Condizioni generali di assicurazione

Condizioni generali di assicurazione
Per l’assicurazione collettiva infortuni (Edizione 2013-2)
Assicurazione complementare all’assicurazione contro gli infortuni
secondo la legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni
(LAINF)
GENERALI Assicurazioni Generali SA, 1260 Nyon
Indice
Disposizioni generali
1. Persone assicurate
2. Variazioni dell'effettivo del personale
3. Sistema di assicurazione
Estensione della copertura
4. Infortuni assicurati
5. Limitazione della copertura assicurativa
6. Ricadute e conseguenze tardive
7. Durata della validità dell'assicurazione per ogni assicurato
8. Congedo non retribuito
Prestazioni assicurative
9. Decesso: prestazioni sotto forma di capitale
10. Decesso: prestazioni sotto forma di rendita
11. Invalidità: prestazioni sotto forma di capitale
12. Invalidità: prestazioni sotto forma di rendita
13. Durata delle rendite fino all'età AVS
14. Adattamento delle rendite all'aumento e riscatto delle rendite
15. Indennità giornaliera
16. Indennità giornaliera in caso di ospedalizzazione
17. Spese di guarigione e spese varie
18. Copertura della riduzione o del rifiuto delle prestazioni LAINF
19. Calcolo delle prestazioni assicurative secondo il sistema salariale
Diritto alle prestazioni
20. Procedura per l'ottenimento delle prestazioni
21. Conseguenze in presenza di fattori estranei all'infortunio
22. Imputazione sulle pretese di responsabilità civile
23. Cessione dei diritti alle prestazioni
Inizio, durata e fine dell'assicurazione
24. Inizio dell'assicurazione
25. Durata del contratto e possibilità di risoluzione
26. Disdetta per sinistro
Premio
27. Base di calcolo del premio
28. Scadenza del premio, rimborso in caso di annullamento, mora
29. Conteggio del premio
30. Modifica tariffaria dei premi
31. Partecipazione alle quote dei premi in eccesso
Disposizioni varie
32. Passaggio all'assicurazione individuale
33. Cambiamento d'impresa
34. Comunicazioni
35. Foro competente
36. Diritto applicabile
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GENERALI Assicurazioni
Avenue Perdtemps 23
1260 Nyon 1
Tel. 058 471 01 01
Fax 058 471 01 02
E-Mail: [email protected]
Internet: www.generali.ch
Abbreviazioni:
LAINF: Legge federale
sull’assicurazione contro gli
infortuni
LAMal: Legge federale
sull’assicurazione malattia
LCA: Legge federale sul contratto
di assicurazione
LAI:
Legge federale
sull’assicurazione invalidità
LAM: Legge federale
sull’assicurazione militare
AVS: Assicurazione per la vecchiaia e i superstiti
CGA: Condizioni generali di assicurazione
Per maggior chiarezza, si utilizza
sempre nelle CGA il genere maschile
(per es. l’assicurato). Naturalmente, il
genere femminile (per es.
l’assicurata) è sempre sottinteso.
Edizione 2013-2
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GENERALI Assicurazioni Generali SA, 1260 Nyon
Società del Gruppo Assicurativo Generali, iscritto all’Albo dei Gruppi Assicurativi al numero 026
Disposizioni generali
chiaia ed i superstiti (AVS), in qualità
di dipendente.
1. Persone assicurate
1.1. Sono assicurate le persone designate nella polizza e sottoposte
d’obbligo all’assicurazione contro gli
infortuni secondo la LAINF. La designazione può essere con o senza
indicazione nominativa.
1.3. Presupposto per l’inclusione di
queste persone nell’assicurazione è
che esse abbiano aderito, a titolo facoltativo, all’assicurazione contro gli
infortuni secondo la LAINF.
1.2. Sono assicurati, soltanto in base
ad una convenzione particolare:
2. Variazioni dell’effettivo del
personale
a) il contraente;
2.1. Se l’assicurazione è stata conclusa con indicazione nominativa,
altre persone, oltre quelle designate
nella polizza, saranno considerate
assicurate, soltanto dopo che la loro
inclusione sarà stata pattuita.
b) familiari collaboranti nell’impresa a
norma della LAINF, purché sul loro
salario non sia prelevato alcun contributo per l’assicurazione per la vec-
2.2. Se l’assicurazione è stata conclusa senza indicazione nominativa, ma
con conteggio annuale di premio (secondo art. 29), le modificazioni riguardanti le persone assicurate non
devono essere annunciate; basterà
tenerne conto nella dichiarazione per il
conteggio definitivo del premio.
3. Sistema di assicurazione
3.1. L’assicurazione è conclusa secondo il sistema salari. Le somme di
assicurazione e i premi vengono calcolati sulla base dei salari (salari AVS
e/o salari fissi).
Estensione della copertura
4. Infortuni assicurati
4.1. Sono assicurati gli infortuni professionali, gli infortuni non professionali e le malattie professionali secondo la Legge federale
sull’assicurazione contro gli infortuni
(LAINF), che si verificano (infortuni
professionali e infortuni non professionali) o che sono cagionate (malattie professionali) durante la validità
della presente assicurazione complementare.
4.2. Per i lavoratori occupati a
tempo parziale che, a causa della
loro durata di lavoro nell’impresa assicurata, sono coperti
dall’assicurazione obbligatoria contro
gli infortuni, soltanto per gli infortuni
professionali e le malattie professionali, anche la copertura accordata
dalla presente assicurazione complementare, si limita agli infortuni professionali e alle malattie professionali.
Per tali persone, gli infortuni che si
verificano sul tragitto per recarsi al
lavoro o sulla via di ritorno sono considerati infortuni professionali.
4.3. Al contrario di quanto previsto
dalla LAINF, sono anche assicurati gli
infortuni che si verificano durante il
servizio militare e il servizio di protezione civile in Svizzera e in tempo di
pace o durante il lavoro obbligatorio
imposto agli obiettori di coscienza.
Tali infortuni sono considerati infortuni
non professionali.
4.4. In caso di malattie professionali,
per le quali l’assicuratore LAINF
dell’impresa assicurata tramite la presente polizza :
Edizione 2013-2
a) versa egli stesso soltanto in parte le
prestazioni legali, la Compagnia versa
le prestazioni dell’assicurazione complementare che corrispondono alla
proporzione tra tali prestazioni parziali
e le prestazioni integrali secondo la
LAINF;
b) non versa alcuna prestazione legale, anche il diritto a prestazioni in base
all’assicurazione complementare è
soppresso.
Per il resto, le malattie professionali
sono assimilate agli infortuni.
5. Limitazione della coperture
assicurativa
5.1. La Compagnia rinuncia tuttavia a
ridurre o a rifiutare prestazioni in caso
d’infortuni causati da negligenza grave o atti temerari.
In caso d’infortuni provocati dalla guida in stato di ebbrezza di un veicolo a
motore, sono applicabili le disposizioni della LAINF e gli indici di riduzione
ai sensi della LAINF.
Sono esclusi dall’assicurazione :
5.2. gli infortuni per i quali non è versata alcuna prestazione secondo la
LAINF;
5.3. gli infortuni che si verificano in
seguito a eventi bellici
a) in Svizzera e nel Principato dei Liechtenstein
b) all’estero, a meno che l’infortunio si
verifichi in un periodo di 14 giorni susseguenti alla prima manifestazione di
tali eventi nel paese in cui l’assicurato
soggiorna e ch’egli sia sorpreso dallo
scoppio di eventi bellici ;
5.4. gli infortuni in seguito a tumulti
interni (atti di violenza contro persone o
cose in occasione di assembramento,
sommossa o tumulto) e delle misure
prese per reprimerli, a meno che
l’assicurato provi in modo attendibile
che non vi ha preso parte in modo attivo accanto ai fautori di tumulti o che
non li ha fomentati ;
5.5. gli infortuni che si verificano
nell'ambito di un reato o crimine (in
particolare in caso di guida sotto l'influenza di farmaci, droghe, sostanze
stupefacenti e prodotti analoghi non
prescritti da un medico), ad eccezione
degli infortuni provocati dalla guida in
stato di ebbrezza di un veicolo a motore ;
5.6. gli infortuni a causa di terremoti in
Svizzera e nel Principato dei Liechtenstein ;
5.7. i danni alla salute cagionati da
radiazioni ionizzanti (danni nucleari), se
deve rispondere di tali danni
l’esercente di un impianto nucleare o il
titolare di un’autorizzazione di trasporto
in base alla legislazione sulla responsabilità civile per l’energia nucleare.
6. Ricadute e conseguenze tardive
6.1. In caso di ricadute o conseguenze tardive relative a infortuni anteriori
che non erano assicurati o per i quali
l'assicurazione precedente non ha più
l'obbligo di erogare prestazioni, la
Compagnia pagherà, in caso d'incapacità lavorativa della persona assicurata, prestazioni in contanti equivalenti a quelle dovute dal contraente
della polizza in conformità all'art.
324a del Codice delle obbligazioni
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Società del Gruppo Assicurativo Generali, iscritto all’Albo dei Gruppi Assicurativi al numero 026
(CO), purché venga assicurata un'indennità giornaliera ai sensi del successivo art. 15.
6.2. Tuttavia, non viene erogata alcuna prestazione a titolo d'indennità
d'invalidità o decesso (artt. 9-14),
d'indennità giornaliera di ospedalizzazione (art. 16) o di spese di guarigione e spese varie (art. 17).
7. Durata della validità
dell’assicurazione per ogni assicurato
7.1. L’assicurazione s’inizia il giorno in
cui comincia il rapporto di lavoro oppure sussiste per la prima volta il diritto al
salario, in ogni caso però dal momento
in cui il lavoratore si avvia al lavoro.
Riserva è fatta per le disposizioni di cui
art. 2.1.
7.2. L’assicurazione si estingue allo
spirare dei giorno che precede l’inizio
dell’attività in un nuovo posto o l’inizio
dei versamento d’indennità
dell’assicurazione disoccupazione, ma
al più tardi allo spirare del 31 giorno
susseguente a quello in cui cessa il
diritto almeno alla metà dei salario. Se
cittadini stranieri rompono il rapporto
contrattuale di lavoro con il contraente
e lasciano la Svizzera, l’assicurazione
termina al più tardi 48 ore dopo ch’essi
abbiano lasciato la Svizzera. Per i lavoratori occupati a tempo parziale,
che sono assicurati soltanto contro gli
infortuni professionali e le malattie professionali, l’assicurazione cessa
l’ultimo giorno di lavoro.
7.3. Per gli assicurati, che in violazione del loro contratto di lavoro non cominciano o interrompono il lavoro,
l’assicurazione è sospesa fino all’inizio
o alla ripresa del lavoro.
8. Congedo non retribuito
8.1. Qualora nel contratto sia prevista una copertura delle spese di guarigione e spese varie (art. 17), la
Compagnia eroga all'assicurato le
prestazioni di cui all'art. 17 a titolo di
congedo non retribuito, purché egli
disponga di un'assicurazione mediante convenzione ai sensi della LAINF e
il contratto di lavoro sia mantenuto al
termine di detto congedo.
Prestazioni assicurative
Per il caso di morte e il caso
d’invalidità, sono assicurate delle prestazioni sotto forma di capitale o di
rendite.
