Dolore torace

IL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO
NEL PAZIENTE ADULTO
DEA ASL RIETI
U.O.C. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza
Responsabile Dott. Fabrizio Meligeni
Prima stesura Ottobre 2007
Revisione 2008
Revisione 2009
Introduzione
Il dolore toracico è oggi comunemente definito dalla Società Scientifiche di Cardiologia e Medicina
d’Emergenza come
“qualsiasi dolore localizzato anteriormente nella regione compresa fra la base del
naso e l’ombelico e posteriormente tra la nuca e la 12ª vertebra dorsale, insorto nelle 24 ore
precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma
pregresso o ad altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile”
Si può facilmente immaginare quale eterogeneità di situazioni possa sottendere questa definizione;
occorre quindi differenziare in tempi rapidi i pazienti che presentano “patologie minori” da quelli con
patologie cardiovascolari ad alto rischio, che necessitano di ospedalizzazione urgente e di un appropriato
livello di cure.
Alcune considerazioni generali:
-
le malattie cardiovascolari sono ancora le principali cause di morte nei paesi tecnologicamente
avanzati;
-
l’e.c.g. è in grado di diagnosticare un IMA solo nel 50% circa dei casi;
-
è possibile una Sindrome coronaria acuta (SCA) con un e.c.g. nella norma;
-
la negatività clinica, strumentale e laboratoristica che spesso si rileva all’ingresso del paziente in
Pronto Soccorso non sono garanzie assolute di “sintomo innocente”;
-
dalla metanalisi dell’outcome dei pazienti entrati nel DEA con un dolore toracico non traumatico è
stato valutato che, alla fine del percorso clinico, vengono dimessi in maniera inappropriata dal 2
all’8% dei pazienti; si capisce quindi come il mancato riconoscimento di una SCA sia la più
frequente motivazione di cause giudiziarie intentate per malpractice contro i medici d’urgenza;
-
si tenga oltretutto presente che il dolore toracico è solamente un sintomo quanto mai aspecifico e
non una sindrome o una malattia facilmente inquadrabile clinicamente e che possieda quindi le
caratteristiche ed i requisiti tipici dei problemi assistenziali e clinici affrontabili con la stesura di
Linee Guida.
1

Lo scopo di questo progetto è quello di definire, aggiornare e standardizzare le modalità
dell’approccio del paziente con dolore toracico non traumatico nel Pronto Soccorso di Rieti, usando i
principi e gli strumenti della medicina basata sull’evidenza.

Verranno presi in considerazione pazienti non pediatrici, di oltre 17 anni di età

Gli obiettivi specifici sono la condivisione dei criteri appropriati di ospedalizzazione o di rinvio del
paziente al proprio medico curante.

I risultati attesi sono il rispetto dei tempi codificati dalla Società Scientifiche per l’accesso alle
cure, in particolare riguardo ai tempi “door-to-needle” e “door-to-baloon” per la rivascolarizzazione
coronaria in caso di SCA; la riduzione sia delle dimissioni che dei ricoveri impropri dei pazienti con
dolore toracico non traumatico.

Gli strumenti per l’ottenimento dei risultati sono l’efficienza organizzativa del Pronto Soccorso e di
tutti gli altri Servizi Ospedalieri e l’appropriatezza diagnostica da parte dei professionisti coinvolti.
2
Riferimenti ICD9CM

