Modulo carta di credito - iscrizione

Circuito
carta___________________________________________________________
N carta_________________________________________________________
Scadenza_______________________________________________________
Titolare
carta___________________________________________________________
Firma
titolare__________________________________________________________
Dichiara di autorizzare La Cooperativa Car Sharing ad addebitare sulla carta
di credito sopra indicata gli importi relativi al pagamenti/risarcimento degli
importi a me imputabili e qualunque titolo determinati a seguito dell’utilizzo del
servizio Car Sharing, rilevati e/o maturati entro i 12 mesi successivi all’ultimo
giorni di utilizzo.
Luogo e data___________________________________________________
Firma________________________________________________________
Car Sharing Trentino società cooperativa
via Brennero n. 98 - 38122 Trento - C.F. e P. IVA 02130300227
Tel. 0461 433124 - Fax 0461 433144 - e-mail [email protected] / [email protected]
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