Risk Assessment VARICELLA aggiornamento 10 marzo 2016
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Risk Assessment VARICELLA aggiornamento 10 marzo 2016
Risk assessment Patologia: Varicella Probabilità = ALTA Data di stesura: 28/12/2015 Impatto = BASSO Scopo: stabilire il rischio di evento epidemico durante Giubileo. Risultato = MODERATO Confidence: Buona Aggiornamento del 10 marzo 2016 INTRODUZIONE Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell’algoritmo di rischio. Le patologie considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo. Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). La eventuale modifica di tali parametri determinerà una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento epidemico. 1. Generalità: La varicella è una delle malattie dell’infanzia più diffuse in Europa che, nella maggioranza dei casi, colpisce i bambini tra i 2 e gli 8 anni [1]. L’uomo è l’unico serbatoio di questo virus e la trasmissione è esclusivamente interumana [4]. La trasmissione avviene più frequentemente per via aerea, mediante inalazione di piccoli nuclei di secrezioni respiratorie emesse da un individuo infetto con la tosse, lo starnuto e/o la fonazione e meno frequentemente mediante droplet o contatto diretto e/o indiretto con particelle infettanti prodotte dalle lesioni cutanee [5]. La contagiosità va da 1-2 giorni prima della comparsa delle vescicole fino a quando tutte le lesioni non evolvono in forma crostosa (generalmente 5 giorni in individui immunocompetenti. Nelle forme progressive di malattia (e.g., comparsa di nuove lesioni per più di 7 gg ) il periodo di contagiosità può essere più lungo [6]. La varicella è altamente contagiosa, con un tasso di attacco di circa l’85% (range 61-100%) nei conviventi suscettibili di persone infette [7]. In comunità, la contagiosità è più bassa. In numerosi studi, l’R0 stimato ha comunque mostrato notevole varietà da paese a paese, attestandosi, In Italia, attorno a 4 [8-9]. Nei paesi a clima temperato la malattia presenta un tipico andamento stagionale, con la maggior parte dei casi registrati durante il periodo invernale e l’inizio della primavera, e la malattia colpisce prevalentemente i bambini in età prescolare e scolare; solo il 5% circa degli adulti risulta in queste aree suscettibile alla varicella. Nelle aeree tropicali non è stata invece riconosciuta una vera e propria stagionalità della malattia, sebbene sia più frequente durante la stagione secca (da Dicembre a Giugno) e l’età media dell’infezione primaria è più elevata, risultando in un numero maggiore di individui adulti suscettibili, soprattutto nelle aree a bassa densità abitativa [3 -4]. Generalmente non grave e caratterizzata da un’evoluzione benigna può, in alcuni casi, (2-6% dei casi stimati in Europa [2]) essere causa di complicazioni, tra cui infezioni batteriche secondarie, polmonite, meningite asettica o encefalite, atassia cerebrale e complicanze emorragiche [3-4]. Sequele a lungo termine (cicatrici cutanee, atassia cerebrale e disturbi della coordinazione, epilessia e paralisi) sono state riportate nello 0.4-3.1% dei pazienti ospedalizzati e in più del 40% di quelli con complicanze severe [1]. Il rischio di complicanze varia prevalentemente in base all’età e alla preesistenza di fattori di rischio: basso in bambini sani di età superiore a 1 anno, aumenta nella fascia di età inferiore a 1 anno (soprattutto nei bambini nati pretermine) e superiore ai 15, negli individui immunodepressi, nelle donne in gravidanza e nei neonati di donne affette da varicella al momento del parto (con una mortalità superiore al 30% nel caso di varicella materna insorta da 5 giorni prima a due giorni dopo il parto) [3,4,10,11]. La mortalità è di 1.2-2.6 /100.000 casi nei bambini al di sopra dell’anno di età; negli adulti e nei bambini al di sotto di 1 anno è nettamente maggiore (dati Istituto Superiore di Sanità). Il tasso di ospedalizzazione, di 2-3/1.000 casi in bambini sani e di 8/1.000 casi negli adulti in