353.8

410.XX

415.XX

420.XX

411.XX

441.XX

553.XX

480.XX

487.XX
3
4
LEGENDA RAGIONAMENTO CLINICO
EPISODI
E1 - Prima valutazione
Valutazione rapida del paziente:
A (airway - pervietà delle vie aeree)
B (breathing - ventilazione)
C (circulation - circolo)
Valutare anche se il paziente presenta alterazioni della coscienza, se è dispnoico, pallido, sudato o
cianotico.
E2 - Stabilizzazione
In caso di necessità si da inizio alle manovre rianimatorie ALS (advance life support) , per le quali si
rimanda alle Linee Guida dell’American Heart Association del 2006; si ottiene un accesso venoso e si
preleva il sangue per gli esami di laboratorio, si inizia monitoraggio e.c.g., si assiste il paziente dal punto
di vista respiratorio, eventuale terapia elettrica e/o farmacologia.
E3 – Raccolta dati anamnestici ed e.o. approfondito
- RACCOLTA ANAMNESTICA: remota e prossima con particolare attenzione al tipo e cronologia
del dolore, fattori di rischio e probabilità (vedi tabelle 1 e 2)
- E.O. COMPLETO: l’esame oltre a contemplare la valutazione classica deve prestare attenzione
alla presenza sulla parete toracica di lesioni eritemato-vescicolo-papulose a
distribuzione metamerica e la eventuale sintomatologia associata
Tabella 1
CLINICAL CHEST PAIN SCORE
LOCALIZZAZIONE
- Retrosternale, precordiale
- Emitorace sin, collo, mandibola, epigastrio
- Apice
+3
+2
-1
IRRADIAZIONE
- Entrambi gli arti, spalla, collo, mandibola, dorso
+1
CARATTERISTICHE
- Oppressivo, ,strappamento, morsa
- Pesantezza, restringimento
- Pinzettante, pleuritico, puntorio
+3
+2
-1
SINTOMI ASSOCIATI
- Dispnea, nausea, diaforesi (sudorazione algida)
+2
<4 - dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris
≥4 – dolore tipico, intermedio-alta probabilità di angina
Am Heart J, Oct 2002, 144(4) 630-5
5
Tabella 2
FATTORI DI RISCHIO PER CAD
- Sesso maschile
- Età ≥ 65 anni *
- Diabete mellito
- Ipertensione arteriosa
- Dislipidemia
- Anamnesi personale positiva per malattie
cardiovascolari
- Familiarità per malattie cardiovascolari
* rif. Timi Risk Score (Antman et Al., Jama 2000)
E4 - ECG + Diagnostica di laboratorio urgente
Esecuzione di ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dall’ingresso in Pronto Soccorso; accesso
venoso e prelievo per esami di laboratorio: troponina, emocromo, creatinemia, glicemia ed elettroliti
plasmatici; PCR e amilasi a seconda del sospetto clinico
E5 – Stratificazione del rischio
In base al risultato del Clinical Chest Pain Score (tabella 1), associandolo alla valutazione della
presenza di fattori di rischio per CAD (tab.2) , al risultato dell’e.c.g. (tab. 3) e alla risposta degli
esami di laboratorio, si stratificano i pazienti a seconda del rischio clinico (tab. 4).
Si dovrebbe stabilire se il dolore toracico che presentato sia sintomo di una sindrome coronaria acuta o
comunque di una cardiopatia ischemica e si avviano a percorsi clinici diversi
Tabella 3
E.C.G. 12 derivazioni
Almeno una delle seguenti alterazioni in atto
DIAGNOSTICO CERTO


sovraslivellamento ST >1mm in almeno 2 derivazioni
anatomicamente contigue
BBS nuovo o presunto tale
Almeno una delle seguenti alterazioni in atto o transitorie
DIAGNOSTICO SOSPETTO



NON DIAGNOSTICO




Anomalie della ripolarizzazione significative ST e/o T, nuove
o presunte tali
Onde Q significative, nuove o presunte tali
Anomalie della ripolarizzazione ST e/o T, pre-esistenti*
Onde Q significative, pre-esistenti*
presenza di pmk
BBS pre-esistente
ECG normale
* evidenziate in ecg portati in visione
6
Tabella 4
RISCHIO BASSO
- Clinical chest pain score <4
-
ECG non diagnostico
Markers di danno cardiaco negativi
Nessun fattore di rischio
Recente uso di cocaina
RISCHIO INTERMEDIO
- ECG non diagnostico
- Markers di danno cardiaco negativi
- CPS <4 ed età > 70 anni o anamnesi personale positiva per card. Ischemica
oppure
- CPS ≥ 4 senza nessun fattore di rischio
RISCHIO ALTO
-
Markers di danno cardiaco negativi
-
CPS ≥4 con almeno 1 fattore di rischio
-
ECG non diagnostico
RISCHIO MOLTO ALTO
-
ECG diagnostico certo (sovraslivellamento ST >1mm in almeno 2 derivazioni anatomicamente
contigue o BBS nuovo o presunto tale) o diagnostico sospetto (anomalie della ripolarizzazione
significative ST e/o T, nuove o presunte tali)
oppure
-
Markers di danno cardiaco positivi
E6 - TC Torace e addome cmdc
In caso di sospetto di rottura/dissecazione di aneurisma aortico si effettua TC torace ed addome con
mezzo di contrasto.
E7 - EGA – D-Dimero
Prelievo per EGA e determinazione nel point of care del Pronto Soccorso; invio insieme in laboratorio
analisi della provetta per determinazione D-dimero.
E8 – Ecocardiogramma e Rx torace
In caso di sospetto clinico di pericardite, si effettua un ecocardiogramma ed un Rx torace.
E9 - Rx torace
In caso di sopetta malattia polmonare si effettua radiografia del torace.
7
E10 - Valutazione gastroenterologica
In caso di sospetta patologia gastrointestinale si effettua Valutazione specialistica gastroenterologica ed
eventuale esecuzione o programmazione di esami strumentali (esofagogastroduodenoscopia).
ESITO DEL PERCORSO DEL PAZIENTE IN PS / OSSERVAZIONE BREVE
Il paziente che:

non è entrato nei percorsi clinici di altre patologie

presenta un e.c.g. immodificato

markers di laboratorio negativi

assenza di recidiva del dolore

potrà essere dimesso e inviato al medico curante, previa effettuazione di visita cardiologia e
raccomandazione di effettuare test provocativi/imaging entro 48-72 ore.
8
DECISIONI
S1 - Paziente stabile?
E’ instabile se presenta dispnea obiettiva grave, pallore cutaneo e sudorazione algida, frequenza cardiaca
< 50 o > 120 b/m’, PA sistolica < 90 mmHg
S2 - Ripristino della stabilità dei parametri vitali?
Il paziente è emodinamicamente stabile e non presenta i sintomi e segni descritti al punto S1
S3 – Necessita di intervento in emodinamica?
Ha necessità di un intervento di rivascolarizzazione d’emergenza se presenta un IMA con ST sopralivellato
ed emodinamicamente instabile.
S4 - Evidenza di lesione erpetica?
La presenza di lesione erpetica è caratterizzata dalla comparsa di eritema e/o eruzioni vescicolari a
distribuzione radicolare in sede toracica/addominale
S5 - Alterazioni ecg tipiche per IMA?
Se sopraslivellamento del tratto ST>1 mm in almeno 2 derivazioni anatomicamente contigue o BBS di
nuova o presumibilmente nuova insorgenza si passa a PC IMA
S6-S7 – valutazione rischio SCA?
La diagnosi di IMA sospetto/SCA è fatta sulla base delle correlazioni tra l’ ECG (Tab. 3), la presenza di
fattori di rischio (vedi E3 Tab.2) e la sintomatologia presentata dal paziente
S8 - Evidenza di IMA o SCA?
Modificazioni es. di laboratorio (incremento della troponina > a 4) e/o ecg e/o dolore tipico (vedi tab. 1
CPS)
S9 - Sospetto di dissecazione aortica?
Presenza di polsi periferici asimmetrici, masse pulsanti addominali, soffi aortici, alt. neurologiche sospette,
anamnesi positiva per sincope, aneurisma aortico, ecc
S10 - Evidenza di dissecazione aortica?
In caso di evidenza radiologica di dissecazione aortica il paz entra nel PC Dissecazione aortica
9
S11 - Alta probabilità di tromboembolia polmonare (TEP)?
SOSPETTO DIAGNOSTICO
-
Clinico: dispnea, tachipnea, tachicardia, dolore toracico
-
Fatt. rischio: immobilizzazione prolungata, fratture, obesità, ipertensione, terapia estroprogestinica, gravidanza, recenti interventi. chirurgici, neoplasie, pregressa TEP o TVP
-
ECG: BBD, S1Q3T3, T invertite V1-3,
-
EGA: ipossiemia con ipocapnia, elevazione δA-a
-
D-Dimero : se negativo si associa a bassa probabilità di TEP
Tabella 6
SCORE DI WELLS
(Probabilità di TEP)
CRITERIO
PUNTI
Segni o sintomi di TVP
3
Diagnosi alternativa meno probabile rispetto a TEP
3
FC > 100 b/m’
1,5
Immobilizzazione o int. chirurgici nelle ultime 4 settimane
1,5
Pregresse TVP o TEP
1,5
Emottisi
1
Presenza di neoplasia (trattate sino a 6 mesi prima o in atto)
1
Probabilità:
- bassa
- moderata
- elevata
se 0 - 2
se 3 - 6
se > 6
S12 - Possibile TEP?
Vedi S11
S13 - Diagnostica di laboratorio positiva per TEP?
In caso di evidenza laboratoristica di TEP (D-Dimero > 500) il paziente effettuerà TC Torace cmdc
S14 – Evidenza TEP?
10
In caso di evidenza radiologica di TEP il paziente entra nel PC Tromboembolia Polmonare
S15 - Sospetto di pericardite?
Sospetto clinico per sfregamenti pericardici, febbre, alterazioni ecg (sopraslivellamento del tratto ST
diffuso)
S16 - Evidenza di pericardite
In caso di evidenza ecocardiografica di pericardite il paziente entra nel PC Pericardite
S17 - Sospetto di altra patologia polmonare
Presenza di dispnea e/o toracoalgia e/o febbre e/o alterazioni all’e.o. toracico
S18 - Evidenza di altra patologia polmonare
In caso di evidenza radiologica di patologia polmonare il paziente entra nel PC Patologie polmonari
S19 - Sospetto di patologia gastrointestinale?
Il paz all’anamnesi ed all’e.o. presenta indici di sospetto di patologia gastrointestinale: anamnesi positiva
per patologia gastrointestinale, vomito, pirosi, acidità, dispepsia ecc
S20 - Evidenza di patologia gastrointestinale
In caso di evidenza clinica specialistica di patologia gastrointestinale il paziente entra nel PC Patologia
Gastrointestinale
11
12
MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
CHI
E1 -
Valutazione TRIAGE ed attribuzione codici di gravità
ATTIVITA’ MEDICHE
Se il paziente è un codice rosso accede immediatamente in sala visita
con immediata valutazione dei parametri vitali. Valutazione
clinica/anamnestica. Se necessario convoca il rianimatore e il