9. Decesso – prestazioni sotto
forma di capitale
9.1. Se l’assicurato muore in seguito
ad un infortunio o a una malattia professionale, la Compagnia paga alle
persone menzionate sotto le lettere da
a) a c) nell’ordine qui sotto indicato,
ogni categoria escludendo le successive, la somma assicurata (capitale) in
caso di morte :
a) a metà ciascuno: al coniuge superstite e ai figli; in mancanza d’uno dei
figli, la sua parte è corrisposta ai suoi
discendenti. Se non esistono figli,
l’intera somma pagabile in caso di morte spetta ai coniuge e vice-versa. Il
coniuge divorziato non ha diritto a un
capitale in caso di morte ;
b) in parti uguali: ai genitori;
c) in parti uguali: ai fratelli e sorelle; in
mancanza di un fratello o di una sorella, la sua parte è corrisposta ai suoi
discendenti.
durevolmente le spese di mantenimento e di educazione.
9.4. Se l’assicurato non ha ancora 16
anni di età, la prestazione in casi di
morte ammonta al massimo a CHF
20'000.—.
9.5. mancanza dei superstiti di cui alla
art. 9.1., saranno indennizzate soltanto
le spese di sepoltura, fino al 10% della
somma per il caso di morte, purché
esse non siano state pagate da un
assicuratore o da un terzo responsabile.
9.6. Prestazioni d’invalidità eventualmente già pagate per il medesimo infortunio, vengono computate nelle prestazioni in caso di morte.
9.7. Copertura della perdita del
salario a seguito di un decesso ai
sensi dell'art. 338 cpv. 2 del CO
Se l'assicurato decede a seguito di un
infortunio coperto dalla polizza, la
Compagnia si fa carico del salario
dovuto ai superstiti dal contraente
della polizza, ai sensi dell'articolo 338
capoverso 2 del Codice delle obbligazioni (CO). Tale prestazione è versata
al contraente della polizza.
9.2. Durante l'intera durata del contratto, l'unione domestica registrata è
equiparata al matrimonio. Il partner
registrato superstite è equiparato a
un/una vedovo/a. Lo scioglimento
giudiziale dell'unione domestica registrata è equiparato al divorzio.
La prestazione è erogata unicamente
se nel contratto è prevista una copertura in caso di decesso (art. 9 o 10)
e/o di indennità giornaliera (art. 15).
9.3. I figliastri e i figli elettivi sono assimilati ai figli germani. Sono considerati figli elettivi quelli che al momento
dell’infortunio possono considerarsi
accolti per assumerne gratuitamente e
10.1. Se l’assicurato muore in seguito
ad un infortunio o a una malattia professionale, la Compagnia paga, conformemente alle disposizioni della
LAINF, le rendite di superstiti, calcolate
10. Decesso – prestazioni sotto
forma di rendita
sulla parte del salario eccedente
LAINF. Il coniuge divorziato non ha
però diritto ad una rendita di superstiti;
inoltre, le disposizioni della LAINF riguardanti la rendita complementare
non vengono applicate.
11. Invalidità – prestazioni sotto
forma di capitale
11.1. In caso d'invalidità permanente
e definitiva, la Compagnia pagherà il
capitale per invalidità, che viene stabilito in base al grado d'invalidità, la
somma assicurata convenuta e la
variante delle prestazioni scelta. É
irrilevante se ne consegue o no una
perdita effettiva di guadagno.
Determinazione del grado
d’invalidità
Esso è fissato secondo le seguenti
regole :
Perdita di una phalange del
pollice o di almeno due falangi di un altro dito
5%
Perdita totale di un pollice
20%
Perdita totale d’una mano
40%
Perdita di un braccio all’
altezza del gomito o al di
sopra
50%
Perdita di un alluce
5%
Perdita di un piede
30%
Perdita di una gamba all’
altezza dei ginocchio
40%
Perdita di una gamba sopra
il ginocchio
50%
Perdita di un padiglione
auricolare
10%
Perdita del naso
30%
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Scotennatura
30%
Deturpazione molto grave
del viso
50%
Perdita di un rene
20%
Perdita della milza
10%
Perdita degli organi
genitali della capacità
di riproduzione
40%
Perdita dell’olfatto o del
gusto
15%
Sordità da un solo lato
15%
Perdita della facoltà visiva da
un lato
30%
Sordità completa di un
orecchio
85%
Perdita totale della facoltà
visiva
100%
Lussazione recidivante
della spalla
10%
Menomazione grave della
funzione masticatoria
25%
Menomazione molto grave
e dolorosa della funzione
della colonna vertebrale
50%
Paraplegia
90%
Tetraplegia
100%
Menomazione molto grave
della funzione polmonare
80%
Menomazione molto grave
della funzione renale
80%
Menomazione delle funzioni
psichiche parziali, come la
memoria e la capacità di
concentrazione
20%
Epilessia post-traumatica
con crisi o sotto medicamenti
senza crisi
30%
Dislalia organica molto
grave, sindrome motoria o
psico-organica molto grave
80%
Per il resto, sono applicabili i principi
della LAINF in materia d’indennità in
seguito a menomazione dell’integrità.
11.2. In caso di perdita parziale o di
privazione parziale dell’uso di questi
organi o di queste membra, il grado
d’invalidità è ridotto proporzionalmente;
non sarà però versata alcuna indennità
se il grado d’invalidità è inferiore al 5%.
11.3. Quando più membra o organi
sono colpiti simultaneamente, il grado
di invalidità si ottiene addizionando le
diverse percentuali, senza però che il
totale ecceda il 100%.
11.4. Se le parti del corpo colpite
dall’infortunio erano già prima di questo
parzialmente perse o prive della loro
capacità funzionale, il grado d’invalidità
preesistente, determinato in base ai
principi qui sopra, verrà dedotto da
quello risultante dall’infortunio stesso.
