapia.
Per questo da almeno tre decenni si sperimentano test in vitro nella diagnosi della DAC che peraltro presentano problematiche che derivano dalla disponibilità
161
Tabella 34 - Reazioni ai patch test
Immediate
Ritardate
positive
falsamente positive o da irritazione
negative
falsamente negative
dubbie
miste
da ABS
rilevanti e non rilevanti
da FU
tardive
da sensibilità permanente
persistenti
Doppie (immediate e ritardate da farmaci - corticosteroidi - e
nell’orticaria da contatto
dell’antigene e dall’isolamento, anche dalla cute, delle CPA (cellule dendritiche,
CD, CL e monociti o macrofagi circolanti) e di linfociti immunocondizionati specifici. Ciononostante hanno dato risultati sperimentali soddisfacenti: test eseguiti
con apteni (anche come nanoparticelle nel caso del palladio) o antigeni sintetici
(aptene +BSA o HSA) e cellule mononucleati totali del sangue periferico (linfociti e monociti) di soggetti sensibilizzati come la blastizzazione linfocitaria (anche
tramite conta dei linfoblasti – MEmory Lymphocyte ImmunoStimolation Assay,
MELISA, o dosaggio con una variante dell’ELISA – Enzyme Linked Immuno
Spot Assay, ELISpot test - di INF- , TNF e e di altre citochine, come IL-2,
prodotte dai linfociti) e l’inibizione della migrazione macrofagica; l’adesione di
apteni (51 Cr e 63 Ni) a cellule mononucleate totali isolate dal sangue periferico;
l’effetto procoagulativo di cellule mononucleate totali in presenza di aptene, piastrine e plasma; la comparsa di antigeni di classe II sui cheratinociti in presenza
di aptene e di cellule mononucleate totali; la risposta proliferativa specifica da
nichel di CD8+ separati da CD4+ con tecniche immunomagnetiche; la presenza
specifica dimostrata con citofluoro(flusso)metria nel sangue periferico dei nichel
allergici di linfociti CD8+ con marcatore di attivazione CD69; l’espressione di
geni correlati alla Cr e Ni sensibilità in cellule mononucleate totali degli allergici.
Questi risultati però non giustificano al momento l’utilizzazione dei test in vitro
nella pratica clinica, se non in alcune (v. pag. 158) reazioni da farmaci e limitatamente al test di blastizzazione linfocitaria preferibilmente con il dosaggio dei
linfoblasti e delle citochine che consentono anche di evitare l’uso di materiale
radioattivo come la timidina triziata e del beta-counter.
Capitolo 10
Terapia della dermatite da contatto (DC)
Il migliore intervento terapeutico è l’interruzione temporanea o permanente dei
contatti con gli irritanti o gli apteni, identificati come responsabili della DC, anche ottenuta con il cambio di mansione o di attività e, se non realizzabile in caso
di DAC, con il prepensionamento. Alla terapia quindi deve sempre affiancarsi la
prevenzione (v. Cap. 11).
Le soluzioni di coloranti (quali fucsina 0.3%-1% in soluzione idroalcolica, eosina 0,5%-3% in acqua o soluzione idroalcolica ecc.), di permanganato di potassio
(0,25‰-1‰ in acqua), di nitrato di argento (0,1%-0,3%), di acido borico (3%), di
acetato di alluminio 5% in acqua – soluzione di Burow – diluita 1:20-1:40 sono ancora dei validi presidi galenici da utilizzare quando l’eczema è nella fase vescicolosa
ed essudante. Alternativamente e successivamente nella fase di desquamazione si
impiegano le paste all’acqua (con talco veneto, ossido di zinco, glicerina). Infine le
pomate e gli unguenti formulati con vaselina, olio di vaselina, lanolina, eucerina (v.
pag. 182), ceramidi, neutri o con catrame, ac. salicilico, ac. lattico, resorcina, urea,
ecc., sono prescritti nelle forme croniche cheratosiche. Lozioni, creme, pomate ed
unguenti con glucocorticoidi non fluorurati, meno potenti per DC del volto e più
potenti per DC delle mani e dei piedi, inibitori della calcineurina (v. avanti) sono
utilizzati (anche in occlusione alle mani con guanti di polietilene) a seconda delle
fasi cliniche, tenendo conto della loro potenza e prerogativa di indurre per gruppi
(A, B, C, D o D1 e D2 o, recente classificazione, 1 (A, D2, budesonide) 2 (B) 3 (C,
D1)) una sensibilizzazione (meno frequente per i cortisonici metilati nel C16 dell’anello D e comunque più frequente per i gruppi A-marker tixocortolo-21-pivalato-,
B-m.budesonide, D2-m.idrocortisone 17-butirato, v. anche pagg. 132 e 134) e altre
reazioni non desiderate (atrofia, rosacea, dermatite papulosa periorale e perinasale,
effetto “reservoir” e “rebound”), per periodi brevi e sostituiti rapidamente (“step
therapy”) o alternati (“tandem therapy”) da prodotti neutri (le cosiddette “basi”)
possibilmente senza conservanti, emulsificanti e profumi o comunque se presenti
noti. Per via entero-parenterale i glucocorticoidi sono impiegati solo nelle forme
diffuse e acute della DAC per brevi cicli, scalando gradualmente il dosaggio giornaliero per evitare l’effetto “rebound”. Gli antistaminici, ricordando il loro effetto
sedativo per quelli di prima generazione non compatibile con alcune mansioni,
per via enterale oltre ad avere una probabile attività antiflogistica, controllano il
prurito e diminuiscono il grattamento di per sé aggravante la dermatite. L’infezione complica frequentemente l’eczema da contatto in fase acuta e quindi la terapia
antibiotica, mai locale od in associazione con cortisonici in topici, per via generale
10. Terapia della dermatite da contatto (DC)
163
diventa necessaria quando clinicamente giustificata. Per il trattamento della DAC
da nichel sono stati proposti gli agenti chelanti già impiegati nell’intossicazione
professionale acuta e cronica da nichel carbonile. Per primo è stato utilizzato il
dietilditiocarbammato (DDC), quindi il tetraetiltiuramdisolfuro (TETD), Disulfiram® o Antabuse®, impiegato anche nel trattamento dell’alcolismo cronico, che in
circolo si scinde in due molecole di DDC, ed infine la trietilentetramina o trientina, usata anche nella terapia della malattia di Wilson (ereditaria ridotta escrezione
biliare del rame con un accumolo nel fegato, cervello ecc.). Va sottolineato che
gli effetti collaterali e secondari di questa terapia, inoltre di dubbia efficacia, sono
frequenti e talvolta non trascurabili. L’uso, sopratutto nella DAC, della fototerapia
localizzata con gli UV-B a banda stretta - narrow band - (311-313 nm) e con gli
UV-A tipo I ad alta intensità (340-400 nm), della fotochemioterapia con gli UV-A
e gli psoralenici per via generale (PUVA) o locale con creme a base sempre di
psoralenici (PUVA locale) è raccomandato, per la sua attività anche immunomodulante, insieme alla balneo - e fangoterapia. Nelle forme resistenti di DAC (ad
es. cronica cheratosica e dermatite cronica attinica, DCA) si possono utilizzare: i
farmaci immunosoppressori come la ciclofosfamide (Endoxan®), il metotrexato,
la azatioprina. Infine si usano la acitretina (Neotigason®) e più recentemente l’alitretinoina (Toctino®) retinoidi per via orale. Gli immunomodulatori diminuiscono
la risposta dei linfociti T allo stimolo antigenico a livello linfonodale (v. pag. 97) e
periferico (v. pag. 102) in quanto disattivano la calcineurina citoplasmatica e perciò inibiscono la defosforilazione dei fattori nucleari di trascrizione nell’ADN e
quindi la espressione dei geni che codificano per le citochine proinfiammatorie
e chemochine linfocitarie e le ICAM endoteliali. Questi farmaci sono somministrati quindi per via generale e locale (topici immunomodulatori, TIMs, o topical
calcineurin inhibition, TCI) e comprendono, oltre ai cortisonici per via generale e locale, la ciclosporina A, CsA (Sandimmun®) per via generale; il tacrolimus
(Protopic®), il pimecrolimus (Elidel®) per via locale attraverso la quale questi due
farmaci sono particolarmente efficaci in quanto per la loro lipofilicità e le grandi
dimensioni molecolari sono poco assorbiti e quindi cute-specifici oltre ad essere
valida alternativa ai cortisonici. L’impiego locale ed anche generale dei cannabinoidi (come la palmitoiletanolamide, PEA) è stato raccomandato per la sua attività immunomodulatrice ed antinfiammatoria. I “farmaci biologici” (es. anticorpi
monoclonali inibitori delle citochine proinfiammatorie) sono ancora oggetto di
valutazione. Dell’anticorpo monoclonale (Ustekinumab) che inibisce varie citochine proinfiammatorie (v. pag. 102) è stata al momento dimostrata la inefficacia nel
trattamento della DAC. Recentemente è stato riproposto l’uso, soprattutto nelle
forme tilotiche di DCI e cheratosiche di DAC, della Rx terapia superficiale (raggi
Grenz). Nella DAC la iposensibilizzazione (e desensibilizzazione) si identifica
con un processo, talvolta spontaneo con la sospensione del rischio, che porta alla
diminuzione (o alla perdita) della capacità di reagire nei confronti di un aptene in
164
Tabella 1 - Metodi per l’induzione nella DAC della tolleranza e ipo-desensibilizzazione
Aptene
Sulfonamide
Cotrimazolo (trimetropim + sulfametoxazolo)
Via di somministrazione
Durata
os
1 anno
os
?
Penicillina
e.c. / s.c.*
permanente
Cemento
e.c.
Mostarda azotata
e.v. + e.c.
9 mesi
os
12 mesi ed oltre
Toxicodendron, Rhus
os; e.c.
permanente
Urushiol (pentadecilcatecolo, aptene del Rhus)
os; e.c.
3m
Parthenium histerophorus
os; e.c.
?
os (tè in Asia)
?
Nichel
Vegetali
Chrysanthemum (tolleranza per la presenza del
vegetale nella dieta)
* e.c. / s.c., epi/sottocunaea
soggetti precedentemente sensibilizzati o alla tolleranza immunologica (v. pagg.
104-105). Attualmente viene impiegata per penicillina, nichel, toxicodendron ma è
stata tentata anche nei confronti di altri apteni, usando la via di somministrazione
e con una durata dell’effetto riportati in Tabella 1. Del trattamento iposensibilizzante al nichel è stato recentemente confermata la validità con ricerche cliniche,
tra cui l’aumento della soglia di risposta ai patch test con concentrazioni scalari di
Ni+2, ed immunologiche, come la diminuizione della risposta TNF- e INF- ma
non IL-10 tollerogena (v. pag. 104) delle cellule mononucleate all’aptene Ni+2(v.
pag. 160). Nella DCI può verificarsi, anche continuando il lavoro con l’adozione di
misure preventive, il cosiddetto “hardening” (lett. “indurimento”) cioé la cute si
adatta allo stimolo irritante presumibilmente adeguando a questo le proprie difese
e reattività. L’efficacia della terapia locale nell’eczema cronico delle mani viene
valutata con il PBI-HE (Patient benefit index-hand eczema) e con il DASI (v. pag.
107) ma anche il MTLSS (Modified total lesion symptom score) ed il PGA (Physician’s global assessment).
Nella SNAS (v. pag. 211) ma anche nella DAC da nichel (e da cromo, cobalto
ed aromatizzanti per es. Myroxylon pereirae), vengono consigliate diete senza alimenti ad alto contenuto di questo metallo (aringhe, tonno, crostacei, spinaci, pomodori, fagioli, piselli, lattuga, carote, cioccolata, ecc.) o inscatolati o cotti in recipienti di acciaio anche inossidabile smaltati e teflonati. Agli alimenti ricchi di nichel
si deve però anche l’apporto di ferro e quindi, in caso di diete iponichel protratte,
dovrebbe essere monitorata, specialmente nelle donne, una eventuale anemia sideropenica con < ferritina sierica, <sideremia, < % di saturazione della transferrina,
10. Terapia della dermatite da contatto (DC)
165
microcitosi. È stato anche proposto la assunzione per via orale di zinco che avrebbe un effetto “Quenching” (v. pag. 157) nei confronti degli ioni di nichel o specifico immunomodulante o stimolante la produzione di TGF- , IL-4 ed IL-10 (v.
pagg. 104-105 e 163). Infine per le DC croniche o con frequenti ricadute una terapia sedativa e la psicoterapia, specialmente nella prevenzione e riabilitazione, possono essere di aiuto. Una panoramica della terapia nelle DC è riportata in Tabella 2.
Tabella 2 - Terapia della DC
Locali
Fase acuta e subacuta
Galenici: soluzioni di coloranti, permanganato di potassio, nitrato d’argento, ac. borico,
acetato di alluminio; paste all’acqua; creme, gel, pomate o unguenti cortisonici
Fase cronica
Galenici: pomate e unguenti neutri o con ac. salicilico, lattico, urea; pomate e unguenti
cortisonici; basi neutre; emollienti
Generali
Cortisonici
Antistaminici
Antibiotici
Altre
Diete (per DAC da Ni+2, Co+2, Cr+6, Myroxylon pereirae)
UV-B (specialmente a banda stretta - narrow band - 311-313 nm), UV-A ad alta intensità, tipo I
(340-400 nm) localizzate, PUVA generale e locale , fango- e balneoterapia
Rx terapia superficiale
Nella dermatite cronica attinica, DCA, nella DAC cronica sistemica (v. pag. 111), nella airborne
dermatitis subacuta e cronica, per via generale gli immunosoppressori (ciclofosfamide, metotrexato,
azatioprina) e la ciclosporina A; nelle forme subacute e croniche di DAC ancora la CsA, l’acitretina,
l’alitretinoina, i “farmaci biologici” (?) e, per via locale, tacrolimus e pimecrolimus
Chelanti (per DAC da Ni+2): dietilditiocarbammato (DDC), tetraetiltiuramdisolfuro (TETD, Disulfiram® o Antabuse®), trietilentetramina
Immunoterapia nella SNAS ed anche DAC (ipo- o desensibilizzante) per via generale, enterale o
sublinguale, con Ni+2 (trattamento iposensibilizzante orale sublinguale, es.1 50 microgrammi, mcg o
µg, gamma, /os/die/13 mesi o 0,1 ng, nanogrammi o millemicrogrammi, o 500 ng/os/die/3 anni)
e con vegetali anche commestibili e farmaci
Somministrazione nella DAC da nichel di zinco solfato, Zn SO4, (200 mg 2 x di x 30 di) che agisce
per effetto “Quenching” o specifico immunomodulante o stimolante la produzione di TGF-ß, IL4,
IL10, v. pagg. 104-105 e 163
Terapia sedativa e psicoterapia
1
Un kit, TIONICHEL con le dosi è fornito da Lofarma Spa (v. pagg. 143 e 164)
Capitolo 11
Prevenzione della dermatite da contatto (DC)
Generalità
Classicamente la prevenzione (Tabella 1) della DCI e della DAC si divide in primaria (che si propone di impedire la insorgenza della malattia), secondaria (con
interventi che hanno lo scopo di attenuare la gravità della malattia e di diminuire in
particolare il numero e la durata delle ricadute), terziaria (che si identifica con la
terapia al fine di ottenere la guarigione dalla malattia).
Tabella 1 - Prevenzione della DC
Prevenzione primaria individuale e collettiva
Prevenzione secondaria individuale e collettiva
Prevenzione terziaria individuale
Gli interventi di prevenzione primaria e secondaria sono individuali e/o collettivi, quelli di prevenzione terziaria sono individuali.
Interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva
Questi interventi sono riportati in Tabella 2 e qui ne tratteremo alcuni in dettaglio
di maggiore interesse dermatologico.
Visite attitudinali
Il primo e probabilmente il principale intervento di prevenzione primaria e secondaria individuale sono le visite dermatologiche attitudinali, eseguite dal
medico Competente con la collaborazione del dermatologo, preassunzione o di
controllo periodico dopo assunzione, per esprimere un parere sulla idoneità;
idoneità con riserva o con prescrizione in rapporto alla mansione e quindi al
rischio anche alternativi, alla diagnosi, all’efficacia della terapia e degli interventi
preventivi; non idoneità. Si terrà conto dei seguenti principali parametri relativi
a:
Anamnesi lavorativa
1) dry work (“lavoro asciutto”) o wet work (“lavoro umido”), v. pag. 178
11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC)
167
2) sostanze e materiali, prodotti, manufatti, utensili (e loro cromatura e/o nichelatura) con i quali può avvenire il contatto e sue modalità; sforzo fisico fino
alla sudorazione e microtraumi ripetuti o continui, attrito, frizione e pressione in rapporto alla gestualità obbligata dell’operaio
3) ambiente di lavoro: presenza di fumi, vapori, gas, polveri e loro composizione, di sorgenti luminose (specialmente UV) e grado di umidità e di temperatura
4) lavoro “out door” o “in door”
5) uso ed efficacia di creme barriera (CB) e di dispositivi di protezione individuale (DPI)
Anamnesi famigliare
6) Atopia (DA, asma, congiuntivite e rinite)
7) Psoriasi (sedi)
Anamnesi personale
8) Atopia (DA e sedi, asma, congiuntivite e rinite, cute secca, intolleranza alla
lana, cheratosi pilare ecc., v. pagg. 114 e 117)
9) Psoriasi (anche “minima”, e sedi) e parapsoriasi, v. pag. 121
10) Dermatite seborroica ed acne
11) Iperidrosi e pompholix (cheiro-e podopompholix) per l’uso di guanti e scarpe antinfortunistiche
12) Orticaria, orticaria da contatto ed orticarie fisiche
13) DAC professionale e non professionale e da quali apteni, sostanze, prodotti,
materiali (cosmetici per creme barriera)
14) se professionale anche numero e durata delle ricadute
15) DCI professionale o non professionale
16) Stagione di insorgenza o di aggravamento della DC
17) Risultato del test di arresto/ripresa o arresto (AR o A)
Visita dermatologica
18) Presenza di eventuali altre dermatiti in atto e quali con localizzazione, evoluzione, risposta alla terapia ecc.
19) Esame allergologico
a) patch test con apteni delle Serie standard SIDAPA 2011 anche integrata
e delle Serie addizionali scelte o allestite in base al lavoro (e alla relativa
mansione) che l’operaio svolge o intende svolgere ed eventualmente con
sostanze, materiali o prodotti forniti dalla ditta
b) prick test
c) dosaggio dalle IgE totali o specifiche (Phadiatop®, RIST, RAST)
168
20) Resistenza/suscettibilità all’irritazione ed attitudine alla sensibilizzazione (v.
pag. 175).
Dalla valutazione comparata di questi parametri deriverà il giudizio sulla idoneità, che può essere: di non idoneità al lavoro o alla mansione (ad es. “lavoro
umido”, parrucchiera addetta alla tintura dei capelli con colori ad ossidazione, sensibilizzata alla IPPD ed alla PPD con precedenti DAC; ad es. lavoro “out door”,
orticaria solare e lupus eritematoso anche famigliari; ad es. lavoro “out door” con
sforzo fisico e sudorazione, orticaria colinergica); idoneità con riserva o con prescrizione anche in rapporto all’uso dei DPI (ad es. “lavoro umido”, addetta alle
pulizie e sanificazione ambientale, dermatite atopica anche localizzata alle mani;
ad es. lavoro con microtraumi, attrito e frizione, muratore, psoriasi; ad es. lavoro
con obbligo di scarpe antinfortunistiche, iperidrosi plantare, tinea pedis e podopompholix recidivanti); idoneità (ad es. “lavoro umido”, fioraia, DAC da resina
tosilamideformaldeidica delle lacche per unghie; “lavoro out door”, muratore, orticaria comune allergica, prick test positivi ad allergeni alimentari; ad es. “lavoro
asciutto” con microtraumi ripetuti ma anamnesi negativa per psoriasi famigliare e
personale). Per questo settore della prevenzione non esistendo attualmente linee
guida è necessaria la massima collaborazione tra dermatologo, medico competente
e datore di lavoro.
Come detto altri interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale
e collettiva sono riportati in Tabella 2 e trattati più estesamente nelle pagg. successive (168-184). Va ricordato che quelli di ingegneria industriale (cicli chiusi,
automazione, robotizzazione) non hanno però eliminato del tutto i rischi come
riportato nella Tabella 3.
Analisi quali-quantitative per la rilevazione dell’aptene
Quando sia stata documentata una sensibilizzazione bisogna accertare per la prevenzione primaria e secondaria, individuale (e per la definizione medico legale e
la rilevanza clinica) e collettiva in quali materiali, prodotti, manufatti ed utensili,
con cui avvengono o avverranno i contatti professionali, siano presenti gli apteni.
