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“La chirurgia è Arte ! “ ( S. Navarra) Un contributo a chi ha fatto della sua professione una ragione di vita CON LA COLLABORAZIONE DI : DAMIANO CRISTINA MD PRESENTAZIONE La chirurgia ha subito, nell‘ultimo decennio, trasformazioni epocali, grazie alla ricerca scientifica e tecnologica. Certamente il settore chirurgico rimane affascinante e anche se la prevalenza tecnologica migliora la qualità e la quantità di risultati positivi, il fattore umano resta, comunque, determinante. L‘atto chirurgico resta ancora di esclusiva competenza del chirurgo, delle sue capacità personali e professionali, anche se gli strumenti sempre piu‘ raffinati e sofisticati sembrano dover prendere il sopravvento. La formazione e la conoscenza rimangono fondamentali per migliorare la qualità delle prestazioni chirurgiche. I progressi scientifici e farmacologici consentono oggi di trattare patologie, anche complesse, di interesse chirurgico con procedure di tipo quasi ambulatoriale , con soddisfazione dei pazienti e riduzione dei costi di degenza. AG Rizzo Pag. 1 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO INDICE Introduzione……………………………………………… 2 Day Service ……………………………………………… 5 Tipologia clinica ……………………………………….. 7 Sintesi sistema ………………………………………… 9 Cartella clinica ……………………………………….. 11 Requisiti strutturali ………………………………….. 13 Requisiti tecnologici…………………………………. 14 Dotazione strumentale……………………………. 15 Blocco plesso lombare ………………………….. 103 Tipologia interventi …………………………………. 16 Innervazione del piede …………………………. 105 Vantaggi ………………………………………………….. 29 Onicocriptosi ……………………………………….. 107 Stress chirurgico e dolore ……………………….. 31 Classificazione suture ………………………….. 108 Effetti fisiopatologici del dolore …………….. 32 Aghi chirurgici ………………………………….. 114 Anestesia locale……………………………………… 36 Tecniche sutura………………………………….. 116 Tipi anestesia ………………………………………….. 37 Fast Track Surgery …………………………….. 118 Procedura ……………………………………………….. 40 Protocollo ERAS ……………………………….. 122 Complicanze……………………………………………. 41 Gastroplastica transorale (TOGA)……… 126 Precauzioni……………………………………………… 42 Trattamento laser varici arti inferiori …. 130 Anestetici locali ……………………………………. 43 Melanoma ………………………………………… 132 Modalità di anestesia……………………………… 44 Caratteristiche Nevi ………………………….. 138 Cicatrizzazione delle ferite……………………… 56 Regola ABCD ……………………………………. 139 Esecuzione incisioni chirurgiche…………….. 60 Classificazione istologica melanoma…. 141 Oncoplastica………………………………………….. 61 Diagnosi differenziale ………………………. 145 Carcinoma squamocellulare …………………… 63 Stadiazione ……………………………………… 148 Patologia erniaria ……………………………………. 72 Terapia Chirurgica …………………………… 153 Blocchi regione inguinale……………….. 74 Biopsia linfonodo sentinella ……….. 158 Fimosi-Parafimosi……………………………… ..80 Terapie adiuvanti …………………... 161 Anestesia in proctologia ………………………… 85 Terapia medica melanoma metastatico 164 Senologia chirurgica ambulatoriale …………. 95 Cartella clinica ………………………. 173 Termoablazione con radiofrequenza………. 97 Consenso informato …………………. 175 Preparazione intervento………………………….. 98 Ipotesi progettuale Fast Surgery ……. 177 Innervazione mammella…………………………. .99 Bibliografia ………………………… 186 Arto Inferiore innervazione…………………… 101 Pag. 2 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO INTRODUZIONE ― La chirurgia ―FAST‖ ambulatoriale è la procedura clinica, organizzativa e amministrativa che si utilizza per effettuare senza ricovero, in ambulatorio, interventi chirurgici ed anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, che consentano al paziente autonomia motoria e piena vigilanza entro le due ore successive all‘intervento e non necessitino di assistenza continuativa post-intervento‖. Negli interventi di chirurgia ―FAST‖ ambulatoriale devono essere utilizzate metodiche anestesiologiche che consentano al paziente di essere trattato chirurgicamente e di deambulare al termine dell‘intervento. È fatto espresso divieto di utilizzare metodiche di anestesia generale con intubazione oro tracheale. Gli interventi chirurgici e le procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, effettuati in qualunque ambulatorio, sono eseguiti esclusivamente in analgesia o anestesia locale o loco-regionale, con possibili vari gradi di sedazione, su pazienti accuratamente selezionati.‖ In Italia non esiste una definizione condivisa di ―Chirurgia ambulatoriale‖. La Commissione di studio sulla day surgery e la chirurgia ambulatoriale, istituita con Decreto ministeriale del 12 settembre 2000, ritiene che gli interventi chirurgici e le procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, effettuati in Pag. 3 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO qualunque ambulatorio, debbano essere eseguiti esclusivamente in anestesia locale e/o analgesia loco-regionale (questi ultimi solo in ambulatori protetti), su pazienti accuratamente selezionati. Nella proposta di schema di DPCM 2006 ―Livelli essenziali di assistenza per l‘esercizio delle attività di Chirurgia Ambulatoriale e di altre prestazioni ambulatoriali diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, di Day surgery limitatamente ai presidi autonomi extraospedalieri -ai sensi dell‘art 54 della Legge 27 dicembre 2002, n. 289‖(documento, mai approvato, depositato presso la Segreteria della Conferenza Stato-Regioni ) si definisce la Chirurgia ambulatoriale come ―il complesso di interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche invasive e semiinvasive praticabili senza ricovero, in anestesia locale e/o sedoanalgesia (fino al II grado della scala di sedazione, escludendo cioè la sedazione profonda), o anche in anestesia regionale periferica, su pazienti accuratamente selezionati‖. I Presidi di chirurgia ambulatoriale possono essere articolati in presidi intraospedalieri o extraospedalieri; devono essere localizzati in aree facilmente accessibili ai pazienti e ad eventuali mezzi soccorso; devono essere dotati di elevatori idonei al trasporto di pazienti in lettiga. La chirurgia ambulatoriale non è compatibile con l‘uso dell‘anestesia generale o della sedazione profonda nonché con l‘anestesia loco-regionale ad eccezione fatta per l‘anestesia tronculare‖ Il DPCA n.08/2011 (Allegato C - 3.8.a) stabilisce i requisiti autorizzativi per il Presidio di chirurgia ambulatoriale Pag. 4 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Mentre l‘Allegato 2 del DPCA n. 90/2010 stabilisce i requisiti specifici per l‘Accreditamento istituzionale relativi alla funzione di Chirurgia ambulatoriale, integrando i requisiti generali per l‘Accreditamento istituzionale validi per tutte le funzioni sanitarie e socio-sanitarie stabiliti nella DGR 636/07. Il DPCA n. 8/2011 definisce i requisiti per l‘ambulatorio di assistenza specialistica : ― la struttura o luogo fisico, preposto alla erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno ‖, comprendendo anche procedure invasive e ricerche diagnostiche con manovre complesse― attrezzature, apparecchiature e presidi medico chirurgici in relazione alla specificità dell‘attività svolta. Deve essere presente l‘attrezzatura essenziale per il pronto soccorso e per la rianimazione cardio-polmonare di base. Nel caso in cui vengano effettuate procedure invasive, ricerche diagnostiche con manovre complesse, oltre alla dotazione di base, devono essere presenti: defibrillatore semi-automatico, pulsiossimetro ed aspiratore‖. Nel 2000 è stata emanata la DGR 1269/00 ― Ambulatorio chirurgico, definizione dei requisiti per autorizzare la realizzazione di strutture per l‘esercizio di attività sanitaria e per l‘accreditamento ‖; nello stesso anno, nel Nomenclatore Tariffario Regionale della specialistica ambulatoriale, è stato inserito un elenco di prestazioni trasferibili dal regime di ricovero a quello ambulatoriale ―protetto‖ (nota H), afferenti ad una nuova branca― Chirurgia ambulatoriale e diagnostica invasiva ‖ cod. n. 80. Pag. 5 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Per tali prestazioni era prevista la nota R indicativa di erogabilità da parte di specifiche strutture ospedaliere, peraltro, non esplicitate analiticamente. Si rileva, negli anni, uno scarso ricorso a tali prestazioni ambulatoriali. Nel 2005 il processo di deospedalizzazione ha accelerato la spinta al trasferimento del setting assistenziale (DGR 731/05 e s.m.i.). I requisiti delle strutture ambulatoriali sono stati aggiornati dalla DGR 424/06 e, recentemente, dal DPCA 90/2010 e DPCA 8/2011,individuando nei ―Presidi di chirurgia ambulatoriale‖ le sedi per l‘effettuazione della chirurgia ambulatoriale. DAY SERVICE Percorso Ambulatoriale Complesso Il DAY SERVICE è un modello per attività specialistica ambulatoriale programmabile che comporta l‘attivazione di interventi, articolati e interdisciplinari. Il DAY SERVICE è una metodica per consentire a chi deve sottoporsi ad accertamenti diversi, per patologie complesse, di eseguire tutto ciò di cui ha bisogno con un numero limitato di accessi, senza bisogno di essere ricoverato né in day hospital né in degenza ordinaria. ―Serve per le necessità di gestione di situazioni cliniche complesse per le quali il ricovero, in regime ordinario e/o in day hospital, risulta inappropriato, ma tali da richiedere, comunque, Pag. 6 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO una presa in carico del paziente da parte del referente individuato, per un inquadramento globale e la definizione della relativa gestione assistenziale in tempi necessariamente brevi‖. La novità: non è più il Cittadino che ricerca nel sistema organizzativo ospedaliero le modalità per le sue esigenze di prestazioni diagnostiche e terapeutiche, adattandosi quindi al sistema, ma, con questo modello organizzativo, sono le Strutture Sanitarie Ospedaliere che identificano percorsi di fornitura di prestazioni, finalizzate alla soluzione non della singola prestazione ma alla conclusione della globalità delle prestazioni necessarie per raggiungere l‘obiettivo di risposta al bisogno di salute, in tempi rapidi, razionalizzando l‘uso delle risorse nei percorsi, semplificando al Cittadino l‘accesso negli stessi percorsi. Vuole garantire, quindi, continuità e razionalità di soluzione assistenziale nei percorsi (efficienza) e attenzione alle specificità dei bisogni di salute individuali da recuperare e/o stabilizzare (efficacia). I percorsi in regime assistenziale di Day Service sono individuati ed attivati per patologie che rivestono rilevanza qualiquantitativa, in ambito aziendale, la cui gestione assistenziale prevede la messa in rete di competenze specialistiche e l‘utilizzo integrato di risorse tecnologiche, diagnostico-strumentali e laboratoristiche. Per ogni percorso sono stati definiti: 1. i criteri clinici per l‘ammissione allo specifico regime assistenziale; Pag. 7 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO 2. il pacchetto di prestazioni ambulatoriali relative alla patologia (codificate come da nomenclatore tariffario); 3. le modalità organizzative, per la realizzazione dell‘attività assistenziale nelle aree di riferimento relative allo specifico percorso; 4. il responsabile del percorso – Case manager – di riferimento; 5. i referenti, individuati, dei punti di erogazione delle prestazioni, necessari al Case manager per la fase di pianificazione del percorso. Tipologia clinica Le caratteristiche di questo modello sono state delineate in funzione di adeguata assistenza e gestione di : • patologie a carattere di cronicità che richiedano frequenti monitoraggi per mantenere equilibri di compenso e stabilità, prevenendo episodi critici/di acuzie della stessa patologia cronica; • di situazioni cliniche, non croniche ma complesse sul piano dell‘inquadramento diagnostico, in soggetti con patologie associate invalidanti e/o per i quali sia necessario escludere danni secondari importanti. Pag. 8 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Attivazione • Il MMG richiede la visita specialistica attraverso l‘iter delle prestazioni programmabili o, se necessario, attraverso l‘iter delle prestazioni urgenti/urgenti differibili. • Lo specialista ospedaliero, all‘atto della visita, qualora ne individui la necessità, attiva il Day Service e prende in carico il paziente, definendo un programma diagnostico/terapeutico per la specifica patologia. • Il Day Service comporta la compilazione di una cartella ambulatoriale e si conclude con una lettera di dimissione ( analoga a quella stilata dopo un ricovero ordinario ) in cui lo specialista risponde al quesito formulato dal MMG. Durata dell‘episodio L‘episodio di diagnosi e/o cura per la sua peculiarità non può protrarsi, di norma, per più di 3 accessi. Nel caso di Day Service diagnostico la durata dell‘episodio di norma non è superiore ad 1 mese mentre per quello terapeutico di norma non è superiore a 3 mesi. Nei casi in cui un problema clinico richieda una valutazione diagnostica o terapeutica il Day Service può essere ripetuto, nell‘arco di 1 anno, con una frequenza di norma non superiore a 3 episodi. Partecipazione alla spesa Pag. 9 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Il paziente, qualora non esente, è tenuto al pagamento del ticket e viene pertanto informato di questo obbligo fin dal momento in cui è proposto il Day Service. Il calcolo del ticket viene effettuato a conclusione dell‘episodio di Day Service, sommando la tariffa delle prestazioni per ciascuna branca specialistica, secondo le indicazioni normative in vigore per l‘attività specialistica ambulatoriale Il sistema in sintesi Day Service • percorso preferenziale che in pochi accessi esaurisce tutte le indagini diagnostiche/terapie • lo specialista deve compilare una cartella ambulatoriale • Aneurisma dell‘aorta addominale (valutazione per intervento) Diagnostico • Stenosi carotidea (valutazione per intervento) • Obesità grave (valutazione per intervento) Diagnostico Diagnostico Pag. 10 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Patologia neoplastica apparato digerente, respiratorio Mammella - Tiroide (valutazione per intervento) Diagnostico • Melanoma Diagnostico e follow-up • Tumori cutanei maligni Diagnostico e follow-up • Patologia oncologica mammaria e tratto gastroenterico (stadiazione post-chirurgica) Diagnostico e follow-up • Patologia neoplastica-broncopolmonare Diagnostico e follow up cronica • Patologia neoplastica Diagnostico e follow up Pag. 11 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO CARTELLA CLINICA Il DSA comporta la predisposizione di una documentazione specifica; essa raccoglie informazioni di tipo anagrafico, unitamente a tutta la documentazione relativa agli accertamenti diagnostici effettuati in quell‘episodio di DSA e/o richiesti dal medico responsabile ad altri servizi diagnostici e si conclude tramite un referto riepilogativo. Pag. 12 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO I servizi di diagnosi e cura sono tenuti, quindi, a inviare al DSA i referti relativi alle prestazioni richieste. Occorre, pertanto, prevedere un apposito percorso organizzativo per la documentazione sanitaria, relativa alle prestazioni eseguite, per consentire, a conclusione dell‘episodio di DSA: - la predisposizione del referto finale per il medico curante; - il calcolo del ticket, se dovuto; - la consegna al paziente dei referti, in originale. La scheda ambulatoriale deve essere, in sintesi, funzionale a descrivere il problema clinico, le attività svolte in quell‘episodio e l‘esito finale. Pag. 13 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO SELEZIONE DEI PAZIENTI Per la selezione pre-operatoria dei pazienti, è bene utilizzare la classificazione dell‘American Society of Anesthesiologists (ASA Physical Status Classification System), che consente di definire le categorie dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali. Il fattore maggiormente limitante è rappresentato dalla condizione fisica del paziente rilevata e definita dalla classificazione ASA. I pazienti ASA 1 e ASA 2 sono possibili candidati alle prestazioni di chirurgia ambulatoriale. L‘anestesista definisce la classe ASA di appartenenza e rileva ulteriori condizioni utili per la valutazione preoperatoria, oltre agli elementi presi in considerazione nella classificazione ASA (ad esempio la morfologia del comparto facciale, tale da compromettere, in caso di complicanza, la potenziale assistenza respiratoria del paziente). REQUISITI STRUTTURALI La dotazione minima degli ambienti ambulatoriali è la seguente: -spazio attesa, accettazione, attività amministrative -servizi igienici distinti per utenti e personale, di cui almeno uno accessibile alle persone disabili; - locale visita; - locale spogliatoio per i pazienti; - locale filtro e preparazione pazienti; Pag. 14 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO - spazio spogliatoio per il personale separato dal locale chirurgico; - locale per la preparazione del personale sanitario all'atto chirurgico, comunicante con il locale chirurgico; - locale chirurgico, non inferiore a 20 mq, con le seguenti caratteristiche: -pareti costituite da materiale ignifugo, resistenti , non scanalate, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento; -pavimento antistatico, resistente, levigato e antisdrucciolo; spazio osservazione post intervento, attiguo al locale chirurgico; - deposito materiali sterili e strumentario chirurgico; - locale per il lavaggio, disinfezione e la sterilizzazione dello strumentario chirurgico; disinfezione e sterilizzazione possono non essere previste in caso di servizio centralizzato di sterilizzazione o affidamento a centrali esterne; - locale per la gestione dei rifiuti speciali; - locale per deposito di materiale pulito; - locale per deposito di materiale sporco. REQUISITI TECNOLOGICI In tutti i locali devono esere assicurate efficaci condizioni di illuminazione e ventilazione. Qualora la struttura non usufruisca di un servizio esterno di sterilizzazione, è indispensabile la disponibilità di un'autoclave per la sterilizzazione dello strumentario in regola con le disposizioni Pag. 15 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO relative alla direttiva europea 93/42/CEE, comprese una imbustatrice per ferri, e una lavastrumenti. Nel locale chirurgico devono essere garantite, da apposito impianto di climatizzazione, le seguenti condizioni microclimatiche: - Ricambi aria/ora 15 v/h ottenuti con aria esterna, senza ricircolo; - temperatura invernale ed estiva tra i 20 ed i 24°C; - umidità relativa compresa tra i 40 ed il 60%, ottenuta con umidificatore e regolata da apposito igrometro; - filtraggio dell'aria al 99,97%; - impianto gas medicali con prese vuoto e ossigeno DOTAZIONE STRUMENTALE : - lavello con comando non manuale, nel locale prepara zione chirurghi; -attrezzature idonee in base alle specifiche attività specialistiche; -lettino tecnico, lampada scialitica, aspiratori e carrello anestesia dedicato all'esecuzione delle prestazione sanitarie; - carrello per la gestione delle emergenze cardiopolmonari , completo di un cardiomonitor con defibrillatore e unità di ventilazione manuale, un carrello per la gestione dei farmaci di pronto soccorso e un carrello per le medicazioni con strumentario chirurgico, presenti nell'ambiente chirurgico; Pag. 16 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO - strumentario necessario per l'eventuale ventilazione assistita e per l'intubazione tracheale; - saturimetro digitale; TIPOLOGIA INTERVENTI Gli interventi erogabili in chirurgia ambulatoriale, distinti per branca specialistica, sono i seguenti: Urologia • Frenulo breve (chirurgia laser) • Lisi di aderenze balano-prepuziali • D.T.C. (diatermocoagulazione) di piccole lesioni papillari della vescica (senza esame istologico) • Condilomi penieni (trattamento laser) • Biopsie a freddo della vescica • Dilatazioni uretrali • Rimozione stent uretrale • Sostituzione epicistotomia • Sostituzione ureterocutaneostomale Ortopedia • Onicectomia Oculistica Pag. 17 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Interventi Chirurgici sulle palpebre • Asportazione di cisti sebacee e cisti sierose • Correzione di entropion con differenti tecniche • Correzione di ectropion con differenti tecniche • Correzione di lagoftalmo • Tarsorrafia • Blefarorrafia • Apertura di tarsorrafia • Apertura di blefarorrafia • Blefarocalasi mono o bilaterale • Elettrolisi delle ciglia • Margino plastica • Trattamento chirurgico della distichiasi • Ricostruzione di difetti del canto con le differenti tecniche • Cantotomia • Sutura di ferite palpebrali o del sopracciglio Interventi chirurgici sull‘apparato lacrimale: • Specillazione dei puntini, dei canalicoli lacrimali e del dotto naso lacrimale Pag. 18 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Correzione di eversione del punto lacrimale • Stricturotomia • Cauterizzazione dei puntini lacrimali • Intubazione mono o bi canalicolare • Incisione di dacrioflemmone Interventi chirurgici sulla congiuntiva: • Asportazione di pinguecola • Asportazione di pterigio con differenti tecniche • Asportazione di cisti sierosa • Asportazione di cisti dermoide • Asportazione di lesione neoplastiche • Sutura di ferite congiuntivali • Asportazione di corpo estraneo congiuntivale Interventi chirurgici sulla cornea: • Asportazione di corpi estranei corneali • Biopsia corneale • Curettage corneale • Trapianto di membrana amniotica Pag. 19 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Ricoprimento congiuntivale • Utilizzo di collanti sintetici biologici Interventi sul limbus: • Trapianto di limbus • Trapianto di cellule staminali Procedure diagnostiche e semi-invasive: • Iridografia • Angiografia retinica con fluoresceina sodica o verde d‘indocianina • Lavaggio e sondaggio delle vie lacrimali • Esplorazione endoscopica delle vie lacrimali Trattamenti parachirurgici: • Iniezione sottocongiuntivale di farmaci, anestetici, siero autologo • Iniezione sottotenoniana di farmaci e anestetici • Iniezione retro bulbare di farmaci e anestetici • Alcolizzazione del ganglio ciliare Pag. 20 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Terapia laser del glaucoma • Terapia laser della cataratta secondaria • Terapia laser vitreale • Terapia laser della retinopatia diabetica • Terapia laser delle patologie degenerative retiniche o preventive del distacco di retina • Terapia laser delle patologie vascolari retiniche • Terapia laser per trattamento conservativo di neoplasie • Terapia laser fotodinamica per il trattamento delle membrane neovascolari sottoretiniche • Termoterapia trans pupillare Otorinolaringoiatria In Anestesia Locale da contatto/senza anestesia • Asportazione di ghiandole salivari minori • Biopsia faringe/cavo orale • Asportazione punti di sutura • Posizionamento punti di sutura • Sostituzione cannula tracheostomica • Sostituzione valvola fonatoria Pag. 21 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Biopsia rinofaringe per via endoscopica • Biopsia endoscopica della laringe • Causticazione varici setto • Incisione e drenaggio ascesso peritonsillare • Sinechie nasali • Biopsia polipi nasali/polipectomia • Rimozione CE faringe • Rimozione CE orecchio • Rimozione CE naso In Anestesia da contatto con infiltrazione anestetica • Radiofrequenze multisede (naso,palato molle) • Asportazione cisti sebacee cuoio capelluto • Intervento per coloboma • Asportazione lesioni orecchio • Asportazione neoformazioni volto • Asportazione cisti cavo orale • Posizionamento punti di sutura • Agoaspirato ghiandole salivari • Biopsia orecchio esterno • Biopsia orecchio medio Pag. 22 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Incisione del condotto uditivo e del padiglione • Riduzione fratture ossa nasali CHIRURGIA GENERALE • Biopsia cutanea (Pounch) • Asportazione di lesioni cutanee da cheratosi seborroica (Dermatoabrasione) • Verrucosi virale (Elettrocausticazione) • Exeresi di xantomi cutanei • Frenulectomia per frenulo corto • Rimozione di corpi estranei (Dermo-epidermici) • Incisione e drenaggio di ascessi cutanei • Piccole cisti sebacee non infette • Piccoli dermatofibromi cutanei • Piccoli lipomi sottocutanei FLEBECTOMIA (MINISTRIPPING) DI VENE VARICOSE SINGOLA O MULTIPLA DELL' ARTO INFERIORE (prestazione comprensiva di anestesia, visite ed esami pre e post intervento) Pag. 23 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO INTERVENTI ENDOVASCOLARI SULLE VARICI con tecnica laser (prestazione comprensiva di esami pre e post intervento, intervento e visita di controllo) POSIZIONAMENTO DI CATETERE VENOSO CENTRALE [Catetere a permanenza, con pompa del paziente (PCA), con tunnel]. Prestazione comprensiva di: esami ematochimici, ECG, visita anestesiologica, ecografia,intervento, Rx torace di controllo, medicazione POSIZIONAMENTO IMPIANTI PICC MIDLINE. Prestazione comprensiva di: esami ematochimici, visita anestesiologica, ecografia, impianto, Rx di controllo,medicazioni. DISOSTRUZIONE DI CATETERE VENOSO CENTRALE O DI DOPPIO CATETERE GIUGULARE O FEMORALE. Incluso: SOSTITUZIONE KIT INNESTO BIOPSIA DI STRUTTURE LINFATICHE Biopsia di linfonodi cervicali, sopraclaveari o prescalenici Biopsia di linfonodi ascellari BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL' ESOFAGO Brushing o washing per raccolta di campione Esofagoscopia con biopsia Biopsia aspirativa dell' esofago Escluso: Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia (45.16) ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE ENDOSCOPICA DI LESIONE O TESSUTO ESOFAGEO Per via endoscopica: polipectomia esofagea di uno o più polipi Escluso: Biopsia dell' esofago (42.24), Fistolectomia, Legatura (aperta) di varici esofagee ASPORTAZIONE DI LESIONE O TESSUTO ESOFAGEO O RICANALIZZAZIONE ENDOSCOPICA Mediante laser Pag. 24 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE O TESSUTO DELLO STOMACO PER VIA ENDOSCOPICA Polipectomia gastrica di uno o più polipi con approccio endoscopico Escluso: Biopsia dello stomaco (44.14), Controllo di emorragia ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE O TESSUTO DELLO STOMACO PER VIA ENDOSCOPICA Mediante laser Escluso: Biopsia dello stomaco (44.14), Controllo di emorragia E 58 77,47 44.14 BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELLO STOMACO Brushing o washing per prelievo di campione Escluso: Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia (45.16) ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] Endoscopia dell' intestino tenue Escluso: Endoscopia con biopsia BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL' INTESTINO TENUE Brushing o washing per prelievo di campione Escluso:Esofagogastroduodenoscopia[EGD] con biopsia (45.16) ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON BIOPSIA Biopsia di una o più sedi di esofago, stomaco e duodeno COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE Escluso:Colonscopia transaddominale o attraverso stoma artificiale, Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile(45.24),Proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido(48.23),Endoscopia transaddominale dell'intestino crasso COLONSCOPIA - ILEOSCOPIA RETROGRADA E 58 Pag. 25 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO SIGMOIDOSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE Endoscopia del colon discendente Escluso:Proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido (48.23) BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL'INTESTINO CRASSO Biopsia di sedi intestinali aspecifiche Brushing o Washing per prelievo di campione Colonscopia con biopsia Escluso: Proctosigmoidoscopia con biopsia (48.24 POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DELL' INTESTINO CRASSO Polipectomia di uno o più polipi con approccio endoscopico Escluso: Polipectomia con approccio addominale ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE O TESSUTO DELL' INTESTINO CRASSO PER VIA ENDOSCOPICA Mediante laser Escluso: Polipectomia endoscopica dell' intestino crasso (45.42) INCISIONE DI ASCESSO PERIANALE ALTRA INCISIONE DI TESSUTI PERIANALI Undercutting di tessuto perianale Escluso: Fistulotomia anale FISTULOTOMIA ANALE ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE O TESSUTO DELL'ANO LEGATURA DELLE EMORROIDI ASPORTAZIONE DELLE EMORROIDI (prestazione comprensiva di anestesia, visite ed esami pre e post intervento) RIMOZIONE DI EMORROIDI TROMBIZZATE SFINTEROTOMIA ANALE Divisione di sfintere NAS (interna) Pag. 26 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA INGUINALE DIRETTA O INDIRETTA (Incluso: Visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita postintervento) RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA INGUINALE CON INNESTO O PROTESI DIRETTA O INDIRETTA (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio,visita post intervento) RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA CRURALE CON INNESTO O PROTESI (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post intervento) RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA CRURALE (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post intervento) RIPARAZIONE DI ERNIA OMBELICALE CON PROTESI (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post intervento) RIPARAZIONE DI ERNIA OMBELICALE (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post intervento) POSIZIONAMENTO DI CATETERE PERMANENTE PER DIALISI PERITONEALE Incluso: Creazione di fistola cutaneoperitoneale (Prestazione comprensiva di visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento,intervento, medicazioni, visita di controllo) INIEZIONE DI SOSTANZE TERAPEUTICHE AD AZIONE LOCALE NELLA CAVITA' PERITONEALE Escluso: Dialisi peritoneale MASTOTOMIA Incisione della mammella (cute) Pag. 27 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Mammotomia Escluso: Aspirazione della mammella,rimozione di protesi ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE DI TESSUTO DELLA MAMMELLA, NAS Incisione di ascesso mammario ASPORTAZIONE LOCALE DI LESIONE DELLA MAMMELLA Rimozione di area fibrosa dalla mammellaEscluso: Agoaspirato della mammella (85.11) INCISIONE DI CISTI O SENO PILONIDALE INCISIONE CON DRENAGGIO DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO Escluso: Drenaggio di compartimento fasciale del viso e bocca, spazio palmare o tenare, cisti o seno pilonidale (86.03) INCISIONE CON RIMOZIONE DI CORPO ESTRANEO DA CUTE E TESSUTO SOTTOCUTANEO Estrazione di corpo estraneo profondo Escluso: Rimozione di corpo estraneo senza incisione (98.20-98.29) INSERZIONE DI DISPOSITIVO DI ACCESSO VASCOLARE, TOTALMENTE IMPIANTABILE (port-acath). Prestazione comprensiva di esami ematochimici,ECG, visita anestesiologica, intervento, Rx torace di controllo, medicazione. INSERZIONE DI DISPOSITIVO DI ACCESSO PERIDURALE TOTALMENTE IMPIANTABILE. Prestazione comprensiva di esami ematochimici, ECG, visita anestesiologica, intervento, Rx colonna di controllo, medicazione. BIOPSIA DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO Pag. 28 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO RIMOZIONE ASPORTATIVA DI FERITA, INFEZIONE O USTIONE Rimozione per mezzo di asportazione di: tessuto devitalizzato, necrosi, massa di tessuto necrotico Escluso: Sbrigliamento di: parete addominale (ferita), osso, muscolo, della mano, unghia (matrice ungueale) (plica) (86.27),sbrigliamento non asportativo di ferita, infezione o ustione (86.28), innesto al lembo o peduncolato (86.75) ASPORTAZIONE CHIRURGICA DI LESIONE DALLA CUTE NON COINVOLGENTE LE STRUTTURE SOTTOSTANTI PER PATOLOGIE BENIGNE (es. nevi, lipomi etc.) (prestazione comprensiva di anestesia,visite ed esami pre e post intervento compreso esame istologico). ESCLUSO: crioterapia di lesione cutanea, asportazione di lesione cutanea mediante cauterizzazione o folgorazione ASPORTAZIONE RADICALE DI LESIONE DELLA CUTE Asportazione larga di lesione della cute coinvolgente le strutture sottostanti o adiacenti ASPORTAZIONE CHIRURGICA RADICALE DI LESIONE DELLA CUTE COINVOLGENTE LE STRUTTURE SOTTOSTANTI E/O CON IMPORTANTE ESTENSIONE SUPERFICIALE PER PATOLOGIE NEOPLASTICHE O ALTRE LESIONI MOLTO ESTESE (prestazione di anestesia, visite ed esami pre e post intervento compreso esame istologico) CHIUSURA DI TRACHEOSTOMIA E INNESTO CUTANEO, NAS Escluso: Costruzione o ricostruzione di pene, trachea, vagina INNESTO DI CUTE A PIENO SPESSORE NELLA MANO Escluso: Innesto eterologo, innesto omologo Pag. 29 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ALTRO INNESTO DI CUTE NELLA MANO Escluso: Innesto eterologo, innesto omologo REVISIONE DI LEMBO PEDUNCOLATO Sbrigliamento di innesto peduncolato o a lembo Liberazione di tessuto adiposo di innesto peduncolato o a lembo (Assottigliamento di innesto peduncolato o a lembo) CORREZIONE DI CICATRICE O BRIGLIA RETRATTILE DELLA CUTE Plastica a "Z" della cute della mano e delle dita della mano VANTAGGI I vantaggi di questo di questo tipo di regime assistenziale sono: • Riduzione delle liste di attesa • Riduzione dello stress legato al ricovero ordinario • Riduzione delle infezioni ospedaliere • Generale miglioramento dei rapporti tra l‘Azienda Sanitaria e l‘utenza Per quanto concerne i requisiti di idoneità dei pazienti da sottoporre a trattamento chirurgico, si fa riferimento alla classificazione dell‘American Society of Anesthesiology (ASA): • ASA I- Paziente sano • ASA II- Paziente che presenta una lieve malattia sistemica, senza alcuna limitazione funzionale (diabete compensato, moderata ipertensione, bronchite cronica….) Pag. 30 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • ASA III- Presenza di malattia sistemica grave, con limitazione funzionale di grado moderato (obesità patologica, diabete insulinodipendente, insufficienza respiratoria moderata…) • ASA IV- Malattia sistemica grave che rappresenta un pericolo costante per la sopravvivenza (insufficienza epatica grave, insufficienza renale grave, insufficienza cardiaca severa…) • ASA V- Paziente moribondo con scarse possibilità di sopravvivenza e che viene sottoposto all‘intervento chirurgico come ultima possibilità • La lettera E indica l‘intervento chirurgico non dilazionabile (ogni categoria ASA può avere la lettera E, che aumenta il rischio anestesiologico). E‘ assolutamente indispensabile oltre alla redazione della Cartella Clinica Chirurgica, predisporre, riempire e conservare, in una Cartella Dedicata, tutta la documentazione relativa a: • Preparazione del paziente pre intervento • Esami propedeutici • Informative e Consensi Informati • Regole di sicurezza (marcatura del sito di trattamento, profilassi antibiotica, misure particolari in caso di allergie ecc) facendo riferimento alla Check List • Dispositivi impiantati • Medicazioni e/o controlli post-intervento Pag. 31 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Istruzioni al paziente sul seguito a domicilio • Esami istologici sui campioni prelevati • Somministrazione di anestetici a livello locale STRESS CHIRURGICO E DOLORE La riduzione dello stress chirurgico e il controllo del dolore post operatorio hanno consentito, negli ultimi anni , notevoli miglioramenti nei tempi della cosiddetta restitutio ad integrum dei pazienti sottoposti a terapia chirurgica . Nella risposta fisiopatologica allo stress chirurgico ed al dolore sono coinvolti tutti gli organi ed apparati e il sistema neuroendocrino esercita, attraverso diversi mediatori chimici, influenze sull‘attività metabolica dell‘organismo. Il dolore provoca stimoli nocicettivi che, nel midollo evocano risposte spinali segmentali (spasmi muscolari) che causano un Pag. 32 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ulteriore aumento del dolore (contrattura antalgica) nella zona lesa, un aumento del consumo di O2 e innescano la produzione di lattati che attivano il sistema neurovegetativo del simpatico. Il dolore a livello neuro-endocrino stimola la liberazione degli ormoni dello stress che eccitano il sistema simpatico e l‘ipotalamo e producono ansia e sofferenza nel paziente con ulteriore aggravamento del quadro clinico. EFFETTI FISIOPATOLOGICI CAUSATI DAL DOLORE Apparato respiratorio • riduzione della funzionalità polmonare (FEV1, CFR e CV) con ipossiemia ed ipercapnia • Riduzione escursione diaframmatica per aumento del tono dei muscoli addominali ( incisioni addome superiore) Apparato cardiovascolare • aumento tono simpatico • liberazione di catecolamine con aumento di cronotropismo cardiaco, gittata cardiaca, lavoro cardiaco e consumo di O2. • Nei coronaropatici aumenta rischio di comparsa di ischemia ed IMA. Pag. 33 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Coagulazione e trombosi venosa profonda I fattori di rischio legati all‘ipercoagulabilità sono: immobilità, stasi venosa, iperaggregabilità piastrinica e stato di ipercoagulabilità indotto dai mediatori di infiammazione. • Il dolore può esacerbare tutti questi fattori ed aumentare il rischio di comparsa di trombosi venose profonde . Apparato gastrointestinale e genitourinario • nausea, • vomito • ileo paralitico. • uretra e vescica : ipomobilità prolungata, • cateterizzazione vescicale • possibile aumento di infezioni urinarie Metabolismo e sistema neuroendocrino Il dolore fisiologico (o nocicettivo) è il risultato dell'attivazione di una particolare classe di recettori periferici, i nocicettori. I nocicettori sono terminazioni nervose specializzate che riconoscono stimoli in grado di produrre danni tissutali. Gli stimoli possono essere di natura meccanica, chimica, termica. La risposta soprasegmentale evocata dalla nocicezione provoca un aumento di: Pag. 34 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Tono simpatico • Stimolazione ipotalamica • Secrezione di catecolamine e di ormoni del catabolismo (ACTH, ADH, GH, cAMP, Glucagone, aldosterone, renina, angiotensina II). • calo increzione di ormoni anabolici come insulina e testosterone. Le conseguenze : • Ritenzione di Na e acqua • Disturbi Glicemici(ipo-iperglicemia) • Concentrazione ematica di acidi grassi liberi, di lattati • Bilancio azotato positivo da ipercatabolismo proteico con consumo di massa magra. Stato ipercatabolico : • Aumento di consumo di O2 • Deplezione di patrimonio proteico (ipoglobulinemia con possibile immunodeficienza) • Riduzione delle proteine di trasporto del ferro con conseguente iposideremia. Uno stato ipoglicemico può rendere più lento il risveglio e allungare o tempi di degenza. L‘iperglicemia pre e post operatoria è associata a una maggiore morbilità o a complicanze postoperatorie. Pag. 35 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO L‘iperglicemia post-operatoria dilata i tempi di cicatrizzazione, facilità l‘insorgenza di infezioni, più di rado può provocare trombosi venose. Effetti psicologici • Il dolore aumenta l‘ansietà (rabbia, depressione, insonnia). • sfiducia generale, dubbi sulla terapia e sulle capacità professionali dello staff medico-infermieristico. ANESTESIA LOCALE ―Per anestesia si intende uno stato reversibile di insensibilità, indotto farmacologicamente, che rende possibile effettuare interventi chirurgici senza che il paziente avverta dolore o manifesti reazioni riflesse di tipo motorio e neuroendocrino‖. ―….prima della scoperta degli anestetici il malato che si accingeva a subire un‘operazione assomigliava ad un condannato a morte prima dell‘esecuzione. Contava i giorni e le ore. Quando poi udiva, proveniente dalle strada, il rumore della carrozza del chirurgo era colto dall‘angoscia, ascoltava i passi spietati sulle scale, attendeva trepidante la scampanellata. L‘apparizione terrificante del medico e soprattutto dei suoi strumenti…‖ L‘importante era la velocità. Il miglior chirurgo era quello che riusciva in tre minuti ad amputare un arto o ad asportare un calcolo. Dominique Larrey, capo chirurgo al servizio di Napoleone, si dice che abbia amputato un arto in 15 secondi. Per diminuire la sensibilità al dolore si usavano: Pag. 36 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Alcool, hashish, derivati dell‘oppio, spongia somnifera Impacchi di ghiaccio su un arto o un laccio per renderlo ischemico Colpo in testa o pseudo-strangolamento per indurre uno stato di semincoscienza FONDAMENTALE: IMMOBILIZZARE CON LA FORZA IL PAZIENTE Il primo anestetico locale utilizzato in chirurgia è la cocaina, la cui attività anestetica è stata scoperta alla fine del XIX secolo. Isolata nel 1860 da Albert Niemann, studiata da Sigmund Freud, venne introdotta da Carl Koller nel 1884 nella pratica clinica come anestetico per uso topico negli interventi di chirurgia oftalmologica. In seguito Halstead la introdusse nell‘ anestesia per infiltrazione e per blocco della conduzione. ANESTESIA LOCO REGIONALE (detta anche periferica) La metodica loco-regionale consiste nel blocco recettoriale, tronculare o midollare dell‘impulso nervoso che viene realizzato con l‘utilizzo di anestetici locali che farmacologicamente bloccano i canali rapidi del sodio. Gli anestetici determina un blocco motorio e sensitivo della zona anestetizzata Il dolore è trasmesso e percepito grazie ai nervi . Pag. 37 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Quando si blocca la trasmissione di un nervo la parte del corpo che da esso dipende è resa insensibile. L‘insensibilità si verifica quando gli anestetici locali entrano in contatto con le radici nervose. Gli anestetici locali possono essere somministrati secondo varie tecniche, seguendo uno schema che, dalla periferia dell‘organismo al centro, segue le vie del dolore e che comprende aree tributarie sempre più ampie. TIPI DI ANESTESIA 1. topica, o per contatto: l‘anestetico viene posto in contatto con cornea,mucose,cute integra) 2. infiltrazione: si ottiene iniettando l‘anestetico nel tessuto sottocutaneo che determina un blocco delle terminazioni nervose libere e dei più piccoli rami dei nervi afferenti per le sensazioni dolorifiche. 