8.9 Scoppio causato da installazione non corretta.
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8.9 Scoppio causato da installazione non corretta.
SCOPPIO CAUSATO DA INSTALLAZIONE NON CORRETTA Cinque le vittime per l’esplosione di una caldaia; normativa vigente, regime autorizzativo e difformità riscontrate Dott. Ing. Sandro Marinelli Dott. Ing. Michele Maria La Veglia Pubblichiamo la perizia tecnica re datta dai consulenti tecnici d’ufficio in caricati di fornire al magistrato la do cumentazione necessaria per accer tare le cause della morte di un’intera famiglia, avvenuta circa un anno fa nella propria abitazione. 1. Premessa In seguito al decesso dei 5 componenti la famiglia Catalano, i cui corpi privi di vita sono stati rinvenuti il 6/3/97, nella loro abitazione in San Sebastiano al Vesuvio - viale dei Platani, 64 - il Sostituto Procuratore della Repubblica, il dottor Carmine Esposito, ha incaricato gli ingegneri Sandro Marinelli e Michele La Veglia, di redigere la perizia tecnica nel procedimento relativo all’accertamento delle cause del decesso, rispondendo ai seguenti quesiti: 1. Se gli impianti hanno determinato gli eventi; 2. Se gli impianti erano costruiti secondo le norme di sicurezza; 3. Se vi è stato malfunzionamento della caldaia; 4. Se l’impianto termico di riscaldamento presente sul luogo del fatto fosse o meno realizzato secondo le norme di sicurezza vigenti; 5. Se il combustibile utilizzato rispondeva alle caratteristiche previste dalle normative vigenti. ANTINCENDIO novembre 1998 101 PERIZIA TECNICA Di seguito riportiamo per esteso la perizia tecnica. 2. Accertamenti peritali 2. 2 Descrizione luoghi e impianti L’abitazione in questione è una villetta su quattro livelli, di cui uno interrato e tre fuori terra. Tale villetta è isolata con uno spazio circostante di circa 600 mq e con vialetto privato di accesso dalla Via dei Platani. Il rinvenimento delle salme della famiglia Catalano avveniva alle ore 19.00 circa del 6.03.97. L’esatto posizionamento è stato ricostruito ed evidenziato in giallo nelle planimetrie allegate: in particolare si indicano le posizioni dei signori Catalano Massimiliano (1), Catalano Marco (2), Catalano Alessandro (3), Catalano Claudia (4) e Del Gaudio Anna Maria (5) . Nelle stesse planimetrie viene riportato il posizionamento della caldaia e degli altri elementi oggetto della presente perizia tecnica. L’impianto di riscaldamento in questione è costituito infatti da : 1. una caldaia murale alimentata a combustibile gassoso; 2. un serbatoio di stoccaggio del gas di petrolio liquefatto, in seguito indicato come gpl. 3. una tubazione che dal serbatoio porta il gas fino al locale caldaia. 2.2.1. Il locale centrale termica e la caldaia La caldaia è alloggiata all’interno dell’abitazione, al piano seminterrato in un vano di dimensioni 3.05 m per 1.83 m di altezza 2.60 m. Tale vano comunica: con l’esterno attraverso un fine102 strino con grata metallica di dimensioni 1.00 m per 0.26 m; con il cantinato attraverso la porta metallica di accesso a chiusura non ermetica e dotata di una griglia nella parte superiore di dimensioni 0.84 m per 0.35 m; poiché i restanti locali a piano cantinato risultano separati da una porta di alluminio anodizzato chiusa, i fumi di combustione erano in immediata comunicazione con la cassa delle scale. Sulla parete in cui è installata la caldaia è praticato un foro di forma circolare di diametro di circa 15 cm spostato di 55 cm a destra e 35 in alto rispetto al condotto superiore della caldaia. La caldaia è di marca Beretta modello Paros n. 18 e matricola XB 6824T. Dal registro di fabbricazione della Casa Costruttrice si evince come l’anno di fabbricazione sia il 1986. L’apparecchio installato era nelle condizioni testimoniate dalle foto. Si presentava : priva dell’involucro esterno di protezione; priva del condotto di evacuazione dei fumi e del collegamento con la canna fumaria esistente; per esso era stato realizzato un foro provvisorio nel muro, all’interno del quale doveva trovare alloggio il suddetto collegamento; collegata in maniera definitiva con la realizzazione di attacchi ai tubi che convogliano l’acqua nei radiatori, all’impianto di alimentazione dell’acqua, e all’impianto di alimentazione del gas. E’presente anche il collegamento elettrico, anch’esso di nuova fattura, anche se la spina risulta staccata dai soccorritori intervenuti la sera del 6.3.97; priva della candeletta di accensione. Tale circostanza e le consideANTINCENDIO novembre 1998 razioni relative vengono approfondite nelle pagine seguenti al cap. 4. 2.2.2 Il serbatoio e la condotta di adduzione gas Il serbatoio metallico esterno, di capacità geometrica di 1000 litri, è stato installato dalla Ditta NapoletanaCalor in un angolo della proprietà retrostante l’accesso principale dell’abitazione. E’stato quindi riempito di gpl fino al 80% del volume, per 800 litri come di prassi. Tale circostanza risulta dalla bolla di consegna della Ditta. Al momento dell’intervento dei soccorritori il livello del galleggiante era al 55%, circostanza confermata e verbalizzata anche nel corso del sopralluogo del 17.04.97. La condotta di adduzione è di rame di diametro 18 mm. Il percorso della tubazione è evidenziato nella planimetria in scala 1:100. La condotta è esterna ed arriva al locale caldaia dal finestrino di aerazione. 