epoca prevaccinale, in epoca post-vaccinale si è ridotto di più del 70% [6]. Durante la gravidanza il virus può essere trasmesso all’embrione o al feto attraverso la placenta[4]. Occasionalmente (0.4-2% dei casi) , l’infezione materna primaria durante le prime 20 settimane di gestazione può associarsi ad anomalie fetali caratteristiche della sindrome della varicella congenita, quali basso peso alla nascita, ipoplasia degli arti, atrofia muscolare localizzata, atrofia corticale, corio retinite, ecc. L’infezione contratta dopo la 20° settimana di gestazione possono sviluppare una varicella asintomatica e successivamente herpes zoster nei primi anni di vita [3,4,6]. 2. Epidemiologia In assenza di specifica vaccinazione, l’incidenza annuale della varicella dipende dalla coorte di nascita di ogni paese, con il 52-78% dei casi di infezione entro i 6 anni di età e l’89-95.9% dei casi entro i 12 anni [1]. In Italia, l’incidenza complessiva è di circa 5300 casi ogni 100 mila bambini al di sotto dei 15 anni [12]. In particolare, nel periodo 2003-2012 si è registrata un’importante riduzione dei casi nelle 8 regioni che hanno adottato dei programmi pilota di vaccinazione universale, passando complessivamente da un’incidenza di 1.68 casi notificati/1000 abitanti (e 6.70 casi stimati/1000 abitanti) nel 2003 a 0.415 casi notificati /1000 abitanti (e 1.66 casi stimati/1000 abitanti) nel 2012 [13]. Dati SERESMI mostrano come nel Lazio la varicella sia, seppure con un trend attualmente in discesa, la malattia più notificata nel periodo Febbraio-Marzo 2016.[25] In Europa i dati disponibili relativi a 19 Paesi con notifica obbligatoria mostrano, nel periodo 20082009, un’incidenza pari 569.527 e 594.067 casi, rispettivamente, con un range nel 2009 di 0.1- 643 casi/100.000 abitanti, rispettivamente in Grecia e in Slovenia. Quattro Paesi hanno mostrato un’incidenza > 400 casi/100000 abitanti, 9 Paesi un’incidenza compresa tra 200 e 400 casi/100.000 e sei paesi (tra cui l’Italia) un’incidenza < 200 casi/100000 abitanti. La più alta incidenza è stata registrata tra i bambini di età compresa tra 1 e 9 anni, e in particolare tra 1 e 4 anni. I dati relativi allo stato vaccinale dei casi notificati è disponibile per 6/19 Paesi: 465 casi (0.5%) nel 2008 e 712 (0.9%) nel 2009 sono avvenuti in individui che avevano ricevuto almeno una dose di vaccino. Nello stesso anno, l’1% dei casi notificati dai nove Paesi che ne hanno fornito i dati, hanno richiesto l’ospedalizzazione. Nella maggior parte dei casi si è trattato di bambini al di sotto dei nove anni di età, seguiti dagli adulti al di sopra dei 20. Lo 0.1% dei casi notificati dai 5 Paesi che ne hanno fornito l’informazione, hanno presentato delle complicanze [14]. Negli Stati Uniti, i casi di varicella si sono ridotti del 97% tra il 1995 e il 2010, prevalentemente tra i bambini di 5-9 anni di età ma evidentemente in tutte le classi di età, compresi i neonati e gli adulti, a significare una ridotta diffusione del virus in tutte le classi [3]. 3. La copertura vaccinale Ad oggi, sono disponibili in commercio diversi tipi di vaccini altamente efficaci, sia monovalenti sia coniugati, che possono essere somministrati, in accordo con le diverse raccomandazioni, come monodose o con una dose doppia (quest’ultima modalità capace di conferire un’immunità più prolungata nel tempo e prevenire eventuali breakthrough [15]). Tali vaccini sono inoltre efficaci nel prevenire, in caso di breakthrough varicella, le forme severe di patologia (dopo una singola dose di vaccino, il 100% dei casi di patologia severa, il 95% delle forme moderate e l’83% delle forme lievi di varicella [16]). Breakthrough varicella sono stati riscontrati, nei diversi studi, nel 29-13% dei soggetti vaccinati con una singola dose [17-20]. Nella maggior parte di casi si tratta di forme lievi con scarsi elementi cutanei [21-23]. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda, nel Position Paper 2014, la vaccinazione per varicella a 12–18 mesi di età in tutti quei paesi in cui la varicella rappresenta un’importante minaccia di Salute Pubblica e in cui sia raggiungibile una copertura vaccinale ≥ 80%; raccomanda inoltre la vaccinazione in età adolescenziale e adulta nei Paesi con un’alta percentuale di infezioni primarie dopo i 15 anni (Paesi ad elevata suscettibilità degli individui adulti). In entrambi i casi è raccomandato uno schema che preveda due dosi di vaccino [16]. In Europa, i Piani Vaccinali differiscono tra i vari Paesi: sei Paesi raccomandano la vaccinazione universale in età infantile; in due paesi a livello Regionale (Italia e Spagna); 16 Paesi raccomandano la vaccinazione in specifiche categorie a rischio; 7 Paesi non pervedono specifiche raccomandazioni [1]. In Italia sono in corso, a partire dal 2003, programmi pilota di vaccinazione universale in 8 Regioni (Basilicata, Calabria, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana e Veneto e Friuli Venezia Giulia, l’ultima regione ad avere aderito al progetto, nel 2013.) che prevedono l’offerta attiva e gratuita del vaccino anti-varicella per i nuovi nati al 14° mese di vita e per gli adolescenti con anamnesi negativa per varicella al 12° anno di età. La copertura vaccinale raggiunta nei bambini di 24 mesi di età è variabile (84-95%), soprattutto in relazione con l’avvio più o meno recente del programma. Il Piano vaccinale nazionale attualmente in vigore raccomanda invece la vaccinazione di tutti gli adolescenti di 11- 18 anni ancora suscettibili nonché la vaccinazione di specifiche categorie a rischio: donne suscettibili in età fertile; persone con patologie quali la leucemia acuta in remissione, l’HIV senza segni di immunodeficienza, l’insufficienza renale cronica, ecc.;operatori sanitari, conviventi suscettibili di persone immunodepresse; operatori scolastici [24]. Negli Stati Uniti è raccomandata invece la vaccinazione universale con due dosi (a 12 – 15 mesi e a 4 – 6 anni di età) e la vaccinazione di individui suscettibili adolescenti o adulti [6]. Nel 2011, la copertura vaccinale stimata nei bambini di 19-35 mesi di vita era di circa il 90.8% [3]. 4. Valutazione del rischio Da “Combined approach for risk assessment”- Operational guidance on rapid risk assessment methodology - ECDC 2011 [23]. Domanda Parametri da considerare Evidenza Fonte di evidenza Qualità dell’evidenza Commenti A. Vi è un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo? Considerare i seguenti fattori: Infettività, modalità di trasmissione, periodo di incubazione Esempi: alimenti, alberghi; arbovirosi se alta densità di vettori. Si B. Ci sono specifici gruppi a più alto rischio di infezione Si Trasmissione interumana più frequentemente per via aerea, e meno frequentemente mediante droplet o contatto diretto e/o indiretto. Periodo di incubazione: 1416 gg, sino a 3 sett Persone con vita di comunità (asili, caserme, ecc.). Considerare i seguenti gruppi: • rischio diretto (es. occupazionale) • rischio indiretto (es trasfusione, inalazione) • specifici gruppi a rischio (es. donne gravide, bambini) Textbook; specialised expert knowledge Buona Surveillance report Soddisfacente Textbook; Soddisfacente PROBABILITÀ 1. Data l’attuale situazione, vi è un’aumentata probabilità di esposizione ad un caso/vettore/veicol o infetto? Considerare i seguenti fattori: Infettività, modalità di trasmissione, periodo di incubazione Esempi: alimenti, alberghi; arbovirosi se alta densità di vettori. Sì Trasmissione interumana più frequentemente per via aerea, e meno frequentemente mediante droplet o contatto diretto e/o indiretto. Periodo di incubazione: 1416 gg, sino a 3 settimane specialised expert knowledge; Peerreviewed published studies. Sorveglianz a Malattia altamente contagiosa, con un tasso di attacco di circa l’85% (range 61100%) nei conviventi suscettibili. R0 stimato in Italia: circa 4. 