cardiologo. Inizio trattamento ritenuto necessario in funzione del
quadro clinico
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Valutazione del paziente e raccolta dell’anamnesi con eventuale ausilio
dei famigliari. Definisce il codice di gravità. Se codice rosso il paziente
accede direttamente in sala visite per successivo step. Se giallo o
verde accetta il paziente in una stanza di triage dedicata, rileva i
parametri vitali, posiziona accesso venoso, prelievo esami di
laboratorio, esecuzione ecg, presentazione al medico del caso clinico.
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
(OTA/ausiliario)
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL PAZIENTE E
FAMIGLIA
L’infermiere del triage spiegherà le modalità organizzative e la
necessità di tempi di attesa in relazione al flusso dei pazienti. Quando
sarà possibile e dopo avere effettuato la sua valutazione, il medico
convocherà i famigliari (previo consenso del paziente, se possibile) per
delucidare circa le procedure che verranno effettuate
DOCUMENTI
O2 se necessario. Mantenimento vena. Farmaci ritenuti necessari a
seconda dello stato del paziente.
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Sulla stampa del tracciato ECGrafico si trascrivono i parametri vitali
(valutare l’eventuale preparazione di una scheda infermieristica).
Compilazione di cartella medica informatizzata.
OBIETTIVI
FARMACI
Rilevazione parametri vitali (PA, Fc, Saturazione O2, F. respiratoria,
GCS). Posizionamento accesso venoso periferico e prelievo.
Se codice giallo l’infermiere presenta il caso clinico al medico; se rosso
accompagna il paziente direttamente in sala visita.
Richiesta se necessario dell’intervento del rianimatore
Esami ematochimici (vedi percorso clinico)
ECG 12 derivazioni entro 10 minuti dall’ingresso in Pronto
Soccorso
TRAGUARDI SANITARI
I traguardi sanitari prefissati sono:
definizione dell’urgenza, prima acquisizione dati clinici, interventi
medici di necessità
RISC
HIO
COSA
ESAMI ED INTERVENTI
Accoglie il paziente nella sala aiutandolo ad entrare nel triage.
Supporta l’infermiere se necessario. In caso di codice rosso deve
essere presente in sala di visita. Invio esami in laboratorio
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
13
E2 -
Consulenza Rianimatoria/cardiologica
In caso di impossibilità nello stabilizzare clinicamente i parametri vitali viene convocato il rianimatore e a
seconda dello stato anche il cardiologo
CHI
ATTIVITA’ MEDICHE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
COSA
ESAMI ED INTERVENTI
FARMACI
Oltre all’infermiere del PS, l’attività è supportata da un infermiere della
rianimazione. Aiuto nell’eventuale necessità di intubare e/o
posizionamento di catetere centrale e/o tutto quanto necessario per la
stabilizzazione dei parametri vitali
Supporto all’infermiere.
Completamento e/o esecuzione di esami ematochimici ed ECG se non
già eseguiti nel triage
Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Compilazione di referto e dell’intervento di consulenza effettuato
OBIETTIVI
Quando sarà possibile e dopo avere completato il suo intervento di
necessità, il medico convocherà i famigliari (previo consenso del
paziente, se possibile) per delucidare circa le procedure che verranno
effettuate
TRAGUARDI SANITARI
I traguardi sanitari prefissati sono:
stabilizzazione parametri vitali
RISCHIO
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
Il rianimatore stabilizza le condizioni cliniche del paziente e richiede
esami ritenuti necessari
Il cardiologo valuta il quadro clinico strumentale sulla cui base
definisce la necessità di ricovero in emodinamica
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
14
E3 - Valutazione di I° livello
CHI
ATTIVITA’ MEDICHE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
COSA
ESAMI ED INTERVENTI
FARMACI
Controllo parametri vitali, prelievo esami di laboratorio se non eseguiti,
esecuzione ecg se non eseguiti
Supporto all’infermiere, trasporto degli esami al laboratorio analisi e/o
del paziente se necessaria valutazione specialistica/strumentale
Rilevazione o controllo parametri vitali (PA, Fc, Saturazione O2, F.
respiratoria, GCS)..
Esami ematochimici (con particolare riferimento a mioglobina,
troponina, emocromo, creatinemia ed elettroliti plasmatici; PCR e
amilasi a seconda del sospetto clinico)