3. blocco nervoso periferico: l‘anestetico viene iniettato in vicinanza del nervo (per es., mediano, ulnare, sciatico) o del plesso nervoso (per es. il plesso brachiale) 4. blocco nervoso centrale (o perimidollare): l‘anestetico viene iniettato nelle immediate vicinanze del midollo spinale. Questo blocco si può attuare mediante due tipi di anestesia: 5. anestesia subaracnoidea: iniezione dell‘anestetico nello spazio subaracnoideo del canale vertebrale, occupato dal liquor cefalo-rachidiano. I vantaggi sono acclarati da una più facile esecuzione , maggiore rapidità d‘azione, impiego di minore quantità di farmaco, facilitata diffusione dell‘anestesia e, soprattutto, la possibilità di Pag. 38 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO localizzare l‘effetto anestetico a livelli prescelti, utilizzando soluzioni di anestetico più pesanti (iperbariche) o meno pesanti (ipobariche) rispetto al liquor, e ponendo il paziente in posizioni opportune. Con percentuali tra lo 0,5 e l‘1% può verificarsi cefalea postoperatoria, legata alla puntura della dura madre e alla fuoriuscita di quantità anche minime di liquor – rischio che può essere ridotto usando aghi molto sottili -. Rarissimi i casi descritti di lesione nervosa permanente. 6. anestesia epidurale: l‘anestetico è iniettato nello spazio virtuale esistente tra la dura madre e il legamento giallo contenuto nel canale vertebrale; da tale spazio l‘anestetico diffonde lentamente verso il liquor e il midollo spinale e, soprattutto, verso le radici nervose, attraverso i forami vertebrali. L‘anestesia epidurale è di esecuzione più complessa, perché lo spazio in oggetto è del tutto virtuale, il che richiede all‘anestesista grande sensibilità nell‘avvertire la perdita di resistenza che si ha superando il legamento giallo e grande prontezza nel bloccare la progressione dell‘ago. La diffusione degli anestetici nello spazio peridurale è limitata, cosicché è meno frequente che essa avvenga in direzione del cranio e dia luogo a ipotensione. L‘anestesia subaracnoidea e l‘ epidurale possono essere prolungate nel tempo, mediante l‘introduzione di piccoli cateteri che consentano di iniettare i farmaci (anestesie continue). In particolare il catetere nello spazio peridurale viene utilizzato per garantire una analgesia prolungata in caso di interventi complessi Pag. 39 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO e potenzialmente dolorosi ( ―analgesia peridurale‖) o nel travaglio di parto ( ―parto analgesia‖). PROCEDURA E‘ fondamentale predisporre una cartella clinica ambulatoriale. Al momento della visita, oltre ad identificare e valutare le condizioni cliniche che potrebbero avere una certa rilevanza nella scelta del trattamento anestesiologico, dovrà essere valutata l'opportunità di eventuali, ulteriori indagini mediche necessarie per completare la valutazione preoperatoria, eventuale assunzione di farmaci, precedenti anestesiologici, patologie dei familiari, eventuali allergie o intolleranze a farmaci, metalli, gomma (lattice) ed altro. I pazienti che si sottopongono ad interventi di chirurgia ambulatoriale dovranno essere in possesso di esami ematochimici di routine con PT,PTT e fibrinogeno, visita cardiologica ed eventuale lastra del torace (se di età superiore a 50 anni,cardiopatici, fumatori,diabetici, o affetti da BPCO) . E‘ bene chiedere al paziente se ha assunto bevande o alimenti nelle ore precedenti il ricovero. E‘ di fondamentale importanza il rispetto delle indicazioni circa l'assunzione di alimenti o bevande prima di un trattamento anestesiologico. Sulla scorta dei dati clinico-strumentali sarà elaborata una valutazione del rischio anestesiologico e cardiologico . Si dovrà proporre al paziente il tipo di trattamento anestesiologico più idoneo e l‘informazione dovrà essere esauriente . Pag. 40 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Questo fase si concluderà obbligatoriamente con la firma da parte del paziente del consenso informato. COMPLICANZE L'anestesia locale è assolutamente indolore, dato che solitamente viene eseguita con piccole iniezioni o addirittura con l'applicazione di pomate. Anche il livello di dolore percepito dovrebbe essere nullo o quasi. Questo dipende da una serie di fattori individuali, tra cui lo stato di agitazione del paziente, la soglia del dolore, la velocità di metabolizzazione del farmaco. Come per gli altri farmaci, anche per gli anestetici potrebbero presentarsi degli effetti collaterali: mal di testa visione sfocata intorpidimento confusione senso di caldo o freddo ronzii nelle orecchie Si tratta solitamente di sensazioni transitorie. Nei pazienti che riferiscono diatesi allergica è indispensabile la visita allergologica e l‘eventuale ―PROTOCOLLO ANTIALLERGICO‖ pre-intervento. Complicanze possono essere: Sincope vagale Pag. 41 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Tossicità sistemica degli anestetici locali Complicanze settiche Complicanze neurologiche periferiche Allergie (shock anafilattico) Per gli interventi in anestesia locale non è necessario il digiuno, ma occorre in ogni caso evitare pasti abbondanti, o comunque sarebbe consigliabile mangiare qualche ora prima dell'intervento, per prevenire sintomi come nausea e vomito, legati allo stato di agitazione e ad un'eventuale stimolazione dolorosa. Allo stesso modo dopo l'intervento sarebbe opportuno attendere almeno un'ora prima di assumere del cibo, soprattutto in caso di interventi dentari. Non ci sono invece particolari indicazioni per quanto riguarda l'assunzione di liquidi. PRECAUZIONI Comparsa di dolore durante infiltrazione : arrestare l‘iniezione Attendere l‘instaurarsi del blocco per una buona analgesia Descrizione accurata in cartella delle tecniche scelte e dei farmaci somministrati Prevenzione delle complicanze neurologiche e cardiache: 1. Non superare le dosi max 2. Aspirare sempre prima di infiltrare il farmaco Pag. 42 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO 3. Infiltrare lentamente 4. Se si utilizza anestetico con adrenalina possibili TACHICARDIA e IPERTENSIONE GOLD STANDARD PRECAUZIONALE • Monitoraggio cardiorespiratorio • Accesso venoso periferico • Disponibilità carrello d‘urgenza (farmaci e defibrillatore) ANESTETICI LOCALI Gli anestetici locali posseggono alcune proprietà farmacologiche fondamentali : • Potere anestetico, cioè capacità di interrompere completamente la conduzione degli impulsi lungo le fibre nervose. • Reversibilità assoluta di tale azione, con ritorno più o meno rapido alla funzione normale senza alcuna complicazione. • Selettività di azione sulle fibre nervose, possibilmente senza azioni collaterali ad eccezione di quelle direttamente derivanti dal blocco della condizione nervosa. • Bassa tossicità sistemica in rapporto alla dose necessaria per ottenere il blocco nervoso, e assenza di azioni nocive in corrispondenza della sede di applicazione o iniezione. • Tempo d'induzione dell'analgesia sufficientemente breve e di giusta durata. Pag. 43 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • Compatibilità con i farmaci vasocostrittori GOLD STANDARD PROCEDURALE Asepsi. Campo e guanti sterili Siringhe e aghi monouso di piccolo calibro Anestetico con a- durata d‘azione breve : lidocaina2%, mepivacaina2% b- Lunga durata d‘azione: bupivacaina0,5%,levobupivacaina,ropiacaina1%. MODALITA’ DI ANESTESIA 1 ANESTESIA DI SUPERFICIE : Il farmaco diffonde verso i recettori dolorifici e verso le ramificazioni dei nervi sensitivi. Questo tipo di anestesia può essere utilizzata per: Occhi Mucose ( bocca, bronchi,uretra,ano) Superfici cute danneggiate 2 ANESTESIA DI INFILTRAZIONE Pag. 44 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Si infiltra l‘anestetico in piu‘ parti contigue per ottenere una diffusione omogenea attraverso i tessuti. Oltre alle fibre sensitive terminali, si anestetizzano anche le fibre nervose piu‘ spesse. Si utilizza in procedure odontoiatriche e chirurgiche di piccole entità. 3 ANESTESIA DI CONDUZIONE L‘anestetico viene infiltrato a ridosso di un tronco nervoso. Con questa procedura si rende insensibile al dolore un distretto periferico piu‘ grande. Questo tipo di anestesia può essere a. SPINALE b. EPIDURALE c. INTERCOSTALE 4 INFILTRAZIONE PER TUMESCENZA Nel 1987 il dermatologo Jeffrey Klein presentò la soluzione che porta il suo nome e che consiste in un'anestetico topico. Viene utilizzata soprattutto per gli interventi di liposuzione. La tecnica tumescente comporta l'infiltrazione del tessuto adiposo con una soluzione sterile contenente anestetico (fino a tre volte il volume di grasso da rimuovere). La miscela anestetica (chiamata anche soluzione Klein) contiene: Pag. 45 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Lidocaina Epinefrina Soluzione salina La soluzione di Klein ha lo scopo di rendere il tessuto adiposo tumescente (gonfia il grasso), rendendo l'aspirazione con cannula più semplice e controllata. Ha il vantaggio di ridurre il rischio di emorragie durante l'intervento e nel post riduce edema, ecchimosi e dolore. La soluzione tumescente di Klein e composta da: 1 L Soluzione fisiologica (0,9%), Lidocaina 2%, 25 ml Adrenalina 1:1000, 1ml Bicarbonato di sodio 8,45%, 12,5 ml Il bicarbonato di sodio evita la sensazione di bruciore durante l'iniezione della soluzione anestetica, in quanto riduce la liposolubilità degli anestetici locali e ciò comporta una minore percezione locale di bruciore e dolore alla iniezione dell‘anestetico e induce il viraggio del pH della soluzione da un valore basico (6.23) ad uno neutro (7.26). Studi scientifici hanno inoltre evidenziato che l'associazione del bicarbonato con la lidocaina accentua, in vitro, le proprietà antibatteriche di quest'ultima . Pag. 46 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Le concentrazioni di lidocaina superiori al 0,5% inibiscono, con modalita dose-dipendente, la crescita batterica specie dei gram negativi . La soluzione di lidocaina al 0,05% ha proprietà batteriostatiche nei confronti dello Stafilococco Aureo. Inoltre nella soluzione di lidocaina al 0,05%, tutti i gram positivi (incluso lo Stafilococco Aureo) presentano un'importante riduzione del numero delle proprie colonie . Le complicanze infettive dopo l'uso della tecnica anestetica tumescennte sono rare. La dose raccomandata di adrenalina nella soluzione anestetica tumescente e pari a 0,25-1,5 mg/L, mentre la quantità totale non deve superare i 50 mg/kg . Pag. 47 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO TIPO DI ANESTETICO , DURATA TIPO ESTERE Anestetici locali tipo ESTERE • Vengono rapidamente metabolizzati dalle colinesterasi plasmatiche • Possono dare origine ad allergie con dermatiti, asma, shock anafilattico (per formazione di metaboliti derivati dall‘acido paminobenzoico Pag. 48 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO TIPO AMIDICO Anestetici locali tipo AMIDE Vengono metabolizzati a livello epatico Non danno reazioni allergiche e per questo oggi sono meglio utilizzati La prilocaina può dare metaemoglobinemia per generazione del metabolita o – toluidina Pag. 49 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Caratteristiche farmacocinetiche degli anestetici locali Essendo tutte basi deboli il loro effetto può essere accelerato dalla somministrazione di soluzioni alcaline. La loro azione viene prolungata dalla somministrazione di vasocostrittori quali la adrenalina Pag. 50 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO SCHEMA INFILTRAZIONE ANESTETICI LOCALI Pag. 51 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ANESTESIA LOCO-REGIONALE Pag. 52 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ANESTESIA SPINALE Pag. 53 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ANESTESIA EPIDURALE (PERIDURALE) Pag. 54 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Pag. 55 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO CICATRIZZAZIONE DELLE FERITE La riparazione tissutale necessita di tre meccanismi biologici fondamentali: a) epitelizzazione, b) contrazione della ferita c) sintesi della matrice extracellulare. Il processo riparativo richiede l‘attivazione di diverse attività cellulari: fagocitosi, chemiotassi, mitogenesi, sintesi del collagene sintesi dei componenti extracellulari della matrice. Può succedere che il processo di cicatrizzazione si realizzi in maniera irregolare con la formazione di cicatrici patologiche che si differenziano in : cicatrice ipertrofica, cheloide, cicatrice ipotrofica lesione cronica. GUARIGIONE DELLE FERITE La guarigione delle ferite può essere sintetizzata secondo quattro varianti : I. II. per prima intenzione, per seconda intenzione Pag. 56 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO III. IV. per prima intenzione ritardata guarigione a “ spessore parziale‖ Prima Intenzione : ferita chiusa con sutura con bordi accollati Seconda intenzione : ferita aperta ,con perdita di sostanza e impossibilità di sintesi immediata con punti di sutura Prima intenzione ritardata : ferita lasciata aperta perché inquinata o infetta. La sintesi con punti di sutura avvien in un secondo momento( 3-4 gironi) quando la ferita è detersa. Guarigione ―a spessore parziale‖: Interessa la parte superficiale del derma e necesita soltanto della ―riepitelizzazione‖. SINTESI PROCESSI RIPARATIVI La ferita è caratterizzata da un danno microvascolare che provoca uno stravaso di sangue nella perdita di sostanza . I vasi lesinati si contraggono e vengono attivati i cosiddetti fattori della coagulazione che riducono la perdita ematica e producono emostasi. Le cellule infiammatorie secernono ammine vasoattive e altri mediatori che contribuiscono alla formazione del plasma e delle proteine nella ferita. Le piastrine ( alfa granuli contengono i fattori di crescita) svolgono un ruolo essenziale sia per l‘emostasi sia per la riparazione tissutale, perché rilasciano i fattori di crescita. (PDGF) Pag. 57 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Gli ―α granuli‖ delle piastrine contengono fattori di crescita: fattori di crescita piastrine-derivati(PDGF), fattori β di trasformazione della crescita (TGF-f3) fattore IV piastrinico. Questi fattori sono delle proteine che attivano i meccanismi di guarigione della ferita e richiamano, all‘interno dell‘area cruentata, fibroblasti, cellule endoteliali ed macrofagi. I fattori di crescita sono responsabili della modulazione della risposta infiammatoria. Le piastrine liberano amine vasoattive, come la serotonina, che aumentano la permeabilità dei capillari. Il proddotto finale del processo di ―attivazione del coagulo‖ è la fomazione di FIBRINA e FIBRINOGENO. Grazie alla fibrina si forma la ― matrice cellulare ― che è il ―primum movens‖ del processo riparativo. Nella fase successiva l‘infiammazione provoca l‘attivazione del complemento e della cascata molecolare, che guida l‘ infiltrazione nella ferita da parte dei granulociti ( 24-48 ore dalla lesione). I granulociti sono attratti all‘interno della ferita da mediatori chimici come il C5a ( complemento), il formilmetionilpeptide, prodotti dai batteri, e il TGF. I granulociti aderiscono con la diapedesi alle cellule endoteliali dei vasi sanguigni vicini con un processo chiamato di marginazione. Rimuovere i batteri ed i frammenti della ferita, e prevengono infezioni . Pag. 58 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO I macrofagi regolano la riparazione. Producono il fattore di crescita per la proliferazione della matrice extracellulare (ECM) dei fibroblasti, sia per la proliferazione di cellule muscolari lisce e di cellule endoteliali che seguono all‘angiogenesi. Il processo riparativo attiva la migrazione di cellule mesenchimali: Dopo 5 - 7 giorni dal trauma i fibroblasti cominciano a sintetizzare il collagene, che aumenta in modo lineare da 2 a 3 settimane. Il COLLAGENE è una famiglia di proteine che sovrintende alla integrità di tutti i tessuti. Esistono almeno 25 tipi di collagene. Le proteine del collagene a contatto con il sangue stimolano l‘aggregazione piastrinica e l‘attivazione dei fattori chemiotattici coinvolti nella risposta alla lesione e diventano il substrato della matrice extracellulare della lesione. Quindi si attiva il processo angiogenetico con la neoformazione dei vasi sanguigni. Lo STROMA è un‘altra componente della matrice della ferita ed è composto da proteoglicani glicosamminglicani (GAG). I proteinglicani costituiscono il nucleo proteico, hanno un legame covalente con i GAC e fanno parte dei polisaccaridi. Pag. 59 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Ci sono quattro tipi principali di GAG che fanno parte della struttura tissutale e della cicatrizzazione: 1. condroitinsolfato, 2. eparan-solfato, 3. cheratan-solfato 4. acido ialuronico. L‘acido ialuronico (HA) è una sequenza periodica di disaccaridi senza nucleo proteico e solfurico. L‘acido ialuronico si forma nella ferita prima degli altri GAG. Il proteinglicani garantiscono adeguata idratazione , facilitano la mobilità cellulare, contribuiscono alle proprietà viscoelastiche del tessuto connettivo normale. CORRETTA ESECUZIONE INCISONI CHIRURGICHE Dalla chirurgia plastica mutuiamo i principi generali della ricostruzione cutanea, post intervento chirurgico, per ottenere un risultato estetico soddisfacente. LINEE DI LANGER: Sono le linee di tensione della cute (determinate dalla disposizione dei fasci di fibre collagene del derma) in cui resistenza ed estensibilità cutanea sono minime. L‘incisione chirurgica, soprattutto se in zone visibili ed esposte (volto), deve coincidere con le linee di tensione in modo che la cicatrice sia mimetizzata e meno visibile. Due i principi fondamentali da rispettare : 1. le linee di tensione cutanee ( skin tension lines STL) Pag. 60 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO 2. le sub-unità anatomiche del volto Le incisioni fatte parallelamente alle linee di tensione garantiscono alle ferita suturata minore tensione e ridotta formazione di tessuto cicatriziale e pertanto una cicatrizzazione ottimale. ONCOPLASTICA L‘introduzione della chirurgia oncoplastica nel trattamento del carcinoma della mammella, coniugando tecniche di chirurgia generale con quelle proprie della chirurgia plastica, ha consentito di superare il conflitto tra estensione della resezione chirurgica e risultato estetico finale, migliorando lo standard della chirurgia senologica. Pag. 61 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO I principi oncoplastici della chirurgia del seno possono essere applicati ad interventi chirurgici su qualsiasi parte del corpo, in entrambi i sessi ed a qualsiasi età. La chirurgia plastica diventa così parte essenziale del trattamento chirurgico del tumore. L‘obiettivo primario della chirurgia oncologica è senza dubbio la rimozione radicale del tumore, ma non può prescindere da un risultato estetico finale, che certamente contribuisce a migliorare la qualità di vita del paziente. GOLD STANDARD ESCISSIONE CHIRURGICA DEI TUMORI CUTANEI Losanga chirurgica con adeguato margine di resezione ≤2 cm margini di 5 mm ≥2 cm margini di 1 cm G3 e recidive margini di 1 cm Chirurgia micrografica di Mohs: controllo microscopico dei bordi e del fondo del tessuto asportato mediante esame al congelatore normale su sezioni multiple. L‘exeresi della lesione viene allargata fino alla completa negatività dei margini, consentendo la radicalità dell‘ intervento (99%), senza sacrificio di elevate quantità di tessuto sano circostante exeresi di radicalizzazione a 1 cm dai margini della pregressa cicatrice chirurgica fino alla fascia muscolare Il giudizio visivo deve sempre avvenire con mezzi ottici di ingrandimento (loupes) Pag. 62 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO losanga cutanea CARCINOMA SQUAMOCELLULARE Il carcinoma squamocellulare è un tumore cutaneo che deriva dalle cellule dello strato malpighiano dell‘epidermide e si localizza generalmente nelle zone foto esposte, come il viso e il dorso delle mani, e le zone di passaggio tra cute e mucosa (labbro, narici, ano). LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI IN SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI AG RIZZO Pag. 63 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO anestesia cutanea tronculare con mepivacaina asportazione della lesione fino alla cartilagine, comprendendo in unica soluzione anche un basalioma a ridosso della lesione principale preparazione dell’innesto a tutto spessore e peduncolato dalla guancia omolaterale scelta random di vascolarizzazione basata su plessi intradermici trasposizione sulla zona ricevente e ancoraggio medicazione compressiva follow-up clinico a tre, sei e dodici mesi AG RIZZO ETIOPATOGENESI fattori ambientali (sole, radiazioni ionizzanti, UV artificiali, arsenico ecc.) Pag. 64 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO fattori predisponenti individuali (dermatosi da alterazioni genetiche, sesso, etá, fototipo cutaneo, tabacco, terapie immunosoppressive ecc.) lesioni precancerose (cheratosi, iperplasia squamosa benigna displasia da lieve a severa) infiammazione cronica o ulcerazione persistente ANATOMIA PATOLOGICA aggregati irregolari di cheratinociti, che proliferano nel derma e talvolta nell'ipoderma, atipici, con nuclei grandi ipercromatici, pleomorfici cellule discheratosiche tendenza a formare perle cornee numerose figure mitotiche infiltrato linfo-plasmacellulare elastosi solare. DIFFERENZIAZIONE quantità di cheratina prodotta, atipia degli elementi neoplastici, numero