PRESENTAZIONE DI ROCCO APRILE AL 11^ FORUM MERIDIANO

PRESENTAZIONE DI ROCCO APRILE
AL
11^ FORUM MERIDIANO SANITÀ
Palazzo Rospigliosi - Roma
15 novembre 2016
Questa documentazione costituisce la base sintetica di una presentazione, ed è incompleta senza i
commenti e le integrazioni del relatore. Data la natura interattiva dell’iniziativa, è probabile che non tutti
i lucidi qui previsti siano utilizzati nel corso delle presentazioni e/o che ne possano essere utilizzati altri,
qui non contenuti.
Riprodotta da The European House - Ambrosetti, per gentile concessione dell’Autore, per esclusivo uso
interno.
Roma, 10 dicembre 2015
Le sfide di oggi per la sanità di domani
la sostenibilità del sistema sanitario: la sfida
demografica e l’innovazione
Rocco Aprile
Roma – 15 novembre 2016
La spesa pubblica per prestazioni sanitarie – alcuni temi di
discussione
 La spesa sanitaria è destinata a crescere (in rapporto al PIL) in misura
significativa, trainata da fattori demografici e non demografici
 Nell’ambito della spesa sanitaria crescerà in particolare la spesa farmaceutica per
l’introduzione di farmaci innovativi costosi (shock di spesa prevedibile entro i
prossimi 10 anni)
 Crescerà inoltre la spesa per assistenza ai non autosufficienti (LTC), di cui circa il
40% è inclusa nel perimetro della spesa sanitaria pubblica
 Sarà necessario finanziare cure sempre più costose e fornire servizi e assistenza
sanitaria ad una popolazione che invecchia
 L’attuale governance del sistema è adeguata a garantire l’accesso generalizzato
ai servizi sanitari nel rispetto dei vincoli di bilancio?
 I presupposti per la valutazione di alcune possibili linee di intervento:
 caratteristiche quantitative e qualitative delle dinamiche strutturali della spesa
sanitaria
 vincolo esogeno delle risorse disponibili
 Equità distributiva e di accesso alle cure
Roma,15/11/2016
2
La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
1
Roma, 10 dicembre 2015
Previsioni della spesa sanitaria (% PIL) in ambito europeo
Roma,15/11/2016
3
Previsioni della spesa per LTC (% PIL) in ambito europeo
Roma,15/11/2016
4
La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
2
Roma, 10 dicembre 2015
Spesa sanitaria pubblica e per LTC in rapporto al PIL
Fonte: Ministero dell'economia e delle finanze - RGS (2016), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico
e socio-sanitario. Rapporto n. 17.
Roma,15/11/2016
5
I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria
- profili del consumo per fascia di età e sesso
Spesa pro capite per sesso ed età in rapporto alla spesa pro capite complessiva
Fonte: Ministero dell'economia e delle finanze - RGS (2016), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema
pensionistico e socio-sanitario. Rapporto n. 17.
Roma,15/11/2016
6
La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
3
Roma, 10 dicembre 2015
I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria
per LTC - profili del consumo per fascia di età e sesso
Spesa pro capite per sesso ed età in rapporto alla spesa pro capite complessiva
Fonte: Ministero dell'economia e delle finanze - RGS (2016), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema
pensionistico e socio-sanitario. Rapporto n. 17.
Roma,15/11/2016
7
I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria
complessiva e per LTC - profili del consumo per fascia di età e
sesso
Spesa pro capite per sesso ed età in rapporto alla spesa pro capite complessiva
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
10
20
30
LTC_Maschi
40
50
LTC_Femmine
60
70
HC_Maschi
80
90
100
HC_Femmine
Fonte: Ministero dell'economia e delle finanze - RGS (2016), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema
pensionistico e socio-sanitario. Rapporto n. 17.
Roma,15/11/2016
8
La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
4
Roma, 10 dicembre 2015
La transizione demografica – Indice di dipendenza degli anziani
(20-64)
Confronto tra l’indice di dipendenza degli anziani nella previsione centrale Istat («ricalibrata»
su popolazione 2015) e quello ottenuto mantenendo costante le probabilità di morte dal 2015