Per molti forniscono informazioni esaurienti, siti specializzati di Internet,
enciclopedie e trattati di merceologia, tecnologia e chimica industriale, relazione inerente al rischio chimico e schede di sicurezza per la prevenzione fornite
obbligatoriamente dal datore di lavoro, schede SIDAPA e cataloghi – prontuari
delle Ditte fornitrici di materiale aptenico. In altri casi peraltro bisogna ricorrere alle metodiche della chimica analitica che possiamo dividere in qualitative (forniscono informazione sulla presenza in un materiale, prodotto ecc. della
sostanza ad attività aptenica), quantitative (misurano la quantità della sostanza),
169
Tabella 2 - Interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva nella DC
Cicli chiusi (DNCB usato come algicida nei sistemi di raffreddamento), automazione (nello sviluppo
delle foto a colori, ora non necessario per l’uso delle camere digitali, e nella concia), robotizzazione
Controllo della temperatura, della umidità e delle sorgenti luminose
Ventilazione dell’ambiente ed aspirazione forzata
Pulizia del posto di lavoro
Vicinanza dei servizi igienici e disponibilità di armadietti doppi (uno per indumenti lavoro, l’altro per
indumenti comuni)
Pubblicizzazione, anche con corsi o lettere personalizzate, dei rischi e relativi suggerimenti (anche tramite poster, comunicazioni personali ecc., nell’ambito di programmi educazionali di prevenzione) sulle
modalità di esecuzione del lavoro (studio dei gesti professionali) e sull’uso di determinate sostanze,
materiali, prodotti, manufatti, utensili
Allontanamento dal posto di lavoro più rischioso con rotazione del personale
Relazione inerente al rischio chimico e schede di sicurezza per la prevenzione relative alle sostanze,
materiali, prodotti, utensili impiegati
Ispezione del dermatologo, con il medico Competente, del luogo di lavoro
Identificazione dell’aptene o comunque dei materiali, prodotti, manufatti ed utensili ritenuti responsabili
della dermatite in seguito all’ispezione del posto di lavoro
Visite attitudinali
Analisi quali-quantitativa dei materiali, prodotti ecc. per la rilevazione dell’aptene
Sostanze non o poco sensibilizzanti e materiali, prodotti, manufatti ed utensili o cicli lavorativi alternativi
a basso contenuto o senza apteni
Diminuzione e neutralizzazione degli apteni
Controllo dell'attività irritante e sensibilizzante
Valutazione della resistenza all'irritazione e dell'attitudine alla sensibilizzazione
Detersione, uso di creme barriera (CB) e dei dispositivi di protezione individuale (DPI), idratazione
Tabella 3 - Attuali cause di rischio dermatologico non del tutto eliminabili con gli interventi di ingegneria
industriale
Prelievi per i controlli delle materie prime e dei prodotti nella varie fasi di lavorazione
Aggiunta manuale di reattivi e specialmente di biocidi per aumentare la durata degli oli emulsionabili e
non e dei fluidi lubrirefrigeranti
Inquinamento ambientale per fuoriuscita non evitabile o accidentale di fumi, vapori, gas o polveri, liquidi
dai cicli chiusi
Pulizia degli utensili, macchine e piani e posto di lavoro
Pulizia e riparazione degli impianti
Controlli finali del prodotto
Recupero e stoccaggio del materiale residuo
170
Tabella 4 - Metodi di analisi quali-quantitativa dell’aptene in materiali e prodotti preceduta se necessario
dalla estrazione in appositi solventi (acqua, acetone, alcool etilico ecc.) potenziata da interventi fisici (es.
bagno ad ultrasuoni, BU)
Spot test (metodi rapidi colorati)
Cromatografia su strato sottile (TLC)
Gas cromatografia (GC)
Cromatografia liquida ad alta risoluzione (HPLC)
Spettrofotometria UV, VIS, IR
Spettrometria ad assorbimento atomico (AAS)
Spettrometria di massa (MS)
Gas cromatografia (GC) abbinata con spettrometria di massa (MS) per inquinanti ambientali
Spettroscopia in risonanza magnetica nucleare (NMR)
Spettroscopia in fluorescenza ai raggi X (XRF)
preparative (danno della sostanza quantità sufficiente ad ulteriori analisi), identificative (stabiliscono la struttura della sostanza). Le principali metodiche sono
riportate in Tabella 4 e in Tabella 5 quelle relative agli Spot test che sono usati anche nella pratica*. In alternativa per Ni (ma anche per Cr e Co) lo spot
test può essere eseguito direttamente sulla cute ovvero sulla impronta lasciata
dalle mani su carta assorbente imbevuta di ac. nitrico 1%. Il metallo può anche essere asportato dalla cute con il metodo della “raccolta acida” (acid wipe
test). Per es. nel caso del Ni strisce di cellulosa imbevuta di ac. nitrico 1% sono
apposte nella cute e poi messe in ac. nitrico per estrarre il metallo che viene
dosato con spettrometria di massa. Sarebbe auspicabile, per una corretta valutazione delle relazioni inerenti al rischio chimico e delle schede di sicurezza e
per la esecuzione del patch test, che degli apteni commercializzati, insieme alla
concentrazione in peso/peso e volume/volume (cioè le parti di aptene in mg,
* Per il Ni in pratica con due gocce in successione dei due reattivi è impregnato un cotton-fioc che viene
sfregato per 20 secondi sulla superficie del manufatto o utensile e diventa rosa se lo sopt test è positivo.
Questo può essere ripetuto in caso di reazione dubbia. La sensibilità di 2.1 µg o gamma (v. pag. 56) è
> del massimo rilascio consentito dalla UE che è di Ni+2 0,5 µg/cm² in acqua bidistillata deionizzata
x settimana poi aggiustato per gli orecchini a 0,2 µg/cm² (Direttive 1994/27/UE e 2004/96/UE). Il
kit relativo (Chemo nickel test) è fornito da Euromedical S.r.l. ma purtroppo questo spot test è ancora
omesso dai produttori e nella pratica clinica per molti materiali, prodotti e manufatti come fibbie, accessori
dell’abbigliamento e cosmetici (contaminazione di materie prime, idrogenazione con catalizzatori al nichel,
corrosione impianti), cellulari e soprattutto gli smartphone (parti metalliche). I risultati forniti da questo
spot test sono spesso controllati con la spettroscopia in fluorescenza ai raggi X (XRF). Il test può essere
eseguito sul sudore artificiale (v. pag. 140) nel quale è stato immerso l’oggetto per una settimana a 30°C. I
limiti imposti dalla UE nel 1994 (in vigore per l’Italia dal 2000) e nel 2004, anche se non da tutti rispettati,
hanno comunque diminuito la frequenza delle sensibilità al Ni+2 ma sono ritenuti ancora non sufficienti.
La presenza del nichel e di altri metalli nei cosmetici è proibita definitivamente e regolamentata nei cellulari
(Regolamento UE 1223/2009)
171
Tabella 5 - Spot test (metodi rapidi colorati)
Cr+6 (bicromati e cromati): difenilcarbazide 1% in etanolo ed ac. cloridrico 10% in acqua
Cr+3 (impiegato nella concia delle pelli) v. sopra, previa ossidazione a Cr+6 con perossido di Na (Na2
O2)
Ni+2: dimetilgliossima (DMG, CAS 95-45-4) 1% in etanolo e idrossido di ammonio 10% in acqua
Co+2: sale R nitroso (disodio-1-nitroso-2-naftolo-3,6-disulfonato) 0.02%, ac. ossalico 0.1% ed acetato
sodio 5% in acqua che da giallo diventa rosso arancio
Resina epossidica D(i)G(licidil)E(tere) del B(isfenolo) A: ac. solforico e anisaldeide 2% in metanolo
Formaldeide: ac. cromotropico ed ac. solforico; acetilacetone con ammonio acetato ed ac. acetico
glaciale; reattivo di Schiff ed ac. cloridrico
milligrammi, o in ml, millilitri, presenti in 100 mg o ml di materiale aptenico),
venissero da tutte le ditte forniti, oltre alla formula bruta o molecolare ed a
quella di struttura: il peso molecolare, la solubilità (idro- e lipo-) e la molalità (o
concentrazione molale, numero di moli di aptene per kg di veicolo), il numero
CAS (Chemical Abstracts Service), quello del Merck Index (MI) e del Color
Index, la proprietà di provocare fotodermatiti, orticaria da contatto o sensibilizzazione, v. pagg. 159 e 160, quando impiegati per i patch test; le cross-reazioni.
Sostanze, materiali, prodotti, manufatti ed utensili o cicli tecnologici alternativi
Una importante misura preventiva primaria e secondaria, prevede l’uso di sostanze,
materiali, prodotti, manufatti (ad es. guanti) ed utensili (es. con manici di legno o
plastica) alternativi per quel soggetto ed in quel ciclo tecnologico cioè con la stessa
funzione ma privi di attività sensibilizzante anche crociata (Tabella 6).
Diminuzione e neutralizzazione degli apteni
Si può diminuire (v. pag. 10) e neutralizzare l’aptene come è stato attuato nei confronti del Cr+6 dei cementi rendendolo insolubile (Tabella 7). Il Cr+6 può infatti
essere prima ridotto a Cr+3 e poi precipitato in composti insolubili che non vengono assorbiti dalla cute, come dimostra la sua diminuzione nei liquidi biologici
es. sangue ed urine e la minore prevalenza/incidenza e gravità delle relative DAC
negli edili dove è stato adottato questo intervento preventivo. Dal febbraio 2005
(recepimento della Direttiva 2003/53/UE) l’aggiunta di riducenti come il solfato
di ferro (ferroso, FeII che si ossida a ferrico FeIII) al cemento è imposto anche
in Italia (DM del 10 maggio 2004). La quantità di cromo esavalente bicromati
(Cr2O7-2) e cromati (CrO4-2) è ridotta a 2 ppm (0,0002%, 2 mg per Kg di cemento
secco) nella malta con notevole diminuzione della sua attività allergenica.
172
Tabella 6 - Materiali, prodotti e manufatti o cicli lavorativi alternativi a basso contenuto o senza apteni
SENSIBILIZZANTE
ALTERNATIVA
Trementina vegetale ( -3
carene; e pinene; d, l li- Trementina minerale (idrocarburi derivati del petrolio es. kerosene)
monene...)
Anestetici (benzocaina, novocaina, tetracaina) e scher- Anestetici amidici (carbocaina e mepivacaina; lidocaina e xilocaina) e chimanti solari esteri dell'acido nolinici (dibucaina); schermanti non PABA
paraminobenzoico (PABA)
Mertiolato o timerosal o etil- Fenolo (conservanti), Clorexidina® e Betadine® o povidone-iodio
mercuriotiosalicilato di sodio (disinfettanti)
Etilendiamina
Unguenti che non necessitano di emulsificanti come le lozioni e le creme;
teofillina orale, antistaminici prometazinici o di altri gruppi
Formalina (apprettanti tessuti e biocidi)
Cotone (blu jeans), lino, seta, lana, poliestere, acrilico non apprettati; ossido di etilene e Citrosil® (benzalconio cloruro) in ambiente medico
Tinture semipermanenti e temporanee con colori antrachinonici, acidi
Colori ad ossidazione per ecc, non crocianti o vegetali tipo henna (non addizionata con PFD) dalla
capelli con PFD, PTD ecc.
Lawsonia alba nella donna o metalliche tipo acetato di piombo nell’uomo
o con idossietil-p-fenilendiamina, HEPPP, in sostituzione della PPD
Gomma (additivi)
Collanti e vernici acriliche
Plastica (soprattutto pliuretani)
Epossidici o poliuretanici in acqua e non in solventi organici
Scarpe
Aldeidi e tannini come concianti; come collanti, latice, resine non
formaldeidiche es. poliuretaniche; tomaie in PVC
Nichel
Bigiotteria in legno, plastica o “nichel free” (rilascio, v. pag. 170, max 0,5
µg x cm² x settimana, per un periodo di almeno due anni in previsione di
un uso normale); alimenti a basso contenuto in nichel (v pag. 164)
Varechina (in Francia Eau de
Javel con Cr+6 come coloran- Altri coloranti e stabilizzanti o varechina senza additivi
te e stabilizzante)
Tessuti
Uso di tessuti in fibre naturali (cotone, lino, seta, lana) non colorati o
geneticamente modificati (OGM) per il colore o colorati con colori naturali (tutti coloranti a mordente tranne gli indigoidi al tino) vegetali
(indigoidi, indirubina e indigotina, dell’indigo; idrossinaftochinoni, lawsone o arancio naturale 6, dell’henna) o animali (antrachinonici, carminio
delle coccinelle)
Resine acriliche
Polimerizzazione dei prepolimeri con sorgenti puntiformi di UV per gli
odontoiatri (e tecnici)
CD2, CD3, CD4 (sviluppatori di colore in fotocinema- Poco usati con l'introduzione dei metodi digitali
tografia)
Primula obconica
Varietà di Primula OGM senza primina (metossipentilbenzochinone)
173
Controllo dell’attività irritante e sensibilizzante
La prevenzione primaria e secondaria soprattutto collettiva prevedono anche
l’uso di metodiche per il controllo dell’attività irritante o sensibilizzante di una
sostanza, materiale e prodotto nell’animale e nell’uomo (Tabella 8 e 9) ovvero in
vitro (Tabella 10 e 11) o basate sullo studio delle caratteristiche chimico-fisiche
Tabella 7 - Diminuzione e neutralizzazione del C+6 (v. pag. anche 170)
Cloruro di bario BaCl2
K2Cr207, K2Cr04 (K2+2 Cr2O7-2, K2+2 Cr04 -2) + BaCl2 (Ba+2)
bario insolubili) + 2KCl (sperimentale)
BaCr2O7, BaCrO4 (bicromato e cromato di
Solfato di ferro (ferroso, FeII) FeSO4 riducente aggiunto al cemento (1-2 kg per tonnellatra) il Cr+6 a Cr+3
che precipita reagendo con SO4-2 (K2+2 Cr2VIO7-2 K2+2CrVIO4-2[idrosolubili] + 6Fe+2SO4 [solfato di ferro,
ferroso] + 7H2O
Cr2III(SO4)3 + Fe2+3(SO4)3 [solfato di ferro, ferrico] + 4Fe+3(OH)3 + 2KOH) come
composto insolubile Cr2III (SO4)3 che non penetra e quindi non sensibilizza nè induce DAC nei sensibilizzati
Tabella 8 - Metodi per il controllo preventivo dell’attività irritante e sensibilizzante di una sostanza, materiale e prodotto in vivo nell’animale e nell’uomo
Attività irritante nell’animale: Test di Draize (sul dorso rasato di tre conigli vengono eseguiti patch test
di 4 ore letti a 24, 48, 72 ore. L’attività irritante è data dalla somma delle reazioni valutate con una scala);
attività fotoirritante
Attività irritante nell’uomo: in genere si utilizza la sostanza soluta; il materiale o il prodotto, soprattutto
cosmetici, come tale; cute normale o scarificata; controllo della reazione anche con metodi non invasivi, v.
pag. 23; in soggetti a reattività selezionata con M(inimum) B(listering) Time e idrossido di ammonio o patch
test con S(odium) L(auryl) S(ulphate) e S(odium) D(odecil) benzene S(ulphate). Con FC1 e LFC1 si eseguono:
patch test di 24h ovvero patch test o open test con 15’-30’-1h-2h-3h-4h di stimolo per 1 giorno - 21 giorni
consecutivi per stabilire – Test di Kligman e Woding – la DI50 – Dose Irritante nella metà dei soggetti – e
il T 50 – Tempo in giorni perché si abbia una risposta irritante nella metà dei soggetti; attività fotoirritante.
Attività sensibilizzante nell’animale: Test di Draize, Test di Buehler, GPMT2 e Optimization test che
prevedono l’uso di patch test e di i.d della sostanza senza e con ACF3; L(ocal), L(impho) N(odal) Assay,
LLNA; M(ouse) E(ar) S(welling) Test, MEST; attività fotosensibilizzante.
Attività sensibilizzante nell’uomo: Test d’uso; T. di Stotts; H(uman) R(epeated) I(nsult) P(atch) T(est); T.
di Draize e di Draize modificato; Human Maximization test (HMT) modificato dei 21 giorni tutti basati
con l’eccezione del test di uso sull’impiego di patch test ripetuti su cute normale o pretrattata con SLS;
attività fotosensibilizzante
1
2
3
Finn Chambers e Large Finn Chambers
Guinea Pig Maximization Test di Magnusson e Kligman
ACF: Adjuvant Complete di Freund.
174
Tabella 9 - Valutazione dell’attività sensibilizzante (arco afferente) o elicitante (arco efferente) nell’animale
L(ocal) L(ympho) N(odal) A(ssay), LLNA (arco afferente, 1992):
nel topo vergine viene valutata la risposta proliferativa, con la misurazione della radioattività dopo iniezione
e.v. 3H-timidina o la conta di cellule ELISA positive dopo iniezione e.v. di bromodeossiuridina o con
altro metodo, nel linfonodo drenante auricolare in seguito al trattamento epicutaneo dell’orecchio con la
sostanza di cui si vuole valutare l’attività sensibilizzante, rispetto a quella del linfonodo drenante dell’orecchio
controlaterale trattato invece con il solo veicolo. Come parametro dell’attività sensibilizzante si valuta la
concentrazione che è stimata provocare una proliferazione 3 volte maggiore (extimed concentration, EC3,
inversamente proporzionale alla allergenicità massima 0,01%, minima 100%) rispetto a quella del veicolo.
M(ouse) E(ar) S(welling) T(est), MEST (arco efferente, 1982):
nel topo sensibilizzato es. con l’Optimization test viene valutata con un calibro la risposta edematosa
del lobo auricolare all’applicazione della sostanza sensibilizzante rispetto a quella del lobo auricolare
controlaterale trattato con il solo veicolo.
Tabella 10 - Valutazione dell’attività irritante in vitro
Si utilizzano colture di cheratinociti o fibroblasti valutando l’attività dell’irritante:
1) sulla morfologia cellulare;
2) sulla integrità della membrana con, ad. es., l’entità dell’ “uptake” di coloranti vitali come il rosso
neutro;
3) sulla proliferazione determinando l’incorporazione di 3H-timidina;
4) sull’attività metabolica attraverso, ad. es. le variazioni del consumo di ossigeno.
delle sostanze (Tabella 12), limitatamente alla attività sensibilizzante, per scegliere
quelli meno eczematogeni.
Di maggiore interesse pratico sono attualmente le metodiche usate, tenendo
presente le precisazioni in merito della UE e con l’autorizzazione dei Comitati etici,
per controllare l’attività irritante e sensibilizzante (arco afferente) o elicitante (arco
efferente) premarketing nell’animale e nell’uomo (Tabella 8, 9) e postmarketing su
campioni di popolazione aggiustati per età, sesso, attività lavorativa, I e P (v. pagg.
14-15) di eventuali dermatiti comparse, risultati dei patch test (eventualmente
ROAT, v. pag. 186) anche con il prodotto (e suoi componenti) oggetto di controllo.
Nell’uomo vengono, nella pratica e per valutare l’attività sensibilizzante, impiegati il test di Stotts e l’H(uman) R(epeated) I(nsult) P(atch) T(est), che
prevedono in sintesi la esecuzione premarketing di patch test ripetuti per la induzione e uno di controllo, con la sostanza, i materiali ed i prodotti ad una concentrazione rispettivamente poco e non irritante, ed il test d’uso postmarketing.
Questo condotto su campioni di consumatori ed utilizzatori controllati e pagati
scelti, in cui verrà valutata l’eventuale incidenza di una DAC, sarà l’unico ad es.
per un prodotto in specie cosmetico probabilmente accettato dalla UE.
Infatti la UE ha sconsigliato con direttiva nel 2003, e vieterà con regolamento
175
nel 2013, l’uso di tutti i test nell’uomo e nell’animale per valutare l’attività irritante o sensibilizzante di una sostanza, materiale o prodotto anche cosmetico. Per
questo si stanno mettendo a punto delle metodiche in vitro alcune riportate nelle
Tabelle 10 e 11 e di cui si controlla tutt’ora la validità, o altre basate (dette in silico) sullo studio delle caratteristiche chimiche di una sostanza in rapporto alla sua
attività sensibilizzante (Tabella 12).
Valutazione della resistenza all’irritazione e dell’attitudine alla sensibilizzazione
Nell’ambito della prevenzione individuale può essere utile valutare genericamente
di un soggetto con sostanze standard la resistenza nei confronti degli irritanti o,
raramente, per attività altamente specializzate e tenendo presente la restrizione
genetica, l’attitudine alla sensibilizzazione con i metodi riportati in Tabella 13.
Detersione
I tensioattivi anionici (saponi in senso stretto) sono sali sodici (saponi duri) o potassici (saponi molli o liquidi) di acidi grassi con 12-18 atomi di carbonio più spesso
Tabella 11 - Valutazione dell’attività sensibilizzante in vitro
Si utilizzano albumina umana, glutatione, colture di cheratinociti e cellule mononucleate totali (linfociti e
monociti) isolate dal sangue periferico in presenza delle sostanze oggetto di valutazione; di queste (o dei
proapteni e dei preapteni se disponibili), in soggetti normali ed in confronto anche con noti allergizzanti
(es. Ni+2), si valuta la capacità:
1) di legarsi alle proteine e alle membrane cellulari (v. pagg. 94-97) e di reagire con il glutatione
2) di indurre sui cheratinociti la comparsa di antigeni di membrana che sono collegati alla risposta
immune (allontigeni di classe II)
3) di stimolare le cellule mononucleate a produrre citochine proinfiammatorie impegnate nella risposta
immune
Si può anche valutare:
1) Il Relative (R) Alchilation (A) Index (I), RAI, che correla l’attitudine alla formazione di radicali alchilici
con determinati stimoli (UV-A ecc.) di una sostanza alla sua attività sensibilizzante (v. pag. 95)
2) L’human-Cell Line Activation Test, h-CLAT, ed il Mieloid U937 Skin Sensitization Test, MUSST,
versus LLNA ed epidermiologia clinica, con la citofluoro(flusso)metria l’espressione in vitro
rispettivamente su cellule leucemiche monocitiche della linea THP-1 di marcatori CD 54 e CD 86
e su cellule del linfoma istiocitico del marcatore CD86 incubate con sostanze sensibilizzanti (come
DNCB, Cr, MBT ecc.). Tali marcatori non compaiono quando l’incubazione avviene con noti irritanti
come il sodio laurilsolfato, ac. salicilico ecc.4
La valutazione dell’attività sensibilizzante in alternativa o in contemporanea può essere fatta in base alle
caratteristiche chimiche delle sostanze (Tabella 12)
4
176
Tabella 12 - Valutazione in silico dell’attività sensibilizzante correlandola alle caratteristiche chimiche delle sostanze (Deduction, D, Estimation, E, of Risk , R, from Existing, E, Knowledge, K,
model W 7.0.0 - 9.0.0, DEREK model for Windows 7.0.0 - 9.0.0)
Topological (TOP) Sub-structural (S) – Molecular (MO) Descriptors (DE) –
Quantitative (Q) Structure (S) Activity (A) Relationship (R), TOPS-MODE-QSAR:
correla la struttura ed alcune proprietà chimiche delle sostanze (TOPS-MODE) alla loro attività
sensibilizzante (QSAR) valutata con il LLNA o con l’epidemiologia clinica (test di uso) e ne consente la
classificazione in forti, moderati, deboli ed estremamente deboli sensibilizzanti.
Tabella 13 - Valutazione in vivo nell’uomo della resistenza/suscettibilità nei confronti degli irritanti chimici, con stima della reazione anche solo su base dell’entità dei sintomi soggettivi (stinging e burning), e
della attitudine alla sensibilizzazione
Valutazione della resistenza/suscettibilità nei confronti degli irritanti
Determinazione del potere di neutralizzazione (Test di Burckardt) cutanea nei confronti degli alcali
Minimum blistering time con idrossido di ammonio
Risposta soggettiva con acido lattico (v. pag. 68)
Patch test con sodio laurilsolfato e con sodio dodecilbenzene solfato (v. pag. 68)
Patch test con dimetilsulfossido
Patch test con capsaicina
Patch test con acido nonanoico (acido grasso a lunga catena)
Valutazione della attitudine alla sensibilizzazione (probabilmente proporzionale alla resistenza/
suscettibilità agli irritanti ed usata anche nelle ricerche sulla genetica della DAC, v. pagg. 103-104)
Sensibilizzazione con p-nitrosodimetilanilina (p-NDMA) e con dinitroclorobenzene (DNCB) allergeni
forti
saturi, animali o vegetali, come il miristico, il palmitico, l’oleico, il linoleico. Anche
i detergenti sintetici (Synthetic detergents o Syndet) sono tensioattivi e vengono
convenzionalmente classificati in quattro gruppi: anionici (o alchilsolfati) quando
il terminale lipofilico della molecole è caricato negativamente ed è quindi attratto
dall’anodo (polo positivo), come il dodecilbenzene solfato, probabilmente il syndet attualmente più utilizzato, ed il laurilsolfato di sodio uno dei primi detergenti
sintetici prodotti; cationici come i sali quaternari di ammonio con il terminale
lipofilico caricato positivamente; non ionici (che costituiscono il 25% della produzione mondiale di Syndet) come i derivati poliossietilenici degli acidi grassi (Tween
e Atlas) ed altri esteri degli acidi grassi con il sorbitolo (Span e Arlacel); anfoterici
come la cocamidopropilbetaina, CAPB (in saponi a basso contenuto di dimetilaminopropilamina, DMPA, impurezza sensibilizzante nella sintesi della prima, con
idrolizzati di avena e cheratine solubili) ed i Miranol, molto impiegati nella formulazione degli shampo, la cui carica dipende dal mezzo essendo anionici in ambiente
alcalino e cationici in ambiente acido. I saponi propriamente detti ed i detergenti
sintetici sono tutti emulsionanti olio in acqua perché allontanano dalla cute, abbassandone la tensione superficiale ed emulsionandoli nell’acqua, i grassi e con questi
177
Tabella 14 - Classificazione dei detergenti
Saponi in senso stretto (tensioattivi anionici)
Sali sodici (saponi duri) o potassici (saponi molli) di ac. grassi saturi animali o vegetali es.
oleico
Detergenti sintetici (Syntetic detergents o Syndet)
Anionici (dodecilbenzene solfato o laurilsolfato di sodio)
Cationici (sali di ammonio quaternari)
Non ionici (Tween, Atlas, Span, Arlacel)
Anfoterici (CAPB, Miranol)
Emulsionanti olio in acqua
Asportano i lipidi anche del mantello idrolipidico che diventa una emulsione di grassi in
acqua, o/w
> permeabilità alle sostanze idrosolubili polari e disidratazione
le particelle solide che costituiscono lo sporco, le sostanze irritanti o sensibilizzanti
(Tabella 14), ma anche i lipidi del mantello idrolipidico cutaneo (v. pagg. 66-67).