di mitosi presenti G1: BEN DIFFERENZIATO Pag. 65 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO G2: MODERATAMENTE DIFFERENZIATO G3: POCO DIFFERENZIATO RECIDIVA LOCALE entro 2-3 anni dal primo trattamento fattori predittivi: dimensione della lesione (< 2 cm percentuale di recidiva locale del 7.4%, del 15.2% se > di 2 cm) grado di differenziazione cellulare (G1 7-13%, G2 23%, G3 28%) profondità di invasione neoplastica (5.3% spessore < 4 mm, 17.2%spessore > 4 mm) invasione perineurale. METASTASI linfonodi regionali nell’80% entro 2 anni dalla diagnosi nel 90% sede: tronco ed estremità rischio del 2-5%, distretto testa-collo e dorso della mano rischio del 10-20% dimensioni: 9,1% se ≤2 cm, del 30,3% se ≥2cm grado di differenziazione: 9,2% se G1, 33% se G3 invasione neoplastica: 6,7% se < 4 mm, 45,7% se > 4 mm Pag. 66 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO invasione perineurale: metastasi nel 47,3%, nonostante il trattamento chirurgico recidiva locale: nonostante un trattamento adeguato, la percentuale di metastasi è del 30,3%. sopravvivenza a 5 anni del 35% nonostante svuotamento linfonodale TERAPIA ESCISSIONE CHIRURGICA Radioterapia: pazienti anziani non candidati alla chirurgia, tumori grandi o recidivi richiedenti protocolli terapeutici multimodali chemioterapia adiuvante (5FU, Bleomicina): grosse neoplasie e malattia metastatica adeguato margine di resezione ≤2 cm margini di 5 mm ≥2 cm margini di 1 cm G3 e recidive margini di 1 cm chirurgia micrografica di Mohs: controllo microscopico dei bordi e del fondo del tessuto asportato mediante esame al congelatore normale su sezioni multiple. L’exeresi della lesione viene allargata fino alla completa negatività dei margini, consentendo la radicalità dell’ intervento (99%), senza sacrificio di elevate quantità di tessuto sano circostante Pag. 67 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Il giudizio visivo deve sempre avvenire con mezzi ottici di ingrandimento (loupes) procedimenti per la riparazione del difetto nell’impossibilità di una sutura diretta… distretto testa-collo: lembo locale di rotazione, avanzamento o trasposizione tronco ed estremità: lembi di trasposizione e rotazione e, più frequentemente, innesto lembi plurimi e lembi microvascolari. ricostruzioni complesse differite dopo copertura temporanea con innesti: espansione tissutale AG RIZZO Pag. 68 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO AG RIZZO - UNIME AG RIZZO-UNIME Pag. 69 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO AG RIZZO- UNIME AG RIZZO-UNIME Pag. 70 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO AG RIZZO- UNIME L’obiettivo primario della chirurgia oncologica è senza dubbio la rimozione radicale del tumore, ma non può prescindere da un risultato estetico finale, che certamente contribuisce a migliorare la qualità di vita del paziente. Pag. 71 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO RUOLO DELL’ANESTESIA LOCOREGIONALE NELLA PATOLOGIA ERNIARIA L‘Anestesia LocoRegionale è la metodica elettiva nella chirurgia dell‘ernia e di altre patologie inguinali VANTAGGI : alta percentuale di successo, basso rischio di complicanze precoce dimissione facile gestione del paziente notevole abbattimento dei costi sanitari. Altro ruolo importante è rappresentato dall‘associazione dell‘ALR con ipnotici a rapida metabolizzazione, che permette di evitare in molti casi l‘anestesia generale e consente un rapido recupero psicofisico del paziente. Il tipo di anestesia, comunque, dipende da alcune variabili : condizioni cliniche del paziente, presenza di malattie coesistenti, grandezza dell'ernia, ansia del paziente. Per ernie di media gravità si può eseguire l'anestesia locale, mediante l'uso di coktail di anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina, lidocaina), con infiltrazioni locali nella sede dell'ernia. Pag. 72 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO L'anestesia locale è in genere ben tollerata. In pazienti ansiosi può essere associata ad una modesta sedazione, in modo da favorire una leggera sonnolenza ed una migliore tollerabilità dell'intervento. In caso di ernie più complesse, estese, recidive o bilaterali può essere utilizzata l'anestesia peridurale ,con infiltrazione di anestetico nello spazio peridurale a livello del rachide lombare. Questo tipo di anestesia elimina la sensibilità dolorifica in una ampia regione al di sotto del livello lombare. Tale metodica di anestesia può determinare alcuni svantaggi: ritenzione urinaria in pazienti con ipertrofia prostatica, alterazioni della pressione arteriosa in soggetti cardiopatici, incremento del rischio tromboembolico per ristagno venoso degli arti inferiori durante il periodo dell'anestesia per immobilità degli arti inferiori. L'anestesia GENERALE si usa solo in casi estremamente selezionati nella tecnica protesica per via anteriore e nella riparazione per via laparoscopica. L'anestesia locale, inizialmente può generare un modesto incremento di dolore al momento dell‘infiltrazione, ma successivamente, garantisce una piu‘lunga durata dell'effetto anestetico, con un‘ azione anti algica più duratura anche rispetto alla peridurale ed all'anestesia generale. Pag. 73 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO BLOCCHI PER LA REGIONE INGUINALE La regione inguinale comprende il canale inguinale, il cordone spermatico e le parti molli circostanti. E‘ innervata da nervi che derivano dalle prime radici del plesso lombare ed in particolare dal 12° nervo toracico e dal 1° e 2° nervo lombare. I nervi interessati sono: 1 il nervo ilio-inguinale, 2 ilio-ipogastrico, 3 genito-femorale. Anatomia I nervi ilio-inguinale ed ilio-ipogastrico sono formati dalle branche del 12° toracico e 1° lombare. Il n. ilio-ipogastrico decorre tra il muscolo obliquo interno ed il muscolo trasverso. Il n. ilio-inguinale scorre inizialmente sotto il peritoneo poi perfora il muscolo trasverso dell‘addome come l‘ilioipogastrico. Entrambi, passando attraverso il muscolo obliquo interno, si portano fino all‘anello interno del canale inguinale e lo attraversano appoggiandosi sulla superficie anteriore del cordone spermatico. Il nervo genitofemorale origina da fibre provenienti dal 1° e 2° lombare, entra nel canale inguinale attraverso l‘anello inguinale interno e si decorre sulla parete posteriore del cordone spermatico, i suoi rami genitali si distribuiscono Pag. 74 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO sullo scroto e sul muscolo cremasterico nell‘uomo, sulla porzione anteriore delle grandi labbra nella donna. TECNICA INFILTRAZIONE PER ERNIOPLASTICA Si traccia una linea di collegamento tra spina iliaca anteriore superiore (3) ed ombelico (1). Su questa linea a circa 2,5 cm Pag. 75 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO dalla spina iliaca (1/4 mediale) si individua un primo punto di infiltrazione (2). Si traccia una seconda linea tra spina iliaca anteriore superiore (3) e tubercolo pubico (5), questa linea corrisponde alla proiezione cutanea del legamento inguinale. Su questa linea a 1 cm lateralmente al tubercolo pubico si individua il secondo punto di infiltrazione (4). A livello del punto 4, si dirige l‘ago in direzione leggermente laterale seguendo il decorso della linea e a circa 1,5-2 cm di profondità , previa aspirazione, si iniettano altri 5 ml di soluzione. Questo punto corrisponde in profondità al l‘anello inguinale interno. Infine è consigliabile infiltrare la cute con 7-8 ml in sede di incisione chirurgica (linea rossa) che corrisponde ad una linea posta a circa 1 cm da quella corrispondente al legamento inguinale. Dopo aver infiltrato con 2 ml di anestetico locale si procede inserendo l‘ago verso la spina iliaca, in prossimità di questa si iniettano 5 ml di soluzione. Seguono altre 4 somministrazioni di ugual volume ciascuna con direzione sempre più mediale verso l‘ombelico. Effettuando la penetrazione dell‘ago lentamente è possibile percepire il passaggio attraverso la fascia del muscolo obliquo esterno, interno e muscolo trasversale. Eventualmente somministrare dosi aggiuntive di anestetico nelle aree poco bloccate, perché non tutte le aree coinvolte sono insensibili e soprattutto le strutture più profonde conservano una parziale sensibilità. Indicazioni Pag. 76 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Ernie inguinali nei pazienti magri e di media corporatura. Controindicazioni Nei pazienti obesi si rende difficile il riconoscimento tra i piani di infiltrazione per cui esiste un‘alta percentuale d‘insuccesso. Ernie voluminose in cui approfondendo l‘ago si rischia di pungere il viscere. Ernie irriducibili, ernie femorali ed ernie scrotali possono richiedere eccessive manipolazioni delle anse intestinali e del peritoneo scatenando dolore o riflessi vagali importanti. In questi casi è meglio ricorre re a tecniche locoregionali che prevedono blocchi centrali. AG RIZZO AG RIZZO Pag. 77 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO AG RIZZO AG RIZZO Pag. 78 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO AG RIZZO AG RIZZO Pag. 79 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO AG RIZZO TECNICA DI INFILTRAZIONE PER FIMOSI, PARAFIMOSI E FRENULOPLASTICA Blocco penieno Il blocco penieno si utilizza negli interventi che interessano il prepuzio (circoncisione ,fimosi, frenuloplastica o plastica di allungamento frenulo). Il blocco completo si realizza con infiltrazione di anestetico al di sotto della sinfisi pubica, nello spazio sottopubico, associato ad infiltrazione della parte ventrale del pene (ring block). Anatomia Pag. 80 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO L'innervazione sensitiva del pene é dovuta ai due nervi dorsali del pene e ad alcune fibre provenienti dal nervo genitofemorale ed ileoinguinale. I nervi dorsali del pene derivano dal nervo pudendo omolaterale che origina dal plesso sacrale. All'interno dello spazio sottopubico, il nervo dorsale passa sotto il pube, e scorre all'interno di uno spazio che si forma dalla divisione del legamento sospensore superiormente ed inferiormente dalla fascia di Buck che riveste i corpi cavernosi. I corpi cavernosi sono innervati da fibre dei nervi dorsali che,lungo il loro decorso verso il glande,si dividono in fibre che ne garantiscono l'innervazione sensitiva. I nervi dorsali innervano la cute del pene, del glande e del frenulo. Le strutture anatomiche che è necessario infiltrare sono: - spazio sottopubico (profondo rispetto alla fascia di Scarpa) delimitato superiormente dalla sinfisi pubica ed inferiormente dai corpi cavernosi. - fascia di Scarpa che é contigua al legamento sospensore del pene e la Fascia di Buck. Il legamento sospensore prende origine da una divisione della superficie più profonda della fascia di Scarpa. - nello spazio sottopubico é presente un setto mediano anteroposteriore che rappresenta la continuazione del legamento sospensore e divide lo spazio in due parti non comunicanti. Pag. 81 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO - il legamento sospensorio si divide al di sopra dei corpi cavernosi formando uno spazio in cui decorrono i vasi ed i nervi dorsali. Tecnica Iniettare un volume adeguato di anestetico locale profondamente rispetto alla fascia negli spazi a lato del legamento sospensore. Questo evita di iniettare sulla linea mediana e quindi di danneggiare i vasi dorsali e offre una maggiore possibilità di diffusione dell'anestetico verso i nervi. Iniettando un volume adeguato é garantito un blocco anche dei rami ventrali in modo da ottenere un blocco soddisfacente. Paziente in decubito supino. Reperi anatomici sono sinfisi pubica bordo inferiore delle due branche ileopubiche. I punti di iniezione sono 0,5-1 cm al di sotto delle due branche. Si rendono quindi necessarie una puntura per parte. Mentre l'attraversamento dei piani più superficiale viene scarsamente percepito per la consistenza piuttosto lassa dei tessuti, l‘attraversamento della fascia di Scarpa viene percepito grazie alla sua resistenza elastica. Pag. 82 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Dirigere la punta dell'ago lateralmente alla linea mediana verso gli spazi laterali al legamento sospensore infiltrando ciascuno dei due spazi con pari quantità di anestetico. La lateralità evita di interessare il fascio nervovascolare che decorre lungo la linea mediana. La puntura accidentale di un vaso può determinare la formazione di un ematoma che può causare compressione delle strutture contenute. Per evitare problemi è consigliabile utilizzare un ago corto. Nei bambini la fascia é molto sottile e la resistenza è quasi inesistente tanto che la sua penetrazione non è percepibile. Questo blocco é indicato per interventi di circoncisione e fimosi ed offre una valida analgesia postoperatoria per interventi di ipospadia. Può essere preferito all'anestesia caudale in quanto evita i rischi connessi a questa tecnica. Vengono solitamente impiegati anestetici locali senza adrenalina. Infatti il suo effetto vasocostrittivo potrebbe determinare ischemia o necrosi del pene. Questa precauzione e l'aspirazione prima della somministrazione dell'anestetico locale possono evitare l'insorgenza di complicanze in una tecnica di facile realizzazione e che offre buoni risultati sia intraoperatori che per l' analgesia postoperatoria. Pag. 83 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Pag. 84 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ANESTESIA IN PROCTOLOGIA AMBULATORIALE Le tecniche anestesiologiche ambulatoriali proctologica utilizzano l‘anestesia locoregionale : in chirurgia INFILTRAZIONE LOCALE BLOCCO A BARRIERA BLOCCO NERVO PUDENDO BLOCCHI NERVOSI CENTRALI I benefici dell‘anestesia locoregionale sono universalmente riconosciuti e possono essere sintetizzati in : Pag. 85 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO rapporto favorevole costi-benefici, outcome ottimo. ottimo rilassamento dell‘orificio anale, eliminazione nausea e vomito nel post-operatorio migliore controllo del dolore post intervento PATOLOGIE PROCTOLOGICHE TRATTABILI IN CHIRURGIA AMBULATORIALE ragade anale fistola anale emorroidi ascesso anale condilomi cisti pilonidale sacro-coccigea TECNICHE ANESTESIA PER INFILTRAZIONE IN CHIRURGIA PROCTOLOGIA ANESTESIA SECONDO NIVATVONGS ANESTESIA SECONDO SOBRADO BLOCCO PERINEALE POSTERIORE Pag. 86 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Nelle procedure di anestesia per infiltrazione è utile sedare il paziente ed è necessario infiltrare tutti i piani. Questa metodica è sconsigliata in presenza di processi suppurativi e per il trattamento di lesioni estese. DOSI CONSIGLIATE DI ANESTETICO LOCALE Lidocaina 4 mg/Kg senza adrenalina (300mg) 7 mg/Kg con adrenalina (500 mg) Mepivacaina 5 mg/Kg senza adrenalina (400 mg) 7 mg/Kg con adrenalina (500 mg) Bupivacaina 2 mg/Kg senza adrenalina (150 mg) 2,5 mg/Kg con adrenalina (200 mg) Ropivacaina 3 -4 mg/Kg, 300 mg ( senza adrenalina) Levobupivacaina 2,5 mg/kg, 200 mg Pag. 87 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO INFILTRAZIONE SEC. NIVATVONGS Decubito laterale Disinfezione Premedicazione con pomata lidocaina 2,5% Inserimento anuscopio fenestrato Ago 25 gauge lungo 6 cm Ropivacaina 0,75% + mepivacaina 2% (o lidocaina 2%), in 20-25 ml di volume totale Pag. 88 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO INDICAZIONI Incisione di trombi emorroidari Asportazione di condilomi anali Sfinterotomia interna Diatermocoagulazione di ragadi anali Legatura di gavaccioli emorroidari Fistole anali semplici o transfinteriche BLOCCO PERINEALE POSTERIORE Posizione ginecologica Infiltrazione nella commissura posteriore a circa 2 cm dall‘orifizio anale Pag. 89 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Procedere a 45° per circa 10 cm, fino alla fossa ischiorettale (blocco del nervo emorroidario inferiore e del nervo pudendo) In profondità fino alla fascia presacrale , (blocco dei nervi ano-coccigei) Infiltrare il sottocute perineale a 360 °, ( blocco delle branche sensitive dei nervi perineali superficiali) INDICAZIONI Emorroidectomia aperta o con sfinterectomia interna laterale BLOCCO PUDENDO INTERNO Pag. 90 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Posizione litotomica Punti di repere –Tuberosità ischiatica–Spina ischiatica Iniettare sul contatto osseo (rami del pudendo interno e del laterale della coscia) Infiltrare avanti e indietro internamente alla tuberosità (gran parte delle branche del pudendo) Infiltrare sotto la spina ischiatica, oltre il legamento sacroischiatico INDICAZIONI Fistulectomie Controindicazione all‘anestesia per infiltrazione e ai blocchi centrali Emorroidectomie aperte o chiuse Sfinterotomie laterali interne aperte Sfinterectomie posteriori con anoplastia FISTOLE ANALI Pag. 91 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO SINUS PILONIDALIS Il problema del trattamento delle cisti e delle fistole sacro coccigee è rappresentato dalla percentuale elevata di recidiva. TECNICA APERTA: Questa consiste in una ampia asportazione della cute e dei tessuti della regione sacrale fino all‘osso. La cavità residua, aperta, viene trattata con medicazioni ed il tempo di guarigione può anche esse re molto lungo (da uno a tre mesi). Le recidive con questa tecnica sono dal 15 al25% nella casistica internazionale. TECNICA CHIUSA: Pag. 92 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Questa prevede, al contrario della precedente, la chiusura della cavità residua con punti di sutura e l‘applicazione di un drenaggio. La rimozione dei punti e del drenaggio avverrà dopo 7/10 giorni. Seppure più confortevole delle tecnica aperta è indubbio che questa tecnica espone ad un maggior numero di recidive che sono nell‘ordine del 20/25%. TECNICA MINI-INVASIVA La tecnica mini-invasiva non prevede grosse asportazioni di tessuto, non prevede posizionamento di drenaggie, non prevede punti di sutura. Si utilizzano piccole lame circolari (Trefine) che asportano il tessuto malato e il contenuto della cisti.. Con questa metodica non c‘è una grossa ‖perdita di sotanza‖ e il risultato sarà la semplice presenza di piccoli fori del diametro variabile da 2 a 6 millimetri. I buchi guariranno in tempi molto brevi con notevoli vantaggi per il paziente e notevole riduzione dei costi L‘incidenza di recidive con la tecnica mini-invasiva è intorno al 10% con un miglioramento di circa il 15% rispetto alle altre tecniche. VANTAGGI DELLA TECNICA MINI INVASIVA: Anestesia locale Minima invasività chirurgica Terapia assolutamente ambulatoriale Ripresa precoce dell‘attività lavorativa Pag. 93 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Assenza di dolorose medicazioni postoperatorie Assenza di vaste cavità residue Diminuzione delle recidive (10%). Risultato dopo asportazione sinus Pag. 94 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO SENOLOGIA CHIRURGICA AMBULATORIALE Uno studio osservazionale del Duke Cancer Institute, pubblicato nel 2013 sulla rivista Cancer, ha fatto emergere che la chirurgia conservativa insieme alla radioterapia ha percentuali di sopravvivenza superiori a quelle della mastectomia. Certamente l‘approccio alla terapia chirurgica conservativa dei tumori mammari ha avuto momenti evolutivi interessanti e la chirurgia demolitiva non trova ulteriore spazio nella terapia chirurgica senologica moderna . Questo dato apre nuovi orizzonti alla chirurgica senologica ambulatoriale . Nel caso di tumori allo stadio iniziale, la tumorectomia, unita a radioterapia dimostra un tasso di sopravvivenza superiore a quello della più invasiva mastectomia. I risultati dello studio dimostrano che le donne sottoposte a tumorectomia e radioterapia hanno un tasso di sopravvivenza addirittura maggiore rispetto a quelle che avevano subito una mastectomia. Le differenze maggiori sono emerse per le donne di età superiore ai 50 anni e con un carcinoma sensibile alle terapie ormonali, per le quali il rischio di morte legato al tumore è risultato inferiore di oltre il 14%, e quello assoluto (per tutte le possibili cause) del 19%. ―I risultati dello studio dovrebbero rassicurare le donne, perché dimostrano che per tutti i tipi di tumore e i gruppi di età la Pag. 95 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO tumorectomia continua ad essere una scelta terapeutica eccellente per i tumori agli stadi iniziali‖. Quindi viene meno l‘errata convinzione che un intervento più invasivo, in tumori allo stadio iniziale, garantisca, sempre,migliori chance di sopravvivenza Tumorectomia con radioterapia e mastectomia , secondo lo studio, hanno, quindi , la medesima efficacia, e offrono il vantaggio alle pazienti di evitare mutilazioni significative anche dal punto di vista psicologico. PATOLOGIE SENOLOGICHE AMBULATORIO CHIRURGICO TRATTABILI IN • NEOFORMAZIONI ADENO-LIPOFIBROMATOSE • NODULI DISPLASICI • CISTI SEMPLICI E COMPLICATE • LESIONI INFIAMMATORIE ASCESSUALIZZATE • CARCINOMI IN SITU • RADIAL SCAR (lesione scleroelastosica,cicatrice raggiata,epiteliosi infiltrante,proliferazione papillare sclerosante) Le lesioni maligne di piccole dimensioni possono essere