2.2.3 Prime conclusioni Il fenomeno è stato evidente fin dal primo momento: i gas combusti fuoriusciti dalla caldaia hanno saturato il vano caldaia e hanno quindi invaso l’intera abitazione provocando il decesso dei componenti la famiglia Catalano. L’installazione dell’impianto di riscaldamento si discosta inoltre per più di un motivo dalle norme di sicurezza vigenti. 2.3 Ulteriori accertamenti 2.3.1 Acquisizione documentazione Nel corso degli accertamenti è stato inoltre necessario richiedere: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● PERIZIA TECNICA 1) all’A.G. di nominare ausiliari di P.G., di effettuare analisi sul combustibile, di disporre prove di funzionamento della caldaia; 2) all’Istituto Superiore di Sanità di ottenere le schede di sicurezza delle sostanze costituenti i fumi di combustione; 3) al Comando Provinciale dei VV.F. di Napoli se vi fosse agli atti la richiesta di installazione del serbatoio a servizio dell’impianto termico; 4) all’Istituto per il Marchio di Qualità di accertare se la caldaia fosse in possesso di certificato di omologazione. Relativamente al punto 1) con le autorizzazioni dell’A.G. i due CTU predisponevano il sopralluogo del 17 aprile 1997 del quale si riferisce al cap. 4. In tale sede veniva effettuato anche il prelievo di gas combustibile dal serbatoio per la relativa analisi. Per quanto riguarda il punto 2) si riportano di seguito le notizie attinte, mentre per i punti 3) e 4) riguardanti lo stato autorizzativo si riferisce al capitolo 3. 2.3.3 Caratteristiche chimiche dei fumi di combustione. La combustione ha bisogno del comburente (ossigeno contenuto nell’aria) e del combustibile (in questo caso il gpl). La combustione cosiddetta “completa” del carbonio (C) e dell’idrogeno (H) contenuti nei combustibili produce rispettivamente anidride carbonica CO2 e vapore acqueo (H2O), con sviluppo di calore, mentre i fumi combusti vengono normalmente scaricati in atmosfera. Quando un gas combustibile viene bruciato in difetto di ossigeno, o comunque quando la combustione è incompleta, si genera monossido di carbonio (CO). Gli scriventi CTU hanno ricevuto dall’Istituto Superiore di Sanità le schede di sicurezza, relative all’Ossido di Carbonio, in sigla CO, e all’Anidride Carbonica, in sigla CO2. I dati sulle sostanze chimiche pericolose vengono sempre aggiornati e costituiscono la base per l’Inventario Nazionale delle Sostanze Chimiche. Si ritiene utile ai fini di quanto verrà esposto ai capitoli 4 e 5 riportare testualmente alcune note relative al CO. Al punto 7.2.8 si legge come “Gli effetti tossici del CO sono legati al blocco dell’emoglobina del sangue con conseguente riduzione della capacità di quest’ultima a trasportare ossigeno. (...) La concentrazione di carbossiemoglobina COHb nel sangue dipende sia dalla concentrazione del CO nella miscela inalata, sia dal tempo di esposizione e anche esposizioni prolungate a concentrazioni relativamente basse portano a tassi di COHb pericolosi. (...) La presenza della COHb riduce la quantità di ossigeno trasportata ma non la pressione arteriosa. Questi due fattori spiegano perché soggetti intossicati che compiono un modesto lavoro muscolare (ad es. il tentativo di lasciare l’ambiente inquinato o aprire porte e finestre possono avere un collasso improvviso)”. Al punto 7.3 si leggono gli effetti connessi all’esposizione accidentale a seguito di incidenti rilevanti. Le concentrazioni dei gas vengono espresse in p.p.m. ovvero ‘parti di gas ogni milione di parti di aria’. “L’esposizione a: - 200 ppm per 2-3 ore provoca mal di testa frontale (......); - 1600 ppm: per 20 minuti: mal di testa, vertigini e nausea; per 2 ore: collasso, perdita di conoscenza e possibile morte; - 3200 ppm: per 5-10 minuti: mal di testa, vertigini; per 30 minuti: perANTINCENDIO novembre 1998 dita della conoscenza e pericolo di morte; - 6400 ppm: per 1-2 minuti: mal di testa, vertigini; per 10-15 minuti: perdita della conoscenza e pericolo di morte; - 12800 ppm: per 1-3 minuti: perdita della conoscenza e pericolo di morte. La CO2 non ha invece effetti tossici sull’uomo, risultando pericolosa solo in elevatissime quantità (50%) per le quali si ha il pericolo dell’asfissia. Nel caso oggetto della presente relazione le quantità ipotizzate sono dell’ordine di alcune unità percentuali. E’ da tenere invece in considerazione l’effetto combinato di CO e CO2. Si riportano le conclusioni di studi condotti su soggetti esposti simultaneamente a CO e ad altri prodotti della combustione. Nella pubblicazione del luglio 1995 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità al punto 8.1.7.2 si legge come: “tali effetti sono stati dimostrati essere sinergici, per cui esposizioni simultanee a concentrazioni non letali di CO2 (1,7 a 17,3%) e a subletali di CO (2500 a 4000 ppm) causano la morte della cavia in pochi minuti. Infatti il tasso di formazione di COHb era 1,5 volte maggiore in un’esposizione a CO e CO2 rispetto all’esposizione al solo CO” [Environmental Health Criteria for Carbon Monoxide, World Health Organization, Geneva, Svizzera luglio 1995]. 