I saponi veri (solidi, liquidi, in polvere) in senso lato, ma particolarmente quelli impiegati per l’igiene personale in ambiente industriale, dovrebbero essere usati
subito dopo contatti considerati a rischio ed avere anche un’azione tensioattiva
nei confronti dei grassi bilanciata, come è più facile trovare appunto nei veri
saponi, per cui la più efficace azione detergente sia compatibile con una limitata
asportazione dei lipidi fisiologici e con una minima attività irritante quali si hanno
nell’ordinario sapone da bucato (o di Marsiglia). Negli ambienti di lavoro avanzati
vi sono delle “stazioni” per il lavaggio e l’asciugatura delle mani (non con soffio
di aria calda) nonché la distribuzione delle creme barriera ed idratanti e dei guanti.
La Tabella 15 riporta in dettaglio gli altri interventi di prevenzione primaria e
secondaria individuale già citati in Tabella 2 e sottodettagliati.
Creme barriera (CB)
Quando si considerino gli agenti chimici dal punto di vista della prevenzione
con le creme barriera è utile dividerli in due gruppi a seconda della loro polarità e
in ultima analisi della loro solubilità nei gradienti acqua/grassi che ne condiziona
la penetrazione attraverso la cute (Figura 1).
Quindi si dovrà parlare di sostanze, materiali e prodotti: idrosolubili polari,
come ad es. l’acqua, i saponi, gli alcali e gli acidi, i detersivi, gli olii emulsionabili
178
Tabella 15 - Altri interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva
Creme barriera
Dispositivi di protezione individuale (DPI)
Creme idratanti per il “dopo-lavoro”
AGENTI CHIMICI
LIPOFOBICI
IDROFILICI
IDROSOLUBILI POLARI
(acqua, saponi, acidi, alcali, detersivi, olii emulsionabili
idrosolubili, fluidi lubrorefrigeranti sintetici,
apteni idrosolubili, cementi, fertilizzanti, ecc),
WET WORK (lavori umidi)
LIPOFILICI
IDROFOBICI
LIPOSOLUBILI NON POLARI
(grassi, olii non emulsionabili non idrosolubili, apteni
lipoosolubili,solventi), vernici, collanti, ecc.)
DRY WORK (lavori asciutti)
creme barriera
idrorepellenti acqua
(w/o)
lipofiliche
grassi
creme barriera
liporepellenti (o/w)
lipofobiche
Mantello idrolipidico
(emulsione di acqua in grassi, w/o)
Figura 1 - Classificazione degli agenti chimici e del tipo di contatti-lavoro nella prevenzione della DC con
creme barriera (CB)
idrosolubili, i fluidi lubrorefrigeranti sintetici, la maggior parte degli apteni che
sono idrosolubili, ecc.; ovvero liposolubili non polari, come i grassi, gli olii non
emulsionabili non idrosolubili, apteni liposolubili, i solventi, vernici, collanti, ecc.
Di conseguenza le diverse lavorazioni che espongono al rischio di dermatiti da
contatto possono essere classificate in “umide” (traduzione letterale di “wet”,
aggettivo che secondo l’uso della letteratura anglosassone definisce questo tipo
di lavoro, “wet work”) quando espongono a contatti con sostanze idrosolubili
polari; ed in “asciutte” (“dry work”) quando espongono a contatti con sostanze
liposolubili non polari.
Anche se sull’utilità delle creme barriera, CB (“creme di protezione” o “guanti invisibili”) vi sono tra i dermatologi opinioni discordi (sono certamente aggravanti una DC e quindi un indubbio loro limite l’obbligo di non usarle sulla pelle
ammalata nell’attesa di una quasi completa remissione delle lesioni) la maggioranza è sostanzialmente favorevole, soprattutto nella prevenzione della DCI, per
motivi in parte empirici come: i guanti, ovviamente più efficaci, possono ostacolare la esecuzione di determinati lavori e spesso non sono accettati dai lavoratori;
l’applicazione routinaria di una crema barriera riporta l’attenzione sui rischi insiti
nella lavorazione e ripropone la necessità delle misure preventive; la crema barriera per ovvie ragioni di comodità ed igiene deve essere allontanata prima dei pasti
ed alla fine del turno di lavoro e quindi l’operaio è costretto a lavarsi le mani; una
179
crema barriera, se non impedisce del tutto l’assorbimento di sostanze irritanti o
sensibilizzanti, può avere almeno una attività idratante; dal momento che la disidratazione è uno dei primi anelli del meccanismo patogenetico della DC, l’uso di
una crema barriera rappresenta un intervento di cosmesi che altrimenti sarebbe
trascurato soprattutto dagli uomini. Vanno peraltro tenuti presenti i limiti e gli
inconvenienti delle creme barriera come la diminuzione della presa soprattutto
con quelle w/o, la loro scarsa utilità, se non sono specificatamente formulate
con sostanze neutralizzanti l’aptene, nella prevenzione delle ricadute della DAC
ed il rischio che l’uso protratto possa indurre la sensibilizzazione nei confronti di
conservanti, emulsificanti, eccipienti. Una buona crema barriera deve distribuirsi
uniformemente sulla superficie cutanea sana (le zone non trattate, spesso spazi
interdigitali e zone periungueali, sono individuate sperimentalmente formulando
una CB con sostanze fluorescenti alla banda di Wood, 365 nm), rimanere sulla
pelle per almeno un turno di lavoro, essere accettata dall’operaio (non ostacolando i movimenti, essendo di facile applicazione ecc.) e facilmente rimossa, non
contenere profumi ma anche conservanti e emulsificanti se non noti e selezionati.
Tabella 16 - Creme barriera (CB)
Idrorepellenti per wet (umido) work che espongono al contatto con sostanze polari, idrosolubili,
lipoinsolubili (acqua, saponi, acidi e alcali, detersivi, olii emulsionabili, molti apteni)
Emulsioni di acqua in grassi come vaselina, paraffina, olio di paraffina o in silicone ecc.
Liporepellenti per dry (asciutto) work che espongono al contatto con sostanze non polari, idroinsolubili,
liposolubili (grassi, olii non emulsionabili, apteni, solventi, vernici, collanti)
Emulsioni di grassi in acqua come glicole polietilenico o carbowax
Attive idrorepellenti per apteni, eventualmente con perfluoropolieteri (come il Fomblin HC/P2®) che
si distribuiscono, potenziando l’effetto barriera, nella parte acquosa ed oleosa o con agenti “tannanti”
come l’alluminio cloruro
- ac. ascorbico, metabisolfito di sodio e glucosio, riducenti a Cr+3
- EDTA, ac. tartarico e resine a scambio ionico, chelanti Cr+3
- mercaptani, riducenti e chelanti
CrO4-2, Cr2O7-2 insolubizzati da BaCl2 come cromati e bicromati di bario
Ni+2
- chelanti:
- dimetilgliossima
- dietilditiocarbamati, tetraetiltiuramdisolfuro
- EDTA
- vioformio
- trietilentetramina
Urushiol (catecolo allergene del genere Rhus)
Cr+6
- quaternium-18 bentonite, chelante
180
Vi sono tre tipi di CB (Figura 1 e Tabella 16): le idrorepellenti, facilmente
rimosse dal sudore, costituite da una emulsione acqua in olio (w/o), utilizzate nei lavori cosiddetti “umidi” (o “wet work”) che obbligano a contatti con
agenti chimici idrofilici, polari (apteni idrosolubili, soluzioni acide e alcaline, saponi, detersivi, olii idrosolubili ed emulsionabili, fluidi lubrorefrigeranti sintetici, cemento, calce, fertilizzanti ecc.) idrosolubili ma lipoinsolubili; le liporepellenti, che ostacolano la traspirazione cutanea, costituite da una emulsione olio
in acqua (o/w) e utilizzate nei lavori “asciutti” (o “dry work”) dove si hanno contatti con agenti chimici lipofilici, non polari (apteni liposolubili, olii non
idrosolubili e non emulsionabili, grassi, solventi, vernici, collanti), liposolubili
ma idroinsolubili; le creme infine tipo emulsione acqua in olio idrorepellenti ma
specificatamente formulate (definite attive) per neutralizzare un aptene. Le creme barriera acqua in olio hanno vaselina, eucerina (95% vaselina e 5% lanolina),
paraffina, olio di paraffina, lanolina, ceramidi, colesterolo, ac. grassi (palmitico,
oleico, stearico), silicone (dimetilpolisicani), quelle olio in acqua glicole polietilenico (carbowax), glicole propilenico, glicerina, sorbitolo nelle fasi disperdenti.
Sono considerati lavori: prevalentemente umidi, in cui prevalgono le DC, addetti alle pulizie, casalinghe, parrucchieri, baristi, cuochi, operatori sanitari, estetisti, muratori ecc.; prevalentemente asciutti verniciatori, falegnami, calzaturieri,
odontoiatri e odontotecnici, ortopedici ecc. Comunque nella maggior parte dei
lavori gli addetti sono esposti a mansioni “umide” ed “asciutte” per le quali vanno
usate CB a funzione mista idro- e liporepellente come sono quelle con polimeri
vinilici, es. polivinilpirrolidone e con polimeri di fosforilcolina (miscela commercialmente nota come Poly-2p®), che hanno anche una funzione protettiva nei
confronti di microtraumi.
Al fine di esprimere un giudizio sull’efficacia di una crema barriera si può valutare (slide test) nello strato corneo, asportato con stripping, le quantità assorbite di blue di metilene o di blue Patent con metodi colorimetrico o spettroscopico
UV e VIS e di zinco con spettroscopia laser per gli ioni metallici. Inoltre con il
RIT (Repeated irritation test) o il ROIT (Repeated short term occlusive irritation
test) ed un irritante idrofilico o lipofilico e con il TRIT (Tandem repeated irritation test) impiegando in successione un irritante idrofilico (sodio laurilsolfato,
SLS) e lipofilico (toluene), eseguiti sul dorso o sulla volare dell’avambraccio, si
può valutare, con una scala di valutazione quali-quantitativa o con metodi non invasivi in particolare corneometria, TEWL, laser doppler, colorimetria (v. pag. 23),
il danno provocato sulla cute protetta e non dalla crema barriera dall’irritante.
Per aumentare l’efficacia nella prevenzione della DAC sono state formulate creme barriera (Tabella 16) contenenti sostanze che reagendo con l’aptene ne impediscono la penetrazione nella cute e la reazione con il carrier. La prevenzione della
DAC da cromo è stata il modello sperimentale che si è tentato di tradurre nella
181
pratica con buoni risultati. Questo modello prevede la riduzione del cromo esavalente a trivalente che è meno sensibilizzante perché si lega stabilmente con i residui
aminoacidici-SH nucleofili cistinici e cisteinici delle cheratine (v. pag. 95) e viene allontanato con la desquamazione. È stato anche proposto di chelare il cromo previa
riduzione a trivalente per impedirne la reazione delle quote assorbite con il carrier.
Sono stati impiegati come riducenti l’acido ascorbico, il metabisolfito di sodio, il
glucosio e come chelanti l’EDTA, l’acido tartarico, le resine a scambio ionico; come
riducenti e chelanti i mercaptani. In alternativa è stata anche sperimentata la precipitazione degli anioni CrO4-2 e Cr2O7-2 con BaCl2 (v. pag. 173). Per il nichel è stato
suggerito l’impiego come chelanti della dimetilgliossima, del dietilditiocarbammato,
del tetraetiltiuramdisolfuro (TETD), dell’EDTA, del vioformio e della trietilentetramina; per l’urushiol del quaternium bentonite. Delle creme barriera attive può essere
controllata l’attività valutando in un soggetto sensibilizzato la reazione al patch test
eseguito su zona protetta e non protetta.
Dispositivi di protezione individuale (DPI)
I dispositivi di protezione individuale (DPI) sono riportati in Tabella 17.
Di importanza fondamentale sono i guanti. Questi sono di gomma naturale
(NLR) o sintetica (SLR), di plastica, di pelle, di tela, di cotone, di felpa (un misto
lavorato di cotone, lana e sintetico) e misti (Tabella 18), modellati in modo da
coprire anche il polso e parte dell’avambraccio, rimossi ad intervalli regolari, cambiati con frequenza, usati con guanti sottostanti di cotone se occlusivi per evitare
fenomeni di macerazione e non in contemporanea con creme barriera se di lattice
naturale di cui favoriscono l’assorbimento delle proteine. Si distinguono a seconda
dello spessore e/o funzione/rischio (Tabella 19 e 20) dipendente dalle sostanze,
materiali e prodotti con i quali il lavoratore viene in contatto, dalla durata e modalità di questo, dalla concentrazione dei vari agenti chimici. I guanti di gomma sono
spesso usati sopra quelli di plastica.
Diversi metodi sono stati sperimentati per controllare l’attività protettiva dei
guanti (v. Tabella 21).
Tabella 17 - Dispositivi di protezione individuale (DPI)
Guanti
Mezze maniche con guanti
Guantoni
Mezzi guanti
Scarpe antinfortunistiche con eventuali calzaribarriera
Occhiali e maschere con filtri
Tappi o cuffie antirumore
Elmetti
Tute e camici
Grembiuli
182
Creme idratanti
L’idratazione e quindi l’uso di creme idratanti per il “dopo lavoro” è uno dei principali compiti della prevenzione perché l’integrità e le funzioni protettive dello
strato corneo dipendono dal suo contenuto in acqua. Ancora oggi le formulazioni per le mani che si sono dimostrate efficaci per l’idratazione sono emulsioni acqua in olio (tipo “cold cream”). Alla fase disperdente grassa è dovuta in massima
parte l’azione idratante. Questa è costituita da olio di paraffina, vaselina filante
bianca, cera d’api, lanolina, eucerina (miscela al 95% di vaselina ed al 5% di alcoli
della lanolina), ceramidi, colesterolo, acidi grassi come il palmitico e l’oleico, sostanze che si sciolgono nella fase grassa del film idrolipidico e lo ricostituiscono
insieme all’acqua del sudore e della “perspiratio insensibilis”. Nell’acqua della fase
dispersa sono soluti: ossido di zinco e sostanze considerate fattori di idratazione
come l’urea, il glicole propilenico, la glicerina, l’acido lattico ed altri idrossiacidi
Tabella 18 - Materiali per la confezione dei guanti (con metodo “dipping”, cioè ad “immersione”)
Gomma (latice) con o senza polvere lubrificante (talco o amido di mais)
Polimeri di
Natural latex rubber (NLR)* ricavato dall’Hevea Brasiliensis vulcanizzato con Isoprene
composti dello zolfo (vulcanizzanti) e quindi trattato con accelleranti, inibitori,
plasticizzanti, antiossidanti, coloranti, sterilizzato talvolta con raggi gamma ed in
particolari attività preferito per le caratteristiche organolettiche
Synthetic latex rubber (SLR)* con vulcanizzanti, acceleranti, inibitori, Isoprene, cloroprene, nitrile,
antiossidanti, plasticizzanti, coloranti
butadiene, butadiene-stirene, butadiene-acrilonitrile, acrilonitrile
Plastica5 con o senza polvere lubrificante
Polietilene (PE)
Polivinilcloruro (PVC)
Polivinilalcol (PVA)
Pelle
Tela
Cotone (o filo di Scozia)
Felpa
Misti (con tela, cotone, felpa, ecc.)
* L’attività protettiva può essere valutata con metodi in vitro e in vivo (v. tabella 21) con i quali, ad es., si è dimostrato
che trattengono gli acrilati e possono essere usati dagli odontotecnici, dentisti e chirurghi ortopedici guanti di nitrile
(Nitra Touch e N-dex) responsabili eccezionali di orticaria da contatto ovvero guanti 4-H costituiti da 5 strati di
polietilene-etilenevinilalcol copolimero-polietilene (PE/EVOH/PE). Per gli acrilati si può usare anche un guanto di
gomma (SLR) sopra un guanto 4-H. I 4-H possono sostituire lo scomodo, ma consigliato, contemporaneo uso di tre
paia di guanti di plastica o di latice (v. tabella 20).
Raramente causa di orticaria da contatto (PE) e di DAC (PVC) attraverso plasticizzanti (come l’ac.
adipico del glicole propilenico ed il dioletilendietilexil maleato), stabilizzanti epossidici (bisfenolo A),
coloranti, biocidi (benzisotiazolinone) e formaldeide.
5
183
o chetoacidi come l’acido piroglutammico, perfluoropolieteri (come il Fomblin
HC/P2® che si distribuisce anche nella fase disperdente grassa).
Tabella 19 - Classificazione dei guanti
In base allo spessore
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
In base alla funzione/rischio
Sanitari con o senza talco e amido di mais
Chirurgici
Da esplorazione
Meccanico
Solventi alifatici
Solventi aromatici
Ac. inorganici
Ac. organici
Detersivi
Usa e getta (sanitari)
Domestici
Industriali
Vari
NLR
NLR, SLR, plastica (polietilene)
Pelle
SLR cloroprene, acrilonitrile
SLR acrilonitrile
SLR cloroprene
SLR acrilonitrile
Plastica (PVC)
Disinfettanti
NLR, SLR, plastica (polietilene, PVC)
Vernici
Cotone
R. epossidiche
Cotone o plastica (PVC, PVA, 4-H)
R. acriliche (Tabelle 18 e 20)
SLR nitrile, 4-H
Idrocarburi
SLR cloroprene, butadiene-stirene, acrilonitrile
Plastica (PVA)
Olii da taglio emulsionabili idrosolubili, fluidi lu- NLR, SLR, nitrile, plastica (PVC, 4-H)
brorefrigeranti sintetici
Olii
Plastica (PVC, PVA)
Grassi
SLR cloroprene
Chetoni
Plastica (PVA)
Tioglicolati
Plastica (PE)
Tabella 20 - Guanti per contatti con acrilati (odontotecnici, dentisti, chirurghi ortopedici)
SLR nitrile
S-o NLR (tre paia)
Nitra Touch e N-dex
Laminato di 5 strati di polietilene - copolimero
4-H
etilenevinilalcol-polietilene, PE/EVOH/PE
PVC, PE, PVA (tre paia)
SLR e 4-H
184
Tabella 21 - Tecniche consigliate dal Committee for European Normalization (CEN)6 per controllare
l’attività protettiva dei guanti con i metodi di analisi quali-quantitativi (v. Tabella 4 pagg. 169-170)
Test in vitro
• Valutazione della quantità di irritante o di sensibilizzante soluto che passa nel mezzo attraverso il
guanto
Test in vivo
• Stripping del corneo e valutazione della quantità di irritante o sensibilizzante presente
• Valutazione della quantità di irritante o di sensibilizzante presente nella superficie interna del guanto
dopo un turno di lavoro
• Valutazione della reazione al patch test eseguito in zona protetta e non protetta da un pezzetto di
guanto
Interventi di prevenzione terziaria individuale
Si identifica in parte con la terapia ma rispetto a questa si propone di ottenere
la guarigione ed al tempo stesso ripristinare completamente con l’integrità delle
strutture anche le difese cutanee (v. pagg. 65-67). Infatti dopo la remissione totale
o parziale delle lesioni, il paziente affetto da DC professionale deve riprendere il
lavoro che sottopone nuovamente la cute ai traumi chimici o fisici causa di danno.
In questo modo la terapia viene condizionata dalla necessità connesse alla prevenzione terziaria e viene condotta con modalità peculiari che la caratterizzano
(Tabella 22).
Innanzi tutto i farmaci scelti verranno somministrati in dosi e vie tali da ottenere non una rapida guarigione bensì un graduale recupero delle condizioni
fisiologiche che deve essere soprattutto il risultato dell’interruzione dei contatti
responsabili. In altre parole nella DC lo scopo, per molti versi del tutto originale, del medico non è soltanto l’eliminazione della causa della malattia, come ad
es. è necessario nelle malattie infettive, e quindi la terapia-prevenzione non sarà
essenzialmente eziologica; e neppure l’interruzione di una catena patogenetica in
uno o più dei suoi anelli principali e quindi la terapia-prevenzione non sarà solo
patogenetica. Di questa terapia-prevenzione lo scopo fondamentale è quello di
ridurre con gradualità fino alla completa scomparsa i danni epidermo-dermici,
dovuti agli irritanti o agli apteni, collegati alla flogosi in modo che i processi
riparativi autonomi della cute possano completamente realizzarsi in un periodo
di tempo che inevitabilmente non sarà breve. Con questi non devono interferire
gli interventi terapeutici. Di conseguenza la scelta e poi l’uso delle pomate e deQuesto valuta ed approva con la sigla EN anche la penetration (penetrazione del prodotto), permeation (diffusione del prodotto), il breaktrough (tempo di attraversamento del prodotto), la degradation (del
guanto), ecc.
6
185
Tabella 22 - Interventi di prevenzione terziaria individuale e terapia
Terapia protratta per guarigione anche contemporanea al ripristino delle condizioni fisiologiche
(ristrutturazione del mantello acido idrolipidico, idratazione del corneo, proliferazione epidermica,
ricostituzione delle strutture dermiche, ecc.)
Limitato uso di steroidi locali e generali
Alternato uso di “basi” e galenici
Uso sequenziale di formulazioni diverse per evitare il rischio di sensibilizzazione iatrogene
Lo scopo principale (v. anche pag. 164), sicuramente possibile nelle DCI, è l’hardening inteso come
adattamento delle difese cutanee agli stimoli chimici o fisici e, non da tutti accettata nella DAC, la ipodesensibilizzazione spontanea
gli unguenti a base di steroidi verranno guidate dalla necessità di non interferire
sui processi riparativi quali la proliferazione epidermica e la ricostituzione nel
derma delle strutture di sostegno connettivali ed elastiche. Un’altra circostanza
della quale la prevenzione terziaria intesa come terapia deve tenere presente è che
la dermatite da contatto, sia da irritazione che allergica, è una malattia spesso
cronica e recidivante almeno fino a quando non si sia realizzata una efficace prevenzione primaria e secondaria. Quindi gli interventi terapeutici sono di lunga
durata e ripetuti e più importanti i relativi effetti secondari e collaterali. Pertanto
l’uso degli steroidi per via sistemica è da evitare e da limitare quello per via locale. Sempre in rapporto alle caratteristiche evolutive della dermatite da contatto
dovranno essere prescritti topici a formulazione nota in modo da: 1) eliminare
quelli contenenti principi attivi e veicoli di cui sia conosciuta la potenziale attività irritante o sensibilizzante; 2) usare sequenzialmente formulazioni diverse per
ridurre il rischio della sensibilizzazione iatrogena. Nell’ambito di questi concetti appare razionale una condotta terapeutica essenzialmente locale che alterni
l’impiego delle specialità farmaceutiche con galenici i quali tra l’altro presentano
il non trascurabile vantaggio di essere meno costosi e formulati senza conservanti, perché possono essere tenuti in frigorifero e ripreparati ogni 20-30 giorni.