trattate in ambulatorio con anestesia locale o con sedoanalgesia. Pag. 96 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Anche le quadrantectomie di dimensioni limitate, in pazienti selezionati, possono essere effettuate in ambulatorio. TERMOABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA PER TUMORI INFERIORI A 2 CM Un nuovo trattamento per la cura del tumore del seno è l‘ ablazione con radiofrequenza. La tecnica prevede l'inserimento percutaneo ,ecoguidato,di un ago-elettrodo nel tumore e il rilascio di radiofrequenza per eliminarlo. La radiofrequenza innalza la temperatura della parte trattata a 90° , con conseguente distruzione delle cellule tumorali. Il calore generato chiude anche i piccoli vasi sanguigni e riduce il rischio di sanguinamento. Le cellule tumorali morte vengono gradualmente sostituite da tessuto cicatriziale. Il trattamento, realizzato in anestesia locale, è stato sperimentato dai medici del Karolinska Institute in Svezia. La tecnica può essere applicata quando si è in presenza di un solo nodulo con dimensioni inferiori ai 2 centimetri. Dopo l'intervento, la paziente dovrà sottoporsi ad un follow up . PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO • La sera precedente l'intervento: Pag. 97 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO - eseguire eventuale depilazione della zona sede dell'intervento con una crema depilatoria - cena leggera - coricarsi presto. • La mattina dell'intervento : - restare a digiuno (dalla mezzanotte) - fare la doccia - presentarsi all'orario prestabilito - essere accompagnato da un parente o amico INNERVAZIONE DELLA MAMMELLA I nervi della mammella possono essere • SENSITIVI ( cute) • MOTORI ( miocellule mammarie) • VASOMOTORI (vasi) I nervi sensitivi derivano principalmente dai rami antero-laterali ed antero-mediali del 2°, 3°, 4°, 5° e 6° nervi toracici intercostali. Il T4 in particolare innerva il capezzolo. Pag. 98 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Altri rami sensitivi provengono dal ramo sopraclavicolare del plesso cervicale ed innervano i quadranti laterali e superiori della mammella. Rami simpatici: raggiungono le mammelle assieme alle arterie. Pag. 99 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ARTO INFERIORE - INNERVAZIONE Le radici anteriori dei primi quattro nervi lombari con un ramo anastomotico del XII nervo toracico formano il plesso lombare. Il 4° nervo lombare forma un grosso ramo anastomotico che si congiunge al ramo anteriore del 5° nervo lombare, per formare il tronco lombosacrale. Il PLESSO LOMBARE è deputato all‘innervazione dell‘arto inferiore. Il plesso è costituito da un insieme di terminazioni nervose che derivano dai primi quattro nervi lombari. Il plesso lombare decorre all‘interno del muscolo Psoas. Il ramo proveniente da L1 si biforca, la parte superiore forma i nervi ileoipogastrico e ileoinguinale; la inferiore si unisce al ramo di L2 per formare il nervo genitofemorale e il cutaneo laterale della coscia. Dai rami di L2 ha origine la radice superiore del nervo femorale e del nervo otturatorio . Da L4 le rispettive radici inferiori. Il nervo femorale decorre sotto il legamento inguinale e innerva i muscoli iliaco, quadricipite, sartorio e il pettineo. Il nervo otturatorio, emerge dal forame otturatorio, innerva l'otturatore esterno, gli adduttori e il gracile Rami di L4 (la parte non destinata al plesso lombare), L5, S1, S2 e S3 formano il Plesso Sacrale che gestisce i muscoli della pelvi e della regione glutea. Pag. 100 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Dal Plesso Sacrale originano due rami principali, anteriore e posteriore, e il nervo ischiatico. Dal ramo anteriore del sacrale partono i nervi per i gemelli, quadrato del femore e otturatore interno, dal ramo posteriore, i nervi per i glutei e il tensore della fascia lata. Il nervo ischiatico serve i muscoli della loggia posteriore e parte del muscolo grande adduttore Al cavo poplitea, il nervo ischiatico si divide in due rami: il tibiale, che scorre assieme all'arteria omonima tra i due capi del gastrocnemio, e il peroneo comune. Il nervo tibiale prosegue nella parte posteriore della gamba insieme all'arteria tibiale posteriore, attraversa il reticolo dei flessori e si divide in nervo plantare mediale e laterale. Il nervo peroneo comune si divide in peroneo superficiale e peroneo profondo. Il superficiale decorre lateralmente e innerva la loggia laterale, continua nel piede e diventa unicamente sensitivo; il profondo si snoda con l'arteria tibiale anteriore innervando la loggia anteriore. Il nervo tibiale si suddivide, dopo il retinacolo dei flessori, in nervo plantare mediale e nervo plantare laterale; entrambe decorrono insieme alle arterie omonime. Il mediale fornisce i muscoli abduttore dell'alluce, flessore breve delle dita, flessore breve dell'alluce; il laterale innerva tutti gli altri. Pag. 101 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO BLOCCO PLESSO LOMBARE Il blocco del plesso lombare e il blocco del plesso sacrale sono utilizzati per anestetizzare l‘arto inferiore. Può essere utilizzato anche nel trattamento di sindromi dolorose croniche a carico dell‘arto inferiore. Tecnica Per anestetizzare il plesso si inietta l‘anestetico locale anteriormente per via paravascolare o all‘interno della fascia che lo circonda a livello del muscolo psoas per via posteriore (blocco compartimentale) Blocco per via anteriore paravascolare La via anteriore ―paravascolare‖ è la più utilizzata . La tecnica è stata descritta da Winnie e viene utilizzata una sola puntura di anestetico. La via anteriore consente di eseguire un blocco dei nervi femorale, femoro-cutaneo laterale e otturatorio (3-in-1).. 1. Paziente in posizione supina. 2. Si identifica il legamento inguinale localizzando la spina iliaca anteriore superiore ed il tubercolo pubico. 3. Introduzione dell‘ago lateralmente alla pulsazione percepita dell‘arteria femorale, 2-3 cm al di sotto del legamento inguinale, perpendicolarmente alla cute o con un angolo di circa 70°, quando deve essere eseguito un blocco continuo, per facilitare l‘ingresso del catetere. Pag. 102 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO 4. Con un elettroneurostimolatore si individua il nervo con un intensità di corrente di 1-1.5 mA. Appena inizia la contrazione del quadricipite femorale (scivolamento rotuleo), si riduce l‘intensità di corrente a 0.3-0.5 mA, 5. Infusione di 20 - 30 ml di anestetico locale. 6. Blocco del nervo femorale e femorocutaneolaterale e non del nervo otturatorio. Secondo studi bibliografici (Capdevilla) la diffusione dell‘anestetico non è prevedibile e non viene influenzata dal quantità di anestetico utilizzata. Complicanze Le complicanze possono essere : puntura di un vaso, iniezione endovasale. Pag. 103 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Pag. 104 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Pag. 105 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ONICOCRIPTOSI ―L‘onicocriptosi‖, volgarmente intesa come unghia incarnita, consiste nella penetrazione della porzione anteriore e laterale, dell‘unghia all‘interno del tessuto circostante. Interessa soprattutto le unghie dei piedi e, in maniera particolare, il primo dito o allucd CAUSE taglio errato dell‘unghia: gli angoli tagliati eccessivamente in profondità, formano uno ―sperone‖ che penetra nella piega cutanea del margine, con conseguente infiammazione, infezione e formazione di ―granuloma piogenico‖; traumi contusivi che provocano rottura dell‘unghia; TECNICA CHIRURGICA ONICECTOMIA PARZIALE ONICECTOMIA TOTALE SEMPLICE ONICECTOMIA RADICALE ONICOPLASTICA CON TUTORE Pag. 106 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO L’utiLizzo deLLe metodiche di anestesia LocaLe o loco-regionale dipende sempre da fattori oggettivi (condizioni cliniche) e soggettivi e, soprattutto, dalle preferenze del paziente . CLASSIFICAZIONE SUTURE RIASSORBIBILI NON RIASSORBIBILI SUTURE CHIMICHE Pag. 107 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO STRUTTURA FILO DI SUTURA Pag. 108 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO RIASSORBIBILI ACIDO POLIGLICONATO-MAXON sintetico monofilamento ottime tenuta e resistenza tensile anastomosi esofagee anastomosi intestinali suture bronchiali ACIDO POLIGLATTICO-VICRYL sintetico intrecciato elevata resistenza tensile Pag. 109 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO assorbito in 60 giorni efficace sutura viscerale POLIDIOSSANONE-PDS monofilamento riassorbibile lunga durata elevata resistenza tensile lento riassorbimento chiusura ferite addominali anastomosi vie biliari suture intestinali NON RIASSORBIBILI SETA filamento proteico ottima resistenza tensile efficace tenuta deI nodI POLIESTERE—DACRON sutura intrecciata di poliestere elevata resistenza tensile(sutura fascia) NYLON mono-multifilamento resistente si assorbe max in due anni sintesi cutanea POLIPROPILENE—PROLENE Pag. 110 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO monofilamento scorrevole emostatico nelle anastomosi vascolari , suture intradermiche continue ACCIAIO (legamenti –tendini-ossa) TITANIO clips emostatiche CHIMICHE COLLA FIBRINA AUTOLOGA (collante biologico) emostasi anastomosi esofagee o pancreatiche prevenzione fistole TISSUCOL ( adesivo di fibrina ) È derivato dal sangue intero con formazione di adesivo vischioso DERMABOND (cianoacrilato) Adesivo tissutale sintesi cutanea ad effetto barriera Pag. 111 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Oltre alle caratteristiche fisiche e biologiche, le suture chirurgiche si differenziano per calibro (diametro) e lunghezza del filo. Per il calibro, le suture sono definite secondo il sistema metrico decimale E.P. (Farmacopea Europea)o il sistema U.S.P. (United States Pharmacopea) Pag. 112 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO GLI AGHI CHIRURGICI Gli aghi chirurgici sono di acciaio inossidabile di alta qualità e trasportano il filo di sutura attraverso i tessuti con trauma minimo TIPI DI AGO Pag. 113 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO SEZIONE AGHI Pag. 114 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO TECNICHE DI SUTURA a punti staccati (semplici, rinforzo, a ―U‖) continue a sopraggitto intradermiche Semplice punti staccati Materrassaio verticale Materassaio orizzontale Donati-Allgower Pag. 115 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Continua semplice Continua incavigliata Intradermica Borsa di tabacco RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA I punti di sutura possono essere rimossi tra i 3 e i 14 giorni. Il tempo variabile dipende dalla zona trattata, dalla vascolarizzazione del tessuto e dalle condizioni generali del paziente. VOLTO 5- 7 giorni TESTA 7-10 giorni ADDOME 7-10 giorni DORSO 10-14 giorni MANO 10 giorni BRACCIO 10 giorni GAMBA 8-14 giorni PIEDE 8-14 giorni. Pag. 116 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO FAST TRACK SURGERY Il percorso terapeutico e gestionale dei pazienti chirurgici presenta delle criticità che , da sempre, sono state affrontate e dibattute, soprattutto nell‘ottica imposta dall‘Evidence Based Medicine: gestione preoperatoria, gestione intra e postoperatoria, nutrizione, controllo del dolore, ripresa dell‘attività fisica complicanze post operatorie Negli anni 90 un chirurgo danese, Henrik Kehlet, ha analizzato le problematiche esposte precedentemente e ha evidenziato come, buona parte delle problematiche correlate al ―paziente chirurgico‖, potevano essere superate anche senza ricorrere a degenze ospedaliere, con miglioramento significativo dei processi di guarigione postchirurgica Kehlet ha schematizzato un protocollo denominato ‗Fast Track Surgery‘, chirurgia dello scambio veloce, che riduce i tempi di ricovero e di guarigione dei pazienti operati, con evidenti benefici anche dal punto di vista del risparmio Pag. 117 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO economico e, soprattutto senza determinare un incremento di eventi avversi correlati. Oltre ai vantaggi delle dimissioni precoci, i risultati più significativo per i pazienti sono : riduzione dello ‗stress‘ operatorio riduzione del disagio postoperatorio riduzione delle complicanze. Nel periodo pre-operatorio la Fast-track Surgery prevede un‘attenta selezione dei pazienti, da scegliere con un accurato controllo degli esami chimico-clinici e strumentali propedeutici all‘intervento e delle varie funzioni d‘organo. Nella gestione della fase intra-operatoria debbono essere utilizzate tutte le metodiche idonee alla riduzione dello stress chirurgico: • miniinvasività chirurgica, • tecniche di anestesia locale o loco regionale, • mantenimento dello stato normotermico, • uso di farmaci. Nel post-operatorio sono importanti: • il controllo del dolore, • la prevenzione della nausea e del vomito, • la mobilizzazione precoce, Pag. 118 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • la nutrizione per via orale, • l‘uso più limitato possibile di drenaggi, tubi e cateteri. Il concetto di fast-tuck surgery puo‘ essere sintetizzato considerando i tempi di degenza, nel corso degli anni, relativi ad un intervento diffuso , statisticamente significativo ( 20 % circa di tutti gli interventi in un reparto di chirurgia generale): la colecistectomia . Negli anni 80 era prevista una degenza di 7 giorni, negli anni 90 la degenza si e' ridotta a 4 giorni, dal 2000 a soli 2 giorni con la chirurgia laparoscopica mini-invasiva. Con La ―fast-truck surgery‖ la degenza è di sole 12 ore, con evidenti benefici per le Aziende Ospedaliere di economicità ed ottimale utilizzo dei posti letto. INDICAZIONI Ambulatory or 24 hour surgery Extensive knee and shoulder reconstruction(laparoscopy/endoscopy) ricostruzione ginocchio e spalla Vaginal hysterectomy Gastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy) Splenectomy (laparoscopy/endoscopy) Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy) Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy) Mastectomy Pag. 119 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Cholecystectomy (laparoscopy/endoscopy) Short stay surgery—1 to 4 days Colectomy Total hip and knee replacement (protesi anca e ginocchio ) Aortic aneurysmectomy Pneumonectomy and lobectomy Radical prostatectomy Peripheral vascular reconstruction Certamente è importante la selezione dei pazienti da sottoporre alla metodica FAST Negli USA è nato il cosiddetto protocollo ERAS, acronimo di "Enhanced Recovery After Surgery‖, che ha l'obiettivo di garantire, dopo l'intervento, un recupero veloce ed un precoce ritorno e sicuro alle normali attività di vita quotidiane del paziente. Il progetto ERAS è stato ideato allo scopo di minimizzare lo stress metabolico e le disfunzioni d‘organo postoperatorie e riportare il paziente all‘autonomia fornendo una risposta alle attuali esigenze di qualità dell‘assistenza e contenimento dei costi. I benefici riscontrati incoraggianti : dalla ERAS Society sono Pag. 120 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO 30% di riduzione dei tempi di cura 50% in meno di complicanze postoperatorie, accelerazione e miglioramento del recupero riduzione dei costi da prolungamento degenza e complicanze. La medicina perioperatoria del protocollo ERAS, riconosce all‘anestesista un ruolo centrale che contempla la valutazione e la gestione del paziente chirurgico in tutto il suo percorso, dalla fase di preospedalizzazione a quella di dimissione. Inoltre una serie di interventi che fanno parte di un programma multimodale, hanno lo scopo di minimizzare lo stress metabolico e le disfunzioni d‘organo postoperatorie, con un adeguato miglioramento della qualità, efficienza, efficacia e appropriatezza dell‘assistenza. Il protocollo ERAS prevede: Minor stress ed invasività chirurgica e anestesiologica Riduzione dei disagi pre operatori Periodo breve di digiuno Precoce mobilizzazione Controllo del dolore ( intra e post-operatorio) Fondamentale condivisione e partecipazione attiva del paziente. Pag. 121 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO La chirurgia colorettale è l‘ambito di maggiore possibilità di attivazione del protocollo ERAS FASI PROTOCOLLO ERAS Prima dell'intervento: 1. alimentazione normale 2. assunzione di bevanda ipercalorica la sera precedente (800 ml) e la mattina prima dell'intervento(400 ml) 3. non è prevista preparazione intestinale (se non in casi selezionati) Dopo l'intervento: 1. Dopo due ore è possibile iniziare ad assumere liquidi 2. in serata, dieta leggera. Igiene personale 1. accurata doccia pre-operatoria Gestione del dolore Nel decorso post-operatorio l'assenza di dolore favorisce la ripresa dei movimenti. Per valutare meglio l'intensità soggettiva del dolore, viene chiesto al paziente un giudizio in base ad una scala numerica da zero(nessun dolore) a Pag. 122 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO dieci (forte dolore): sulla scorta del valore segnalato viene adeguata la terapia antalgica. Ripresa del movimento Il protocollo ERAS prevede che il paziente si possa sedere in poltrona la sera stessa dell'intervento, e possa camminare il giorno successivo. Dimissione Il secondo giorno dall‘intervento vengono valutate le condizioni cliniche generali e verificati i criteri necessari per le dimissioni : PARAMETRI : - Controllo del dolore - Assenza di nausea e altri sintomi - Ripresa dell'alimentazione solida - Ripresa delle funzioni intestinali - Ripresa del movimento e dell'autosufficienza nelle attività quotidiane - Volontà di tornare a casa Se i parametri valutati sono positivi il paziente viene dimesso, accompagnato da un familiare. Pag. 123 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Al paziente vengono forniti tutti i recapiti telefonici per qualsiasi dubbio o necessità. Nelle procedure chirurgiche che seguono il protocollo ERAS i tempi di degenza si riducono in media da 6 a 4 giorni e, secondo studi statistici, le complicanze non superano il 3-5%. I risultati positivi sono determinati dall‘ ottimizzazione preoperatoria delle funzioni cardiache, renali e polmonari, dai supporti nutrizionali orali che contengono nutrienti ( maltodestrine) in grado di stimolare le difese immunitarie (prevenire deficit immunitario e diminuire le complicanze post-operatorie) e dalla riduzione del digiuno preventivo a sole due ore. Per ridurre al minimo lo ―stress chirurgico‖ si associano tecniche di analgesia loco-regionale e tecniche chirurgiche mini-invasive, mantenendo sempre una normale temperatura corporea (normotermia). La normotermia durante e dopo l‘intervento chirurgico evita numerose complicanze. L'ipotermia, infatti, rappresenta uno dei fattori di rischio piu‘ importanti ,soprattutto se la durata dell‘intervento è superiore alle 2 ore. Da studi clinici è emerso che la diminuzione di 1-3°C provoca un aumento del catabolismo e una maggiore Pag. 124 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO incidenza di infezioni della ferita, aritmie cardiache e tachicardie ventricolari. DOLORE Nel post-operatorio è necessario controllare il dolore, prevenire nausea o vomito e ricorrere il meno possibile a drenaggi, sonde e cateteri. L'essenza della CHIRURGIA ―FAST‖, al pari della ―fast track surgery‖ prevede il coinvolgimento partecipativo del paziente, l‘applicazione di tecniche anestesiologiche locoregionali, la gestione del dolore post operatorio, la modifica delle procedure comportamenti di assistenza infermieristica e un approccio nuovo alle codifiche procedurali di assistenza medica post-operatoria. GASTROPLASTICA TRANSORALE ( Toga ) La Gastroplastica transorale ( sistema TOGA ® ) è una nuova procedura minimamente invasiva , che utilizza il concetto di chirurgia transluminale endoscopica attraverso orifizi naturali, per il trattamento dell'obesità . Negli ultimi anni, più di 100 persone hanno usufruito della procedura Toga e hanno perso circa il 40 per cento del loro peso corporeo in eccesso, dopo un anno . Pag. 125 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO La Toga presenta meno rischi degli interventi tradizionali ed è sicuramente meno fastidiosa per il paziente. Inoltre consente di attivare la procedura di Day Surgery con relativi vantaggi anche di tipo economico. TOGA (Transoral Gastroplasty) Il sistema Toga è stato sviluppato da una società americana che produce dispositivi medici a Palo Alto , in California. Il sistema comprende una serie di gastroscopi flessibili, forniti di stappler, progettati per ― tunnellizzare ― lo stomaco. La Toga viene eseguita in anestesia generale e dura circa 1-2 ore. Pag. 126 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Steps of the TOGA Procedure Pag. 127 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Pag. 128 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO TRATTAMENTO LASER ENDOVENOSO PER LE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI Il laser endovenoso è una tecnica recente per il trattamento delle varici degli arti inferiori. Le prime esperienze sono state effettuate negli anni 90, ma soltanto nel novembre 2001 la FDA Americana ha dato il via libera alla procedura . La luce laser viene veicolata all‘interno del lume venoso da una fibra ottica introdotta attraverso un catetere guida. L‘energia laser, assorbita dai cromofori bersaglio, ossiemoglobina (810 nm) o l‘ossiemoglobina e l‘acqua (940 e 980 nm), viene trasformata in calore, che provoca un danno termico immediato con fotocoagulazione della parete venosa, cui farà seguito, a distanza di un mese circa, la sclerosi con obliterazione del lume e scomparsa della vena trattata. Dopo il trattamento , 24-48 ore si evidenziano ecchimosi cutanee che solitamente scompaiono dopo alcuni giorni. VANTAGGI • tempi di trattamento tradizionale( stripping), ridotti rispetto alla chirurgia • regime chirurgico di tipo ambulatoriale, • l‘anestesia è loco-regionale, • disagio per il paziente accettabile • rapido ritorno alle normali attività quotidiane. Pag. 129 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Fibre Laser : Pag. 130 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO MELANOMA Il melanoma è un tumore maligno, a iniziale prevalente localizzazione cutanea, rappresenta l'1% dei tumori nel sesso maschile e l'1.8% nel sesso femminile; ha un‘incidenza, con differente distribuzione geografica, compresa tra valori inferiori a 1 ad oltre 33 per 100.000 ed un incremento corrispondente ad un tempo di raddoppiamento di circa 15-20 anni. In Italia l‘incidenza del melanoma maligno, per 100.000, è del 4.8 nei maschi e del 6 nelle femmine, mentre la mortalità dell‘1.8 nei maschi e dell‘1.4 nelle femmine. Nonostante l'aumento dei casi di melanoma, la mortalità per questa neoplasia non è variata significativamente grazie soprattutto al miglioramento delle procedure di diagnosi clinica dovute sia alla campagna di educazione sanitaria che spinge i pazienti ad un piu` precoce intervento medico sia alla tecnologia che ha messo a disposizione dell‘oncologo nuovi strumenti diagnostici. La radiazione solare UVB è stata indicata come il principale responsabile, anche se altri fattori, solo in parte identificati, (genetici) sono certamente coinvolti. Il melanoma cutaneo è una neoplasia maligna che origina dai melanociti dello strato basale dell‘epidermide. La maggior parte dei melanomi si sviluppa attraverso due fasi di crescita, sequenziali nel tempo: 1- durante la prima fase di crescita orizzontale il melanoma si accresce in senso radiale, secondo cerchi concentrici, Pag. 131 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO rimanendo confinato all‘epidermide (melanoma in situ) o mostrando un‘iniziale, focale infiltrazione del derma papillare in forma di cellule isolate o disposte in piccoli nidi (melanoma microinvasivo). 