Intolleranze alimentari

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AZIENDA SANITARIA LOCALE BENEVENTO 1
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE
Intolleranze alimentari
A cura della Dott.ssa Ersilia Palombi
Indice
Le intolleranze alimentari: introduzione…………………………..….. p. 1
La classificazione delle intolleranze alimentari……………..……..... p. 2
Reazioni avverse ai cibi …………………………..….. p. 2
Manifestazioni cliniche: polimorfe a carico di diversi
organi ……………………………………………….… p. 4
Manifestazioni respiratorie ……………………...…...p. 5
Anafilassi …………………………………………...… p. 5
Diagnosi …………………………………………...….. p. 6
Diagnostica convenzionale ……………………...…… p. 6
Test non convenzionali ………………………..…….. p. 8
Il trattamento dietetico ………………………..…….. p. 9
La Celiachia ……………………………………………………….……….. p. 14
La Celiachia nel bambino ……………………………. p. 16
La Celiachia nell’adulto …………………………….... p. 17
Le complicanze della Celiachia ……………………… p. 18
Il protocollo diagnostico ……………………………… p. 19
La dieta senza glutine ………………………………… p. 20
Il glutine nascosto …………………………………….. p. 24
Normativa di riferimento …………………………….. p. 27
Le intolleranze alimentari: introduzione
Nell' arco della sua vita un essere umano ingerisce circa 2 - 3 tonnellate di
alimenti, impegnando sia il sistema digestivo che quello immunitario.
Circa ¼ della popolazione generale riferisce di essere allergica nei
confronti di uno o più alimenti.
Non sempre queste affermazioni corrispondono alla realtà, mentre è più
rispondente alla realtà una percentuale di
reazioni allergiche del 2% circa.
I bambini con problemi di allergie alimentari
sono in forte aumento nel mondo
industrializzato.
L’ età pediatrica è l’ epoca della vita in cui c’è
la massima prevalenza delle allergie alimentari.
Quasi tutte le vere allergie alimentari si riducono nel 2° anno di vita, per
assumere verso i 10 anni, una frequenza analoga a quella dell’adulto.
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La classificazione delle intolleranze alimentari
Il capitolo delle allergie/intolleranze alimentari è molto confuso anche nella
comunità scientifica, al punto che nel 1995 l’European Accademy for
Allergy and Clinical Immology (E.A.A.C.Y.) ha fornito la seguente
classificazione:
Reazioni avverse ai cibi
1. Reazioni tossiche e prevedibili possono interessare ogni individuo
perché dovute alla presenza di sostanze tossiche negli alimenti (es.
tossine batteriche contenute in alimenti avariati, intossicazioni da
funghi velenosi, botulino, etc.).
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2. Reazioni non tossiche e non prevedibili che interessano solo alcuni
soggetti sensibili e che si dividono in:
a) allergie alimentari;
b) intolleranze alimentari.
L’allergia è una reazione immunitaria ed i sintomi sono scatenati anche
dall’assunzione di piccole quantità dell’alimento responsabile.
L’intolleranza è legata o a proprietà farmacologiche (es. fragole, bianco
dell’uovo, pomodoro) o ad una particolare suscettibilità di un ospite per
deficit enzimatici (es. deficit di lattasi) ed è legata alla quantità di alimenti
non tollerati.
Uno dei cambiamenti che ha portato all’aumento di questi fenomeni è
rappresentato
dalla
minore
incidenza
della
frequenza dell’allattamento al seno materno: infatti,
si
possono
creare
sensibilizzazione
nei
le
premesse
confronti
di
per
una
antigeni
alimentari.
Ovviamente è molto importante la predisposizione genetica.
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Manifestazioni cliniche: polimorfe a carico di diversi
organi
a) Sindrome orale allergica: compare a carico del cavo orale in pochi
minuti dal contatto con il cibo. Sono presenti prurito, papule–vescicole
della mucosa ed edema delle labbra (cibi frequentemente scatenanti: frutta
e verdura crude).
b) Gastroenterite acuta:
- Diarrea e vomito
- Distensione addominale
- Meteorismo
c) Sindrome orticaria-angioedema (con prurito, seguito da pomfi in sede
varia)
L’angioedema (gonfiore delle mucose) ha vari livelli di gravità a seconda
della sede, alimenti responsabili nell’adulto sono i pesci, molluschi, frutta
secca e arachidi e nei bambini latte e uova. Il ruolo degli alimenti si può
riscontrate nel 30% dei casi.
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Manifestazioni respiratorie
Riniti (con congiuntivite), sinusiti, otiti medie sierose o asma bronchiale.
L’asma da alimenti può essere osservato nella prima infanzia e può essere
dovuto ad allergie al latte, all’uovo, alle arachidi.
Si può scatenare anche in seguito ad inalazione di
alcuni alimenti come soia, spezie, bianco d’uovo e
vapore di cottura di legumi, pesce e crostacei.
Si può configurare come patologia professionale in
soggetti addetti a queste lavorazioni.
Anafilassi
Reazione sistemica grave, generalizzata, che può essere innescata anche da
quantità minime di alimenti, (una forma particolare di anafilassi è quella da
esercizio fisico che si determina dopo attività fisica ed è spesso correlata
all’assunzione di determinati cibi entro due ore dall’esercizio fisico; gli
stessi alimenti senza successivo sforzo non provocano reazione).
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Diagnosi
La diagnosi può essere molto difficoltosa
L’Iter deve essere rigoroso:
1. Intervista ben condotta;
2. Accertamento allergologico I° livello con Test cutanei (Prick-Test) e
ricerca IgE;
3. Diete da eliminazione (con test di scatenamento se non vi sono casi
di precedente shock anafilattico. Da eseguire sotto controllo).
Diagnostica convenzionale
Test di provocazione orale (con esame “al buio” cioè
con alimenti mascherati, sotto forma di liquidi o pappine,
alternati a placebo, somministrati ogni 6 ore).
Richiede ospedalizzazione.
Challenge test orali
Carico per os dell’alimento sospettato.
Sono utili, ma potenzialmente pericolosi.
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Prick Test o test cutaneo (Patch Test)
Si esegue con estratti fluidi, per gli alimenti si usano gocce
di alimento fresco (prick by prick).
Si distribuisce sull’avambraccio del paziente e si punge (a
volte anche sull’altro braccio), dopo qualche minuto
possono
comparire
dei
pomfi
in
corrispondenza
dell’allergene.
Diete d’eliminazione o di reintroduzione graduale (difficili)
Test epicutaneo (inutile per le dermatiti da contatto che possono essere
riacutizzate per via alimentare - Nichel).
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Test non convenzionali
La medicina ufficiale non conferma la validità di questi test.
Cosa sono?
- Test DRIA = variazioni del tono muscolare (?);
- Test Kinesologico;
- Test EAV = vega test, sarm test (variazione del potenziale elettrico
cutaneo);
- Test leucocitotossico.
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Il trattamento dietetico
Il trattamento dietetico si basa sulla eliminazione dell’alimento
responsabile.
Sostanze incriminate più spesso:
a) Allergeni stabili che resistono alla cottura:
- b-lattoglobulina del latte
- ovoalbumina dell’albume
- allergeni del merluzzo
e delle arachidi.
b) Gli allergeni vegetali sono labili al calore per cui possono dare
reazioni se assunti crudi, ma sono tollerati se assunti cotti.
Il 90% delle reazioni allergiche alimentari è causato da 8 alimenti:
- Latte (proteine) (fino a 2 anni)
- Soia (proteine) spesso i bambini sono allergici anche al latte di soia
- Uova: la cottura riduce l’allergenicità del 70% per tutte le
componenti ad eccezione dell’ ovomucoide che è termostabile
(allergia frequente nel primo anno). Nel pollo sono presenti
ovalbumina e ovotransferrina per cui i soggetti allergici all’uovo
possono mangiare il pollo cotto in cui le due proteine sono distrutte.
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- Arachidi e noci: problema sempre più diffuso per l’introduzione di
arachidi e derivati nell’alimentazione pediatrica
- Pesce: frequente allergia al merluzzo ma si può manifestare per qualsiasi
specie ittica.
- Molluschi: sono rare
(es. lumache)
- Grano: l’allergia è rara
- Frutta: banana, avocado, mela, castagna, melone, kiwi possono dare
reazioni allergiche in soggetti sensibilizzati al lattice
Importante:
Spesso gli allergeni sono nascosti in altri cibi
Es.: il latte può essere nascosto nelle salsicce, nel tonno in scatola,
nei ripieni di carne;
il glutine nei salumi, nella cioccolata, ecc.;
le arachidi nei liquori e nella cioccolata.
Per questo motivo vari provvedimenti cominciano ad essere avviati in
seguito ad un decreto del Presidente della Repubblica del 28 Agosto.
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1999 che impone alle aziende produttrici l’utilizzazione di etichette più
chiare e complete sulla composizione dei cibi anche con indicazione dei
possibili allergeni come contaminanti (uovo, arachidi,soia).
Allergeni alimentari (Legge dello 08/02/2006 n. 114 - All. 1 - Sez. 3)
- Cerali contenenti glutine (cioè grano, segale, orzo, avena, farro, kamut e
loro ceppi ibridati) e prodotti derivati;
- Pesce e prodotti derivati; Crostacei e prodotti derivati;
- Uova e prodotti derivati;
- Arachidi e prodotti derivati; Soia e prodotti derivati;
- Latte e prodotti derivati (compreso il lattosio);
- Frutta a guscio cioè mandorle, nocciole, noci comuni, noci di acagiù, noci
pecan, noci del Brasile, pistacchi, noci del Queensland;
- Sedano e prodotti derivati; Senape e prodotti derivati;
- Semi di sesamo e prodotti derivati;
- Anidride solforosa e solfiti in concentrazioni superiori a 10 mg/Kg o 10
mg/l espressi come SO2.
Sono molti gli alimenti confezionati che possono causare orticaria e asma
perché contengono tartrazina (E102: colora in giallo):
- succhi di frutta, sott’aceto
- cioccolatini
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- senape
- maionese
- preparati per torte
- lecca lecca
- gelati
- marmellate.
Alimenti che contengono anidride solforosa (E 220)
- macedonie pronte ed insalate (vengono usati degli spray per evitare che il
prodotto imbrunisca)
- cipolline sott’aceto
- frutta secca
- vini
- marmellate
Alimenti che contengono solfiti e bisolfiti che possono creare problemi alle
persone asmatiche (E221, E222, E223, ecc.)
Possono provocare crisi di emicrania, anche dopo ore dall’ingestione:
cioccolato, formaggio, agrumi, nitrati.
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Cibi ricchi di nichel:
- asparagi,
- birra,
- cacao,
- carote,
- cipolle,
- farina integrale,
- fagioli,
- funghi,
- lattuga,
- lievito in polvere,
- nocciole,
- pere,
- piselli,
- pomodori,
- spinaci,
- the,
- vino.
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La Celiachia
Che cosa e’ la Celiachia
La celiachia è una intolleranza permanente al glutine, che è una proteina
contenuta in alcuni cereali quali: frumento, orzo, segale, farro e avena.
Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco, ma solo dopo
l’introduzione del glutine con l’alimentazione.
La frequenza della celiachia
Agli inizi degli anni ‘90: 1:1000
Screening italiano nel 1994: 1:200
Attualmente, per l’affinamento delle metodiche diagnostiche: 1:100
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In Italia i casi diagnosticati sono circa 45.000
I soggetti intolleranti al glutine, ma che non sanno di esserlo sarebbero da
380 a 400 mila.
I soggetti a rischio
- Familiari del celiaco
- Pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o altre patologie autoimmuni
(tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide)
- Soggetti con sindrome di Down o Turner
- Soggetti con anemia da carenza di ferro e/o stanchezza cronica
- Soggetti con deficit di IgA.
Nel soggetto geneticamente predisposto l’introduzione di alimenti
contenenti glutine quali pasta, pane e biscotti, ecc. determina una risposta
immunitaria abnorme a livello dell’intestino tenue, cui consegue una
infiammazione cronica con alterazioni morfologiche dei villi intestinali
(appiattimento).
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La Celiachia nel bambino
Sintomi tipici:
- Diarrea
- Vomito
- Distensione addominale
- Perdita di peso
- Anemia
- Anoressia
- Magrezza
- Edemi
- Irritabilità
Sintomi atipici:
- Ipoplasia smalto dentario
- Dermatite erpetiforme
- Stipsi
- Dolori addominali
- Aftosi recidivanti
- Ipertransaminasemia
- Ritardo puberale
- Bassa statura
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La Celiachia nell’adulto
- La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata
casualmente
- Si manifesta frequentemente con sintomi aspecifici quali astenia e/o
anemia
- In minor numero di casi vi è comparsa di sintomatologia addominale
classica
Le manifestazioni nell’adulto
- Diarrea
- Dolore e distensione addominale
- Anoressia
- Anemia
- Osteoporosi
- Crampi muscolari
- Neuropatie periferiche
- Disordini apparato riproduttivo
- Dermatite erpetiforme
- Alopecia.
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Le complicanze nella Celiachia
Le piu’ frequenti malattie associate alla celiachia
- Diabete mellito tipo 1 o altre malattie autoimmunitarie (es.: tiroidite,
sclerosi multipla, artrite reumatoide)
- Malattie genetiche : S. di Down o S. di Turner
- Malattie neurologiche (epilessia, atassia) o turbe psichiatriche.
Complicanze nella celiachia
- Sprue refrattaria: progressiva resistenza al trattamento dietetico senza
glutine
- Sprue collagenosica: presenza di abbondante quantità di connettivo nella
mucosa intestinale
- Digiuno-ileite ulcerativa: comparsa di ulcere sulla mucosa intestinale
- Linfoma intestinale
Prevenzione delle complicanze
E’ basata soprattutto sul precoce riconoscimento della celiachia e risulta
tanto più probabile quanto più l’alimentazione sarà rigorosamente priva
di glutine per tutta la vita.
Ciò permette di evitare le complicanze più temibili, quali il linfoma
intestinale, le turbe della fertilità, i disturbi neurologici o l’osteoporosi.
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Il protocollo diagnostico
- Dosaggio degli anticorpi antigliadina (AGA-IgA e IgG): è l’esame fino
ad oggi più impiegato. (poco specifico).
- Dosaggio degli anticorpi antiendomisio (EMA) : esame molto sensibile
e specifico, risente della esperienza dell’operatore.
- Dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi (IgA): ultimo nato fra
gli esami. Molto sensibile e specifico, automatizzato.
- Biopsia intestinale: è l’esame per la diagnosi definitiva.
Si studia anche l’HLA geni DQ2-DQ8:
> Se sono assenti: non si ha la probabilità di sviluppare la malattia
> Se sono presenti: la malattia è possibile, ma per non più del 30% dei casi
La dieta senza glutine è al momento attuale l’unica ''terapia'' per la
celiachia.
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La dieta senza glutine
Facile a dirsi – difficile a farsi?
E’ necessario eliminare dalla dieta tutti i cereali contenenti glutine: grano,
spelta, orzo, kamut, segale, avena (?), farro.
Cereali naturalmente privi di glutine e loro derivati sono: riso, miglio,
mais.
Includere inoltre: avena (?), grano saraceno, quinoa.
Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di glutine, vengono
lavorati, stoccati, trasformati in ambienti dove è presente anche il frumento,
e quindi possono essere contaminati.
Alcuni alimenti possono inoltre rappresentare una valida fonte alternativa
di carboidrati: patate, fecola di patate, legumi, farina di ceci, farina di
castagne.
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Alimenti dietoterapeutici: sono alimenti detti ''sostitutivi'' in quanto
sostituiscono quelli classici a base di farina di frumento (pane, pasta,
biscotti, crackers…); sono costituiti da farine naturalmente prive di glutine
(di mais, riso, patate…).
Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad un miglioramento della
qualità di vita del celiaco che adesso dispone di una vasta gamma di
prodotti distribuiti gratuitamente (D.M. 01/07/1982 e successivo
08/06/2001). Questo permette al celiaco di seguire una alimentazione varia
ed equilibrata.
Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli alimenti dietoterapeutici
a quelli naturalmente privi di glutine in modo da assicurare il giusto
apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato dai LARN) senza
incorrere in squilibri nutrizionali che a lungo termine potrebbero causare
incrementi ponderali eccessivi o alterazione dei valori ematici, lipidici e
glucidici (soprattutto nei celiaci adulti). Diventa quindi necessaria, dopo la
diagnosi di celiachia, una corretta educazione alimentare.
In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari potranno acquisire
la capacità di alternare adeguatamente le fonti glucidiche
disponibili.
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- 21 -
La scritta ''senza glutine'' può essere posta in etichetta solo dopo la
concessione, da parte del Ministero della Salute, di una specifica
autorizzazione allo stabilimento di produzione e la notifica al Ministero
stesso del singolo prodotto da parte di questo.
Per concedere l’Autorizzazione Ministeriale vengono fatte visite ispettive
per verificare l’idoneità dello stabilimento e del piano di autocontrollo
(HACCP) che deve prevedere le opportune misure in grado di garantire
l’assenza di contaminazioni crociate con altri alimenti contenenti glutine.
Gli alimenti dietoterapeutici contengono nei loro ingredienti sostanze
aggiunte con lo scopo di migliorare la loro lavorazione e la loro
palatabilità.
Le farine senza glutine infatti si aggregano con più difficoltà in quanto
manca la “colla“ che tiene insieme l’impasto.
Le sostanze aggiunte sono spesso grassi di origine vegetale che
inevitabilmente rendono i valori nutrizionali di questi alimenti differenti da
quelli tradizionali.
Per tutti gli alimenti industriali è necessario leggere sempre bene le
etichette. L'amido, la farina, il malto, le proteine vegetali, il germe di
grano, la fibra otrebbero nascondere il glutine se non ne viene specificata la
provenienza botanica.
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E tutti gli altri alimenti??? La verdura, la frutta, il pesce, le uova, la carne,
il latte, i formaggi freschi, lo yoghurt al naturale, il prosciutto crudo...
Fortunatamente, per loro natura, questi alimenti non contengono glutine e
perciò sono concessi nella dieta del celiaco.Con le note ministeriali n. 725
del 10-12-2002 e n. 2861 del 2-10-2003 si consente ai produttori di salumi
e di gelati di apporre la scritta ''non contiene fonti di glutine'' sui salumi e
sulle vaschette di produzione industriale.
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Il glutine nascosto
Tracce di glutine possono essere presenti in molti alimenti, per questo
motivo l’A.I.C. (Associazione Italiana Celiachia) ha predisposto un
prontuario dei prodotti del commercio “sicuri”. Attenzione! Consultare il
Prontuario preparato dall'Associazione Italiana Celiaci prima di
consumare:
- prociutto cotto, bresaola,
coppa, speck, pancetta,
mortadella, salame;
- yogurt;
- cioccolata, creme al
cioccolato spalmabili;
- caramelle, confetti,
cewing-gum;
- gelati, budini
preconfezionati;
- zucchero a velo;
- semilavorati per
pasticcieria (in questi
prodotti si utilizza il
Glutine come addensante).
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Dr. Carlo Parente (Ospedale FBF Benevento)
Dott.ssa Ersilia Palombi (Nutrizionista SIAN
Benevento).
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Cibi vietati:
- Pane, pasta, tarallini, pizza, crackers, fette biscottate, caffè solubile o
surrogato contente Orzo o Malto;
- orzo solubile;
- whisky, wodka, gin, birra;
- frappè (miscela già pronta);
- cioccolata fatta con Malto ed Amido;
- Dolci, biscotti, caramelle di cui non si conoca la composizione;
- Gelati con biscotto, cialda, pan di spagna, amido o farina;
- Crema, semilavorati;
- Cibi preconfezionati impanati (es. Bastoncini, Sofficini ecc.).
La contaminazione - Cose da non fare
1) Infarinare gli alimenti con farine vietate
2) Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti)
3) Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di farina (es.
pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.).
4) Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani di lavoro, teglie
infarinate, griglie dove si abbrustolisce il pane comune.
5) Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate, come il piano
di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la griglia.
6) Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibi infarinati o impanati.
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7) Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta normale, cuocere il
riso in cestelli per cotture multiple o in uno stesso pentolone dove vi è
contaminazione con la pasta.
8) Preparare caffè utilizzando la stessa sorgente di quello d'orzo.
Al ristorante
- Non magiare riso cotto nell’acqua
- Al ristorante parlare con il cuoco.
della pasta e cibi fritti in pentole
- Preferire i ristoranti pubblicati su
comuni.
Celiachia Notizie.
- Diffidare di piatti contenenti salse.
- Insegnare ai bambini cosa possono
- Fare attenzione a pesce e carne
mangiare.
(che non vengano infarinati).
- Avvertire il personale delle mense
- Attenzione ai gelati.
scolastiche.
Qualita’ della vita
- E’ simile a quella del non celiaco. - Bisogna evitare coinvolgimenti
psicologici.
- La celiachia va considerata una condizione e non una malattia in quanto
non necessita di farmaci.
- Sfatare il concetto comune: cibo = benessere e limitazione al cibo =
diversità.
- Educazione alimentare anche per la “sfera” del celiaco: genitori, parenti,
amici, conoscenti.
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Normativa di riferimento
• Legge Regionale N° 2 del 11-02-2003 della Campania
Art. 4: Gli uffici della Pubblica Amministrazione, delle Università, degli
Istituti Scolastici, delle Strutture Ospedaliere, operanti sul territorio
campano, che erogano il servizio di mensa ai propri dipendenti… hanno
l’obbligo di fornire pasti differenziati ai soggetti aventi problemi connessi
all’alimentazione… nonché ai diabetici, ai dislipidemici ed a coloro che
sono affetti da allergie alimentari in genere...
• Legge 04-07-2005 n.123 art. 4
Norme per la protezione dei soggetti celiaci.
Art. 4 punto 3:
Nelle mense delle strutture scolastiche ed ospedaliere e nelle mense delle
strutture pubbliche devono essere somministrati, previa richiesta degli
interessati, anche pasti senza glutine.
Nella ASL BN1 è assicurata la preparazione di menù speciali per soggetti
intolleranti da parte del Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione e
la richiesta sta aumentando, man mano che i genitori vengono a conoscenza
della possibilità di far mangiare a mensa i propri bambini.
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