Biopsia linfonodale trans-bronchiale sotto guida eco
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Biopsia linfonodale trans-bronchiale sotto guida eco
BIOPSIA LINFONODALE TRANS-BRONCHIALE SOTTO GUIDA UO. CHIRURGIA TORACICA E TRAPIANTI DI POLMONE – Prof. L. Santambrogio La procedura di puntura del mediastino per via transbronchiale fu descritta per la prima volta da un medico argentino nel 1949: Eduardo Schieppati effettuò tale manovra in broncoscopia rigida per ottenere la diagnosi cito-istologica di una massa sottocarenale. Solo agli inizi degli anni ’80 ad opera di Ko-Pen Wang1 viene approntata la tecnica di agoaspirazione transbronchiale in corso di broncoscopia flessibile come metodica di stadiazione del mediastino nelle neoplasie polmonari. Lo stesso Wang mette a punto una serie di aghi dedicati per tale procedura e con diverse pubblicazioni ne conferma la sicurezza e la potenzialità diagnostica. Tuttavia tale metodica nel corso degli anni rimane poco diffusa e non utilizzata a pieno, principalmente per la lunga curva di apprendimento che richiede la procedura e per l’estrema variabilità nei risultati (sensibilità fra il 20% e l’80% a seconda delle casistiche). La manovra che veniva effettuata “alla cieca” o al massimo sotto guida fluoroscopica, con il rischio di puntura delle strutture vascolari, risulta comunque una procedura operatore-dipendente; inoltre, tanto maggiori sono le dimensioni dei linfonodi, tanto maggiori saranno le probabilità di successo. Nei primi anni ’90 vennero sviluppate delle sonde ecografiche per la valutazione dell’infiltrazione neoplastica della parete bronchiale e delle adenomegalie. Si trattava di trasduttori che potevano essere introdotti nel canale operatore dei broncoscopi ma che di fatto non cambiavano la procedura di agoaspirazione in quanto la sonda andava rimossa per far spazio all’ago, e anche se l’ubicazione del linfonodo poteva essere individuata con maggior precisione, la manovra era comunque effettuata alla cieca. Altro svantaggio di queste sonde era una ridotta capacità di penetrazione nei tessuti. Il vero progresso è stato la messa a punto e produzione da parte della Olympus del primo videoecobroncoscopio (mod. BF-UC160F-OL8). Questo strumento ha le caratteristiche di un videobroncoscopio operativo flessibile con diametro massimo esterno di 6.7 mm, canale operatore di 2 mm e ottica a 30° che monta sull’estremità distale una sonda ecografia lineare miniaturizzata da 7.5 MHz. Il nostro è stato il primo centro in Italia nell’acquisto dello strumento e nella sua introduzione nella pratica clinica2. La direzione di scansione della sonda è parallela all’asse longitudinale dell’endoscopio e consente di visualizzare le strutture fino ad una profondità di 4-5 cm dalla parete bronchiale consentendo in tempo reale di monitorare l’ago nella sua fuoriuscita dal canale operatore. Il processore ecografico, inoltre, è dotato di Power Color Doppler per distinguere le strutture vascolari dai tessuti solidi. La manovra agobioptica viene effettuata mediante un ago dedicato che ha un diametro esterno di 22 Gauge e punta ecoriflettente. La procedura viene effettuata in camera operatoria, per consentire un adeguato monitoraggio dei parametri vitali, in anestesia locale e sedazione con assistenza anestesiologica. Lo strumento può essere introdotto indifferentemente sia dal cavo orale che dalle coane nasali ma comunque attraverso una maschera di ossigeno. Controindicazioni all’esecuzione di tale manovra sono disturbi della coagulazione o pazienti in terapia con anticoagulanti (I.N.R. > 1.4 e/o piastrine < 40.000) e tutte quelle condizioni per cui una broncoscopia diagnostica è considerata ad alto rischio (broncospasmo in atto, scompenso cardiaco, aritmie cardiache severe, ipossiemia, cardiopatia ischemica instabile). In letteratura non sono riportate complicanze maggiori legate alla manovra. Sono segnalati