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11.5. Capitale invalidità progressivo
Mediante convenzione speciale,
l’assicurazione può essere conclusa
con la scala progressiva d’invalidità. In
tal caso, a seconda della variante di
prestazioni scelta, il grado di
un’invalidità superiore al 25% è aumentato come segue :
Grado
d’invalidità
CAPITALE Variante
A
%
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
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B
%
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29
30
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135
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C
%
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55
58
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64
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315
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11.6. Danni estetici
Se l'infortunio determina una deturpazione grave e permanente (per
esempio delle cicatrici) per cui non è
dovuto alcun capitale per invalidità, la
Compagnia erogherà, in caso di deturpazione del viso, il 10% della
somma assicurata per invalidità, ai
sensi dell'art.19.2. e il 5% della somma assicurata in caso di deturpazione
di altre parti del corpo, ma comunque
al massimo CHF 20'000.— per infortunio.
11.7. Spese di riqualificazione professionale
Qualora, in seguito all'infortunio, si
renda necessaria una riqualificazione
della persona assicurata che esercitava un'attività professionale, la Compagnia si assumerà i relativi costi, ma
per non oltre il 10% della somma assicurata, ai sensi dell'art. 19.2. Secondo l'art. 11, le spese di riqualificazione professionale possono essere
cumulate al diritto a un capitale per
invalidità. Le spese sono tuttavia rimborsate nella misura in cui non vengono assunte da un assicuratore sociale.
11.8. Pagamento in rendite
La Compagnia pagherà al posto del
capitale d’invalidità una rendita vitalizia,
se il beneficiario, al momento
dell’infortunio, ha raggiunto l’età della
pensione AVS.
La rendita annua per CHF 1’000.— di
capitale invalidità ammonta a CHF
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93.—; essa viene corrisposta tramite
frazioni trimestrali anticipate.
11.9. La prestazione è esigibile non
appena il grado d’invalidità permanente
è stato fissato dal medico. La Compagnia ha il diritto di differire il pagamento
del capitale, sino al momento in cui
l’assicuratore LAINF o LAI ha emesso
una decisione in merito al diritto ad una
rendita d’invalidità o al versamento di
un’indennità per menomazione
dell’integrità.
12. Invalidità – prestazioni sotto
forma di rendita
12.1. In caso d’invalidità permanente e
definitiva, la Compagnia paga, conformemente alle disposizioni della LAINF,
la rendita pattuita, espressa in percento
e calcolata sulla parte del salario eccedente LAINF. Le disposizioni della
LAINF riguardanti la rendita complementare non sono però applicate.
13. Durata delle rendite fino
all’età AVS
13.1. Il diritto alla rendita di vedova o di
vedovo e alla rendita d’invalidità si
estingue al più tardi il primo giorno del
mese seguente quello in cui il beneficiario ha raggiunto l’età AVS.
14. Adattamento delle rendite
all’aumento e riscatto delle rendite
14.1. Le rendite vengono adeguate al
rincaro, conformemente alle disposizioni dell’assicurazione obbligatoria a
norma della LAINF. L’adeguamento
non può tuttavia eccedere il 10%
all’anno; gli anni in cui il tasso di rincaro è inferiore al 10% non possono essere compensati con quelli in cui il tasso è superiore al 10%.
14.2. Le disposizioni della LAINF si
applicano al riscatto delle rendite; la
Compagnia riscatta in ogni tempo le
rendite per superstiti e d’invalidità, se
l’ammontare mensile è inferiore a CHF
200.—.
15. Indennità giornaliera
15.1. La Compagnia paga per ogni
giorno civile l’indennità giornaliera pattuita, se esiste un’incapacità temporanea totale al lavoro accertata da medico, purché l’assicurato abbia diritto a
un’indennità giornaliera
dell’assicurazione contro gli infortuni a
norma della LAINF, della LAM o della
LAI.
15.2. In caso d’incapacità parziale al
lavoro, l’indennità giornaliera è fissata
proporzionalmente al grado di questa
incapacità.
15.3. Il diritto a questa indennità si
estingue, quando un’invalidità può essere determinata secondo art. 11.1.
15.4. Per il giorno dell’infortunio non
viene corrisposta alcuna prestazione. Il
periodo d’attesa pattuito decorre dal
giorno susseguente l’infortunio. Per la
determinazione del termine d’attesa i
giorni a incapacità lavorativa totale o
parziale vengono contati come giorni
pieni.
15.5. Se l’assicurato ha ugualmente
diritto a delle prestazioni della LAM,
della LAI o di istituzioni straniere similari o se un terzo responsabile o il suo
assicuratore deve versare un indennizzo per l’incapacità di guadagno, la
Compagnia paga, nell’assicurazione
secondo il sistema salari, soltanto la
perdita di salario restante, ma al massimo le prestazioni assicurate tramite il
presente contratto. Se la Compagnia
deve intervenire al posto del responsabile, l’assicurato deve cederle le sue
pretese di responsabilità civile fino
all’importo dei suoi sborsi.
15.6. Se per l’indennità giornaliera
esistono più assicurazioni secondo il
sistema salari presso Compagnie concessionarie, la perdita di salario viene
risarcita una sola volta in tutto. La
Compagnia verserà le prestazioni che
corrispondono alla proporzione tra le
prestazioni da lei coperte e l’importo
totale delle prestazioni garantite da tutti
gli assicuratori.
