con strutture in cemento armato e/oa stru - Modulistica
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con strutture in cemento armato e/oa stru - Modulistica
Spazio riservato all’ufficio spazio riservato al bollo Alla Provincia Autonoma di Trento Servizio Edilizia Pubblica e Logisitca Cementi Armati Via Dogana, 4 38100 TRENTO DENUNCIA OPERE IN CEMENTO ARMATO NORMALE E PRECOMPRESSO E/O A STRUTTURA METALLICA Art. 65 d.p.r. 380/01 Il sottoscritto costruttore con sede in Via tel. denuncia che eseguirà lavori di: con strutture in cemento armato e/o a struttura metallica e/o _________________________________ nel Comune di località P.f. e/o P.ed. C.C. residente in Committente : Via n° tel. (titolo professionale) Direttore dei Lavori: residente in con studio in Progettista della struttura : residente in tel. (titolo professionale) con studio in tel. La presente denuncia è: completa ad integrazione e/o variante alla denuncia n° __ viene presentata in duplice copia con i seguenti allegati per totale di n° a) Nomina del collaudatore b) accettazione incarico del collaudatore a firma del Dott. Ing./ Arch. iscritto all’Albo degli di da oltre dieci anni col n° Spazio riservato all’ufficio c) relazione tecnica illustrativa, firmata dal progettista delle strutture e dal direttore dei lavori dalla quale risultino, le qualità e le dosature dei materiali impiegati nella costruzione; d) relazione di calcolo con relativi disegni delle strutture; e) progetto architettonico dell’opera a firma di iscritto all’ordine/collegio dei residente in di col n° (completo di planimetria con estratto mappa, piante, sezioni e prospetti). f) copia della lettera di nomina della terna di professionisti scelti dall’Ordine degli Ingegneri / Architetti (solo se il costruttore coincide col committente). Il/la sottoscritto/a .………………………………………………….. nato/a il…..……………………………. a………………..……….. prov. ….., e residente a……………..………………...………... prov ………..… via/piazza………………………….………………..…………n. ….…… cap…..……… codice fiscale /partita IVA n……………………………… documento d’identità n. ……………..……………… rilasciato da………………………………………….……………...il ……………………… in qualità di………………………………………………………………………………………….. DELEGA Il Sig. ………………………………….……..………………….... nato/a il …………..……… a …………………..…… prov ………. e residente a …………………………………………… prov .……... via/piazza………………………………………………. n. ………. codice fiscale/partita IVA n. …………………………..… documento d’identità n. ………..………………………. rilasciato da …………………………………………….. il ………………………………. Alla consegna per mio conto della presente denuncia opera in cemento armato normale e precompresso e/o a struttura metallica. Data ………………………. Firma del delegato …………………………. Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003: Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Il costruttore