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FONDO ASSISTENZA PREVIDIR
FONDO INTERAZIENDALE DI ASSISTENZA
PROGRAMMA
ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA
EDIZIONE 2011
Art. 1 - Premessa
In conformità a quanto previsto dagli artt. 4 e 18 lett. b) dello STATUTO, il presente regolamento
disciplina le modalità e i limiti delle prestazioni integrative sanitarie di PREVIDIR.
I soci di PREVIDIR e tutti i soggetti che beneficiano di tali prestazioni, sono tenuti all'osservanza
di questo regolamento.
Le norme del presente regolamento possono essere variate secondo le modalità previste dallo
Statuto.
Art. 2 – Soggetti ammissibili
Le Aziende associate a PREVIDIR possono chiedere ed ottenere l'iscrizione alle diverse opzioni
del programma di ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA a favore dei soggetti appresso indicati
e dei rispettivi nuclei familiari (v. definizione all'Art. 3):
A:
dirigenti alle dipendenze dell'Azienda;
B:
dirigenti titolari di pensione, purché all'atto del pensionamento siano o siano stati
dipendenti dell'Azienda;
C:
familiari dei dirigenti deceduti mentre si trovavano nelle condizioni di cui ai punti A e B,
finché conservano il diritto di pensione o di reversibilità.
D:
i titolari, i legali rappresentanti, gli Amministratori delle Aziende sopra richiamate,
nonché gli altri soggetti ritenuti idonei a seguito di apposita delibera del Consiglio
Direttivo, purché sia totale l’adesione nell’ambito di ciascuna categoria; per tali
soggetti sono riservate esclusivamente le opzioni di cui agli Allegati nn. 4/A e 4/B;
E:
i dipendenti delle Aziende associate, i quali abbiano diritto a fruire di prestazioni
assistenziali integrative sulla base di contratti collettivi, accordi o regolamenti
aziendali.
Art. 3 – Nucleo familiare
Il nucleo familiare dell'iscritto è composto dai familiari verso i quali l'iscritto medesimo ha obblighi
di mantenimento e che rientrino nelle seguenti categorie:
A: coniuge dell'iscritto, anche legalmente separato o divorziato, purché abbia diritto agli assegni
alimentari da parte dell'iscritto o, in alternativa al coniuge, il convivente more-uxorio che
risulti dallo stato di famiglia.
B: figli fino al 26° anno di età, purché esista una almeno delle seguenti condizioni:
- siano studenti, iscritti a scuole/università statali o legalmente riconosciute (incluse scuole
all'estero);
- frequentino corsi di studio diurni;
- non dispongano di redditi propri (escluse eventuali borse di studio o similari).
C: figli senza alcun limite di età se invalidi al lavoro proficuo. I figli comprendono anche:
- figli naturali legalmente riconosciuti;
- figli nati da precedente matrimonio del coniuge;
- minori legalmente affidati o adottati.
D: genitori dell'iscritto che risultino a carico secondo la normativa fiscale.
I familiari anzidetti, ai fini delle prestazioni sanitarie integrative di PREVIDIR, sono considerati
familiari “a carico” presenti nel nucleo dell'iscritto.
Questa definizione vale anche per i nuclei che utilizzano le opzioni integrative, purché i familiari
“a carico” siano assistiti dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. od equivalenti.
I familiari che secondo il presente Regolamento sono definiti “non a carico” o, in riferimento ai
dirigenti, non siano assistiti dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. o equivalenti, potranno essere
aggiunti ai nuclei familiari già assistiti solo all'inizio dell'anno alle condizioni previste dagli Allegati
nn. 3 e 4/B e nei loro confronti verrà applicata una carenza di 60 giorni. Il vincolo d'inizio anno e
la carenza non si applicano nei casi in cui la richiesta di iscrizione sia contestuale a quella
dell'intero nucleo, oppure quando si tratta di cessazione dell'assistenza F.A.S.I., F.A.S.D.A.C.,
F.A.I.T. o equivalente.
In riferimento ai dirigenti, l’inserimento in garanzia del convivente more uxorio potrà avvenire
con le stesse norme previste per i N.A.C., senza l’applicazione della carenza prevista di 60 giorni.
Art. 4 – Modalità di iscrizione e dimissione
Le Aziende dovranno comunicare a PREVIDIR i nominativi dei soggetti che intendono iscrivere
al programma di ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA ed allegare alla comunicazione i
moduli di iscrizione forniti da PREVIDIR, con l’indicazione dell’eventuale nucleo familiare,
completo dei dati richiesti e firmato da tutti i familiari iscritti.
Nella stessa comunicazione le Aziende dovranno anche specificare le opzioni prescelte.
L'iscrizione avrà effetto dalle ore 24.00 del giorno in cui PREVIDIR avrà comunicato
l’accettazione dell’adesione all’azienda, unitamente all’ammontare del contributo e della quota
associativa dovuti.
In relazione a quanto sopra indicato faranno eccezione i casi particolari di cui all’Art. 7.10 Persone non assicurabili -, per i quali l'iscrizione decorrerà dal momento in cui vengano
definite ed accettate le condizioni particolari.
Alle iscrizioni che avvengono contemporaneamente all'adesione a PREVIDIR dell'Azienda non si
applicano carenze temporali nella erogazione delle prestazioni assicurative.
L'iscrizione durerà fino alle ore 24.00 del 31 dicembre dell'anno in cui è stata ottenuta, salvo che
l'Azienda richieda esplicitamente di far cessare l'iscrizione ad una specifica data precedente.
Per le richieste di nuove iscrizioni formulate in tempi successivi alla prima richiesta presentata
dall'Azienda, e per le richieste di reiscrizione formulate dopo un periodo di cessazione, si
applicano le norme speciali previste dal successivo Art. 7.12 - Termini di aspettativa -. Tali
norme tuttavia, non si applicano nei seguenti casi:
- dipendenti di nuova nomina o di nuova assunzione, purché iscritti entro un mese dalla data di
nomina o di assunzione;
- neonati e coniugi, purché iscritti rispettivamente entro tre mesi dalla nascita o dal
matrimonio; in tal caso l’assicurazione decorre dalla data di nascita o del matrimonio.
Le Aziende che intendono recedere da PREVIDIR debbono dare comunicazione con lettera
raccomandata entro il 31 ottobre di ogni anno e le dimissioni avranno effetto dalle ore 24.00 del
31 dicembre dell'anno stesso; altrimenti la richiesta di rinnovo della copertura integrativa per i
loro iscritti si intende automaticamente confermata.
In quest'ultimo caso le Aziende interessate conservano il diritto a rientrare nella convenzione
sanitaria di PREVIDIR, ma nei loro confronti si applicheranno, all'atto del rientro, le carenze
previste dall'Art. 7.12, a meno che non venga deliberato diversamente dal Consiglio Direttivo.
Art. 5 - Finalità
In applicazione dell’Art. 4 dello Statuto, i soggetti iscritti ai programmi di assistenza sanitaria
integrativa di PREVIDIR possono ottenere il rimborso delle spese da essi sostenute per la cura di
malattie e di postumi da infortuni, ad integrazione totale o parziale delle prestazioni erogate dal
Servizio Sanitario Nazionale.
L'attuazione operativa di questa finalità è realizzata:
- per mezzo di idonei strumenti assicurativi che PREVIDIR ha stipulato e mantiene attivi a
beneficio dei soggetti di cui sopra. I termini e le modalità secondo le quali operano tali strumenti
sono riassunti nel seguente Art. 7;
- attraverso l'erogazione in forma diretta di prestazioni aggiuntive non comprese o escluse dallo
strumento assicurativo (vedi Art. 11 MASSIMALI DI SERVIZIO).
PREVIDIR svolge, inoltre, compiti di collegamento tra i soci e gli iscritti da un lato, e le
compagnie di assicurazione dall'altro, per tutto ciò che si riferisce alle convenzioni assicurative
già menzionate. Infatti, per effetto dell'inclusione nelle convenzioni assicurative, i soggetti iscritti
diventano “parti” nelle convenzioni stesse con tutti gli obblighi e i benefici che ne derivano.
PREVIDIR assiste gli iscritti ed i loro familiari che beneficiano delle convenzioni assicurative, nel
completamento delle richieste di rimborso; provvede al trattamento preliminare di tali richieste,
al calcolo della liquidazione e alla loro presentazione per l'indennizzo.
PREVIDIR s'impegna a trattare con la massima riservatezza tutte le informazioni relative agli
eventi di malattia o infortunio che sono portate a sua conoscenza.
Art. 6 – Modalità di rinnovo
Nel dicembre di ogni anno, PREVIDIR provvederà a richiedere alle Aziende associate i contributi
per l'anno successivo, determinandone l'importo sulla base dei soggetti che risultano iscritti nella
previdenza sanitaria alla data del 30 novembre.
Entro il 31 dicembre, le Aziende socie dovranno versare detti contributi a titolo di anticipo per
l'anno successivo e dovranno far pervenire a PREVIDIR, entro lo stesso termine di tempo, le
variazioni (nuovi inserimenti e/o cancellazioni) degli iscritti relativi al mese di dicembre. Ciò
consentirà a PREVIDIR di presentare alla Compagnia assicurativa gli elenchi aggiornati al 1°
gennaio degli iscritti da riassicurare e di corrispondere i relativi premi.
Non possono essere ammesse deroghe ai limiti di tempo anzidetti sia per le comunicazioni delle
variazioni che per il pagamento dei contributi di rinnovo.
Pertanto, le Aziende socie che non ricevessero entro il mese di dicembre la richiesta di
pagamento e aggiornamento di cui sopra, devono provvedere di loro iniziativa a mettersi
prontamente in contatto a mezzo fax con PREVIDIR.
Eventuali comunicazioni relative a variazioni e/o pagamenti di rinnovo, che pervenissero a
PREVIDIR oltre il termine indicato, potrebbero dar luogo a periodi di interruzione della copertura
assicurativa, o a parziale perdita dei premi già pagati alla compagnia di assicurazione per quei
casi che invece non avrebbero dovuto essere rinnovati.
Entro il mese di febbraio PREVIDIR provvederà al conguaglio dei contributi di rinnovo,
richiedendo alle Aziende socie gli eventuali supplementi o restituendo alle stesse le eventuali
eccedenze.
PREVIDIR si riserva di riconsiderare la posizione di quei soci che non abbiano versato i contributi
di rinnovo entro i limiti previsti, e di deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il
diritto a riscuotere i contributi nel frattempo scaduti e le eventuali penali derivanti da
cancellazioni ritardate.
