Il trattamento laparoscopico dell`occlusione digiuno

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IL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
DELL’OCCLUSIONE DIGIUNO-ILEALE
LINEE GUIDA
dell’ASSOCIAZIONE CHIRURGHI OSPEDALIERI ITALIANI
a cura di ACOI Giovani
Nereo Vettoretto, Alessandro Carrara, Luca Lazzaro, Gianfranco De Vivo,
Luigi Ricciardelli, Grazia Maria Attinà, Nicola Cillara, Giulia Montori, Antonia Rizzuto, Cristina Virzì, Vincenzo Bottino e Alessio Corradi
Revisori:
Giovanni Romano (Istituto Nazionale Tumori “G. Pascale”, Napoli, Italia)
Michael G. Sarr (Mayo Clinic, Rochester, MN, Stati Uniti)
Selman Uranues (Universitätsklinik für Chirurgie, Graz, Austria)
Panel di esperti della Consensus Conference:
Ferdinando Agresta (Adria), Carlo Amodio (Fano), Carlo Bergamini (Firenze),
Giuseppe Borzellino (Verona), Marco Catani (Roma), Davide Cavaliere (Forlì), Roberto Cirocchi (Terni), Sergio Gemini (Cagliari), Antonello Mirabella (Palermo),
Nicola Palasciano (Bari), Diego Piazza (Catania), Micaela Piccoli (Modena), Marco
Rigamonti (Cles), Marco Scatizzi (Prato), Ernesto Tamborrino (Mirandola), Mauro
Zago (Milano)
Esperti internazionali:
P. Chowbey (India), A. Hill (Nuova Zelanda), K.K.D. Tsui (Hong Kong), D. Rosin
(Israele), R. Bergamaschi, G. Gowen, D.M. Lauter, H. Lujan, D.D.T. Maglinte, K.
Murayama, J. Pearl, K. Russek, J.R. Salameh, M. Sarr and M.D. Zielinski (Stati
Uniti), M. Suter and M. Turina (Svizzera), S. Sauerland (Germania), A. Crowe, J.
Tierris and M. Wilson (Gran Bretagna), J.J. Duron and H. Levard (Francia), J.
Kossi (Finlandia), N. Bedin, M. Morino and G.D. Tebala (Italia)
In collaborazione con: Mario Annecchiarico, Stefano Baldo, Fiorenza Belli, Francesco Brandara, Fabrizio Cantore, Domenico Capizzi, Valerio Caracino, Paolo
Contini, Clotilde Crovella, Maria Grazia Esposito, Francesco Feroci, Francesco Gilio, Sara Gobbi, Gianluca Guercioni, Gianluigi Luridiana, Valeria Maglione, Lorenzo Mannino, Domenico Marchi, Felice Nigro, Alberto Patriti, Tommaso Pellegrino, Federico Perna, Davide Piccolo, Pierluca Sallustio e Salvo Vadalà
Si ringraziano: L. Presenti, R. Vincenti, G. Melotti, L. Landa, S. Bartoli, G. Catalini,
P. De Paolis, M. Longoni, P. Marini, D. Piazza, L. Bottero, F. Nardacchione, G. Pernazza, L. Brancato, S. Camera, F.C. Campanile, M. Carlucci, E. Cian, O. Ciccarelli,
F. Crovella, G. Logrieco, P. Iacovoni, P. Maida, J. Megevand
AUTORI
NEREO VETTORETTO
Dirigente Medico Responsabile UOS
Chirurgia Laparoscopica
A.O. Mellini
Chiari (BS)
ALESSANDRO CARRARA Dirigente Medico
Osp. Santa Chiara
A.P.S.S., Trento
LUCA LAZZARO
Dirigente Medico
P.O. San Tommaso dei Battuti
U.S.S.L. 10, Portogruaro (VE)
GIANFRANCO DE VIVO
Dirigente Medico
Ospedale S. Bassiano, ULSS 3
Bassano del Grappa (VI)
LUIGI RICCIARDELLI
Dirigente Medico
P.O. Cotugno e C.T.O.
A.O.R.N. Ospedali dei Colli,
Napoli
GRAZIA MARIA ATTINÀ
Medico specialista
P.O. S. Camillo - Forlanini
A.S.L. Roma D
NICOLA CILLARA
Dirigente Medico
P.O. San Giuseppe (Isili)
A.S.L. Cagliari
GIULIA MONTORI
Assistente in Formazione
Università degli Studi
di Brescia
ANTONIA RIZZUTO
Assistente in Formazione
Università della Magna Grecia
Catanzaro
CRISTINA VIRZÌ
Dirigente Medico
Osp. Di Maria
A.S.P. 8, Siracusa
VINCENZO BOTTINO
Dirigente Medico Responsabile UOS
Chirurgia d’Urgenza
Ospedale Evangelico
Villa Betania
A.S.L. Napoli 1 centro
ALESSIO CORRADI
Dirigente Medico
A.O. dell’Alto Adige,
Bolzano
ACOI – Adesiolisi laparoscopica - Linee Guida
INDICE
PRESENTAZIONE
(L. Presenti, L. Landa, L. Ricciardelli, F. Agresta)
Premessa del Presidente ACOI
Come è nata l’idea di una consensus conference
sul trattamento laparoscopico dell’occlusione intestinale
Il ruolo di ACOI giovani
Il valore delle consensus conference societarie in chirurgia
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INTRODUZIONE
L’occlusione digiuno-ileale
(G.M. Attinà, N. Cillara, G. Montori, A. Rizzuto)
Eziologia
Fisiopatologia
Clinica
Epidemiologia e costi
Diagnostica radiologica e laboratoristica
Cenni storici sul trattamento chirurgico
LA CONSENSUS CONFERENCE E LE LINEE GUIDA
Il trattamento laparoscopico dell’occlusione digiuno-ileale
(N. Vettoretto, A. Carrara, A. Corradi, G. De Vivo,
L. Lazzaro, L. Ricciardelli, V. Bottino, C. Virzì)
Introduzione alla medicina dell’evidenza
Metodologia adottata
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Le linee guida
1. Iter diagnostico
2. Timing operatorio
3. Selezione del paziente
4. Ingresso del primo trocar ed induzione dello
pneumoperitoneo
5. Rimozione della causa di occlusione
6. Criteri intraoperatori di conversione laparotomica
7. Uso di presidi antiaderenziali
8. Uso della tecnologia ad alta energia per la dissezione
9. Occlusione da laparoceli, ernie addominali od ernie
inguinali misconosciute
10. Resezione intestinale
Legenda e definizioni
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PRESENTAZIONE
PREMESSA DEL PRESIDENTE A.C.O.I.
Prosegue con questa pubblicazione l’impegno scientifico dei nostri soci più
giovani nella produzione scientifica internazionale e di Linee Guida a nome
della ACOI, prima nell’ambito della “Commissione Giovani” nel triennio
2008-2011 ed ora, proprio per i buoni risultati ottenuti in quel triennio, nel
gruppo “ACOI giovani”, fortemente voluto all’inizio della mia esperienza di
presidenza, sembrando a me ed al Consiglio Direttivo ormai riduttivo contenere solo in una commissione le tante attività di questo gruppo di giovani
chirurghi, ancora coordinato da Luigi Ricciardelli.
Dopo il successo della Linee Guida su “L’appendicectomia laparoscopica”,
pubblicate su riviste scientifiche internazionali, sul sito Nazionale delle Linee
Guida del Ministero e su “Il sole 24 ore”, in collaborazione col Consiglio Direttivo, abbiamo individuato, come argomento meritevole di essere sistematizzato, “Il trattamento laparoscopico dell’occlusione digiuno-ileale”, essendo ormai vasta la Letteratura scientifica internazionale sull’argomento.
Già pubblicata a novembre 2011 su “Colorectal disease” col titolo “Laparoscopic adhesiolysis: consensus conference guidelines”, ci apprestiamo con tutta probabilità a ripetere il successo editoriale e divulgativo ottenuto con l’appendicectomia laparoscopica, sempre più convinti che oggigiorno diventi sempre più importante individuare percorsi diagnostici e terapeutici condivisi e
basati sulle evidenze scientifiche.
Unitamente a tutto il Consiglio Direttivo ed a tutta la nostra Associazione, mi complimento pertanto con questo gruppo di giovani chirurghi a cui, e
di questo possiamo noi “anziani” esserne orgogliosi, abbiamo trasmesso l’amore per la chirurgia e per la nostra gloriosa Associazione.
Luigi Presenti
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COME È NATA L’IDEA DI UNA CONSENSUS CONFERENCE
SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DELL’OCCLUSIONE
INTESTINALE
La preparazione di un importante congresso come il nazionale ACOI ha
richiesto un notevole impegno umano e professionale. Se poi l’ambizione ti
porta a desiderare un evento di rilevanza scientifica internazionale gli ostacoli
sembrano insormontabili. Ma la sfida diventa molto avvincente. È con questo
spirito che il Consiglio Direttivo e la Commissione Giovani si sono accinti ad
organizzare la consensus conference sul trattamento laparoscopico dell’occlusione
digiuno-ileale che si è tenuto nella sala principale del 30° Congresso Nazionale ACOI di Colli del Tronto.
Forti della precedente consensus sull’appendicectomia laparoscopica tenutasi
ad Olbia nel 2009 sotto l’egida di Luigi Presenti, abbiamo voluto riproporre un
evento impegnativo, come la conferenza di consenso, che potesse soddisfare le
aspettative e la fiducia che il pubblico, qualificato ed interessato, ci richiedeva,
portando la propria esperienza sia con la discussione che con il televoto.
Dimitrios Stefanidis affronta, in un recente articolo su Surgical Endoscopy, il tema della diffusione delle linee guida all’interno di una società
scientifica (in questo caso la SAGES - Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons), ritenendo le linee guida uno strumento utile e richiesto (oltre
che costantemente utilizzato) dai chirurghi e la Società Scientifica il canale
ideale per la loro implementazione e diffusione.
ACOI ha sposato in pieno questa tesi, anticipandola nelle intenzioni e
permettendo la diffusione delle Linee Guida sull’Appendicectomia Laparoscopica con la pubblicazione sul sito e cartacea (con un manuale dedicato e
disponibile gratuitamente per tutti i soci), con la diffusione attraverso i media
di settore (pubblicazione nell’Ottobre 2010 di un numero dedicato del Sole 24
ore Sanità), con presenze a Congressi Nazionali (presentazione ufficiale a
Paestum nel 2010 da Ottaviano Petrillo) e Internazionali (Lunchtime poster
Session all’European Society of Coloproctology organizzato da Giovanni Romano a Sorrento nel 2010) ed infine con la pubblicazione su Colorectal Diseases (disponibile all’indirizzo internet http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/
j.1463-1318.2011.02557.x/abstract). Il nostro obiettivo è stato quello di provare a ripercorrere le tappe anche con questa consensus.
L’idea è nata nel 2010, e la scelta dell’argomento è stata dibattuta a lungo.
Volevamo studiare, tramite la Medicina dell’Evidenza, un intervento che ancora presentasse lati oscuri e controversi, che fosse applicato ad una patologia
diffusa, che potesse potenzialmente venire eseguito in tutti gli ospedali, e che
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interessasse i colleghi di centri di riferimento, periferici, universitari ed ospedalieri, mantenendo le caratteristiche dell’intervento eseguito in urgenza, laddove l’urgenza rimane la vera palestra e “campo di battaglia” del giovane chirurgo.
L’adesiolisi laparoscopica è parsa l’argomento ideale. La sempre maggiore
diffusione della chirurgia mini-invasiva nei centri italiani (già testata da numerosi audit nazionali, anche svolti in ACOI) porta alla convinzione che tra
gli scopi di una società scientifica vi sia quello di fornire, attraverso l’opinione
di esperti e la disamina dell’evidenza in letteratura, dei consigli di strategia
chirurgica applicabili alle realtà territoriali dove si pratica l’intervento, quali
guida utile alla best-practice per la tutela del paziente e dell’operatore.