ECG 12 derivazioni
Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Referto clinico di dimissione e/o invio c/o reparti di degenza
OBIETTIVI
Si mettono al corrente i famigliari step per step su i tempi di attesa
necessari per avere risposta degli esami e sulle condizioni cliniche dei
pazienti. Una volta avuto l’orientamento clinico il paziente e i famigliari
autorizzati saranno avvisati dell’eventuale necessità di ricovero o altri
provvedimenti
TRAGUARDI SANITARI
I traguardi sanitari prefissati sono:
stabilizzazione parametri vitali, identificazioni delle cause più comuni di
dolore toracico e di relativo trattamento
RISCHIO
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
Valutazione approfondita clinico anamnestica
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
15
E4 - Stratificazione del rischio
E’ necessaria una stratificazione del rischio per garantire una adeguata gestione e programmare una
adeguata tempistica di osservazione
CHI
ATTIVITA’ MEDICHE
Stratificazione del rischio in basso, intermedio, alto e molto in accordo
con la tabella riportata sul percorso clinico alla voce E5
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
COSA
ESAMI ED INTERVENTI
FARMACI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Viene riportato il grado di rischio sulla cartella informatizzata del
paziente
OBIETTIVI
Si mette al corrente i famigliari del grado di rischio del paziente e delle
conseguenti decisioni cliniche
TRAGUARDI SANITARI
I traguardi sanitari prefissati sono:
definire il grado di rischio, condizione necessaria per una adeguata
osservazione/gestione del paziente
RISCHIO
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
16
E5 -
Osservazione breve e esami di II livello
NODO CRITICO: Non è attualmente attiva un Osservazione Breve (OB). Con un’OB attiva il paziente
sosterebbe nei locali dedicati del PS fino ad un massimo di 24 ore, per l’esecuzione di controlli clinicostrumentali-laboratoristici, in attesa di un corretto inquadramento. Questo eviterebbe ricoveri e
CHI
dimissioni improprie (riducendo anche gli aspetti rivendicativo-assicurativi)
ATTIVITA’ MEDICHE
Pronto intervento in caso di evoluzione critica dei parametri vitali.
Controllo e prescrizione di esami specifici.
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Monitoraggio parametri vitali; prelievo esami di laboratorio ed
esecuzione ecg
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
Supporto all’infermiere, trasporto degli esami al laboratorio analisi e/o
del paziente se necessaria valutazione specialistica/strumentale
L’osservazione durerà fino ad un massimo di 24 ore in caso di
intermedio. Se il rischio è basso, l’osservazione sarà di 8 ore.
Rilevazione o controllo parametri vitali (PA, Fc, Saturazione
O2, F. respiratoria, GCS) tramite eventuale ausilio di
monitoraggio continuo. Esami ematochimici ed ECG 12
derivazioni ogni 4 ore.
ESAMI ED INTERVENTI
NB: l’ECG è da ripetere in tutte le condizioni ritenute
necessarie (modifica o evoluzione dei parametri clinici)
COSA
Se necessaria Tc torace/addome con mdc (richiesto referto
entro 20 minuti dall’esecuzione dell’esame)
A giudizio clinico si eseguono esami di III livello: Rx torace
(se non ha eseguito TC), Ecocardiogramma, Visita
gastroenterologia
Si mette al corrente i famigliari step per step su i tempi di attesa
necessari per avere risposta degli esami e sulle condizioni cliniche dei
pazienti. Una volta avuto l’orientamento clinico il paziente e i famigliari
autorizzati saranno avvisati dell’eventuale necessità di ricovero o altri
provvedimenti
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Referto clinico di dimissione e/o invio c/o reparti di degenza. Sarebbe
opportuna al momento dell’attivazione dell’osservazione breve, la
compilazione di una cartella clinica
TRAGUARDI SANITARI
I traguardi sanitari prefissati sono:
stabilizzazione parametri vitali, identificazioni delle cause più comuni di
dolore toracico con particolare riferimento alla pericardite, patologie
polmonari e/o gastrointestinali
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
DOCUMENTI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
OBIETTIVI
Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali
RISCH
IO
FARMACI
17
COMPORTAMENTO CLINICO IN BASE ALLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