Art. 7 – Sintesi della Convenzione Assicurativa
Condizioni Generali di Assicurazione
Premessa
La Società di assicurazioni dichiara di conoscere ed accettare le norme contenute nel presente
Regolamento. In caso di difformità con il testo della polizza assicurativa, prevarrà il testo del
presente Regolamento.
7.1 Definizioni
Nel testo delle presenti Condizioni Generali di assicurazione si definiscono con:
- Contraente:
Fondo Assistenza PREVIDIR.
- Società:
la/e Società di assicurazione/i convenzionata/e.
- Assicurato:
il soggetto a cui favore è prestata l'assicurazione.
- Nucleo familiare:
quello definito all’Art. 3 del Regolamento di PREVIDIR, che si intende integralmente
richiamato.
- Assicurazione:
il contratto di assicurazione.
- Polizza:
il documento che prova l'assicurazione.
- Malattia ed infortunio:
è considerata malattia ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
Anche se impropriamente, nelle malattie si considerano incluse: gravidanza, parto, puerperio
e aborto terapeutico. Sono incluse anche le menomazioni fisiche, che possono essere
compensate con l'uso di protesi dentarie e protesi anatomiche, purché insorte
successivamente alla data di inclusione in garanzia di ciascun assicurato.
Inoltre, s'intendono incluse le malattie che sono espressione o conseguenza diretta di
situazioni patologiche insorte anteriormente alla data di iscrizione. La copertura degli eventi
anzidetti cessa, comunque, al termine della iscrizione anche se gli eventi stessi continuano il
loro decorso.
E' considerato infortunio ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che
produce lesioni corporali obiettivamente constatabili.
- Premio:
la somma dovuta dal Contraente alla Società.
- Indennizzo:
la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
- Istituto di cura:
l'ospedale pubblico, la clinica e la casa di cura, sia convenzionati con il Servizio Sanitario
Nazionale che privati, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque
stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno.
- Ricovero ospedaliero:
degenza in istituto di cura comportante almeno un pernottamento.
- Day hospital:
Degenza in istituto di cura in esclusivo regime diurno.
- Grande Intervento Chirurgico:
l’intervento chirurgico di cui all’elenco riportato nell’Allegato A.
- Assistenza Infermieristica:
l'assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma.
- Evento:
la causa che determina la richiesta di rimborso.
Le richieste di rimborso delle spese per prestazioni effettuate anche in tempi diversi, sono
considerate un unico evento, se determinate da un'unica malattia, stato patologico o
infortunio.
L'onere della prova è a carico dell'Assicurato.
- Intervento chirurgico ambulatoriale:
l'intervento di chirurgia, effettuato senza ricovero, anche
diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia.
comportante
suture,
- Visita specialistica:
la visita effettuata da medico fornito di specializzazione.
- Massimale per nucleo familiare:
la disponibilità unica ovvero la spesa massima rimborsabile per tutti i componenti il
medesimo nucleo familiare che fa capo all'Assicurato, per una o più malattie e/o infortuni
che danno diritto al rimborso nell'anno assicurativo.
- Franchigie e scoperti:
l'importo che rimane a carico dell'Assicurato.
In riferimento alle opzioni della forma completa - Allegati nn. 2, 3, 4/A e 4/B - l’applicazione
degli scoperti e delle franchigie si intende riferita all'ammontare delle spese effettivamente
sostenute dall'Assicurato e indennizzabili a termini di polizza, nonché nel caso di rimborso
delle spese effettuate direttamente dalla Società Assicuratrice attraverso la formula del
convenzionamento diretto.
In riferimento alle opzioni della forma integrativa - Allegato n. 1 - l'applicazione degli
scoperti e delle franchigie si intende riferita all'ammontare delle spese rimaste a carico
dell'Assicurato.
- Centrale Operativa:
La struttura che risponde al numero 800.866017, costituita da: medici, tecnici, operatori,
in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno che, per conto dell’Assitalia S.p.A., provvede
alla gestione del circuito di Istituti di cura e medici convenzionati ed al contatto telefonico
con l’assicurato che voglia accedere agli stessi.
- Servizio Clienti Pronto-Care (per le prestazioni di cui ai punti 1), 2) e 3), 6) e 7
dell’art. 7.5):
Pronto-Care numero telefonico 800.197397 attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00
alle 18.00, festivi esclusi, a cui l’Assicurato dovrà sempre rivolgersi prima di effettuare
una visita o una prestazione odontoiatrica (sia In-Rete che Fuori-Rete), eccetto nei casi di
emergenza che si verifichino al di fuori dell’orario di servizio; in quest’ ultimo caso
l’Assicurato dovrà comunque contattare il Servizio Clienti entro 3 giorni lavorativi
successivi all’evento o potrà inviare un'e-mail all'indirizzo [email protected] o un fax
al numero 848.690407 inserendo i propri dati e la propria richiesta sarà ricontattato
entro il primo giorno lavorativo successivo.
Attraverso il Servizio Clienti l’Assicurato potrà inoltre chiedere:
- informazioni sui dentisti convenzionati
- il dentista convenzionato più vicino al proprio domicilio, luogo di lavoro, ecc.
- di fissare un appuntamento con un dentista convenzionato
- un SMS per ricordare l’appuntamento fissato
- informazioni sulle procedure amministrative di rimborso e/o pagamento diretto
- la modulistica relativa alla richiesta di rimborso
- Studi Dentistici Convenzionati (In-Rete):
Gli studi dentistici convenzionati con Pronto-Care ai quali l’Assicurato può rivolgersi
previa autorizzazione telefonica del Servizio Clienti, per usufruire delle prestazioni di cui
ai punti 1), 2), 3), 6) e 7) dell’art. 7.5 garantite dalla polizza con le modalità di
pagamento/rimborso previste dalla polizza stessa.
- Tariffario delle prestazioni dentarie:
Elenco delle prestazioni dentarie garantite che fa parte integrante della polizza (ved. All.
B).
7.2 Prestazioni
Condizioni valide per tutte le opzioni - integrative ed in forma completa - ad eccezione delle
opzioni A1, E ed 8 relative ai soli GRANDI INTERVENTI.
Per gli infortuni e le malattie (compresa gravidanza, parto, puerperio e aborto terapeutico)
verificatisi nel corso dell'anno assicurativo e qualunque ne sia il numero, fino alla concorrenza
della somma prescelta fra le combinazioni di cui agli Allegati nn. 1, 2, 3, 4/A e 4/B - intendendosi
tale somma quale disponibilità unica per ciascun anno e per il nucleo familiare - è coperto il
rimborso delle spese:
7.2a in caso di intervento chirurgico effettuato in istituto di cura o in ambulatorio:
1. per gli accertamenti diagnostici, compresi i relativi onorari medici, effettuati anche al di fuori
dell'istituto di cura nei 60 giorni precedenti il ricovero;
2. per gli onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto
partecipante all'intervento chirurgico; per i diritti di sala operatoria e per il materiale di
intervento compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'intervento;
3. per l'assistenza medica ed infermieristica, per le cure, accertamenti diagnostici, per i
trattamenti fisioterapici e rieducativi, per medicinali e per esami post-intervento riguardanti il
periodo di ricovero;
4. per le rette di degenza;
5. per esami, medicinali, per prestazioni mediche, chirurgiche
trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto di apparecchi
apparecchi sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), cure
alberghiere), effettuate nei 90 giorni successivi al ricovero e rese
chirurgico;
ed infermieristiche, per
protesici e noleggio di
termali (escluse spese
necessarie dall'intervento
6. prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici,
assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e
rette di degenza;
7. il trasporto dell'assicurato all'istituto di cura od in ambulatorio; tale garanzia viene prestata
con un limite di € 774,69 per ciascun anno assicurativo; il suddetto limite viene raddoppiato
in caso di ricovero all'estero. La presente garanzia si intende prestata in eccedenza al
massimale garantito e solo in caso di ricovero comportante intervento chirurgico. In caso di
utilizzo del mezzo aereo all’assicurato sarà rimborsato, entro il massimale previsto, il costo
corrispondente alla tariffa ‘classe turistica’.
7.2b in caso di ricovero che non comporti intervento chirurgico:
1. per gli accertamenti diagnostici, l'assistenza medica, le cure, i medicinali e le rette di
degenza riguardanti il periodo di ricovero;
2. accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici effettuati fuori dall'istituto di cura nei
60 giorni precedenti il ricovero e resi necessari dall'evento che lo ha causato;
3. esami, acquisto medicinali, prestazioni mediche, trattamenti fisioterapici e rieducativi
effettuati nei 90 giorni successivi al ricovero, purché direttamente conseguenti all'evento che
lo ha causato.
7.2c sottolimite di massimale per parto senza taglio cesareo
In caso di parto senza taglio cesareo, la Società rimborsa le spese di cui al punto 7.2b, con il
limite massimo di € 4.000,00 per evento.
7.2d in caso di ricovero che comporti o meno intervento chirurgico:
Per vitto e pernottamento in istituto di cura di un accompagnatore dell'infermo fino alla
concorrenza di € 25,82 giornaliere.
7.2e decesso all’estero:
In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all'estero, l'assicurazione è
estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di € 1.549,37.
7.2f indennità sostitutiva:
Se tutte le spese relative al periodo di ricovero ospedaliero sono a totale carico dell'Assistenza
Sanitaria Nazionale, verrà corrisposta, per ogni giorno di ricovero ospedaliero, per una durata
massima di 150 giorni, per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare un'indennità di:
 € 80,00 in caso di ricovero ospedaliero con intervento chirurgico;
 € 40,00 in caso di ricovero ospedaliero senza intervento chirurgico;
L’indennità sostitutiva è corrisposta integralmente anche per le forme che prevedono la
franchigia per il caso di ricovero ospedaliero.
7.2g day hospital:
In caso di degenza in istituto di cura in regime di “day-hospital” sono rimborsate le spese, come
previsto ai punti 7.2a e 7.2b.
Viene corrisposto il 50% dell'indennità prevista al punto 7.2f “INDENNITÀ SOSTITUTIVA” nel
caso in cui tutte le spese siano a carico dell'Assistenza Sanitaria Nazionale.
7.2h anticipi:
Nei casi di ricovero per il quale l'istituto di cura richiede il pagamento di un anticipo, viene
corrisposto - su richiesta dell'Assicurato - l'importo versato a tale titolo entro l'80% della
somma garantita, salvo conguaglio a cure ultimate.