Non esistono, a livello internazionale, linee guida che esauriscano gli
aspetti peculiari dell’intervento con una trattazione dedicata; l’adesiolisi laparoscopica entra sempre in modo tangenziale in trattati sull’occlusione intestinale, sulla laparoscopia nell’urgenza addominale, sulla laparoscopia ginecologica, sui presidi antiaderenziali, senza mai esaurire le particolarità più squisitamente tecniche, e quei consigli utili per i nostri Soci e per tutti i chirurghi
nazionali ed internazionali che si trovino ad affrontare un intervento in laparoscopia per occlusione digiuno-ileale.
La ricerca in letteratura è stato il primo passo. Su una selezione di oltre
100 articoli, sono stati scelti una serie di argomenti dibattuti riguardanti la
diagnosi, dettagli di tecnica, il timing dell’intervento, ecc. a formare un questionario di 30 domande a risposta multipla, che è stato inoltrato a una settantina di autori internazionali di pubblicazioni indicizzate su PubMed, ricevendo una risposta da 27 autori (provenienti dagli Stati Uniti, Canada, Germania, India, Nuova Zelanda, Finlandia, Francia, Israele, Italia, Svizzera, Inghilterra, Hong Kong ecc.). Questi dati, elaborati, sono serviti da confronto
in sede di consensus, costituendo una nuova figura, “l’esperto internazionale virtuale”, che servisse a dare un’opinione internazionale sui contenuti discussi.
Un’ulteriore selezione degli argomenti più dibattuti ha formato il pool di
10 “topics” che hanno costituito l’argomento di discussione della consensus. La
selezione del panel di esperti (15 in tutto) è avvenuta secondo criteri precisi:
metà dei partecipanti sono stati nominati dal direttivo ACOI, e metà sono
stati invitati sulla base della loro presenza come autori di pubblicazioni scientifiche indicizzate sulla adesiolisi laparoscopica. Questo porta naturalmente
ad avere allo stesso tavolo di discussione personalità provenienti dal mondo
ospedaliero e dal mondo universitario, da ospedali centrali in grandi centri
abitati e da ospedali di periferia. Il grande spirito di collaborazione e l’entusiasmo nell’adesione da parte degli esperti invitati è stato il primo segno di un
interesse vivace di tutto il mondo chirurgico italiano per l’argomento.
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La sessione si è articolata in una parte introduttiva (presentazione di casi
clinici da parte di uno degli esperti, rassegna dell’evidenza presente in letteratura, punto di vista del radiologo per la diagnosi preoperatoria) ed a seguire
la vera e propria discussione di consenso sui 10 argomenti, con televoto iniziale (prima della presentazione del voto degli esperti) e giudizio finale di validazione degli statements che sono scaturiti dalla discussione. La discussione è stata
guidata, oltre che dal presidente e dai moderatori, anche da tre facilitators facenti parte del gruppo promotore di ACOI giovani, che hanno seguito gli sviluppi del lavoro passo per passo. Il pubblico è stato parte attiva e indispensabile nella discussione e nella validazione delle conclusioni, quale “giuria” imparziale ed esperta.
La successiva validazione del lavoro da parte degli stessi esperti convocati,
nonché la revisione del processo e dei contenuti da parte del Presidente della
Commissione Linee Guida ACOI, Dr. Giovanni Romano, e di due esperti internazionali (uno statunitense ed uno europeo) sull’argomento (il Prof. Michael Sarr della Mayo Clinic di Rochester, ed il Prof. Selman Uranues della
Clinica universitaria di Graz), hanno permesso la pubblicazione dello studio
su una prestigiosa rivista internazionale indicizzata (reperibile al sito della US
National Library of Medicine http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22309304) affinché
tutto il mondo scientifico potesse condividere i risultati di questo importante
lavoro.
Siamo convinti che le linee guida siano un utile strumento per far sì che il
“gap” tra ciò che i clinici fanno quotidianamente e quanto è supportato dall’evidenza scientifica si colmi. E la conferenza di consenso è il mezzo più efficace per perseguire questo obiettivo, unendo l’esperienza del quotidiano di chi
affronta ed ha studiato a fondo l’argomento, con l’evidenza scientifica in letteratura e con l’opinione di una giuria di chirurghi che possa validare quanto
si afferma. Infatti anche il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), adottato dal WHO (World Health Organization)
per le raccomandazioni cliniche, prevede proprio questo doppio binario, il
consenso di esperti e l’evidenza scientifica. Chiaramente le linee guida non
vogliono rubare il mestiere e la “decisionalità” di ogni medico sul singolo paziente, e sono perciò da considerarsi come un aiuto al giudizio clinico, che
non possono certo sostituire.
Luciano Landa
Presidente del
XXX Congresso Nazionale ACOI
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IL RUOLO DI A.C.O.I. GIOVANI
“Perchè proprio l’appendicite acuta e la laparoscopia?” ...così due anni fa’
presentavamo le linee Guida su “L’appendicectomia laparoscopica” a cura della Commissione Giovani, caratterizzate poi da un’ampia diffusione e da un
ampio successo, e così possiamo iniziare la presentazione di quest’altro impegno portato a conclusione dal gruppo “ACOI giovani”, in collaborazione col
nostro presidente L. Presenti, col Segretario Generale S. Bartoli, col Consiglio Direttivo e con i presidenti dei nostri due ultimi congressi F. Crovella e
L. Landa.
“Perchè allora... proprio l’occlusione digiuno-ileale e l’approccio laparoscopico?” ...Le ragioni che ci hanno stimolato ad approfondire gli aspetti clinici,
diagnostici e terapeutici di tale malattia nell’adulto sono soprattutto la vasta
letteratura scientifica sull’argomento, mancante però di una chiara codificazione condivisibile nelle diverse realtà ospedaliere del nostro territorio nazionale, e l’alta frequenza della presentazione del paziente con quadro clinico di
occlusione intestinale proprio al chirurgo più giovane, principalmente impegnato nell’attività di pronto soccorso e di chirurgia d’urgenza all’inizio del
percorso lavorativo ospedaliero.
Le linee Guida su “Il trattamento laparoscopico dell’occlusione digiunoileale” allargano ulteriormente il dibattito scientifico ed anche organizzativo
sulla laparoscopia in urgenza, applicabile tuttoggi purtroppo non presso tutte
le u.o.c. di chirurgia; allo stesso modo fino ad alcuni anni fa’ l’occlusione intestinale era considerata una controindicazione, prima assoluta e poi relativa alla laparoscopia, mentre in molte u.o.c. è così considerata ancora oggi. Le motivazioni sono legate a problematiche relative alla scarsa formazione dei chirurghi alla laparoscopia in molte Università italiane e per problematiche pratiche e logistiche imputabili alle ristrettezze economiche in cui quotidianamente siamo costretti a prestare la nostra opera professionale, riguardanti soprattutto le nostre regioni meridionali.
Con l’attività di “ACOI giovani” e con queste Linee Guida, come potete
vedere dalla provenienza geografica degli Autori, abbiamo anche l’ambizione
di fare diventare almeno la chirurgia italiana sempre più una, accorciando le
distanze tra Veneto e Sicilia e tra Lombardia e Calabria. Altra nostra ambizione con questa pubblicazione è anche quella di dare più spazio alle donne
ed agli specializzandi, protagonisti del percorso del nostro gruppo.
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In rappresentanza di tutto il gruppo “ACOI giovani” e di tutti gli autori e
collaboratori è doveroso pertanto ringraziare i Proff. L. Presenti, G. Melotti,
R. Vincenti, S. Bartoli, G.Catalini, F. Agresta, T. Pellegrino, L. Landa e G.
Romano per il sostegno morale, pratico ed economico, indispensabili alla realizzazione di questa e di tante altre nostre iniziative a nome dell’ACOI.
Doveroso è inoltre ringraziare gli autori e tutti coloro che hanno collaborato a questa pubblicazione, particolarmente l’amico Nereo Vettoretto, che
iniziando il suo percorso in questa Associazione nella scorsa Commissione
Giovani, è ormai diventato un punto di riferimento nazionale dell’ACOI in
ambito scientifico, ed anche Alessandro Carrara, Luca Lazzaro e Gianfranco
De Vivo per l’impegno profuso in questo anno e mezzo di lavoro.
A nome mio personale devo ringraziare il Prof. F. Crovella, Direttore della u.o.c. di Chirurgia Generale ove sono Dirigente Medico, per la propulsione
che trasmette a noi giovani ad allargare sempre più le frontiere della laparoscopia anche all’urgenza ed all’occlusione intestinale.
Luigi Ricciardelli
Coordinatore del gruppo
“ACOI giovani”
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IL VALORE DELLE CONFERENZE DI CONSENSO IN CHIRURGIA
Ho di fronte a me la tabella della “SIGN classification for grading evidence”
una delle tante rivedute e corrette ed utilizzate. Non so quante volte l’ho
vista e rivista, consultata, applicata. Eppure solo ora mi balza l’evidenza
delle evidenze: l’opinione degli esperti è l’ultima come valore, come peso.
Puoi essere il più grande esperto del mondo sull’argomento, puoi avere migliaia e migliaia di colleghi che vengono a dissetarsi alla fonte della tua
esperienza, ma il tuo giudizio è poco evidente e valido se è solo tale, se non
è testato, confrontato, visto in modo prospettico, con numeri pesati e controllati. Non è nulla se il tuo giudizio è solo tuo e non è parte di un’orchestra - magari di cui fai la parte del primo violino - più grande, magari di
un gruppo/società che vede riuniti insieme tutti quelli che esercitano la
tua stessa professione.
Un noto Direttore Generale di una grande aziende ospedaliera di cui per
ovvi motivi non posso e non voglio fare il nome, parlando a dei chirurghi motivati ed interessati sull’Evidence Based Medicine (EBM), ha paragonato proprio
questa a quegli antibiotici usati troppo e male in tutte le rianimazioni del
mondo, tanto ormai da selezionare ceppi più che resistenti ed a bruciare
quindi le molecole. Non sono d’accordo: bello l’esempio dell’antibiotico usato
male, ma non calza all’EBM. Almeno per come l’abbiamo usata sin ora. Troppo poco, quasi mai! L’abitudine era - ed in alcuni casi ancora è - di far valere
di più il giudizio del singolo, magistrale nella sua esperienza però così unica,
ed a volte specialmente poco riproducibile e contestualizzabile. Oggi non può
essere più così. Vi è la necessità di parlare tutti la stessa lingua, di capirci nelle nostre espressioni, per poter garantire sempre “il giusto valore”, valore che
non è altro che offrire il meglio “evidente” a chi si affida a noi, con in mente
quell’idea di equità gridata dall’OMS che questo “meglio” sia sempre ritrovabile in ogni “dove”.
Un passo avanti poi si è fatto con i report delle esperienze delle singole istituzioni, ma anche queste spesso troppo particolari per essere universali. E
non c’entra l’area geografica, sarebbe troppo riduttivo appellarsi a diversità
olografiche per spiegare diversità di offerte.
Non può che essere allora una Società a prendersi questo onore ed onere,
una Società che riunisca professionisti accumulati dallo stesso interesse (e
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vorrei aggiungere passione), una Società allora che vuol fare Scuola per superare gli interessi particolari, per dare sempre a tutti la possibilità quanto meno di conoscere ciò che è in quel momento “evidente” - anche se poco - ed
avere , come giustamente scrivono i giovani dell’A.C.O.I. sull’argomento: “the
recommendations given with the consensus process might be a useful tool in the hands of surgeons”.
Scuola/Società allora che offre uno strumento che tutti possono - e forse dovrebbero ove possibile - utilizzare. Consensus + Società + Scuola + giovani:
abbiamo bisogno di Consensus Conference per migliorare sempre. Consensus
che devono essere un punto fermo nella politica di ogni Società che si ritiene
tale. Ed i giovani, quelli più abituati a cambiare perché affamati di sapere.