16. Indennità giornaliera in caso
di ospedalizzazione
16.1. Per tutta la durata necessaria
della degenza in ospedale o della cura,
prescritta da medico e seguita con il
consenso della Compagnia, in uno
stabilimento specializzato, ma al massimo sino a quando vengono versate
prestazioni in base alla LAINF o alla
LAM, la Compagnia paga la diaria
ospedaliera pattuita. Nell’ambito della
presente assicurazione, è considerato
ospedale, lo stabilimento ritenuto tale,
anche dalla LAINF
16.2. In caso di soggiorno in uno stabilimento di convalescenza, prescritto da
un medico dopo una degenza in ospedale, la Compagnia versa la diaria convenuta, al massimo durante 4 settimane.
16.3. In caso di cure a domicilio e purché la presenza di personale specializ-
zato messo a disposizione da
un’organizzazione di cure e di assistenza a domicilio, riconosciuta dalla
LAMal, abbrevi o renda inutile un soggiorno all’ospedale, la Compagnia versa la diaria ospedaliera convenuta,
sino a quando sussiste un diritto
all’indennità giornaliera a norma della
LAINF, LAM o LAI.
16.4. La diaria ospedaliera viene raddoppiata:
a) per infortuni che si verificano
all’estero e che esigono un ricovero
all’ospedale sul posto e/o
b) per il tempo che l’assicurato è ricoverato in ospedale simultaneamente al
suo coniuge in seguito allo stesso infortunio. È senza importanza se il coniuge
è o non è assicurato da questa polizza.
17. Spese di guarigione e spese
varie
17.1. Sino a quando la LAINF o la LAM
corrispondono prestazioni sanitarie e
rimborso delle spese, la Compagnia
assume le spese elencate qui sotto,
purché e nella misura in cui esse superino le prestazioni legali (assicurazione
complementare :
a) Spese mediche
le spese necessarie per cure mediche
applicate ovvero prescritte da personale medico ai sensi della LAINF, le
spese ospedaliere in stanza privata e
le spese mediche, d’alloggio e vitto di
una cura prescritta da un medico ed
effettuata, previa approvazione della
Compagnia, in un istituto specializzato;
b) Cure a domicilio
le spese che si verificano durante i
trattamenti di cui alla lit. a), per il personale specializzato messo a disposizione da un’organizzazione di cure e di
assistenza a domicilio, riconosciuta
dalla LAMal, per la cura dell’assicurato
e le spese di noleggio di mobilia per
malati ;
c) Aiuto domestico
in caso d'incapacità lavorativa pari ad
almeno il 50% e purché la persona
assicurata abbia diritto, su prescrizione medica, a un aiuto domestico per
l'esecuzione delle mansioni quotidiane necessarie per la gestione dell'economia domestica e la manutenzione giardini, la Compagnia regolerà le
spese di detto aiuto domestico munite
di giustificativo. La Compagnia pagherà al massimo CHF 60.— al giorno qualora tale aiuto sia fornito da
un'organizzazione riconosciuta dalla
LAMal o dalla LAINF, e al massimo
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CHF 30 al giorno nel caso in cui i servizi siano prestati da una persona non
facente parte di un'organizzazione
riconosciuta. É escluso l'indennizzo
del coniuge o delle persone coabitanti
con la persona infortunata. Questa
prestazione è limitata a CHF 3'000.—
per caso ;
d) Mezzi ausiliari
le spese d’acquisto di mezzi ausiliari
(ossia tutte le spese provvisorie come
anche quelle relative all’acquisto della
prima protesi definitiva, le spese del
primo acquisto di stampelle o altri mezzi ausiliari ortopedici, d’apparecchi
acustici, di occhiali normali o di lenti a
contatto); sono anche assicurate le
spese di riparazione o di rimpiazzo al
valore a nuovo, in caso di danneggiamento o di distruzione in seguito a un
infortunio assicurato;
e) Danni materiali
purché la lesione necessiti di cure
mediche, le spese di pulizia, riparazione o sostituzione al valore attuale
di abiti o altri effetti personali che gli
appartengano, danneggiati in occasione dell'infortunio coperto dalla polizza, come pure la pulizia del veicolo
o di altri oggetti appartenenti ai soggetti privati che si sono occupati del
salvataggio e trasporto del ferito.
Le prestazioni della Compagnia sono
limitate a CHF 5'000.— per caso;
f) Medicina alternativa
le spese per terapie alternative eseguite da un medico praticante la terapia naturale riconosciuto dalla Compagnia o da un medico diplomato
FMH. La società pagherà un massimo
di CHF 70.— per seduta. Questa prestazione è limitata a 20 sedute per
infortunio;
g) Spese di ospedalizzazione private
dietro presentazione di documenti
giustificativi, le spese private fatturate
dall'ospedale all'assicurato (noleggio
televisore, telefono privato, ecc.).
Questa prestazione è limitata a CHF
500.— per infortuni;
h) Spese per i trasporti
le spese per i trasporti dell’assicurato,
resi necessari dall’infortunio, se sono in
rapporto con il trattamento medico (per
esempio: fino al prossimo medico, stabilimento ospedaliero, trasferimento in
un altro ospedale, trasporti per esami o
trattamenti prescritti). Le spese di trasporto aereo sono tuttavia assicurate
solo se indispensabili per ragioni mediche;
Le spese di trasporto effettuato con
veicoli che non servono ai trasporti
pubblici (come taxi, auto privata) sono
rimborsata solo se non si può esigere
che l’assicurato utilizzi i trasporti pubblici (treno, tram, bus, ecc.);
i) Spese di ricerca e salvataggio
le spese per :
- la ricerca e il salvataggio
dell’assicurato
- il ricupero della salma
dell’assicurato se la morte deriva da
un infortunio assicurato o da esaurimento fisico.
Le prestazioni sono limitate a CHF
50’000.— per caso.
Per di più, la Compagnia versa la contribuzione dell’assicurato alle spese di
sostentamento in caso di soggiorno in
un ospedale, che è dovuta in base alla
LAINF o alla LAM.