7.2i massimali annui – Raddoppio del massimale per GRANDI INTERVENTI
Le garanzie di cui al presente articolo sono prestate sino a concorrenza delle somme indicate
nelle singole opzioni prescelte (v. Allegati nn. 1, 2, 3, 4/A e 4/B). Tale somma va intesa come
disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato.
In caso di GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (indicati nell’Allegato A) e limitatamente alle
opzioni che lo prevedono, i massimali si intendono automaticamente raddoppiati.
7.2l spese di ricovero – Franchigie
Per le opzioni F1, LF ed HF di cui all’ Allegato n. 2, e per tutte le opzioni di cui agli allegati 4/A e
4/B è applicata una franchigia fissa di € 1.549,37, limitatamente alle spese di ricovero con o
senza intervento chirurgico. Per tutte le opzioni di cui agli allegati nn. 4/A e 4/B l'importo della
franchigia è ridotto a € 516,46 in caso di degenza in regime di 'day-hospital' (punto 7.2g).
Per le opzioni E BIS, F BIS, F2 BIS, F3 BIS, F4 BIS, G BIS, G+ BIS di cui all’Allegato 2 è
applicata una franchigia fissa di € 1.500,00, limitatamente alle spese di ricovero, con o senza
intervento.
L’importo della franchigia è ridotto ad € 750,00 in caso di degenza in regime di “day hospital”.
Si precisa che ai fini dell’applicazione della franchigia i ricoveri (escluso il Day Hospital)
verificatisi a distanza di non oltre 20 giorni l’uno dall’altro, dovuti alla stessa malattia o stato
patologico od in conseguenza del medesimo infortunio, sono da considerarsi come medesimo
sinistro e pertanto la franchigia verrà applicata una sola volta.
7.3 Spese extraospedaliere per “alta diagnostica”
Limitatamente alle opzioni di cui agli Allegati nn. 1, 2, 3, 4/A e 4/B nelle quali tale garanzia è
prestata, sono rimborsate le spese per le seguenti prestazioni sanitarie:
ANGIOGRAFIA, BRONCOGRAFIA, CHEMIOTERAPIA, CLISMA OPACO, COBALTOTERAPIA,
COLECISTOGRAFIA,
DIALISI,
DOPPLER,
ECOCARDIOGRAFIA,
ECOCOLORDOPPLER,
ELETTROCARDIOGRAFIA, ELETTROENCEFALOGRAFIA, ELETTROMIOGRAFIA, RISONANZA
MAGNETICA NUCLEARE, SCINTIGRAFIA, TAC, TELECUORE, UROGRAFIA.
La garanzia di cui al presente titolo si intende prestata sino a concorrenza dell'importo massimo
di:
ALLEGATO N. 1 - FORMA INTEGRATIVA:
Opzione
A, D, D1
C1
Massimale
€ 5.164,57 per anno e per nucleo, senza scoperto
ALLEGATO N. 2 - FORMA COMPLETA:
Opzione
F, F bis, F1, F2, F2 bis, F3, F3 bis,
F4, F4 bis, G, G bis, G+, G+ bis
G1
L, LF
Massimale
€ 2.582,28 per anno e per nucleo
scoperto del 20% - minimo di € 51,65
ALLEGATO N. 3 - FORMA COMPLETA (FAMILIARI NON A CARICO):
Opzione
1, 19
2
5
6, 7
Massimale
€ 2.582,28 per anno e per familiare NAC – scoperto 20% - minimo € 51,65
€ 2.582,28 per anno e per familiare NAC – senza scoperto
ALLEGATO N. 4 - FORMA COMPLETA (Titolari, Amministratori, Membri del C.d.a.):
Opzione
T1, T2
T3
Massimale
ALLEGATO N. 4 - FORMA COMPLETA
Amministratori, Membri del C.d.a.):
Opzione
11
12
15
16, 17
(Familiari
non
a
carico
di
Titolari,
Massimale
7.4 Spese per visite specialistiche, accertamenti diagnostici, cure domiciliari ed
ambulatoriali
Sono rimborsate le spese:
1. per accertamenti diagnostici prescritti dal medico curante (compresi gli onorari dei medici);
2. per noleggio di apparecchiature sanitarie per trattamenti fisioterapici (escluse le spese per i
trattamenti stessi);
3. per visite e prestazioni specialistiche ambulatoriali e/o domiciliari, inclusi gli onorari dei
medici.
Le
visite
specialistiche
sono
rimborsabili
qualora
dalla
documentazione
risulti
inequivocabilmente il titolo accademico di specializzazione del medico che ha effettuato la
visita.
La garanzia di cui al presente titolo si intende prestata sino alla concorrenza delle somme
indicate alle singole opzioni che la prevedono, somme che vanno considerate quali disponibilità
uniche per anno assicurativo e per nucleo familiare.
Per le opzioni in forma completa, la garanzia opera con uno scoperto a carico dell'Assicurato del
20%, con un minimo di € 51,65 per ogni malattia od infortunio.
Per le opzioni in forma integrativa la garanzia opera senza scoperti, ad eccezione della opzione
C, per la quale opera uno scoperto del 20%, con il minimo di € 51,65 per ogni malattia od
infortunio.
7.5 Spese per cure dentarie, protesi anatomiche, apparecchi acustici, lenti ed
occhiali da vista
Sono rimborsate, nei limiti delle somme - intese quali disponibilità uniche per anno assicurativo
e per ogni nucleo familiare assicurato - indicate nelle singole opzioni ove tale garanzia è
presente, le:
1) le cure dentarie ed ortodontiche elencate nell’allegato “Tariffario delle prestazioni
dentarie”;
2) spese per estrazioni ed otturazioni elencate nell’allegato “Tariffario delle prestazioni
dentarie”;
3) spese per prestazioni stomatologiche ed odontoiatriche, - incluse protesi ed ortodontiche elencate nell’allegato “Tariffario delle prestazioni dentarie”;
4) spese per l'acquisto di protesi anatomiche ed apparecchi acustici, con il limite di € 1.032,91
per nucleo familiare e per anno assicurativo e con una franchigia di € 51,65: tale limite opera
con massimale autonomo ed aggiuntivo;
5) le spese per l'acquisto di lenti ed occhiali da vista, comprese lenti a contatto, con il limite di €
206,58 per persona e per anno assicurativo. Tale limite viene elevato a € 774,69 per anno e
per nucleo per le opzioni D, D1, L, LF, 6 e 16, di cui, rispettivamente, agli Allegati nn. 1, 2, 3 e
4/B e T3 di cui all’Allegato n 4/A.
La garanzia di cui al presente titolo opera con uno scoperto del 20%, con un minimo di € 51,65
per ogni fornitura.
Le fatture d'acquisto devono essere accompagnate da prescrizione medica attestante la
variazione del “visus”.
La garanzia di cui alla opzione H ed HF è limitata al rimborso delle sole spese indicate ai punti
1, 2 e 5 del presente titolo.
Il rimborso delle prestazioni previste ai suindicati punti 1, 2 e 3 viene effettuato nei termini
previsti dall’Art. 8.10 – Forme di erogazione delle prestazioni dentarie e modalità di
rimborso.
Il Tariffario delle prestazioni dentarie dovrebbe essere esaustivo, ma considerata la continua e
rapida evoluzione della medicina e chirurgia, qualora la prestazione effettuata non fosse
prevista tra le voci del tariffario, il rimborso dovuto verrà stabilito con criterio analogico, in
riferimento al più simile - per tipo di patologia e di tecnica medico/chirurgica utilizzata - delle
prestazioni elencate.
6) A partire dal 31.12.08 è stata inserito in forma cumulativa totalitaria a tutte le opzioni
che non prevedono la garanzia “cure dentarie”, l’erogazione, senza oneri a carico
dell’Assicurato, di prestazioni di profilassi (una visita di controllo ed una ablazione tartaro per
anno e per persona assicurata) presso i dentisti convenzionati con Pronto-Care, e inoltre la
possibilità di usufruire, per le altre cure dentarie (le cui spese in ogni caso rimarranno a
carico degli assicurati) delle tariffe del Network di dentisti convenzionati con Pronto-Care e
dei servizi di seguito elencati:
a) Accesso ad una rete di dentisti (con una capillare distribuzione sul territorio italiano)
altamente qualificati;
b) Possibilità di usufruire di tariffe particolarmente vantaggiose rispetto a quelle di mercato;
Verranno inoltre forniti i seguenti servizi:
 Accesso ai servizi customer care ad un numero verde per:

Ricerca del Dentista più vicino

Informazioni su Dentisti e prezzi praticati

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7) Per le opzioni A, A1, E, F, F1, F2, F3, F4, G, G+ è stato introdotto il pacchetto “garanzie
dentarie” n. 1 con prestazioni erogabili sia da dentisti convenzionati con Pronto-Care, che da
dentisti non convenzionati. Per le opzioni E bis, F bis, F2 bis, F3 bis, F4 bis, G bis e G+ bis è
stato introdotto il pacchetto “garanzie dentarie” n. 2 con prestazioni che saranno erogate solo
da dentisti convenzionati con Pronto-Care.
Per tutte le opzioni sopra riportate non sono previste le garanzie “lenti ed occhiali da vista,
protesi anatomiche, apparecchi acustici”.
7.6 Opzioni integrative del F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. ed equivalenti
Le garanzie di cui alle opzioni A, A1, B, C, C1, D e D1 di cui all'Allegato n. 1, sono prestate ad
integrazione delle prestazioni riconosciute dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. ed equivalenti,
prestazioni tutte che vengono riconosciute ed accettate nella presente Convenzione. Pertanto le
garanzie ivi previste varranno per le spese sostenute e non rimborsate dai suddetti Fondi,
sempre che siano indennizzabili ai sensi della presente convenzione.
Nel caso in cui i suddetti Fondi rifiutino di erogare il rimborso delle spese presentate, malgrado
queste rientrino fra quelle previste dai rispettivi Regolamenti e indennizzabili in base alla
presente Convenzione, verrà dato comunque corso al rimborso delle sole spese eccedenti
quanto previsto nei Regolamenti medesimi, restando a carico dell'assicurato gli importi previsti
dai relativi Tariffari. Nel caso in cui le spese sostenute, pur non rientrando tra quelle previste
dai Regolamenti dei Fondi suddetti, risultassero invece indennizzabili a termini della presente
Convenzione, verrà dato corso al rimborso alle Condizioni previste alle singole opzioni prescelte.
