Prevenzione del carcinoma della cervice uterina in Regione

Linee di indirizzo regionali
per la vaccinazione anti-HPV
Anna Pavan - Maria Gramegna – Giancarlo Malchiodi
UO Governo della Prevenzione, tutela sanitaria, piano
sicurezza luoghi di lavoro e emergenze sanitarie
Direzione Generale Sanità Lombardia
Epidemiologia dell’infezione
da HPV
Pur essendo considerabile un’infezione comune,
non esistono sistemi di sorveglianza su di essa;
studi condotti su campioni di popolazione indicano
che la prevalenza è del :
Æ 7-16% in donne della popolazione
generale (afferenti a programmi di screening
organizzato o ad ambulatori per controlli
ginecologici di routine ).
Æ35-63% in donne con citologia anormale
Æ80-96% in presenza di displasia severa o
carcinoma.
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Epidemiologia dell’infezione
da HPV
Relativamente ai ceppi oncogeni coinvolti, è l’HPV-16 ad
essere il più frequentemente individuato :
HPV-16 (33%), HPV-66 (11%), HPV-45 (8%) e HPV-31 (7%), .., HPV-18 (1.2%) (Ronco et al. EurJCancer
2005, 41:297)
HPV-16 (27%), HPV-31 (19.5%), HPV-58,53,33 (8%), HPV-45 (4%), .., HPV-18 (0.07%) (De Francesco et al.
JMedVirol2005, 75:588)
HPV-16 (57.5%), HPV-18 (36%), HPV-33 (9%) (Centurioni et al. BMC 2005, 5:77)
HPV-16 (14%), HPV-53 (9%), HPV-58 (8%), HPV-33 (4%), HPV-18,52 (3.5%) (Verteramo et al. MicrInfect
2006, 8:2517)
HPV-16 (9%), HPV-66 (2%), HPV-56,73 (1%) (Tornesello et al. JMedVirol 2006, 78:1663)
HPV-16 (26%), HPV-26,58 (13%), HPV-68 (10%), HPV-18,31,39,53 (6.5%) (Tanzi et.al. 2007, dati non
pubblicati)
HPV-16 (65%), HPV-33 (15%), HPV-31 (11%), HPV-18,45 (4%) (Zerbini et al. JClinPathol 2001, 54:377)
HPV-16 (52%), HPV-31,58 (12%), HPV-52 (6%), HPV-18 (5%) (Carozzi et al. Cancer Cytopathology 2005,
105:1)
HPV-16 (71%), HPV-18 (5%), HPV-53 (3%), HPV-58 (2%) (Tornesello et al. JMedVirol 2006, 78:1663)
HPV-16 (25%), HPV-52 (21%), HPV-31,51 (9%), HPV-18 (8%) (Gargiulo et al. Virus Research 2007, 125:176)
(dati forniti da E.Tanzi – Milano)
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Epidemiologia dell’infezione
da HPV
L’elevata
variabilità
della
prevalenza
di
infezione da HPV e
dei
genotipi
coinvolti
nell’infezione
e
nella
patologia
HPV-correlata
è
dovuta a:
effettiva differente circolazione
geografica dei tipi virali
(possibile interferenza
popolazione immigrata?)
differente approccio
metodologico/diagnostico
frequenza differente in
particolari gruppi a rischio
(HIV + )
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Epidemiologia dell’infezione da HPV
e interventi di prevenzione
Il quadro epidemiologico non
è completo (e difficilmente
potranno essere attuati studi
di popolazione)
L’elevata
numerosità
e
variabilità dei ceppi coinvolti
non consente, con gli attuali
vaccini,
l’obiettivo
dell’eliminazione
né
del
contenimento
In ambito vaccinale tre
sono le possibili opzioni:
Eradicare
Eliminare
Ridurre/Contenere
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Epidemiologia dell’infezione
da HPV e interventi di prevenzione
E’ comunque necessario approfondire la conoscenza
epidemiologica sulla circolazione :
nelle popolazioni a maggior rischio : La DGR 6683/08
prevede che sia condotto un “…approfondimento dei dati
sulla
circolazione
dell’infezione
da
HPV…con
l’assegnazione all’AO Sacco del coordinamento di un
progetto di ricerca specifico che coinvolga la
Fondazione Policlinico, Mangiagalli …l’AO di Brescia e la
Sezione di Virologia dell’Università di Milano…”
per evidenziare eventuale “rimpiazzo” : il Programma
deliberato prevede che si utilizzi l’HPV-test “definendo
protocolli specifici e relativi ambiti……in collaborazione
con l’ONS di Firenze”
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La strategia regionale anti HPV:
individuazione dell’obiettivo
Gli interventi sono
finalizzati alla
prevenzione del
carcinoma della
cervice uterina
Prevenzione dell’
infezione da HPV, in
quanto CAUSA del
carcinoma della
cervice uterina
Intesa Stato Regioni , 20
dicembre
2007
–Strategia
dell’offerta attiva del vaccino
contro l’infezione da HPV in
Italia
Deliberazione Giunta Regionale
n.5873
del
21.11.2007
–