“Stay Hungry, Stay Foolish!” scriveva Steve Jobs nel suo famoso discorso a
Stanford. Dobbiamo essere affamati di Consensus - Societarie - e tanto folli
da farne sempre di più!
Ferdinando Agresta
Membro del Consiglio Direttivo ACOI
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INTRODUZIONE
L’OCCLUSIONE DIGIUNO-ILEALE
EZIOLOGIA
Le occlusioni digiuno-ileali (SBO: small bowel obstruction) rappresentano una
frequente causa di ospedalizzazione (16% di tutte le ammissioni chirurgiche)
con una morbidità che può raggiungere il 30% in caso di concomitante strangolamento.
La più comune causa di SBO è rappresentata dalla sindrome aderenziale
(83.2%), seguita dai laparoceli (3.1%), dalle neoplasie (2.9%), dalle ernie interne (1.9%), bezoar (0,8%), diverticolo di Meckel (0.7%) e da altre cause quali
carcinosi peritoneale, Morbo di Crohn, GIST, ernie diaframmatiche ed ileo
biliare che complessivamente costituiscono il 7,3%.
In particolar modo, la SBO può essere classificata in: “parziale” o “completa” (presenza ed assenza di aria lungo la cornice colo-rettale, rispettivamente), ad origine “aderenziale” o “non aderenziale”, “precoce” o “tardiva”
(più di 30 giorni dal pregresso intervento chirurgico). Poiché il presente trattato concentra l’attenzione sul ruolo della adesiolisi laparoscopica, in questo
capitolo si parlerà principalmente del quadro aderenziale e delle forme ad esso associate.
Il più importante fattore predittivo per la formazione delle aderenze è
rappresentato dalle pregresse procedure chirurgiche addominali, infatti circa
il 67-93% dei pazienti sottoposti a pregresse laparotomie presentano aderenze
post-operatorie. Circa il 31% dei pazienti con pregresse laparotomie è tuttavia
libero da aderenze, mentre il 10% dei pazienti con quadri aderenziali non è
mai stato sottoposto a pregressi interventi chirurgici a livello addominale. In
questa particolare categoria di pazienti, le cause sono da collegare a processi
infiammatori ed infettivi intra-addominali, quali diverticoliti e malattie infiammatorie croniche.
Il più importante fattore di rischio per l’occlusione digiuno-ileale da aderenze è il tipo di intervento chirurgico e l’estensione del danno peritoneale
(appendicectomia 23%, resezioni coliche 21%, procedure ginecologiche 12%,
chirurgia gastrica, splenica e biliopancreatica 9%, chirurgia del piccolo intestino 8%, multiple laparotomie 24%).
Altri possibili fattori di rischio per l’insorgenza di complicanze legate alle
aderenze pelvico-peritoneali sono: età maggiore di 60 anni, pregresse laparotomie eseguite nei 5 anni precedenti l’evento occlusivo, peritoniti, multiple laparotomie, procedure chirurgiche addominali eseguite in regime d’urgenza,
resezioni omentali, ferite addominali penetranti.
Altri quadri occlusivi in cui la componente aderenziale occupa un ruolo
preminente sono rappresentati da ernie inguinali, ventrali e laparoceli incarcerati oltre ai volvoli secondari.
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La probabilità che un’ernia inguinale vada incontro ad incarcerazione varia
dallo 0.29% al 2.9% in letteratura. Questa evenienza può raggiungere percentuali pari al 5% nei casi di laparoceli ed ernie ventrali. Tali condizioni possono
determinare ostruzione, strangolamento con necrosi e conseguente aumento
del tasso di infezione, recidiva e mortalità intra e post-operatoria, soprattutto
nei soggetti anziani.
I volvoli del piccolo intestino sono relativamente rari e rappresentano il
3.5-6.2% di tutti i quadri occlusivi del piccolo intestino e il 5-22.7% di tutte le
occlusioni intestinali. Nell’ambito delle sindrome aderenziali, occupano un
posto preminente i volvoli secondari, frequenti in soggetti anziani (sesta/settima decade di vita) senza differenze di sesso, in cui il segmento intestinale è
torto alla base intorno ad un punto di fissità. Le cause più frequenti sono rappresentate principalmente da aderenze pelvico-peritoneali post-operatorie o
bande aderenziali e secondariamente da ernie interne, neoplasie, tumori stromali del digiuno, diverticoli digiuno-ileali, linfoadenopatie mesenteriche, diverticoli di Meckel, lipomi del mesentere, linfangiomi mesenterici, gravidanza, endometriosi, ascessi, infezioni da micobatteri, aneurismi ed ematomi, infestazioni da Ascaris.
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21
FISIOPATOLOGIA
Da un punto di vista fisiopatologico, le occlusioni digiuno-ileali su base
meccanica ad origine aderenziale e non aderenziale comportano un accumulo
di liquidi e gas a monte dell’ostacolo con distensione delle anse. La stasi intestinale favorisce una iperproduzione di gas da parte della flora batterica, aggravando così la distensione intestinale. Si ha, inoltre, una notevole perdita di
acqua ed elettroliti, per la comparsa del vomito, insorto come stimolo riflesso,
e/o per l’aumento delle secrezioni intestinali nelle anse occluse, determinato
dall’edema della mucosa interessata e dalla eventuale trasudazione nella cavità
peritoneale.
Il decorso è determinato dalla noxa causale, dalla localizzazione, dal grado
di ostruzione, dall’età del soggetto e dall’eventuale interessamento vascolare.
Le occlusioni alte causano perdita di acqua, ma soprattutto ioni (specie di
cloro con conseguente alcalosi ipocloremica), mentre in quelle distali prevale
la perdita di acqua. La disidratazione comporta oligoanuria, iperazotemia,
emoconcentrazione, tachicardia, diminuizione della pressione venosa centrale,
ipotensione e shock ipovolemico. Si ha, inoltre, un aumento della pressione
intra-addominale con diminuizione del ritorno venoso al cuore destro e secondariamente alterazioni della dinamica respiratoria.
La stasi intestinale favorisce inoltre la proliferazione batterica di ceppi patogeni, che per le ridotte difese locali passano nel peritoneo e producono tossine con gravi conseguenze sulla integrità della mucosa intestinale e mediante
un’azione sistemica possono determinare un quadro di shock.
Nello “strozzamento” si ha un coinvolgimento anche del sistema vascolare,
arterioso e/o venoso, con perdita di sangue o di plasma fino allo shock. Ogni
condizione di ipossia porta quindi ad una limitazione dei processi secretivi attivi della mucosa intestinale sia direttamente sia indirettamente, riducendone
la potenzialità rigenerativa.
Viene inoltre favorita la glicolisi anaerobica con tendenza all’acidosi metabolica e quindi minore reattività vascolare all’azione delle catecolamine endogene. Tale alterazione comporta una ipotonia intestinale ed una riduzione
della contrattilità della muscolatura liscia intestinale, edema della parete, perdita del potassio intracellulare, alterazione della funzione di assorbimento
della mucosa, liberazione di amine biogene prodotte dalla decarbossilazione
degli aminoacidi. A tale situazione l’organismo risponde con una forte vasocostrizione che può peggiorare ulteriormente il danno della parete intestinale,
portando anche alla perforazione.
Per quanto riguarda i volvoli, da un punto di vista fisiopatologico, un grado di rotazione di un segmento intestinale di circa 180° sul proprio asse va22
scolare determina un quadro di occlusione intestinale, oltre a compromettere
la vascolarizzazione del segmento stesso con conseguente ischemia e necrosi
intestinale. Peculiari appaiono alcuni reperti fisiopatologici ben documentabili
attraverso la diagnostica per immagini quali il whirl sign, segno descritto anche
in pazienti con ernie interne, volvoli del grosso intestino, in pregresse emicolectomie e come esito di differenti interventi chirurgici addominali.
L’associazione di multipli siti di interruzione con la posizione posteriore
del passaggio ansa piena-ansa vuota è sinonimo di volvolo del piccolo intestino. Questi segni sono rapportabili alla geometria del tratto digiuno-ileale e
del mesentere. Quest’ultimo è localizzato posteriormente con una linea d’inserzione a livello retroperitoneale da sinistra verso destra e dall’alto verso il
basso. Quando un segmento intestinale, indipendentemente dalla lunghezza,
va incontro a torsione, anche il mesentere corrispondente deve seguire tale
torsione.
Considerando la posizione posteriore del mesentere, la base del segmento
intestinale torto assume anch’essa una localizzazione posteriore. Inoltre, a seconda del grado di torsione, vi possono essere multipli siti di interruzione del
transito. Contrariamente, nei casi di occlusione del piccolo intestino dovute a
cause differenti dal volvolo quali le semplici bande aderenziali, ciò che si evidenzia è un solo passaggio ansa piena-ansa vuota localizzato generalmente anteriormente rispetto al mesentere.
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23
CLINICA
Le diverse varietà di occlusione intestinale digiuno-ileale, in particolar
modo delle forme aderenziali, tendono a manifestarsi solo apparentemente
in modo clinicamente uniforme, ma in realtà ogni varietà (singola briglia,
volvolo su briglia, quadri aderenziali multipli e complessi, ernie e laparoceli
incarcerati) presenta un proprio substrato anatomo-patologico che condiziona una differente espressione clinica. Il problema clinico è pertanto quello di differenziare le diverse varietà occlusive e di identificare con tempestività le occlusioni con strangolamento viscerale, che ovviamente richiedono
un intervento immediato. La definizione diagnostica deve in primo luogo
concentrarsi sull’accurata raccolta dei dati anamnestici, con particolare riferimento a pregressi interventi addominali. La valutazione della storia clinica, l’epoca e le modalità d’insorgenza della malattia attuale, la ricerca dei
segni obiettivi generali e locali, fanno parte di uno studio del quale non sarà
mai sufficientemente sottolineato il grande valore diagnostico. L’esame
obiettivo, in particolare, può risultare decisivo fin dalle prime ore dal ricovero. La febbre, la difesa parietale, l’assenza di attività peristaltica sono segni di grande rilievo che fanno porre generalmente un’immediata indicazione all’intervento. La mancanza di tali segni rende indubbiamente il quadro
clinico più difficile da interpretare, ma nello stesso tempo consente di iniziare subito un trattamento conservativo ed eventualmente favorisce l’approfondimento diagnostico attraverso l’impiego delle diverse indagini strumentali.
Il primo sintomo dell’ostruzione è costituito dal dolore improvviso, di tipo
colico o crampiforme, che origina da un punto dell’addome e si esaurisce in
una sede diversa. Nell’occlusione della porzione media del tenue e, meno costantemente, del tenue distale, il dolore è tipicamente crampiforme con un
caratteristico crescendo fino all’acme, per poi recedere fino all’intervallo libero prima della colica successiva. Nel periodo di intervallo tra un episodio doloroso e il successivo si può osservare la permanenza di un dolore sordo in
epi-mesogastrico. In genere la comparsa di un dolore acuto, continuo, localizzato, deve far temere la sofferenza vascolare di un’ansa intestinale. La nausea
è una costante come anche il vomito che viene definito dal paziente liberatorio. Nell’occlusione del tenue distale, a causa dell’intensa attività batterica, il
ristagno gastrico può assumere caratteristiche fecaloidi diventando denso,
maleodorante, torbido e di colore bruno.
La chiusura dell’alvo alle feci e ai gas è un segno classicamente descritto in
ogni occlusione. In realtà il blocco delle feci e dei gas può essere tardivo nelle
occlusioni del tenue, dal momento che il contenuto intestinale continua il suo
24
percorso nell’intestino che non presenta alterazioni a valle dell’occlusione.
Nelle occlusioni dell’intestino tenue, anche se si rileva un cospicuo sequestro
di liquidi e gas, tuttavia non sempre è associata una distensione addominale
clinicamente rilevante.
