Pubblicato il numero 3-2016 della rivista dello specialista
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Pubblicato il numero 3-2016 della rivista dello specialista
Non solo il bilancio all’assemblea nazionale Enpam pagina 6 Al via la riforma sanitaria della Lombardia targata Maroni pagina 8 Una rete di Ordini e Collegi professionali per rimuovere il “tetto di cristallo” pagina 18 Anno XVI numero 3 | 2016 3 Bimestrale d’informazione 2016 SOCIETÀ ITALIANA DI FORMAZIONE PERMANENTE PER LA MEDICINA SPECIALISTICA medicalnetwork Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma L A R I V I S TA D E L M E D I C O S P E C I A L I S TA A M B U L AT O R I A L E SPECIALE FNOMCEO RIMINI La rete della complessità indice EDITORIALE ATTUALITÀ La rete della complessità Giuseppe Nielfi L’Odontoiatria ambulatoriale ultimo baluardo del Ssn Pio Attanasi Non solo il bilancio all’assemblea nazionale Enpam Luigi Sodano Al via la riforma sanitaria targata Maroni Piero Bergamo I “Sumaisti” e l’Associazione “Nonno Ascoltami” insieme per la prevenzione dei disturbi uditivi Mauro Ferrara Accordo aziendale tra Ausl e specialisti convenzionati interni: nuovo paradigma della specialistica? A cura di Francesco Ventura e Pietro Procopio SCIENZA E RICERCA Genitori, c’è sempre tempo Filippo Cantone Una rete di Ordini e Collegi professionali per rimuovere il “tetto di cristallo” Pierazzoli Lucia Progetto di ricerca su infezioni da Cowpoxvirus negli animali e nell’uomo nell’Italia Centrale Federica Felici Ecg gratuiti e dimostrazioni di primo soccorso nei giardini di Piazza Vittorio a Roma Giancarlo Roscio “L’assistenza specialistica ambulatoriale è sempre più interdisciplinare” Luigi Fontana RUBRICHE Previdenza Le tabelle dei coefficienti di riduzione della pensione anticipata nel 2016 e nel 2017 Paolo Quarto I contributi al Fondo di previdenza generale Enpam quota A nel 2016 2 medical network 2 | 2008 info 3 medicalnetwork LA RIVISTA DEL MEDICO SPECIALISTA AMBULATORIALE 4 5 6 8 10 12 16 18 19 21 22 24 25 Direttore responsabile Roberto Lala Consulenza redazionale Edizioni Health Communication Srl Via Vittore Carpaccio 18, 00147 Roma Telefono 06.594461 Fax 06.59446228 Coordinatore editoriale Stefano Simoni Hanno collaborato Luciano Fassari, Giuseppe Nielfi, Paolo Quarto, Stefano Simoni, Luigi Sodano Progetto grafico Giancarlo D’Orsi Impaginazione Daniele Lucia Editore Sumai - Via Lamaro, 13 00173 - Roma Telefono 06.2329121 - fax 06.23219168 Pubblicità Edizioni Health Communication Srl, Roma - Telefono 06.594461 Registrazione al Tribunale di Roma n.446 del 22.10.2001 Roma Poste italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma Diritto alla riservatezza: “Medical Network” garantisce la massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonati nel rispetto della legge 675/96 Stampa: Union Printing - Viterbo Finito di stampare nel mese di luglio 2016 Costo copia € 2,00 editoriale Responsabilità professionale, Fsn e Acn i temi dell’autunno ROBERTO LALA Segretario Generale Sumai ari colleghi, in questa estate torrida la più grande novità per la nostra sanità è rappresentata certamente dai nuovi Lea su cui c’è stato il via libera delle Regioni e su cui ormai si attende il semaforo verde definitivo del Mef. Una novità molto attesa, ben 15 anni, su cui però rimane forte l’incognita delle risorse: secondo il Ministero della Salute saranno sufficienti gli 800 mln vincolati nella scorsa Legge di Stabilità, ma le Regioni (che per il 2016 hanno dato l’assenso) hanno però vincolato il 2017 ad una verifica sull’applicazione del Dpcm. Un decreto, quello sui Lea che interviene anche sul tariffario del ’96 delle prestazioni specialistiche e sul Decreto appropriatezza prescrittiva che saranno abrogati e sostituiti proprio dalle tabelle contenute nei nuovi Lea e da un’apposita intesa Stato-Regioni sulle tariffe. In sostanza rispetto alla prima