episodi di broncospasmo, iperpiressia transitoria, modesti sanguinamenti endobronchiali peraltro tutti autolimitatisi. La procedura bioptica viene effettuata dallo stesso operatore endoscopista che, avendo cura di mantenere un adeguato contatto della sonda con la parete bronchiale per non perdere l’immagine sul monitor, introduce l’ago nella lesione e lo collega alla siringa di aspirazione. Il materiale prelevato viene in parte allestito su vetrini ed analizzato in estemporanea dall’anatomopatologo che da un giudizio di adeguatezza. La restante parte di materiale viene fissato in formaldeide per l’esame citologico definitivo su cui possono essere effettuate anche indagini immunoistochimiche. La manovra viene ripetuta fino a quando non viene ottenuto materiale adeguato ai fini diagnostici ma non vengono generalmente effettuati più di 3-4 prelievi per singola procedura, sia per motivi legati alla protratta sedazione sia per limitare il disagio al paziente. L’agoaspirato transbronchiale sotto guida ecobroncoscopica (EBUS-TBNA) permette di raggiungere diverse stazioni linfonodali del mediastino superiore, la zona sottocarenale e le stazioni ilari. Grazie alla precisione del controllo ultrasonografico è possibile pungere linfonodi di dimensioni anche inferiori al centimetro, senza incorrere nel rischio di lesionare una grossa struttura vascolare. Il paziente quindi con una procedura sicura e della durata inferiore ad un’ora viene sottoposto ad un’ampia esplorazione del mediastino evitando un’anestesia generale ed un intervento chirurgico. I risultati preliminari di diversi gruppi mostrano una sensibilità della metodica EBUS-TBNA che varia dal l’85 al 95%3. Un unico studio comparativo con TAC e PET ha dimostrato potere diagnostico superiore dell’ EBUS-TBNA rispetto alle altre due metodiche nella stadiazione mediastinica del tumore polmonare potenzialmente resecabile4. Uno studio prospettico su 105 casi pubblicato nel 20055 indica come in 41 pazienti sono state evitate altrettante procedure chirurgiche, mentre uno studio multicentrico6,7 che ha riunito 502 pazienti sottoposti ad EBUS-TBNA, anche con mediastino radiologicamente normale, ha dimostrato avere una sensibilità del 94% e una specificità del 100%. L’utilizzo dell’EBUS acquisisce un significato particolare nella ristadiazione delle neoplasie polmonari. Infatti ripercorrere chirurgicamente il mediastino dopo che il paziente ha eseguito chemioterapia o dopo una precedente mediastinoscopia risulta decisamente più indaginoso per gli esiti fibrotici e le aderenze. Le procedure chirurgiche per la ristadiazione presentano un maggior tasso di complicanze e procedure incomplete esitando in una accuratezza diagnostica inferiore. Bibliografia 1. Wang KP, Brower R, Haponik EF et al. Flexible transbronchial needle aspiration for staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1983;84:571-6 2. Nosotti M, Tosi D, Palleschi A, Ferrero S, Rosso L. Transbronchial needle aspiration under endobronchial ultrasound guidance of PET-positive isolated mediastinal adenopathy in patients with previous malignancy. Surg Endosc 2009;23:1356-9 3. Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, Chhajed PN, Shibuya K, et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest 2004;126:122-8 4. Yasufuku K, Nakajima T, Motoori K, Sekine Y, Shibuya K, et al. Comparison of endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT for lymph node staging of lung cancer. Chest 2006;130:710-8 5. Yasufuku K, Chiyo M, Koh E, Moriya Y, Iyoda A, et al. Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer. Lung Cancer 2005;50:347-54 6. Herth FJ, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann P, Dienemann H, et al. Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Respir J 2006;28;910-4 7. Herth FJ, Eberhardt R, Vilmann P, Krasnik M, Ernst A. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006;61:795-8