Valutazione delle misure preventive
Su campioni scelti (v. pag. 14) si considera, prima e dopo l’adozione di specifiche
misure preventive in rapporto ad un rischio il più possibile circoscritto ed omogeneo ed in un tempo limitato, l’OHSI (Osnabrück hand eczema severity index),
l’HECSI (Hand eczema contact severity index), l’ODDI (Occupational contact
dermatitis disease severity index) analoghi al DASI (Dermatitis o Dyshidrotic
area severity index ed il DLQI (Dermatology life quality index), con il QoL
(Qualitiy of life), v. pag. 107.
186
Tabella 23 - Dermatosi da dispositivi di protezione
Creme barriera
DAC
Guanti
DAC (pelle, cromo; NLR e SLR, acceleranti, antiossidanti ecc., v. pagg. 84-85);
formalina (?); in atopici proteine del NLR?, DAC IgE-mediata, v. pagg. 117 e
121).
Sindrome orticaria - angioedema, orticaria da contatto, congiuntivite, rinite, asma,
shock anafilattico in soggetti anche con reazioni da alimenti come castagne,
banane, kiwi ecc. e da ficus (Ficus Benjamina) ed in multioperati in giovane età
(come gli affetti da spina bifida), provocata da NLR in rapporto al contenuto in
proteine, heveina e proheveina, in genere > 50 µg/g ed al loro p.m. in genere
< a 208 K Da; orticaria da contatto da accelleranti ed antiossidanti presenti in
NLR e SLR;
DCI (da particelle di talco e amido di mais causa eccezionale di reazioni allergiche
immediate).
Leucodermia (da gomma, idrochinone, idrochinone monobenziletere ed altri
antiossidanti)
Infezioni (particolarmente da miceti e lieviti, v. pagg. 35-39).
Iperidrosi e pompholix (cheiropompholix)
Scarpe
antinfortunistiche
e stivali
DAC (pelle, cromo; SLR, acceleranti, antiossidanti, ecc.; collanti)
DCI (occlusione, attrito e frizione)
Leucodermia (da gomma, idrochinone, idrochinone monobenziletere ed altri
antiossidanti)
Infeziori (particolarmente da miceti, lieviti, corynebacteri, v. pagg. 29-39)
Iperidrosi e pompholyx (podopompholyx)
Geloni
Livido reticolaris
Occhiali
e maschere
DAC anche purpurica (SLR, accelleranti, antiossidanti ecc.)
DCI (attrito e frizione)
Acantoma fissurato retroauricolare (attrito e frizione)
Acne, asma e rinite vasomotoria (aggravamento)
Leucodermia
Tabella 24 - Interventi per ridurre le dermatiti da guanti di NLR e SLR
DAC
Accelerazione della vulcanizzazione del latice con carbammati (preferibilmente
(reazione immune di
dibutilditiocarbamato di zinco) e non tiuramici, mercaptobenzotiazolici, tiouree
tipo IV)
DCI
Guanti senza polvere lubrificante7
Guanti di NLR a basso contenuto di proteine (< 50-30 µg/g), (v. Tabella 23),
eventualmente calzati con mani protette da guanti di cotone o in PVC o uso
di guanti di NLR rivestiti all’interno con polietilene, poliuretano e silicone
Orticaria
(dimetilpolisicano).
da contatto
Guanti di SLR nitrile o acrilonitrile non isoprene
(reazione immune di
Guanti in polietilene, PE (per esplorazione e per parrucchiere) e in polivinilcloruro,
tipo I al NLR)
PVC, ed in poliuretano (chirurgici)
Immunoterapia specifica con estratto di latice di Hevea brasiliensis per NLR in
genere sublinguale protratta per tre - cinque anni8
Riducono anche l’inquinamento degli ambienti sanitari (soprattutto sale operatorie) causa di rinocongiuntivite, asma, ecc., in quanto le polveri veicolano le proteine del NLR.
8
Un kit, SLIT-LATEX, con le dosi è fornito da ALK-Abello (v. pag. 141)
7
187
Dermatosi da dispositivi di protezione individuale
I dispositivi di protezione possono essere a loro volta causa di danni cutanei
(Tabella 23).
Per ridurre le dermatiti da guanti di gomma si potranno eseguire gli interventi
riportati in Tabella 24.
Tabella 25 - Serie standard di apteni da saggiare di sospetta DAC da guanti di N-e SLR
e di plastica
Mercaptobenzotiazolo
Potassio bicromato
2% acq.
0,5% acq.
Carba mix (v. pagg. 84-85)
3% acq.
Tiuram mix (v. pagg. 84-85)
1% acq.
Formalina
1% acq.
Mercapto mix (v. pagg. 84-85)
2% acq.
Isopropilfenil p- fenilendiamina
Resina epossidica
0,1% acq.
1% acq.
Capitolo 12
Decreto Legislativo 81/2008
(Decreto Legislativo 106/2009)
La prevenzione degli Infortuni e delle MP e, nell’ambito di queste, delle DP è
oggetto del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (Testo unico sulla salute e sicurezza sul
lavoro) e successivo decreto applicativo (D.Lgs. 3 agosto 2009, n. 106) riguardante
l’attuazione delle normative UE sul miglioramento della salute e della sicurezza
dei lavoratori sul luogo di lavoro. In particolare nel D.Lgs. 81/08, all’art. 38, vengono definite la figura e le funzioni del Medico competente che deve essere specialista in Medicina del Lavoro o in discipline affini o avere l’autorizzazione, di cui
all’art. 55 del D.Lgs. n. 277/91, avendo esercitato per almeno 4 anni le funzioni
presso una ditta di medico del lavoro. Viene precisato che il Medico competente,
retribuito dai datori di lavoro anche consorziati o dalle loro rappresentanze, per
le sue mansioni, tra cui la sorveglianza sanitaria dei lavoratori per esprimere un
parere sulla idoneità, può avvalersi della collaborazione di altri specialisti e quindi
anche del dermatologo e dell’allergologo, scelti dal datore di lavoro che ne sopporta gli oneri. Vengono poi indicate le misure generali di tutela per la protezione
e gli obblighi del datore di lavoro tra cui la compilazione del documento di valutazione dei rischi (DVR), incluso quello chimico (nel Compendio, sulla scorta
del D.Lgs. 25/2002, Relazione inerente al rischio chimico) e l’archiviazione e l’aggiornamento delle schede di sicurezza (Material safety data sheet, MSDS), inerenti le sostanze, materiali e prodotti utilizzati nel ciclo tecnologico dei quali sono
riportate, elencate e classificate con un punteggio (massimo 16) le caratteristiche
chimiche, merceologiche, tossicologiche e le categorie di pericolo con le cosidette
“frasi” (v. pagg. 17 e 142). Di recente le frasi di rischio e i cosiddetti consigli di
prudenza sono stati modificati dal regolamento CLP (Classification, Labelling
and Packaging, v. pag. 17). Viene precisata l’organizzazione del servizio di prevenzione e protezione e si dispone che la vigilanza sull’applicazione della legislazione
è affidata all’Azienda Sanitaria Locale. Si istituisce poi una Commissione Nazionale consultiva permanente per la prevenzione degli infortuni e per l’igiene sul
lavoro della quale fanno parte anche un rappresentante dell’INAIL ed, a seconda
delle esigenze, altri esperti. È fatto obbligo all’INAIL ed all’ISPESL1 di redigere e
fornire le statistiche sugli infortuni e sulle malattie professionali. Il Titolo II del
D.Lgs. 81/08 tratta poi della strutturazione dei luoghi di lavoro: disposizioni par1
Enti che sono stati unificati insieme all’IPSEMA (Istituto di Previdenza per il Settore Marittimo).
12. Decreto Legislativo 81/2008
189
ticolari riguardano l’areazione dei luoghi chiusi, la temperatura dei locali, l’illuminazione naturale e artificiale, i luoghi di riposo, gli spogliatoi e gli armadi, le docce
ed i lavabi. Il Titolo III è dedicato all’uso dei dispositivi di protezione individuale
(DPI) elencati in un allegato. Dei titoli successivi quelli di prevalente interesse
medico riguardano l’uso di attrezzature munite di videoterminali, la protezione
da agenti fisici, da sostanze pericolose (agenti chimici e cancerogeni) e da agenti
biologici professionali (di cui viene fornito in allegato un esaustivo elenco) e le
normali misure preventive specifiche da adottare per i laboratori e gli stabulari.
Capitolo 13
Riabilitazione nella dermatite da contatto
Il termine si riferisce a tutte le misure, favorite anche dalla vigente legislazione,
che dovrebbero essere adottate per reinserire il prestatore di opera nella stessa o
in altra attività e comunque migliorare la sua qualità di vita (Health-Related quality
of life, HRQoL).
Il successo della riabilitazione, che in parte si identifica con la prevenzione terziaria individuale, è subordinato a molti fattori (Tabella 1) quali: la congiuntura economica, dalla quale dipendono occasioni di lavori alternativi; il livello di cultura generale, di esperienza, di intelligenza, intesa come capacità di adeguarsi ad una nuova
ed imprevista situazione, e la determinazione dell’operaio; l’efficacia degli stimoli
provenienti dal suo ambiente sociale che ne favoriscono il reinserimento nel mondo
del lavoro; l’età perché quella avanzata propone come alternativa il prepensionamento; l’efficacia della prevenzione; la specializzazione che quasi sempre contrasta con la
reale possibilità di dedicarsi ad un’altra attività ed aggrava perciò le difficoltà psicologiche (per le quali può rendersi necessario un supporto specialistico) ed economiche;
ed infine il tipo di affezione (DAC, DCI, orticaria, ecc.) ed il tipo di aptene che nella
DAC condiziona la ricerca di un’altra attività in senso negativo o positivo quando
l’operaio sia rispettivamente allergico ad apteni da considerare ubiquitari in rapporto
alle sue reali possibilità occupazionali ovvero ad apteni specifici di una determinata
attività. La legislazione italiana favorisce con almeno due strumenti la riabilitazione:
1) assicurando agli operai riconosciuti affetti da ergodermatosi facilitazioni nell’assunzione per i posti di lavoro che si rendono disponibili; 2) fornendo una indennità
per inabilità temporanea ed un un indennizzo in capitale o una rendita vitalizia da
inabilità permanente parziale (v. Capitolo 3) per compensare il danno economico
derivante dalla possibile, anche transitoria, dequalificazione.
Tabella 1 - Riabilitazione
Lo scopo è il reinserimento dell’operaio nel vecchio o in nuovo lavoro e dipende da:
- congiuntura economica
- cultura, esperienza, intelligenza e determinazione dell’operaio
- ambiente sociale
- età
- efficacia della prevenzione
- specializzazione
- tipo di affezione
- tipo di aptene (il successo della riabilitazione è < per potassio bicromato, nichel solfato,
metildibromoglutaronitrile, lattoni sequiterpenici e formalina)
Capitolo 14
Granulomi da corpo estraneo
Si dividono in non allergici e allergici sovente con uguale eziologia. I non allergici,
con cellule giganti multinucleate (da fusione di macrofagi) ed epitelioidi (grandi
macrofagi) intorno al corpo estraneo, comprendono granulomi da paraffina (paraffinomi o oleomi), talco (silicato di magnesio), amido, suture; silicone (dimetilpolisicani), collagene porcino e bovino e ed acido ialuronico di filler riassorbibili,
biodegradabili, permanenti; insulina, vaccini (alluminio), zirconio (deodoranti),
tatuaggi, mercurio inorganico (rottura di termometri), acantoma fissurato retroauricolare (v. pag. 48) ed il granuloma fistolizzante da peli (nei barbieri e
nei mungitori interdigitale tra il 3° e 4° dito delle mani e dei piedi detto anche
“pilonidal sinus”) che può essere dovuto, in altre sedi, anche all’attrito ed alla
frizione se coccigeo (negli autisti, portieri, ballerini). I granulomi allergici, da
immunoreazione di IV tipo con, dall’esterno all’interno, linfociti CD4+, cellule
giganti multinucleate ed epitelioidi, focolaio necrobiotico tipo granuloma tubercoloide, sono causati da: acido ialuronico di filler, silice (muratori, scalpellini,
vetrai), berillio (rottura di tubi fluorescenti), alluminio (vaccinazione), palladio
(ear piercing), pigmenti (con Ni+2, PPD) di tatuaggi o trucco permanente, acrilati
(di sferule disperse per aumentarne la coesione in filler di acido ialuronico o in
hydrogel), spine di ricci di mare, nematocisti di meduse, spine vegetali (cactus e
crespino), punture di artropodi (v. pag. 40) soprattutto zecche. Ne è stata prospettata la possibile evoluzione in pseudolinfoma a cellule T di Jessner-Kanof.
Capitolo 15
Orticaria da contatto (OC)
Rispetto all’orticaria comune ed alla sindrome orticaria-angioedema (SOA), l’orticaria da contatto (OC) si differenzia perché la sostanza orticariogena viene
sempre assorbita per via transepidermica ed anche transmucosa e non inalata o
ingerita. Le lesioni però nella forma immunologica non sono sempre localizzate
alla zona di contatto e quindi come la orticaria comune può essere anche diffusa
a tutta la cute ed altri organi. La patogenesi, supposta nella maggior parte dei casi
dimostrata in pochi, è la stessa e del tutto uguale a quella dell’orticaria comune è
la clinica. Infatti è caratterizzata da una reazione poco o non pruriginosa, prima
eritematosa poi pomfoide, a chiazze più o meno ampie e confluenti che si sviluppa dopo pochi minuti dal contatto e scompare dopo poche ore. Per la classificazione di questa frequente affezione professionale sono stati proposti diversi
criteri. Quello attuale, patogenetico-clinico che unifica i precedenti, è riportato
nella Tabella 1.
L’orticaria da contatto, nota da secoli, è stata studiata soltanto negli ultimi anni
per la sua importanza proprio come dermatosi professionale (Tabella 2 e Figura 1).
Tabella 1 - Classificazione patogenetico-clinica dell’orticaria da contatto anche airborne
Non immunologica
(da contatto con irritanti
orticariogeni)
[
Localizzata
Localizzata
Generalizzata
Immunologica
(da contatto con allergeni)
Con rinocongiuntivite, edema delle labbra e della lingua
(sempre in genere principali localizzazioni nella Sindrome Allergica Orale, SAO, da contatto con la mucosa
orale di alimenti cui il paziente è allergico), della faringe,
delle vie respiratorie superiori (glottide e laringe); asma;
sintomi addominali
Con shock anafilattico
A patogenesi sconosciuta
15. Orticaria da contatto (OC)
193
Tabella 2 - Principali categorie professionali interessate dall’OC allergica e non con i relativi rischi
Medici, infermieri, ausiliari
Alcol, sali di ammonio quaternario, come il didecildimetil ammonio cloruro (DDAC, CAS 7173-51-5), formalina, Cloramina T®, antibiotici, FANS e altri farmaci
per uso locale o generale, come gli oppiacei (morfina),
guanti di latice di gomma naturale (Natural latex rubber, NLR)
Addetti a ristoranti e fast food, barman,
pasticceri, fornai, macellai, ortolani,
pescivendoli, operai dell’industria alimentare,
casalinghe
Latte, formaggi, pollo, uova, pesci, farina, miele, lattuga, pomodoro, patata, carota, mela, banana, kiwi, pesca,
NLR.
Veterinari, zoologi, tecnici di laboratorio,
addetti agli stabulari
Peli, forfore, saliva, latte, urine, fegato ed altri organi
di animali, liquido amniotico (Brucella abortus), NLR
Parrucchiere ed estetiste
Profumi, Myroxylon pereirae, alcoli della lanolina, PPD,
NLR
Addetti alle pulizie
Polveri e acari, detersivi
Operai tessili
Seta e lana
Falegnami
Polvere e segatura di legni (betulla, teak)
Addetti alle piscine
Ipoclorito di sodio
Urticaceae (Urtica dioica L., ortica comune) ed altre piante orticariogene (canapa, luppolo, fico, rucola,
prezzemolo), pollini, insetticidi, Processionaria del pino
(setole)
Giardinieri, agricoltori e apicoltori
Bagnini e pescatori
Alghe, celenterati (v. pag. 43); larve o vermi per esche
Impiegati
Carta autocopiante
Figura 1 - Orticaria da contatto con Citrosil® alcolico
azzurro (benzalconio cloruro, essenze vegetali, alcoli) in
infermiera
194
L’orticaria a patogenesi non immunologica (infortunio, v. pag. 19) è caratterizzata da lesioni che compaiono in seguito al primo contatto, sono circoscritte alla
cute, riproducono strettamente per localizzazione, forma ed estensione le modalità del contatto, sono più eritematose che edematose, hanno una rapida risoluzione, sono presenti in molti ma non in tutti i soggetti esposti allo stesso rischio in
quanto la reazione dipende dalla concentrazione dell’orticariogeno, dal tempo di
permanenza del materiale o del prodotto sulla cute, dalla concomitanza di fattori
fisici aggravanti come lo sfregamento e il grattamento. Anche fattori individuali
quali la quantità dei mastociti nella cute ed al loro contenuto di mediatori, l’entità
della risposta del microcircolo cutaneo agli stimoli ed ai mediatori possono interferire sul patomeccanismo e giustificare la diversa entità o l’assenza dei sintomi in
alcuni individui in cui almeno apparentemente il contatto è avvenuto con le stesse
modalità. Inoltre i test per la dimostrazione delle IgE sono negativi.
Nelle forme immunologiche (malattia v. pag. 18), anche queste provocate da
numerosi agenti (Tabella 3), le lesioni compaiono dopo ripetuti anche saltuari o
persistenti contatti, interessano pochi pazienti sul totale di quelli esposti ad un
determinato rischio, sono indubbiamente più gravi e si estendono progressivamente, dopo assorbimento e passaggio in circolo dell’orticariogeno, ad altre regioni cutanee ed alle mucose fino a provocare edema della glottide (SOA), asma e
anafilassi; contatti anche fugaci con piccole quantità dell’allergene sono sufficienti
a scatenare l’episodio; come nelle altre reazioni allergiche l’eziologia può restare
sconosciuta se non si tiene presente il fenomeno della cross-reattività come quella, frequente nei paesi nordici, tra gli antigeni di polline es. di betulla e quelli della
mela; l’atopia è spesso presente nell’anamnesi famigliare e personale con espres-
Tabella 3 - Materiali più frequentemente responsabili di OC immunologica
Polvere, farine (anche per acari)
Pollini
Saliva
Urine
Sperma
Siero
Latte di cane (?)
Liquido amniotico
Alimenti animali e vegetali
Dentifrici (aromatizzanti, R-, S-carvone)
Enzimi industriali (es. lattasi)
NLR
Sostanze chimiche (es. catalizzatori
epossidici come le anidridi cicliche acide;
dietiltoluamide, repellente per zanzare, Autan®;
difenilmetanodiisocianato, MDI, v. pag. 85)
15. Orticaria da contatto (OC)
195
sioni cliniche e test positivi nei confronti talvolta delle stesse sostanze responsabili
dell’orticaria da contatto. Se da alimenti in genere crocianti con pollini e localizzata
al cavo orale ed al faringe è anche conosciuta con il nome di Sindrome Allergica
Orale, SAO. Spesso è complicata da dermatite da contatto con proteine (v. pag.
197).
Un esempio di orticaria da contatto a meccanismo non conosciuto (recentemente è stata però prospettata la patogenesi IgE mediata) è fornito dall’orticaria
da persolfato di ammonio (sostanza impiegata per decolorare i capelli) che insorge
in seguito al primo contatto, interessa un numero molto limitato di soggetti esposti al rischio, è riproducibile con adeguati test (v. avanti) soltanto negli ammalati,
provoca lesioni cutanee generalizzate che coinvolgono anche altri organi.
Talvolta una DAC da sensibilizzazione (anche da IgE?, v. pagg. 117 e 121)
spontanea, es. ai parabeni ed altri apteni anche professionali, o provocata-terapeutica, v. pag. 105 (in alopecia areata), es. da dibutilestere dell’acido squarico, può
coesistere con una orticaria da contatto.
Quando si disponga dell’antigene (ottenuto, ad es. unendo una sostanza chimica con sieroalbumina umana, HSA, e bovina, BSA) o della frazione antigenica
dell’estratto ottenuta, ad es., tramite elettroforesi sodio dodecilsolfato-poliacrilamide gel (SDS-PAGE), possono essere positivi i test che documentano la presenza nel siero di IgE quali il RAST, l’inibizione del RAST, l’IgE-Immunoblot o Western blot, l’attivazione dei basofili (comparsa del CD 63 ecc. (v. pagg. 116-117) in
citofluoro(flusso)metria e rilascio di sulfidoleucotrieni) a contatto con l’antigene,
il test intradermico o il prick test.
Se i test che si basano sul rilievo della IgE specifiche per l’orticariogeno sono
negativi o non praticabili ovvero nell’orticaria non immunologica, altri test cutanei specifici con il materiale sospetto come tale o diluito (Tabella 4) sono eseguiti
con molta cautela ed in ambiente ospedaliero perché possono provocare reazioni
generalizzate tanto gravi da richiedere l’intervento del rianimatore e non soltanto
Tabella 4 - Diagnosi dell’OC con l’orticariogeno come tale o diluito
Open test (anche con scarificazione o stripping) a rapida rimozione ed a controllo immediato (c.i.)
FAST
Patch test (anche con scarificazione - scratch patch test - o stripping - strip patch test) a rapida
rimozione ed a c.i ma anche ritardato (48-72 ore) per sensibilità di tipo IV
Prick test a c.i.
Test intradermico a c.i.
Prick by Prick a c.i.
Handling test a c.i.
Rubbing test a c.i.
Test di uso a c.i.
196
quando l’OC sia a patogenesi allergica.
Per l’“open test” o test aperto (v. pag. 146) come materiale si utilizza il sospetto orticariogeno (quando alimento il test viene detto FAST, Food applicated
skin test) come tale. Se allo stato liquido o soluto viene apposto in quantità pari a
0,1 ml e su di un’area di 2 cm² di cute normale della regione flessoria degli avambracci. Quando il paziente sia affetto da orticaria da contatto immunologica o il
materiale, prodotto ecc. sia causa di orticaria non immunologica, una reazione
eritemato-pomfoide (con un pomfo di dimensioni almeno pari alla metà di quello
provocato da una goccia di soluzione di istamina 1:100 in fisiologica) si sviluppa
entro pochi minuti ed in genere non oltre i 60’ dall’apposizione dell’orticariogeno.
