angina esofagea.

Anginaesofagea
esofagea
Angina
Angina pectoris
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Nella diagnosi differenziale del dolore di origine coronarica il
ruolo principale spetta al dolore toracico di origine esofagea,
non solo perché è molto frequente, ma anche, e soprattutto,
perché si presenta sotto forma di attacchi molto simili a quelli
dell’angina pectoris, e, per questo motivo, è anche chiamato
angina esofagea.
QUANTO SPESSO L’ESOFAGO È RESPONSABILE DEL
DOLORE TORACICO NON CARDIOGENO ?
•
•
•
Il 2-5 % dei ricoveri di emergenza è dovuto a crisi di dolore
toracico (Eslick 2000)
Circa l’80 % di questi pazienti non ha un’insufficienza
coronarica (Katz et al., 2000)
Circa la metà di questo 80 % ha un dolore di origine
esofagea (Nevens et al., 1991)
Pertanto circa il 40% dei pazienti ricoverati al Pronto
Soccorso per dolore toracico presenta un dolore di origine
esofagea.
1
GENESI DEL DOLORE ESOFAGEO
DIAGNOSI CLINICA DELL’ORIGINE ESOFAGEA DI UN
DOLORE TORACICO SIMILANGINOSO
Il dolore toracico in queste malattie è determinato dalla
stimolazione dei nocicettori della parete esofagea da parte di:
1) anomali aumenti della pressione esofagea con o senza
distensione della parete
2) contatto dell’acido proveniente dallo stomaco con la mucosa
esofagea
È importante sottolineare il fatto che il dolore non compare
in tutti i pazienti affetti da discinesie esofagee di tipo
spastico o da malattia da reflusso, ma solo in quelli con
una ipersensibilità viscerale.
Si può sospettare un’origine esofagea del dolore toracico
similanginoso quando il paziente lamenta sintomi di malattia
da reflusso (pirosi, rigurgiti acidi, ecc.) o sintomi di alterato
transito esofago-gastrico (disfagia, disfagia paradossa ecc.)
Purtroppo solo nel 40 % dei pazienti nei quali il dolore è
causato dal reflusso sono presenti i sintomi tipici della
malattia da reflusso e l’esofagite è quasi sempre
assente.
2
DIAGNOSI STRUMENTALE DELL’ORIGINE ESOFAGEA DI
UN DOLORE TORACICO SIMILANGINOSO
Il solo rilievo radiologico o endoscopico di una malattia da
reflusso o di una discinesia spastica dell’esofago fornisce solo
una diagnosi di probabilità.
Per avere una diagnosi di certezza è necessario:
1) riscontrare in coincidenza della crisi dolorosa la comparsa
di un episodio di reflusso o di un episodio di spasmo,
mediante monitoraggio prolungato (24 ore)
- del pH endoesofageo
- delle pressioni endoesofagee
2) oppure riprodurre il dolore mediante un test di provocazione
- distensione del lume esofageo con palloncino
- perfusione acida dell’esofago
- simolazione con colinomimetici (poco usata)
3
4
esofagee
MODULO 2 Paziente n.1
Anni 35, sesso femminile.
Storia clinica.
Da molti anni disturbi digestivi con saltuaria pirosi e rigurgiti
rigurgiti
acidi. Circa 2 anni fa la paziente ha eseguito EGDS che ha
rivelato una gastrite da Helicobacter Pylori. Viene effettuata
eradicazione del germe.
La paziente è stata meglio per 11-2 mesi, poi una notte ha
accusato un violento dolore retrosternale, irradiato al collo ed
alle braccia, oppressivo, della durata di 10 minuti,
accompagnato da crisi di ansia, sudorazione fredda, pallore,
marcata astenia. Chiama il medico di guardia che consiglia
ricovero d'urgenza.
2
0
5
Domanda 1: quante probabilità vi sono che il dolore toracico
della paziente non sia di origine coronarica?
1) 20 %
3) 80 %
Ricoverata al Pronto Soccorso.
La paziente è molto agitata, ma non presenta dispnea, né tosse.
Esame obiettivo cardiopolmonare ed addominale: nella norma
PA 130130-80 mmHg, FC 90/min
ECG, RX torace ed indici di necrosi miocardica risultano
negativi.
negativi.