versione del decreto appropriatezza diminuiranno (per ora) le prestazioni sottoposte a ‘condizioni di derogabilità’ mentre altre prestazioni saranno sottoposte a ‘indicazioni prescrittive’. Per quanto riguarda i medici si è in attesa dell’accordo Fnomceo-Ministero della Salute per la definizione delle regole che dovrà disciplinare la materia in modo da garantire al medico autonomia e responsabilità, tutelando il rapporto fiduciario ed evitando accertamenti inutili e ridondanti. Detto ciò, c’è molta attesa anche per il Ddl sulla Responsabilità professionale (approvato alla Camera) anche se ad oggi sembra molto difficile che il Senato possa concludere i lavori entro le ferie parlamentari. Ma se questi elementi particolari inquadrano le difficoltà nell’attuazione delle riforme lo scenario economico non sorride e di conseguenza il rischio che il famigerato aumento di 2 mld per il Fondo sanitario 2017, di cui una quota lo stesso Ministro Lorenzin ha definito prioritaria per il personale, possa ridursi per far fronte alle emergenze del momento: dall’impatto sulla Brexit alla solidità delle banche. Lo dico chiaramente: le risorse per il personale (sblocco economico contratti, precariato, blocco turnover solo per citare le difficoltà di chi lavora nel Ssn) sono ormai un aspetto decisivo anche per rilanciare il ruolo di chi lavora in sanità e un dialogo con le Istituzioni, che dopo l’intesa di Palazzo Chigi di marzo, ha perso pezzi per strada e non ha ancora dato i frutti sperati. In questo senso, all’interno dell’Intersindacale medica la professione sta facendo sentire la sua voce e non è escluso un nuovo autunno caldo se il Governo e le Regioni non dovessero mantenere le promesse. In questo scenario come Sumai-Assoprof la nostra missione, nell’attesa di una definizione dei rinnovi delle convenzioni di medici di famiglia e pediatri è quella di costruire all’interno di ogni singolo territorio le basi per il nostro radicamento nelle nuove forme organizzative delle cure primarie, in particolar modo le AFT che sono un nostro spazio da definire e riempire di contenuti. Ma in quest’ottica dovremo essere vigili e attenti per quanto riguarda l’implementazione del nuovo Acn nei vari territori, come deve proseguire a tambur battente lo sviluppo di una vera e propria ‘rivendicazione sindacale’ per il lavoro dei giovani, ad oggi la priorità della categoria. C medical network 3 | 2016 3 SPECIALE FNOMCEO RIMINI La rete della complessità SPECIALE FNOMCEO RIMINI attualità di Giuseppe Nielfi, Presidente Sumai Assoprof 4 I tre giorni nella cittadina romagnola hanno tracciato quello che sarà il nuovo percorso da qui ai prossimi anni dell’istituzione ordinistica di medici e odontoiatri. I lavori, articolati attraverso 16 workshop segnano l’inizio di un nuovo capitolo nella storia della Fnomceo D al 19 al 21 maggio 2016 presso il Palacongressi di Rimini si è tenuta la 3° Conferenza nazionale della Professione medica e odontoiatrica dal titolo “Guardiamo al futuro: quale medico, quale paziente, quale medicina nel Ssn?”. Nella tre giorni romagnola la Fnomceo ha tracciato quelli che saranno i percorsi da qui ai prossimi anni. Dalle nuove tecnologie alla formazione, l’organizzazione, il rapporto con il paziente e le altre professioni, tenendo presente però anche l’ambiente, la medicina di genere e i nuovi bisogni di salute. I lavori articolati attraverso 16 workshop segnano l’inizio di un nuovo capitolo nella lunga storia della Federazione. Da quanto ascoltato nel corso della convention della Federazione degli ordini dei medici e degli odontoiatri le Aggregazioni Funzionali Territoriali (Aft) della specialistica territoriale stentano a trovare una collocazione nei modelli di sviluppo organizzativo delle cure primarie proposti nelle regioni italiane. Sono indubbiamente una novità e non aiuta la mancanza di modelli di riferimento esteri, così importanti