Essendo possibili reazioni orticariane ritardate, un ulteriore controllo dovrebbe
essere eseguito dopo 6-8 ore. In caso di negatività questo test sarà ripetuto sulla
regione cutanea già sede di lesioni e con modeste lesioni ancora in atto. Un patch
test, da rimuovere al massimo entro un’ora ed a controllo immediato, verrà eseguito su cute sana o sulla sede di un pregresso episodio ovvero di lesioni orticariane di lieve entità. Infine, una reazione può essere provocata con il prick test
o “priccando” prima il materiale e poi la cute del paziente nel “Prick by Prick”
(ad es. con un alimento o con il persolfato di ammonio e le tinture per capelli) o
soltanto dall’open test e dal patch test effettuati su cute precedentemente trattata
mediante scarificazione o stripping. Ulteriori test possono essere effettuati facendo maneggiare (“Handling test”) o strusciando (“Rubbing test”) sulla cute per
qualche minuto il prodotto, alimento o altro, ritenuto responsabile e valutando
una eventuale reazione immediata. Nel caso dell’orticaria da contatto da NLR si
esegue anche il test di uso facendo calzare il guanto o un dito del guanto al paziente
con controllo immediato tenendo presente la possibilità di reazioni generalizzate.
Capitolo 16
Dermatite da contatto con proteine
Protein contact dermatitis
Vesicular immediate contact dermatitis
Le principali categorie interessate da questa non infrequente dermatite professionale con le caratteristiche cliniche, il meccanismo patogenetico prospettato ed i
metodi diagnostici sono riportati nella Tabella 1.
Tabella 1 - Dermatite da contatto con proteine
CATEGORIE
INTERESSATE
CUOCHI,
FORNAI,
ALIMENTARISTI
Pesce (anche attraverso larve di nematodi,
Anisakis simplex, parassitanti), carne, insaccati
(salame), vegetali (basilico) commestibili,
frumento (perossidasi, fosfotasi acida viola,
proteina 27 KDa)
MACELLAI
Carne e spezie
SANITARI
NLR
VETERINARI
ALLEVATORI
Liquido amniotico di vacche con brucellosi
PESCATORI
Vermi per esche (v. pag. 193)
PASTORI
Lana
CLINICA
Reazione pruriginosa vescicolosa ma anche pomfoide (per cui questa
dermatite è assimilata alla OC immunologica) ad insorgenza dopo
20’-30’ dal contatto con il materiale. Può associarsi a DAC, OC, SAO,
sintomi addominali (dolore, crampi, diarrea) e, se l’antigene è volatile,
rino-congiuntivite e asma; raramente anche a shock anafilattico.
MECCANISMO
Immunologico di tipo I (atopia; RAST e prick test positivi) e IV (IgE
- mediated delayed-type protein contact dermatitis, v. pag. 117, ?); non
immunologico.
1) Patch test o open test, anche su cute già sede della dermatite, a rapida
rimozione con il materiale come tale, positivi a controllo immediato per
la comparsa di vescicole o pomfi.
DIAGNOSI
2) Prick by Prick positivo per reazione immediata pomfoide con il
materiale come tale o l’estratto.
3) Prick test e RAST positivi con l’antigene se disponibile (v. pag.
195).
Capitolo 17
Ustioni ed ulcere da agenti chimici
Ustioni
Come conseguenza del contatto con un agente chimico ustivo e quindi a notevole
attività irritante per la pelle (acidi – acido solforico –, alcali – sodio idrossido o
soda caustica–, vegetali, ecc.) si hanno: senso di puntura, bruciore, dolore con
eritema, edema, bolle, necrosi ed ulcerazioni.
Tre tipiche ustioni, che possono comparire anche dopo qualche ora dall’esposizione, sono quelle provocate da:
1) Ossido di etilene, gas impiegato: per sterilizzazione in ambiente ospedaliero
quando non possono essere utilizzate soluzioni, l’autoclave o i raggi ; come
fumigante sterilizzante di alimenti (spezie, noci, nocciole) ed inoltre di pelli,
libri ecc. È causa con il contatto diretto di bolle (ustioni di II grado) ma anche di DAC, la cui eziologia e patogenesi è confermata, stante la difficoltà di
eseguire l’esame dermatoallergodiagnostico con il gas, da anamnesi clinica e
patch test con epicloridrina (1% in alcol)
aptene crociante e disponibile.
2) Cemento, che può essere ustivo per la
sua alcalinità – pH 13 – , attività abrasiva
e diretto contatto limitato nel tempo (v.
pagg. 65-67) con la cute. Provoca ustioni
di II – III grado in genere agli arti inferiori (Figura 1) con patch test negativo al
bicromato.
3) Acido idrofluoridrico impiegato: per acqueforti; nell’industria dei conduttori e
semiconduttori; nella galvanica; in prodotti d’uso domestico per rimuovere ruggine, macchie di colore ecc. Il processo
ustivo che porta alla necrosi comprende
tre fasi: 1a fase: con solo dolore; 2a fase:
dopo 8-12 ore compaiono in successione
eritema, edema, seguiti da pallore; 3a fase:
Figura 1 - Ustione da cemento
17. Ustioni ed ulcere da agenti chimici
199
necrosi che si estende in profondità, sottostante una cute non proporzionalmente alterata, ed alle zone non direttamente interessate fino alla perdita della
falange se il contatto è avvenuto con le dita. La terapia si pratica con impacchi
di soluzioni di sali di ammonio quaternario (es. Citrosil®) o con calcio gluconato (applicazioni di gel al 2%-4%, infiltrazioni all’8.5% ed anche endoarteriose).
Sono consigliati controlli radiologici e per ipocalcemia, ipomagnesiemia, aritmie cardiache.
Ulcere
Sono causate da Cr+6 +3, Ni+2 (Figura 2) e anilina nei conciatori, in operai metallurgici addetti ai bagni galvanici ecc. Il cromo provoca talvolta una tipica ulcerazione
anulare detta “pigeonneau” o “occhio di piccione” per le sue caratteristiche morfologiche. Infatti dalla periferia al centro presenta eritema (rosso), crosta nerastra
(nero) e fondo dell’ulcera con induito purulento (giallo). I pazienti devono essere
controllati per escludere danni, fino alla perforazione, del setto nasale, broncopneumopatia cronica ostruttiva e cancro polmonare.
Figura 2 - Ulcera da Cr+3
Capitolo 18
Sick Building Syndrome (SBS)
Sick House Syndrome (SHS)
Sindrome dell edificio ammalato
Sintomi solo soggettivi ne sono peculiare caratteristica: cefalea, affaticamento,
nausea, vertigini, odori/gusti non abituali, prurito agli occhi, gola secca, sensazione di puntura, prurito, calore (al volto, collo, regione sternale, arti superiori).
Probabili fattori eziologici sono, oltre a quelli psico-sociali: diminuzione dell’umidità (<40%) ed aumento della temperatura ambientali; nanoparticelle (diametro < 1µ); polveri; fibre (tappeti, moquettes) anche di vetro (v. pag. 56) da pannelli
isolanti e fonoassorbenti; spray deodoranti (gas propellenti e profumi); vapori di
formalina, liberatesi dalle carte autocopianti (patogenesi allergica?) o dai sistemi
di fotocopia e dai mobili, parquet ecc., e di altri composti organici volatili, Volatile
organic compounds, VOCs, come policlorobifenile (PCB), terpeni, fenoli, ftalati
provenienti da materiali di arredo e di costruzione; radon allo stato di gas inodoro
(v. pag. 213), elemento radioattivo naturale derivato dal radio e presente nel tufo,
roccia pozzolanica formatasi per sedimentazione di prodotti vulcanici come lave,
ceneri ecc, che inquina con la emissione di radiazioni elettromagnetiche ionizzanti
(v. pag. 217) ambienti di vita e di lavoro confinati come seminterrati e piani terra.
Gli attuali criteri di progettazione edilizia prevedono l’istituzione di sistemi volti a
ridurre qualsiasi esposizione a concentrazione di radon in luoghi chiusi.
Il medico Competente che ha diagnosticato questa sindrome, dovrebbe attenersi alle seguenti regole: consigliare un solo consulente dermatologo; non minimizzare e non divulgare subito la diagnosi; non inviare i pazienti a centri specializzati per accertamenti né tanto meno ospedalizzare; non consigliare l’interruzione
del lavoro; informare e coinvolgere successivamente gli operatori spiegando loro
la sindrome; modificare sostanzialmente con il datore e i dipendenti le condizioni
ambientali; non attribuire i sintomi allo “stress” a meno che non siano giustificati
per alcuni soggetti interventi specifici; non prescrivere steroidi locali o generali
ma eventualmente antistaminici.
Capitolo 19
Multiple Chemical Sensitivities (MCS)
Idiopatic Environmental Intolerance (IEI)
o Environmental Illness (EI)
Sindrome simile alla SBS, presente soprattutto nelle donne tra i 30 - 50 anni che
riferiscono difficoltà nell’apprendimento e della memoria ed altri sintomi propri
di malattie organiche quali asma, artrite reumatoide, malattie croniche intestinali
ecc. attribuiti a determinati ambienti (e quindi contatti anche airborne con manufatti in plastica, gomma, legno e sostanze da questi provenienti), dove sono
presenti, in quantità peraltro non superiori al normale, materiali (es. disinfettanti,
formaldeide), prodotti (es. profumi e vernici) o manufatti (es. giornali) dai quali
emanano vapori e odori anche non spiacevoli. Tutti i test per documentare uno
stato allergico sono risultati al momento negativi. La patogenesi è sostanzialmente ignota per cui la MCS era attribuita a fattori psico-sociali come il non adattamento ad un nuovo ambiente e le difficoltà per innovazioni tecnologiche ed a
precedenti reazioni allergiche. Anche se non riconosciuta come malattia, se non
psichiatrica, in alcuni paesi, come Stati Uniti e Canada, esistono addirittura centri
e cliniche per la sua cura. In medicina professionale potrebbe essere considerata
una malattia paraprofessionale (v. pag. 20).
Comparabile alla MCS è la sensibilità al nichel (8% - 17% nelle femmine,
1% - 5% nei maschi) ed altri metalli (oro, palladio, argento e mercurio) quando
si associa ad una Cronic fatigue syndrome (CFS) o Sindrome della stanchezza
cronica, attribuita anche ad infezioni da virus (Epstein Barr Virus, EBV, della
mononucleosi infettiva), batteri (Borrelia burgdòrferi come nella sindrome postLyme, v. pag. 32), funghi, lieviti in soggetti, soprattutto di sesso femminile, con
ipersensibilità bronchiale, asma, rinite, orticaria, gastroenteropatie e alterazioni
disimmunitarie (come la presenza di anticorpi antinucleari) ma anche con profili
psicologici (ansia, depressione, panico, somatizzazioni) ed anamnesi psichiatriche
(come disturbi ossessivo-compulsivi) significativi (Sindrome sistemica da allergia al nichel, Systemic nickel allergy syndrome, SNAS). Va ricordato che i sintomi gastroenterici della SNAS possono essere simili a quelli della celiachia (dolori
addominali, diarrea, vomito ecc.), talvolta coesistere con questa e della dieta priva
di glutine ma particolarmente ricca di nichel essere una complicanza. In questi
casi talvolta l’open test nella versione orale (5% di Ni+2 in Orobase, eccipiente con
pectina - gelatina - carbossimetilcellulosa, che aderisce alla mucosa del labbro per
due ore) può essere positivo per la presenza di eritema, edema, vescicole.
Della MCS negli ultimi anni si sono occupati l’OMS ed altri enti istituzionali
202
ed è stata oggetto, con una nuova prospettiva medico-legale, di conferenze e temi
congressuali. Pertanto oggi viene considerata una malattia, anche professionale
in alcune attività (es. parrucchiere), acquisita in seguito ad alterazioni genetiche
(dimostrate quelle dei geni che regolano il sistema di detossicazione epatico), non
rara, dovuta ad individuale intolleranza nei confronti di molte sostanze, materiali
e prodotti e quindi ambienti di vita e di lavoro ed a diminuita neutralizzazione,
metabolizzazione ed eliminazione (quindi accumulo) di sostanze potenzialmente
tossiche.
Capitolo 20
Porfiria cutanea tarda (PCT)
Fattori responsabili di PCT acquisita (di tipo I, sporadico che rappresenta l’80%
dei casi) sono:
professionali: arsenico; idrocarburi clorurati aromatici (ICA), poco o non biodegradabili, tra cui i clorobenzeni, i PCB (policlorobifenili) e la TCDD (2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-diossina, v. acne clorica, pag. 207) presenti, come contaminanti, in
pesticidi ed in erbicidi; cloruro di vinile (v. acroosteolisi, pag. 205); anche l’epatite
virale C professionale può precedere una PCT.
non professionali: alcol, farmaci (estrogeni), pesticidi ed erbicidi.
I rischi da tossici sono quindi professionali per esposizione all’arsenico, agli
ICA, al cloruro di vinile; non professionali come l’ingestione di alimenti (farina)
contaminati con pesticidi (es. PCT turca, 1956-1961, che interessò circa 5000
soggetti).
Nella patogenesi della porfiria di tipo I le sostanze chimiche bloccherebbero nell’epatocita la uroporfirinogeno-decarbossilasi e quindi il metabolismo delle
uroporfine e coproporfirine con conseguente loro accumulo nelle urine, feci, cute
e fegato.
I principali sintomi della PCT acquisita di tipo I sono: nelle zone fotoesposte
chiazze eritematose, vescicole e bolle subepidermiche con successive croste seguite da cicatrici; milio; atrofia e fragilità della cute con abrasioni ed escoriazioni
per piccoli traumi che guariscono lentamente; ipertricosi malare e sopraciliare con
pigmentazione; urine scure (“color marsala”) e fluorescenti alla banda di Wood
(365 nm) o di Soret (405 nm) per accumulo di uroporfirine; chiazze di sclerodermia in genere nelle zone fotoesposte. Negli emodializzati può insorgere una
pseudo PCT con lesioni cutanee senza ipertricosi, urine scure e chiazze sclerodermiche. Il dosaggio delle uro-e coproporfirine nelle urine è il primo approccio
diagnostico.
In un lavoratore “out door” (es. muratore) fanno supporre, in DD con una
DC, l’insorgenza di una PCT: inizio delle sintomatologia durante la stagione estiva; fragilità cutanea, con bolle a contenuto siero-ematico al dorso delle mani in
seguito a piccoli traumi causa anche di abrasioni ed escoriazioni, che fanno pensare ad una DCI, ad una epidermolisi bollosa acquisita o ad una patomimia o una
dermatitis atefacta (v. pag. 25); bolle al dorso delle mani in seguito alle esposizioni
al sole; aumento della sensibilità alla luce solare che si traduce in chiazze eritematose nelle zone fotoesposte.
Capitolo 21
Sclerodermia acquisita
Una sclerodermia sistemica acquisita o una sclerodermia sistemica - simile senza autoanticorpi e fenomeno di Raynaud, una connettivite mista, una sindrome
di Sjögren, un lupus eritematoso possono insorgere nelle seguenti circostanze:
polimerizzazione del PVC (v.acrosteolisi); contatti airborne con schiume ureaformaldeidiche e soprattutto con silicio nella industria elettronica (chips, conduttori e semiconduttori) e nelle miniere dove particelle di silicio (<5 micron o
µ, v. pag. 56) vengono anche inalate provocando silicosi e, attraverso il circolo
ematico, arrivano alla cute e causano le lesioni sclerodermiche; polimerizzazione
delle resine epossidiche (da un plasticizzante bisaminometilcicloesilmetano); uso
di solventi come tricloroetilene, percloroetilene, tricoloroetano (nelle lavanderie a
secco), benzolo, toluolo, xilolo; l’ingestione di olio adulterato da ICA; l’esposizione a erbicidi e pesticidi per il loro contenuto in ICA. Ne possono essere affetti anche vasai, sabbiatori, scultori, odontotecnici e portatori di protesi mammarie che
rilasciano rompendosi o attraverso cui diffonde silicone (dimetilpolisicani) che
fuoriesce dalla capsula anche senza rottura e si degrada in silice. Gli agenti esogeni
agirebbero stimolando i fibroblasti a sintetizzare collagene in eccesso rispetto alla
sua degradazione. Questo stimolo si verificherebbe in via diretta o indiretta attraverso citochine di macrofagi ed endoteli (particolarmente TGF- , v. pag. 104) e
linfociti Th1, produttori di citochine, con attivazione di linfociti B produttori di
autoanticorpi. La fascite eosinofila di Shulman è una sclerodermia localizzata
alla radice degli arti, colpisce il sottocute e la fascia muscolare dando l’aspetto
“imbottito” della zona interessata, senza Raynaud e con inizio improvviso dopo
uno sforzo (infortunio).
Capitolo 22
Acroosteolisi
L’acroosteolisi con fenomeno di Raynaud è una malattia dei lavoratori addetti alla
pulizia dei reattori dove è avvenuta la polimerizzazione dal monomero cloruro
di vinile a polimero polivinilcloruro, PVC. Le alterazioni, i postumi e le sequele
caratterizzanti questa affezione dovuta a tracce di monomero sono il fenomeno
di Raynaud, la lisi delle ossa delle mani, la sclerodattilia, la PCT con epatomegalia,
epatosplenomegalia, comparsa di autoanticorpi, cancri (carcinomi squamo-e basocellulari, melanomi, emangioendoteliomi, angiosarcomi).
Capitolo 23
Acne professionale
L’acne (follicolite superficiale, v. pag. 29) professionale (elaioconiosi, dal greco
, olio, e
, polvere) comprende:
Acne cosmetica (pomade acne) da
cosmetici, trucco, gel per capelli o
“gommina”; eccipienti e
conservanti
attori, attrici, modelle.
Acne solare (“Mallorca acne”)
pescatori (e turisti) nordici nei mari caldi.
Acne meccanica
(occlusione, attrito, frizione)
autisti (camion, taxi), fantini, polizia a cavallo, atleti, telefonisti,
ballerini, violinisti (v. fiddler’s neck, pag. 50).
Acne da olii, grassi, catrame (Figura 1)
addetti alle cucine (“Mc Donald’s acne”); meccanici di auto e
metalmeccanici per l’uso di olii da taglio non emulsionabili e
grassi; operai in raffinerie di petrolio; asfaltatori (catrame).
Cloracne o acne clorica
(ICA, PCB, TCDD)
metalmeccanici, elettrici (isolanti), agricoltori, minatori e manovali delle ferrovie per l’uso di pesticidi e di conservanti di legni
con PCB (travature e traversine).
Figura 1 - Acne da olio da taglio non emulsionabile in metalmeccanico (elaioconiosi)
23. Acne professionale
207
Cloracne o acne clorica
Le sostanze chimiche responsabili sono gli idrocarburi clorurati aromatici
(ICA) tra cui: i clorobenzeni (es. diclorobenzene in laboratori), i policlorobifenili
(PCB), i policlorurati dibenzofuranici ed i policlorurati dibenzodiossine come la
2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-diossina (TCDD, Figura 2) anche come contaminante di reattivi chimici, pesticidi, erbicidi e defolianti quali gli acidi dicloro- e
triclorofenossiacetico, il pentaclorofenolo.
Figura 2 - 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-diossina, TCDD C12H4Cl4O2 (assorbita dopo inalazione
o ingestione)
I rischi non professionali sono: incidenti come l’esplosione di un reattore
in una fabbrica (ICMESA, della multinazionale Givaudan) di defolianti (Seveso
1976) e la contaminazione accidentale di alimenti con erbicidi come a Yusho
(Giappone, 1966), Yu Cheng (Formosa, 1979), Michigam (1982) ed in Spagna
(1982); quelli professionali si verificano: con l’uso di macchine utensili (torni,
ecc.) nei metalmeccanici (ICA negli olii da taglio), nella produzione e distribuzione di elettricità (PCB nei materiali isolanti), in agricoltura (PCB in pesticidi ed
erbicidi), nei laboratori.
I criteri per la diagnosi differenziale tra l’acne volgare e la cloracne sono riportati in Tabella 1.
Più in particolare l’epidemiologia non professionale può essere sintetizzata
nei seguenti episodi. Italia, (Seveso, 1976): esplosione di un reattore dove avveniva la sintesi di un defoliante, a causa della quale oltre 500 Kg di diossina si diffondevano con i fumi in un’area abitata da circa 2000 persone e causavano oltre 500
casi, soprattutto bambini, di acne clorica; Giappone, Yusho (1966) e Formosa,
Yu Cheng (1976): ingestione di riso contaminato da erbicidi; Michigam (1982):
alimenti provenienti da animali allevati con mangimi contaminati; Spagna, (1982):
208
due famiglie usavano olio di oliva proveniente da bidoni di plastica che erano stati
usati come contenitori di erbicidi.
Nel quadro dermatopatologico dell’acne clorica si osserva prima una metaplasia
squamosa con cheratinizzazione delle cellule del dotto sebaceo e poi la sua ostruzione.
Fa seguito a questa la formazione di comedoni, cisti e l’atrofia delle ghiandole sebacee.
La patogenesi dell’acne clorica è sostanzialmente sconosciuta. Si prospetta
che gli ICA trovino specifici recettori sulle cellule dei dotti e provochino la loro
cheratinizzazione (metaplasia squamosa) e la conseguente ostruzione con formazione di comedoni e cisti cui segue la progressiva diminuzione dell’attività sebacea con atrofia delle ghiandole. In subordine, gli ICA bloccherebbero il deposito
epatico ed incrementerebbero la eliminazione della Vit. A dalla quale dipende
l’integrità funzionale e anatomica della ghiandola sebacea.
Tabella 1 - Diagnosi differenziale tra acne volgare e cloracne
Acne volgare
Cloracne
assente
presente
assente
presente
Lesioni infiammatorie (papule
e pustole)
presenti
assenti o a comparsa tardiva
Distribuzione delle lesioni
regioni malari (particolarmente vicino al canto esterno degli occhi),
guance, fronte, mento, reretroauricolari, ascellari, scrotali
gioni toraciche anteriori e
ma sono classicamente risparmiaposteriori, spalle
ti il naso, le regioni perinasali e le
estremità
Età
giovani
tutte le età
Ghiandole del Meibomio
non interessate
interessate
Ghiandole sebacee
attive
poco attive con conseguente cute
“secca”
Comedoni e cisti
piccoli, pochi ed eritemagrandi, numerosi e giallastri e cisti
tosi non cisti ma pseudo(acne comedonica e cistica)
cisti o noduli
Pigmentazione
no
si
PCT
no
si
Trigliceridi
normali
aumentati
Esposizione agli ICA
Aggravamento entro
dall’esposizione
2-8
sett.
Capitolo 24
Melanodermie e leucodermie
Le melanodermie (Figura 1) non esiti di ustioni possono essere dovute a cause
fisiche, come l’attrito e la frizione, o a cause chimiche, coagenti con l’esposizione
solare, come il contatto ripetuto con pece, catrame, asfalto, creosoto od occasionale con psoralenici (fotofitodermatite, v. pagg. 76-79 e 82), acqua di colonia, “berloque dermatitis”, cosmetici, profumi, sbiancanti ottici, coloranti tessili
(Naftolo AS), antiossidanti della gomma, presenti negli indumenti elasticizzati,
derivati dalla PFD; penetrazione nella cute del pigmento di colonie fungine (“fumaggine”) che vivono sulle piante. La melanodermia può essere preceduta o coesistente con una DAC lichenoide.