3. Impianti utilizzazione gas combustibile: normativa vigente, regime autorizzativo e difformità riscontrate 3.1 Normativa vigente L’impianto descritto al par. 2.2 è soggetto all’osservanza di Decreti e 103 PERIZIA TECNICA Circolari Ministeriali che riguardano i serbatoi, e a norme UNI-CIG che riguardano le caratteristiche strutturali degli impianti di distribuzione gas, delle apparecchiature di funzionamento e delle loro modalità di installazione. La legislazione tecnica di riferimento in sintesi è la seguente: provata con D.M. Ind. 23.11.72 m. Norma UNI-CIG n. 7271/88 approvata con D.M. Ind. 09.11.88 n. Norma UNI-CIG n. 7271 /FA.2 approvata con D.M. Ind. 21.04.93 o. D.P.R. 412 del 26.8.93 p. Legge n. 46 del 5.03.90 q. D.P.R. n. 661 del 15.11.96 I. installazione serbatoio: a. DPR 577 del 29.07.82 b. D.M. Int. del 16.02.82 c. D.M. Int. del 31.3.84 d. Lett. Circ. M.I. n. P 2739/4118 del 6.11.96 3.2. Serbatoio gpl: lo stato autorizzativo II. installazione rete gas: e. Legge n. 1083 del 6.12.71 f. Norma UNI-CIG n. 7131/72 approvata con D.M. Ind. 23.11.72 g. Norma UNI-CIG n. 7129/92 approvata con D.M. Ind. 21.04.93 h. Norma UNI 6507 (per i tubi in rame) III. installazione caldaia, ventilazione ambiente e scarico fumi combusti: i. Legge n. 1083 del 6.12.71 l. Norma UNI-CIG n. 7131/72 ap- Il serbatoio di gpl è una delle attività soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.M. 16/02/1982. E’ fatto obbligo, dall’art. 15 del D.P.R 577 del 29/07/1982 al titolare della attività, di presentare al Comando competente per territorio il progetto preventivo prima dell’installazione e, quindi, successiva richiesta di collaudo all’atto dell’installazione e messa in servizio degli impianti suddetti. Nella nota dell’Ufficio Prevenzione del Comando Prov.le Vigili del Fuoco di Napoli, si evince che non è stata presentata alcuna richiesta di esame preventivo né di collaudo del serbatoio di gpl e relativo impianto di utilizzazione. Caldaia Beretta: particolare attacchi tubazioni 104 ANTINCENDIO novembre 1998 In ogni caso, mentre vige l’obbligo per i serbatoi, per l’installazione di centrali termiche di queste potenzialità (minore di 100.000 kcal/h) non è previsto alcun obbligo autorizzativo se non quello della redazione del progetto e dell’installazione da parte di soggetto abilitato ai sensi dell’art. 2 della L. 46/90. La Circolare Min. Int. del 6.11.96 Prot. N. P 2739/4118 sott. 20 inerente “Chiarimenti interpretativi della L. 46/90 ai fini dell’attività di Prevenzione Incendi relative agli impianti termici alimentati da combustibili gassosi” al punto B. dice testualmente che “(...) i Comandi Provinciali VV.F. acquisiranno la dichiarazione di conformità dell’impianto senza l’obbligo di alcun tipo di verifica e sopralluogo all’impianto medesimo”. 3.3. Caldaia murale: lo stato autorizzativo E’ noto che l’Istituto del Marchio di Qualità (IMQ) ha, per decreto del Ministero dell’Industria, il compito di gestire in esclusiva la concessione del Marchio di Conformità. Il marchio I.M.Q. UNI-CIG ha quindi lo scopo di attestare che i prototipi degli apparecchi hanno superato il collaudo secondo quanto stabilito dalle corrispondenti norme di sicurezza e di garantire che la conformità alle Norme stesse sia mantenuta dalla produzione in serie. La caldaia murale Beretta Paros n 18 è dotata di tali requisiti come risulta dalla dichiarazione di approvazione di tipo N S 0712 rilasciata a Milano in data 18.05.89 e annullata in data 29.09.89 su richiesta dello stesso Costruttore per cessata produzione. Nel rapporto relativo alle prove e ffettuate sulla parte gas, eseguite sulla base delle norme UNI-CIG 7271-73 e var. FA 123-83, si evince PERIZIA TECNICA come tale apparecchio sia dotato di dispositivi di sicurezza che garantiscono il corretto funzionamento. Non sono ovviamente presenti, perché non prescritti all’epoca dell’omologazione, i dispositivi di blocco della caldaia sul tiraggio dei fumi. Questo elemento rafforza, ove ce ne fosse bisogno, la convinzione che un apparecchio di questo genere seppur funzionante ma di vecchia concezione non sarebbe mai dovuto essere installato all’interno. 3.4 Difformità dell’impianto installato In base a quanto riportato nel paragrafo 3.1 sono state riscontrate dagli scriventi numerose difformità di installazione degli impianti rispetto alle norme di sicurezza e di buona tecnica. Si precisa che entrambe, oltre a costituire norma tecnica di riferimento, hanno valore di Leggi dello Stato. L’installazione dell’impianto di riscaldamento oggetto della presente perizia si discosta dalle norme di sicurezza vigenti per diversi aspetti: L’installazione della caldaia murale senza il collegamento del condotto dei fumi combusti alla canna fumaria (Cfr. tra l’altro Norma UNICIG 7129 punto 4.3.4.). Un apparecchio di tipo B per il riscaldamento è installato all’interno. L’installazione di un apparecchio di tipo B privo di un dispositivo di controllo per la sicurezza allo scarico dei fumi. (Cfr. DPR 412/93 art.10). La ventilazione per l’aria combu- rente del locale caldaia avviene da un’apertura posta al di sopra del condotto dei fumi combusti anziché in basso (Cfr. Norma UNI-CIG 7129 punto 3). La superficie di ventilazione per l’aria comburente del locale è insufficiente. La presenza di una porta con grigliato metallico che non realizza l’isolamento tra locale caldaia e resto dell’abitazione. Le situazioni elencate illustrate ai punti precedenti, strettamente attinenti