Il paziente a rischio basso verrà “ricoverato” in Osservazione Breve per effettuare monitoraggio
continuo, troponina + ecg ogni 4 ore fino ad un massimo di 8 ore. Verrà eventualmente
successivamente dimesso, previa effettuazione di visita cardiologia e raccomandazione di effettuare
test provocativi/imaging entro 48-72 ore.

Il paziente a rischio intermedio o alto verrà “ricoverato” in Osservazione Breve.
Si effettuerà monitoraggio continuo e ecg e determinazioni della troponina fino ad un massimo di 3
prelievi.
Dopo un massimo di 24 ore, in caso di osservazione negativa, previa consulenza cardiologica, il
paziente dovrà essere sottoposto a test da sforzo entro 48-72 ore.

Il paziente a rischio molto alto verrà ricoverato in UTIC / Cardiologia, eventualmente previa
consulenza cardiologica..
ATTUALE COMPORTAMENTO IN ASSENZA DELL’OSSERVAZIONE BREVE

Il paziente a rischio basso verrà tenuto in osservazione presso i locali del Pronto Soccorso.
Effettuerà monitoraggio della troponina + ecg ogni 4 ore fino ad un massimo di 8 ore.
Verrà eventualmente successivamente dimesso, previa effettuazione di visita cardiologia e
raccomandazione di effettuare test provocativi/imaging entro 48-72 ore.

Il paziente a rischio intermedio o alto verrà ricoverato, previa visione del 1° prelievo della
Troponina.

Il paziente a rischio molto alto verrà ricoverato in UTIC.
18
CRITICITA’

Nel DEA della nostra ASL non è stata ancora attivata l’Osservazione Breve.
I
pazienti non possono quindi essere ricoverati in ambienti dedicati fino alle 24 ore
necessarie al monitoraggio clinico-strumentale e laboratoristico.
 Attualmente quindi sostano in maniera incongrua nei corridoi del DEA o vengono ricoverati
impropriamente nei reparti del nostro Ospedale, riducendo ulteriormente la disponibilità di
posti letto, già cronicamente carente. Questo crea oltretutto spazio ad aspetti rivendicativi
ed assicurativi da parte dei pazienti.
 L’emodinamica non è attualmente attiva h24
 In caso di sospetta pericardite, non è sempre possibile effettuare un esame ecocardiografico
in quanto non tutti i cardiologi in servizio sono addestrati per effettuarlo.
 Non
è attualmente possibile programmare un Test da sforzo entro 48-72 ore dalla
dimissione del paziente.
19