Le leucodermie chimiche o vitiligini da contatto (Figura 2), anche precedute da
una DAC o da un patch test positivo con le stesse sostanze specialmente acrilati, ed allora secondarie, sono provocate: da alchilfenoli (fenoli, catecoli, p.tertbutilfenolo, p.tert-butilcatecolo), monobenziletere dell’idrochinone ed idrochino-
Figura 1 - Melanodermia diffusa da catrame e da esposizione solare con evidenti
aree di risparmio
210
Figura 2 - Leucodermia a macule lenticolari (“coriandoli”) confluenti in chiazze da disinfettanti e gomma (guanti) in infermiera
ne presenti in vernici, insetticidi, manufatti di plastica (es. montature di occhiali
verniciate con resina PTBP-FR in soggetto sensibillizzato ai p-tert-butilcatecolo,
-butilfenolo, PTBP-FR, Kathon CG®) e di gomma, frequentemente guanti (antiossidanti), inchiostri, prodotti usati in fotografia e come germicidi, disinfettanti,
detergenti e deodoranti; dall’henna con o senza parafenilendiamina (PPD) per
tatuaggi temporanei (temporary black henna tattoo); da tinture per capelli (PPD);
da diluenti reattivi epossidici; da polivinilcloruro e dai suoi plasticizzanti come gli
ftalati; da dimetilfumarato; da unghie artificiali (con reazioni positive agli acrilati ma senza DAC quindi primitive); da vegetali (Alstroemeriaceae); da prodotti,
come per le melanodermie, di colonie micetiche (“fumaggine”) che crescono sulle piante. Queste sostanze causano la distruzione dei melanociti o interferiscono
nella sintesi della melanina. Le leucodermie chimiche differiscono dalla pitiriasi
versicolor acromizzante per le sedi, la fluorescenza verde alla banda di Wood o di
Soret, la desquamazione pitiriasica, la positività dell’esame microscopico ma soprattutto colturale per Malassezia furfur, la guarigione con la terapia antifungina e
dalla vitiligine idiopatica (con la quale la DD non è agevole) per la regressione con
la sospensione dei contatti. Possono comparire anche in zone lontane da quelle
di contatto con il tossico.
Capitolo 25
Onicopatie e perionichiopatie
I dati essenziali sulle onicopatie e sulle perionichiopatie (perionissi) professionali
sono riportati nella Tabella 1.
Tabella 1 - Onicopatie e perionichiopatie professionali
Fattori
Lesioni
Note
Ematoma subungueale, emorragie a
“scheggia”, distrofie ungueali (coiloniTrauma unico o ripetuto; attrito e frichia, onicomadesi ed onicolisi, pachio- DD con melanoma
zione (conciatori)
nichia, onicoressi, onicoschisi lamellare), cheratosi del letto ungueale
Corpi estranei (es. capelli)
Pterigio o granuloma peri-subungueale DD con melanoma
Prodotti chimici per il trattamento
estetico (smalti e unghie artificiali,
“tips”, con collante acrilico) dell’unghia causa anche di DAC (v. pagg.
85-86) e di intossicazioni professionali
negli addetti
Distrofie ungueali (onicolisi, cromonichia come linee di Mees, v. pag 218)
con cheratosi del letto ungueale e perionichiopatia da irritazione (v. pag. 71)
R. ionizzanti
M. di Bowen e altre neoplasie
DD con melanoma
Agenti biotici (funghi, lieviti, pseudo- Distrofie ungueali (cromonichie, verde
DD con melanoma
monas aeruginosa)
da Pseudomonas aeruginosa, onicolisi)
Tossici (ICA, alcol) ai quali il paziente
Distrofie ungueali (come nella F(etal)
può essere anche stato esposto duranA(lcohol) S(yndrome)
te la gravidanza
Capitolo 26
Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche
e carcinomi
La incidenza dei carcinomi cutanei riconosciuti dall’INAIL come professionali
viene riportata1 dalla Figura 1 e dalla Tabella 1.
Gli agenti e i fattori cancerogeni per la cute possono essere classificati come
in Tabella 2.
Gli agenti cancerogeni, causa di atipie del DNA, al tempo stesso inducono
mutazione del gene p53 (tumor suppressor) compromettendone la funzione di
riparazione del DNA ed attivano il gene 205 responsabile a sua volta di atipie
(Figura 2). Sono definiti: iniziatori, la cui azione è reversibile se interrotta; promotori, ai quali è dovuta la espansione clonale maligna reversibile; convertitori,
responsabili della espansione clonale maligna non reversibile.
Le radiazioni elettromagnetiche e le particelle ionizzanti sono riportate in Tabella 3.
Tabella 1 - Carcinomi cutanei riconosciuti dall’INAIL e biopsiati nel periodo 2002-2008 per categoria
professionale per tipo di neoplasia
Tipo di neoplasia
Categoria professionale
n. casi
Carcinoma
spinocellulare
Carcinoma
basocellulare
Agricoltura
18
7
Edilizia
7
3
10
Radiologi/Tecnici di radiologia
4
9
13
Altre categorie medici
3
1
4
Pescatori
-
3
3
25
Altre
2
1
3
Totale
34
24
58
Con la collaborazione di Laura Parrini, Sovrintendente medico regionale, e di Emilia Vanni, DM I Livello, Centro Medico-legale, INAIL, Firenze.
1
26. Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche e carcinomi
213
Figura 1 - Distribuzione delle Malattie Professionali cutanee riconosciute 61.000 dall’INAIL nel periodo 2002-2008 per tipo di nosologia
Radiazioni elettromagnetiche ionizzanti (essenzialmente raggi X)
I lavoratori (oltre 60 categorie) con potenziale maggiore esposizione a radiazioni
ionizzanti sono: i radiologi, i tecnici di radiologia e di medicina nucleare, gli addetti ad impianti per la produzione e conversione dell’energia atomica, gli ortopedici,
i chirurghi, i dentisti, i dermatologi, gli addetti alla fabbricazione di microscopi
elettronici, di tubi televisivi (catodici) e di tubi a raggi X, i radiologi industriali, il
personale militare (uranio impoverito), gli addetti al controllo delle saldature negli oleodotti, tecnici e operai dell’industria delle materie plastiche, gli addetti alla
sterilizzazione di farmaci e di alimenti, i gioiellieri (radon, Rn peso atomico 222),
Tabella 2 - Classificazione degli agenti e fattori cancerogeni
Radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti (UV e IR) e ionizzanti (Raggi X); particelle ionizzanti
Agenti chimici
Traumi
Cicatrici (Marjolin’s ulcer) in genere da ustione, ulcere delle gambe e fistole da osteomieliti
postraumatiche
214
i saldatori. Le radiazioni ionizzanti causano radiodermiti acute e croniche. Le
lesioni delle radiodermiti acute attualmente molto rare compaiono (reazioni
bifasica eritematosa) a 48 ore dall’esposizione con eritema ed edema seguiti da
ischemia che recedono rapidamente; al 6°-10° giorno dalla esposizione ricompaiono l’eritema con bolle, ecchimosi e successive caduta dei peli, pigmentazione e
atrofia. Dopo qualche mese insorge una ulcerazione dolorosa (radionecrosi acuta). Le lesioni da radiodermite cronica (Figura 3) si sviluppano nel corso degli
anni in rapporto alla dose emessa (viene ritenuto sufficiente quella complessiva
di 5000-6000 Rem, Roentgen equivalent man2) per esposizioni ripetute e protratte nel tempo a singole dosi non elevate con evoluzione variabile in rapporto
al sesso, età, tipo costituzionale del soggetto. Le lesioni insorgono elettivamente:
a carico della cute delle mani, con xerosi per diminuzione dell’attività sudorifera e sebacea, assottigliamento per atrofia, ipoelasticità e conseguente comparsa
di pieghe, fragilità con abrasioni, ecchimosi e petecchie in seguito a microtraumi, cheratosi verruciformi anche perionichiali, appiattimento delle creste (ed
attenuazione delle impronte digitali), leuco- o melanodermie a piccole chiazze,
teleangeactasie, fissurazioni e ragadi, sclerosi alle dita per cui queste appaiono
affusolate essendo la cute adesa ai piani profondi; del volto, con lentiggini, teleangectasie, cheratosi; dei padiglioni auricolari, con cheratosi; a carico delle unghie con rallentamento della crescita, riduzione della lunula al I e II dito, bordo
ispessito, friabile ed irregolare (onicoressi), opacità, discromie (cromonichia) e irregolarità della superficie per la presenza di depressioni, solchi e rilievi longitudinali preceduti dalla accentuazione delle strie fisiologiche, onicomadesi e onicolisi
(rispettivamente distacco postero-laterale ed anteriore dal letto ungueale); a carico
dei peli, che sono assenti o rarefatti per caduta nella seconda e, ancora più significativa, nella terza falange ed al dorso delle mani. Inoltre precoci alterazioni del
microcircolo sono presenti alle mani, causa di parestesie con ipotermia al termo-tatto e senso di freddo, e sono documentate dagli esami strumentali soprattutto fotopletismografia digitale, capillaroscopia periungueale, teletermografia
e laser doppler imaging e flussometria digitali. In altri casi le lesioni cutanee
delle mani sono assimilabili a quella di una DC cronica con lesioni cheratosiche
e desquamanti, fissurazioni e ragadi ma sempre concomitanti alle alterazioni
ungueali e dei peli. Infine possono comparire ulcerazioni dolorose (radionecrosi cronica) e nel 25% delle radiodermiti avviene la evoluzione in carcinomi.
Radiazioni elettromagnetiche ultraviolette (UV)
Quelle UV-B sono assorbite essenzialmente dall’epidermide (melanociti) e quelle
UV-A dal derma (fibre elastiche).
2
Ora sostituito dalla quantità assorbita dai tessuti espressa in Gray (Gy) o in Sjevert (Sv)
215
Le sorgenti di raggi UV-B e, meno, -A professionali potenziali causa di
cancro cutaneo (in genere carcinomi basocellulari e spinocellulari e melanomi)
sono: naturali solari (es. contadini, muratori, marinai) e artificiali provenienti da
saldatrici ad arco, torce al plasma, laser, lampade UV-A e UV-B per l’abbronzatura e per la fototerapia, tubi UV per la polimerizzazione delle resine acriliche
nella stampa in fotocomposizione (Letterflex e Nyloprint) ed in odontoiatria.
Altre dermatosi da UV sono: lentiggini solari (o senili) e cheratosi attiniche da
UV-B; elastosi solare o elastoidosi o dermatoeliosi o photoaging da UV-A (cute
giallastra, ispessita, rugosa con aspetto a reticolo per accentuazione della solcatura fisiologica – cutis rhomboidalis nuchae –, papule verruciformi, comedoni,
cheratosi); cheilite attinica (e da tabacco) complicata da carcinomi squamocellulari del labbro.
Radiazioni elettromagnetiche infrarosse (IR)
L’esposizione professionale o non professionale alle RI provenienti da fonti di
calore ambientale (forni, stufette, scaldini, bracieri, metalli e vetro in fusione, ecc.
causa di “erythema ab igne”, v. pag. 50) o localizzato può provocare carcinomi in
genere squamocellulari tra cui possono essere compresi anche i cosiddetti cancro
da braci, kairo (in Giappone) e kangri (nel Kashemir), dovuti al contatto con lo
scaldamani tenuto sotto gli indumenti (v. pag. 51).
Figura 3 - Radiodermiti cronica delle mani
216
radicali liberi +
specie reattive dell’O2
Anioni superossidi
UV-B (290-320 nm)
- ispessimento
dell’epidermide
- pigmentazione
Paraossinitriti
ac. nitrico
Anioni superossidi +
gene p53
Ripara
agenti chimici
radiazioni ionizzanti
Atipie DNA
Promuove
gene 205
- fattori antiossidanti
( -carotene,
superossidodismutasi...)
Figura 2 - Schema della carcinogenesi cutanea da UV-B, agenti chimici e radiazioni ionizzanti
Agenti chimici
Gli agenti chimici cancerogeni sono di solito classificati sulla base dei risultati di ricerche epidemiologiche e cliniche nell’uomo, sperimentali nell’animale ed
in vitro dall’International Agency for Research on Cancer (IARC), dall’OMS e
dall’UE (Direttiva 1272, 2008) in:
gruppo 1
gruppo 2
gruppo 3
gruppo 4
l’agente è cancerogeno per l’uomo
suddiviso in:
2A l’agente è probabilmente cancerogeno per l’uomo
2B l’agente è possibilmente cancerogeno per l’uomo
l’agente non è classificabile per la cancerogenicità nell’uomo
l’agente è probabilmente non cancerogeno per l’uomo
I principali agenti cancerogeni chimici anche per la cute con la classificazione
IARC – OMS, la esposizione professionale, materiale e prodotti in cui sono presenti, note sulle affezioni provocate oltre ai carcinomi cutanei, vengono riportati
in Tabella 4.
Traumi
I criteri medico-legali per valutare rapporti tra trauma e carcinoma o melanoma
sono: la cute prima del trauma era normale; il trauma deve essere certificato; bisogna escludere che sia una metastasi e quindi l’istologia del tumore deve concor-
217
dare con quella del tessuto traumatizzato; il carcinoma deve svilupparsi proprio
sulla cute traumatizzata; deve esistere una continuità tra altre eventuali lesioni
provocate dal trauma ed il carcinoma.
Tabella 3 - Radiazioni elettromagnetiche e particelle ionizzanti
Radiazioni elettromagnetiche e particelle
ionizzanti
Lunghezza d’onda (in m e nm2)
Onde radio, TV, radar
100 m – 1 m
Microonde
1m – 3.106 nm
Infrarossi (IR)
3.106 nm – 800 nm
Visibile
800 nm – 400 nm
Radiazioni elettromagnetiche ultraviolette
UVA
400 nm – 320 nm
UVB
320 nm – 290 nm
UVC
290 nm – 200 nm
Radiazioni elettromagnetiche ionizzanti1
Raggi x
200 nm – 5.10-3 nm
Raggi
5.10-3 nm – 1.10-4 nm
Raggi cosmici
< 1.10-4 nm
Particelle ionizzanti
Raggi
2
Raggi
3
1 - fotoni o quanti di energia derivanti dalla disintegrazione di sostanze radioattive naturali
2 - nuclei dell’atomo di elio
3 - elettroni ad alta velocità
2
nm, nanometro, v. pag. 56
218
Tabella 4 - Principali agenti chimici cancerogeni anche per la cute
Agente
Arsenico
Classi
IARC
OMS
Direttiva
UE 1272
1
Lavorazione
Lesioni
Produzione di pesticidi, vetri e
ceramiche; industria dei semiconduttori ed elettronica; viticoltori ed agricoltori, addetti
alla fusione del rame e piombo
Alle mani: eritema ed iperidrosi;
cheratosi giallastre puntate palmari
e bianche a placca dorsali, linee di
Mees ungueali (trasversali, simmetriche, biancastre), carcinomi
squamocellulari; anche in altre sedi:
M. di Bowen
Alle mani, avambracci e volto: associati all’esposizione al sole, sensazione di bruciore (tar smart) e
prurito (tar itch), eritema, edema,
congiuntivite; pigmentazione giallastra, acne con grossi comedoni
e cisti nelle regioni malari, papule
verruciformi (tar wart), cheratosi,
cheratoacantomi, carcinomi squamo- e basocellulari; melanomi,
emangioendoteliomi, angiosarcomi
Idrocarburi policiclici aromatici (IPA), come
d i b e n z o p i r e n e,
metilcolantrene,
benzoantracene
1
Distillazione distruttiva del
carbone per produzione di
combustibile (gas); industria
tessile, olii; industria metalmeccanica; asfaltatura e coperture di tetti, catrame; spazzacamini, fuliggine
Cloruro di vinile
1
Polimerizzazione delle resine
viniliche
Amine aromatiche, solventi, IPA,
cloroprene (industria della gomma)
1
Produzione della gomma
Psoralenici
2A
Produzione di olii di bergamotto
Idrocarburi clorurati aromatici
(ICA)
2A
Agricoltura, industria metalmeccanica ed elettrica, laboratori
Formalina
2A
Industria
matori
tessile,
imbalsa-
Olii altamente raffinati
3
Industria metalmeccanica e
tessile
Tetracloroetilene
3
Lavanderie a secco
Idrazina
3
Produzione della
Carcinomi della vescica
Cloracne, carcinomi squamo- e basocellulari, melanomi
Capitolo 27
Dermatosi da protesi
In dermatologia professionale interessano gli interventi protesici resi necessari da
fratture e l’uso degli arti artificiali.
I primi in genere sono causa, per sensibilità preesistente o, con maggiore frequenza, successivamete insorta, di DAC nella regione sovrastante la frattura da
diffusione alla cute dell’aptene o a distanza (tipo eczema-prurigo e eczema nummulare) in seguito all’uso di cementi (collanti) e di supporti metallici (quali viti,
chiodi, placche, ecc.). In questo caso gli allergeni responsabili sono resine acriliche e loro catalizzatori (soprattutto benzoile perossido), plasticizzanti, antibiotici
(come gentamicina), mezzi di contrasto (zirconio e bario), coloranti (rame) dei
cementi e cromo, nichel, cobalto, molibdeno... ed anche titanio, secondo recenti
osservazioni, dei supporti metallici. La sensibilità preesistente può compromettere l’esito dell’intervento ed ostacolare la guarigione e quindi per evitare postumi e sequele, causa anche di contenzioso, prima dell’intervento dovrebbe essere
esclusa quella ad apteni presenti nei materiali, prodotti e manufatti che si intende
usare. Recentemente è stato portato l’interesse sull’eritema reticolare teleangectasico noto dagli anni ‘80, non allergico, a patogenesi ignota che insorge nella
regione sovrastante l’impianto (anche pacemaker) a distanza variabile dall’intervento, in genere autorisolvente (postumo non inabilitante, non permanente, non
valutabile).
Nel caso dell’uso di arti artificiali sono frequenti, oltre alle lesioni ricordate alla
pag. 50, le DCI e le DAC del moncone. Le DCI, oltreché da saponi e disinfettanti,
sono essenzialmente di origine meccanica e dovute all’attrito ed alla frizione o alla
pressione negativa (“effetto ventosa”) che trattiene il moncone nella cavità della
parte prossimale delle protesi dette “a suzione”, nella quale si crea, per il peso e
quindi la pressione esercitata dal mutilato, un vuoto aspirante mantenuto da una
valvola. Delle DAC sono responsabili, a seconda del materiale usato per le protesi, resine, pelle, gomma, metalli ma anche detergenti, disinfettanti, farmaci topici.
Nelle protesi più piccole, per le quali non viene sfruttato l’“effetto ventosa”, così
come per i tutori, sono più frequenti le DAC da resine e da coloranti. La dermatosi del moncone possono però essere risolte migliorando con accorgimenti tecnici
i rapporti tra questo e la cavità ospite, essendo piuttosto rare le reazioni allergiche.
Capitolo 28
Altre manifestazioni cutanee e mucose
di intossicazioni professionali (IP)
Mercurio (Hg)
L’IP da mercurio (idrargirismo) oggi rara interessa operai addetti: alla estrazione,
distillazione e trattamento del mercurio; alla fabbricazione di strumenti di precisione e di lampade; alla produzione ed all’uso di prodotti, ad es. vernici contenenti mercurio come conservante. L’intossicazione non professionale (acrodinia
o “pink disease”, “malattia rosa” per la colorazione rosata delle mani e dei piedi)
ancora più rara era causata dall’uso, oggi vietato, soprattutto nei bambini di pomate in cui il mercurio aveva funzione conservante, antisettica o depigmentante.
Oltre che sintomi neurologici (quali tremore, perdita di memoria, tipica alterazione della grafia, ecc.) caratterizzano questa IP scialorrea, gengiviti, perdita dei
denti.
Piombo (Pb)
Questa IP (saturnismo) colpisce gli addetti alla fusione di leghe con piombo, i
saldatori, gli operai dell’industria ceramica che possono usare vernici al piombo,
gli addetti alla produzione di manufatti in vetro e cristallo. Si manifesta con anemia, coliche dette “saturnine”, gengiviti, alopecie e pallore (“aria del piombo”). È
stato dimostrato recentemente in Costa d’Avorio che bianchi forti consumatori
di cacao africano soffrivano di acne, seborrea, insonnia, irritabilità, aumento della
piombemia. Il piombo proveniva da colture inquinate da smog di “benzina rossa” con piombo. I disturbi regredivano con la non assunzione di cacao e con lo
EDTA chelante del metallo.
Argento (Ag)
L’intossicazione da argento localizzata (argirosi) e/o diffusa (argiria), può essere
professionale (oreficeria e fabbricazione di specchi) ed extraprofessionale relativamente più frequente (per l’uso di: colliri e gocce nasali, es. Argotone ®, anti-
28. Altre manifestazioni cutanee e mucose di intossicazioni professionali (IP)
221
settici e decongestionanti; pomate, prodotti cicatrizzanti). Nella argiria si osserva
una pigmentazione grigio-ardesiaca con sfumatura bluastra a carico della cute
nelle zone fotoesposte ed a livello delle lunule ungueali, congiuntiva, mucosa orale (v. anche Tatuaggi, pag. 48).
Tallio (Tl)
Usato in vetreria per conferire particolari colori al manufatto, in fotografia, in
leghe causa alopecia per defluvium in anagen.
Arsenico (As)
Viene impiegato in leghe, ad es. con piombo, antifrizione e negli specchi; in agricoltura. Oltre alle cheratosi palmo-plantari, che possono evolvere in carcinomi,
ed alla m. di Bowen (v. Tabella 4, Capitolo 26), è causa PCT, melanodermia diffusa
e a macule.
Calciocianamide (fertilizzante) e tiramici (pesticidi ed acceleranti la
vulcanizzazione della gomma)
Sono responsabili soprattutto nei viticoltori del cosiddetto “mal rouge” (vasodilatazione ed eritema accessionale del segmento cefalico) provocato dall’aldeide
acetica che segue al blocco del metabolismo dell’alcol etilico indotto dal tossico
(“effetto antabuse”) come il tetraetiltiuramdisolfuro, TETD, che è usato appunto con il nome di Antabuse®, nella terapia dell’alcolismo.