all’oggetto della presente perizia verranno illustrate nel capitolo “Risposta ai quesiti”. Tali elementi comunque sono stati ciascuno singolarmente e nel loro insieme causa del determinarsi degli eventi. Le altre difformità riscontrate sono: L’installazione di un apparecchio alimentato a gpl in un locale disposto al di sotto del piano campagna (Cfr. tra l’altro Norma UNICIG 7129 punto 2.3.1.1.). Il posizionamento del serbatoio di gpl. Il serbatoio suddetto si trova, con riferimento al D.M. Int. 31.3.84: - privo della recinzione metallica di protezione; - a distanza di sicurezza interna minore di 5 metri dall’abitazione; - a distanza di sicurezza esterna minore di 1,5 metri dai confini di proprietà; - a distanza di sicurezza interna minore di 10 metri rispetto all’apertura del cantinato posta a piano campagna; - privo di saldo ancoraggio alla base in calcestruzzo ANTINCENDIO novembre 1998 Sono state elencate anche le difformità riscontrate nell’installazione del serbatoio allo scopo di evidenziarne l’approssimazione e la totale inosservanza della buona norma tecnica oltre che del comune buonsenso. 4. Valutazione globale dell’impianto alla luce delle prove di funzionamento 4.1 Operazioni peritali In data 14 aprile 1997 presso i luoghi oggetto della perizia i CTU predisponevano le prove di prelievo gas combustibile residuo e di funzionamento della caldaia alla presenza dei consulenti tecnici di parte. Risultavano presenti, oltre agli scriventi CTU i signori: - Borsa Giovanni, Caricchia Paolo e Scuotto Giuseppe, vigili del fuoco in qualità di ausiliari di P.G.; - Dott. Dello Iojo Guglielmo, chimico del porto di Napoli incaricato dal CTU.; - Barbato Nicola e Borsacchi Bruno, assistenti tecnici dell’A.S.L. Napoli 1 incaricati dal CTU; - Ing. Bertolino Gregorio supporto tecnico invitato dal CTU.; - Ing. Gigante Raffaele CTPdel sig. Galluccio, Ing. Pagano Salvatore CTP fam. Del Gaudio, P.e. Del Gaudio Salvatore CTP fam. Del Gaudio e Ing. Lanzillo Guido CTP fam. Catalano. Alle ore 11,30 circa cominciavano le operazioni di prelievo del gas; per la descrizione delle operazioni e gli esiti delle relative analisi chimiche si rimanda al par. 4.2. Entrati nel vano caldaia si constatava innanzitutto che la caldaia era priva del mantello e nelle condizioni 105 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● PERIZIA TECNICA già descritte al par. 2.2.1. Si notava che la pressione dell’acqua al circuito di riscaldamento, rilevabile tramite il manometro di caldaia era alla prima tacca, circa 0,2 bar. Inoltre, osservando lo scambiatore primario dall’apertura della cappa fumi, si rilevava come fossero ostruiti i passaggi di fumo, per cui la fiamma è impossibilitata ad andare verso l’alto. Tale situazione è sintomo ed effetto, come si ripeterà in più punti, di funzionamento in difetto di ossigeno. Si osservava inoltre che era mancante la candela di accensione della fiamma pilota, il cosiddetto piezoelettrico, molto probabilmente asportata dallo stesso installatore, poiché tale elemento è presente nel modello costruito. Dalle ore 12,20 circa alle ore 13,40 sono state condotte le seguenti prove: Prova di accensione caldaia. Misure delle pressioni statica e dinamica del gas. Prove di funzionamento caldaia Misurazioni indicative delle concentrazioni dei fumi di combustione nel vano caldaia. 4.1.1. Prova di accensione caldaia Si definiva di procedere all’accensione dell’apparecchio. Si collegava la spina alla presa con l’effetto di attivare il funzionamento della pompa; tale attivazione è regolare in quanto la caldaia era con l’interruttore “estate/inverno” in posizione “inverno” e quindi con pompa in funzione per attivazione del riscaldamento. La pressione misurata al manometro di caldaia saliva quindi a 0,8 bar per effetto della spinta della pompa, portando la pressione ad un valore sufficiente al corretto funzionamento, e il dispositivo di sicurezza contro la mancanza acqua consentiva tale funzionamento. Interrotta la corrente si procedeva ad accendere la spia. Per l’accensione, mancando come si è detto il piezoelettrico, ci si è serviti di un normale accendino. E’ stato necessario mantenere premuto il pulsante di accensione della valvola gas per diversi secondi: questo perché la termocoppia di sicurezza mancanza gas era ricoperta da residui carboniosi che fungevano da coibente ed impedivano il raggiungimento della temperatura ottimale della termocoppia stessa. La calVano caldaia: particolare degli effetti dello scarico dei fumi daia infine si accendeva. 