Scheda Iscrizione Coppa Toscana 2016

XXI COPPA TOSCANA
XII Trofeo Alessandro Ercoli
15 – 17 Aprile 2016
“SULLE ORME DELLE MILLE MIGLIA
Monte Amiata, Radicofani e la Val d'Orcia"
www.coppatoscana.it
ASI
evento turistico
culturale con prove
riservato alle auto prodotte entro il 1965
SCHEDA DI ISCRIZIONE - REGISTRATION FORM
termine ultimo per le iscrizioni – deadline for registration : 4 Aprile 2016
inviare via e-mail or per fax – send by mail ( [email protected] ) or fax : -39 (055) 7251316
CONDUCENTE :
Cognome
Indirizzo
C.A.P.
Tel.
e-mail
Club
Patente n°
Nome
Città
Fax.
Provincia
n° tessera A.S.I.
Scadenza
AUTO :
Marca
Anno
Cilindrata (c.c.)
Assicurazione
Polizza n°
Modello
Targa
Omologazione / Certificato di identità A.S.I.
Scadenza :
NAVIGATORE
Cognome
Nome
 Ospitalità completa (eccetto cena di Venerdì) per equipaggio due persone check-in
Venerdi 15/04/2015 - Data di check-out Domenica 17/04/2015 : Euro 490,00
 Ospitalità completa per equipaggio due persone check-in Sabato 16/04/2015 - Data di
check-out Domenica 17/04/2015 : Euro 410,00
 Ospitalità completa (eccetto cena di Venerdì) per equipaggio una persona check-in
Venerdi 15/04/2015 - Data di check-out Domenica 17/04/2015 : Euro 380,00
 Ospitalità completa per equipaggio una persona check-in Sabato 16/04/2015 - Data
di check-out Domenica 17/04/2015 : Euro 310,00
 Eventuali ospiti al seguito (sistemazione in tripla)Euro 200,00 (nr. ospiti al seguito:.... )
XXI COPPA TOSCANA
XII Trofeo Alessandro Ercoli
15 – 17 Aprile 2016
“SULLE ORME DELLE MILLE MIGLIA
Monte Amiata, Radicofani e la Val d'Orcia"
www.coppatoscana.it
ASI
evento turistico
culturale con prove
riservato alle auto prodotte entro il 1965
Le schede dovranno pervenire debitamente compilate e accompagnate da una foto della vettura e dalla
quota di iscrizione a mezzo assegno NON TRASFERIBILE intestato a CAMET Firenze, ed inviate al seguente
indirizzo : CAMET Via Empoli, 6, 50142 Firenze;
oppure tramite versamento su c/c postale n° 28841500 intestato a CAMET FIRENZE ed inviare copia della
ricevuta di pagamento a mezzo fax al -39 (055) 7251316 ;
oppure mediante bonifico al seguente codice IBAN:
IT41L 08673 02800 02600 006 4881
IT30D 07601 02800 00002 884 1500
NOTIZIE STORICHE SULLA VETTURA – HISTORY OF THE CAR
Marca / Car maker
Modello / Model
Anno / Year
Carrozzeria / Body
Vetture costruite / Cars produced:
n° cilindri / cylinders
c.c. :
C.V / H.P.
Cenni storici / History of the car
FOTO della VETTURA – PICTURE of the CAR
Informazioni facoltative per inserimento nel sito www.coppatoscana.it
This information is not mandatory but will be used for the web site www.coppatoscana.it
La foto della vettura deve essere trasmessa via posta al CAMET, via Empoli, 6 50142 Firenze, oppure
come file JPG all’indirizzo e-mail : [email protected]
Send the picture via mail to CAMET, via Empoli,6 , 50142 Firenze, (Italy) or as JPEG file to e-mail address :
[email protected]
Data :
Firma :
NB : Sono accettate al massimo 50 auto - Only 50 cars are allowed to participate.
La Commissione Tecnica si riserva di accettare o meno le vetture proposte.
The Technical Committee reserves the right not to accept the cars not in line with the tradition of the
CoppaToscana