Altre manifestazioni cliniche sono rappresentate da alterazioni dell’equilibrio acido-base (tipico delle occlusioni alte), dell’equilibrio idroelettrolitico (più frequente nelle forme distali) ed ipovolemia scaturita da una
parte dall’eliminazione attraverso il vomito di liquidi e secrezioni, e dall’altra dall’accumulo degli stessi nelle aree intestinali escluse dal processo
occlusivo.
La febbre può essere presente nelle occlusioni digiuno-ileali se queste sono
determinate da processi infiammatori quali diverticoliti o cancri-ascessi; generalmente, escludendo tali cause, quando presente, è sinonimo di fenomeni di
strangolamento e perforazione.
In riferimento al volvolo digiuno-ileale, il quadro clinico è aspecifico e
spesso discontinuo. I pazienti riferiscono la comparsa di una sintomatologia
dolorosa localizzata in epigastrio o in sede periombelicale da alcuni giorni o
ore, di entità diversa rapportabile al grado di ostruzione intestinale e vascolare. Molto spesso, a tali sintomi quali dolore addominale (94% a 100%), vomito
e nausea (83%-100%) ed alvo chiuso a feci e gas (55-100%), si possono associare altri segni e sintomi quali tachicardia, febbre, tachipnea e peritonismo (1426%) che generalmente sono tipici di una compromissione vascolare del segmento interessato con tendenza all’ischemia e alla necrosi.
Nei casi di strozzamento erniario, la costrizione del viscere contenuto nel
sacco erniario causa inevitabilmente e rapidamente un’ipoperfusione che può
condurre alla necrosi dei visceri erniati. Se si arriva alla gangrena e quindi alla
perforazione, vi può essere associata una peritonite. Talvolta lo strozzamento
si limita al margine libero di un’ansa per pinzamento laterale e ciò può provocare la perforazione intestinale senza ileo meccanico. Nei casi di danno ischemico, questo, se diagnosticato in tempo, può essere reversibile in quanto, una
volta liberata, l’ansa intestinale sofferente può riprendere vitalità e un colorito roseo. Nei casi invece di incarceramento, il dolore in genere non è spontaneo ma evocato dalla manovre di riduzione.
L’esame fisico del paziente deve essere diretto alla classificazione dell’occlusione oltre che alla definizione della diagnosi, in particolare per l’importanza di distinguere tra l’occlusione meccanica semplice e l’occlusione da
strangolamento. In assenza di compromissione vascolare non devono essere
presenti segni di irritazione peritoneale, mentre il dolore evocato alla palpazione è altamente suggestivo per un processo infiammatoro intraddominale,
dovuto alla sofferenza vascolare di un segmento intestinale.
25
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26
EPIDEMIOLOGIA E COSTI
L’occlusione intestinale è una delle più comuni urgenze chirurgiche e rappresenta un problema che frequentemente si affronta in chirurgia addominale
con diversi gradi di difficoltà diagnostica e terapeutica. Costituisce una delle
maggiori cause di morbilità ed impegno economico in tutti gli ospedali del
mondo ed è, tra le diagnosi di accettazione, una delle più frequenti cause di
ricovero nelle unità operative di chirurgia italiane. Il 20% circa degli accessi
ospedalieri per dolore addominale acuto è dovuto a patologia occlusiva, e di
questi approssimativamente l’80% è un’occlusione digiuno-ileale.
Gli studi più recenti riportano la patologia aderenziale come la causa più
frequente di occlusione digiuno-ileale. Le aderenze peritoneali sono, per la
maggior parte, conseguenza di procedure chirurgiche addominali e la prevalenza dopo interventi di chirurgia maggiore è valutata tra il 63 ed il 97%.
L’incidenza delle aderenze post-operatorie giunge sino al 92.9% ed è causa di
una gran varietà di problemi clinici tra cui l’occlusione intestinale.
Gli studi epidemiologici mostrano che approssimativamente 1/3 dei pazienti sottoposti ad interventi laparotomici subiranno in media almeno due
ricoveri nei successivi 10 anni per condizioni legate in qualche modo alla patologia aderenziale. Più del 20% di tali ricoveri avviene durante il primo anno
successivo all’intervento chirurgico.
Le aderenze peritoneali sono causa del 32% di tutte le occlusioni intestinali, e rappresentano la causa del 65-75% di quelle digiuno-ileali. Si stima che le
aderenze peritoneali si sviluppino nel 93-100% della chirurgia addominale sovramesocolica e nel 67-93% della chirurgia pelvica. Nonostante ciò, secondo
alcuni studi, solo il 15-18% di queste necessiterà di trattamento chirurgico.
In particolare si stima che il rischio di occlusione digiuno-ileale di natura
aderenziale sia tra l’1 ed il 10% dopo appendicectomia, del 6,4% dopo colecistectomia tradizionale, tra il 10 ed il 25% dopo chirurgia tradizionale colo-rettale, tra il 17 e 25 % dopo gli interventi di proctocolectomia restaurativa ed
intorno al 20% dopo chirurgia ginecologica.
La tecnica laparoscopica sembra ridurre del 45% il rischio di sviluppo di
aderenze, e soprattutto il suo utilizzo ridurrebbe la necessità di re-interventi
per occlusione intestinale dello 0.8% per gli interventi di appendicectomia e
del 2.5% per gli interventi di chirurgia colo-rettale.
Dall’analisi dei DRG della banca dati nazionale dei ricoveri ospedalieri, si
evince che in Italia nel 2005 sono stati ricoverati per patologia occlusiva gastrointestinale quasi 50.000 soggetti, e che di questi è stato sottoposto ad intervento chirurgico di adesiolisi il 24.31% (circa 12000 pazienti). Tale rilevazione tuttavia prendendo in considerazione soltanto i DRG specifici sottosti27
ma sicuramente la portata del problema che, se fosse possibile analizzare più
nel dettaglio, risulterebbe indubbiamente più rilevante.
L’occlusione digiuno-ileale è probabilmente il risvolto chirurgico più importante della sindrome aderenziale post-operatoria, ma non ne è l’unica conseguenza. Sono infatti molteplici le patologie conseguenti a tale sindrome e
che impegnano il sistema sanitario dal punto di vista socio economico. In particolare si stima che in ginecologia la sindrome aderenziale sia una delle principali cause delle infertilità secondaria, responsabile del 15-20% dei casi. Nei
pazienti affetti da insufficienza renale cronica le aderenze possono rendere
impossibile la dialisi peritoneale, così come nei pazienti candidati a ricevere
un trattamento chemioterapico intraperitoneale la presenza di aderenze può
precludere all’utilizzo di tale procedura. Infine è ampiamente dimostrato che
la sindrome aderenziale è causa di dolore addominale e pelvico cronico.
Dal punto di vista sociale il costo di tale patologia è sicuramente significativo ma non facilmente quantificabile. Invece dal punto di vista economico si
può affermare che il trattamento delle patologie correlate alla sindrome aderenziale incide significativamente sulle risorse dei Sistemi Sanitari Mondiali.
Negli Stati Uniti d’America, nel solo 1994, sono stati ricoverati 303.836
pazienti per problemi correlati alla sindrome aderenziale, in particolare per
interventi sull’apparato digerente e riproduttivo femminile. Tali procedure
hanno determinato un’occupazione dei posti letto per un totale di 846.415
giorni ed una spesa sanitaria di 1,3 miliardi di dollari.
In Svezia si stima che i ricoveri per occlusione intestinale siano poco meno
di 2500 all’anno e che la spesa associata sia di circa 13 milioni di dollari.
Uno studio condotto in Finlandia ha stimato una spesa annuale di oltre 2
milioni di pound per il sistema sanitario nazionale per occlusione intestinale
da aderenze post-operatorie.
In Nuova Zelanda inoltre, in uno studio condotto tra il 1988 ed il 1996, è
stata calcolata una spesa media di 1039 Dollari NZ per i pazienti affetti da occlusione digiuno-ileale e trattati in modo conservativo e di 7630 per quelli
sottoposti ad intervento chirurgico.
In Inghilterra infine, nel 2001 l’occlusione digiuno-ileale è stata causa di
occupazione di posti letto per un totale di 287 giorni ed in media di almeno
10 laparotomie annue eseguite in urgenza in ogni distretto chirurgico del Regno Unito. L’occupazione totale dei posti letto rappresenta per questa patologia il 2% di occupazione dei posti di degenza annui (il che equivale a tenere
sempre occupato un posto letto in ogni unità operativa per tale tipo di patologia). Inoltre i costi stimati per il trattamento delle occlusioni digiuno-ileali
sono relativamente alti attestandosi a 4677.41 sterline per i soggetti sottoposti
a trattamento chirurgico e a 1606.15 per quelli trattati in modo conservativo.
28
È evidente che le problematiche conseguenti alla sindrome aderenziale post-chirurgica sono causa di un importante carico di lavoro per le strutture
chirurgiche e di notevole impegno economico per la spesa sanitaria. In un’epoca di risparmio della spesa e limitazioni dei costi sanitari appare perciò fondamentale una strategia di largo raggio che investa sulle soluzioni terapeutiche efficaci ed economiche per ottenere una riduzione netta di ri-ospedalizzazione clinica e trattamenti chirurgici adeguati per tale tipo di patologia.
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29
DIAGNOSTICA LABORATORISTICA E RADIOLOGICA
Le indagini laboratoristiche, solitamente, non aiutano nella diagnosi e nel
trattamento delle occlusioni digiuno-ileali, ma rivestono un ruolo fondamentale per la valutazione del grado di compromissione generale e per valutare il
livello di disidratazione.
La leucocitosi (da 10.000 a 18.000/mm3) è presente in circa un terzo dei
pazienti con SBO, e può rappresentare un effetto dell’emoconcentrazione e
della risposta acuta allo stress, anche se talvolta, quando supera i 18.000/mm3,
può indicare l’insorgenza di fenomeni di compromissione vascolare dell’ansa
ostruita (come nei casi di strangolamento), anche se l’assenza non ne esclude
l’eventualità. La deplezione del volume endovascolare può provocare, inoltre,
un incremento dell’ematocrito, che è in relazione anche al tipo, alla sede e alla durata dell’occlusione. Le maggiori variazioni negli esami ematochimici, si
riscontrano nella concentrazione degli elettroliti sierici (sodio, cloro, potassio,
bicarbonati, creatinina, urea, azotemia), che spesso nelle occlusioni intestinali
alte si manifestano precocemente, e impongono quindi un monitoraggio seriato. Relativamente alle variazioni dell’equilibrio acido-base, si potrà verificare alcalosi metabolica (come può avvenire nell’ostruzione pilorica a causa di
grosse perdite di succo gastrico) o acidosi metabolica (nei casi di occlusione
duodenale o digiunale alta per la perdita o il sequestro di succo alcalino).
L’aumento dei tassi di amilasemia e latticodeidrogenasi sono di frequente riscontro per l’assorbimento ematico retrogrado, e possono aumentare nei casi
di strangolamento, in quando si riversano nella cavità peritoneale, attraverso
lesioni della parete intestinale, e quindi vengono riassorbiti.
Gli esami radiologici, invece, offrono un indispensabile completamento
nella diagnosi delle SBO, e spesso consentono l’individuazione della sede e talora della natura dell’occlusione.
La radiografia diretta dell’addome, eseguita sia in posizione prona che in
ortostasi, mostra un’accuratezza che viene valutata attorno al 60%, per le
ostruzioni del tenue, e consente di identificare la presenza di calcificazioni o
masse patologiche (corpi estranei o calcoli biliari), e di raccolte intestinali di
liquidi e gas. Questi ultimi si dispongono secondo un “livello idro-aereo”, nella posizione eretta, mentre nella pozione supina, le anse ripiene di liquido,
con aria scarsa o assente, possono apparire come un addome privo di meteorismo. Caratteristica di occlusione intestinale del tenue è la localizzazione dei
livelli idro-aerei nei quadranti centrali dell’addome, che si presentano come
una sequenza di sottili e regolari linee di separazione circolari o ellittiche,
espressione delle pliche semilunari (“segno della scala a pioli”). Nei casi di
ostruzione meccanica possono raggiungere dimensioni superiori al cm, men30
tre possono essere meno accentuati nei casi di ileo adinamico o a seguito di
un’ipotonia che insorge nel tempo anche nei casi di ostruzione meccanica.
Nell’invaginazione, invece, vi è una disposizone “a telescopio” di un’ansa intestinale, riconoscibile all’esame baritato. Anche l’assenza di gas nel colon può
essere indice di occlusione digiuno-ileale. La presenza di aria libera, all’rx dell’addome, indica una perforazione intestinale che necessita di intervento chirurgico urgente. Nei casi di ileo biliare, la diretta dell’addome, può mostrare
areobilia, conseguenza della fistola bilio-digestiva. Tuttavia, da questo esame,
non possono trarsi segni patognomonici che consentano di differenziare
un’occlusione meccanica da un ileo paralitico.
L’esame tomografico (TC) risulta essere l’indagine più sensibile e specifica
nei casi di SBO, e può confermarne la diagnosi, indicare il livello dell’ostruzione e favorire il riconoscimento della causa; la sua accuratezza, inoltre, può
essere incrementata con l’utilizzo di mezzo di contrasto orale o iniettato tramite il sondino nasogastrico. La TC dovrebbe esser eseguita in maniera selettiva nei casi in cui vi sia un’anamnesi positiva per pregressi tumori maligni
addominali (ad esempio in una carcinomatosi diffusa per la quale si può procedere più ragionevolmente a trattamento sintomatico), nei casi in cui il paziente presenti un addome “vergine” (ovvero in pazienti con caratteristiche
cliniche e radiologiche di una SBO, ma che non riportino cicatrici addominali
di un pregresso intervento chirurgico), nei casi dubbi (ad esempio per differenziare un’occlusione parziale da un ileo paralitico, o per determinare la localizzazione e la causa di un’occlusione completa o di grado elevato), nel postoperatorio, o nei casi in cui si sospetti una causa estrinseca di ostruzione (tumori addominali, ascessi, malattie infiammatorie), o ancora, per valutare la
vascolarizzazione intestinale (nei casi di strangolamento si può riscontrare un
mesentere edematoso o ischemico).
Un’ulteriore indagine radiologica, oggi limitata a casi del tutto particolari
di SBO ricorrente, è il clisma del tenue con mezzo di contrasto baritato, che
può essere iniettato attraverso in sondino duodenale. Questa metodica può ritrovare indicazione nei casi di occlusione ricorrente del tenue o in ostruzioni
di basso grado. Tuttavia il clisma del tenue presenta alcuni svantaggi quali la
necessità di intubazione naso-enterica, l’elevata esperienza richiesta al radiologo per l’esecuzione della procedura, e il transito rallentato del mezzo di contrasto in pazienti con intestino ripieno di liquidi ipotonici. Un ruolo sempre
più importante sta invece assumendolo l’rx transito con mezzo di contrasto
idrosolubile (Gastrografin®), per le sue potenzialità diagnostiche e terapeutiche.
L’utilizzo dell’ecografia rappresenta uno spazio limitato nella diagnosi delle SBO, tuttavia si è dimostrato utile nelle pazienti in gravidanza, per le quali
31
vi è un rischio elevato di esposizione alle radiazioni, nei neonati (per individuare ad esempio la presenza di intussuscezione, volvolo, espansi endoluminali, tumefazioni linfonodali, patologia appendicolare o diverticolare), oltre a
fornire informazioni collaterali sullo stato degli altri organi parenchimatosi.
Utilizzo della RMN non sembra offrire, per questa categoria di pazienti,
risultati diagnostici migliori rispetto alla TC.
Le metodiche endoscopiche, in particolare l’EGDS, possono fornire importanti informazioni nei casi di occlusioni gastriche, piloriche e duodenali,
permettendo anche un eventuale trattamento concomitante nei casi di ostruzione da corpo estraneo, o favorendo la decompressione dell’intestino consentendo la fuoriuscita di gas.
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32
CENNI STORICI SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO
La trattazione sistematica della storia dell’adesiolisi appare impossibile, essendo questa intimamente connessa alla stessa evoluzione della chirurgia.
Riferimenti alla lisi di aderenze si ritrovano già nel papiro di Edwin Smith
nel 1500 a.C., nel Corpus Ippocraticum, nei testi medioevali Practica Chirurgiae di
Ruggero Frugardi e Chirurgia di Teodoro de’ Borgognoni, nelle descrizioni
dei diari di guerra di Ambroise Paré agli inizi del XVI secolo. In Chirurgie
(1883), Lorenz Heister nella descrizione di un’appendicectomia fa un lunghissimo riferimento all’adesiolisi.
È solo del 1883 però, la prima descrizione di una laparotomia finalizzata
all’adesiolisi, ad opera di due chirurghi W. Battle e J. Jones. Fu effettuata
un’adesiolisi per la liberazione di anse incarcerate in una paziente sottoposta
ad annessiectomia quattro anni prima e con un corteo sintomatologico di crisi sub-occlusive. La donna morì dopo tre settimane.
Il XIX secolo con la proliferazione delle industrie e la scoperta dell’antisepsi di J. Lister cede il posto al XX in cui il rapido progresso tecnologico tristemente associato agli eventi bellici è accompagnato dalla penicillina di Fleming. La prima guerra mondiale smentisce definitivamente la teoria di Reclus (Clinique de la charite sur la chirurgie journaliere) secondo il quale le piccole
perforazioni intestinali guarivano per erniazione della mucosa e quelle grandi
per accollamento delle altre anse, favorito dall’immobilità. L’elevatissimo numero di traumatismi dell’addome porta i chirurghi ad operare i pazienti e
dunque ad un intrinseco miglioramento della pratica chirurgica addominale.
Ogni intervento chirurgico sull’addome già operato ha come tempo iniziale
l’adesiolisi.
Ma il XX secolo vede anche l’introduzione nella routine clinico-chirurgica
della laparoscopia.
Nel 1943 Palmer parla di adesiolisi nella salpingectomia per il trattamento
della sterilità. Circa trent’anni dopo appaiono i primi testi di laparoscopia, soprattutto in campo ginecologico, in cui viene descritta l’ adesiolisi (Frangeheim’s
Endoscopy and Gynecology, TeLinde’s Operative Gynecology, AAGLManual of Endoscopy,
Hulka’s Textbook of Laparoscopy , Baggish’s Atlas of Contract Hysteroscopy and Endoscopy,
Wheeless’ Atlas of Pelvic Surgery ).
Nel 1970 il chirurgo tedesco Kurt Semm, inventa la sutura intra ed extra
corporea, qualche anno dopo l’elettrocoagulazione. E’il 13 settembre del 1980
quando lo stesso Semm, alla Frauenklinik Universitäts di Kiel, esegue la prima appendicectomia laparoscopica. Critica fu la reazione dei chirurghi del
tempo. Nel 1983 un giornalista del Medical Tribune riassumeva le maggiori critiche del tempo testualmente: “Semm esagera il problema delle aderenze solo per giustificare
33
il ruolo chiave della propria chirurgia. Le aderenze post-operatorie possono portare a complicanze,
ma non in maniera così elevata da cambiare il tipo di approccio chirurgico” dice il professor
Bruecke, “Può il vantaggio di aver minori aderenze post-operatorie portare all’uso di tale dispendio tecnologico o a metodiche operatorie così complesse?“.
L’evoluzione della laparoscopia è a tutti nota, non passarono cinque anni
prima che Erich Muhe, usando gli strumenti di Semm, effettuasse a Boblingen la prima colecistectomia laparoscopica, seguito l’anno successivo dal più
rinomato Mouret. È sempre Philippe Mouret il relatore di una tesi di laurea
sulla “Exploitation des possibilites coelioscopiques dans le traitment des syndromes aigus et chroniques d’adherences peritoneales (gynecologie exceptee): a propos de 27 dossiers” datata 1976.
Lo spaventoso progresso della tecnologia e in biologia molecolare hanno
portato alla proliferazione di studi su alcuni aspetti cruciali nel trattamento
della sindrome aderenziale. Così le osservazioni di Ziprin sull’inibitore dell’attività 1 del plasminogeno in biossido di carbonio, sono accompagnate da quelle di Garrad sulle modifiche della cascata fibrinolitica in laparoscopia.
Nonostante la popolarità crescente dell’adesiolisi laparoscopica ed i numerosi studi, il dibattito sulla gestione pre-operatoria, sul tempo operatorio e sul
management post-operatorio nella sindrome aderenziale è ancora aperto.
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34
LA CONSENSUS CONFERENCE
Il TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
INTRODUZIONE ALLA MEDICINA DELL’EVIDENZA
La evidence based-medicine, introdotta negli anni ’80 del secolo scorso, si sviluppa in quel processo di rivoluzione culturale che sta definendosi, con applicazioni più moderne e manageriali, nella clinical governance.
Il concetto alla base era quello di classificare la pletora di studi presenti in Letteratura, e di definire quelli più significativi dal punto di vista
metodologico (livello di evidenza di uno studio). La statistica può infatti
specificare quanto il “caso” possa influire sulla determinazione di un evento: il rischio è variabile a seconda della tipologia di studio, e prende il nome di risk of bias.
Esistono vari sistemi di classificazione del livello di evidenza, ma per tutti
il disegno di studio a più alto livello di evidenza sono le metanalisi di studi
randomizzati e controllati. Questi lavori sono quelli a minor rischio di bias dovuto alla casualità. Seguono, nell’ordine, gli studi prospettici randomizzaticontrollati, i prospettici caso-controllo e i retrospettivi caso-controllo (cosiddetti pseudo randomizzati), gli studi su database, le serie di casi e le opinioni
di esperti.
Queste classificazioni non sono nate per l’ambito chirurgico, ma vi sono
state applicate secondariamente: c’è infatti, per l’ambito chirurgico in particolare, il problema dell’expertise. Questo influenza la letteratura e la tipologia degli studi che vi si ritrovano per la patologia chirurgica, in prevalenza serie di
casi, a basso livello di evidenza. Infatti non ci vuole esperienza per dare una
compressa di medicinale al posto di un’altra, e quindi il confronto di efficacia
tra due farmaci è scevra di bias. Diverso è confrontare due tecniche chirurgiche, ad esempio la adesiolisi open e laparoscopica, in cui ci vogliono degli expertise diversi tra i chirurghi che applicano l’una o l’altra tecnica. È questa forse
la ragione per cui gli studi randomizzati in chirurgia sono di difficile applicazione. Ed è per questo che, in particolare in questo campo, esistono strumenti, quali le conferenze di consenso, in cui l’opinione di esperti, unitamente al
confronto con la letteratura, serve per definire delle “raccomandazioni” riguardanti determinati aspetti della pratica clinica, laddove non vi sia sicura
evidenza.
La lettura delle linee guida che scaturiscono da una conferenza di consenso vanno interpretate alla luce di queste considerazioni.
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37
METODOLOGIA ADOTTATA
Da una ricerca bibliografica sull’adesiolisi laparoscopica, aggiornata al
2011, inserendo in Pubmed le parole chiave “small bowel obstruction” e “laparoscopic
adhesiolysis”, sono stati selezionati 61 articoli (tra cui 13 review).
Di questi, 11 sono stati scartati a priori in quanto giudicati non pertinenti
in base del titolo, mentre i rimanenti 50 sono stati acquisiti nella versione full
text ed analizzati in toto, aggiungendo altri studi individuati tra i riferimenti
bibliografici incrociati, le linee guida e gli abstract congressuali. Sono state individuate ed escluse le “salami publications”, ovvero le pubblicazioni di uno stesso
gruppo di ricerca sulla stessa coorte di pazienti ad intervalli diversi.
Due revisori indipendenti hanno quindi provveduto a classificare la letteratura acquisita secondo i livelli di evidenza SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (Tab. 1). Lo studio della letteratura ha permesso di identificare i
topics più controversi: diagnosi di occlusione, timing chirurgico, controindicazioni alla laparoscopia, posizionamento del primo trocar, strategia e tecnica
operatoria, conversione laparotomica, cause rare di occlusione ed uso di presidi antiaderenziali.
Su questi argomenti è stato ideato ed elaborato un questionario di 30 domande che è stato sottoposto via e-mail agli autori internazionali dei lavori
selezionati il cui indirizzo era reperibile in internet. Una seconda e-mail di
“pro-memoria” è stata inviata a distanza di un mese. 27 autori hanno risposto.
L’analisi delle loro risposte, e la successiva presentazione delle stesse in sede
di consensus, ha permesso la creazione dell’inedita formula dell’“esperto internazionale virtuale”. Questo espediente, che rappresenta una deviazione dalla
metodologia classica della consensus conference, ha consentito di superare in parte
i limiti derivanti dal basso livello di evidenza dei lavori presenti in letteratura
grazie alle raccomandazioni fornite da alcuni tra i maggiori esperti internazionali.
Dal pool delle 30 domande, 2 revisori indipendenti hanno estrapolato 10
domande sugli argomenti di maggior interesse clinico. Questo secondo questionario, unitamente alle voci bibliografiche classificate con il metodo SIGN,
è stato preventivamente inviato ad un panel di esperti italiani e poi presentato
alla consensus conference, di cui ha costituito l’ossatura della discussione.
7 membri del panel (6 chirurghi ed 1 radiologo) sono stati nominati dal
consiglio direttivo dell’ACOI e 8 sono stato scelti in quanto autori italiani di
pubblicazioni o di comunicazioni a congressi sull’adesiolisi laparoscopica, costituendo quindi un gruppo di esperti di diversa provenienza (ospedaliera,
universitaria, da centri ad alto e medio volume, centrali e periferici).
Le risposte del panel di esperti italiani, insieme a quelle degli esperti internazionali, sono state presentate durante la consensus conference alla “giuria” costi38
tuita dai chirurghi partecipanti al Congresso Nazionale ACOI del 2010, celebratosi a Colli del Tronto (AP).
La discussione, seguendo la revisione scritta secondo il Metodo Delphi, ha
portato alla formulazione di statement testati con il televoto e considerati approvati quando raggiungevano l’approvazione dell’unanimità degli esperti e di
più del 90% della giuria votante in sala.
In un secondo tempo gli autori hanno rielaborato i singoli statement assegnando un grado di raccomandazione (GOR) (Tab. 2). Gli statement sono
stati poi inviati via mail al panel di esperti italiani per l’approvazione finale al
fine di promulgare delle linee guida societarie.
L’intero processo di lavoro ed i suoi risultati sono stati esaminati da un revisore interno all’A.C.O.I. e da 2 revisori internazionali.
Tab. 1
Livello di evidenzia SIGN
1++
1+
12++
2+
23
4
Descrizione del disegno degli studi
metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di studi
randomizzati controllati (RCT), RCT con risk of bias molto basso
metanalisi ben condotte, revisioni sistematiche, RCT con risk of bias basso
metanalisi, revisioni sistematiche, RCT con risk of bias alto
revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte,
studi caso-controllo o di coorte con risk of bias molto basso e
un alta probabilità che la relazione sia causale
studi caso-controllo o di coorte ben condotti con risk of bias basso e
moderata probabilità che la relazione sia causale
studi caso-controllo o di coorte con risk of bias elevato e alta probabilità
che la relazione non sia causale
studi non analitici (serie di casi, case reports)
opinione di esperti
Tab. 2
Grado di raccomandazione
A
B
C
D
E
Descrizione della raccomandazione
Forte evidenza per supportare una raccomandazione all’utilizzo
Moderata evidenza per supportare una raccomandazione all’utilizzo
Debole evidenza per supportare una raccomandazione all’utilizzo
Moderata evidenza per supportare una raccomandazione al non utilizzo
Forte evidenza per supportare una raccomandazione al non utilizzo
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39
LE LINEE GUIDA
IL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
1. ITER DIAGNOSTICO
I pazienti con sintomi da occlusione del piccolo intestino vanno indagati, inizialmente, con radiografia diretta dell’addome e l’intestino decompresso tramite sondino nasogastrico (GOR B).
La TC è la modalità di imaging primaria per completare la diagnosi (GOR A). L’ecografia è
un utile esame complementare che, in mani esperte, può fornire informazioni aggiuntive (GOR C);
nei pazienti che non necessitano di esplorazione in emergenza, è indicata l’esecuzione di Rx addome
con mezzo di contrasto idrosolubile per os (GOR A).
Una volta fatta la diagnosi di occlusione del piccolo intestino (dolore, distensione, costipazione, vomito, lastre che mostrano multipli livelli idroaerei,
ristagno abbondante nel sondino nasogastrico) è necessario avere ulteriori
informazioni riguardanti l’eventuale ischemia intestinale, l’esclusione di un
ileo paralitico e l’eziologia dell’ostruzione. L’Rx addome può dare risultati
ambigui ed è comparabile alla diagnosi TC di occlusione del piccolo intestino
solo in caso di ostruzione di alto grado (SIGN 2-).
Per quanto riguarda la diagnosi di ischemia intestinale, l’esame clinico è
fallace nel 35% dei pazienti, mentre la TC ha una specificità del 73-80% (SIGN 2) e una sensibilità dell’85-100% (SIGN 3). La diagnosi differenziale fra
ostruzione meccanica ed ileo paralitico può essere ottenuta con l’anamnesi e
l’esame clinico (precedenti interventi, dolore colico, borborigmi, peristalsi abnorme) con un alto valore predittivo (SIGN 3).
La TC resta è il “gold standard” per la diagnosi di ileo paralitico, mentre
l’ecografia ha un’accuratezza limitata se paragonata all’ostruzione meccanica
(54.1 vs 74.1%) (SIGN 3).
La TC addominale e pelvica con mezzo di contrasto endovena ha un ruolo
preminente per stabilire l’eziologia dell’ostruzione. L’aggiunta di contrasto
per os alla TC è di valore limitato e non ben tollerata dai pazienti secondo
l’American College of Radiology.
La TC senza mezzo di contrasto può essere utile nell’insufficienza renale
(SIGN 4) ma è molto meno affidabile per riconoscere l’ischemia (SIGN 3).
Il panel di esperti raccomanda la TC per individuare i pazienti che possono beneficiare di un approccio laparoscopico. La TC ha inoltre il vantaggio di
poter escludere altre patologie addominali che potrebbero non essere facilmente individuabili all’esplorazione laparoscopica.
L’ecografia ha una specificità del 74% nelle ostruzioni meccaniche, mentre
nei casi di ileo paralitico si riduce al 54.1% (SIGN 3).
L’atteggiamento verso la somministrazione di contrasto idrosolubile (Gastrografin®) nell’occlusione del piccolo intestino è cambiato e rimane dibattuto.
Una review Cochrane del 2007 ha dimostrato un alto valore predittivo (0.97
43
sensibilità, 0.98 specificità) della risoluzione dell’ostruzione, ogni qualvolta il
contrasto era visibile nel colon 24 ore dopo la somministrazione orale; questo
risultato viene associato ad una più breve degenza ospedaliera (SIGN 1++).
Lo studio non riuscì però a dimostrare una riduzione del ricorso all’intervento chirurgico, analogamente ad un precedente RCT (SIGN 1+).
Più recentemente, comunque, dopo un’iniziale controversia riguardo al
ruolo terapeutico del mezzo di contrasto idrosolubile (SIGN 1+), è stata evidenziata, sia da un RCT che da una metanalisi, una riduzione della necessità
del trattamento chirurgico (OR 0,62; P=0,007) (SIGN 1+) (SIGN 1++).
Il panel di esperti ha concordato sull’utilità del Gastrografin® nell’occlusione subacuta e incompleta del piccolo intestino sia per la diagnosi che per il
potenziale terapeutico.
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2. TIMING OPERATORIO
L’intervento chirurgico dovrebbe essere realizzato non appena possibile nell’occlusione intestinale completa del piccolo intestino, mentre l’occlusione parziale può beneficiare di 24-48 ore di trattamento conservativo, con Rx transito con mezzo di contrasto idrosolubile per os, per selezionare i pazienti da inviare all’intervento (GOR B).
44
I pazienti con occlusione intestinale del piccolo intestino che si presentano senza segni di strozzamento o peritonite possono essere trattati con successo senza intervento chirurgico fino al 90% dei casi (SIGN 1-).
Meno chiaro è il modo di prevedere la differenza fra l’evoluzione verso lo
strozzamento e quella verso la risoluzione dell’occlusione del piccolo intestino. Per questi pazienti, uno studio prospettico randomizzato ha dimostrato
che la somministrazione intragastrica di mezzo di contrasto idrosolubile riduceva la necessità dell’intervento chirurgico in pazienti con occlusione del piccolo intestino che non avevano risposto a 48 ore di trattamento conservativo
(SIGN 3). Gli autori raccomandavano il Gastrografin® per selezionare i pazienti che avrebbero invece necessitato di intervento chirurgico.
Il panel di esperti è in linea con queste indicazioni, raccomandando però
prudenza, poiché l’intervento chirurgico differito di 24 ore in pazienti con
sintomi che non rispondono al trattamento conservativo aumenta il rischio di
resezione intestinale, la percentuale di complicanze, la mortalità e condiziona
una degenza ospedaliera più lunga (SIGN 3).
Si raccomanda un’immediata esplorazione chirurgica ogni qualvolta vi sia
il sospetto di occlusione completa del piccolo intestino o in presenza di ischemia o necrosi intestinale.
Riguardo ad altri trattamenti mini-invasivi, è riportata una percentuale di
successo superiore al 90% (SIGN 3) utilizzando la “endoscopic long-tube decompression”; quest’approccio può essere preso in considerazione in pazienti selezionati, specialmente per l’occlusione post-operatoria non complicata (SIGN 1-).
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3. SELEZIONE DEL PAZIENTE
I soli criteri assoluti di esclusione per l’adesiolisi laparoscopica sono quelli relativi alle reali
controindicazioni allo pneumoperitoneo, come l’instabilità emodinamica, lo score ASA 4, e le problematiche cardiopolmonari (GOR C).
Tutte le altre controindicazioni sono relative (notevole distensione addominale, segni di ischemia all’imaging, peritoniti cliniche, storia di precedente radioterapia, laparotomie multiple o recenti,
45
morbo di Crohn, occlusione completa del piccolo intestino, sospetto di patologia neoplastica) e dovrebbero essere giudicate da caso a caso, a seconda dell’esperienza laparoscopica del chirurgo
(GOR C).
Le controindicazioni anestesiologiche alla laparoscopia non sono ben definite in letteratura, specialmente nei casi urgenti. Una review recente (SIGN
2+) mette in evidenza gli effetti deleteri dello pneumoperitoneo e dei decubiti spinti nei pazienti con comorbilità cardiopolmonare. Il ripristino dell’equilibrio idro-elettrolitico è da considerarsi obbligatorio quando viene realizzato un approccio laparoscopico (SIGN 4). Il panel ha affermato che tutte le
altre controindicazioni sono relative e da considerarsi solamente come fattori predittivi per il successo dell’adesiolisi laparoscopica, mantenendo però
una bassa soglia per la conversione, visto che si osserva un’aumento della
morbilità in seguito a conversione tardiva (ovvero dopo complicanza iatrogena) (SIGN 3).
Una distensione intestinale che superi i 4 cm documentata alla TC o all’Rx diretta addome è giudicata una controindicazione assoluta da Suter e
colleghi per l’elevato tasso di conversione in chirurgia open e la maggiore
morbilità postoperatoria (SIGN 3), ma il grado di distensione intestinale dipende dal sito dell’ostruzione (prossimale o distale), dal grado della stenosi
(completo o incompleto), e dal bias di selezione dei pazienti.
I segni radiologici di ischemia o i segni clinici di peritonite sono predittivi
della necessità di conversione, ma non controindicano necessariamente l’adesiolisi laparoscopica con una minilaparotomia per l’esteriorizzazione dell’ansa
ischemica e resezione/anastomosi extracorporea (SIGN 3).
Allo stesso modo, il numero di precedenti laparotomie e le conseguenti
aderenze non sono necessariamente correlate al successo dell’approccio laparoscopico, sebbene alcuni autori suggeriscano che più di due laparotomie sono
un forte fattore predittivo di conversione (SIGN 3). Il panel sostiene infatti
che una o più laparotomie distanti dalla linea mediana potrebbero rendere
l’approccio più semplice di una singola cicatrice mediana. La tipologia di intervento precedente è dunque importante, come suggerito da Duron (SIGN
4). Il mappaggio ecografico parietale, ove si dimostri la presenza di almeno 2
su 9 quadranti liberi da aderenze, è fattore predittivo positivo di riuscita dell’approccio laparoscopico (SIGN 3).
La malattia di Crohn non è più considerata un’indicazione assoluta alla
chirurgia aperta (SIGN 1+), poiché una resezione ileocecale è tecnicamente
fattibile anche in laparoscopia (con anastomosi intra o extracorporea), e offre
gli stessi vantaggi di quelli riscontrati per la resezione laparoscopica del colon
destro. L’approccio laparoscopico in urgenza al Crohn non è ancora stato validato dall’evidenza, anche se case reports isolati ne sostengono la fattibilità
(SIGN 4).
46
L’incompleta occlusione del piccolo intestino non risolta, definita come il
fallimento della terapia conservativa dopo un test negativo con Gastrografin,
è stata suggerita essere l’ideale indicazione per l’adesiolisi laparoscopica, insieme con i sintomi cronici ostruttivi con tasso di conversione basso come l’8.7%
(SIGN 3); comunque, anche l’occlusione acuta e completa del piccolo intestino, qualora coesistano fattori prognostici favorevoli, non presenta una controindicazione all’esplorazione laparoscopica, anche se gravata da un elevato
tasso di conversione.
Molti chirurghi credono che la diagnosi preoperatoria di carcinosi peritoneale sia una controindicazione all’intervento chirurgico, con alcune rare eccezioni (SIGN 1+), generalmente correlate ad una singola sede di ostruzione
di tumore metastatico o a dubbi diagnostici dopo imaging radiologico (SIGN
3-4). Il panel ritiene che in presenza di una occlusione del piccolo intestino in
cui il sospetto di una patologia maligna non possa essere escluso, la laparoscopia diagnostica potrebbe essere un beneficio per il paziente purchè si evitino
accuratamente i danni iatrogeni e la disseminazione tumorale in corrispondenza della sede dei trocars; in caso di singola e unica metastasi o neoplasia
primitiva, una resezione videoassistita (o tramite minilaparotomia guidata) è
consigliabile.
In conclusione, il tentativo di un approccio laparoscopico, assicurando una
bassa soglia di conversione, consente a tutti i pazienti di essere trattati in modo appropriato, mantenendo, anche in caso di conversione laparotomica, la
morbilità inferiore a quella della chirurgia open e similare alla laparoscopia
esplorativa (SIGN 3).
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4. INGRESSO DEL PRIMO TROCAR ED INDUZIONE DELLO PNEUMOPERITONEO
L’ ingresso con tecnica open lontano da precedenti cicatrici è raccomandato (GOR B). Altri tipi di ingresso (chiuso, col Verres, con l’aiuto di un trocar ottico), sono possibili, a seconda delle abitudini del chirurgo (GOR B).
Il rilievo ecografico preoperatorio delle aderenze, quando fattibile, è d’ausilio per la scelta della
sede d’ingresso del primo trocar (GOR C).
L’accesso peritoneale usando la cosiddetta “tecnica del sito alternativo” è
suggerito da molti autori (SIGN 4); ciò implica il posizionamento del primo
accesso distante dalla precedente cicatrice chirurgica, dove le aderenze sono
più frequenti. Molti autori raccomandano fortemente la tecnica dell’accesso
“open”, con dissezione smussa del muscolo sotto visione diretta estesa al peritoneo e, in caso di aderenze tenaci, aiutata dalla creazione manuale di uno
spazio libero mediante delicate manovre del dito esploratore (SIGN 4).
Anche se sono descritti alcuni casi di lesioni riconducibili all’uso dell’ago
di Veress (SIGN 3), altri autori usano routinariamente la tecnica chiusa senza
significativi svantaggi nell’occlusione del piccolo intestino (SIGN 3). Il sito
suggerito per l’introduzione del Verres è il quadrante addominale sinistro,
perchè è considerato il quadrante addominale più sicuro per prevenire le lesioni vascolari e viscerali (SIGN 2-).
Dai dati presenti in letteratura, non si evidenziano significative differenze,
nella chirurgia laparoscopica convenzionale, fra le modalità di ingresso (includendo la tecnica chiusa alla cieca o il trocar a visione ottica) (SIGN 1-).
Il panel crede che l’esperienza e la dimestichezza del chirurgo con una particolare tecnica di ingresso sia più importante della modifica della tecnica di accesso usuale, anche nell’occlusione del piccolo intestino. L’individuazione di un area
libera da aderenze con l’ecografia (in presenza di un chirurgo o radiologo esperto
nella tecnica) può essere utile, specialmente con una tecnica di ingresso chiusa.
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5. RIMOZIONE DELLA CAUSA DI OCCLUSIONE
La sicurezza di avere rimosso la causa di ostruzione è accertata dalla decompressione dell’intestino dilatato prossimalmente all’ostruzione stessa e il passaggio del contenuto intestinale nell’ansa
distale, con concomitante ricomparsa della peristalsi; una completa esplorazione dell’ileo può essere
limitata alla parte distale per assicurarsi della risoluzione dell’ostruzione (GOR C).
La prosecuzione dell’esplorazione fino al legamento del Treitz aumenta il rischio di perforazione dovuto alla distensione e fragilità dei visceri dilatati e dovrebbe essere limitata ai casi in cui la
causa dell’ostruzione non sia immediatamente evidente (GOR C).
Il caso di singola aderenza ostruente è quello più semplice da confermare,
a causa della chiara differenza fra l’ansa dilatata (ostruita) e quella non dilatata (distale). La lisi della briglia aderenziale è sufficiente a vedere il passaggio
del contenuto intestinale nell’intestino distale; in assenza di una chiara eziologia dell’occlusione, Lujan et al. raccomandano un’esplorazione laparoscopica
progressiva dell’intestino collassato dalla valvola ileocecale in direzione del legamento del Treitz fino a che la causa dell’ostruzione sia visibile (SIGN 3).
Quest’approccio è considerato obbligatorio e contribuisce ad un outcome migliore in termini di morbilità, anche in presenza del tasso del 32% di conversione (SIGN 2+).
La manipolazione estremamente delicata dell’intestino è necessaria per
minimizzare perforazioni iatrogene e dovrebbe essere fatta solo da chirurghi
laparoscopisti esperti; secondo alcuni autori un alto tasso di reinterventi dopo
l’adesiolisi laparoscopica potrebbe essere dovuto ad una sbagliata interpretazione della causa dell’ostruzione (SIGN 3), e nonostante suggeriscano un’esplorazione completa dell’intestino, non vi è evidenza che questa riduca i tassi
di ri-ospedalizzazione (SIGN 3).
Il panel di esperti è d’accordo con l’atteggiamento più conservativo, considerando di “fare il minimo per ottenere il massimo”. Per prevenire i danni
sulla parete intestinale, la porzione intestinale prossimale all’ostruzione non
andrebbe mai manipolata, utilizzando la sola variazione di decubito per mobilizzarla.
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6. CRITERI INTRAOPERATORI DI CONVERSIONE LAPAROTOMICA
La conversione laparotomica è indispensabile quando la causa dell’occlusione non risulti evidente. (GOR A).
Una eccessiva dilatazione dell’intestino, che non consenta una soddisfacente esplorazione laparoscopica della cavità addominale, richiede la conversione laparotomica (GOR B).
In caso di danno intestinale iatrogeno, l’indicazione alla conversione non è assoluta e la scelta
della tecnica di riparazione (per via laparoscopica o attraverso minilaparotomia) è basata sulla situazione clinica, sull’esperienza del chirurgo e sulla sicurezza di poter riparare la lesione in modo
idoneo. (GOR B).
Lujan identifica tra le cause di conversione il mancato ritrovamento della
causa occlusiva (SIGN 3). L’opinione del panel è che tutti i pazienti non
escludibili per motivi anestesiologici, dovrebbero essere sottoposti a LAL in
quanto risulta più agevole identificare in fase intraoperatoria i pazienti che
beneficeranno o meno dell’approccio laparoscopico, ovviamente prestando
particolare attenzione affinché l’entrata in addome sia sicura.
Lo studio di Wullstein ha evidenziato come i criteri più importanti per decidere di procedure a conversione laparotomica siano la eccessiva dilatazione
delle anse (più di 4 cm) in associazione con multiple aderenze (SIGN 2+); questa combinazione di eventi rende più difficile l’esposizione e la visualizzazione
delle aderenze, inoltre può essere importante causa di perforazioni iatrogene.
Una revisione su più di mille casi conferma come causa principale di conversione la presenza di multiple e tenaci aderenze intestinali (SIGN 3), mentre Tsumura descrive il tasso di successo in relazione alla posizione delle briglie (SIGN 4).
50
I risultati di una metanalisi (SIGN 1-) sottolineano le condizione in cui la
conversione dovrebbe essere obbligatoria: ischemia intestinale o perforazione
iatrogena. Le motivazioni a sostegno, tuttavia, non appaiono così robuste, anche se riportate in una review.
Il dibattito tra conversione o meno in caso di perforazione iatrogena è stato affrontato anche da Lujan (SIGN 3) che suggerisce la conversione alla laparotomia in caso di abbondante fuoriuscita di materiale enterico, mentre la
semplice speritoneizzazione o la perforazione con minima fuoriuscita di materiale possono essere suturate per via laparoscopica senza sostanziali rischi
aggiuntivi.
L’esperienza del chirurgo nel campo della chirurgia laparoscopica avanzata
(laparoceli, urgenze…) è, a parere del panel, il fattore principale nel determinare la scelta terapeutica.
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7. USO DEI PRESIDI ANTIADERENZIALI
Non ci sono prove definitive a sostegno dell’efficacia dei presidi antiaderenziali dopo l’adesiolisi,
non si possono pertanto dare raccomandazioni a riguardo.
Dopo un primo episodio di SBO trattato chirurgicamente, si sviluppa una
recidiva occlusiva in circa il 50% dei casi e dopo due o più episodi nell’85%
(SIGN 2-).
Diversi studi hanno dimostrato che le barriere meccaniche possono diminuire aderenze, ma l’incidenza di SBO successiva e la necessità di una terapia
operativa futura non sono diminuite (SIGN 1 + +).
Un recente studio prospettico randomizzato italiano per la prevenzione
delle aderenze post-operatorie dopo la laparotomia per SBO (SIGN 1 +) sull’uso di icodestrina al 4%, un polimero del glucosio ad alto peso molecolare.
ha evidenziato un tasso di recidiva del 2% nel gruppo icodestrina vs 11% nel
gruppo di controllo (follow up medio 41,4 mesi).
Purtroppo non vi è alcuna evidenza che l’incidenza della SBO o la neces51
sità di futuri interventi operativi per SBO sia diminuita (SIGN 4) “poiché
una singola briglia può causare una occlusione intestinale con pericolo di vita,
mentre estese aderenze tenaci possono essere asintomatiche, quindi né la mera presenza o l’assenza di aderenze o la loro entità, se presenti, è un risultato
completamente adeguato”. Quindi la effettiva riduzione delle aderenze è un
fattore rilevante ma clinicamente non importante.