17.2. Se l’assicurato lo desidera, la
Compagnia rilascia una garanzia di
spese, non appena è provato che essa
deve versare prestazioni.
17.3. Non è corrisposta alcuna indennità in base al presente contratto se le
spese di guarigione sono state pagate
da un terzo responsabile o dal suo
assicuratore. Se la Compagnia deve
intervenire al posto del responsabile,
l’assicurato deve cederle le sue pretese di responsabilità civile fino
all’importo dei suoi sborsi.
17.4. Se per la parte delle spese di
guarigione che oltrepassa le prestazioni legali, esistono più assicurazioni
presso Compagnie concessionarie, tale
parte è risarcita una sola volta in tutto.
La Compagnia verserà le prestazioni
che corrispondono alla proporzione tra
le prestazioni da lei coperte e l’importo
totale delle prestazioni di tutti gli assicuratori.
17.5. Nell’ambito della presente assicurazione, sono considerati personale
curante e stabilimenti ospedalieri, quelli
che anche la LAINF riconosce come
tali.
18. Copertura della riduzione o
del rifiuto delle prestazioni
LAINF
18.1. Se tale disposizione è prevista
nella polizza, la Compagnia si fa carico delle prestazioni ridotte o rifiutate
dall'assicuratore LAINF al momento
dell'infortunio imputabile a una negligenza grave, non costitutivo di crimine o reato, pericolo straordinario o
atto temerario. Tale disposizione non
si applica se l'assicurato ha provocato
deliberatamente l'infortunio.
18.2. Gli infortuni della circolazione
stradale imputabili alla guida sotto
l'influenza di alcool sono eccezionalmente coperti ai sensi della suddetta
disposizione, se il tasso d’alcolemia è
inferiore all’1,5 per mille..
18.3. Nel caso in cui siano dovute
prestazioni sotto forma di rendita,
l'assicuratore si riserva il diritto di
riscattarle in qualsiasi momento, al
loro valore attuale. I diritti dell'assicurato derivanti dall'infortunio sono allora del tutto estinti.
18.4. Per le prestazioni sotto forma di
rendita non viene mai versata
un’indennità di rincaro.
19. Calcolo delle prestazioni assicurative secondo il sistema
salariale
19.1. Il calcolo delle somme assicurate
si fonda sul reddito sottomesso all’AVS
che è realizzato nell’azienda assicurata
più gli assegni familiari, versati per i
figli, la loro istruzione o sotto forma di
sussidi domestici. Sono anche considerati reddito i salari o le parti di salario,
sui quali – a causa dell’età
dell’assicurato – non sono percepiti
contributi AVS.
Se per certe persone è stata menzionata nella polizza una somma di salario
fissa, soltanto questa somma serve alla
fissazione della prestazione.
Al massimo si tiene conto per ogni persona di una somma annua di salario
AVS di CHF 300’000.—..
19.2. Morte e invalidità
Le prestazioni in caso di morte e invalidità sono calcolate in base al salario
che l’assicurato ha ricevuto
nell’impresa dichiarata durante l’anno
precedente l’infortunio, inclusi gli elementi del salario, non ancora versati,
che gli sono dovuti. Se il rapporto di
lavoro non è durato un anno intero, il
salario ottenuto durante questo periodo
è convertito in pieno salario annuo. Per
l’assicurato esercitante un’attività stagionale, la conversione è limitata alla
durata normale di questa attività. Se
nel corso dell’anno precedente
l’infortunio, il salario dell’assicurato è
stato ridotto causa servizio militare o
protezione civile o lavoro obbligatorio
imposto agli obiettori di coscienza o in
seguito a infortunio, malattia, maternità,
disoccupazione o lavoro di breve durata, il guadagno assicurato è quello che
l’assicurato avrebbe conseguito senza
queste circostanze
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19.3. Indennità giornaliera nel caso
d’incapacità al lavoro e di ospedalizzazione
Le indennità d’incapacità al lavoro e di
ospedalizzazione sono calcolate in
base al salario che l’assicurato ha ricevuto nell’impresa dichiarata prima
dell’infortunio, inclusi gli elementi di
salario non ancora percepiti, cui egli ha
diritto. Questo salario è convertito in
guadagno annuo e diviso per 365.
Nei casi speciali sotto indicati, il salario
determinante per l’indennità giornalie-
ra, è stabilito in funzione delle disposizioni seguenti :
a) se l’assicurato non ha percepito
alcun salario o ne ha percepito uno
ridotto, causa servizio militare, protezione civile o lavoro obbligatorio imposto agli obiettori di coscienza o in seguito a infortunio, malattia, maternità, o
lavoro di breve durata, viene preso in
considerazione il guadagno che avrebbe conseguito senza queste circostanze ;
salario è sottoposto a forti fluttuazioni,
ci si deve basare su un salario medio
giornaliero equo;
c) la lit. a) qui sopra è applicabile a un
assicurato che subisce un’incapacità al
lavoro consecutiva ad un infortunio,
durante un’attività stagionale. Se
l’infortunio si è verificato nel periodo
durante il quale non esercita un’attività
lucrativa, il salario effettivo percepito
nell’anno precedente, va diviso per
365.
b) se l’assicurato non esercita
un’attività lucrativa regolare o il suo
Dritto alle prestazioni
20. Procedura per l’ottenimento
delle prestazioni
20.1. Quando si verifica un infortunio,
la Compagnia deve esserne avvertita
immediatamente. In caso di morte
dell’assicurato a seguito dell’infortunio,
la sede della Compagnia deve esserne
avvertita entro 24 ore telefonicamente
o per telefax. Se tale comunicazione
non viene fatta in tempo per permettere, se del caso, di procedere
all’autopsia prima dell’inumazione, la
Compagnia non è tenuta a versare
alcuna indennità. Ciò vale anche se gli
aventi diritto si oppongono all’autopsia
della vittima. Un ritardo nell’annuncio
dell’infortunio non avrà conseguenze,
se in base alle circostanze può essere
considerato inevitabile.
