Scheda per cure Odontoiatriche e Ortodontiche

20122 Milano via della Signora 12 Tel 02 7720.3610
20152 Milano via Carracciolo 52 Tel 02 7720.4621 – 4434 Fax 02 7720.4597
23033 Grosio (So) via Milano 168 Tel / Fax 0342 847194 www.craem.it
e-mail : [email protected]
Scheda per cure Odontoiatriche e Ortodontiche
da compilarsi a cura del Medico Dentista
Nome del Socio _______________________________________________________________________
Nome del familiare a carico _________________________________________________
da compilare se la prestazione è richiesta per familiari a carico
Numero Fattura ____________________
Data Fattura ________
giorno
/ ________ / ________
mese
anno Istruzioni per la compilazione:
Per la compilazione del presente
modulo, inserire nelle caselle bianche
a lato delle prestazioni, i numeri
relativi ai denti rappresentati dal
disegno sottostante all’arcata o al
quadrante/sestante,
secondo
la
leggenda qui di seguito riportata,
oppure barrare la casella relativa
all’intera bocca per prestazioni che la
interessano nella totalità.
Arcata
Quadrante
S = Superiore
1 = 1 Quadrante o Sestante
I = Inferiore
2 = 2 Quadrante o Sestante
O = Otturazione
3 = 3 Quadrante o Sestante
D = Devitalizzaione
4 = 4 Quadrante o Sestante
E = Estrazione
5 = 5 Quadrante o Sestante
X = elemento di Protesi
6 = 6 Quadrante o Sestante
Si certifica che l'assistito ha beneficiato delle seguenti prestazioni:
Inserire nelle caselle bianche a lato delle prestazioni, i numeri relativi a denti rappresentati dai disegni in prima
pagina, all'arcata o al quadrante / sestante curato, oppure barrare la casella relativa all'intera bocca per
prestazioni che la interessano nella totalità.
Compilare le tabelle sottostanti
N° Prestazioni
7920
Chirurgia orale
8050
Analgesia per inalazione
8055
Anestesia generale
e Trattamento
effettuato
Arcata
Quadrante
Sestante
Bocca
Riservato
al Craem
Arcata
Quadrante
Sestante
Bocca
Riservato
al Craem
Apicectomia
(trattamento canalare compreso)
Estrazione di dente o di radice/i o di dente,
8045
compresa anestesia
Estrazione di dente o di radice/i o di dente in
8065 conclusione ossea parziale di terzo molare in
disodontiasi, ecc. compresa anestesia
Estrazione di dente in inclusione ossea totale
8075
e germectomia, compresa anestesia
8060
8080 Frenulotomia
8085 Rizectomia (trattamento canalare compreso)
8999 Impianto a vite biotollerabile
8888 Impianto metallo o ceramica
8880 Impianto a lama lincow
8881 Impianto osteointegrato
N° Prestazioni
7921
Conservativa
8090
Otturazione a piu' di 3 superfici ricostruzione
dente fratturato, compresa anestesia
8095
Otturazione a una superficie, compresa
anestesia
8100 Otturazione a 2 superfici, compresa anestesia
8105 Otturazione a 3 superfici, compresa anestesia
Otturazione in composito, compresa
anestesia
Sigillatura dei solchi di molare permanente,
8110 compresa anestesia. (Non ripetibile prima
di 12 mesi e fino a 18 anni di età)
Terapia endodontica con otturazione di un
8115 canale radicolare, compresa anestesia
(senza otturazione della corona)
8105
Terapia endodontica con otturazione di 2
8120 canali radicolari, compresa anestesia
(senza otturazione della corona)
Terapia endodontica con otturazione di 3 o
8125 più canali radicolari, compresa anestesia
(senza otturazione della corona)
e Trattamento
effettuato
N° Prestazioni
7922
Ortognatodonzia
e Trattamento
effettuato
Arcata
Quadrante
Sestante
Bocca
Riservato
al Craem
Visita ortodontica compresi l'esame e studio
del caso IX, confezione modelli per arcate,
8129
controlli periodici.
(importo massimo erogabile annuo)
Mantenitore di spazio-schermo
8130 labiale-griglia linguale ecc.
(importo massimo erogabile annuo)
Trattamento ortodontico attivo con
8140 apparecchiature mobili per anno (due arcate)
(importo massimo erogabile annuo)
Trattamento ortodontico attivo con
8140 apparecchiature fisse per anno (una arcata)
(importo massimo erogabile annuo)
Durata del trattamento ORTODONTICO:
,
Mesi ________ con inizio ____ /____ / ____ costo previsto intero pagamento € ____________ ______
giorno
mese
anno
N° Prestazioni
7923
8155
Parodontologia
e Trattamento
effettuato
Arcata
Quadrante
Sestante
Bocca
Riservato
al Craem
Arcata
Quadrante
Sestante
Bocca
Riservato
al Craem
Ablazione tartaro e levigatura superfici
dentarie per sestante (massimo 1 all'anno)
8156 Fluorofilassi (massimo 1 all'anno)
8165 Currettage per sestante (massimo 1 all'anno)
8170 Gengivoplastica- gengivectomia per sestante
Molaggio selettivo parziale per seduta
(fino ad un massimo di 4 sedute)
Molaggio selettivo totale per seduta
8176
(fino ad un massimo di 4 sedute)
8175
N° Prestazioni
7924
Protesi
Corona a giacca in resina o elemento di
protesi fissa in lega aurea
Corona a perno richmond,
8185
Resina e in lega aurea
8282
8190 Corona fusa in lega aurea e in resina o wenner
8200 Corona stampata in lega aurea
8281 Corona in oro ceramica
8205 Intarsio in lega aurea per cavità composta
8210 Iintarsio in lega aurea per cavità semplice
8215 Perno moncone in lega aurea
8276
Protesi provvisoria fissa per ogni elemento
(fino ad un massimo di 6 elementi per arcata)
8225 Protesi rimovibile completa per ogni arcata
e Trattamento
effettuato
N° Prestazioni
Protesi
7924
segue
8230
Protesi rimovibile in resina di un elemento
(compresi ganci)
e Trattamento
effettuato
Arcata
Quadrante
Sestante
Bocca
Riservato
al Craem
Arcata
Quadrante
Sestante
Bocca
Riservato
al Craem
Arcata
Quadrante
Sestante
Bocca
Riservato
al Craem
8278 Per ogni elemento in più
Protesi rimovibile provvisoria per ogni
8240 elemento (compresi ganci per un massimo di
6 elementi ad arcata)
Protesi scheletrata in cromo- cobalto di 1
8245
elemento (compresi ganci)
8278 Per ogni elemento in più
8277
8255
8256
8285
8270
Protesi scheletrata in oro ceramica (compresi
ganci)
Ribasamento di protesi mobile parziale con
metodo indiretto
Ribasamento di protesi mobile totale con
metodo indiretto
Rimozione di protesi fissa (per ogni dente
pilastro)
Riparazione di protesi mobile escluso
ribasamento in resina
8275 Riparazione di protesi mobile scheletrata
8291 Splintaggio
8292 Matrici magnetiche/patrici
N° Prestazioni
Radiologia
7925
e Trattamento
effettuato
8280 Ortopanoramica delle arcate dentarie
8290 Radiografia endorale (2 o 3 denti vicini)
8295
Ogni diagramma in più, anche in sedute
successive per lo stesso ciclo di cure.
Descrizione altre prestazioni effettuate
e non comprese tra le precedenti
N° Prestazioni
e Trattamento
effettuato
( Timbro e Firma )
Data _______
giorno
/ ________ /_________
mese
anno
Il medico Dentista ____________________________