2- il passaggio alla fase di crescita verticale è indicato dalla comparsa di uno o piu` cloni cellulari che acquisiscono capacità di proliferazione autonoma con formazione di aggregati o noduli che si estendono al derma reticolare e al sottocute. AG RIZZO UNIME Pag. 132 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO La storia naturale del melanoma è legata soprattutto allo spessore del tumore primitivo e alla presenza di metastasi. Le vie di diffusione sono: linfatica (nella maggioranza dei casi), ematica o entrambe. La sopravvivenza globale media è di circa il 55% a 5 anni e del 45% a 10 anni, con notevole differenza a favore del sesso femminile . Nel 50% dei pazienti che hanno ripresa di malattia la prima presentazione è a livello dei linfonodi regionali, nel 25% il melanoma metastatizza direttamente a distanza e nel restante 25% diffonde contemporaneamente sia ai linfonodi regionali sia a distanza. Nei pazienti con metastasi linfonodali l'evoluzione della malattia è legata al numero dei linfonodi metastatici e all'estensione (embolica, parziale, massiva, linfo e perilinfonodale) della metastasi nel linfonodo. In assenza di trattamenti aggiuntivi circa il 25-40% dei pazienti va incontro a guarigione. Nel 4-8% dei casi di melanoma sono presenti metastasi senza che sia diagnosticabile un melanoma primitivo (verosimilmente totalmente regredito). La storia naturale della malattia al IV stadio non offre a tutt'oggi particolari considerazioni essendo le remissioni complete aneddotiche e nella migliore delle ipotesi i periodi di malattia stabile non superano i 6/8 mesi Pag. 133 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO AG RIZZO - UNIME ACCERTAMENTO CLINICO Il tumore è rarissimo in età prepuberale. L‘età media di insorgenza è tra i 40 e i 50 anni. La sede più comune nel sesso femminile è l‘arto inferiore, mentre nel sesso maschile è il tronco. Sintomi quali prurito, bruciore, dolore, riferiti ad una lesione pigmentata, possono essere campanelli di allarme, ma occorre sottolineare che la stragrande maggioranza dei melanomi iniziali è asintomatica. Pag. 134 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Fattori di rischio endogeni Pigmentazione (rispetto ad individui con capelli scuri,quelli con capelli biondi o rossi presentano RR del 50-100% più elevati nevi(il rischio è fortemente legato sia ai nevi piccoli<5mm che di nevi superiori a 5mm Fattori di rischio esogeni -fotoesposizione -fotoprotezione Esecuzione della visita Alcuni principi fondamentali: 1. paziente svestito; ispezionare tutto l'ambito cutaneo e le mucose visibili; devono essere controllate quelle sedi che difficilmente il paziente può osservare da solo: cuoio capelluto, padiglioni auricolari, regione retro auricolare, congiuntiva oculare, mucosa orale, solco intergluteo,regione perianale, genitali, spazi interdigitali, pianta dei piedi, letto ungueale. 2. La visita deve essere condotta in un ambiente adeguatamente illuminato, possibilmente in piena luce diurna o con lampade fluorescenti a 3200-3400 Kelvin 3. Nei casi con diagnosi incerta possono trovare utile impiego sistemi ottici di magnificazione dell'immagine o la dermatoscopia. L'esame clinico delle lesioni cutanee e la palpazione sistematica dei linfonodi deve essere effettuato prima dell'asportazione della lesione primitiva, eseguita a scopo diagnostico o terapeutico. La Pag. 135 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO presenza di linfonodi metastatici o sospetti condiziona, infatti, la successiva condotta terapeutica. Valutazione morfologica della lesione pigmentaria Le più comuni lesioni pigmentate della cute sono rappresentate dai nevi melanocitici. Possono essere presenti alla nascita (nevi melanociti congeniti). La loro morfologia e dimensione sono variabili: i nevi congeniti piccoli hanno dimensioni inferiori a 1,5 cm e frequenza nell'1-2% dei casi e sono riconoscibili per la presenza nel loro contesto di 1 o più peli terminali. I nevi congeniti medi (dimensioni tra 1,5 e 20 cm e frequenza 0,6%) e giganti ( dimensioni oltre i 20 cm fino a ricoprire ampie superfici cutanee e frequenza 0,02%) possono avere forma, colorito e margini molto diversi, talvolta bizzarri. Per la loro maggior probabilità, rispetto agli altri nevi, di evolvere a melanoma sono da molti Autori considerati dei "precursori" e quindi è consigliato il controllo periodico specialistico. La stragrande maggioranza dei nevi melanocitici (98%) si sviluppa nei primi tre decenni di vita (nevi melanociti acquisiti). I nevi possono essere classificati in 9 fenotipi e 5 varianti (1) ma, al di là di questa classificazione d'utilizzo prevalentemente specialistico, se si escludono i nevi congeniti, essi hanno alcune caratteristiche comuni che permettono di identificarli come lesioni benigne nella maggioranza dei casi. CARATTERISTICHE DEI NEVI : Pag. 136 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO a) la simmetria: la lesione nevica benigna è armonica, di forma rotondeggiante ovalare b) i bordi sono regolari, a limiti netti con la cute sana circostante c) il colore delle singole lesioni può variare dal marrone chiaro al nero nello stesso soggetto ma il singolo nevo ha sempre una tonalità di colore uniforme d) la dimensione è nella grande maggioranza inferiore ai 6 mm e) l'evoluzione della lesione è lenta e progressiva nel tempo e di regola non è avvertita dal paziente Il discostarsi di una lesione pigmentaria da una o più di queste caratteristiche può costituire un segnale di allarme utilizzabile per sospettare la lesione maligna. Associazione nevo melanocitico-melanoma Il melanoma può insorgere, oltre che su cute sana, su un nevo melanocitico congenito od acquisito od in contiguità con esso. Segnali di allarme di associazione del nevo con il melanoma : • modificazione del colore • improvvisa comparsa di una lesione rilevata (papula o nodulo) • rapido aumento della dimensione o dello spessore • erosione, gemizio sieroso, sanguinamento • formazione conseguente di croste siero-ematiche od ematiche Pag. 137 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO • segni di flogosi • comparsa di sintomi soggettivi (prurito, senso di trafittura). Cambiamenti di forma e di colore possono verificarsi in un nevo melanocitico anche per cause di natura benigna (follicolite intranevica, esposizione al sole, gravidanza , traumi accidentali ecc.). ACCERTAMENTO CLINICO TRAMITE LA REGOLA DELL’ABCD Un settore di particolare interesse in fase di sviluppo è quello degli algoritmi dermoscopici finalizzati ad una più agevole diagnosi del melanoma. Tali algoritmi utilizzabili esclusivamente nel caso di lesioni melanocitarie costituiscono procedimenti diagnostici semplificati rispetto alla analisi di pattern nei quali non tutti i parametri dermoscopici bensi quelli associati a maggiore specificità diagnostica (bassa probabilità di falsi positivi) vengono presi in considerazione. L'algoritmo più utilizzato è il cosiddetto ABCD dermoscopico A = asimmetria B = bordi irregolari C = colore scuro e/o variegato D = dimensioni superiori a 6 mm L‘ ‖ABCD‖ dermoscopico è un procedimento di calcolo semiquantitativo che culmina in un punteggio numerico attribuito sulla base di alcune caratteristiche dermoscopiche (asimmetria, Pag. 138 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO interruzione netta del reticolo/pigmento ai bordi della lesione, numero di colori presenti, numero di strutture dermoscopiche). La semeiotica standard è stata parzialmente modificata introducendo nuove variabili derivanti dall'accorpamento di alcuni parametri (ad es. le estroflessioni raggiate includono sia gli pseudopodi che le strie radiali, le aree prive di strutture includono la pigmentazione diffusa, la ipopigmentazione, la area grigio-blu e l'area bianca similcicatriziale). In base a tale algoritmo si ottiene mediante moltiplicazione dei punteggi parziali con fattori di correzione un punteggio dermoscopico totale (TDS) identificativo della natura della lesione: benigna con valori di TDS inferiore a 4.75, maligna con valori >5.45, dubbia con valori intermedi, da sottoporre a biopsia escissionale oppure a controlli nel tempo. La sensibilità diagnostica di tale algoritmo è risultata del 92.8%, con una accuratezza diagnostica pari a 80% . Eccezioni alla regola ABCD: a) Rapida crescita (settimane o mesi) di un nodulo di colore uniforme blu-nero, segno distintivo del melanoma nodulare (15% dei casi). b) Variante amelanotica, rara eccezione, che si presenta come un nodulo rosa-rossastro disepitelizzato o come una lesione piana palpabile di colorito rosa-rosso (red melanoma). Pag. 139 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Caratteristiche cliniche Dal punto di vista clinico si distinguono importanti sottotipi di melanoma(corrispondenti agli istotipi), privi di un reale significato prognostico che e` soprattutto legato allo spessore micrometrico della lesione: Classificazione istologica del melanoma I. Melanoma invasivo con evidenza di fase di crescita orizzontale: 1. Melanoma a diffusione superficiale 2. Melanoma tipo lentigo maligna 3. Melanoma tipo acrale-lentigginoso 4. Melanoma tipo mucoso-lentigginoso 5. Melanoma con fase di crescita orizzontale non classificabile II. Melanoma invasivo senza evidenza di fase di crescita orizzontale: 1. Melanoma nodulare III. Melanomi invasivi rari: 1. Melanoma desmoplastico 2. Melanoma neurotropico 3. Nevo blu maligno 4. Melanoma su nevo gigante, su nevo congenito o insorto nella componente dermica di nevi composti o intradermici Pag. 140 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO FREQUENZA VARIANTI il melanoma a diffusione superficiale (54-75%), melanoma nodulare (15%), melanoma tipo lentigo maligna (5-15%) melanoma acrale (8%). Nel 30% dei casi il melanoma è associato ad un nevo. Melanoma desmoplastico Il melanoma desmoplastico è una particolare variante di melanoma che si presenta come nodulo cupoliforme o placca, duro, non ulcerato; amelanotico o scarsamente ed irregolarmente pigmentato. ll melanoma desmoplastico è considerato come entità clinica ed istopatologica a sè stante in quanto questa neoplasia oltre a porre alcuni problemi di ordine diagnostico, clinico ed istopatologico, e terapeutico, dimostra una storia naturale che si discosta da quella di un melanoma comune. Il termine desmoplasia si riferisce ad una proliferazione del tessuto connettivo e, quando è riferito al melanoma, descrive presentazioni cliniche differenti; tuttavia, l‘aspetto istologico è simile, essendo caratterizzato da uno dei seguenti reperti: 1) una componente fibroblastica dermica con proliferazione melanocitica minima o assente alla giunzione dermo epidermica; 2) tumori maligni superficiali ―nerve centered‖, con o senza una componente melanocitica intraepidermica atipica; 3) altre lesioni in cui il tumore sembra derivare da una LM oppure, più raramente da un melanoma Acrale Lentigginoso (MAL) o da un MDS. La fibrodisplasia sembra dovuta alla capacità acquisita dai melanociti neoplastici di sintetizzare e secernere collagene . Il pigmento melanico può essere scarso e la componente intradermica Pag. 141 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ,adiacente a quella invasiva,minima o assente. Questa rara variante spesso recidiva localmente per la difficoltà di un‘adeguata asportazione chirurgica. AG RIZZO- UNIME Istopatologia Nel melanoma desmoplastico si possono riconoscere due componenti: una giunzionale ed intraepidermica di aspetto lentigginoso o pagetoide , l‘altra dermica costituita da una proliferazione di cellule fusate disposte in fasci irregolarmente distribuiti che si estendono dal derma papillare al derma reticolare,associati ad un grado variabile di proliferazione di collagene . Le cellule si insinuano tra le fibre collagene essendo spesso poco riconoscibili soprattutto ai margini della lesione. Questi caratteri sono responsabili della sottovalutazione diagnostica del melanoma desmoplastico e, soprattutto, dei frequenti errori nella valutazione sia macroscopica che istologica dei margini di resezione con una terapia chirurgica inadeguata che Pag. 142 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO porta a frequenti recidive. Il collagene,che determina il caratteristico aspetto definito come desmoplasia, viene prodotto dagli stessi melanociti come fenomeno metaplastico mentre sembra meno probabile l‘ipotesi di una risposta stromale. Talora la produzione di collagene può essere così marcata da simulare una fibromatosi. Altre caratteristiche istologiche descritte nel melanoma desmoplastico comprendono la presenza di cellule plurinucleate,aree storiformi o mixoidi. Le cellule del melanoma desmoplastico sono fusate con disposizione a fasci ondulati che simulano un neurofibroma o uno schwannoma. Le cellule fusate sono prevalenti. Il polimorfismo nucleare è raro e i nuclei sono allungati e spesso a forma di S. Talora sono dimostrabili prolungamenti fusiformi, dendritici del citoplasma dei melanociti maligni. Le mitosi sono rare e spesso si riscontrano solo nelle aree a cellule epitelioidi. Il neurotropismo è uno dei caratteri che è ritenuto importante da molti Autori per la diagnosi . Il neurotropismo è una caratteristica del melanoma desmoplastico che sembra associato ad una elevata frequenza di recidive ma non sembra correlato nello stesso modo alla comparsa di metastasi. Il melanoma desmoplastico dimostra una intensa e diffusa positività per il siero anti-proteina S-100 ma è totalmente negativo (tranne rare cellule epiteliodi) per l‘HMB-45, NK1-beteb e Leu 7. L‘utilizzo di siero anti proteina S-100 è particolarmente importante per evidenziare l‘invasione perineurale e i margini di resezione che in altro modo, con il solo esame istologico tradizionale, potrebbero essere sottovalutati. Pag. 143 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il melanoma desmoplastico deve essere differenziato da numerose neoplasie pigmentate e non pigmentate caratterizzate dalla proliferazione di cellule fusate nel derma. Se è presente il pigmento devono essere presi in considerazione il nevo desmoplastico e il nevo di Spitz desmoplastico, il nevo blu cellulato, il nevo blu maligno, il melanoma metastatico a cellule fusate e lo schwannoma maligno pigmentato; tra i tumori non pigmentati alcuni sarcomi come il dermatofibrosarcoma protuberans, il fibrosarcoma, il leiomiosarcoma cutaneo superficiale, lo schwannoma maligno e il fibroxantoma atipico; più raramente possono essere considerate in diagnosi differenziale fibromatosi o cicatrici iperplastiche con marcata cellularità . Oltre all‘utilizzo di reattività immunocitochimica possono essere utili, per la diagnosi differenziale, alcuni caratteri morfologici come la presenza di focolai giunzionali tipo lentigo maligna o tipo melanoma acrale, l‘invasione perineurale senza una evidente origine della neoplasia dal nervo, ed infine l‘evidenza di una differenziazione focale melanocitica con cellule epitelioidi. Pag. 144 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO La diagnosi istopatologica del melanoma deve comprendere: -istotipo (se intraepiteliale-in situ-;invasivo in fase di crescita orizzontale o verticale) -distanza dal margine di resezione -livello di invasione secondo Clark -spessore di invasione secondo Breslow -ulcerazione -invasione vascolare -satellitosi -regressione -indice mitotico Pag. 145 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO -infiltrato linfocitico intra e peritumorale (brisk, non brisk,assente) -tipo citologico -pigmentazione -stadiazione TNM Diagnosi differenziale Alcune lesioni cutanee, oltre ai nevi displastici e comuni, possono essere clinicamente scambiate con il melanoma: • cheratosi seborroica (pigmentata) • basalioma (pigmentato) • angioma trombizzato • granuloma piogenico • angiocheratoma • emorragie intracornee (plantari, palmari e subungueali) • dermatofibroma Pag. 146 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Stadiazione Stadiazione clinica La diagnosi di melanoma è essenzialmente clinica. In alcuni casi nella diagnosi differenziale delle lesioni pigmentate ulcerate può essere utile l‘esame citologico in quanto l‘attendibilità diagnostica nelle mani di un esperto citologo supera il 95%. In presenza di sospette lesioni metastatiche (noduli sottocutanei o lesioni parenchimali), si può eseguire un prelievo mediante agoaspirazione con ago sottile. Se la lesione non è ulcerata e la diagnosi clinica non è inequivocabile, è indicata l‘ escissione della neoformazione pigmentata in tessuto sano (2-3 mm dal margine del tumore). Gli esami radiologici comprendono anzitutto la radiografia del torace che deve tassativamente essere eseguita in ogni paziente. Ulteriori esami strumentali (scintigrafia ossea, TAC o RMN di specifici distretti corporei) sono consigliabili in fase di stadiazione solo in soggetti sintomatici. L‘uso di anticorpi monoclonali radiomarcati è molto discutibile in considerazione della relativa sensibilità di queste metodiche, soprattutto in presenza di lesioni di piccole dimensioni. Nuove metodologie tecnologicamente più avanzate, come la PET (Positron Emission Tomography), sono attualmente in fase di valutazione per le potenziali applicazioni future di queste metodiche. Pag. 147 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Il metodo più semplice di stadiazione del melanoma comprende tre categorie: Stadio I: melanoma confinato alla sede primitiva Stadio II: melanoma metastatico ai linfonodi regionali Stadio III: melanoma metastatico a distanza, con o senza metastasi regionali Tali modelli di categorizzazione sono predittivi della prognosi se applicati su casistiche numerose , ma i risultati devono essere valutati con oculatezza nella determinazione della prognosi di un caso singolo. Stadiazione patologica Per ottenere una migliore stratificazione dei pazienti è utile suddividere i tre stadi in sottostadi, secondo la classificazione proposta dall’Istituto del Cancro M.D.Anderson di Houston (USA) o identificare gruppi mediante la determinazione del livello di invasione e dello spessore del melanoma primitivo (microstadiazione). Pag. 148 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Classificazione M.D. Anderson Stadio I A melanoma primitivo in sede B melanoma primitivo escisso C melanoma multiplo Stadio II recidiva locale e/o metastasi sottocutanee entro 3 cm dalla sede del tumore primitivo Stadio III (metastasi regionali) A