20.2. Dopo l’infortunio deve essere
chiamato al più presto un medico, o
secondo la natura della lesione, un
dentista, e devono essere prese le
misure opportune per la cura dell’infortunato. Inoltre, l’assicurato o l’avente
diritto deve fare tutto ciò che possa
essere utile per chiarire le circostanze
dell’infortunio e le sue conseguenze; in
particolare l’assicurato deve svincolare
dal segreto professionale verso la
Compagnia i medici che l’hanno curato
e permettere il controllo da parte dei
medici incaricati dalla Compagnia.
20.3. In caso d’infrazione dei suddetti
obblighi, la Compagnia è autorizzata a
dedurre dall’indennità l’importo che
avrebbe potuto essere risparmiato in
caso di comportamento ad essi conforme, a meno che il contraente o
l’avente diritto provi che la violazione
del contratto non sia imputabile a colpa
e che non abbia influito affatto sul diritto alle prestazioni o la situazione giuridica della Compagnia.
d’invalidità saranno ridotte, in base a
giudizio peritale, in misura corrispondente all’influsso dei fattori estranei
all’infortunio.
Non sarà invece effettuata alcuna riduzione sulle spese di guarigione e spese
diverse, sull’indennità giornaliera e la
diaria in caso di ricovero in ospedale.
22. Imputazione sulle pretese di
responsabilità civile
22.1. Le indennità versate in base alla
presente assicurazione contro gli infortuni vengono imputate sulle pretese di
responsabilità civile dell’assicurato o
dei suoi superstiti contro il contraente o
altri dipendenti dell’azienda.
21. Conseguenze in presenza di
fattori estranei all’infortunio
23. Cessione dei diritti alle prestazioni
21.1. Se malattie, stati morbosi o infermità anteriori all’infortunio o subentrati dopo l’infortunio, ma indipendentemente da questo, dovessero avere
un influsso sfavorevole sulle conseguenze dell’infortunio, le prestazioni
della Compagnia in caso di decesso e
23.1. Senza il consenso espresso della
Compagnia, le pretese a prestazioni
assicurate non possono essere né cedute né costituite in pegno, prima della
loro fissazione definitiva.
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Inizio, durata e fine dell’assicurazione
24. Inizio dell’assicurazione
24.1. L’assicurazione s’inizia con il
rilascio della polizza dietro pagamento
del premio, a meno che la copertura
non sia stata accordata per una data
antecedente, o la polizza sia stata rimessa o una data posteriore d’entrata
in vigore sia stata convenuta nella polizza. In caso di copertura provvisoria,
la Compagnia si riserva il diritto di rifiutare l’accettazione definitiva
dell’assicurazione proposta. Se fa uso
di questo diritto, l’assicurazione si
estingue tre giorni dopo che il contraente ha ricevuto la dichiarazione di
rifiuto. Questi s’impegna a pagare alla
Compagnia, la parte di premio dovuta
fino allo spirare della garanzia. Se il
contraente propone un’estensione della
garanzia, il capoverso qui sopra si applica per analogia al nuovo rischio.
25. Durata del contratto e possibilità di risoluzione
25.1. Il contratto che è concluso per un
anno o più, si rinnova tacitamente di
anno in anno, se non viene rescisso
almeno tre mesi prima della scadenza.
La rescissione è valida se perviene alla
Compagnia o al contraente al più tardi
il giorno che precede il periodo di tre
mesi.
26. Disdetta per sinistro
26.1. Dopo ogni sinistro per cui sia
dovuta una prestazione, la Compagnia
e il contraente hanno il diritto di disdire
il contratto: la Compagnia al più tardi al
momento del pagamento dell’indennità,
il contraente al più tardi 14 giorni dopo
aver avuto conoscenza di tale pagamento.
26.2. Se la Compagnia disdice il contratto, questo si estingue 14 giorni dopo
che il contraente ha ricevuto la disdetta. La Compagnia gli rimborsa la parte
di premio non trascorsa.
26.3. Se il contratto è sciolto per recesso, la responsabilità
dell’assicuratore si estingue 14 giorni
dopo che il recesso è stato comunicato
all’altra parte. La Compagnia conserva
il diritto al premio per il periodo di assicurazione in corso se lo stipulante recede il contratto durante l’anno successivo alla sua conclusione.
Premio
27. Base di calcolo del premio
27.1. Nel sistema salari la base per il
calcolo dei premio è la somma dei salari versati alle persone assicurate secondo art. 19, senza però gli assegni
familiari versati per i figli, la loro istruzione o sotto forma di sussidi domestici.
28. Scadenza del premio, rimborso in caso di annullamento,
mora
28.1. I premi sono pagabili in anticipo
per ogni periodo d’assicurazione, alla
scadenza fissata nel contratto
d’assicurazione.
28.2. Se un premio è stato pagato in
anticipo per una durata determinata e
se il contratto si estingue per una ragione qualsiasi prima della scadenza di
tale durata, la Compagnia rimborsa il
premio non goduto, in base ad un conteggio premi a norma di art. 29. Le
eventuali rate di premio ancora dovute
non vengono più richieste.
La Compagnia conserva tuttavia il suo
diritto al premio per il periodo di assicurazione in corso se il contraente disdice
il contratto durante l’anno che segue la
sua conclusione.