2.La popolazione suscettibile è numerosa o aumentata durante il Giubileo? Si Numerosi casi notificati al SERESMI Considerare la dimensione della Malattia popolazione suscettibile ed il possibile altamente numero di casi Esempi: nuovo ceppo di influenza; contagiosa; epatite A in una popolazione non vaccinata; morbillo copertura vaccinale non omogeneamente distribuita Textbook; surveillance report; consensus opinion of expert Buona/soddisfa cente 3.La malattia è altamente contagiosa? Considerare contagiosità, modalità di trasmissione, periodo di incubazione, period di contagiosità, R0 Si 4. L’evento è inaspettato e/o inusuale? No Malattia altamente contagiosa, con un tasso di attacco di circa l’85% (range 61100%) nei conviventi suscettibili. Textbook; Buona specialised expert knowledge; Peerreviewed published studies. R0 stimato in Italia: circa 4. Circolazione del patogeno sul La varicella è una Textbook; territorio. delle malattie Presenza di focolai in paesi legati al specialised dell’infanzia più Giubileo (provenienza viaggiatori) diffuse in Europa. expert knowledge; 5% circa degli adulti suscettibile alla varicella Buona IMPATTO 5.L’infezione può causare una malattia grave? No Considerare: morbidità, mortalità, case fatality rate, complicazioni Esempi: malattie gravi con sequele a lungo termine o alto case fatality rate (rabbia, ebola, Meningococco, MDRTB etc) Generalmente non grave e caratterizzata da un’evoluzione benigna Complicanze: 26% dei casi in Europa. consensus opinion of expert Peerreviewed published studies. specialised expert Sequele a lungo knowledge termine sono state riportate nello 0.4-3.1% dei pazienti ospedalizzati e in più del 40% di quelli con complicanze severe. Mortalità: 1.2-2.6 /100.000 casi nei bambini al di sopra dell’anno di età; negli adulti e nei bambini al di sotto di 1 anno è nettamente maggiore. Tasso di ospedalizzazione, di 2-3/1.000 casi in bambini sani e di 8/1.000 casi negli adulti in epoca prevaccinale, in epoca post- Buona 6. L’infezione potrebbe colpire un numero di persone significativo? Si 7. Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Si/No 8. Vi sono fattori relativi al contesto che possano influenzare il risk assessment? Considerare: specifici gruppi a rischio, rischio diretto o indiretto, modalità di trasmissione, popolazione suscettibile. Exampi: malattie con alto numero di esposti ed infetti (varicella in una popolazione non immune) vaccinale si è ridotto di più del 70%. Trasmissione interumana più frequentemente per via aerea, e meno frequentemente mediante droplet o contatto diretto e/o indiretto. Textbook La varicella è una delle malattie dell’infanzia più diffuse in Europa Considerare: trattamenti efficaci e Disponibilità di Textbook disponibili, profilassi e logistica vaccino e di correlata immunoglobuline specifiche. Buona Buona Considerare: interesse dei media, percezione dell’opinione pubblica, conseguenze economiche No Note. Le domande A e B non entrano negli algoritmi di valutazione del rischio. Valutazione Probabilità 1.Data l’attuale situazione, vi è un’aumentata probabilità di esposizione ad un caso/vettore/veicolo infetto? NO 4. L’evento è inaspettato e/o inusuale? Si Molto Bassa Si NO 2.La popolazione suscettibile è numerosa o aumentata durante il Giubileo? Bassa NO Si 3.La malattia è altamente contagiosa? Moderata NO Si Alta Valutazione Impatto 5.L’infezione causa una malattia grave? 3.La malattia è altamente contagiosa? NO Si NO 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? NO Si 6. L’infezione potrebbe colpire un numero di persone significativo? 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? NO Si 3.La malattia è altamente contagiosa? NO Molto Basso Si 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Si Basso NO Moderato Si NO Si Alto 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Si NO Molto Alto Risk assessment: Molto Bassa Bassa Moderata Alta Molto Basso Rischio molto basso Basso Rischio Basso Rischio Rischio Moderato Basso Basso Rischio Basso Rischio Rischio Moderato Rischio Moderato Moderato Basso Rischio Rischio Moderato Rischio Moderato Rischio Alto Alto Rischio Moderato Rischio Moderato Rischio Alto Rischio Alto Molto Alto Rischio Moderato Rischio Alto Rischio Alto Rischio molto alto Impatto Probabilità 5. Raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e prevenzione in relazione al livello di rischio valutato Non essendovi evidenze di outbreak di malattia, né casi registrati che presentino un link epidemiologico con il Giubileo, non vi sono allo stato attuale misure aggiuntive raccomandate, oltre alla stretta sorveglianza dei casi e alla tempestiva comunicazione di un eventuale allerta già in vigore da parte del Settore Operativo Sorveglianza. 6. Bibliografia 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European Union. Stockholm: ECDC;2015. Disponibile su: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Varicella-Guidance-2015.pdf 2. Bonanni P, Breuer J, Gershon A, Gershon M, Hryniewicz W, Papaevangelou V, et al. Varicella vaccination in Europe taking the practical approach. BMC Med. 2009;7:26.) 3. Centers for Disease Control and Prevention. Health Information for International Travel 2016. New York: Oxford University Press; 2016. 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È consigliato soprattutto per le persone che per motivi professionali hanno un maggior rischio di acquisire l’infezione (come il personale scolastico) o trasmetterla a persone ad alto rischio di complicanze gravi (come gli operatori sanitari). Inoltre, la vaccinazione è particolarmente indicata per le donne in età fertile, che non hanno già avuto la malattia, per evitare un’eventuale infezione al feto e possibili danni al bambino, soprattutto nei primi 6 mesi e gli ultimi 5 giorni prima del parto. La vaccinazione è controindicata nelle persone con problemi di immunodepressione. Le misure di profilassi Il caso sospetto va notificato entro 48 ore dal medico che effettua la diagnosi alla Azienda Sanitaria Locale di appartenenza. Nella attuale situazione epidemiologica nazionale non si ricorre, se non in circostanze particolari, al laboratorio per la conferma diagnostica di varicella; pertanto, l’attuale sistema di notifica ha, come criterio diagnostico, soltanto quello clinico. Provvedimenti nei confronti del malato In caso di varicella va effettuato isolamento domiciliare del soggetto malato per almeno 5 giorni dalla comparsa della prima gittata di vescicole, con restrizione dei contatti con altri soggetti suscettibili, in particolar modo donne in stato di gravidanza e neonati. Considerato che il periodo di contagiosità precede di 5 giorni l’esordio clinico della malattia, è presumibile che le misure contumaciali abbiano limitata efficacia nella prevenzione dei casi secondari. In caso di ricovero ospedaliero, dovrebbero essere assicurati l’isolamento previsto per le malattie a diffusione aerea e le precauzioni da contatto per almeno 5 giorni dalla comparsa delle vescicole, in considerazione della possibilità di trasmissione dell’infezione a soggetti suscettibili immunodepressi. Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti Non è indicata alcuna restrizione per la frequenza scolastica o di altre collettività da parte di conviventi e di contatti ravvicinati di persone affette da varicella. Per contatti ravvicinati si intendono: • • • • • familiari e conviventi compagni di scuola o colleghi di lavoro che condivano la stessa aula scolastica o la stessa stanza soggetti che frequentino "regolarmente" (quotidianamente) il domicilio della persona affetta da varicella operatori sanitari esposti partner sessuali. In caso di ricovero ospedaliero, per altre cause, dei contatti suscettibili e documentati, è da evitare il contatto con soggetti ad alto rischio per tutto il periodo di possibile incubazione. Gli addetti all’assistenza sanitaria suscettibili ed esposti a contagio, vanno allontanati da mansioni che richiedano contatto con soggetti suscettibili a rischio, dal 10° giorno dalla prima esposizione fino al 21° giorno, ovvero al 28° se sono state somministrate immunoglobuline specifiche VZIG.