7.7 Opzioni per i soli GRANDI INTERVENTI
I Grandi Interventi sono quelli previsti dall'Allegato n. A e la garanzia del massimale è da
intendersi per ciascun nucleo familiare e per annualità assicurativa.
L'opzione “A1” è integrativa del F.A.S.I., F.A.S.D.A.C., F.A.I.T. ecc., mentre le opzioni E, E bis,
8 e 18 sono prestate in forma completa.
Vengono rimborsate le spese per gli interventi chirurgici di cui all'Allegato n. A (denominati
Grandi Interventi Chirurgici) e verificatisi nell'anno di garanzia, come segue:
- onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto
partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento
(compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'intervento);
- assistenza medica ed infermieristica, cure accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e
rieducativi, medicinali ed esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero;
- rette di degenza;
- accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto
di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero;
- esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e
rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (inclusi le carrozzelle
ortopediche), cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 120 giorni successivi
al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico;
- prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici,
assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e
rette di degenza;
- vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera, per un accompagnatore con
il limite di € 51,65 e con un massimo di giorni 30.
- il trasporto dell'assicurato all'istituto di cura od in ambulatorio; tale garanzia viene prestata
con un limite di € 774,69 per ciascun anno assicurativo; il suddetto limite viene raddoppiato
in caso di ricovero all'estero. La presente garanzia si intende prestata in eccedenza al
massimale garantito. In caso di utilizzo del mezzo aereo all’assicurato sarà rimborsato, entro
il massimale previsto, il costo corrispondente alla tariffa ‘classe turistica’.
- In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all'estero, l'assicurazione
è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di €
1.549,37.
- Se tutte le spese relative all’evento (pre, post e durante il ricovero) sono a totale carico
dell'Assistenza Sanitaria Nazionale, verrà corrisposta, per ogni giorno di ricovero ospedaliero,
per una durata massima di 150 giorni, per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare
un'indennità di € 80,00. Tale garanzia sarà in alternativa a tutte le spese relative all’evento
denunciato (pre, post e durante il ricovero).
La garanzia di cui il presente articolo è prestata fino a concorrenza della somma di € 51.645,69,
da intendersi come disponibilità unica per ciascun nucleo familiare assicurato nell'ambito di ogni
annualità assicurativa.
7.8 Estensione ai familiari non a carico o non assistiti dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C.,
F.A.I.T. ed equivalenti
E' data facoltà agli iscritti al PREVIDIR di includere in garanzia, purché conviventi e risultanti
dallo stato di famiglia, i familiari non a carico o non assistiti dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. ecc., ivi
compresi i figli aventi età superiore ai 26 anni.
Negli Allegati nn. 3 e 4/B figurano le somme assicurate per ciascun “familiare non a carico” ed il
rispettivo contributo annuo.
L’opzione NAC prescelta varrà per tutti i “familiari non a carico”. Le somme assicurate ed il
premio sono individuali.
L’elenco di tutti i familiari aventi diritto a tale estensione dovrà pervenire all’Impresa entro il 31
gennaio di ogni anno.
7.9 Limiti delle prestazioni (per tutte le forme):
La copertura assicurativa vale durante il servizio militare in tempo di pace in seguito a richiamo
per ordinarie esercitazioni; è invece sospesa durante il servizio di leva o il servizio sostitutivo di
questo, l'arruolamento volontario, il richiamo per mobilitazioni o per motivi di carattere
eccezionale e riprende vigore non appena cessate le suddette cause di sospensione.
- Sono escluse dal rimborso le spese relative a:
1. intossicazioni dovute ad abuso di alcolici e psicofarmaci, uso di stupefacenti (salvo che non si
tratti di somministrazione terapeutica non conseguente ad assunzione volontaria),
allucinogeni e simili;
2. infortuni sofferti in caso di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di
proprie azioni delittuose o sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a
scopo terapeutico);
3. conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure radiazioni
provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche;
4. prestazioni aventi finalità estetiche, cure ed interventi per l’eliminazione o correzione di
difetti fisici o malformazioni preesistenti alla data di inclusione in garanzia di ciascun
assicurato, fatta eccezione per:


i ricoveri ospedalieri per interventi chirurgici stomatologici e di chirurgia plastica
ricostruttiva resi necessari da infortunio verificatosi successivamente alla data di
inclusione in garanzia di ciascun assicurato;
i ricoveri ospedalieri per ricostruzioni chirurgiche a seguito di interventi asportativi
(direttamente riconducibili alla patologia) verificatisi successivamente alla data di
inclusione in garanzia di ciascun assicurato.
5. malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi comprese le malattie nevrotiche, le
sindromi ansiose e depressive, nonché quelle riferibili ad ‘esaurimento nervoso’, psicoterapia
e psicoanalisi.
6. agopuntura non effettuata da medico.
7. Fecondazione artificiale.
7.10 Persone non assicurabili
L'assicurazione vale per le persone di età non superiore a 75 anni.
Non rientrano in copertura le persone affette da alcoolismo e tossicomania.
Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validità della polizza
l'assicurazione cessa dopo il primo evento.
7.11 Estensione territoriale
L'assicurazione vale per il mondo intero.
7.12 Termini di aspettativa
L'assicurazione è prestata senza termini di aspettativa ad eccezione dei seguenti casi:
a: Dipendenti in servizio e loro familiari, per i quali non sia stata richiesta l'iscrizione a
PREVIDIR contestualmente alla adesione dell'Azienda dove prestano la loro opera;
b: Dipendenti e loro familiari, neo promossi o neo assunti, per i quali non sia stata richiesta
l'iscrizione a PREVIDIR entro un mese dalla nomina o dalla assunzione;
c: Dirigenti pensionati che non abbiano richiesto l'iscrizione alla contraente contestualmente
all'adesione dell'Azienda dove prestano la loro opera entro un mese dalla data del
pensionamento.
d: Amministratori, Membri C.d.A. e loro familiari iscritti a PREVIDIR successivamente al
31.12.2007.
Nei casi a, b, c e d sopra esposti vengono applicate le seguenti carenze:
1: le cure mediche, domiciliari o ambulatoriali, non conseguenti ad infortunio, non sono coperte
durante i primi 30 giorni dalla data di iscrizione;
2: i ricoveri ospedalieri, non conseguenti ad infortunio, non sono coperti durante i primi 60
giorni dalla data di iscrizione;
3: le prestazioni connesse alla gravidanza ed al parto, non sono coperte durante i primi 300
giorni dalla data di iscrizione.
7.13 Criteri di liquidazione
La società effettua il rimborso delle notule e parcelle dietro presentazione di copia delle notule e
parcelle, riferite a spese sostenute dall'assicurato e del documento comprovante il rimborso
effettuato dall'ente assistenziale.
Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in Euro, al cambio medio
della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'Assicurato, ricavato dalle quotazioni
dell'ufficio italiano dei cambi.
La Società di assicurazione effettua il rimborso direttamente all'Assicurato entro 30 giorni dalla
presentazione della necessaria documentazione medica e delle relative notule e fatture
debitamente quietanzate.
7.14 Controversie
In caso di controversia di natura medica sulla indennizzabilità della malattia o dell'infortunio,
nonché sulla misura dei rimborsi; le parti (Assicurato e Compagnia Convenzionati) si obbligano
a conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se ed in quali misure siano dovuti i
rimborsi o le indennità a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre
medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal
Consiglio dell'Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio
Medico.
Il Collegio Medico risiede presso il capoluogo della Regione dove dimora l'assicurato.
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato,
contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico.
Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti con dispensa da ogni
formalità di legge e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuta di firmare il
relativo verbale.
7.15 Limiti di copertura
E' data facoltà all'Azienda associata di scegliere una delle combinazioni indicate negli Allegati n.
1, 2, 3, 4/A e 4/B, combinazione obbligatoria per tutti gli appartenenti al medesimo gruppo
omogeneo, fermo restando che per i soggetti di cui all'Art. 2 lett. D sono riservate
esclusivamente le opzioni di cui agli Allegati nn. 4/A e 4/B.
Resta convenuto che la combinazione scelta è vincolante fino al termine dell'anno assicurativo.
Tuttavia se l’iscritto che usufruisce di un’opzione limitata a se stesso nel corso dell’anno contrae
matrimonio o nei cui confronti subentra la nascita di un figlio può, entro tre mesi dall’evento,
optare per un’opzione comprensiva di nucleo familiare, pagando il relativo supplemento fatto
salvo quanto disposto dall’art. 7.17 4° comma.
In casi di grandi interventi chirurgici il massimale per il ricovero ospedaliero viene raddoppiato,
nelle ipotesi in cui l'opzione prescelta preveda il raddoppio automaticamente.
7.16 Competenza territoriale
Per ogni controversia diversa da quella prevista nel punto 7.14 e per ogni controversia tra
PREVIDIR e Società di assicurazione è competente, a scelta della parte attrice, l'Autorità
giudiziaria del luogo ove ha sede legale la Contraente, ovvero quella del luogo ove ha sede
l'Agenzia della società di assicurazione ove è assegnata la polizza.
7.17 Pagamento del premio – decorrenza dell’assicurazione
Il presente contratto decorre dalla prima ora del 1° gennaio e termina alle ore 24.00 del 31
dicembre di ciascun anno e si intenderà tacitamente rinnovato per periodi annuali, qualora non
sia stato disdetto da una delle Parti a mezzo lettera raccomandata, almeno 90 giorni prima
della scadenza.
Entro il 31 dicembre di ciascun anno la Contraente comunicherà agli Assicuratori l'elenco delle
Associate da considerare in copertura dal successivo 1° gennaio, con indicazione dei nominativi
degli Assicurati e delle opzioni prescelte.
Tale elenco verrà integrato con la segnalazione delle ulteriori adesioni, nel corso del mese di
gennaio. Entro il 10 febbraio la Contraente provvederà a versare il premio risultante, ferma la
copertura assicurativa dal 1° gennaio precedente.
Per le successive inclusioni, resta inteso quanto segue:
- se l'inclusione avviene nel primo semestre dell'anno, verrà computato l'intero premio;
- se l'inclusione avviene nel secondo semestre dell'anno (e cioè successivamente al 30 giugno)
verrà computato il 65% del premio annuo.
Tali inclusioni, agli effetti della copertura, verranno segnalate individualmente agli assicuratori
ed il premio verrà versato entro il 10 del mese successivo.