per un Servizio sanitario nazionale, per certi versi, assai “esterofilo”. Gli specialisti ambulatoriali, o più medical network 3 | 2016 correttamente territoriali già costituiscono una rete virtuale informale, che la nuova convenzione riordina e formalizza in Aft; tale formalizzazione e riconoscimento sono il presupposto ad interventi sia formativi, specifici sul modello organizzativo e sulle tecniche di cura della cronicità, sia informativi, con la creazione di sistemi tecnologici evoluti di collegamento in rete dei professionisti (che consentano gestione del paziente integrata fra i vari attori delle cure primarie, sistemi di allerta sull’acuzie, feedback sulle performance cliniche, registri di patologia). Per collocare correttamente l’Aft della specialistica territoriale convenzionata nell'ambito delle cure primarie, dobbiamo definirne la specificità. Così com’è facile individuare la relazione che la rete oncologica o la rete delle cure palliative e della terapia del dolore hanno con le Aft della medicina generale o della pediatria, altrettanto facile diventa individuare ruolo e funzione della specialistica territoriale se nominata per quello che è, la rete della complessità clinica (diagnostica, terapeutica, assistenziale, riabilitativa). Diventa così chiaro il compito della Aft della specialistica territoriale, che completa e integra le cure primarie quando si è in presenza di una situazione di pluripatologia o di patologia singola complicata, sia nel paziente acuto sia, più frequentemente, nel paziente cronico. E questo vale non solo per le patologie ad alto impatto sociale (alle quali sono rivolti principalmente gli sforzi organizzativi regionali) ma anche per le patologie ad alto impatto d’organo (malattie rare, patologie croniche progressive in campo oculistico, dermatologico, neurologico, otorinolaringoiatrico, ad esempio). Il ministro Lorenzin al workshop di Rimini SPECIALE FNOMCEO RIMINI L’Odontoiatria ambulatoriale ultimo baluardo del Ssn Ma servono investimenti e prevenzione o altrimenti si rischiamo seri problemi per la salute orale dei cittadini, basti guardare la nuova esplosione dei tumori del cavo orale I n un contesto di crisi economica che sta portando all’impoverimento anche del ceto medio è necessario proteggere le fasce più deboli della popolazione, il Sumai per questo chiede al Governo e alle Regioni di potenziare l’attività odontoiatrica pubblica. Gli odontoiatri ambulatoriali sono oltre 2.000 e rappresentano la componente primaria in ambito pubblico che offre milioni di prestazioni di alto livello qualitativo ai cittadini pur con risorse limitate di personale e con presenza disomogenea nelle diverse Regioni. Ma soprattutto questa componente è l’ultimo baluardo dell’odontoiatria pubblica. L’Acn della specia- listica ambulatoriale interna è l’unico strumento giuridico che consente l’accesso lavorativo al Ssn a pieno titolo agli odontoiatri. Un’altra peculiarità importante di tale strumento è la flessibilità che consente la possibilità di una presenza capillare nelle strutture sul territorio e per un numero di ore adeguato ai bisogni dei cittadini. Purtroppo, però, come tutta la sanità ormai da anni, anche l’odontoiatria pubblica vive momenti di criticità. La nostra proposta è di migliorare e razionalizzare l’offerta, potenziandola e prendendo come modello di riferimento le numerose esperienze di “buone pratiche” esistenti in diverse realtà regionali. Infine si invita ad attuare anche con la specialistica ambulatoriale interna campagne di prevenzione in campo odontoiatrico. La prevenzione in questi ultimi anni è stata depotenziata, non tenendo in considerazione l’enorme importanza che ha in termini d’investimento e salute per i cittadini e, per lo Stato, in termini di risparmio di risorse economiche (minor medical network 3 | 2016 attualità SPECIALE FNOMCEO RIMINI Riconoscendo alla Aft della