MODULO DI PRE ISCRIZIONE AL CHAMPIONS` CITY

MODULO DI PRE ISCRIZIONE AL
CHAMPIONS' CITY MULTISPORT 2016/2017
MODENA – c/o POL. GINO PINI
Dal 12 Settembre le attività del Champions’ City Multisport si svolgeranno presso la
Polisportiva Gino Pini, Viale Pio La Torre 61 Modena
Per informazioni: 334 5341878
www.championscity.it – [email protected]
Io sottoscritto/a
in qualità di
genitore
chi ne fa le veci
chiedo di pre iscrivere al Champions’ City Multisport 2016-17 a Modena
Nome e Cognome dell’iscritto/a _________________________________________________________________________
Nato/a a _________________________________________________________ Prov. _______ il _____________________
Residente in Via ____________________________________________________ N° _________
Città ____________________________________________________________ Prov. _______ CAP ___________
Telefoni della famiglia: 1) __________________________________________ 2) _________________________________
E-mail della famiglia: __________________________________________________________________________________
GIORNI E TURNI DELLA SETTIMANA (barrare la scelta)
LUNEDI’
PERIODO (barrare la scelta)
MERCOLEDI’
VENERDI’
TUTTO L’ANNO
12/09 – 02/06
Turno 1
Turno 2
Turno 1
Turno 2
Turno 1
Turno 2
17.00
18.00
18.00
19.00
17.00
18.00
18.00
19.00
17.00
18.00
18.00
19.00
1° PERIODO
12/09 – 28/01
2° PERIODO
06/02 – 02/06
Firma del Genitore o di chi ne fa le veci: X …......................................................................................