Domanda di ingresso
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Domanda di ingresso
Ospedale G. Arnaud Casa di Riposo Via Roma, 22 10088 Volpiano (TO) Tel. 011.988.44.66 - Fax 011.988.57.41 e-mail: [email protected] P.I. 01757070014 DOMANDA DI OSPITALITA’ Il/La Sig. …………………………………………………………………………….............. nato/a il ………………………… a ……………………………………………. prov. …….. residente in ……………………… Via …………………………………………….n. …….. cap ………………………… prov. …………. ASL di appartenenza ............................ stato civile coniugato/a vedovo/a celibe/nubile divorziato/a con di separato/a non dichiarato CHIEDE di essere ammesso presso la Casa di Riposo “Ospedale G. ARNAUD” per () ricovero a lunga degenza () ricovero temporaneo per mesi n. ................ QUESTIONARIO SOCIALE MOTIVO DELLA DOMANDA INIZIATIVA DELLA DOMANDA () ha perso l’autonomia fisica/psichica () la famiglia non è in grado di provvedere () la persona stessa () familiari o affini () vive solo/a () assistente sociale o altri servizi () la casa non è idonea () altro () medico () tutore () altro ATTUALMENTE LA PERSONA E’ IN () Ospedale quale di chi () Casa di Riposo () Casa del familiare () Casa del coniuge () Casa da solo () Altro INVALIDITA’: () Si () No () in accertamento Riceve assegno di accompagnamento: () Si () No () in fase di erogazione VISITA U.V.G. () mai effettuata () richiesta () prevista per il ..................... () effettuata in data ................. con punteggio ............... () R.A.F. () R.S.A. Recapito familiari o parenti 1. Cognome e nome ..............................................grado di parentela ................. Via/Piazza .......................................................... n. ..................................... Cap. ...............Città ............................ Prov. ................................................ Tel. ............................................................................................................. 2. Cognome e nome ..........................................grado di parentela .................. Via/Piazza ......................................................... n. ..................................... Cap. .............. Città .......................... Prov. ................................................. Tel. ............................................................................................................. 3. Cognome e nome.........................................grado di parentela..................... Via/Piazza ........................................................ n. ...................................... Cap. ............. Città .......................... Prov. .................................................. Tel. ............................................................................................................. (data) ............................................ (firma) ..................................................................