106 ANTINCENDIO novembre 1998 La ricostruzione dettagliata delle operazioni di accensione della caldaia si è resa necessaria per evidenziare quanto segue: a. Si è visto che è necessario compiere una serie di operazioni preliminari, quindi l’accensione non può avvenire in modo accidentale; b. Le manovre sono state sicuramente rese più difficoltose dalle condizioni rovinose in cui la caldaia si è venuta a trovare dopo ore ed ore di funzionamento continuo in condizioni anomale; c. E’ stata dimostrata l’efficienza del dispositivo di sicurezza mancanza gas; d. L’asportazione dell’accenditore piezoelettrico, per quanto sopra, non costituisce comunque un impedimento a chi volesse con determinazione accendere la caldaia. Ben altri accorgimenti si sarebbero dovuti attivare: staccare l’alimentazione del gas, chiudere con tappo la tubazione di mandata del riscaldamento, sezionare l’impianto elettrico in quel punto etc. 4.1.2 Misure delle pressioni statica e dinamica del gas A mezzo di un termometro ad acqua ad U si misuravano le pressioni di alimentazione a monte e a valle della valvola gas, cioè la pressione di rete e la pressione al bruciatore. Si leggevano i valori di 460 mm di colonna d’acqua per la pressione statica e 380 mm per la pressione dinamica. Tali misure, documentate anche con fotografie dai C.T.U. consentono la seguente considerazione. In questa caldaia il rapporto ariagas per una corretta combustione è regolabile solo con il gas, ed è fisso per l’aria. Il libretto di manutenzione ● ● ● ● ● ● ● ● PERIZIA TECNICA della Beretta indica come valori massimi per tali pressioni: - 377 mm c.a. per la pressione statica - 367 mm c.a. per la pressione dinamica. Le fiamme sono sub-orizzontali e di colore rosso e giallastro anziché azzurre. Effettuata quindi una misura delle emissioni derivanti dalla combustione, si leggevano i valori di: La pressione al bruciatore, superiore a quella necessaria per un buon funzionamento, indica che la taratura non era stata effettuata. Quindi con un rapporto aria/gas così inferiore rispetto alla norma, si ha che la combustione era difettosa già dal primo istante, con conseguente produzione di CO in eccesso. - 4.1.3 Prove di funzionamento caldaia Una volta accesa la spia, si è proceduto alla messa in funzione della caldaia attivando l’interruttore di funzionamento. Accesa la caldaia si constatava che le fiamme non si sprigionavano regolarmente ma fuoriuscivano dal di sotto della camera di combustione. Tale fenomeno è analogo a quello riscontrato dai soccorritori il giorno 6.03.97. CO CO2 4308 ppm 2,2%. L’apparecchio utilizzato, fornito dal CTP Del Gaudio Salvatore, è un analizzatore di gas combusti di marca TESTO modello: 0563-3428 munito di certificato di taratura n. TST 1996 10/433. Tale strumento è stato ritenuto idoneo dai CTU per gli scopi che il test si proponeva. Il valore di 4308 ppm registrato è frutto di una sola misura di una combustione durata pochi minuti, ma comunque indicativo di valori abnormi (20 volte superiori ai valori standard). Tali valori, dato lo stato complessivo della caldaia, sono assolutamente verosimili. 4.1.4 Misurazioni indicative delle concentrazioni dei fumi di combustione nel vano caldaia Caldaia: particolare del bruciatore pilota Si nota la mancanza dell’accenditore piezo elettrico Nei pochi minuti di funzionamento della caldaia si sono effettuate anche misure del tasso di CO all’interno del vano caldaia. Sono stati utilizzati contemporaneamente gli analizzatori: - INTERSCAN mod. 1146 in dotazione ai tecnici del Servizio Controllo Inquinamento Atmosferico della A.S.L. Napoli 1. I valori rilevati in vari ANTINCENDIO novembre 1998 - punti non hanno superato le 20 ppm.. MSA Multigas in dotazione ai Vigili del Fuoco del Comando Provinciale di Napoli, ai quali è stato richiesto l’intervento in veste di ausiliari di P.G. I valori letti sul display sono stati 18-20 ppm. Il valore conferma quanto riportato in altri punti della presente relazione: in pochi minuti nel vano caldaia si sono raggiunti valori elevati di CO, e via via si è avuta la saturazione con rapida immissione di tale gas nel resto degli ambienti. Alle 13,40 si interrompevano le operazioni per il rispetto della sicurezza dei presenti, visto il tenore di CO ed il debordare incontrollato delle fiamme con rischio di ritorno e di attacco alla valvola gas. 4.2 Prelievo gas combustibile ed analisi chimiche Alle ore 11,30 si effettuavano le operazioni di prelievo del gas combustibile dal serbatoio metallico di 1000 litri. Si leggeva il valore della quantità di gpl ancora presente attraverso l’indicatore di livello che segna 55%, in pratica circa 550 litri. Si prelevavano n. 3 campioni dalla fase gassosa con appositi recipienti metallici di colore blu che venivano chiusi e sigillati con pinza siglata “G.D.I. Napoli”. Uno dei campioni era consegnato al chimico incaricato dai CTU, il prof. Guglielmo Dello Iojo, consulente della Capitaneria del Porto di Napoli. Gli altri due venivano affidati ai Carabinieri di San Sebastiano al Vesuvio e messi a disposizione dell’A.G. Le analisi condotte con metodo ASTM D 2163/91 hanno portato i se107 PERIZIA TECNICA guenti risultati: Propano Etano IsoButano N-Butano 92,50 7,24 0,16 0,10 % % % %. Si tratta di una comune miscela di idrocarburi priva di impurità di rilievo o di agenti estranei, che in gergo viene chiamata “propano commerciale”. Il Ministero dell’Industria definisce tale quella miscela in cui vi sia non meno dell’85% in peso di propani. Per esso i valori standard indicati dalle Aziende distributrici del gas sono: PROPANO COMMERCIALE Formula chimica: C3H8 Massa volumica media: 0,15 kg/dm3 liquida - 1,87 kg/m3 gassosa Densità in rapporto all’aria: 1,54 Potere calorifico superiore per kg: 13,8 kWh (11.900 kcal) - per mc a +15°C 24,9 kWh (23.300 kcal) Potere calorifico inferiore per kg: 12,8 kWh (11.000 kcal) - per mc a + 15°C 23,7 kWh (20.400 kcal) 4.3. Ricostruzione della dinamica degli eventi 4.3.1Valutazioni a valle delle operazioni peritali Una volta individuate le difformità nell’installazione e le anomalie di funzionamento che hanno determinato la cattiva combustione si può risalire alla dinamica degli eventi. Si premettono altre considerazioni tratte al termine delle operazioni peritali. Come detto al paragrafo 4.1.1 si è evidenziato un notevole sporcamento del pacco scambiatore al di sotto del 108 condotto di evacuazione fumi generatosi verosimilmente in un tempo ridotto, dell’ordine di alcune ore. Inizialmente la caldaia, con il pacco di scambio non ancora sporco, ma con tiraggio inesistente ha cominciato a funzionare con leggero difetto di aria e aumento del CO nei fumi di combustione. La mancata aspirazione dell’aria inoltre faceva ricadere il gpl verso il basso formando un “tappo” dinamico che ostacolava la corretta combustione. La produzione di fuliggini occludeva progressivamente lo scambiatore e tale fenomeno veniva amplificato dall’utilizzo della caldaia a valori maggiori del valore nominale di funzionamento, come detto al par. 4.1.2. Questo fenomeno ha l’effetto di autoalimentarsi e di accentuarsi, ottenendo la diminuzione di ossigeno disponibile alla combustione fino al limite di combustione con produzione esclusiva di monossido ed assenza di biossido di carbonio. 4.3.2 La dinamica degli eventi Dagli elementi in possesso degli scriventi si può ricostruire la dinamica degli eventi, anche se ciò esula dal mandato affidato. Da una parte vi è il sistema “abitazione”, la cui geometria non è stata variata, dall’altra la caldaia ed il prodotto consumato. I volumi degli ambienti invasi dai fumi sono: quota - 2,80 piano interrato volume = 46,4 mc quota 0,00 piano terra volume = 163,95 mc quota + 2,75 piano primo volume = 91,0 mc quota + 5,75 piano secondo volume = 66,0 mc quota + 8,50. ANTINCENDIO novembre 1998 I dati accertati, relativamente alla combustione sono: - gas PROPANO (dalle analisi chimiche); - serbatoio riempito all’80%, 800 litri circa (dalla bolla di consegna del 28.02.97) - gas residuo 550 litri (come constatato) - gas consumato 250 litri (per differenza) - la Caldaia Beretta Paros n 18 alimentata a gas propano consuma 2,07 kg/h (0,81 mc/h) almeno (dato tratto dal libretto della Ditta). Nelle normali condizioni quindi l’80% corrisponde a 792 litri (412 kg) e 55% a 544 litri (283 kg). La caldaia ha funzionato per consumare complessivamente 248 litri di gpl (129 kg) per un totale di 129/2,07=62 ore . Tale valore viene considerato massimo perché si è accertato che la pressione di taratura del gas era maggiore di quella attesa: è verosimile quindi che con un consumo maggiore la durata di funzionamento sia stata inferiore. Preso come dato di riferimento quindi “60 ore di funzionamento”, resta da appurare a che ora sia avvenuto il decesso e dopo quante ore dall’inizio del funzionamento. Sicuramente vanno sottratte, a ritroso 48 ore, quindi dalle ore 19,00 del 6.03.97 (ora del ritrovamento) si arriva alle ore 19,00 circa del 4.3.97, ora in cui si hanno testimonianze che la famiglia Catalano era ancora in vita (visite di colleghi, telefonate sul cellulare). Si risale quindi al collegamento serbatoio-caldaia e attivazione gas avvenuto al più tardi lunedì 3 marzo o nella mattinata del 4 marzo. La caldaia ha funzionato al massimo una diecina di ore tra lunedì e martedì evidenziando un malfunzionamento con peg- ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● PERIZIA TECNICA gioramento di tipo geometrico, accumulando anche fuliggine sul pacco scambiatore. Poi, per 2-3 ore, con un’emissione di monossido di carbonio in percentuali di migliaia di p.p.m., a partire dalle 1819 circa del 4.3.97 l’intossicazione ha avuto il suo culmine causando alle ore 21.00 circa nello spazio di pochi minuti la morte delle 5 persone della famiglia Catalano. Si può supporre che le due donne, ritrovate nel letto siano decedute per prime poiché in stato di sonno l’avvelenamento è ancora più immediato; quindi sono deceduti i tre uomini e per ultimo il giovane Massimiliano Catalano, dal cui cellulare è partita l’ultima e vana richiesta di soccorso. 4.3.3. Schema temporale degli avvenimenti Quanto esposto al paragrafo precedente si può riassumere: funzionamento caldaia - totale - numero ore 60 funzionamento sicuro ininterrotto: giorni 5 e 6 marzo - numero ore 48 funzionamento presumibile - giorno 4 marzo - numero ore 12. La tabella fa riferimento alla posizione riportata in planimetria dei signori Catalano Massimiliano (1), Catalano Marco (2), Catalano Alessandro (3), Catalano Claudia (4) e Del Gaudio Anna Maria (5) . 5. Risposta ai quesiti posti dal Pubblico Ministero 5.1 Se gli impianti hanno determinato gli eventi Agiudizio degli scriventi l’impian- to di riscaldamento installato ha determinato gli eventi. L’impianto di riscaldamento è costituito da una caldaia alloggiata all’interno dell’abitazione, al piano seminterrato, e in un vano comunicante con il cantinato attraverso una porta metallica di accesso a chiusura non ermetica e dotata di una griglia nella parte superiore di dimensioni. Poiché i restanti locali a piano cantinato risultano separati da una porta di alluminio anodizzato chiusa, i fumi di combustione erano in immediata comunicazione con la cassa delle scale. Il vano caldaia è inoltre aerato dall’esterno attraverso un finestrino con grata metallica di superficie inferiore a quella prevista dalla norma e collocazione in alto anziché in basso. L’apparecchio installato si presentava: privo dell’involucro esterno di protezione; privo del condotto di evacuazione dei fumi e del collegamento con la canna fumaria esistente; per esso era stato realizzato un foro provvisorio nel muro, all’interno del quale doveva trovare alloggio il suddetto collegamento; collegato in maniera definitiva con la realizzazione di attacchi ai tubi che convogliano l’acqua nei radiatori, all’impianto di alimentazione dell’acqua, e all’impianto di alimentazione del gas (vedasi foto n. 1). funzionante con la valvola di afflusso del gas non tarata correttamente; privo della candeletta di accensione, il che potrebbe indicare la volontà dell’installatore di non far accendere un impianto non fosse terminato e regolato come sopra detto. L’asportazione dell’accenditore piezoelettrico, per quanto soANTINCENDIO novembre 1998 pra, non costituisce comunque un impedimento a chi volesse con determinazione accendere la caldaia, e questo lo si è dimostrato nelle operazioni effettuate il 17.04.97. Ben altri accorgimenti si sarebbero dovuti attivare: staccare l’alimentazione del gas, chiudere con tappo la tubazione di mandata del riscaldamento oppure sezionare l’impianto elettrico in quel punto. In definitiva si è trattato di una serie di macroscopici errori di installazione e assemblaggio che ha provocato una cattiva combustione, la quale, come si è detto al par. 2.3, in difetto di aria genera un’abbondante produzione di monossido di carbonio. Infine l’errato posizionamento, all’interno degli ambienti, ha consentito a tale gas, i cui effetti sono stati illustrati al par. 2.3.3, di provocare la morte delle cinque persone per avvelenamento. 5.2 Se gli impianti erano costruiti e realizzati secondo le norme di sicurezza I singoli elementi dell’impianto sono stati esaminati e non si sono riscontrati difetti di costruzione o realizzazione: - la condotta gas è integra, ed è realizzata con materiali a norma; - la caldaia è dotata di certificazione I.M.Q., ma è di tipo superato; - il serbatoio è risultato integro, e comunque non attinente agli eventi; - il condotto di evacuazione esistente, ma non a norma, manca completamente dell’ultimo tratto di collegamento. Per l’impianto sono state invece riscontrate notevoli difformità rispetto alle norme di sicurezza citate nel para109 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● PERIZIA TECNICA grafo 3.1. L’installazione dell’impianto di riscaldamento oggetto della presente perizia si discosta dalle norme di sicurezza vigenti per diversi aspetti: 1. L’installazione della caldaia murale senza il collegamento del condotto dei fumi combusti alla canna fumaria (Cfr. tra l’altro Norma UNICIG 7129 punto 4.3.4.). Tale macroscopica deficienza, insieme alle altre due illustrate di seguito, ha permesso il libero e continuato scarico dei fumi combusti all’interno degli ambienti senza alcuna possibilità di controllo. La mancanza di tiraggio così determinata ha portato ad una stagnazione dei fumi nella zona dello scambiatore, favorendo una cattiva combustione con maggiore produzione di monossido di carbonio CO; 2. Un apparecchio di tipo B per il riscaldamento è installato all’interno. In caso di ristrutturazione dell’impianto termico è prescritto l’impiego di generatori isolati rispetto all’ambiente abitato oppure apparecchi di qualsiasi tipo ma in- stallati all’esterno (Cfr. DPR 412/93 art.10). Si evince quindi che tale impiego non è consentito neanche per realizzare impianti “provvisori”. 3. L’installazione di un apparecchio di tipo B privo di un dispositivo di controllo per la sicurezza allo scarico dei fumi. (Cfr. DPR 412/93 art.10). Tale dispositivo è obbligatorio sugli apparecchi attualmente in commercio, mentre la Caldaia Beretta Paros n 18 costruita nel 1986 ne era sprovvista: tale condizione doveva essere ben nota all’installatore. 4. La ventilazione per l’aria comburente del locale caldaia avviene da un’apertura posta al di sopra del condotto dei fumi combusti anziché in basso (Cfr. Norma UNI-CIG 7129 punto 3). Tale collocazione non ha consentito una corretta immissione dell’aria, costituendo un’ulteriore causa per una cattiva combustione. 5. La superficie di ventilazione per l’aria comburente del locale è insufficiente. La superficie del finestrino 4 marzo ore 9 ore 19 è, anche non considerando la riduzione di sezione, pari a 1,00x0,26 = 256 cmq contro i 320 cmq minimi previsti dalla Norma UNI-CIG 7129 al punto 3.2 (necessitano 6 cmq ogni kW di potenza termica aumentati del 100%, concordemente alla Norma 90/393/CEE richiamata nel D.M.Ind. 24.4.93). Questo fattore ha contribuito alla cattiva combustione e all’impoverimento della quantità di aria, con aumento della percentuale di monossido di carbonio CO; 6. La presenza di una porta con grigliato metallico che non realizza l’isolamento tra locale caldaia e resto dell’abitazione. Tale situazione ha consentito ai gas combusti, dopo avere saturato il locale caldaia, di invadere l’abitazione attraverso la cassa scale. Le situazioni elencate ed illustrate ai punti precedenti sono quelle strettamente attinenti all’oggetto della presente perizia. Tali elementi sono stati ciascuno singolarmente e nel loro insieme causa del determinarsi degli 5 marzo 6 marzo ore 21 ore 19 comportamento viene accesa deposito fuliggine viene ritrovata caldaia per l’ultima massima emissione accesa volta di CO con fiamma rossa orizzontale indicatore livello 800 litri 550 litri serbatoio GPL concentrazioni crescita almeno 4500-5000 geometrica ppm presunta situazione ancora decesso nell’ordine famiglia Catalano in vita 4, 5, 2 e 3. Infine 1 di monossido 100-200 ppm migliaia di ppm di carbonio 110 ANTINCENDIO novembre 1998 Ritrovamento PERIZIA TECNICA eventi. Le altre difformità riscontrate, sebbene non ascrivibili al determinarsi degli eventi, sono: 7. L’installazione di un apparecchio alimentato a gpl in un locale disposto al di sotto del piano campagna (Cfr. tra l’altro Norma UNICIG 7129 punto 2.3.1.1.). Tale disposizione consente in caso di perdita del gas infiammabile un pericoloso accumulo dello stesso all’interno dell’abitazione; infatti poiché il gpl ha una densità di vapori relativa all’aria maggiore di 1, quindi stratifica dal basso verbo l’alto, avrebbe elevate probabilità di innescare un’esplosione. 8. Il posizionamento del serbatoio di gpl. Esso infatti si trova, con riferimento al D.M. Int. 31.3.84: - privo della recinzione metallica di protezione; - a distanza di sicurezza interna minore di 5 metri dall’abitazione; - a distanza di sicurezza esterna minore di 1,5 metri dai confini di proprietà; - a distanza di sicurezza interna minore di 10 metri rispetto all’apertura del cantinato posta a piano campagna; - privo di saldo ancoraggio alla base in calcestruzzo Sono state elencate ed illustrate tutte le difformità riscontrate nell’installazione degli impianti allo scopo di evidenziarne l’approssimazione e la totale inosservanza della buona norma tecnica oltre che del comune buonsenso. Si conclude quindi che i singoli elementi non hanno evidenziato difetti mentre è stato completamente errato il loro assemblaggio, il loro posizionamento e quindi le modalità di funzionamento dell’intero impianto. 5.3 Se vi è stato malfunzionamento della caldaia E’ utile premettere che un apparecchio a gas “usato normalmente” è quello per il quale ricorrono le seguenti condizioni (cfr. anche il DPR 661 del 15.11.96): a. è correttamente installato e sottoposto a regolare manutenzione, conformemente alle istruzioni del fabbricante; b. è usato nel normale campo di variazione della qualità del gas e della pressione di alimentazione; Operazione di prelievo gas e sigillo campioni ANTINCENDIO novembre 1998 c. è usato per gli scopi per cui è stato costruito o in modi ragionevolmente prevedibili. Con riferimento ai requisiti visti in precedenza, per la Caldaia Beretta installata si è visto che: - la cattiva installazione, in quanto ad aerazione ed evacuazione fumi; - la mancata taratura della pressione di alimentazione - l’errato utilizzo in locale non idoneo - le modalità di funzionamento hanno fatto sì che tale apparecchio si deteriorasse nelle sue caratteristiche e funzionasse in maniera anomala. Poiché si trattava di apparecchio non idoneo ad essere installato in quelle condizioni, esso non era dotato di sensore per l’interruzione del funzionamento in condizioni “anomale” (eccesso di gas combusti). La caldaia ha funzionato infatti per ore ed ore ed ha continuato a funzionare fino all’arrivo dei soccorritori. Nel caso in esame gli scriventi CTU non hanno riscontrato un malfunzionamento dell’apparecchio “caldaia”, in quanto questo ha funzionato in modo corretto dal punto di vista della funzione prevista (riscaldamento degli ambienti). L’apparecchio inoltre è risultato privo di evidenti difetti di costruzione e in possesso di Marchio di Conformità, cioè di aderenza al prototipo testato e omologato presso l’Istituto del Marchio di Qualità del Ministero dell’Industria. Con riferimento al quesito posto, ovvero volto ad accertare le cause che hanno determinato gli eventi, gli scriventi CTU ribadiscono quindi che il “malfunzionamento” dell’apparecchio verificatosi è dipeso dal suo “uso non corretto”. 111 Operazione di prelievo gas e sigillo campioni Operazione di prelievo gas e sigillo campioni PERIZIA TECNICA 5.4 Se il combustibile utilizzato rispondeva alle caratteristiche previste dalle normative vigenti. La Normativa italiana non ha espresso “standard di accettabilità” relativi ai componenti del GPL, ma ha precisato il limite minimo di presenza del componente base. Per dare risposta completa e definitiva al quesito posto si è effettuata l’analisi chimica del combustibile gassoso come riferito al capitolo 4. I risultati, frutto di una gas-cromatografia eseguita dal chimico incaricato sono: Propano 92,50 % Etano 7,24 % IsoButano 0,16 % N-Butano 0,10 % che corrispondono ad una comune miscela di idrocarburi priva di impurità di rilievo o di agenti estranei, che in gergo viene chiamata “propano commerciale”. Il Ministero dell’Industria definisce tale quella miscela in cui vi sia non meno dell’85% in peso di propani, quindi in questo caso il prodotto è conforme. Le tracce di impurità presenti, ovvero Etano maggiore del 4%, sono al più causa di abbassamento di efficienza della caldaia in termini di rendimento termico. Esse non hanno contribuito in alcun modo al verificarsi degli eventi. Il gas combustibile GPL è rispondente alle caratteristiche previste dalle normative vigenti. 112 ANTINCENDIO novembre 1998