BIBLIOGRAFIA
1. Position paper: percorso di valutazione del dolore toracico – Commissione congiunta ANMCO-SIMEU; GIC G
Ital Cardiol 2009; 10(1): 46-63
2. G Ital Cardiol Vol 10 Suppl 1-6 2009
3. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with STEMI –
Circulation Dec 10, 2007
4. Linee Guida American Heart Association (Manuale ACLS) - 2006
5. Erhardt L. et al., Task force sulla gestione del dolore toracico. Ital Heart Suppl 2004; 5 (4): 298-323
6. AA. VV (ASL Pordenone, Padova, Trento e Vicenza) - Progetto T.Ri.P.S.S.II – Gestione del dolore toracico
acuto in Pronto Soccorso – 08.2001-Emergency department: rapid identification and treatment of patients
with acute myocardial infarction.US Department of Health and Human Services,US Pubblic Health
Service,National Institutes of Health ,National Heart, Lung, and Blood Institute,September 1993;NIH
Pubblication n°9
7. Lee TH et al, Acute chest pain in the emergency room, Arch Inter Med 1985;145:65-9.
8. Pozen MW et al,N Engl J ed 1984;310:1273-8.
9. Stefano Savonitto et al. JAMA 1999:281:707-713.
10. Unstable Angina: classification. Braunwal E., Circulation 1989;80:41.
11. Campeau L. Grading of Angina Pectoris. Circulation 1976;54:522-3.
12. Wu AH,Apple FS,Gibler WB,Jesse RL,Warshaw MM,Valdes RJ.National Academy of Clinical Biochemistry
Standards of Laboratory Practice recommendations for the use of cardiaca markers in coronary artery
diseases. Clin Chem 1999;45:1104-21.
13. Puleo PR,Meyer D,Wathen C et al. Use of a rapid assay of subforms of creatin-chinase MB to diagnose or
rule out acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994;331:561-6.
14. Mair J,Morandell D, Genser N, Lechleitner P, dienstl F, Puschendorf B.Equivalent early sensitivities of
mioglobina,creatin kinase MB Mass,Creatin kinase isoforms ratios and cardiac troponins I and T for acute
myocardial infarction. Clin Chem 1995;41:1266-72.
15. Mair J,Morandell D, Genser N, Lechleitner P, dienstl F, Puschendorf B.Equivalent early sensitivities of
mioglobina,creatin kinase MB Mass,Creatin kinase isoforms ratios and cardiac troponins I and T for acute
myocardial infarction. Clin Chem 1995;41:1266-72.
16. Wu AH,Apple FS,Gliber WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes RJ.National Academy of Clinical of Clinical
Biochemistry Standards of Laboratory Practice recommendations for the use of cardiac markers in coronary
artery diseases.Clin Chem 199;45:1104-21.
17. Antman EM,Tanasijevic MJ,Thompson B,et al. Cardiac-specific troponin I level to predict the risk of mortality
in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med 1996;335:1342-9.
18. Wu AH.A comperison of cardiac Troponin T and cardiac troponin I in patients with acute coronary
sindrome.Coron Artery Dis 1999;10:69-74.
19. (Lindahl B,Venge P,Wallentin L,for the Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease(FRISC)Study
group.Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term
antithrombotic protection.J Am Coll Cardiol 1997;29:43-8.
20
20. Kontos MC, Anderson FP,Schmidt KA,Ornato JP,Tatum JL,Jesse RL.Early diagnosis of acute myocardial
infarction in patients without ST-segment elevation.Am J Cardiol 1999;83:155-8.
21. Zaninotto M,Altinier S,Lachin M,Celegon L,Plebani M.Strategies for the early diagnosis of acute myocardial
infarction using biochemical markers.Am J Clin pathol 1999;11:399-405.
22. Zimmerman J,Fromm R,Meyer D,et al. Diagnostic Marker Cooperative Study for the diagnosis of Myocardial
infarction.Circulation 1999;99:1671-7.
23. Ardissino D,Merlini PA, Gamba G, et al.Thrombin activity and early outcome in unstable angina pectoris.
Circulation 1996;93:1634-9.
24. Becker RC,Cannon CP,Bovill EG,et al.prognostic value of plasma fibrinogen concentration in patients with
unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction (TIMI IIIB trial).Am J Cardiol 1996;78:142-7.
25. Rebuzzi AG, Quaranta G,Liuzzo G et al.Incremental prognostic value of serum levels of troponin T and Ceactive protein on admission in patients with unstable angina pectoris .Am J Cardiol 1998;82:715-9.
26. Morrow DA,Rifai N,Antman eM,et al.Serum amyloid A predicts early mortality in acute coronary sindrome:a
TIMI 11° substudy.J Am Cll Cardiol 2000;35:358-62.
27. Biasucci LM,Vitelli A,Liuzzo G, et al.Elevated levels of interleukin6 in unstable angina.Circulation