28.3. Se il premio non viene pagato in
tempo debito, la Compagnia intima al
debitore del premio, comunicandogli le
conseguenze della mora, di versare il
premio scoperto entro un determinato
tempo. Se il premio non viene pagato
entro questo periodo d’ingiunzione,
l’obbligo di prestazione della Compagnia è sospeso.
29. Conteggio del premio
29.1. Se il calcolo del premio si basa
su dati soggetti a cambiamenti (salari
AVS, numero di persone, ecc.), il contraente deve pagare all’inizio di ogni
anno d’assicurazione il premio anticipato provvisorio che gli verrà fatturato.
Il premio definitivo sarà calcolato alla
fine dell’anno o allo spirare del contratto, in base al salario annuo assicurato
ai sensi di art. 19.1. Per tale calcolo, la
Compagnia consegna al contraente il
modulo apposito, che questi dovrà rinviare alla Compagnia, debitamente
compilato, entro 30 giorni dal suo ricevimento.
Il premi supplementari o i rimborsi di
premio risultanti dal conteggio sono
esigibili al momento della consegna del
conteggio al contraente. Le differenze
inferiori a CHF 20.— non sono prese in
considerazione .
esaminare tutti i giustificativi (libri di
paga, note, ecc.). Se il contraente rifiuta questa verifica o fornisce intenzionalmente dei dati non veritieri, la Compagnia non è più legata al contratto.
30. Modifica tariffaria dei premi
30.1. Se i premi della tariffa per una o
più prestazioni assicurate (art. 9-18)
cambiano, la Compagnia può richiedere l’adattamento del contratto dal prossimo periodo di assicurazione. A tal
fine, essa deve notificare il nuovo premio al contraente, al più tardi 25 giorni
prima della fine dell’anno
d’assicurazione.
30.2. Il contraente ha poi il diritto di
disdire il contratto nel suo insieme o
solamente per singole prestazioni per
la fine del periodo d’assicurazione in
corso. Per essere valida, la disdetta
deve giungere alla Compagnia, al più
tardi, l’ultimo giorno del periodo di assicurazione.
29.2. Se il contraente non rinvia il modulo, la Compagnia gli concede una
proroga di 30 giorni. Se il modulo non
arriva nel periodo di proroga concesso,
la copertura d’assicurazione viene sospesa fino all’arrivo dei dati richiesti.
30.3. Se il contraente tralascia di notificare la disdetta, ciò vale come consenso all’adattamento del contratto.
La compagnia si riserva il diritto di effettuare il conteggio di premio in base
ad una stima. La sospensione si estingue non appena il premio stimato sarà
pagato.
31.1. Laddove sia stata concordata
una partecipazione alle eccedenze di
premi, il contraente della polizza ha
diritto a una quota dell'eccedenza
realizzata dal suo contratto. Il conteggio avrà luogo alla scadenza del periodo convenuto.
29.3. La Compagnia è in ogni momento autorizzata a verificare la sua stima
o le indicazioni del contraente e a
31. Partecipazione alle quote dei
premi in eccesso
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31.2. L'eccedenza è determinata deducendo, dalla quota dei premi considerati e menzionati nella polizza, l'importo delle prestazioni versate, nei
casi di assicurazioni indennizzate nel
corso del periodo di conteggio. Il contraente della polizza partecipa alle
eccedenze in base a una percentuale
fissata nella polizza.
rinviata al periodo di conteggio successivo.
31.3. Il conteggio è stabilito dal momento in cui sono stati incassati i
premi del periodo di conteggio e in cui
sono stati liquidati i relativi casi assicurativi. L'eventuale perdita non viene
31.4. Il diritto di partecipare alle eccedenze si estingue in caso di rescissione del contratto di assicurazione
prima del termine del periodo di conteggio.
Disposizioni varie
32. Passaggio all’assicurazione
individuale
32.1. In caso di cessazione del contratto di lavoro con il contraente o di
annullamento della polizza, le persone domiciliate in Svizzera, nel Principato del Liechtenstein e nella zona di
frontiera (entro un raggio di 50 km
dalla frontiera svizzera in linea d'aria)
hanno il diritto di proseguire la copertura assicurativa in veste di membro
individuale.
32.2. Dopo l’uscita dall'assicurazione
collettiva l’assicurato ha tempo 90
giorni per far valere il suo diritto di
libero passaggio, dopodiché tale diritto si estingue.
35. Foro competente
35.1. Il contraente, l’assicurato o
l’avente diritto può scegliere come foro,
il foro ordinario o quello del suo domicilio svizzero.
36. Diritto applicabile
36.1. Per tutti i fatti non regolati dalle
Condizioni Generali di Assicurazione,
ha validità la Legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA) del 2 aprile
1908.
32.3. L'assicurazione continuerà in tal
caso nel contesto delle condizioni e
tariffe dell'assicurazione individuale in
vigore al momento del passaggio a
quest'ultima. Costituiscono fattori determinanti lo stato di salute e l'età al
momento del suo ingresso nell'assicurazione collettiva.
33. Cambiamento d’impresa
33.1. Se il contraente trasferisce il suo
domicilio professionale o se assicura al
posto dell’azienda attuale un’altra
azienda, ciò non influisce affatto sul
proseguimento dell’assicurazione. Il
contraente deve però avvertire immediatamente la Compagnia di tale cambiamento, affinché l’assicurazione possa venir adattata alla nuova situazione.
34. Communications
34.2. Tutte le comunicazioni della
Compagnia sono legalmente valide se
sono indirizzate all’ultimo domicilio
svizzero del contraente o degli aventi
diritto che essa conosce.
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11402I 12.12 3M
34.1. Per essere legalmente valide, le
comunicazioni alla Compagnia devono
essere indirizzate alla Direzione a
Nyon o all’agenzia designata nella polizza.