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Società Italiana Dermatologia Allergologia Professionale e Ambientale (SIDAPA)
Indice analitico
A
A-Related Complex, 30
Acantoma fissurato retroauricolare, 48, 186,
191
Acari, 40-42, 82, 117, 193-194
dermatosi professionali (acariasi) da, 4-6, 1821, 26-58, 192
Acido idrofluoridrico, 198
ustioni, 198
terapia, 198
Acne clorica, Seveso, 203, 206-208
Acne professionale, 18, 29, 72, 203, 206
cosmetica, 206
solare, 206
meccanica, 206
da olii, grassi, catrame, 206
acne clorica, cloracne, 207
Acne volgare e cloracne, 207-208
diagnosi differenziale, 208
Acquired Immuno Deficiency Syndrome
(AIDS), 29, 37, 58
Acrocianosi, 44, 53
Acrodinia, 220
Acrodermatitis chronica atrophicans, ACA, 32
Acroosteolisi, 205
eziopatogenesi, 205
sintomi, 205
Actinomicosi, 33
Actinomyces, 33
bovis, 33
israelii, 33
Active sensitization, Flare up, FU, 144-160
Agenti acquatici, 43-46
alghe, 43
celenterati, 43
echinodermi, 44
artropodi, 45
vermi e larve, 45
Agenti biotici, 26-45, 210
virus DNA, 26
virus RNA, 27
retrovirus, 28
batteri, 29
miceti e lieviti, 35
artropodi, 39
agenti acquatici, 43
Agenti cancerogeni, 212, 216, 218
iniziatori, 212
promotori, 212
convertitori, 212
azione, meccanismo, 213
Agenti chimici, 17, 20-21, 65-161
dermatiti professionali, 65-161
Agenti chimici cancerogeni, 218
arsenico, 218
idrocarburi policiclici aromatici IPA, 218
idrocarburi clorurati aromatici ICA, 218
Agenti fisici, 47-53
meccanici, 47
trauma, 47
attrito e frizione, 48
pressione, 49
calore, 50
freddo, 52
radiazioni solari e elettromagnetiche, 53, 215
AIDS, 29, 37, 58
A(IDS)-R(elated) C(complex), 30
Alchilfenoli leucodermie, 209
fenoli, 209
catecoli, 209
Alcyonidium gelatinosum, 43
232
Alghe, 43
Alloantigeni classe I, 97-98
A B C, 98
Alloantigeni classe II, 97-98
DP DQ DR, 98
Ancylostomi, 45
duodenale, 45
brasiliense, 45
uncinaria stenocephala, 45
Anellidi, 45
sanguisughe, 45
Anemoni di mare, 43
Angioedema da vibrazioni, 59, 64
Angiomatosi bacillare, 30
Angiosarcomi, 205, 218
Angry back syndrome, ABS, 157
Anisakis simplex, 40, 45, 197
Anisakiasi professionale, 45
Anisakidosi, 45
Annali italiani di Dermatologia allergologica
clinica e sperimentale, 2
Antigeni nominali, 96-97
Antigeni strutturali, 96, 103
Antrace, 34
Aplotipi, 97, 103
Aptene, 1-19, 24, 79-198,
primario, 95
proaptene, 95
preaptene, 95
secondario, 95
Aracnidi, 40
Aragoste, 40, 45
Argento, 60, 78, 172, 165, 201, 220
argirosi, 220
argiria, 220
tatuaggi, 48
Arsenico, IP, 203, 218, 221
Artropodi, 20, 31, 39, 40, 45
dermatosi da acari, 40, 41
dermatosi professionali da, 40, 41
scabbia umana, 42
scabbia animale, 42
acariasi ambientale, 42
dermatosi da zecche, 42
trombiculosi, 42
dermatosi da lepidotteri, processionarie, 41
dermatosi da imenotteri, 40, 41
orticaria papulosa, strofulo, 40
patologia da insetti vettori, 41, 42
miasi, 40
acquatici, 43
Atopy patch test 113, 117, 121-122
Attinie, 43
Attitudinali, visite 166, 169
Attrito e frizione, 47-52, 66, 68, 70, 201, 167168, 186, 191, 206, 209, 219
bolle, 48
acantoma fissurato retroauricolare, 48
dermatite del collo dei violinisti, 48
dermatite lichenoide, 48
dermatite e onicopatie, 48
B
Bacillus anthracis, 34
Bacillus pyocyaneus, 29
Bagno a ultrasuoni, BU, 140, 170
Banda di Wood, 179, 203, 210
Banda di Soret, 203, 210
Bartonella henselae, 47
Batteri, 29-35
dermatosi professionali da, 29-35
impetigine palmare, 29
impetigine, 29
erisipela, 29
cellulite, 29
fascite necrotizzante, 29
follicolite superficiale, 29
foruncolo, 29
isolato, 29
raggruppato, vespaio, favo, carbuncle 29
disseminato, formicolosi, 29
Indice analitico
flemmone, 29
patereccio, 29
morva, farcino, 29
eritrasma, 30
cheratolisi plantare erosiva, pitted cheratoly
sis, 30
cat scratch disease, 30
TBC verrucosa, 30
micobatteriosi minori o atipiche, 30
malattia di Lyme, borreliosi, 31
actinomicosi, 32
febbre bottonosa, 33
erisipeloide, mal rossino, 33
carbonchio o antrace, 34
tularemia, 34
pasteurellosi, 34
brucellosi, 34
leishmaniosi, 35
Benzoantracene, 218
Berloque dermatitis, 209
Bio-chemiotrasformazione, 77, 94, 96, 125
biotrasformazione, 94, 95
chemiotrasformazione, 95
bio-chemiotrasformazione,77, 94-96, 125
Biocidi DAC metalmeccanici sanitari, 83
Bolle da attrito e frizione, 48
Bollettino di Dermatologia allergologica e
professionale, 2
Borrelia burgdorferi, 32, 41, 201
Borreliosi, 31
Botriomicoma, 47
Bottone di Oriente, 35
Bowen malattia di, 30, 119, 221, 218, 221
Brucella, 35, 193
abortus, 35
melitensis, 35
suis, 35
Brucellosi, 35, 197
233
C
Calcio cianamide, fertilizzanti, IP, 221
Calore, 50, 51, 215
ambientale, 50, 215
erythema ab igne, 50
miliaria, 50
iperidrosi, 50
eritromelalgia, 50
localizzato, 48, 51, 63
ustioni, 48, 51
carcinomi squamocellulari, 51, 215
Candida albicans, 35, 39, 71
Capillaroscopia peringuerale, 23, 55, 214
Carbonchio, 33, 34
Carbuncle, 29
Carcinogenesi, 203, 216
iniziatori, 202
promotori, 202
convertitori, 202
Carcinomi, 18, 20, 50, 50, 212-218, 221
raggi X, 213-217
ultravioletti, 215, 217
infrarossi, calore, 50, 215
agenti chimici, 213-218
traumi, 213, 217
Carrier proteici, 96, 105
Cat scratch disease, 30, 41
CD+4 alloantigeni DP DQ DR, 97
CD+8 alloantigeni A B C, 97
Celenterati, 43, 193
meduse, 43
attinie, 43
fisalie, 43
milleporina, 43
Cellule di Langerhans, 73, 74, 97, 111
Cellule presentanti l’antigene, CPA, 94, 96
Cellulite, 29, 41, 119
Cercarie (larve), dermatite da, 46, 57
Certificato, 21, 217
Cetriolo di mare, 44
234
Cheilite attinica, 215
Cheloidi, 20, 51
Chemochine, 67, 74, 94, 97, 99, 101-102
Cheratoacantomi, 218
Cheratolisi plantare erosiva, 30
Cheratosi attiniche, 30, 215
Cheyletiella parasitovorax, 42
Cicatrici, 20, 33, 43, 51, 203, 213
Cicatrici ipertrofiche, 20, 43, 51
Citochine proinfiammatorie, 67, 94, 99, 101102, 156, 163, 174
Cloracne (o acne clorica), 206-208, 218
eziologia, 207
idrocarburi clorurati aromatici ICA, 207
clorobenzeni, 207
policlorobifenili PCB, 207
diossina TCDD, 207
acidi dicloro, triclorofenossiacetico, 207
rischi, 207
professionali, 207
non professionali, 207
dermatopatologia, 208
patogenesi, 208
clinica, 208
diagnosi, 207, 208
Coloranti DAC, tessili e confezioni, 87, 88,
115-116, 144, 145, 209
Competizione aptenica, 157
Compound allergy, 157, 158
Computer personal, PC uso, 14, 54, 144, 149
epidemiologia, 14
gestione allergoteca, 132
gestione pazienti, 137
tecno-merceologia, 79, 131, 142, 168
Concentrazione, 171
peso/volume, 171
volume/volume, 171
Concentrazione molale o molalità, 171
Concomitanti reazioni, 105, 157
Confidence interval, CI, 15
Congelamento, 52
Connubial dermatitis, 107, 114
Contact Dermatitis, 2, 107, 114, 116, 197
Contagious dermatitis, 114
Coralli pungenti, 43
Corrente elettrica, 54
Corynebacterium, 30
minutissimum, 30
keratolyticum, 30
Costi DC prof. 1995, 13
Covalente di coordinazione, legame, 95
Covalente, legame, 95
Cow pox, 34
Creeping eruption, 42, 45
Creme barriera, 167-186
idrorepellenti, 178-180
liporepellenti, 178-180
idrorepellenti attive, 178-180
Cromo trivalente ulcere, 94, 181
Crostacei, 34, 40, 45, 164
Cutaneous lymphocyte-associated antigen,
CLA, 99
Cutis marmorata v. livedo reticularis, 53
D
DAC, 79-161
DAC clinica, 107-123
acuta, 107
subacuta, 111
cronica, 111
fattori condizionanti, 113, 114
particolari quadri clinici, 111-113
diagnosi differenziali, 113-124
dermatite atopica estrinseca DAE, 119
psoriasi, 113-123
parapsoriasi, eczematidi, 119, 121
reazioni ad apteni arrivate per via ematica,
123, 124
reazioni extracutanee, 123-125
DAC dermatopatologia, 111-113
spongiosi, 112
Indice analitico
edema intercellulare, 112
degenerazione reticolare, 112
esosierosi, 112
esocitosi, 112
DAC diagnostica, 127-158
patch test, 127-137
apparato testante, 128
supporto, 128
cerotto, 128
materiale aptenico 130-142
fornito dal paziente, 140
Serie Standard (SS) SIDAPA 2005, 132
Serie Standard Integrata, 142
Serie Addizionali (SA), 142
aggiornamento SS, 142-143
miscele di apteni (Mix), 132, 137-140
esecuzione patch test, 136
consigli pratici, 143
altre metodiche, 146
foto patch test, 146, 147, 148
open test, 146, 147
ROAT, 147
semi-open patch test, 137, 146
test di arresto (A), 74, 147
test di arresto/ripresa (AR), 74, 167
test di uso, 147
intradermico test, 147, 159, 195
prick test, 147
test rapidi, 141
test in vitro, 160-161
valutazione delle reazioni, 149-153
immediate, 149
da sensibilità IgE, 149
da irritazione, 149
doppie, 150
ritardate, 140-145
positive, 151
falsamente positive o da irritazione, 153
negative, 154
falsamente negative, 154
dubbie, 154
235
miste, 154
da ABS, 155
rilevanti e non rilevanti, 154
da FU, 145
da sensibilità permanente, 159
persistenti, 161
tardive, 156, 161
concomitanti, 105, 157
angry back syndrome ABS, 105, 155-157,
161
rilevanza clinica, 155, 157
fenomeno paradosso, Parabens paradox,
154-157
quenching, 154, 157, 165
compound allergy, 157, 158
avvertimenti al paziente, 145, 156
effetti indesiderati, 163
implicazioni medico-legali, 160
test in vitro, 160-161
DAC eziologia principali apteni responsabili,
79
biocidi, 80
sali di cromo, cobalto, nichel, 80
coloranti, 80
resine epossidiche, formaldeidiche,
acriliche, 80
formalina e liberatori, 80
gomma, 80
piante e legni, 80
DAC eziologia professioni, 79-93
agricoltura orticoltura floricoltura,
zootecnia, 80
casalinghe, 81
fiorai e giardinieri, 82
piante e legni, 82
industria alimentare dolciaria,
conserviera e casearia, 83
industria metalmeccanica, 83
industria della gomma o elastomeri, 84
resine sintetiche, 87
industria delle costruzioni, 87
236
industria tessile e delle confezioni, 87
concia delle pelli, 88
industria calzaturiera
e della pelletteria, 89
personale sanitario, 89
odontoiatri (anche tecnici)
e ortopedici, 90
industrie poligrafiche ed editoriali, 91
verniciatori, 91
parrucchieri, estetisti, manicuriste, 92
contagiosa, 114
consort, connubial, 114
DAC nichel terapia, 163-165
chelanti, 163, 165
dieta, 164, 165
zinco, 164, 165
iposensibilizzazione, 163, 164, 165
DAC patogenesi, 93-103
fase periferica induzione, 94
fase centrale, 94, 97
fase periferica scatenamento, 94, 102
fattori favorenti, 96
apteni, 94
aptene primario, 95
proaptene, 95
biotrasformazione, 95
preaptene, 95
chemiotrasformazione, 95
biochemiotrasformazione, 95
aptene secondario, 95
vettori proteici, 96
carrier, 96, 103
legame covalente, 95
gruppi funzionali, residui, 95
aminoacidici, 95
nucleofili, 95, 96
elettrofili, 95, 96
Langerhans, cellule, 97
cellule presentanti antigene, CPA, 94, 96
alloantigeni classe I e II, 97
determinanti antigenici, epitopi, 96,
105
E-caderina, 97
IL-1ß, TNF- , GM-CSF, 98
metalloproteinasi, 97
integrine, 97
chemochine, 94, 97, 99, 101, 102
CD4+, CD8+, 97-111
T helper, Th, 99
T cytotoxic, Tc, 99
T-cell receptor, TCR, 99
selezione clonale, 99
condizionamento immune, 99
1° segnale, 99
2° segnale, 99
3° segnale, 99
molecole costimolatorie, 99
citochine proinfiammatorie, 99, 101, 102
IL, 1, 2, 17, 33, 102
molecole di adesione, ICAM, endoteliali,
99, 102
integrine, 97, 101, 102
E-selectine, 99, 102
antigene linfocitaro cutaneo, CLA, 102
controllo genico, 103
polimorfismo genico, 103
tolleranza immunologica e ipo- o desensibilizzazione, 104, 105
sensibilizzazione indotta come terapia, 105
acido squarico dibutilesetere (SADBE),
105
DAC terapia, 162-165
Danno biologico, 21-24
DASI, Dermatitis o Dysidrotic eczema area
severity index, 107, 164, 185
Datore lavoro, obblighi, 21
Dermanyssus, 42
avium, 42
gallinae, 42
Dermatite atopica estrinseca DAE, 20, 106,
113-123
DAE non professionale, 123
Indice analitico
DAE paraprofessionale da contatto,
123
DAE professionale da contatto, 123
DCI, 65-75
DCI, eziologia, 65
agenti responsabili, 66
classificazione clinico-eziologica, 65
DCI patogenesi, 65-67
fattori interferenti, 67
citochine proinfiammatorie, 67
IL-1, 2, 69
TNF
, 69
INF , 69
molecole di adesione endoteliali, 67
DCI clinica, 67-73
acuta, 67
subacuta e cronica, 67, 70
delle casalinghe, 70
da anello, 70
tilotica, 70
palmare secca, 70
nummulare, 70
perionichiopatia, 71
interdigitale, 72
pulpite, 72
mano di lacca, 72
airborne, 72
purpurica, 72
craquelé, 72
pustolosa, 72
DCI dermatopatologia, 73-74
edema intracellulare, 73
degenerazione reticolare, 74
DCI diagnostica, 74-75
test di arresto / ripresa A/R, 74
test di arresto A, 74
DCI terapia, 162-165
DC prevenzione, 167-187
Prevenzione primaria e secondaria, 167-174
visite attitudinali, 166
idoneità con riserva, 166
237
non idoneità, 166
idoneità, 166
presenza dell’aptene, 161
analisi quali-quantitativa, 168
spot test, 170
alternative, 171
diminuzione e neutralizzazione apteni, 171
controlli attività, 173
irritante, 173
sensibilizzante, 174
in vivo nell’animale, 174
L(ocal) L(ympho) N(odal) A(ssay)
LLNA, 174, 175
M(ouse) E(ar) S(welling) T(est) MEST,
174, 175
in vivo nell’uomo, 175
Test d’uso, 163
Test di Stotts, 173, 175
H(uman) R(epeated) I(nsult) P(atch)
T(est), HRIPT, 175
in vitro, 175
Relative (R) Alchilation (A) Index (I)
RAI, 175
h-CLAT, 175
MUSST, 175
in base alla struttura in silico, 176
TOPS-MODE-QSAR, 176
resistenza all’irritazione, 176
attitudine alla sensibilizzazione, 176
detersione, 175
saponi, 175
detergenti sintetici o Syndet, 175
anionici, 175
cationici, 176
non ionici, 176
anfoterici, 176
classificazione agenti chimici, 177, 178
idrosolubili polari, 177
lavori umidi, wet work, 178
liposolubili non polari, 178
lavori secchi, dry work, 178
238
creme barriera, 179
idrorepellenti, 179, 180
liporepellenti, 179, 180
attive idrorepellenti, 179, 180
valutazione, 174
dispositivi di protezione individuale, DPI,
181, 187
guanti, 181
confezione, 182
classificazione, 183
valutazione, 185
dermatosi da DPI, 186
interventi per ridurre, 186
creme idratanti, 182
Prevenzione terziaria, 184-185
DC riabilitazione, 190
DC terapia, 162, 165
soluzioni, 162
paste, 162
cortisonici, antistaminici, antibiotici, 162
immunomodulatori, 163
cortisonici, 163
ciclosporina A, 163
tacrolimus, 163
picrolimus, 163
immunosoppressori, 163, 165
azatioprina, 163, 165
ciclofosfamide, 163, 165
metotrexato, 163, 165
retinoidi, 163
acitretina, 163
alitretinoina, 163
chelanti, 163, 165
fototerapia UV-A, -B, 215
fotochemioterapia PUVA, 163
balneo - fangoterapia, 163
farmaci biologici, 163, 165
Rx, 163, 165
ipo-desensibilizzazione, 163, 164
dieta, Ni+2, 164
D(ecreto) L(egislativo), D. Lgs. 277, 1991,
223
D. Lgs. 25, Febbraio 2002, 142, 188, 223
D. Lgs. 38, Febbraio 2000, 16, 17, 21, 22, 24,
223
D. Lgs. 626, 1994, 142, 223
D. Lgs. 46, 1997, 130
D. Lgs. 81, 2008, 17, 142, 188-189
D. Lgs. 106, 2009, 17, 188, 224
Medico Competente, 188
relazione inerente al rischio, 188
schede di sicurezza per la prevenzione, 188
statistiche, 188
D. Lgs. 106, 2009, 17, 188, 224
D(ecreto) M(inisteriale), D.M. Aprile 2008, 1619, 22, 142, 188
D.M. Gennaio 2008, 18, 224
D.M. Aprile 1997, 17, 80, 142, 223, 225
D.M. Luglio 2000, 16, 17, 22, 24, 223
D.M. Dicembre 2009, 16, 18
D(ecreto) P(residente) R(epubblica), n. 1124
1965, 16, 21, 223
D.P.R. n. 482 1975, 2, 16, 223
D.P.R. n. 336 1994, 16
Denuncia/segnalazione, 21
Dermatite da contatto con proteine, 197
categorie interessate, 197
clinica, 197
meccanismo, 197
diagnosi, 197
Dermatite da fibre di vetro o lana di vetro,
56-58
allergica, 58
Dermatite fotoallergica da contatto 124-127
sedi, 125
fotoapteni, 125,126
DAC fotosensibile, 126
transient light reaction, 125
persistent light reaction PLR, 125
reticuloide attinico, 125
dermatite cronica attinica DCA, 53, 126
patch test fotostimolato, fotopatch test,
Indice analitico
127, 128
fototest, 126-128
Dermatiti da fototossici anche vegetali 77-79,
125
patogenesi, 77
agenti, 78
sedi, 78
tipo, 78
fotofitodermatiti, 79
diagnosi, 78
Dermatite artefacta, 25, 44, 72
Dermatite del collo dei violinisti, 48
Dermatite delle mondine, 46, 57
Dermatite lichenoide da attrito e frizione, 48,
209
Dermatite pustolosa contagiosa, 27
v. ORF, 27
Dermatite seborroica, 29, 54, 72, 119, 123,
167
Dermatite striata bollosa pratense, 76, 78, 82
Dermatoeliosi, 215
Dermatofizie, 29, 35-37, 119
Kerion Celsi, 36, 37
Tinea barbae, 29, 37
Tinea corporis, 37, 38
Tinea faciei, 37, 39
Tinea manuum, 37, 119
Tinea pedis, 37, 38, 119, 168
Tinea unguium, 36, 37, 39
Dermatology life quality index, DL QUI, 107,
185
Dermatophagoides, 42, 118, 135
pteronyssinus, 42, 135
farinae, 42, 118
Dermatosi da caterpillar, 41
Dermatosi paraprofessionali, 20, 47, 59
Dermatosi da protesi, 50, 219
Dermografismo bianco, 60, 117
Dermografismo nero, 60
Dermografismo semplice o fisiologico,
60
239
Dermografismo semplice rilevato, 60
Dermografismo sintomatico, 60
Desensibilizzazione, 59, 104-105, 163-164,
185
Detergenti sintetici v. Syndet, 175-177
Determinanti antigenici, 96, 105
Dibenzopirene, 218
Diossina, 203, 207
Direttiva CEE 67, 17
Direttiva 27, 1994, UE, 170
Direttiva 1272, 2008, UE, 216
Ditteri, 39
Dogger bank itch, 43
Dry work, 166, 178-180
E
E-caderina, 97
E- selectine, 99, 102
Echinodermi, 44
Ectima contagioso, v. ORF, 27
Eczema herpeticum, v. Pustolosi varioliforme o varicelliforme, 26
Eczema post-traumatico, 48, 66
Eczema vaccinatum, 27
Eczematidi parapsoriasi, 121
chronic superficial dermatitis, 121
poichilodermia vascolare atrofizzante, 121
Edema intercellulare, 109, 210
Edema intracellulare, 74, 112, 120
Effetto antabuse, 221
Elastosi solare (elastoidosi), 215
Electromagnetic hypersensitivity syndrome,
EHS, 54, 214
Elettroessiccazione, 54
ELISA, 27, 29, 32, 124, 161, 174
Emangioendoteliomi, 205, 218
240
Entomodermatosi, 39, 41
Environmental Ilness EI, 201
Epidemiologia clinica, 4-15, 176
indagini di prevalenza e incidenza, 4, 9
DAC rischio, comparsa, età, lavorazioni,
4, 9
DP sulla forza lavoro, 4
DC sulle DP, 4
DP e MP 1994-2008, 5, 6, 7
DP denunce, 4-9
DP riconosciute, 4-14
MP denunciate 2003-2007, 6, 8
DC forza lavoro anno paese, 8
DC professione 1993-1998, 1984-1998, 8
DP riconosciute, 11, 12
gestione, 11
attività, 12
metodi epidemiologici, cenni sui, 14-15
P-ACE, MOAHL, MOAHL(T)FA, 14
reaction index, 15
positivity ratio, 15
coefficiente di correlazione, 15
chi2, 15
test di Student, 15
odds ratio, 15
Epidermophyton floccosum, 35
Epitopi, 96
Erisipela, 29, 41, 107, 119
Eritema attinico (colpo di sole), 53
Eritema pernio, 52
Eritrasma, 30, 119
Eritrocianosi, 53
Eritromelalgia, 50
Eritrosi periorale pigmentata, 78