Vengono somministrati ansiolitici e viene tenuta in osservazione
per 24 ore. La paziente passa una notte tranquilla e poiché il
giorno dopo le condizioni generali e cardiocircolatorie sono
normali e non risultano alterazioni degli esami di routine,
viene dimessa con diagnosi di "dolore
"dolore toracico di n.d.d. e crisi
di ansia"
ansia" e con terapia a base di ansiolitici, isosorbide dinitrato 5
mg per via sublinguale in caso di crisi e raccomandazione di
eseguire un ECG con prova da sforzo.
Votanti: 158
Possibili risposte:
2) 40 %
MODULO 2 Paziente n.1
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
%
1
2
3
12
49.4
38.6
MODULO 2 Paziente n.1
21
MODULO 2 Paziente n.1
2
2
Domanda 2:
2: A questo punto qual è la procedura più
corretta?
Nelle settimane successive la paziente ha altre tre crisi dolorose
dolorose
nel giro di una settimana seguite da ricovero al Pronto Soccorso
ed anche in reparto cardiologico, dove esegue un
ecocardiogramma ed un ECG con prova da sforzo e
successivamente anche una coronarografia, tutti con risultato
negativo, per cui la paziente viene alla fine rimandata al
medico curante con la diagnosi di "dolore
"dolore toracico non di
origine cardiaca e crisi di ansia" e con la prescrizione di
ansiolitici , nitroderivati in cerotto e Carvasin al bisogno.
Nonostante la rassicurazione del cardiologo che non si tratta di
una malattia cardiaca, la paziente è molto preoccupata e insiste
per avere una diagnosi certa ed una terapia adeguata.
Possibili risposte:
risposte:
1. rassicurazione della
paziente con aumento
della dose di ansiolitici
2. nuova visita cardiologica
3. visita psichiatrica
4. visita gastroenterologica
5. TC toracica
2
3
MODULO 2 Paziente n.1
Tempo trascorso:
@C
Voti pervenuti:
@V
2
4
6
MODULO 2 Paziente n.1
Domanda 2:
2: A questo punto qual è la procedura più
corretta?
Votanti: 150
Possibili risposte:
1. rassicurazione
della paziente
con aumento
della dose di
ansiolitici
2. nuova visita
cardiologica
3. visita
psichiatrica
80
La paziente effettua una visita gastroenterologica che
evidenzia la presenza di una tipica sintomatologia da
reflusso per cui lo specialista richiede un'esofagoun'esofagogastroscopia.
70
60
50
40
30
20
4. visita
gastroenterologi
ca
10
5. TC toracica
%
0
1
2
3
4
5
8
4
5.3
76
6.7
25
Domanda 3: In quanti pazienti con dolore di origine
esofagea sono presenti sintomi di reflusso g.e. e/o di
alterato transito esofagoesofago-gastrico?
2
6
Domanda 3: In quanti pazienti con dolore di origine
esofagea sono presenti sintomi di reflusso g.e. e/o di
alterato transito esofagoesofago-gastrico?
Votanti: 154
Possibili risposte:
Possibili risposte:
risposte:
60
1) 20 %
1) 20 %
50
2) 40 %
2) 40 %
40
3) 80 %
3) 80 %
30
4) 100 %
4) 100 %
20
10
Tempo trascorso:
Voti pervenuti:
MODULO 2 Paziente n.1
0
@C
%
@V
2
7
MODULO 2 Paziente n.1
1
2
3
4
9.7
51.3
32.5
6.5
28
7
MODULO 2 Paziente n.1
Domanda 4: Quale esame è più indicato a questo punto?
Possibili risposte:
risposte:
L' esofagoesofago-gastroscopia dimostra un esofago
indenne da lesioni, una piccola ernia iatale da
scivolamento e lieve gastrite.
1. rX prime vie digestive
2. scintigrafia esofagea
3. pHpH-metria esofagea di 24
ore
4. manometria esofagea
2
9
MODULO 2 Paziente n.1
Tempo trascorso:
@C
Voti pervenuti:
@V
3
0
Domanda 4: Quale esame è più indicato a questo punto?
Votanti: 145
Possibili risposte:
70
1. rX prime vie
digestive
2. scintigrafia
esofagea
3. pHpH-metria
esofagea di
24 ore
4. manometria
esofagea
60
50
40
30
20
10
0
%
MODULO 2 Paziente n.1
1
2
3
4
4.1
0
63.4
32.4
31
8