Anestesia per la chirurgia del seno
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Anestesia per la chirurgia del seno
ANESTESIA LOCALE (LOCOREGIONALE) PER LA CHIRURGIA DEL SENO: DOMANDE FREQUENTI Dott. med. A. Saporito, Capoclinica Servizio Anestesia ORBV 1) Perché devo subire due anestesie, cioè anche un’anestesia regionale, se devo comunque essere sottoposta all’anestesia generale? L’anestesia regionale, ossia il blocco di nervi periferici tramite infiltrazione con anestetico locale, è oggi sempre più frequentemente associata all’anestesia generale, in quella che viene chiamata “anestesia combinata”. Oggi anche per la chirurgia del seno è sempre più utilizzata in combinazione all’anestesia generale una tecnica di anestesia regionale: il “blocco paravertebrale”. Rispetto alla semplice anestesia generale la tecnica combinata offre un duplice vantaggio: da un lato consente di utilizzare molto meno farmaci sistemici per l’anestesia, essendo gli impulsi dolorifici provenienti dal campo operatorio già bloccati all’origine dall’anestetico locale, permettendo così un risveglio più rapido e con minore incidenza di disturbi quali sedazione prolungata, nausea e vomito; dall’altro il blocco dei nervi offre un controllo ottimale del dolore postoperatorio per parecchie ore, permettendo spesso di svegliarsi senza alcun dolore. Infine alcuni interventi al seno possono essere effettuati - se desiderato - anche solo con il blocco paravertebrale, senza bisogno di anestesia generale, ma in combinazione con una lieve sedazione. 2) Sono una che sopporta bene il dolore, perchè l’analgesia dopo l’intervento è cosi’ importante? Scopo ultimo dell’anestesia è quello di permettere di rendere l’esperienza dell’intervento il più tollerabile e confortevole possibile. Il controllo del dolore postoperatorio non ha però una finalità solo “umanitaria”: un forte dolore scarsamente trattato e prolungato può diventare cronico, ossia perdurare anche per parecchi mesi influendo fortemente sulla qualità della vita. Inoltre può protrarre l’infiammazione locale compromettendo la corretta guarigione della ferita chirurgica. Il blocco offre un’analgesia spesso completa proprio nelle ore critiche in cui il dolore è più intenso. 3) Non posso avere un’analgesia altrettanto efficace con i farmaci analgesici tradizionali? Per essere efficaci come un blocco periferico, i farmaci analgesici come la morfina somministrata per via endovenosa, devono essere utilizzati ad un dosaggio che spesso comporta l’insorgenza di effetti collaterali, come nausea, vomito, sedazione, prurito e ritenzione urinaria, in grado di influire pesantemente sulla degenza. Inoltre i farmaci oppioidi, come la morfina, sembrano possedere un’intrinseca azione depressiva sul sistema immunitario, proprietà tutt’altro che ideale in una paziente affetta da tumore del seno: alcune evidenze scientifiche suggeriscono che grazie alla presenza del blocco paravertebrale con ridotto uso di farmaci oppiacei nella fase postoperatoria ci sia un minor tasso di recidiva nelle pazienti sottoposte anche ad anestesia locoregionale rispetto a quelle che ricevono una semplice anestesia generale (e che quindi necessitano maggiormente di farmaci oppioidi per via sistemica per il controllo del loro dolore). 4) In cosa consiste esattamente il blocco paravertebrale? Il blocco paravertebrale consiste nell’iniezione di anestetico locale lungo la schiena, a lato della colonna vertebrale e più esattamente in quello spazio detto appunto “spazio paravertebrale” (da cui il nome), in cui decorrono i nervi spinali toracici prima di portarsi al seno. Può essere eseguito da un lato solo o da entrambi, in caso di interventi bilaterali. L’anestesista, dopo avere segnato il punto esatto (che dipende dal tipo di intervento), esegue un’anestesia locale della pelle e poi inietta tramite un apposito ago l’anestetico dentro lo spazio. Spesso sono necessarie più infiltrazioni di anestetico a diversi livelli per migliorare l’efficacia del blocco. 5) È doloroso? non può essere fatto dopo avermi addormentata? Il blocco deve essere fatto prima dell’anestesia generale, perché è necessaria la collaborazione della paziente, che deve mettersi in posizione seduta o sul fianco. Tuttavia viene prima somministrata una lieve sedazione e farmaci analgesici con lo scopo di rendere la procedura il più confortevole possibile. Inoltre prima dell’infiltrazione, i punti di inserzione dell’ago da blocco vengono anestetizzati con anestetico locale. Il risultato è che la procedura risulta del tutto tollerabile e molte pazienti dopo l’intervento addirittura non ne hanno ricordo. 6) È pericoloso? Qualunque tecnica anestesiologica ha in sé dei rischi, compresa l’anestesia generale; questi rischi al giorno d’oggi sono tuttavia minimi. Nella fattispecie il blocco paravertebrale presenta rischi minimi, specie se paragonati a quelli di tecniche anestesiologiche ben più diffuse e utilizzate come l’anestesia epidurale. Inoltre nel nostro reparto tali rischi sono ulteriormente ridotti dal frequente utilizzo della guida ecografica: con l’ecografia è infatti possibile guidare l’ago nel punto esatto senza danni ai tessuti adiacenti e confermare la corretta diffusione dell’anestetico locale al livello desiderato. Infine per alcune pazienti, particolarmente delicate e fragili, con gravi problemi di salute, può essere più sicuro fare anche (o quando possibile solo) l’anestesia regionale, in modo da sovraccaricare il meno possibile l‘organismo di farmaci anestetici sistemici. 