7.18 Imposte
Le imposte e gli altri oneri stabiliti per legge, presenti e futuri, relativi al premio, agli accessori,
alla polizza ed agli atti da essa dipendenti, sono a carico della Contraente o dell'Assicurato per
le parti di rispettiva competenza.
Art. 8 – Modalità per i rimborsi
8.1 Assistenza diretta
Le prestazioni rimborso delle spese di ricovero (previste dalle opzioni degli Allegati nn. 2, 3, 4/A
e 4/B) sono garantite nella forma dell’assistenza diretta, nei casi previsti dalle Convenzioni con
gli Istituti di cura e/o con i medici.
In caso di ricovero per malattia o infortunio presso un Istituto di cura convenzionato con la
Società è previsto il pagamento diretto delle spese di cura sostenute durante il ricovero.
Per usufruire dell’assistenza diretta è necessario che l’Assicurato:
1) PRIMA DEL RICOVERO
 contatti telefonicamente la Centrale Operativa al numero 800-866017, indicando l’Istituto di
cura ed i medici prescelti, il giorno del ricovero e la diagnosi che lo rende necessario, nonché
il numero di polizza e l’Agenzia che l’ha emessa;
 invii, a mezzo fax e su richiesta della Centrale Operativa, la certificazione medica necessaria
per il rapido inquadramento del caso, entro il limite indicato nei suddetti allegati alla voce
‘Ricovero’. Se l’iscritto usufruisce di un massimale illimitato in caso di ricovero dovrà
anticipare i costi eccedenti e chiederne il rimborso così come indicato nel successivo art. 8.2.
2) AL MOMENTO DEL RICOVERO
 Autorizzi l’Istituto di cura (che fornirà all’uopo apposito modulo da firmare) ad inviare alla
Società la documentazione medica e la certificazione delle spese sostenute per il complesso
delle prestazioni fornite durante il ricovero.
3) ALL’ATTO DELLA DIMISSIONE
 Provveda in proprio al pagamento della franchigia e/o scoperto previsto dalla polizza, nonché
al pagamento delle spese non sanitarie e delle prestazioni che non sono contemplate dalla
polizza.
In tutti i casi in cui, per qualsivoglia motivo, non fosse operante la Convenzione per il
pagamento diretto da parte della Società delle spese di cura e ricovero, l’assicurazione sarà
prestata con le modalità di cui al successivo Art. 8.2 ‘Assistenza indiretta’.
Altri titoli di spesa, per i quali l’Assicurato abbia diritto al rimborso a termini di polizza, dovranno
essere inviati dall’Assicurato stesso direttamente a PREVIDIR, che provvederà ad inoltrarli alla
Società per la relativa liquidazione così come previsto dal successivo Art. 8.2 ‘Assistenza
indiretta’.
RESTITUZIONE DELLE SOMME INDEBITAMENTE PAGATE
Nel caso in cui, nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse
accertare la non validità della polizza e/o la sussistenza di condizioni e/o elementi che
determinano la inoperatività e/o inefficacia dell’assicurazione, le stesse saranno comunicate
all’Assicurato, che dovrà restituire alla Società, entro e non oltre 15 giorni dalla comunicazione,
tutte le somme dalla stessa indebitamente liquidate all’Istituto di cura. In caso di mancata
restituzione alla Società delle sopra indicate somme nel termine previsto di 15 giorni, la stessa
si riserva il diritto di agire giudizialmente nei confronti dell’Assicurato per ottenere la
restituzione delle somme indebitamente liquidate all’Istituto di cura in forza dell’impegno
assunto con la stessa al momento del ricovero.
8.2 Assistenza indiretta
Al completamento di un evento: cioè a conclusione del ciclo di cure con il quale l'evento stesso
è stato trattato occorre inviare la richiesta di rimborso redatta su apposito modulo debitamente
sottoscritto, contenente il consenso informato. A tale richiesta devono essere allegate le
fotocopie dei titoli di spesa, corredati da indicazioni tali da permettere di rilevare:
-
lo stato di malattia o di infortunio;
la natura ed il tipo delle cure prestate;
la classe di trattamento dell'evento.
Tutto ciò è necessario per consentire, all'atto della liquidazione, la verifica e la corretta
imputazione delle spese ai massimali di competenza.
8.3
Nei casi in cui i titoli di spesa siano stati inviati ad altri enti assistenziali per parziale rimborso,
gli interessati devono allegare, insieme alle fotocopie, il documento comprovante il rimborso
effettuato dall'ente assistenziale anzidetto.
8.4
I documenti comprovanti le spese sostenute, devono essere conformi alle norme fiscali vigenti
nei paesi dove essi sono stati rilasciati.
In particolare si precisa che:
-
le fatture e/o parcelle devono riferirsi a prestazioni fornite in un solo anno solare.
Quindi, nel caso di cure che si verificano a cavallo di due anni, è necessario
presentare documenti separati.
-
le fatture e/o parcelle devono contenere la ragione sociale della ditta o nominativo e
specializzazione del professionista che le ha rilasciate e se trattasi di parcella relativa
ad assistenza infermieristica a domicilio, deve contenere anche il numero di patente
dell'infermiere/a professionista.
8.5
I tickets degli accertamenti diagnostici rientrano nella garanzia se documentati con la fotocopia
della prescrizione medica e della fattura rilasciata dall'istituto dove gli accertamenti stessi sono
stati eseguiti.
8.6
Gli eventi che comportano il ricovero in casa di cura devono essere notificati entro 20 giorni
dall'inizio del ricovero stesso e la comunicazione per tale scopo deve essere redatta su apposito
modulo. Le richieste di rimborso, in questi casi possono essere inviate subito dopo il termine del
ricovero, anche se il ciclo di cure non risulta ancora ultimato. Gli eventuali documenti di spesa
per le cure successive, che in questi tipi di evento si possono estendere fino a 90 giorni dopo
l'intervento o dopo il ricovero senza intervento, possono essere inviate con richiesta a parte. In
tale eventualità, però, i documenti di spesa dovranno essere corredati da attestazione medica
indicante esplicitamente che le cure si sono rese necessarie in relazione all'intervento o al
ricovero precedente. La mancanza di tale attestazione, infatti, rende impossibile classificare le
cure effettuate nelle appropriate classi di trattamento.
8.7
Le richieste di rimborso di eventuali anticipi pagati alle case di cura all'atto del ricovero, devono
essere redatte su apposito modulo e devono essere inviate, il più presto possibile, insieme alla
relativa fattura rilasciata dalla casa di cura.
Queste richieste hanno valore anche di denuncia dell'avvenuto ricovero. Quindi, quando si fa
una richiesta di anticipo, si può omettere la denuncia.
8.8
Lo stato di malattia e/o di infortuni deve essere evidenziato come segue:
- nel caso di singola visita medica, si ritiene implicito.
- nel caso di visita medica con prescrizione di terapia o di accertamenti e successiva visita
medica di controllo, si ritiene ancora implicito.
- nel caso di visite mediche multiple, parcellate su unica notula, o nel caso di visite mediche
singolarmente parcellate ma ripetute più volte nel corso dell'evento e senza prescrizione di
terapie o di accertamenti diagnostici, occorre che il medico curante certifichi anche la
diagnosi.
- nel caso di accertamenti diagnostici di patologia clinica (analisi di laboratorio) o di
accertamenti radiologici semplici prescritti dal medico curante, si ritiene implicito.
Altrimenti occorre che il medico curante certifichi anche i motivi della prescrizione.
In sintesi, è richiesta la prescrizione motivata nei casi in cui sia stata prescritta una vasta
gamma di accertamenti comprendenti analisi di laboratorio, indagini radiologiche e
accertamenti specialistici strumentali, oppure quando si tratta di accertamenti radiologici
complessi (Angiografia, Neuroradiografia e TAC), o di accertamenti di medicina nucleare.
Infine, oltre alla prescrizione medica motivata, occorre anche la diagnosi della malattia
riscontrata quando vengono prescritti gli accertamenti tipici del check-up clinico radiologico
strumentale anche se la dizione check-up non figura sulla prescrizione medica.
Come indicato il check-up fine a se stesso non è rimborsabile.
Per tutti i ricoveri, la richiesta di un rimborso deve essere corredata da una copia della cartella
clinica.
8.9
I rimborsi verranno effettuati, secondo le modalità indicate dall'iscritto, direttamente dalla
Compagnia di assicurazioni con la quale PREVIDIR ha stipulato la convenzione sanitaria.
I pagamenti vengono effettuati in Italia ed in Euro.
Previdir, in seguito a ciascuna liquidazione, invierà agli iscritti un prospetto riepilogativo delle
fatture presentate e dei relativi importi liquidati, per consentire le eventuali detrazioni di
imposte nelle rispettive dichiarazioni dei redditi.
8.10 Forme di erogazione delle prestazioni dentarie e modalità di rimborso
Le spese di cui alle garanzie 1, 2 e 3 dell’Art. 7.5 sono coperte con modalità e scoperti
differenziati a seconda che l’Assicurato:
 Usufruisca degli studi dentistici convenzionati con la Società (art. 8.10.1);
 Ricorra a studi dentistici non convenzionati con la Società (art. 8.10.2):
Le spese di cui alla garanzia 6 dell’Art. 7.5 sono garantite esclusivamente nella modalità
previste al successivo articolo 8.10.1. I servizi previsti potranno essere richiesti contattando
il Servizio Clienti.
8.10.1 Studi Dentistici Convenzionati con la Società (In-Rete)
Previa segnalazione al Servizio Clienti, qualora l'Assicurato venga curato da un dentista
Convenzionato con la Società, l'Assitalia provvede a pagare direttamente al professionista
quanto dovuto a termini di polizza.
Resterà a carico dell’Assicurato l’importo previsto per singola prestazione dalla voce “Scoperto –
Compartecipazione dell’assistito” del Tariffario delle Prestazioni Dentarie che dovrà essere
corrisposto direttamente al dentista dall’Assicurato secondo le indicazioni del Servizio Clienti.
Sono garantite dalla polizza nella misura del 100% e senza l’applicazione della franchigia le
cure di Prevenzione e l’igiene orale; nella misura del 90% le cure conservative e la chirurgica;
nella misura dell’80% le altre cure dentarie ed ortodontiche previste dal Tariffario delle
Prestazioni Dentarie.
Lo scoperto non è operante per le opzioni B, C1 e D e D1.
