Check-up allergie respiratorie

Cod. WEB101
Check up
Allergie
respiratorie
Modulo di auto-prescrizione analisi.
Allergie respiratorie: Monitoraggio degli inalanti a cui la
persona può risultare allergica.
133€
Con la presente il sottoscritto,
Cognome……………………………………………………………..Nome………………………………………………………………...
Nato a ……………………………………………………………………………………..……..il……………………………………….…..
Residente in via……………………………………………………città…………………………………………………………………..
richiede di eseguire presso il CENTRO ANALISI MICRON
il seguente profilo di analisi
Allergie respiratorie: Monitoraggio delle sostanze a cui la persona può risultare allergica.
ESAMI
Il pannello analisi standard conta 12 allergeni, ma è possibile ampliarlo e/o personalizzarlo con
altri oltre 200 allergeni.
 PANNELLO INALANTI 12 allergeni
D1 Dematofhagoides pteronyssinus, D2 Dematofhagoides Farinae, E1 Epitelio di gatto, E5 Forfora di
cane, G2 Erba canina, G8 Gramigna dei prati, M6 Alternaria alternate, T3 Betulla verrucosa, T9 Olivo,
W6 Artemisia vulgaris/Assenzio, W9 Lanciuola, W19 Parietaria officinalis (erba vetriola)
Richiedo inoltre di inserire in aggiunta le seguenti analisi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Reggio Emilia, li……/……./…………
Il richiedente
Firma..........................................................................
CENTRO ANALISI
MICRON
Reggio Emilia – Via Mameli, 15
Tel. 0522.281881
www.laboratoriomicron.it