In transit B linfonodali A/B in transit e linfonodali regionali Pag. 149 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Stadio IV A solo cutanee B viscerali AG RIZZO- UNIME Microstadiazione -Livello di invasione sec.Clark livello I melanoma confinato all'epidermide (melanoma in situ) livello II melanoma che infiltra senza riempire totalmente il derma papillare Pag. 150 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO livello III melanoma che infiltra e riempie totalmente il derma papillare comprimendo il derma reticolare senza infiltrarlo livello IVa melanoma che infiltra il derma reticolare, con invasione della porzione superficiale livello IVb melanoma che infiltra il derma reticolare, con invasione profonda del derma reticolare livello V melanoma che infiltra il tessuto adiposo sottocutaneo Per definizione il melanoma polipoide è almeno di III livello. -Spessore del melanoma sec.Breslow Lo spessore del melanoma viene determinato misurando (con oculare micrometrico) una sezione istologica del melanoma, dallo strato granuloso della cute (o dalla superficie ulcerata) al punto di massima infiltrazione. Nei melanomi insorti o associati a nevo deve essere misurato, per quanto è possibile, lo spessore della componente maligna (a tale scopo possono essere utilizzati marcatori immunocitochimici delle cellule del melanoma come l'HMB-45 e l'NKl-beteb). Nei casi di melanoma con focolaio dermico o ipodermico separato dalla componente invasiva, la misurazione deve comprendere lo spessore massimo del melanoma indipendentemente dal focolaio separato che deve Pag. 151 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO essere segnalato come satellitosi microscopica(per satellitosi si intende la presenza di un nodulo neoplastico separato dal tumore primitivo ma localizzato entro un raggio di 3 cm dal margine del melanoma. Se il nodulo è posto al di là di 3 cm ed è localizzato tra il tumore primitivo e la stazione linfonodale satellite si classifica come metastasi in transit. La ripresa di malattia in sede locale dopo exeresi chirurgica adeguata viene definita recidiva.) Nessuna delle classificazioni cliniche per stadio proposte può essere considerata soddisfacente. Le classificazioni più note sono quelle indicate (stadiazione clinica, M.D Anderson Hospital) e quella della UICC (TNM). La classificazione dello M.D. Anderson Hospital prevede anche la ripresa di malattia a livello regionale (definita, a seconda dei casi, come satellitosi, recidiva in situ, metastasi in transit) non considerati dalla classificazione TNM. Il pTNM unisce alla semplicità di applicazione e di comprensione del TNM la stadiazione della lesione primaria basata sui più importanti fattori prognostici (la profondità di invasione valutata come livello e spessore). Pertanto tale stadi azione viene comunemente utilizzata dalla nostra U.O.C. Terapia chirurgica La terapia chirurgica è il trattamento di scelta per il melanoma senza metastasi. La scelta del trattamento chirurgico è basata sulle seguenti considerazioni: Pag. 152 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO a) la chirurgia radicale è in grado di controllare la malattia a livello locale inoltre il 95% dei casi; b) l'escissione del melanoma primario, quando vengono rispettate le precauzioni cui verrà accennato successivamente, non è causa di diffusione di cellule neoplastiche, ma le recidive locali, le metastasi linfonodali regionali e le metastasi a distanza sono correlate allo spessore del tumore primario. La linea di incisione cutanea deve essere ad 1 cm. dai margini macroscopici del tumore e l'exeresi deve comprendere una più vasta area di tessuto sottocutaneo; l'utilizzo di questo presidio non è causa di "fuga" di cellule con conseguente comparsa di metastasi. L'intervento può essere effettuato in anestesia locale; la scelta dell'anestesia generale, fino a pochi anni fa praticamente obbligatoria, è necessaria solo per le ampie dimensioni del tumore primitivo o per la necessità di effettuare una plastica riparativa. Alcune precauzioni devono essere prese nel corso dell'intervento: a) se la neoplasia è ulcerata è opportuno coprirla con uno strato di sostanza impermeabile; b) nei melanomi di grandi dimensioni i vasi devono essere preventivamente isolati e legati; c) devono essere evitate, nei limiti del possibile, manovre di trazione sul pezzo operatorio e di manipolazione chirurgica; d) l'intervento chirurgico deve essere condotto in direzione opposta alle vie di drenaggio linfatico. Pag. 153 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Rispettando queste procedure la chirurgia è in grado di controllare localmente la malattia. Secondo l'esperienza del Gruppo Melanomi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, una adeguata escissione è seguita da recidiva locale in meno del 5% dei casi. Se l'esame istologico della lesione primitiva riscontra uno spessore inferiore a mm 2 (secondo la classificazione di Breslow) non si procede ad ulteriore radicalizzazione. Infatti i risultati di un trial condotto dal WHO Melanoma Programme hanno dimostrato che per melanomi spessi fino a mm 2 questa procedura non ha determinato alcun aumento di recidive locali e comparsa di metastasi regionali o a distanza . Per spessori superiori a 2 mm, invece, andrebbe escissa un'ulteriore area di cute e sottocute con un raggio di cm 1-2 dalla pregressa cicatrice. Nella nostra esperienza l'eventuale rimozione della fascia muscolare è prognosticamente ininfluente. Nel corso di una precedente exeresi diagnostica di melanoma, la radicalizzazione chirurgica sara`condotta nel rispetto della stessa regola sopra esposta, misurando la distanza dalla cicatrice chirurgica della prima escissione. Una volta escisso il tumore primitivo ed accertato che la malattia non è presente altrove, non è necessario programmare alcuna ulteriore procedura, sia di tipo medico (chemio e/o immunoterapia precauzionale) sia di tipo chirurgico (dissezioni linfonodali profilattiche). Pag. 154 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Pag. 155 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO AG RIZZO- UNIME AG RIZZO- UNIME Pag. 156 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Trattamento dei linfonodi regionali metastatici Biopsia del linfonodo sentinella e dissezione selettiva La dissezione linfonodale,in assenza di segni clinici di malattia,costituisce il trattamento chirurgico delle metastasi linfonodali da melanoma cutaneo, ma rimane ancor oggi un argomento molto controverso in ambito oncologico. Una delle ragioni dei sostenitori delle dissezioni profilattiche è il dato bio-patologico che una percentuale (25-30%) di pazienti con melanoma primitivo di spessore medio-alto (1.5 mm secondo Breslow) è già portatore di metastasi occulte nella stazione linfonodale regionale al momento dell‘exeresi del primitivo. Se questo dato, secondo i sostenitori delle dissezioni terapeutiche, non giustifica l‘effettuazione di una dissezione elettiva, spesso inutile,in tutti i casi di melanoma di spessore ≥1.5 mm mette in evidenza un elemento: l‘esistenza di un piccolo gruppo di pazienti portatori di malattia occulta a livello linfonodale potenzialmente evolutiva ed identificabile attualmente solo mediante l‘escissione chirurgica delle strutture interessate. La possibilità di individuare con mezzi poco invasivi questo particolare gruppo di casi, candidati ad una punto cruciale nella gestione terapeutica dei pazienti con melanoma. In questo senso Morton e collaboratori hanno messo a punto recentemente una semplice tecnica chirurgica finalizzata all‘individuazione del primo linfonodo di drenaggio della linfa proveniente dall‘area anatomica sede di Pag. 157 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO sviluppo del melanoma. Per tale ragione questo linfonodo è stato definito linfonodo sentinella (LS). La tecnica consiste nell‘inoculo pre-operatorio di un colorante vitale (patent blu o blu di metilene) alla periferia del melanoma, se ancora presente, o in sede pericicatriziale in caso di escissione pregressa. Il colorante diffonde rapidamente lungo le vie linfatiche locali e si accumula nel primo linfonodo di drenaggio localizzato nella stazione di drenaggio linfatico regionale più vicina, colorandolo di blu intenso. Attualmente l‘identificazione può essere effettuata anche grazie all‘inoculo perilesionale di colloidi marcati con isotopi radioattivi che vengono identificati nel linfonodo sentinella mediante specifici rilevatori in sede intraoperatoria (biopsia radioguidata). Il linfonodo sentinella così identificato viene inviato quindi al patologo per una accurata valutazione istopatologica. Il presupposto della metodica è che la mancanza di malattia nel linfonodo sentinella deve corrispondere ad una mancanza di diffusione del melanoma anche negli altri linfonodi della regione. In questo modo dovrebbe essere possibile identificare quei casi,clinicamente silenti, interessati da metastasi occulte e quindi candidabili ad una dissezione che viene definita opportunamente selettiva per essere ben distinta da quelle profilattiche e terapeutiche degli anni passati. Le varie esperienze fino ad oggi riportate sono sostanzialmente concordi nel confermare i primi dati di Morton e nel validare l‘ipotesi biologica che la metastatizzazione linfonodale da Pag. 158 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO melanoma non avviene in modo casuale ed imprevedibile bensì in maniera sequenziale. Nelle varie casistiche la percentuale di reperimento del linfonodo varia dal 70 al 100% a seconda della sede anatomica considerata, mentre l‘incidenza di positività per diffusione di malattia nei linfonodi sentinella isolati varia dal 15 al 25%. Ma c‘è soprattutto accordo generale sul dato che, nei casi con linfonodo sentinella risultato negativo per localizzazione metastatica, la presenza di metastasi occulte nei linfonodi regionali ―non sentinella‖ è decisamente bassa (1-3%). Questo dato mette in particolare risalto un‘alta specificità e sensibilità della tecnica, oggi unanimamente accettata come metodo diagnostico affidabile, sicuro e poco invasivo per l‘individuazione di pazienti affetti da micrometastasi linfonodali da melanoma da sottoporre ―selettivamente‖ ad una dissezione linfonodale radicale quando la malattia a livello linfonodale è ancora clinicamente silente. Tecnicamente gli interventi di linfoadenectomia consistono a seconda della sede interessata in: a) Dissezione radicale del collo. Comprende i linfonodi sottomandibolari, latero-cervicali superficiali e profondi e i linfonodi sopraclaveari, risparmiando, dove possibile, il muscolo sternocleidomastoideo e la vena giugulare interna. Se la sede di insorgenza del melanoma primitivo è al volto o in regione temporale, la dissezione radicale del collo deve essere Pag. 159 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO completata con la parotidectomia (conservativa del nervo facciale) per la relativa frequenza di metastasi occulte in sede intraparotidea. b) Dissezione ascellare. Comprende i linfonodi dei tre livelli ascellari in blocco con il muscolo piccolo pettorale. c) Dissezione inguino-iliaca. Comprende i linfonodi inguinali,gli iliaci esterni e gli otturatori Terapie adiuvanti L‘evidenziazione di metastasi linfonodali regionali è sicuramente uno dei fattori che maggiormente influisce sulla prognosi dei pazienti affetti da melanoma cutaneo sottoposti a chirurgia radicale: infatti il tasso di sopravvivenza varia dal 28 al 42%, e solo il 15-42% dei pazienti vive a 10 anni dopo adeguato trattamento chirurgico. Globalmente, il rischio per i pazienti in questo stadio di essere affetti da micro-metastasi in organi differenti è alto (circa l‘85%). Recentemente una nuova famiglia di molecole ha attirato l‘interesse di clinici e ricercatori per le loro molteplici attività biologiche e per l‘attivita` anti-tumorale mostrata in modelli animali e su cellule umane in vitro: l‘interferone (IFN) come agente terapeutico che e` stato valutato nei pazienti con melanoma nei diversi stadi della malattia. Due studi meritano uno specifico commento per caratteristiche e risultati. Pag. 160 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Il primo è stato condotto dal Programma Melanoma dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), è stato finalizzato alla valutazione dell‘efficacia clinica e della tollerabilità di un trattamento con IFN-2a a basse dosi per un lungo periodo di tempo. I pazienti inclusi nel gruppo di trattamento hanno ricevuto 3 milioni di unità internazionali (MUI) -2a sottocute tre volte la settimana, iniziando 30-35 giorni dopo linfoadenectomia radicale regionale, fino all‘eventuale comparsa di recidive locali o a distanza clinicamente o radiologicamente riscontrabili. In assenza di evidenza di ripresa di malattia ed in assenza di effetti tossici maggiori, la durata del trattamento è stata di tre anni. Nello studio sono stati inclusi oltre 400 pazienti con metastasi linfonodali sottoposti a chirurgia radicale per queste localizzazioni. Al momento attuale (dati non pubblicati) non sono stati evidenziati in questo studio vantaggi specifici legati alla somministrazione di IFN a basse dosi sia in termini di intervallo libero da malattia che di sopravvivenza. Il secondo recente studio meritevole di commento è stato condotto dall‘ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group degli USA) utilizzando dosaggi, sia di induzione che di mantenimento, molto più alti di IFN-2b, ma per un periodo più limitato di tempo. In questa esperienza a 287 pazienti con melanoma al IIb-III stadio -2b dopo il trattamento chirurgico. Si inizia con una fase di induzione alla dose di 20 MU/m2/die per 5 giorni/settimana (lunedì /venerdì) per 4 settimane, in infusione di 20 minuti in 100 cc di soluzione fisiologica, seguita da una fase di mantenimento con 10 MU/m2/die per 3 volte/settimana (lunedì,mercoledì, venerdì) per 48 settimane. Tale trattamento è fattibile in regime ambulatoriale e di day-hospital. E` richiesto un Pag. 161 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO attento controllo emometrico e biochimico, con particolare frequenza nei primi 3-4 mesi di terapia in cui sono attesi i più importanti effetti collaterali. Terapia delle recidive locali e delle metastasi in transit La recidiva locale di un melanoma maligno può essere definita come una ricaduta della malattia nella sede del tumore primario successiva alla sua escissione, o in una piccola area (di solito 5 cm di diametro) attorno ad essa. Quando il melanoma recidiva localmente con un nodulo cutaneo o sottocutaneo singolo, la chirurgia è indicata come trattamento di prima scelta. In casi particolari con recidive voluminose agli arti, oppure con metastasi ―in transit‖ multiple, oppure con coinvolgimento dei nervi e/o di vasi, può essere considerata una chirurgia demolitiva maggiore con amputazione o disarticolazione di interi segmenti. Si tratta di interventi resi necessari per il controllo locale della malattia, ma che influiscono poco sulla evolutività della malattia dal punto di vista sistemico. Le metastasi cutanee e sottocutanee di melanoma localizzate ad un arto (metastasi ―in transit‖) trovano nella perfusione ipertermica antiblastica il trattamento di elezione. Il trattamento si basa su tre considerazioni: le cellule neoplastiche sono più sensibili al calore rispetto a quelle normali, l‘efficacia terapeutica di una dose di chemioterapia dieci volte superiore a quella normale è notevolmente più spiccata e, infine, l‘effetto antineoplastico di calore e farmaco è sinergico. La terapia viene eseguita previo isolamento dei vasi arteriosi e venosi tributari dell‘arto: per l‘arto superiore vengono incannulati Pag. 162 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO i vasi ascellari, per quello inferiore i vasi iliaci esterni o femorali. La circolazione sanguigna nell‘arto così isolato è garantita da una macchina cuore-polmoni extra-corporea. Il farmaco più comunemente usato è il Melphalan, che viene somministrato ad una dose di 1,5 mg/kg di peso corporeo. La temperatura che viene raggiunta e mantenuta per 1 ora è di 41°C. Le percentuali di regressione clinica con questa metodica dopo perfusione variano dal 35 al 65% ed una sopravvivenza del 57%. Recenti esperienze condotte con l‘uso di citochine somministrate in normotermia (IL2 oTNF) non hanno prodotto, in gran parte degli studi eseguiti, sostanziali miglioramenti terapeutici rispetto alla metodica tradizionale. Terapia medica del melanoma metastatico (IV stadio) Nel melanoma allo stadio III metastatico a livello linfonodale regionale, vi è dunque oggi indicazione ad effettuare un‘immunoterapia adiuvante con IFN-2b ad alte dosi secondo lo schema Kirkwood (studio ECOG 1684). Nel melanoma in fase avanzata (stadio IV - melanoma localmente inoperabile emelanoma con metastasi extraregionali), si consiglia l‘utilizzo di una polichemioimmunoterapia con cisplatino, vindesina, dacarbazina ed IFN. Lo schema indicato è il seguente: CDDP 30 mg/m2 3 giorni consecutivi ogni 3 settimane Vindesina 2.5 mg/m2 primo giorno ogni 3 settimane Pag. 163 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO DTIC 200 mg/m2 3 giorni consecutivi ogni 3 settimane IFN-2b 3 MU i.m. 3 volte/settimana Questo approccio sembra dare risultati incoraggianti e con percentuali di risposta > 40%. In pazienti anziani (> 65 anni), oppure in pazienti con inadeguata funzionalità renale, il trattamento di riferimento sarà : DTIC 800 mg/m2 ogni 21 giorni IFN-2b 3 MU i.m. 3 volte/settimana Un protocollo comprendente DTIC + IFNα va applicato, per almeno 6 mesi, nei pazienti nei quali anche una singola metastasi sia stata asportata radicalmente. Terapia radiante I dati sulla radioresistenza del melanoma sono molteplici e ne fanno una istologia difficilmente controllabile con il solo trattamento radiante. Al di là di ogni esperienza effettuata su tale tumore, in vivo od in vitro, vi è comune accordo più sulla dose della frazione che sulla dose totale ponendo la prima sull‘ordine di non meno di 4 Gy fino a punte attuali di 37 Gy (solo in trattamenti stereotassici o conformazionali). La criticità della scelta, dato per scontato che la dose per frazione (D/F) debba essere insolitamente alta, è quindi legata soprattutto alla sede o alla area sulla quale si deve effettuare il trattamento e a questa filosofia ci atterremo. Pag. 164 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Trattamento di recidive locali non asportabili chirurgicamente Le sedi più frequenti non pongono solitamente un vero e proprio ostacolo alla somministrazione di schemi molto aggressivi con somministrazione di 6 Gy per due volte alla settimana per 6/7 sedute. Nel caso però in cui il ―clinical target volume‖ (CTV) comprenda o sia estremamente vicino a strutture critiche, quali il tratto gastro-enterico, le mucose del cavo orale od orbite, la dose per frazione deve essere meno aggressiva e la dose globale, rimanendo nello stesso ordine di dose, 36/42 Gy, biologicamente meno destruente; in tali circostanze, ove possibile, sono da preferire trattamenti integrati chemio-radioterapici. Trattamento di metastasi La radioterapia viene frequentemente usata anche nel trattamento delle metastasi, anche se alcune cautele nella somministrazione di D/F molto alta devono essere considerate. In generale valgono le stesse indicazioni di sede del CTV già poste nel paragafo precedente, con due eccezioni: le metastasi ossee e le metastasi cerebrali. Per quanto riguarda le metastasi ossee si pensa che una dose per frazione da 4-6 Gy fino 40-36 Gy, rispettivamente, siano sufficienti per quasi tutti i segmenti ossei; in caso di metastasi vertebrali nel tratto cosiddetto ―midollare‖ (tra C1 e L2-3) si Pag. 165 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO possono somministrare dosi di 36 Gy in 10 sedute in 21-25 giorni, senza superare la D/F di 3.6 Gy per evitare effetti indesiderati sia a breve che a lungo termine. Per quanto riguarda l‘encefalo il trattamento maggiormente effettuato è la radioterapia panencefalica (WB). In questo caso si deve raccomandare la medesima cautela osservata per le metastasi ossee (D/F 3,6 Gy dose globale 36 Gy in 21-25 giorni), con l‘accortezza di ricorrere a trattamenti radianti ad alta precisione nel caso di metastasi singole o recidivanti dopo trattamenti panencefalici. Valutazione degli effetti della radioterapia Un giudizio corretto è molto difficile in quanto legato a svariati fattori volumetrici e locali. Un giudizio definitivo può essere espresso solo 1-2 mesi dopo il termine del trattamento perche`anche nei casi spiccatamente radioresponsivi la risposta è di solito lenta e tardiva. Generalmente per volumi non eccessivi e sedi irradiabili con D/F alta il risultato diviene visibile in 30-60 giorni. In casi molto critici per volumi ampi o sedi che non consentano una D/F alta il risultato può evidenziarsi anche in 4-12 mesi, come ad esempio nel settore addominale. Terapia chirurgica La chirurgia trova nel paziente metastatico la sua indicazione a scopo eminentemente