1996;94:874-7.
28. Oltrona L, Ardissino D,Merlini PA,Spinola A,Chiodo F,Pezzano A.C-reactive protein elevation and early out
come in patients with unstable angina pectoris.Am J Cardiol 1997;80:1002-6.
29. Morrow DA,Rifai N,Antman EM,et al.C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of
and in combination with Troponin T in acute coronary sindromes:a TIMI 11A substudy. Thrombolysis in
Myocardial Infarction.J Am Coll cardiol 1998;31:1460-5.
30. Brieger DB,Mak KH,White HD,et al.Benefit of early sustained reperfusion in patients with prior myocardial
infarction(the GUSTO-1 trial).Global utilization of Streptokinase and TPA for Occluded arteries. Am.J.Cardiol.
1998;81:282-7.
31. Hochman JS, Tamis JE,Thompson TD,et al,for the Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary
Arteries Syndromes IIb Investigators.Sex, clinical presentation,and outcome in patient with acute coronary
syndromes.N Engl J Med 1999;341:226-32.
32. Hochman JS, Mc CabeCH, Stone PH, et al, for the TIMI investigators: Thrombolysis In Myocardial
Infarction.Outcome and profile of women and men presenting with acute coronary syndromes:a report from
TIMI IIIB. Jam Coll Cardiol 1997;30:141-8.
33. Scirica BM, Moliterno DJ, Every NR, et al, for the GUARANTEE Investigators.Differences between men and
women in the management of unstable angina pectoris (the GUARANTEE Registry).Am J Cardiol
1999;84,14550.
34. Jayes RLJ, Beshansky JR, D’Agostino RB, Selker HP. Do patients’ coronary risk factor reports predict acute
cardiac ischemia in the Emergency department? A multicenter study.J Clin Epidemiol 1992;45:621-6.
35. PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with
acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable
Angina: Receptors Suppression Using Integrilin Therapy. N Engl J Med 1998;339:436-43.
21
INDICATORI
o Numero dei pazienti con dolore toracico come sintomo principale al triage, che effettuano
ECG entro 10 minuti dall’arrivo in PS / numero dei pazienti con dolore toracico come
sintomo principale al triage ( > 70% )
o Tempo di risposta del dosaggio della troponina, dal momento del check-in al momento
della validazione dell’esame in Laboratorio Analisi ( < 45 minuti nel 75% degli esami )
o Tempo di ricovero in UTIC dei pazienti con ECG diagnostico all’ingresso in Pronto Soccorso
( < di 30 minuti almeno nell’85% dei pazienti )
22
I medici dell’U.O.C. per la condivisione del Percorso Clinico ed Organizzativo
Dott. G. Antonacci
______________________________________
Dott. L. Bianchini
______________________________________
D.ssa R. Bonfini
______________________________________
Dott. V. Catalano
______________________________________
Dott. G. Chartouni
______________________________________
D.ssa M. Colasanti Dionisi
______________________________________
Dott. M. Cunese
______________________________________
Dott. P.S. Degli Angeli
______________________________________
D.ssa C. Fieschi
______________________________________
D.ssa C. Frusta
______________________________________
Dott. F.M. Iatrino
______________________________________
D.ssa E. Maira
______________________________________
Dott. F. Mancini
______________________________________
Dott. F. Meligeni
______________________________________
Dott. J. Niro
______________________________________
D.ssa M. Nocco
______________________________________
Dott. R. Oddi
______________________________________
Dott. W. Roscetti
______________________________________
D.ssa R. Ruzzetti
______________________________________
D.ssa D. Sava
______________________________________
Dott. F. Sciarratta
______________________________________
Dott. E. Tchokogoue
______________________________________
Dott. A. Venga
______________________________________
23
La Coordinatrice dell’U.O.C. MCAU di Rieti (per il personale del Comparto)
Sig.ra M.D.Cipolloni
______________________________________
I Direttori delle U.O.C. interessate, per la condivisione del Percorso Clinico ed
Organizzativo
Dott. L. Di Blasio (Anestesia e Rianimazione)
______________________________________
Dott. S. Orazi (Cardiologia/UTIC)
______________________________________
Dott. E. Zepponi (Laboratorio Analisi)
______________________________________
Dott. R. Tempesta (Diagnostica per Immagini)
______________________________________
24