Attivazione di percorso per la
definizione di un programma di
prevenzione carcinoma della
cervice uterina
Deliberazione Giunta regionale
n.6683 del 27 febbraio 2008 –
Programma di prevenzione del
carcinoma della cervice uterina 7
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La strategia regionale anti HPV:
coerenza tra obiettivi e strumenti
Punti-chiave della strategia
regionale
obiettivo: contenimento del
ca della cervice uterina;
strategia ed approccio
complessivi: screening + vaccino
implementazione del pap-test
con modalità innovative
(raggiungere il target a rischio)
sorveglianza circolazione ceppi
e incidenza neoplasie
¾ Interventi integrati
di
vaccinazione
e
screening
nella
programmazione,
formazione,
comunicazione
¾ Gara di appalto per
vaccini contenenti i tipi
di HPV oncogeni, 16 e 18
¾ Progetto di ricerca su
circolazione HPB (AO
Sacco)
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Integrazione vaccinazione e pap-test
nella PROGRAMMAZIONE
La
DGR
delibera
programma
prevedere
“l’utilizzo
strumenti
necessari
screening
che la
antiHPV”
6683/08
che
il
dovrà
di tutti gli
disponibili e
e cioè sia lo
con pap-test
vaccinazione
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Integrazione vaccinazione e pap-test
nella FORMAZIONE
Oltre che attenzione ai contenuti,
individuazione del target “esteso” e
comprensivo delle competenze in gioco:
™ASL: servizi vaccinali, centri
screening, consultori famigliari
™AO e Strutture specialistiche :
UO
Pediatria,
Ginecologia,
Anatomia Patologica
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Integrazione vaccinazione e pap-test
nella COMUNICAZIONE
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Organizzazione offerta vaccinale alle
11enni (nel 2008: nate 1997)
Offerta attiva e gratuita, a partire dalla coorte
nate dal 1.1.1997 al 31.12.1997, con chiamata nel corso
dell’anno solare 2008;
Sorveglianza : partecipazione al progetto ISS su
eventi avversi gravi ( utilizzo Banca Dati Assistiti)
Organizzazione:
numero limitato di ambulatori territoriali per
garantire la presenza di personale formato per il
counselling pre-vaccinale;
coinvolgimento madri per effettuazione paptest
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Organizzazione offerta vaccinale in
coerenza con la strategia
Per ottenere un contenimento
significativo a fronte di
- una patologia neoplastica
infrequente
- una ridotta conoscenza dei
ceppi circolanti
- un vaccino che copre
parzialmente i ceppi
oncogeni
è necessaria una copertura
elevata
‰ Individuare
una
coorte definita
‰ Proporre
attivamente il vaccino
‰ Rendere
gratuita
l’offerta
=
Investimento
di
risorse (non solo per
l’acquisto del vaccino!)
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Vaccinazione al di fuori dell’età target:
coerenza tra obiettivi e strumenti
Per le età successive agli 11 anni e fino ai 25/26
anni:
non è ipotizzabile l’offerta attiva
la vaccinazione, in caso di infezione già
acquisita, perde di efficacia
l’accesso in co-pagamento comporterebbe:
sottrazione di risorse umane ai servizi
riduzione di altre attività, prioritarie
rispetto alla vaccinazione a tutela individuale
disequità, in quanto il costo è comunque
elevato
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Vaccinazione al di fuori dell’età target:
coerenza tra obiettivi e strumenti
La vaccinazione anti-HPV fuori target :
non è prevista dall’Intesa Stato-Regioni
non è inclusa nei LEA, neppure in copagamento
può essere acquistata in farmacia ed effettuata da
medico di fiducia.
Da Intesa Stato-regioni 20 dicembre 2007
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Vaccinazione al di fuori dell’età target:
coerenza tra obiettivi e strumenti
E’ comunque necessario che :
sia prescritta in modo appropriato
sia comunicata all’ASL (per l’inserimento nel SISS)
siano intraprese azioni, a livello nazionale, per
ridurne i costi
Da DGR 6683/08
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Il metodo utilizzato
Analizzare la situazione
Definire l’obiettivo
Utilizzare gli strumenti
adeguati
Monitorare gli effetti
Verificare i risultati
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