Eruzioni dei bagnanti, 46, 57
Erysipeloide, 33, 34
erysipelothrix insidiosa, 33, 34
Erythema ab igne, 50, 216
Erythema chronicum migrans ECM, 32
Espressività individuale, 20, 59
Estrazione dell’aptene, 140
European dog hookworm, 45
Excited skin syndrome ESS, 105, 155, 156
Exercise induced hypotension (anaphylaxis),
60
F
Farcino, 30
Fascite eosinofila di Shulman, 204
Fascite necrotizzante, 29
Fase centrale DAC, 92, 94-99, 117, 121
Fase periferica di induzione DAC, 92, 94-97
Fase periferica di scatenamento DAC, 92, 94,
102-104, 117
Favo, 29
Febbre bottonosa, 31, 33, 41
Fenomeno di Raynaud, 55, 204, 205
malattia, 55
fenomeno, 55
Fenomeno paradosso, 157
Ferite, 47
Fibre di vetro, 56-58, 72, 87, 114
Fisalie, 43
Flare up, 144-146, 151, 154, 156, 159, 160
Follicolite, 29, 37, 72, 206
Follicolite superficiale, 29, 72, 206
Formaldeide, liberatori, 81, 87
Formula, 80, 171
bruta o molecolare, 80, 171
di struttura, 80, 171
Foruncolo isolato, 29
Foruncolo raggruppato, 29
Foruncolo disseminato, foruncolosi, 29
Fotoapteni, 54, 78, 114, 126, 141, 146-149
Fotodermatite polimorfa, 53
Fotofitodermatiti, 82
Foto patch test, 128, 146-149
Fotopletismografia, 23, 214
Francisella tularensis, 34, 41
Frasi o categorie di pericolo, 17, 188
Indice analitico
Freddo, 52
congelamento, 52
piede da trincea, 52
mano dei rematori e pescatori, 52
panniculite, 52
gelone, 52
acrocianosi 53
eritrocianosi, 53
livedo reticularis, 53
G
Gasterophilus equi, 42
Gene p53, 212, 216
Gene 205, 212, 216
Gelone, 52
GIRDCA, 2, 5, 9, 14, 15, 136
Glycyphagus domesticus, 42
GM-CSF, 97
Granchio, 40, 45
Granuloma teleangectasico o piogenico, 20, 47
Granulomi da corpo estraneo, 20, 191
Granuloma fistolizzante, 191
Granuloma tricofitico, 37
Gruppi funzionali, 95
Guanti, 181-187
H
Hardening, 56, 59, 68, 185
HECSI, Hand eczema contact severity index,
107, 185
Herpangina, 27
Herpes simplex virus HSV, 26, 27
eczema herpeticum, 26
herpetic whitlow, patereccio erpetico, 26
herpes gladiatorium, 26
herpes labiale, 26
Hevea Brasiliensis, 84, 182, 186
heveina, 186
proheveina, 186
241
Human Immunodeficency Virus, HIV, 28,
29, 59
AIDS, 29
Human Leucocyte Antigen HLA, 97
Human Papilloma Virus HPV, 27, 29
verruche, 27, 29
I
IARC, 216, 218
agenti chimici, cancerogeni, 216
gruppo 1, 216
gruppo 2, 216
2 A, 216
2 B, 216
gruppo 3, 216
gruppo 4, 216
Idiopatic Environmental Intolerance IEI,
201
Idoneità al lavoro, 160
Idrargirismo, 220
Idrocarburi policiclici aromatici IPA, 207
dibenzopirene
metilcolantrene
benzoantracene
Idrocarburi clorurati aromatici, ICA, 203,
207, 218
clorobenzeni, 203, 207
policlorobifenili (PFB), 203, 207
tetraclorodibenzo-p-diossina, TCDD, 207
Idrochinone leucodermie, 209
IFI, Abs, 32, 33
Imenotteri, 40, 41
Immunoblot, Western blot, 29, 32, 33, 41,
195
Impetigine palmare ed impetigine, 29, 72
Inabilità temporanea totale o permanente
parziale, 24, 81
INAIL, 4-24
obblighi, 21
Incidenza, 14, 212
Indagine epidemiologica GIRDCA, 9
242
Indennizzo, in capitale, 14, 23, 190
Infortunio professionale, 19-22, 158
Insetti, 39
Integrine, 97, 101, 102
Intercellular adhesion molecules, ICAM, 67,
97-102, 163
Interleuchina IL-1, 97, 99
Internet, 14, 80, 105, 131, 141, 142, 155, 168,
229
Intossicazioni professionali e manifestazioni
cutanee e mucose IP, 220, 221
mercurio, 220
piombo, 220
argento, 220
tallio, 221
arsenico, 221
calciocianamide, 221
tiramici, 221
Intradermico test, 147, 159, 195
Iperidrosi, 36, 50, 52, 53, 72, 167, 168, 186,
218
Ipodermite, 48, 52
Ipo-desensibilizzazione, 104-105
ISPESL, 2, 4
Ixodes v. zecche, 31, 40
K
Kerion Celsi, 36, 37
Köbner reactions, 47
L
Lana di vetro, 56-58
Larva migrans, 42, 45
Larve, malattie da, 42, 45
Laser, 54
Laser doppler flussometria, 23, 55, 68, 149,
154, 180, 214
Latex, 84, 182-186
natural rubber NLR, 84, 182-186
synthetic rubber SLR, 84, 182-186
Lavori asciutti (dry work), 180
Lavori umidi (wet work), 180
Legge 493, Dicembre 1999, 81
Leishmania major, 35, 41
Leishmania tropica complex, 35
Leishmaniosi, 30, 35, 41
Lentiggini solari (o senili), 214, 215
Lepidotteri, 39
Leptospira interrogans, 32
Leptospira interrogans, 32
Leucodermie, sostanze causa di, 209
Liberatori di formalina, 80, 81, 87, 88, 93
Licheni, 43, 82, 83, 106
Linfociti T cytotoxic CD8+, 99
Linfociti T helper CD4+, 99
Linfociti T memoria, 99, 102, 145, 159
Linfociti T regolatori, 104
Lipodistrofia semicircolare, 49
Livedo racemosa, v. livedo reticolaris, 53
Livedo reticularis, 53
Local lympho nodal assay LLNA, 164
Lymphadenosis benigna cutis LABC, 173-176
M
MCS, 201
Major Histocompatility Complex, MHC, 97,
99
Mal rossino, 34
Mal rouge, 221
Malattia di Bowen, 30, 119, 221, 218, 221
Malattia di Lyme, 27, 31, 32, 41, 201
Malattia mani piedi bocca, 27, 28
Malattia piedi e bocca, 27
Malattia professionale, 17
Indice analitico
Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche, 212-218
Mano dei rematori, 52
Materiale aptenico fornito dal paziente, 140142
Medico-legali e assicurativi aspetti, 16-25
Testo unico TU, 16
modificazione TU, 16
dermatosi professionali, 18
apteni SIDAPA 2011 e NTMPIA 2008, 16,
17, 18, 22, 24
malattia professionale, 18
presunzione legale del nesso causale, 18
infortunio, 19
dermatosi paraprofessionali, 20
postumi e sequele, 20
stigmate professionali, 21
ricaduta recidiva nuova MP, 21
obblighi del medico, 21
inabilità temporanea, 17, 18
inabilità permanente, 22
danno biologico, 22
rendita, 22
valutazione, 22
indennizzo in capitale, 22
revisione, 22
attiva, 22
passiva, 22
simulazione, 25
pretestazione, 25
patomimia, 25
dermatitis artefacta, 25
Medico Competente, 188
Medico, obblighi, 21
certificato, 21
denunce, 21
referto, 22
Meduse, 25, 43, 191
Melanodermie, sostanze causa di, 209210
Melanodermite tossica, 78
243
Melanomi, 20, 48, 205, 211, 215-218
Melanosi di Rihel, 78, 116
Mercurio IP, 220
Metalli di transizione DAC, 80, 124
Metalli pesanti, 80
Metalloproteinasi, 97
Metaplasia squamosa, acne clorica, 208
Metilcolantrene, 218
Metodi epidemiologici, 14, 15
Metodi non invasivi, 23, 24, 149, 173
valutazione danno, 24
valutazione reazioni, 149
Miasi, 40
Micobatteriosi minori o atipiche, 30
Micosi sottocutanee, 30-39
sporotricosi, 34, 37, 39
Microonde, 83, 217
Microsporum, 35
canis, 35
gypseum, 35
nanum, 35
Miliaria, 50, 153
cristallina, sudamina, 50
rubra, 50
Milleporina, 43
Mix 131-148
artificiali, 140
naturali, 140
Molecole di adesione, ICAM, 97
dermiche, 97
endoteliali, 97
Molecole costimolatorie, 99
Molluscipox virus, 27
mollusco contagioso, 27
Molluschi, 44
Moncone patologia da, 50, 219
Moniliasi, 35-39, 71
perionichiopatia, 36, 69, 71
sindrome interdigitale, 38, 72
Monobenziletere dell’idrochinone, leucodermie, 85, 86, 106, 186, 209
244
Monkey pox, 27
Morva, 30
Mouse eear swelling test, MEST, 173,
174
Multiple Chemical Sensivities MCS, 201
eziopatogenesi, 201
sintomi, 201
Murene, 46
Muschi, 43, 82, 106, 137, 148, 149
Mycobacterium, 30, 31
marinum o balnei, 30, 31
fortuitum, 31
chelonae, 31
avium intracellulare, MAI, 31
Mycobacterium tubercolosis, 30
bovis, 33
hominis, 30
N
Nanoparticelle, 200
Natural latex rubber NLR, 84, 182, 193
Natural moisturing factor, 67, 104
Nematodi, 45, 197
anisakis simplex, 40, 45, 197
ancylostoma duodenale, 45
ancylostoma brasiliense, 45
european dog hookworm, 45
Neotrombicula autumnalis, 42
trombiculosi, 42
Nodulo dei mungitori, 27, 28
Northern blot RNA-PCR, 29
Nuove tabelle malattie professionali, 16-19
O
Octopus vulgaris, 44
Odds ratio, 15
Omessa denuncia, 1, 6
OMS, 27, 201, 218
Onde radio, TV. radar, 217
Onicopatie e perionichiopatie, 48, 211
trauma, 211
corpi estranei, 211
smalti, unghie finte, 211
r. elettromagnetiche ionizzanti, 211
agenti biotici, 211
tossici, 211
Open test, 146, 147
ORF, 27
Orticaria da contatto OC, 192-196
classificazione, 192
clinica, 192
non immunologica, 192
immunologica, 192
a patogenesi sconosciuta, 192
categorie e rischi responsabili, 193
test diagnostici 193
Orticarie fisiche 59-64
dermografica, 60
colinergica, 60
da freddo, 61
da freddo famigliare, 61
da pressione, 62
da trazione, 62
solare, 62
localizzata da contatto con il caldo, 63
acquagenica, 64
angioedema da vibrazione, 64
prurito acquagenico, 64
Orticaria papulosa, strofulo, 40-42, 57,
82
Orto pox virus officinalis, 27
vaccinosi, 27
eczema vaccinatum, 27
Orto pox virus, 27
small pox, 27
monkey pox, 27
cow pox, 27
Osnabrueck hand eczema severity index,
OHSI, 185
Indice analitico
P
P-ACE, 14
Panniculite (ipodermite), 48, 52
panniculite post-traumatica, 48
panniculite da freddo, 52
P-tert-butilcatecolo, leucodermie, 210
P-tert-butilfenolo, leucodermie, 210
Papule da pressione, 49, 50
Parabens paradox, 154, 157
Paracentrotus lividus, 44
Paraffinomi, oleomi, 191
Parapox virus, 27
ORF, 27
nodulo dei mungitori, 27
Parapsoriasi, eczematidi, 121
Parestesie, 20, 24, 52, 55, 125, 214
Particelle ionizzanti, 212-124, 217
raggi , 217
raggi , 217
Pasteurella multocida, 35
Pasteurellosi, 35
Patereccio, 26, 29
herpetic, 26
altri, 29
Patomimia, 25, 44, 72, 203
Pelagia noctiluca, 43
Penetranza famigliare, 59
Periodo massimo di indennizzabilità (PMI),
18
Perionichiopatia (perionissi), 36-39, 69
Pesci, 46
razza, 46
tracina, 46
scorfano, 46
murena, 46
Peso molecolare, 41, 58, 80, 85, 94, 96, 132,
158, 171
Photoaging, 215
Physalia physalis, 43
Piante e legni DAC, 79-83, 140, 193
245
Picorna virus, 27
malattia mani, piedi e bocca, 27
malattia piedi e bocca, 27
stomatite vescicolosa, 28
Pidocchi di mare, 40
Piede da trincea (di immersione), 52
Piede di atleta, 38
Piega sottorbitale di Dennie-Morgan, 114
Piezogenic pedal papules, 49
Pigeonneau, 199
Pilonidal sinus, 191
Pink disease, 220
Piombo, 80, 91, 92, 172, 218, 220
Pitted cheratolysis, 30
Poichilodermia di Civatte, 78
Polymerase Chain Reaction PCR, 27
Polimerizzazione cloruro vinile, 205, 218
Porfiria cutanea tarda PCT, 119, 203
professionale, 203
arsenico, 203
idrocarburi clorurati aromatici (ICA),
203
policlorobifenili, PCB, 203
clorobenzeni, 203
diossina, TCDD, 203
cloruro di vinile, 203
lavoratori “out door”, 203
non professionale, 203
alcol, 203
estrogeni, 203
alimenti contaminati, 203
emodializzati, 203
patogenesi, 203
clinica, 203
Positivity Ratio, PR, 15, 137
Postumi, 20
Pox virus 27
ortopox virus officinalis, 27
ortopox virus, 27
parapox virus, 27
molluscipox virus, 27
246
Pressione, 49
papule da pressione, 49
tallone nero, 49
lipodistrofia semicircolare, 49
ulcere da decubito, 49
patologia del moncone, 49
acne meccanica, 50
Presunzione legale del nesso causale, 18
Pretestazione, 25
Prevalenza, 15
Preaptene, 95, 105
Prick test, 45, 113, 117, 122, 125, 147, 159,
167, 168, 195-197
Prick by prick, 45, 159, 195-197
Proaptene, 95, 105
Processionaria, 41, 193
processionaria del pino, 41
processionaria della quercia, 41
Processionary caterpillar, 41
Protein contact dermatitis, 197
Protesi, 50, 83, 86, 90, 99, 115, 116, 123, 140,
204, 219
dermatosi da, 219
Prurito dei nuotatori, 46, 57
Prurito acquagenico, 59, 64
Pseudo flare-up, 145
Pseudofotoapteni, 54, 78, 114, 126, 146, 149
Pseudoisomorfismo post-traumatico (o
pseudoköbner), 47
Pseudolinfoma, 32, 34, 116, 119, 127, 159,
191
a cellule B, Spiegler-Fendt, 32
a cellule T, Jessener-Kanof, 159
Pseudomonas aeruginosa, 29, 30, 38, 39,
221
Pseudomonas mallei, 30
Pseudo PCT, 203
Psoriasi e DAC, 119-123
Pterigio o granuloma peri-subungueale, 211
Pustolosi varioliforme o varicelliforme, 26
Pyemotes ventricosus, 42
Q
Quenching, 105, 154, 157, 165
R
Radiazioni elettromagnetiche ultraviolette
non ionizzanti, 203
UVA, 203
UVB, 203
UVC, 203
Radiazioni elettromagnetiche ionizzanti, 202,
203
raggi X, 202, 203
raggi , 203
raggi cosmici, 203
Radiodermiti e carcinomi, 202-207
agenti e fattori cancerogeni, 202
radiazioni, 202-203
elettromagnetiche ionizzanti, 202
particelle ionizzanti, 203
patogenesi, 203
radiodermiti, 204-205
acute, 204
croniche, 204-205
radiazioni ultraviolette, 205
carcinomi, 205
melanomi, 205
radiazioni infrarosse, 205
carcinomi, 205
agenti chimici, 206-207
classificazione IARC-OMS, UE, 206
agenti, 207
lavorazioni, 207
patologia, 207
traumi, 173
Radiazioni infrarosse, 205
Radiazioni solari e elettromagnetiche ultravio-
Indice analitico
lette, 53, 215
eritema attinico, 53
fotodermatite polimorfa, 53
dermatite cronica attinica, 53
electromagnetic hypersensitivity syndrome
EHS, 54
Radiodermiti acute, 214
Radiodermiti croniche, 18, 214
lavoratori esposti, 212
mani, 214
volto, 214
padiglioni auricolari, 214
unghie, 214
peli, 214
Radionecrosi, 214
acuta, 214
cronica, 215
Radon, 200, 213
Raynaud fenomeno, 55, 204, 205
Reaction Index, RI, 15, 137
Reazioni concomitanti, 105, 124, 135, 156
da cosensibilità, 105
da polisensibilità, 105
da sensibilità crociata, 105, 135, 156, 157,
171
Reazioni da patch test, v. valutazioni delle,
143-161
Recidive, 21
Referto, 21
Regolamento C.E.E., REACH e CLP n.1472,
2008, 17, 142
Regolamento UE, 1223, 2009, 170
Relative Alchilation Index RAI, 95, 176
Relazione inerente al rischio, 74, 142, 154,
168, 169, 188
Rendita vitalizia, 22, 24, 190
Residui aminoacidici, 95, 96, 181
Resine di finissaggio, DAC, 87, 88
tessili e confezioni, 87
Restrizione genetica, 96, 103, 175
Retrovirus, 28
247
HIV, 28
Revisione, 22
attiva, 22
passiva, 22
Ricaduta, 21, 74, 75
Riccio di mare, 44
Rickettsiae, 33
Rickettsia conori, 33
Rilevanza reazioni positive, 155, 157
conosciuta, 155
preclinica, 155
anamnestica professionale, non professionale, 155
interferente, 155
non interferente, 155
attuale professionale, non professionale,
148
primaria, 155
possibilmente rilevante, 155
probabilmente rilevante, 155
certamente rilevante, 155
aggravante, 155
ignota, 155
ROAT, 137, 146, 158, 175
Rosacea, 50, 54, 162
S
Sanguisughe, 45
Saponi, 175, 179
Sarcoptes scabiei, 41,42
var hominis, 42
var animalis, 42
Saturnismo, 220
Scabbia, 42, 57, 87, 115, 119
scabbia umana, 42
scabbia animale, 42
scabbia ambientale, 42
scabbia da cereali, 42
Schede di sicurezza per la prevenzione, 2, 74,
131, 141, 155, 168, 169, 188
248
Schistosomi cercarie, 46
Scleredema non spontaneo, 44
Scleredema spontaneo occupazionale, 44
Sclerodermia acquisita, 204
Scorfano, 46
Screen dermatitis, 54
Segno di Darier, 60
Segno di Hertoghe, 116
Segno di Marañon, 60
Segno di Nikolsky, 47
Selezione clonale, 99
Semiopen patch test, 137, 140
Sensibilità concomitante, 105-106, 125
non specifica, 105
specifica, 105
crociata, 105
cosensibilità, 105
polisensibilità, 105
Sentenze Corte Costituzionale, 179 e 206
1988, 16, 22
Sequele, 18, 20, 22, 50, 205, 219
Serie Standard SIDAPA, 3, 18, 19, 80, 132,
136, 137, 141, 142, 146, 148, 167
Sick Building Syndrome SBS, 200
sintomi, 200
eziopatogenesi, 200
interventi terapeutici, 200
Sick house syndrome, SHS, 200
SIDAPA, 2
Significatività, 15
Silicio, 204
Silico, in, 97, 174
Silicone, 51, 56, 130, 179, 180, 186, 204
Simulazione, 25
prestazione, 25
patomimia, 25
dermatitis artefacta, 25
Sindrome dell’edificio ammalato, 200
Sindrome della stanchezza cronica, 201
Sindrome di Löffler, 45
Sindrome di Secretan, 44
Sindrome interdigitale, 38, 39, 72
Sindrome post-Lyme, 32, 201
Sindrome sistemica da allergia al nichel,
SNAS, 201
Sistema misto, 16, 22
Sistema tabellare, 16, 22
presunzione legale del nesso causale, 16
Small pox, 27
Solubilità, idro, lipo, 68, 87, 94, 96, 171, 177
Sorgenti luminose, fotopatch test, 149, 167,
169
Southern blot DNA-PCR, 27, 32
Sphoerogina cerarella, 42
Sporotricosi, 34, 37, 39
Sporothrix (cum) schenckii, 39
Spot test, metodi rapidi colorati, 171
Spugne, 43, 112
Staphilococcus aureus coagulasi positivo, 29,
47
Staphyloccus epidermidis, 29
Stella di mare, 44
Stigmate professionali, 21, 50
Stomatite vescicolosa, 27
Streptococcus beta emolitico gruppo A, 29
Streptococcus pyogenes, 29
Strofulo, orticaria papulosa, 40, 42
Student test, 15
Sudore artificiale, 140, 170
Syndet, 175-177
Synthetic Latex Rubber SLR, 84, 182
T
Tallio, 221
Tallone nero, 49, 50
Tatuaggi, 20, 21, 48, 50, 115, 116, 141, 147,
159, 191, 210, 221
TBC verrucosa, 30
Teletermografia, 214
Tensioattivi, 66, 92, 95, 122, 175-177
Indice analitico
anionici, 175-177
cationici, 176-177
non ionici, 176-177
anfoterici, 176-177
Test di arresto / ripresa (A/R) DCI diagnosi,
74, 122, 147, 167
Test di arresto (A) DCI diagnosi, 74, 122
Test di Draize, 173
Test rapidi, 118, 141, 147
Testo unico TU, 16, 188
Thaumetopoea, 41
pinivora, 41
pityocampa, 41
processionea, 41
Tinea corporis, 37-38
Tinea faciei, 37,39
Tinea manuum, 37, 119
Tinea pedis, 37, 38, 119, 168
Tinea unguium, 36-39
Tiramici, pesticidi, IP, 221
Tolleranza clinica, 155, 157, 158
Tolleranza immunologica, 104, 164
Tracina, 46
Trauma, 47, 217
reazioni isomorfe, 47
tatuaggi, 48
eczema post-traumatico, 48
panniculite post-traumatica, 48
Trichophyton, 35
mentagrophytes, 35
rubrum, 35
tonsurans, 35
verrucosum, 35
Trombiculosi, 42
Tularemia, 34, 41
Tumor necrosis factor, 97, 99
TNF- , 94, 97-104, 161, 164
TNF- , 94, 97-104, 161, 164
Tyrogliphus, 42
farinae, 42
sirus, 42
249
U
Ulcere da agenti chimici, 198-199
Cr+3, Ni+2, 199
anilina, 199
Ulcere da decubito, 49
Unghie malattie delle, 214
Unità di misura, 56
Uroporfirinogeno decarbossilasi, 203
Ustioni da agenti chimici, 198-199
ossido di etilene, 198
cemento, 198
acido idrofluoridrico, 198
Ustioni da calore 1°-3°, 51
Ustioni da laser, 54
V
Vaccinosi, 27
Vaiolo, 27, 34
delle scimmie, 27
umano, 27
vaccino, 27
Valutazione del danno, 22
metodi non invasivi, 23, 24
Vermi e larve, 45
anellidi, 45
nematodi, 45
schistosomi, 46
Verruche, 27, 29, 30, 105
Vesicular immediate contact dermatitis,
197
Vespaio, 29
Vettori proteici, 1, 96
Vibrazioni, 50
angioedema, 50
Vibration - induced white fingers VWF, 55
Vibration syndrome, 55
Video-terminal dermatitis, 54
Violinista collo, 50
250
Virus, 26-29, 201
DNA, 26
herpes virus, 26-27
papilloma virus, 27
pox virus, 27
ortopox virus, 27
parapox virus, 27
molluscipox virus, 27
RNA, 27
picorna virus, 27
retrovirus, 28
HIV, 28
Volatile organic compounds, VOCs, 200
W
Web/Internet, 14
Western blot immunoblot, 29, 32, 33, 41, 195
IgE-Western blot, 29, 32, 33, 41, 195
Wet work, 68, 122, 166, 178-180
Z
Zecche, 31, 33, 34, 40, 41, 191
Finito di stampare
nel mese di Giugno 2012
presso Graphitron - Arti Grafiche (FE)

compendio delle malattie cutanee dei lavoratori

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