La Società si riserva la facoltà di risolvere il rapporto con i dentisti e di intraprendere nuovi
rapporti con dentisti, a tutela e garanzia della qualità dei servizi resi all'Assicurato.
Informazioni aggiornate circa i dentisti convenzionati possono essere richieste al Servizio
Clienti, al numero 800.197397, attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 18.00,
esclusi i festivi.
8.10.2 Studi Dentistici non Convenzionati con la Società (Fuori-Rete)
Previa autorizzazione del Servizio Clienti, qualora l'Assicurato venga curato da un dentista non
convenzionato con la Società, l’Assitalia provvede a rimborsare all’Assicurato le spese dallo
stesso sostenute per le cure effettuate, a cura ultimata, su presentazione degli originali delle
relative notule, distinte e ricevute debitamente quietanzate.
Unitamente alla documentazione sanitaria e di spesa, l’Assicurato dovrà produrre l’apposito
“Modulo di denuncia delle prestazioni dentarie” compilato dal proprio dentista con
l’indicazione di ogni singola prestazione effettuata (reperibile anche presso il Servizio Clienti che
rimane a disposizione per l’eventuale supporto alla compilazione dello stesso).
Il rimborso verrà effettuato nella misura dell’80% delle spese indennizzabili a termini di polizza.
Resterà pertanto a carico dell’Assicurato lo scoperto del 20% delle spese indennizzabili con una
detrazione minima di Euro 51,65 per evento.
Restano escluse dal rimborso l’igiene orale (voci contraddistinte dal codice Ada
D1110 del Tariffario delle Prestazioni Dentarie).
Lo scoperto non è operante per le opzioni B, C1, D e D1.
Per le richieste di rimborso relative alle opzioni integrative FASI/FASDAC ed Fondi
equivalenti, è possibile allegare in luogo dell’allegato B del “Modulo di denuncia delle
prestazioni dentarie”, il rispettivo modulo con il dettaglio dei rimborsi erogati da Fondo.
Nel caso si verificassero più sinistri nel corso dell’anno e l’Assicurato decidesse di
rivolgersi sia a dentisti convenzionati che non convenzionati la franchigia e gli
scoperti saranno applicati in ciascun caso nelle modalità previste ai suindicati
punti 8.10.1 e 8.10.2.
8.11 Rimborso spese dentarie – Obblighi in caso di sinistro
Nel caso in cui l’Assicurato necessiti di sottoporsi alle cure ed alle prestazioni dentarie
garantite dalla presente polizza, deve darne avviso preventivo al Servizio Clienti indipendentemente dalla scelta o meno di dentisti convenzionati - dal lunedì al venerdì dalle
ore 9.00 alle ore 18.00 (esclusi i festivi), al numero 800.197397, fornendo i dati
identificativi (nome, cognome, e numero di polizza o citando la Convenzione Previdir) e
specificando di quale tipo di prestazione dentistica necessita, il nominativo del medico al
quale intende rivolgersi e nel caso di dentisti non convenzionati gli sarà inoltrato se
richiesto (tramite e-mail, fax o posta) il “Modulo di denuncia delle prestazioni
dentarie” che dovrà essere debitamente compilato dal dentista ed inoltrato per la richiesta
di rimborso.
8.11.1 Dentisti convenzionati
Il Servizio Clienti, dopo aver valutato le informazioni fornite dall’Assicurato, invierà al
dentista l'autorizzazione necessaria. In caso di mancata autorizzazione, l’Assicurato potrà
richiedere il rimborso nella forma indiretta nelle modalità previste al successivo punto
8.11.2.
L'Assicurato deve autorizzare per iscritto il dentista ad inviare al Servizio Clienti tutta la
documentazione sanitaria inerente la prestazione alla quale si è sottoposto. L’Assicurato
deve altresì consentire che la certificazione probatoria degli onorari dentistici sia trasmessa
al Servizio Clienti affinché quest’ultima possa provvedere ad autorizzare la liquidazione
diretta delle somme dovute.
8.11.2 Dentisti non convenzionati
Nel caso in cui l'Assicurato intenda utilizzare un dentista non convenzionato, lo stesso o chi
per esso deve inviare la denuncia del sinistro corredata dal “Modulo di denuncia delle
prestazioni dentarie” debitamente compilato dal Dentista direttamente alla Società
(Gestione sinistri prestazioni Dentarie presso Pronto-Care, Via Palestro 5/b - 22100 COMO),
entro tre giorni da quando ne ha avuto conoscenza o da quando ne ha avuto la possibilità
(art. 1913 Cod. Civ.).
L'inadempimento dell'obbligo di denuncia del sinistro può comportare la perdita totale o
parziale del diritto all'indennizzo (art. 1915 Cod. Civ.).
Relativamente ai suddetti punti 8.11.1 e 8.11.2, l'Assicurato potrà essere sottoposto agli
accertamenti e controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni eventuale
informazione richiesta.
Il pagamento dell’indennizzo viene effettuato a cura ultimata su presentazione degli originali
delle notule, distinte e ricevute debitamente quietanzate.
Tutta la certificazione di spesa sarà restituita all'Assicurato a cura della Società, dopo la
definizione del sinistro, previa apposizione di un timbro di avvenuto pagamento.
Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale delle notule, distinte e ricevute per
ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del
presente contratto dietro presentazione di copia della certificazione delle spese
effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi.
Per le spese sostenute all’Estero, i rimborsi vengono eseguiti in Italia, in Euro, al cambio
medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall’Assicurato, ricavato dalle
quotazioni dell’Ufficio Italiano Cambi.
Art. 9 – Quote associative
L’Azienda socia è tenuta a pagare le quote associative che il Consiglio Direttivo stabilisce
annualmente per ogni socio in base al numero degli iscritti. Tali quote sono dimensionate in
modo da tenere conto dei costi delle polizze assicurative e dei costi gestionali di PREVIDIR.
Le nuove iscrizioni che si verificheranno nel corso dell'annualità dovranno essere segnalate a
PREVIDIR a mezzo fax, con l'intesa che le variazioni stesse avranno effetto a decorrere dalle ore
ventiquattro del giorno di spedizione del fax stesso.
La quota associativa viene corrisposta su base annua anche per gli ingressi avvenuti in corso
d’anno.
Eventuali esclusioni di persone non daranno luogo a rimborso della quota, che si considera perciò
indivisibile.
Nel caso di iscrizione nel corso dell'anno, le quote devono essere versate dall'Azienda entro 10
giorni dalla richiesta di adesione a PREVIDIR.
Nel caso di rinnovo dell'iscrizione per l'anno successivo, le quote per i soggetti già iscritti
dovranno essere versate in un'unica soluzione entro la fine dell'anno.
PREVIDIR si riserva di riconsiderare la posizione di quei soci che non hanno versato le quote di
rinnovo entro i limiti previsti, e di deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il diritto
a riscuotere le quote nel frattempo scadute.
Art. 10 – Contributi
I soci sono tenuti a pagare annualmente i contributi relativi al programma di assistenza sanitaria
in base alle opzioni prescelte per i propri iscritti, e per ogni socio in base al numero degli iscritti.
Le nuove iscrizioni che si verificheranno nel corso dell'annualità dovranno essere segnalate a
PREVIDIR a mezzo fax, con l'intesa che le variazioni stesse avranno effetto a decorrere dalle ore
ventiquattro del giorno di spedizione del fax stesso.
PREVIDIR di volta in volta procederà al conguaglio del contributo nei seguenti termini:
- se l'inclusione di nuove persone avviene nel I semestre dell'anno, la stessa comporta la
corresponsione dell'intero contributo annuo;
- se avviene nel II semestre dell'anno verrà corrisposto il 65% del contributo annuo;
- eventuali esclusioni di persone non daranno luogo a rimborso del contributo che si considera
perciò indivisibile.
Nel caso di iscrizione nel corso dell'anno, i contributi devono essere versati dall'Azienda entro 10
giorni dalla richiesta di adesione a PREVIDIR.
Nel caso di rinnovo dell'iscrizione per l'anno successivo, i contributi per i soggetti già iscritti
dovranno essere versati in un'unica soluzione entro la fine dell'anno.
PREVIDIR si riserva di riconsiderare la posizione di quei soci che non hanno versato i contributi di
rinnovo entro i limiti previsti, e di deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il diritto
a riscuotere i contributi nel frattempo scaduti e le eventuali penali derivanti dalla cancellazione
dei loro soggetti dalla convenzione assicurativa senza il preavviso previsto.
Art. 11 – Massimali di servizio
Per tutte le opzioni e per ogni iscritto sono disponibili, a discrezione dell'Azienda richiedente, i
seguenti massimali integrativi annui per:
medicinali
cure fisioterapiche
lenti, occhiali, protesi acustiche
specialistiche, domiciliari,
esami di laboratorio
cure e protesi dentarie
ed ortodontiche.
€ 5.165,00, con versamento minimo di € 500,00
Tali massimali, cumulabili tra loro ed utilizzabili anche per annullare le eventuali franchigie
previste nelle opzioni base, potranno essere attivati a richiesta dell'Azienda e comporteranno il
pagamento di un importo anticipato, da corrispondersi entro tre mesi dalla data di rinnovo o di
prima iscrizione, pari all’intero ammontare del massimale di servizio prescelto, aumentato di un
contributo per spese di gestione di € 51,65 per ogni iscritto per il quale è stato attivato il
massimale e per ogni massimale di servizio prescelto per un totale sino a € 2.582,28 e di €
103,29 per ogni iscritto e per ogni massimale di servizio prescelto per un totale superiore ad €
2.582,28.
Per le aziende che attivano il massimale di servizio per un numero di dipendenti superiori a 20, il
contributo di gestione è determinato in forma forfettaria pari al 10% dell’importo versato a titolo
di massimale.
Entro il mese di aprile dell’anno successivo alla corresponsione del massimale di servizio
PREVIDIR provvederà ad effettuare conguagli a livello Aziendale pari alla differenza fra quanto
anticipato e quanto effettivamente liquidato, nei limiti del massimale di servizio prescelto.
Le richieste di cambiamento di opzione e/o l'eventuale scelta dei massimali di servizio devono
essere inoltrate all'inizio di ogni anno per mezzo dei moduli forniti da PREVIDIR.
Art. 12 – Reclami
Eventuali reclami relativi ai rimborsi effettuati ed alle procedure attuate, devono essere inoltrati,
per iscritto, a PREVIDIR.