palliativo e sintomatico o, in casi eccezionali, dopo regressione importante e persistenza di lesioni a Pag. 166 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO distanza dopo chemioterapia per rimuovere eventuali residui minimi di malattia. Il tipo e l‘estensione del trattamento sono quindi da decidere e applicare sulla base delle caratteristiche e della storia clinica del singolo paziente. Metastasi candidabili al trattamento chirurgico sono generalmente quelle sintomatiche al tratto gastrointestinale, le lesioni superficiali della cute, dei tessuti sottocutanei, le metastasi encefaliche uniche, i linfonodi extraregionali così come quelle sicuramente più rare, localizzate in sedi anatomiche particolari come la mammella. Fattori prognostici Globalmente inteso il melanoma guarisce nel 50% dei casi . Le probabilità di sopravvivenza sono innanzitutto condizionate dall‘estensione anatomica della malattia al momento del primo trattamento; la fig. 3 dimostra che oltre il 50% dei pazienti in cui è stata posta diagnosi quando la malattia era ancora confinata alla sede di origine guarisce e che le probabilità di guarigione decadono rapidamente quando la malattia è diagnosticata con metastasi linfonodali regionali. La percentuale dei pazienti con metastasi a distanza che risultano viventi da dieci anni è relativamente limitata. Stadio clinico I-II (tumore primitivo) Pag. 167 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO Le caratteristiche istologiche del tumore primitivo sono gli elementi che determinano la prognosi della malattia a questo stadio. Dai numerosi studi apparsi in letteratura risulta che il fattore prognostico più rilevante è lo spessore del melanoma determinato secondo i criteri definiti da Breslow. Altri fattori importanti, se considerati come fattore singolo come il livello determinato secondo i criteri di Clark, non sono determinanti se raffrontati allo spessore del melanoma. L'ulcerazione, confermata istologicamente, è il secondo fattore più importante ed indipendente dallo spessore; infatti è dimostrato che i melanomi sottili, se ulcerati, hanno una prognosi peggiore di quelli non ulcerati. Il sesso è il terzo fattore rilevante per la prognosi; infatti le femmine hanno una prognosi migliore rispetto ai maschi . Altre caratteristiche sia cliniche (sede, età) sia istopatologiche (istotipo, varietà citologica, pigmentazione, invasione vascolare, mitosi, necrosi) non hanno rilevanza prognostica o hanno importanza solo se considerati come fattori singoli, mentre perdono la loro capacità predittiva se confrontati con lo spessore; infine per la regressione nel melanoma i risultati riportati sono controversi in quanto i criteri di definizione di regressione sono ancora poco definiti. Un ultimo fattore che va acquistando importanza ai fini prognostici è la presenza di linfociti infiltranti il tumore(TIL) nella componente proliferativa verticale del melanoma; si è visto infatti che la prognosi è significativamente migliore quanto più è Pag. 168 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO rappresentata la componente TIL. I linfociti per avere un‘importanza prognostica devono infiltrare e distruggere le cellule tumorali della crescta verticale del tumore;la distribuzione va identificata come brisk (se sono presenti in modo diffuso),nonbrisk (se sono presenti solo in pochi e piccoli focolai) e absent. Stadio Clinico III (metastasi ai linfonodi regionali) Tutti i fattori validi per la definizione della prognosi del melanoma al I stadio perdono significato quando la malattia è al III stadio. Il tempo di comparsa delle metastasi linfonodali è per lo più concentrato nei primi tre anni, poi tale evenienza si fa meno frequente . In questo caso la prognosi è definita dalle caratteristiche della localizzazione metastatica linfonodale. Infatti il numero dei linfonodi interessati e l'estensione o meno al di là della capsula linfonodale sono universalmente riconosciuti come fattori prognostici determinanti . La sopravvivenza varia dal 44% per pazienti con un solo linfonodo positivo senza interessamento extralinfonodale a meno del 20% di sopravvivenza a 5 anni quando sono interessati due o più linfonodi con invasione oltre la capsula. Stadio clinico IV (metastasi a distanza) La prognosi dei pazienti con melanoma al IV stadio è estremamente sfavorevole. L'unico fattore che in qualche modo sembra legato alla prognosi è la sede della metastasi. È utile ricordare che anche i casi di Pag. 169 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO recidive locali e di metastasi in transit sono caratterizzati da prognosi sfavorevole. Follow-up Stadio clinico I/II AJCC Il piano di controllo viene modulato in relazione allo spessore del melanoma primitivo. Infatti per melanomi < 1 mm il controllo viene programmato con cadenza annuale. Per melanomi > 1 mm il controllo viene effettuato ogni 4 mesi per i primi tre anni, con cadenza semestrale fino al quinto anno e annualmente anche oltre i 10 anni dall'escissione del melanoma primitivo. Nel corso dei primi 5 anni vengono effettuate 2 volte all'anno una radiografia del torace in 2 proiezioni e un'ecografia epatica. Esami più sofisticati vengono programmati solo in presenza di una sintomatologia clinica che li giustifichi. A partire dal quinto anno i controlli strumentali vengono eseguiti annualmente. Stadio clinico III AJCC Questi pazienti vengono controllati ogni 4 mesi per i primi tre anni. A partire dal terzo anno vengono controllati ogni 6 mesi fino al quinto anno e poi annualmente fino oltre il decimo anno. Anche Pag. 170 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO in questo caso i controlli strumentali (Rx del torace ed ecografia epatica) vengono effettuati due volte all'anno fino al quinto anno e poi annualmente. Analogamente al I stadio esami strumentali più sofisticati vengono programmati in presenza di una sintomatologia clinica che li renda necessari. Pag. 171 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO APPENDICE CARTELLA CLINICA Cartella n° ……….. Impegnativa n° ……………………. U.O.C. DI CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO ONCOLOGICO SERVIZIO DI CHIRURGIA AMBULATORIALE-DAY SERVICE COGNOME……………………………………….NOME………………………………………… ……. NAT…. A…………………………….……………………………..IL………… RESIDENTE a………………………………VIA…………………………………………………. TEL…………………………… LAVORO ATTUALE…………………………………….. DIAGNOSI DI INGRESSO………………………………………………………………………………. INTERVENTO CHIRURGICO .……………………………………………………………................... DATA…………… DIAGNOSI DI DIMISSIONE …………………………………………………………........................................................................ DATI ANAMNESTICI …………………..………….................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………… ……. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA………………………………………………………………. Pag. 172 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ………………………………………………………………………………………………………… ……. ………………………………………………………………………………………………………… ALLERGIE…………………………………………………………………………………………… …… TERAPIA FARMACOLOGICA ATTUALE Antiaggreganti e/o dicumarolici si no ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… TERAPIA POST INTERVENTO ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ES. ISTOLOGICO (impegnativa medico curante) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… VISITE CHIRURGICHE POST- INTERVENTO (impegnativa medico curante) ---------------------------------------------------------------DATA ………………….. FIRMA CHIRURGO Pag. 173 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO MODULO DI CONSENSO INFORMATIVO PER INTERVENTI DI CHIRURGIA AMBULATORIALE Io sottoscritto ................................................................................. a seguito di colloquio in data odierna con il Dott/Prof............................................. in cui mi sono stati illustrati la patalogia in atto, il trattamento proposto, i benefici potenziali e i rischi connessi, possibili terapie alternative, probabile decorso post operatorio, DICHIARO di essere stato/a informato/a in modo adeguato e comprensibile e di aver avuto risposte esaurienti per ogni richiesta d‘informazione formulata, pertanto acconsento di essere sottoposto/a all‘intervento di ............................................................................ Riconosco e accetto la facoltà del chirurgo a modificare la procedura concordata, qualora debbano verificarsi situazioni impreviste o imprevedibili che possano comportare gravi rischi per la vita del/della sottoscritto/a. Dichiaro inoltre di essere a conoscenza delle possibilità che tale intervento, come accade per tutte le discipline mediche, non è assente da complicazioni anche se attuato con perizia, diligenza e prudenza. A tal proposito dichiara: 1 - di aver chiaramente recepito che tale procedura prevede, salvo complicazioni, anestesia locale o loco-regionale e il ritorno a casa entro max due ore dall‘intervento. Pag. 174 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO 2 - di poter ritornare a casa con un valido accompagnatore. 3 - di poter disporre presso il proprio domicilio di sufficiente assistenza da parte dei familiari e del medico curante preventivamente avvisato. 4 - di aver compreso esattamente le istruzioni relative al comportamento domiciliare (riposo a letto, eventuale uso di farmaci contro il dolore, dieta appropriata) 5 - di avere al proprio domicilio un telefono con il seguente numero .......................... 6 - di sapere che in caso di bisogno dovrò contattare il Dott/Prof .......................................... al seguente numero di telefono ............................................. Data, ............................... Firma del paziente ..................................................................... Firma del tutore o genitore ...................................................... Firma del medico ..................................................................... Pag. 175 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO IPOTESI PROGETTUALE ―FAST SURGERY ― ―Con il tempo ogni foglia di gelso diventa seta.‖ Confucio MODELLO GESTIONALE ED ORGANIZZATIVO UNIME - ANTONIO GIACOMO RIZZO , PROFESSORE AGGREGATO DI CHIRURGIA GENERALE U.O.C. DI CHIRURGIA ONCOLOGICA.POLICLINICO ―G. MARTINO― INTRODUZIONE Il panorama della sanità si è profondamente modificato, grazie ad una maggiore azione di prevenzione delle patologie e dell‘infortunistica in genere, dell‘affinamento delle tecniche chirurgiche , sempre meno invasive, con conseguente miglioramento dei risultati degli interventi, delle tecnologie di supporto, dell‘anestesia. Grande importanza ha anche la modifica dello stile di vita , sempre più salutare e le esigenze del paziente. Molti interventi chirurgici, programmati, possono ormai essere eseguiti , con tranquillità , utilizzando regimi di ricovero che si esauriscono nell‘arco della giornata. Questo dato significativo consente di ridurre al minimo i disagi oggettivi della ospedalizzazione, che allineano positivamente ai principi di efficacia e di efficienza perseguiti dall'Azienda. Lo sviluppo della cosiddetta chirurgia di un giorno è favorito dall‘introduzione di nuove tecniche chirurgiche, dal progresso farmacologico, dallo sviluppo delle procedure anestesiologiche e da una migliore assistenza al malato, fattori che hanno ridotto , in maniera significativa, la necessità della degenza pre- e post-operatoria, garantendo una deambulazione precoce e un ritorno, quasi Pag. 176 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO immediato, alle proprie abitudini di vita e al calore domestico. Ormai sono universalmente accertati gli indubbi vantaggi per il paziente, di ordine psicologico, sociale e clinico, e per le Aziende Ospedaliere , che riducono le liste di attesa e riescono a soddisfare un maggior numero di richieste con il contenimento dei costi. Il Servizio Sanitario Nazionale prevede che alcune tipologie di intervento possano essere praticate esclusivamente in ―Day Surgery‖. Questa modalità di ricovero, sempre più diffusa, viene proposta a pazienti che rispondono a precisi requisiti e che hanno un situazione familiare ed abitativa adeguata. L'obiettivo proposto è quello di individuare e proporre tipologie di interventi, all'interno delle diverse specialità chirurgiche, che possono essere eseguiti con ricoveri brevi . Le Aziende Ospedaliere dovrebbero creare un vero e proprio reparto, autonomo, dedicato alla ―FAST SURGERY‖: day, one day e week surgery , polispecialistico, con permanenza dei pazienti di 24/ 48 ore e, per la week surgery , dedicata ad interventi piu‘ complessi, massimo five day. Attualmente è possibile utilizzare il D.S. ,come regime di ricovero, per interventi quali : COLECISTECTOMIE V.L. , TIROIDECTOMIE, APPENDICECTOMIE, STRIPPING DELLA SAFENA ED INTERVENTI VASCOLARI MINORI, ERNIOPLASTICHE , CHIRURGIA UROLOGICA MINORE, DERMATOCHIRURGIA , CHIRURGIA SENOLOGICA, CHIRURGIA OCULISTICA, CHIRURGIA ENDOSCOPICA GASTROENTEROLOGICA , CHIRURGIA PROCTOLOGICA , CHIRURGIA ORTOPEDICA MINORE . Pag. 177 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO MODELLO ORGANIZZATIVO La ―FAST SURGERY‖ può rappresentare un modello assistenziale ed organizzativo in grado di migliorare, razionalizzare ed economicizzare i servizi sanitari. Negli Stati Uniti, in Canada ed in Australia, oltre il 50% di tutte le procedure chirurgiche sono eseguite in regime di ricovero diurno. In Europa, la day surgery stenta a decollare: in Germania è praticata quasi esclusivamente nel settore privato (15%); in Francia nel privato convenzionato non supera il 7%, mentre in Gran Bretagna sfiora il 35 % del totale. La percentuale di interventi in regime di day surgery in Italia attualmente non raggiunge il 15%, anche se la mancanza di un coordinamento tra pubblico e privato nella fornitura dei dati rende difficile la quantificazione precisa. La tendenza generale, però, è quella verso lo sviluppo del settore della day surgery. Motivazioni di tipo economico e logistico, spingono verso la riduzione dell‘occupazione di posti letto per acuti, aumento della domanda di prestazioni di tipo riabilitativo e di assistenza domiciliare e verso l'incremento delle prestazioni ambulatoriali. Fin dal 1996 l‘Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR), con un documento intitolato: ―Proposta di regolamentazione degli interventi e delle procedure da effettuare in regime d‘assistenza chirurgica a ciclo diurno‖, illustrava tre possibilità di modelli organizzativi: Pag. 178 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO 1. unità autonome (free standing units), totalmente indipendenti e separate da ogni altra struttura ospedaliera; 2. unità di degenza dedicate poste all‘interno di strutture di ricovero tradizionali, monospecialistiche o multidisciplinari, che si avvalgono di sale operatorie e di personale della struttura ospedaliera, secondo orari o turni prestabiliti; 3. posti letto dedicati nelle unità di degenza ordinarie modello più utilizzato nel settore pubblico, anche se si è dimostrato il meno funzionale. Esperienze, ormai consolidate, maturate in altre realtà ospedaliere, hanno fatto emergere che è opportuno abbandonare il modello organizzativo che prevede la presenza di posti di day surgery ospitati all'interno dei reparti di degenza ordinaria, per scegliere quello basato su un'unità dedicata e dotata di personale di assistenza proprio, che utilizza sale operatorie comuni. La scelta di realizzare una U.O. di ―FAST SURGERY MULTIDISCIPLINARE‖ autonoma è determinata da fattori di carattere assistenziale : impiego dei posti letto di degenza ordinaria per patologie di maggior impegno assistenziale e per acuti e di carattere economico-gestionale: contenimento dei costi, ricoveri ordinari per alcune patologie classificati come impropri, con relativa decurtazione del rimborso . Pag. 179 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO ANALISI E VANTAGGI In riferimento agli indirizzi generali fissati dal Piano Sanitario Nazionale e dal Piano di rientro Regionale, l‘attivazione di una U.O. FAST SURGERY ( Day, One Day , Week Surgery) riassume positività ed economie di scala significative: Migliora la qualità dei servizi offerti, in relazione anche alla necessità clinica ed assistenziale dei servizi, Migliora l‘ appropriatezza e la tempestività degli interventi Migliora la qualità dei servizi e le aspettative e preferenze dei pazienti ; Innova e modernizza il Sistema con la modalità di offerta ai cittadini; concretizza programmi per il miglioramento della qualità dell'assistenza. positivi effetti deLLa “home-caRe” peR i pazienti 1. facilita i pazienti e le loro famiglie, da un punto di vista psicologico e sociale, perché riduce la degenza e assicura efficacia dei trattamenti associata a maggiore appropriatezza; 2. riduce le possibili complicanze legate all'ospedalizzazione prolungata; 3. semplifica le procedure di accesso ai servizi, assicurando tempi rapidi , con azzeramento delle liste di attesa per interventi chirurgici; 4. facilita la comunicazione e l'integrazione tra ospedale e territorio creando una continuità tra il domicilio e l'ospedale; Pag. 180 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO 5. ottimizza l'utilizzo delle risorse. 6. dal punto di vista didattico, si apre una reale, concreta possibilita‘ di attivare corsi di formazione periodici di chirurgica ambulatoriale specialistica e anche di Master dedicato . PERSONALE ED AFFERENZE SPECIALISTICHE Organico U.O. : 1. Un chirurgo generale responsabile; 2. Due dirigenti medici di 1° livello ( anche contrattisti); 3. capo sala; 4. cinque infermieri professionali; 5. un OTA e un ausiliario; 6. il personale amministrativo (archiviazione documenti, gestione liste di attesa) è fornito dal Dipartimento Assistenziale Integrato . 7. I chirurghi vengono distaccati solo nei giorni e negli orari programmati e continuano a svolgere le loro funzioni nelle unità operative di provenienza. I dirigenti medici aggiornano e controllano le cartelle cliniche, già compilate durante la fase del pre-ricovero, eseguono gli interventi in sala operatoria, valutano le condizioni per le dimissioni dei pazienti, garantiscono i turni di reperibilità per Pag. 181 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO l‘urgenza, interagiscono con gli anestesisti in tutte le fasi del processo. Afferiscono all‘U.O. di ―FAST SURGERY‖: U.O. di Chirurgia Generale; Chirurgia Plastica ; Ortopedia e Traumatologia; Chirurgia Vascolare. CONCLUSIONI Con l‘attivazione di una U.O. di ―FAST SURGERY‖ multidisciplinare è certa una ricaduta positiva determinata dalla concentrazione della stessa tipologia di attività in una sola sede; questo comporta un risparmio di risorse e di costi del personale. Il personale che opera ha (o avrà, qualora necessiti di formazione specifica) maggiore dimestichezza nell'affrontare le problematiche proprie di questo tipo di chirurgia, che nella routine di un reparto di degenza possono costituire un'interferenza o, nella peggiore delle ipotesi, innescherebbero atteggiamenti di sufficienza o di trascuratezza nel personale, sottoposto alla pressione dell'assistenza ai pazienti ricoverati considerati più "gravi". Pag. 182 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO VANTAGGI : - Ridotto periodo di ospedalizzazione e immobilità - Riduzione delle degenze per chi non ne ha necessità - Ambiente ambulatoriale più confortevole e rassicurante - Predeterminazione e risparmio dei costi - Riduzione delle infezioni ospedaliere ‗classiche‘ collegate al periodo di degenza - Eliminazione delle liste d‘attesa in chirurgia - Migliore vissuto psicologico e riduzione dello stress per il paziente e i familiari L'istituzione di una unità autonoma di ―FAST SURGERY‖ può essere prevista per ospedali nei quali il volume/anno di interventi chirurgici sia elevato. Secondo il Royal College of Surgeons of England, in un ospedale che pratichi 12.000 interventi chirurgici l'anno, una unità autonoma di 20 posti letto, dotata di due sale operatorie e funzionante per 240 giorni l'anno, con un indice di occupazione dell'80%, potrebbe garantire il trattamento di 3.840 casi. Da esperienze già effettuate in altre realtà ospedaliere mutuiamo un case mix medio (Indice che esprime la complessità dei casi trattati dall‘unità operativa/ospedale in rapporto alla complessità media dell‘insieme delle unità) di 0.6 (parzialmente modificabile in ragione della tipologia di prestazioni che è propria di un‘unità Pag. 183 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO di day surgery), pertanto possiamo stimare che 90 interventi/mese rappresentino realisticamente il break even point ideale . Con spazi operatori adeguati , 90 interventi/mese , 3.9 interventi/giorno, rappresentano un target facilmente raggiungibile. Pag. 184 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO BIBLIOGRAFIA L‘anestesia locoregionale nella chirurgia dell‘ernia inguinale Tani F., Coratti A., De Martino A., Criscuolo S. *, Pede O.*, Testi W., Belcastro M., Ranalli M., Lucenti Fei A., Caloni C., Coratti G. *, Mancini S. 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