7) Chi può usufruire di questa anestesia? Il blocco può essere utilizzato per tutti gli interventi al seno, anche se spesso in quelli minori non lo si impiega, perché il beneficio è massimo quando si prevede un dolore postoperatorio importante. Nella paziente che sceglie il blocco paravertebrale, uniche controindicazioni assolute sono l’allergia agli anestetici locali impiegati ed una grave alterazione della coagulazione, dovuta a patologie o ad una concomitante terapia anticoagulante. 8) Quanto dura l’effetto del blocco? e quando questo svanisce? L’effetto dell’anestetico locale è variabile da caso a caso; in genere la durata dell’analgesia si prolunga fino a 8-12 ore dalla fine dell’intervento. Per gli interventi in cui si prevede un dolore postoperatorio maggiore e più prolungato è inoltre possibile, dopo aver effettuato il blocco, posizionare, attraverso lo stesso ago utilizzato, un sottilissimo cateterino di plastica morbida, che rimane nello spazio paravertebrale consentendo di infondere in continuo l’anestetico locale anche per 48-72 ore, mantenendo così bloccati i nervi per tutto il tempo desiderato. La pompa con cui si infonde l’anestetico è un dispositivo automatico semplice e portatile, consistente in un piccolo palloncino di gomma connesso al catetere, che non preclude assolutamente i movimenti e consente di alzarsi dal letto e camminare in tutta libertà. Il Servizio di Anestesia verrà costantemente a visitare le pazienti in cui si utilizzerà questo dispositivo per tutti i giorni in cui l’infusione di anestetico sarà in corso e alla fine si occuperà della rimozione del cateterino (operazione del tutto indolore). PER UN RISVEGLIO SENZA DOLORE… IL BLOCCO PARAVERTEBRALE PER LA CHIRURGIA DEL SENO SPIEGATO ALLE NOSTRE PAZIENTI: COSA SUCCEDE IN PRATICA? Dott. med. A. Saporito,Capoclinica Servizio Anestesia ORBV 1) Una volta accolta nel blocco operatorio la paziente, il personale del Servizio di Anestesia inizia il monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, saturazione di ossigeno e elettrocardiogramma), che vengono visualizzati su di un apposito schermo: 2) Viene posizionato un catetere venoso in una vena dell’avambraccio o della mano opposti al seno da operare e si inizia l’infusione di una soluzione acquosa di elettroliti, con lo scopo di reidratare l’organismo dopo il digiuno preoperatorio e di avere una via di accesso al sistema circolatorio attraverso cui somministrare i farmaci necessari all’anestesia: 3) Viene iniziata una leggera sedazione e somministrati dei farmaci analgesici a breve durata, con lo scopo di rendere la procedura il più indolore e confortevole possibile per la paziente: 4) La paziente viene aiutata a mettersi seduta sul lettino e l’anestesista demarca sulla schiena con un apposito pennarello i reperi anatomici utili per orientarsi nella somministrazione dell’anestetico locale al livello desiderato dello spazio paravertebrale: 5) Una volta stabiliti i livelli ottimali dove praticare il blocco, si disinfetta la cute creando un campo sterile e si effettua in corrispondenza dei siti di inserzione dell’ago da blocco (che possono essere uno o più di uno) una anestesia locale, in modo da rendere la successiva procedura ancora meno dolorosa; a tal fine si utilizza un’infiltrazione sottocutanea di anestetico locale a rapida azione: 6) In corrispondenza dei punti cutanei anestetizzati si introduce il particolare ago utilizzato per somministrare l’anestetico locale a lunga durata d’azione nello spazio a lato della colonna vertebrale detto “spazio paravertebrale”: 7) L’anestetico locale si diffonde nello spazio paravertebrale bagnando i nervi spinali che a tale livello fuoriescono dal canale vertebrale per proseguire lungo la gabbia toracica innervandone la parete; in tal modo si blocca la conduzione degli impulsi dolorosi così anestetizzando il seno da operare: 8) La procedura viene spesso eseguita sotto guida ecografica; appoggiando la sonda dell’ecografico in prossimità del sito di iniezione è possibile visualizzare al monitor dell’ecografo la punta dell’ago e seguirne il tragitto al fine di evitare complicazioni e verificare la corretta diffusione dell’anestetico locale: 9) Qualora ci sia bisogno di un’analgesia più prolungata, come nel caso di interventi più estesi, è anche possibile, tramite un ago particolare, posizionare nello spazio paravertebrale un sottilissimo catetere, attraverso il quale effettuare un’infusione continua di anestetico locale che può durare anche diversi giorni, se la paziente ne avesse bisogno: 10) La buona riuscita del blocco viene confermata dalla successiva verifica, tramite stimolazione tattile sull’emitorace interessato, della perdita della sensibilità al freddo: 11) La paziente viene di nuovo fatta accomodare sdraiata sul lettino, si somministra ossigeno tramite una mascherina appoggiata sul volto e si inizia l’induzione della anestesia generale, somministrando i farmaci anestetici; il risveglio avverrà subito dopo la fine dell’intervento e la paziente verrà tenuta in osservazione per un certo tempo in un’apposita saletta attigua alla sala operatoria: