L`ipertensione arteriosa nell`anziano L`ipertensione arteriosa nell

G E R I AT R I A
A cura di Giuseppe Baldassarre *
L’ipertensione
arteriosa
nell’anziano
Cause, rischi e rimedi
caratterizzata da un patologico aumento della pressione
ipertensione arteriosa è una patologia molto
sistolica, in presenza di valori normali di pressione
comune nelle persone anziane dei Paesi
diastolica.
occidentali, arrivando ad interessare oltre il 60%
Questa condizione arriva ad interessare fino al 45%
degli ultrasessantacinquenni e il 70% e più dei
degli ipertesi anziani ed è la principale responsabile
soggetti di età superiore a 85 anni.
dell’incremento della prevalenza di ipertensione arteriosa
I valori di prevalenza di questa patologia osservati in
che si verifica in età avanzata.
Puglia non si discostano sostanzialmente da tali percentuali.
Questa particolare forma di ipertensione arteriosa
Per esempio, in una nostra ricerca epidemiologica, condotta
sarebbe favorita nella sua insorgenza da un incremento
alcuni anni fa su anziani di età compresa tra 65 e 84 anni,
associato all’età della rigidità aortica, che comporta un
viventi al proprio domicilio a Casamassima, la prevalenza
aumento della velocità di trasmissione
di ipertensione arteriosa fu del 61% (66%
dell’onda sfigmica, da cui deriva un
nelle donne; 56% negli uomini).
Interessa oltre il
incremento della pressione differenziale ed
Il ricorso ai servizi sanitari è del 50%
un’iperpulsatilità della parete arteriosa.
maggiore negli ipertesi, rispetto ai
60% degli
Anche nell’anziano l’ipertensione è
normotesi e l’ipertensione arteriosa rientra
ultrasessantaessenziale o primaria in più del 90% dei casi.
fra le tre cause principali di accesso agli
cinquenni
Sarebbe un grave errore considerare
ambulatori di medicina generale.
l’ipertensione arteriosa nell’anziano, sia sistoÈ stato osservato nei Paesi sviluppati
diastolica, sia sistolica isolata, una condizione in qualche
un incremento lineare della pressione arteriosa sistolica
modo fisiologica, normale e benigna, sottovalutandone la
di circa 1 mm all’anno fino agli 80 anni, mentre per la
natura di rilevante fattore di rischio.
pressione diastolica, dopo un picco massimo che si colloca
In realtà, anche in età senile l’ipertensione arteriosa
intorno ai sessant’anni, si registra un graduale decremento
rimane il principale fattore di rischio modificabile per
negli anni successivi.
l’ictus cerebrale e per lo scompenso cardiaco, svolgendo
Occorre sottolineare che tale fenomeno non si registra
comunque un ruolo considerevole anche nel predisporre
in alcune popolazioni primitive, che talora sono quasi
all’insorgenza di cardiopatia ischemica, di insufficienza
completamente esenti dall’ipertensione arteriosa, forse
renale e di arteriopatia periferica.
per un introito dietetico di sodio particolarmente basso e
Inoltre, il rischio di patologie cardio e cerebrovascolari,
per gli elevati livelli di attività fisica.
che è due-tre volte maggiore negli ipertesi rispetto ai
Particolarmente frequente nelle persone anziane dei
normotesi, è ancora più elevato nei soggetti anziani.
Paesi sviluppati è l’ipertensione sistolica isolata,
pugliasalute
- quarantasei -
aprile 2006
Benefici del trattamento
Ci si chiede naturalmente se la riduzione dei valori di
pressione arteriosa mediante un trattamento antiipertensivo
comporti benefici significativi anche nel soggetto anziano,
oltre quanto è già stato dimostrato nell’adulto.
La risposta è che numerosi studi clinici controllati e
randomizzati hanno confermato che i benefici della terapia
antiipertensiva riguardano anche i pazienti anziani affetti
da ipertensione sisto-diastolica o sistolica isolata, in termini
di riduzione sia della morbilità e della mortalità per ictus
e per malattie cardiovascolari, nonché di una lieve
diminuzione della mortalità globale.
Nei pazienti ultraottantenni gli eventi cardiovascolari
fatali e non fatali combinati, ma non la mortalità globale,
subiscono una riduzione per effetto della terapia
antiipertensiva. Poiché in questa fascia di pazienti i benefici
sono più limitati, la terapia, quando veramente necessaria,
deve essere condotta con particolare cautela e gradualità.
Una possibile eccezione all’indubbio beneficio della
terapia antiipertensiva è rappresentata dalla presenza di
gravi patologie associate (ad es. neoplasie), che influenzano
la prognosi molto più dell’ipertensione stessa, abbreviando
la spettanza di vita. In tali casi i benefici della terapia
antiipertensiva sono scarsi, a meno che i valori di pressione
arteriosa siano così elevati da rappresentare un rischio
assoluto per il verificarsi di eventi acuti.
Obiettivo della terapia
Salvo casi particolari, la terapia antiipertensiva si
propone nell’anziano il raggiungimento graduale di valori
di pressione arteriosa inferiori a 140/90 mmHg.
Nei pazienti diabetici è consigliabile portare
gradualmente i valori pressori al di sotto di 130/80 mmHg.
Non è ancora chiaro fino a che punto sia possibile ridurre
la pressione diastolica nell’anziano, specie in caso di
ipertensione sistolica isolata. Valori inferiori a 70 mmHg
e soprattutto al di sotto di 60 mmHg sembrerebbero associarsi
con un incremento del rischio cardiovascolare e con una
prognosi sfavorevole.
In molti pazienti, per ottenere un adeguato controllo
pressorio si rende necessario impiegare due o più farmaci.
Va detto però che, sulla base dei risultati di diversi studi
anche recenti, solo il 25-30% degli anziani ipertesi raggiunge
e mantiene i valori pressori che costituiscono l’obiettivo di
un trattamento adeguatamente efficace. Ciò comporta un
abbattimento del rischio cardio e cerebrovascolare nettamente
inferiore rispetto a quello che ci si potrebbe teoricamente
aspettare.
Il perché di risultati così deludenti trova diverse
spiegazioni. In primo luogo il problema dell’ipertensione
arteriosa viene probabilmente sottostimato nella sua
importanza dopo una certa età.
Vi è, inoltre, certamente un problema di “compliance”,
ossia di adesione alla terapia prescritta dal medico.
pugliasalute
Molti pazienti non si attengono alle norme
comportamentali consigliate, non assumono i farmaci
prescritti o non li prendono tutti e alle dosi consigliate,
modificando, riducendo o sospendendo di propria iniziativa
la terapia, magari con l’illusione che il raggiungimento di
valori accettabili di pressione arteriosa stia a significare la
guarigione della malattia e l’inutilità dell’ulteriore
prosecuzione del trattamento.
Migliorare la comunicazione del medico e degli altri
operatori sanitari col paziente anziano iperteso e dedicare
più tempo e attenzione alla verifica dei risultati della terapia
antiipertensiva e di eventuali problemi e difficoltà collegati
con la sua assunzione rappresentano alcune delle modalità
più efficaci per migliorare la “compliance” ed ottenere un
più efficace controllo di questo temibile fattore di rischio.
Principi generali della terapia antiipertensiva
La scelta di intraprendere un trattamento antiipertensivo
dipende nell’anziano da più variabili che, nell’insieme,
riflettono il profilo di rischio cardiovascolare di ciascun
soggetto.
Esse sono:
• i valori di pressione arteriosa;
• la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare;
• la presenza di danno d’organo;
• la presenza di diabete o di patologie associate che
incrementano il rischio cardiovascolare;
• la presenza di altre malattie non di tipo cardiovascolare.
Quando possibile, il primo passo consisterà nella
prescrizione di una terapia non farmacologia, che miri
alla modificazione dello stile di vita. In particolare,
bisogna suggerire:
• una limitazione dell’introito di sodio;
• un incremento dell’apporto di calcio e di potassio con
la dieta, soprattutto mediante un aumento del consumo
di frutta e verdura;
• una restrizione dell’apporto calorico nei soggetti obesi
o in soprappeso;
• una riduzione del consumo di grassi totali e saturi;
• l’abolizione dell’introito di alcol o una limitazione
dello stesso a non più 20-30 g al giorno;
• un incremento dell’attività fisica di tipo aerobico
(consistente almeno in 30-45 minuti di passeggiata a
passo veloce 3-5 volte la settimana).
Deve, inoltre, essere proposto agli anziani ipertesi
fumatori, di smettere di fumare, perché oltre a ridurre
lievemente i valori della pressione arteriosa, ciò comporta
soprattutto una significativa riduzione del rischio
cardiovascolare.
L’adozione delle suddette misure non farmacologiche,
quando non è sufficiente da sola a far rientrare la pressione
- quarantasette -
aprile 2006
Definizione e classificazione dei livelli di pressione arteriosa
secondo le linee guida della European Society of Hypertension
(Journal of Hypertension 2003, 21:1011-1053)
Categoria
Ottimale
Normale
Normale alta
Ipertensione di grado 1 (lieve)
Ipertensione di grado 2 (moderata)
Ipertensione di grado 3 (severa)
Sistolica
Diastolica
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
> = 180
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
> = 110
Tabella 1
arteriosa entro i limiti desiderati, consente però di ridurre
il numero e/o le dosi dei farmaci antiipertensivi e di contenere
il rischio cardiovascolare.
Per quanto attiene alla terapia farmacologia, la scelta
del farmaco da impiegare per iniziare il trattamento dipenderà
dalla presenza di altri fattori di rischio, di segni di danno
d’organo e di eventuali patologie associate.
Il beneficio del trattamento nell’anziano è stato
dimostrato per almeno un composto delle seguenti classi
di farmaci antiipertensivi:
• diuretici;
• beta-bloccanti;
• calcioantagonisti;
• ACE-inibitori;
• bloccanti recettoriali dell’angiotensina II.
L’intervento terapeutico deve essere graduale, specie
nei pazienti in più precarie condizioni generali.
è consigliabile iniziare con un solo farmaco a basso dosaggio
o con dosi ridotte di un’associazione di due medicamenti.
Se necessario, si potranno aumentare progressivamente,
ma in modo graduale, le dosi dei farmaci antiipertensivi.
Sarà meglio, possibilmente, non cambiare troppo spesso
Cause di ipertensione
secondaria nell’anziano
Malattie renali: stenosi aterosclerotica dell’arteria
renale, glomerulonefriti e pielonefriti croniche, rene
policistico, uropatia ostruttiva, neoplasie renali.
Malattie endocrine: ipertiroidismo, feocromocitoma,
sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primario,
malattie ipercalcemiche, liberazione di sostanze umorali
ipertensivanti da tumori maligni.
Farmaci: ciclosporina, eritropoietina, inibitori delle
monoaminoossidasi, sostanze vasocostrittrici presenti
in preparati inalatori usati come sintomatici per il
raffreddore, estrogeni, corticosteroidi, antiflogistici non
steroidei, coxib.
Sostanze voluttuarie: liquirizia, cocaina, eccesso
di alcol.
Tabella 2
pugliasalute
la terapia e dare la preferenza a farmaci con lunga
durata d’azione, da fare assumere preferibilmente
durante le ore diurne e non la sera.
Cali eccessivi della pressione arteriosa durante
le ore notturne potrebbero favorire cadute quando
il paziente si alza, solitamente per andare in bagno.
Bisogna avvertire l’anziano iperteso di non saltare
mai la terapia e di non modificarla autonomamente,
senza aver consultato il medico.
Particolare importanza riveste il monitoraggio
nel tempo degli effetti del trattamento, che va
adeguato in concomitanza di eventi clinici
Misurazione della pressione
arteriosa nell’anziano
Le linee-guida internazionali prevedono che la
misurazione venga, ad ogni età, effettuata in
posizione seduta. Nell’anziano, comunque, i valori
pressori in posizione supina, tipica del paziente
ospedalizzato, e in posizione seduta sono pressoché
sovrapponibili.
Nell’anziano, specie se diabetico o parkinsoniano,
la misurazione pressoria deve essere effettuata
anche in ortostatismo perché, essendo stato
recentemente dimostrato che l’ipotensione
ortostatica, sia sistolica che diastolica, rappresenta
un indice prognostico negativo nella popolazione
anziana, i pazienti con ipotensione posturale marcata
vanno esclusi dalla terapia farmacologica
antiipertensiva o, comunque, trattati con grande
cautela.
Specie negli anziani vasculopatici la misurazione
della pressione arteriosa va effettuata, almeno
inizialmente, ad entrambe le braccia. In caso di
discrepanze, bisogna prendere come riferimento
per la terapia antiipertensiva il braccio dove si
registrano valori più elevati. Il valore più basso al
braccio controlaterale potrebbe essere causato da
restringimento aterosclerotico o di altra natura del
lume delle arterie del braccio.
Occorre tenere presente che in alcuni casi quando
si misura la pressione arteriosa ad un anziano si
riscontra un “gap” ascoltatorio, che può portare ad
una sottostima dei reali valori pressori. In pratica,
durante la deflazione del bracciale dello
sfigmomanometro, si registra dapprima la comparsa
dei toni di Koroktoff e poi la loro scomparsa per un
intervallo più o meno breve; i toni si ripresentano
poi prima del raggiungimento della pressione
diastolica.
La presenza nell’anziano di un’arteria brachiale
calcifica, che non collabisce sotto la pressione del
manicotto insufflato dello sfigmomanometro, può
portare in alcuni pazienti anziani ad una notevole
sovrastima dei valori pressori (pseudoipertensione).
Può essere sospettata quando valori pressori molto
elevati non si associano a segni di danno d’organo
e quando i pazienti anziani sviluppano un
affaticamento eccessivo ed una rilevante ipotensione
ortostatica dopo assunzione dei farmaci
antiipertensivi.
Tabella 3
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aprile 2006
Alcuni effetti dell'ipertensione
Sul cervello
CITTA' DI LECCE
Sulla retina
HOSPITAL
Direttore Sanitario: Prof. Giuseppe Martines
Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n. 6 del 01/02/99
Sul cuore
Sul rene
73100 Lecce • Via Provinciale per Arnesano, Km 4 •
tel. 0832/229111 • fax 0832/229819 •
www.gruppovillamaria.it
Sede Legale: Piazza Trisi, 16 • 48022 Lugo (RA) •
Tel. 0545/909711 • fax 0545/27510
ANTHEA
Sulle arterie
HOSPITAL
Gruppo Villa Maria
Direttore Sanitario: Dott. Francesco Casulli
Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n.202 del 09/01/1996
70124 Bari • Via Camillo Rosalba, 35-37 • tel. 080/5644111
• fax 080/5644678/5042487
e-mail: [email protected] • www.gruppovillamaria.it
intercorrenti (infezioni, squilibri idro-elettrolitici, emorragie,
ecc.) o dell’assunzione di altri medicamenti ad azione
potenzialmente ipotensivante.
Per decidere tempestivamente gli opportuni aggiustamenti
terapeutici, è utile suggerire al paziente o ai suoi familiari
la compilazione di un diario per registrare l’andamento dei
valori pressori.
Conclusioni
L’ipertensione arteriosa, sisto-diastolica e sistolica isolata,
è una patologia molto comune nella popolazione anziana dei
Paesi occidentali.
Lungi dal rappresentare una condizione fisiologica ed
innocua, essa è il primo fattore di rischio modificabile per
una serie di malattie gravi e talora mortali, che colpiscono
principalmente il sistema cardiovascolare e quello
cerebrovascolare.
Il trattamento dell’ipertensione arteriosa, con misure
farmacologiche e non, se condotto in modo appropriato e
con le opportune cautele, consente di prevenire una percentuale
rilevante di tali patologie e di ridurre la mortalità globale,
oltre a quella legata ad eventi cardio e cerebrovascolari.
Poiché solo una quota relativamente modesta di anziani
è trattata in modo da ottenere una riduzione sostanziale del
rischio derivante dagli elevati valori pressori, è necessario
rafforzare l’impegno nel sensibilizzare utenti ed operatori
sanitari per un trattamento ottimale di questa condizione
patologica.
* U.O.C. di Geriatria
Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”
Acquaviva delle Fonti
pugliasalute
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aprile 2006