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8. USO DELLA TECNOLOGIA AD ALTA ENERGIA PER LA
DISSEZIONE
La dissezione consigliata per l’adesiolisi è quella con le forbici a freddo
(GOR B). I dispositivi ad alta energia non sono necessari per la LAL e, quando usati, vanno tenuti lontano dai visceri per evitare potenziali lesioni termiche (GOR C).
Le perforazioni da lesioni termiche sono un problema ben noto, infatti la
cauterizzazione può causare ischemia ed il tessuto necrotico è un potente
promotore di aderenze (SIGN 1++). Altresì, anche i coaguli dovuti al sanguinamento sono associati a formazione di aderenze, come dimostrato in modelli
sperimentali (SIGN 3).
Per questo motivo il panel raccomanda la dissezione a freddo con le forbici associato ad un accurato controllo emostatico con pinza bipolare.
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9. OCCLUSIONE DA LAPAROCELI, ERNIE ADDOMINALI O
ERNIE INGUINALI MISCONOSCIUTE
Nel caso di occlusione intestinale per ernia, una riparazione immediata è consigliabile in assenza di contaminazione enterica o fecale (GOR C).
52
La decisione se procedere alla riparazione delle ernie per via laparoscopica o open è lasciata al
chirurgo in base alla sua esperienza e competenza (GOR C).
Anche se la patologia erniaria è generalmente diagnosticata prima dell’esplorazione chirurgica, rimangono una piccola quota di occlusioni diagnosticate intraoperatoriamente e dovute ad ernie cosiddette “incidentali” (SIGN
3). L’ernia strozzata è infatti presente nel 18% dei casi di SBO (SIGN 3); rimane aperto il quesito se operare una riparazione immediata diretta o differita con protesi (tenuto conto che è la riparazione migliore quando comparata
con le tecniche di sutura diretta - SIGN 1++). Non vi sono adeguati studi in
letteratura. Il panel si è espresso dichiarando che il trattamento immediato
dell’ernia è preferibile. Interessanti sviluppi futuri sono attesi dall’uso di protesi biologiche (SIGN 3).
L’approccio laparoscopico per il trattamento delle ernie, in elezione, è ampiamente accettato nella pratica chirurgica (SIGN 1++). La laparoscopia applicata alla gestione delle occlusioni legate ad ernie strozzate od incarcerate
rimane dibattuta, specialmente per le difficoltà incontrate nel ridurre il sacco
erniario ed il suo contenuto, l’aumentato rischio di lesioni iatrogene dell’intestino incarcerato e l’alta quota di resezioni intestinali (SIGN 3).
In una recente revisione Deeba e coll. concludono che l’approccio laparoscopico ed il posizionamento della rete è fattibile e sicuro nel trattamento
dell’ernia inguinale strozzata, con morbilità, recidiva e degenza sovrapponibili
all’approccio tradizionale open (SIGN 2++).
Per quanto riguarda le occlusioni da laparocele strozzato, Uranues e coll.
hanno riportato, in uno studio multicentrico, eccellenti risultati nel trattamento combinato con adesiolisi e riparazione con mesh del difetto (SIGN 3).
La conclusione della consensus è stata quindi di lasciare la scelta tra laparoscopia e tecnica open alla decisione dell’operatore sulla base della propria
esperienza.
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10. RESEZIONE INTESTINALE
Una mini-laparotomia guidata con resezione ed anastomosi extracorporea è la tecnica più semplice e veloce nei casi in cui una resezione intestinale sia necessaria (GOR C). La resezione laparoscopica con anastomosi intracorporea rappresenta una valida opzione per il chirurgo esperto. La
necessità di una resezione dell’intestino o di riparazione con sutura non rappresentano, di per sé,
un’indicazione alla conversione. (GOR C).
Anche se molti hanno proposto una indicazione assoluta alla conversione
open in caso di resezione intestinale durante l’adesiolisi laparoscopica, non ci
sono studi comparativi a supporto della superiorità di una tecnica o dell’altra
(SIGN 3), a differenza di quanto riscontrato, ad esempio, nell’emicolectomia
destra (SIGN 2+). La resezione può quindi essere eseguita totalmente per via
laparoscopica o tramite una mini-laparotomia guidata laparoscopicamente sopra la lesione, e la successiva esteriorizzazione dell’ileo coinvolto con resezione/anastomosi tradizionale open. Gli esperti concordano sul fatto che questo
ultimo approccio sia più sicuro ed economico, prevenendo, al contempo, la
contaminazione peritoneale e consentendo la contemporanea facile estrazione
del viscere ischemico.
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LEGENDA E DEFINIZIONI
ASA:
(American society of anesthesiologists) - classificazione di rischio anestesiologico, accettata internazionalmente, che permette una categorizzazione dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali dell’organismo al momemto del trattamento chirurgico ed anestesiologico. Si distinguono 5 Classi che definiscono livelli crescenti di rischio a partire dalla Classe I fino alla Classe V.
EGDS: Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia
GOR: Grade of recommendation (vedi Tab.2)
LAL:
Adesiolisi laparoscopica
RMN: Risonanza Magnetica Nucleare
RCT:
Randomized controlled trial - studio clinico controllato randomizzato
SIGN: The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (vedi Tab.1)
SBO:
Small Bowel Obstruction - occlusione intestinale ad origine dall’intestino tenue.
TC:
Tomografia computerizzata
Aerobilia: termine che indica presenza di aria nelle vie biliari.
Aderenze peritoneali: adesioni dei visceri addominali al peritoneo parietale oe/o viscerale dovute alla presenza di tessuto inizialmente infiammatorio e successivamente fibroso-cicatriziale generatosi generalmente in seguito a trauma chirurgico o come risultato di processi infettivi e infiammatori.
Adesiolisi: lisi chirurgica di aderenze peritoneali.
Best practice: tecnica o metodologia che, attraverso l’esperienza e la ricerca, ha dimostrato di portare in modo affidabile ad un risultato desiderato. Un impegno ad utilizzare la best practice in ogni campo è un impegno a usare tutte le conoscenze e la tecnologia a propria disposizione per garantire il successo.
Bias: termine di etimologia incerta che indica un errore sistematico in varie discipline. In statistica, è un elemento distorsivo del campione.
Chirurgia Open: chirurgia condotta a cielo aperto attraverso una incisione cutanea che permette l’esposizione diretta del sito chirurgico.
Clinical governance: il sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili per
il miglioramento continuo dei loro servizi e garantiscono elevati standards di performance assistenziale, assicurando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica.
Conversione: trasformazione in corso d’opera di un intervento chirurgico laparoscopico ad un
intervento laparotomico.
Consensus Conference: (Conferenza del consenso) termine generico che indica una riunione promossa al fine di raccogliere opinioni e deliberazioni su argomenti nuovi o controversi in
ambito scientifico, tecnologico ed etico.
Dispositivi ad alta energia: strumenti chirurgici che utilizzano fonti di corrente elettrica e, con
diverso meccanismo, portano alla coagulazione e/o sintesi dei tessuti. Tra i più utilizzati vi
sono strumenti di elettrochirurgia (bisturi elettrico mono/bipolare), bisturi a radiofrequenze, bisturi ad ultrasuoni.
Expertise: esperienza e il know-how, nell’esercizio di una professione.
Metanalisi: strumento di ricerca secondario, il cui scopo è quello di riassumere i dati provenienti da diversi strumenti di ricerca primaria, in particolare dagli studi clinici. Consiste in
una serie di metodi matematico-statistici per integrare i risultati di diversi studi clinici, miranti ad ottenere un unico indice quantitativo di stima che permetta di trarre conclusioni
più forti di quelle tratte sulla base di ogni singolo studio.
Mesh: o rete, termine inglese utilizzato per indicare le protesi sintetiche a maglia per la riparazione di difetti di parete addominale.
55
Panel di esperti: gruppo di esperti indipendenti
Pinza Bipolare: strumento elettrochirurgico che utilizza corrente bipolare nell’ambito di un
circuito che viene completato mediante due poli paralleli, uno positivo ed uno negativo, individuati nelle branche di una pinza anatomica. La corrente è limitata al tessuto compreso
tra i poli dello strumento e non scorre attraverso il paziente, perciò l’elettrodo di ritorno
del paziente non è necessario.
Presidi antiaderenziali: agenti fisici/chimici utilizzati in chirurgia generale come “sistemi barriera” sulla superficie del tessuto danneggiato al fine di impedire il contatto con organi o
strutture adiacenti e prevenire lo sviluppo di aderenze postoperatorie peritoneali.
Protesi biologiche: protesi generalmente composte da derma di origine animale decellularizzato che permetteno di riparare un difetto di tessuto connettivale fornendo una impalcatura
per la proliferazione dei fibroblasti. Nel tempo di alcuni mesi tali materiali vengoni invasi e
sostituiti da un nuovo tessuto autologo in via di rimodellamento. Le protesi biologiche presentano un rischio di infezione estremamente scarso, caratteristiche che le rendono perfette per il posizionamento in situazioni di contaminazione, con un rischio di reazione da corpo estraneo praticamente nullo.
Review: o revisione, è uno strumento di ricerca secondario, il cui obiettivo è quello di riassumere
dati provenienti da strumenti di ricerca primari, in particolare da studi clinici, o da studi
condotti con altri disegni, quali le coorti e i casi di controllo.
Statement: letteralmente dichiarazione, asserzione. Nell’ambito di una consensus conference indica la
definitiva affermazione che trova il consenso degli esperti su un determinato quesito.
Studio caso-controllo: studio che confronta i risultati ottenibili su soggetti attivi (ad esempio
sottoposti ad un trattamento che si vuole studiare) rispetto a soggetti dalle caratteristiche
simili ma trattati con placebo.
Studio controllato: studio in cui l’andamento clinico del gruppo dei pazienti che riceve il nuovo trattamento viene paragonato (controllato) con quello di un gruppo di confronto che
non riceve il nuovo farmaco, ma deve ricevere invece la miglior terapia disponibile, come
stabilito dalla World Medical Association nella revisione della dichiarazione di Helsinki del
2000 ad Edimburgo. Solo nel caso in cui non esistano trattamenti attivi il controllo può avvenire con un “placebo”.
Studio randomizzato: studio nel quale ogni soggetto incluso è assegnato in modo casuale (random) a ricevere uno fra i trattamenti in studio oppure il placebo.
Studio retrospettivo: Sono studi condotti sulla base di documentazione raccolta in passato e,
quindi, già esistente prima della decisione di iniziare lo studio; si tratta quindi di una ricerca d’archivio.
Tecnica Chiusa: in contrapposizione alla chirurgia “open”, sinomino per indicare la chirurgia
laparoscopica.
Trial: o nel gergo comune trial clinico (sinonimo di studio clinico), è un tipo di ricerca condotto
per raccogliere dati sulla sicurezza e sull’efficacia di nuovi trattamenti o di nuovi dispositivi.
Trocar: strumento chirurgico, con una estremità appuntita e dotato di una cavità cilindrica interna, utilizzato per introdurre gli strumenti chirurgici e le fibre ottiche nell’addome durante operazioni chirurgiche laparoscopiche.
Trocar a visione ottica: Tipologia di trocar usati nel corso di procedure di chirurgia mini-invasiva caratterizzati dalla presenza nella loro struttura di un’ottica che permette l’accesso alla
cavità addominale sotto controllo visivo.
Veress (ago di): ago con un sistema di protezione della punta, utilizzato in chirurgia laparoscopica per indurre il pneumoperitoneo.
Whirl sign: o “segno del vortice”, descritto da Fisher nel 19821, come patognomonico per volvolo
intestinale in anomalia di rotazione. Corrisponde alla torsione del mesentere attorno al suo
asse, visibile in posizione mediana.
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Il trattamento laparoscopico dell`occlusione digiuno

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