80
70
5,1
65,1
60
12,1
52,9
50
18,4
16,6
40
36,4
30
20
10
2010
2020
2030
2040
Istat Centrale - mortalità costante al 2015
2050
2060
Elaborazione su Istat Centrale
Roma,15/11/2016
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I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria e
per LTC
Spesa sanitaria pubblica in rapporto al PIL - Variazione rispetto al 2015
2015-2040 2015-2060
Pure Ageing scenario
Pure Ageing scenario - Speranza di vita invariata
Effetto della variazione della speranza di vita [a]-[b]
[a]
17,0%
25,2%
[b]
12,2%
12,7%
[c]
4,3%
11,1%
Spesa per LTC in rapporto al PIL - Variazione rispetto al 2015
2015-2040 2015-2060
Pure Ageing scenario
Pure Ageing scenario - Speranza di vita invariata
Effetto della variazione della speranza di vita [a]-[b]
[a]
32,7%
70,0%
[b]
19,2%
32,5%
[c]
11,4%
28,3%
Roma,15/11/2016
10
La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
5
Roma, 10 dicembre 2015
I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria
- differenziale del consumo pre-morte
Consumo deceduti nell’anno vs. sopravviventi
Fonte: Ministero dell’economia e delle finanze – RGS (2015).
Roma,15/11/2016
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La dinamica della spesa socio-sanitaria pubblica – i
fattori demografici
 Aumento della domanda per effetto della ricomposizione della
popolazione nelle fasce di età anziane a più alto bisogno
sanitario/assistenziale
 Invecchiamento della popolazione: a) transizione demografica, b)
allungamento della vita media
 L’effetto sulla domanda relativo all’allungamento della vita media trova
sostanziale compensazione nel miglioramento delle condizioni di salute,
costi pre-morte
 Processo graduale, relativamente certo, di medio-lungo periodo (non
shocks)
 L’aumento della domanda è a parità di livelli prestazionali garantiti in
relazione alle categorie di bisogno
 Il contenimento degli effetti sulla spesa sanitaria/LTC richiede recuperi di
efficienza, efficacia, appropriatezza
Roma,15/11/2016
12
La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
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Roma, 10 dicembre 2015
La dinamica della spesa sanitaria pubblica – i fattori non
demografici
 Difficilmente identificabili e riguardano principalmente la spesa sanitaria (più
elevato innovativo/tecnologico): elasticità al reddito superiore ad 1, differenziale
nei prezzi, progresso tecnologico
 In sostanza si attribuisce ai fattori non demografici la dinamica della spesa in
eccesso rispetto a quella imputabile ai fattori demografici e alla dinamica del
reddito con elasticità pari ad 1
 Progresso tecnologico:
 sul piano teorico non esistono conclusioni univoche (effetti contrastanti)
 Sul piano empirico, l’effetto del progresso tecnologico è stimato come
«residuale»; sovrapposizione con contesto normativo istituzionale; forte
variabilità in relazione al periodo di osservazione e per paese
 L’effetto sulla domanda si accompagna ad un miglioramento dei livelli
prestazionali garantiti in relazione alle categorie di bisogno
 Il contenimento degli effetti sulla spesa sanitaria/farmaceutica richiede un
potenziamento del sistema di governance in grado di rendere compatibili gli
obiettivi di assistenza (LEA) con i vincoli di bilancio
Roma,15/11/2016
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La governance del sistema sanitario italiano – aspetti
qualificanti
Lo stato definisce i livelli essenziali di assistenza (LEA) e garantisce le
risorse necessarie all’erogazione degli stessi, in condizione di efficienza ed
appropriatezza, sulla base degli obiettivi di finanza pubblica, compatibili
con i vincoli europei
La programmazione e gestione della sanità spetta alle regioni sulla base
delle risorse assegnate
Sono istituiti tavoli di verifica del raggiungimento degli obiettivi in
termini di LEA e di equilibrio finanziario. Sono previsti Piani di rientro per
le regioni in deficit eccessivo.
In ogni caso il ripiano del disavanzo sanitario è interamente a carico
della regione (riduzioni di spesa, entrate aggiuntive)
Intensa attività di monitoraggio:

Le condizioni di equilibrio finanziario sono generalmente associate ad una migliore
performance in termini di qualità delle prestazioni

Esistano significativi margini di ulteriore efficientamento del sistema (riduzione di
sprechi, miglioramento dell’appropriatezza)
Roma,15/11/2016
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La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
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Roma, 10 dicembre 2015
La governance del sistema sanitario italiano- Tasso di
variazione medio annuo della spesa sanitaria nei periodi
selezionati
Fonte: Ministero dell’economia e delle finanze – RGS (2016), Il monitoraggio della spesa sanitaria. Rapporto
n.3
Roma,15/11/2016
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Possibili interventi di efficientamento e razionalizzazione
del sistema
 Differenziali regionali dei costi pro capite, depurati degli effetti indotti
dalla diversa struttura demografica, evidenziano margini significativi per
ulteriori miglioramenti.
 Miglioramento dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie: favorire il
processo di specializzazione nell’erogazione di determinate prestazioni
sanitarie, in particolare ridurre prestazioni ospedaliere con ricovero in favore
del day hospital o interventi ambulatoriali
 Miglioramento dell’appropriatezza delle prestazioni socio-sanitarie: trasferire
alla sfera socio-assistenziale, ad es. assistenza agli anziani non autosufficienti,
componenti di spesa che stanno impropriamente nel sistema sanitario.
 Potenziamento dei sistemi centralizzati di acquisto che consentano la
fissazione di prezzi più bassi rispetto a quelli conseguibili con una
contrattazione decentrata
Roma,15/11/2016
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La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
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Roma, 10 dicembre 2015
Possibili interventi di efficientamento e razionalizzazione
del sistema- La spesa farmaceutica e l’innovazione
 La spesa farmaceutica complessiva nel periodo nel periodo 2001 – 2015 ha avuto un
incremento del 2,3% medio annuo a fronte di un livello del finanziamento del SSN che è
cresciuto al 3,4%
 Nell’ultimo triennio la crescita della spesa farmaceutica (+4%) è molto superiore a quella del
livello di finanziamento del SSN (+0,5%).
 La spesa per «prodotti farmaceutici» (farmaci ospedalieri, distribuzione diretta e per conto) è
cresciuta mediamente del 12,6% annuo (circa 10% nell’ultimo triennio) a fronte di una
riduzione della spesa farmaceutica convenzionata, con un parziale effetto sostituzione
 Una dinamica della spesa farmaceutica superiore alla dinamica del livello del finanziamento
comporta evidentemente la non tenuta dei tetti, comunque ridefiniti. Quali interventi:

Payment by results: verifica dei risultati, discrezionalità di valutazione, ritardo nell’eventuale
recupero di somme già spese, incertezza sui parametri di riferimento.

Estensione ai farmaci di fascia H pagamento per DRG: tetto non più esogeno ma parametrato
a livello delle prestazioni rese.

Revisione della metodologia di calcolo del fondo farmaceutico nazionale basato su
costo/efficacia degli ultimi anni

Procedura prezzo volume in ogni negoziazione, sostituibilità farmaci originator con biosimilari
Roma,15/11/2016
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Possibili interventi di efficientamento e razionalizzazione
del sistema- La spesa farmaceutica e l’innovazione
 “svincolare” la spesa per innovativi dai tetti, ovvero istituire un fondo “ad
hoc” per gli innovativi (richiede una definizione oggettiva di farmaco
innovativo). Non risolutiva se la spesa per tali farmaci cresce in misura
rilevante e continuativa
 I “costi evitati”, ovvero la possibile sostenibilità di una dinamica di spesa
farmaceutica elevata, qualora la stessa sia bilanciata da una riduzione di
altra spesa sanitaria (ospedaliera ad esempio, o altri farmaci).
 Fondo ad hoc con vincolo intertemporale: si potrebbe pensare di vincolare la
maggior spesa per farmaci innovativi a riduzioni di spesa da conseguire per terapie
tradizionali correlate, secondo uno schema tecnico definito e vincolante.
 Il fondo nel medio periodo si alimenterebbe con i risparmi ritardati che derivano
dall’uso di farmaci innovativi.
 Le risorse che affluiscono al fondo verrebbero utilizzate per finanziare nuovi
innovativi.
Roma,15/11/2016
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La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
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Roma, 10 dicembre 2015
Modelli alternativi – Universalismo selettivo/
assicurazioni private
 Chi paga?
 Il sistema socio-sanitario pubblico italiano è finanziato dalla fiscalità
generale. Data la progressività dell’imposta sul reddito, il concorso dei
redditi medio alti è prevalente: questi stessi soggetti sono esclusi, di fatto,
da una parte delle prestazioni erogate dal sistema pubblico
 Forme di agevolazione fiscale (deducibilità dei premi di assicurazione): ha
costi elevati in termini di minori entrate, con effetti sulla spesa meno che
proporzionali
 Forme di assicurazione integrativa: differenza fra sanità e LTC – adesione
dei meno esposti a rischio di inadeguatezza dei trattamenti
 Uno sguardo ad altre esperienze: gli Stati uniti
Roma,15/11/2016
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La dimensione della spesa sanitaria – Alcuni elementi di
confronto
Spesa Sanitaria/PIL - 2015
Complessiva
% Pubblica
16,9
49%
9,1
75%
Francia
11,0
79%
Germania
11,1
85%
9,0
70%
Stati Uniti
Italia
Spagna
Fonte: OECD Health Data 2016
Roma, 15/11/2016
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La sfida demografica e l'invecchiamento
- Assicurare la longevità
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Roma, 10 dicembre 2015
Prospettive di sopravvivenza – Alcuni elementi di
confronto
Percentuale di sopravviventi a determinate età - Anno 2013
Maschi
60 -64
70-74
Femmine
80-84
60 -64
70-74
80-84
Stati Uniti
92%
83%
64%
86%
74%
51%
Italia
96%
91%
77%
93%
83%
61%
Differenza
4%
9%
20%
7%
12%
20%
Fonte: OMS (2015) Global Health Observatory Data Repository
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