PREVIDIR - ASSISTENZA SANITARIA
FORMA
ALLEGATO 1
INTEGRATIVA
(FASI, FASDAC o EQUIVALENTI)
OPZIONI
A
A1
B
C
SPECIALISTICHE
DOMICILIARI
LABORATORIO
RICOVERO
ALTA
DIAGNOSTICA
€ 51.645,69
€ 5.164,57
=====
=====
=====
=====
€ 1.032,91
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 51.645,69
(solo Grandi Interventi)
€ 30.987,41
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
(senza scoperto)
=====
(senza scoperto)
INTEGRAZIONE
FAMILIARI
NON A CARICO
INTEGRAZIONE
MASSIMALE
ILLIMITATO
IN CASO DI
RICOVERO
€ 1.000,00
Allegato n. 3
Opzioni nn. 7-8
facoltativo
Pacchetto garanzie n.1
€ 1.000,00
Allegato n. 3
Opzione n. 8
facoltativo
€ 774,69 *
Allegato n. 3
facoltativo
DENTARIE
Pacchetto garanzie n.1
(senza scoperto)
(scoperto 20% min. € 51,65)
€ 2.582,28 *
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
€ 2.582,28
C1
€ 103.291,38
€ 2.582,28
€ 1.549,37
€ 1.549,37 *
D
€ 103.291,38
€ 5.164,57
€ 2.582,28
€ 2.582,28
*
D1
€ 103.291,38
€ 5.164,57
€ 2.582,28
€ 5.000,00
*
(senza scoperto)
(senza scoperto)
(senza scoperto)
(senza scoperto)
(senza scoperto)
(senza scoperto)
(senza scoperto)
(senza scoperto)
(senza scoperto)
* DENTARIE (compresi lenti, occhiali da vista, protesi anatomiche, apparecchi acustici)
ALTA
DIAGNOSTICA
=====
=====
franchigia € 1.500,00
=====
=====
€ 51.645,69
€ 2.582,28
RICOVERO
E
F
COMPLETA
SPECIALISTICHE
DOMICILIARI
LABORATORIO
OPZIONI
E BIS
FORMA
€ 51.645,69
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
(scoperto 20%
min. € 51,65)
ALLEGATO 2
=====
INTEGRAZIONE
FAMILIARI
NON A CARICO
INTEGRAZIONE
MASSIMALE
ILLIMITATO
IN CASO DI
RICOVERO
€ 1.000,00
Allegato n. 3
Opzione n. 8
facoltativo
€ 500,00
Allegato n. 3
Opzione n. 8
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
Opzioni nn. 7-8
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
DENTARIE
Pacchetto garanzie n. 1
€ 1.000,00
€ 51.645,69
F BIS
F1
F2
(raddoppio Grandi
Interventi)
franchigia Ricovero
€ 1.500,00
franchigia Day-Hospital
€ 750,00
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
=====
=====
€ 1.000,00
€ 500,00
€ 1.000,00
€ 1.000,00
€ 51.645,69
F2 BIS
(raddoppio Grandi
Interventi)
franchigia Ricovero
€ 1.500,00
€ 750,00
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 1.000,00
€ 500,00
OPZIONI
F3 *
FORMA COMPLETA
RICOVERO
ALTA
DIAGNOSTICA
€ 51.645,69
€ 2.582,28
(raddoppio Grandi
Interventi)
ALLEGATO 2
(scoperto 20%
min. € 51,65)
SPECIALISTICHE
DOMICILIARI
LABORATORIO
=====
INTEGRAZIONE
FAMILIARI
NON A CARICO
INTEGRAZIONE
MASSIMALE
ILLIMITATO
IN CASO DI
RICOVERO
€ 1.000,00
Allegato n. 3
Opzioni nn. 7-8
facoltativo
€ 500,00
Allegato n. 3
Opzioni nn. 7-8
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
DENTARIE
€ 51.645,69
F3 BIS*
F4 *
(raddoppio Grandi
Interventi)
franchigia Ricovero
€ 1.500,00
€ 750,00
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
=====
€ 2.582,28
€ 1.000,00
(scoperto 20%
min. € 51,65)
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 1.000,00
€ 51.645,69
F4 BIS*
G
(raddoppio Grandi
Interventi)
franchigia Ricovero
€ 1.500,00
€ 750,00
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 1.000,00
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 500,00
€ 1.000,00
€ 51.645,69
G BIS
G+ *
(raddoppio Grandi
Interventi)
franchigia Ricovero
€ 1.500,00
€ 750,00
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
* garanzia limitata al solo iscritto (con esclusione del nucleo familiare)
€ 500,00
€ 1.000,00
ALLEGATO 2
FORMA COMPLETA
OPZIONI
RICOVERO
ALTA
DIAGNOSTICA
SPECIALISTICHE
DOMICILIARI
LABORATORIO
€ 2.582,28
€ 2.582,28
DENTARIE
INTEGRAZIONE
FAMILIARI
NON A CARICO
INTEGRAZIONE
MASSIMALE
ILLIMITATO
IN CASO DI
RICOVERO
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
Allegato n. 3
facoltativo
€ 51.645,69
G+ BIS*
G1
(raddoppio Grandi
Interventi)
franchigia Ricovero
€ 1.500,00
€ 750,00
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 51.645,69
H
(raddoppio Grandi
Interventi)
HF
(raddoppio Grandi
Interventi)
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 51.645,69
L
(raddoppio Grandi
Interventi)
LF
€ 2.582,28
(senza scoperto)
=====
€ 51.645,69
€ 51.645,69
I
(scoperto 20% min. €
51,65)
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
=====
=====
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
€ 1.032,91
€ 1.032,91 b)
(scoperto 20%
min. € 51,65)
(solo conservativo
scoperto 20% min. € 51,65)
€ 1.032,91
€ 1.032,91 b)
(scoperto 20%
min. € 51,65)
(solo conservativo
scoperto 20% min. € 51,65)
€ 1.291,14
€ 1.291,14 a)
Allegato n. 3
facoltativo
€ 2.582,28 a)
Allegato n. 3
facoltativo
€ 2.582,28
Allegato n. 3
facoltativo
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
€ 5.164,57
€ 2.582,28
(senza scoperto)
€ 774,69 a)
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 5.164,57
(senza scoperto)
€ 500,00
(scoperto 20%
min. € 51,65)
(scoperto 20%
min. € 51,65)
*
garanzia limitata al solo iscritto (con esclusione del nucleo familiare)
a)
DENTARIE (compresi lenti, occhiali da vista, protesi anatomiche, apparecchi acustici)
b)
DENTARIE (compresi lenti, occhiali da vista)
ALLEGATO 3
FORMA
COMPLETA
RISERVATA AI FAMILIARI NON A CARICO
ALTA
DIAGNOSTICA
SPECIALISTICHE
DOMICILIARI
LABORATORIO
OPZIONI
RICOVERO
1
(raddoppio Grandi Interventi)
2
€ 51.645,69
€ 2.582,28
(senza scoperto)
€ 51.645,69
=====
€ 1.032,91
€ 51.645,69
=====
€ 51.645,69
€ 2.582,28
€ 2.582,28
€ 2.582,28
DENTARIE
INTEGRAZIONE
MASSIMALE
ILLIMITATO
IN CASO DI
RICOVERO
=====
facoltativo
€ 774,69
a)
€ 1.032,91
b)
€ 1.291,14
a)
€ 1.291,14
a)
€ 2.582,28
a)
facoltativo
3
4
5
6
€ 51.645,69
€ 5.164,57
(senza scoperto)
7
€ 51.645,69
€ 5.164,57
=====
=====
facoltativo
8
€ 51.645,69
=====
=====
=====
facoltativo
19
€ 1.000,00
=====
facoltativo
€ 51.645,69
€ 51.645,69
€ 1.291,14
(senza scoperto)
€ 2.582,28
€ 1.291,14
€ 1.291,14
€ 2.582,28
(solo conservativo scoperto 20%
min. € 51,65)
a)
DENTARIE (compresi lenti, occhiali da vista, protesi anatomiche, apparecchi acustici)
b)
DENTARIE (compresi lenti, occhiali da vista)
facoltativo
facoltativo
facoltativo
facoltativo
ALLEGATO 4/A
FORMA
COMPLETA
RISERVATA AI TITOLARI – AMMINISTRATORI – MEMBRI C.d.A.
OPZIONI
T1
T2
T3
RICOVERO
ALTA
DIAGNOSTICA
€ 51.645,69
€ 2.582,28
(raddoppio Grandi
Interventi)
franchigia di € 1.549,37
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
€ 51.645,69
(raddoppio Grandi
Interventi)
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 2.582,28
(scoperto 20%
min. € 51,65)
€ 5.164,57
(senza scoperto)
DENTARIE
INTEGRAZIONE
FAMILIARI
NON A CARICO
INTEGRAZIONE
MASSIMALE
ILLIMITATO
IN CASO DI
RICOVERO
=====
=====
Allegato n. 4B
facoltativo
€ 2.582,28
=====
Allegato n. 4B
facoltativo
Allegato n. 4B
facoltativo
SPECIALISTICHE
DOMICILIARI
LABORATORIO
€ 2.582,28
€ 2.582,28 *
(scoperto 20%
min. € 51,65)
ALLEGATO 4/B
FORMA
COMPLETA
RISERVATA AI FAMILIARI NON A CARICO DI TITOLARI – AMMINISTRATORI – MEMBRI C.d.A.
OPZIONI
11
12
13
14
15
16
17
18
RICOVERO
€ 51.645,69
€ 51.645,69
€ 51.645,69
€ 51.645,69
€ 51.645,69
€ 51.645,69
€ 51.645,69
€ 51.645,69
ALTA
DIAGNOSTICA
€ 2.582,28
€ 2.582,28
(senza scoperto)
=====
=====
€ 1.291,14
€ 5.164,57
SPECIALISTICHE
DOMICILIARI
LABORATORIO
€ 2.582,28
€ 2.582,28
€ 1.032,91
€ 1.291,14
€ 1.291,14
€ 2.582,28
DENTARIE
INTEGRAZIONE
MASSIMALE
ILLIMITATO
IN CASO DI
RICOVERO
=====
facoltativo
€ 774,69 *
facoltativo
€ 1.032,91 *
facoltativo
€ 1.291,14 *
facoltativo
€ 1.291,14 *
facoltativo
€ 2.582,28 *
facoltativo
(senza scoperto)
€ 5.164,57
=====
=====
facoltativo
=====
=====
=====
facoltativo
(senza scoperto)
DENTARIE
pacchetto garanzie n. 1
CON DENTISTI CONVENZIONATI
PRONTO-CARE
CON DENTISTI NON CONVENZIONATI
Visite
100%
0%
Igiene orale
100%
0%
Visita emergenza
100%
0%
Conservativa
50%
40%
Radiologia odontoiatrica
50%
40%
Chirurgia
50%
40%
Paradontologia
20%
20%
Endodonzia
20%
20%
Protesi
20%
20%
Ortognatodonzia
Accesso al tariffario
0%
Implantologia
0%
CATEGORIA
Massimale annuo per nucleo
€ 1.000,00
DENTARIE
CON DENTISTI CONVENZIONATI
PRONTO-CARE
CON DENTISTI NON CONVENZIONATI
Visite
100%
0%
Igiene orale
100%
0%
Visita emergenza
100%
0%
Conservativa
40%
0%
Radiologia odontoiatrica
40%
0%
Chirurgia
0%
Paradontologia
0%
Endodonzia
0%
Protesi
0%
Ortognatodonzia
0%
Implantologia
0%
CATEGORIA
Massimale annuo per nucleo
€ 500,00
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
COLLO
- Gozzo retrosternale con mediastinotomia
- Resezione dell’esofago cervicale
- Tiroidectomia allargata per neoplasia maligna
ADDOME (parete addominale)
- Laparatomia esplorativa per occlusione con resezione
- Laparatomia con sutura viscerale
PERITONEO
- Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
ESOFAGO
- Interventi per patologia maligna dell’esofago toracico
- Interventi con esofagoplastica
STOMACO - DUODENO
- Resezione gastrica
- Gastrectomia totale
- Gastrectomia se allargata
- Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria
- Intervento per fistola gastro-digiunocolica
- Sutura di perforazioni gastriche ed intestinali non traumatiche
- Mega-esofago ed esofagite da reflusso
- Cardioplastica
INTESTINO
- Colectomie parziali
- Colectomia totale
RETTO E ANO
- Interventi per neoplasie del retto-ano se per via addominoperineale
- Operazione per megacolon
- Proctocolectomia totale
FEGATO
- Drenaggio di ascesso epatico
- Interventi per echinococcosi
- Resezioni epatiche
- Derivazioni biliodigestive
ALLEGATO A
- Interventi sulla papilla di Water
- Reinterventi sulle vie biliari
- Interventi chirurgici per ipertensione portale
PANCREAS
- Interventi per pancreatite acuta
- Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche
- Interventi per pancreatite cronica
- Interventi per neoplasie pancreatiche
INTERVENTI SUL MEDIASTINO
- Interventi per tumori
INTERVENTI SUL POLMONE
- Interventi per fistole bronchiali
- Interventi per echinococco
- Resezioni segm. e lobectomia
- Pneumectomia
- Tumori della trachea
CARDIOCHIRURGIA
- Correzione difetto del setto interatriale
- Correzione difetto del setto interventricolare senza ipertensione polmonare
- Valvulotomia singola o multipla per stenosi polmonare
- Mitralica
- Valvolare aortica
- Correzione di stenosi aortica sottovalvolare a diaframma
- Sostituzione valvola singola: aortica-mitralica-tricuspidale
- Anuloplastica valvola singola
- By-pass aorto-coronarico singolo
- Embolectomia della polmonare
- Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi
- Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale
- Correzione impianto anomalo coronarie
- Correzione "Ostium primum" con insufficienza mitralica
- Correzione canale atrioventricolare completo
- Finestra aorto-polmonare
- Correzione di ventricolo unico
- Correzione di ventricolo destro a doppia uscita
- Correzione di "truncus arteriosus"
- Correzione di coartazioni aortiche di tipo fetale
- Correzione di coartazioni aortiche multiple o molto estese
- Correzione di stenosi aortiche infundibulari
- Correzione di stenosi aortiche sopravalvolari
- Correzione di trilogia di Fallot
- Correzione di tetralogia di Fallot
- Correzione di atresia della tricuspide
- Correzione di pervietà interventricolare ipertesa
- Correzione di pervietà interventricolare con "debanding"
- Correzione di pervietà interventricolare con insufficienza aortica
- Sostituzioni valvolari multiple
- By-pass aortocoronarici multipli
- Sostituzioni valvolari con by-pass aorto-coronarico
- Aneurismi aorta toracica
- Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio
- Resezione o plicatura del ventricolo sinistro per infarto
- Riparazioni o sostituzioni settali o valvolari per traumi del cuore o gravi infarti
- Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aorto-coronarici
- Asportazione di tumori intercardiaci
- Contropulsazione per infarto acuto mediante incannulamento arterioso
- Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale
- Pericardiectomia totale e parziale
NEUROCHIRURGIA
- Derivazioni liquorali intracraniche o extracraniche
- Intervento per encefalomeningocele
- Intervento per craniostenosi
- Interventi per traumi cranio cerebrali
- Plastiche craniche per tessuti extra-cerebrali (cute, osso, dura madre)
- Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale
- Craniotomia per evacuazione di ematoma epidurale
- Rizotomia chirurgica e microdecompressione endocranica dei nervi cranici
- Anastomosi endocranica dei nervi cranici
- Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
- Asportazione tumori dell'orbita
- Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie,
ecc.)
- Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (Aneurismi
sacculari, aneurismi artero-venosi, fistole artero-venose)
- Trattamento chirurgico
intracraniche
indiretto
extracranico
di
malformazioni
vascolari
- Psicochirurgia
- Chirurgia stereotassica diagnostica e terapeutica
- Intervento per epilessia focale e callosotomia
- Emisferectomia
- Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore
- Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale per via posteriore
- Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto
- Anastomosi dei vasi extra-intracranici
- Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo
- Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale e decompressione
della vertebrale nel forame trasversario
- Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali extramidollari
- Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi, ecc.)
- Interventi per traumi vertebro-midollari
- Interventi per traumi vertebro-midollari con stabilizzazione chirurgica
- Interventi per mielopatia cervicale o ernia del disco per via anteriore o posteriore
- Somatotomia vertebrale
- Interventi per ernia del disco dorsale per via posteriore
- Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica
- Asportazione di ernia del disco lombare
- Spondilolistesi
- Interventi endorachidei per terapia del dolore o spasticità o per altre affezioni
meningo-midollari (mielocele, mielomeningocele, ecc.)
- Cordotomia e mielotomia percutanea
NERVI PERIFERICI
- Interventi sul plesso brachiale
CHIRURGIA VASCOLARE
- Operazioni sulla aorta toracica e sulla aorta addominale
- Operazioni sui vasi arteriosi del collo
CHIRURGIA PEDIATRICA
- Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
- Atresia congenita dell'esofago
- Fistola congenita dell'esofago
- Trattamento chirurgico per ipertensione portale nel bambino
- Occlusione intestinale del neonato: atresie con necessità di anastomosi
- Ileo meconiale: resezione secondo Mickulicz
- Ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva
- Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale
- Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino
perineale
- Mega uretere: resezione con reimpianto
- Mega uretere: resezione con sostituzione di ansa intestinale
- Mega colon: resezione anteriore
- Mega colon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
- Osteosintesi diafisi femorale ed epifisi dorsale
- Osteosintesi di omero
- Interventi per costola cervicale
- Scapulopessi
- Trapianti ossei o protesi diafisarie
- Trattamento delle dismetrie e delle deviazioni degli arti con impianti esterni
- Biopsia trans-peduncolare dei somi vertebrali
- Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti
- Resezioni del sacro
- Osteosintesi rachidee con placche e viti trans-peduncolari
- Laminectomia decompressiva per neoplasie (senza sintesi)
- Disarticolazione interscapolo toracica
- Resezioni complete di spalla (omero - scapulo - claveari) sec. Tikhor-Limberg con
salvataggio dell'arto
- Resezioni artrodiafisarie dell'omero prossimale e sostituzione con protesi modulari
"custom-made"
- Resezioni del radio distale con trapianto articolare perone-proradio
- Emipelvectomia
- Emipelvectomie "interne" sec. Enneking con salvataggio dell'arto
- Resezioni del femore prossimale artrodiafisaria e sostituzione con protesi speciali
(cementate o no, modulari o no)
- Resezioni artrodiafisarie del ginocchio: artrodesizzanti (trapianto o cemento più
infibulo femore-tibiale)
- Resezioni artrodiafisarie del ginocchio: sostituzioni con protesi modulari o "custommade"
- Ricostruzione dei legamenti articolati
- Artroprotesi di anca
- Protesi totale di displasia di anca
- Intervento di rimozione di protesi di anca
- Intervento di rimozione e reimpianto di protesi di anca
- Artroprotesi di ginocchio
- Protesi cefalica di spalla
- Vertebrotomia
- Discectomia per via anteriore per ernia cervicale
- Discectomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi
- Uncoforaminotomia
- Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mielopatia
cervicale
- Osteosintesi vertebrale
- Pulizia focolai osteici
- Artrodesi per via anteriore
- Interventi per via posteriore: senza impianti
- Interventi per via posteriore: con impianti
- Interventi per via anteriore: senza impianti
- Interventi per via anteriore: con impianti
UROLOGIA
- ESWL (litotrissia extracorporea con onde d'urto)
- Nefrectomia allargata per tumore
- Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia
- Resezione renale con clampaggio vascolare
- Nefroureterectomia totale
- Surrenalectomia
- Ileo bladder
- Cistoprostatovescicolectomia con ureterosigmoidostomia
- Cistoprostatovescicolectomia con neovescica rettale
- Cistoprostatovescicolectomia con ileo bladder
- Plastiche di ampliamento vescicale con anse intestinali
- Cistoprostatovescicolectomia con ureteroileouretroanastomosi
- Riparazione vescica estrofica con neovescica rettale
- Prostatectomia radicale extraponeurotica nerve sparring
- Linfoadenectomia retroperitoneale bilaterale per neoplasia testicolare
GINECOLOGIA
- Isterectomia radicale con linfoadenectomia per tumori maligni per via addominale
- Isterectomia radicale per tumori maligni per via vaginale
- Vulvectomia allargata con linfoadenectomia
- Intervento radicale per carcinoma ovarico
OCULISTICA
- Odontocheratoprotesi
OTORINOLARINGOIATRIA
- Asportazione di tumori glomici-timpano-giugulari
TRAPIANTI
- Tutti, esclusi i trapianti di cornea.

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