specialistica territoriale il ruolo di rete della complessità, diventa anche facile trovare esempi in letteratura, ad es. nella Kaiser Pyramid della complessità, e nel Chronic Care Model, a conferma del ruolo portante dell'intervento specialistico. Una seconda novità, anche qui si constata, di difficile percezione, è che la Aft non nasce per creare “shortcut” prestazionali (cioè creare canali preferenziali fra medico di medicina generale o pediatra e specialista per ottenere prestazioni in tempi brevi), ma nasce per giungere ad una completa presa in carico territoriale del paziente, anche se complesso e pluripatologico, puntando quindi a migliorare l'outcome, non solo l'output, nelle situazioni in cui è necessario un livello di approfondimento e sintesi specialistica non vicariabile dagli “speciali interessi” del medico di medicina generale o del pediatra. Ricordiamo al riguardo come, nel modello organizzativo di Kaiser Permanente, gli ottimi risultati raggiunti nel paziente complesso sono frutto di una stretta collaborazione fra specialisti e general practitioners con netta prevalenza degli interventi specialistici su quelli generalisti. di Pio Attanasi, Segretario organizzativo Settore Convenzioni del Sumai-Assoprof 5 SPECIALE FNOMCEO RIMINI attualità 6 spesa per migliorate condizioni di salute). E in questo contesto vale la pena citare alcune best practice che si sono sviluppate in alcuni territori. Penso a Bergamo dove è stato costituito un percorso per pazienti portatori di handicap gestito dagli specialisti ambulatoriali interni che hanno un’attività di presa in carico del paziente. Tutto ciò che è possibile gestire negli ambulatori viene fatto in quei luoghi mentre quando il paziente fragile e ha bisogno di passaggi ulteriori sono gli specialisti stessi ad accompagnarlo in ambito ospedaliero. Altra esperienza che vale la pena ricordare è quella della Ulss 12 di Venezia dove è stato predisposto un percorso di presa in carico per i pazienti odontoiatrici e quindi si sono costruiti dei Pdta integrati ospedale-territorio. Si è creato un gruppo di lavoro che ha coinvolto odontoiatri territoriali ed ospedalieri. Il paziente viene accompagnato nel percorso. Le prestazioni di primo e secondo livello (conservativa, ortodonzia, pedodonzia, piccola chirurgia, ecc.) sono erogate da specialisti ambulatoriali odontoiatri nelle strutture distrettuali, quelle di terzo livello (chirurgia maggiore, bonifiche in sedazione per pazienti portatori di handicap, ecc.) sono erogate in ospedale dai dirigenti e/o dagli specialisti ambulatoriali odontoiatri. In questo senso continuiamo a ribadire le criticità del Decreto appropriatezza che impatta in maniera negativa. Secondo noi il decreto va rivisto, ma questo lo ha detto anche il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin. Sembra quasi un ritorno al passato. Nel senso che addirittura si parla di prevenzione ma per le fasce in età evolutiva (a parte le fasce deboli) non c’è più niente. Si parla solo di estrazioni e terapie parziali. Investiamo sul territorio e in prevenzione o rischiamo danni che oggi non riusciamo nemmeno a immaginare. Basti guardare la nuova esplosione dei tumori del cavo orale. medical network 3 | 2016 ENPAM Non solo il bilancio all’assemblea nazionale Enpam L’ente di previdenza ha chiuso il 2015 in territorio positivo: il bilancio di esercizio ha fatto registrare un avanzo di 1,046 miliardi di euro. Importante anche il collegamento strategico fra la Fondazione e gli iscritti che viene ormai svolto dagli Ordini di Luigi Sodano, Direttore nazionale scuola quadri I l 30 aprile 2016 si è tenuta a Roma l’Assemblea nazionale dell’Enpam con, all’ordine del giorno, l’approvazione del bilancio consuntivo 2015. Io vi ho partecipato come delegato del Presidente dell’ordine dei medici ed odontoiatri della provincia di Napoli, ma erano presenti tutti i delegati di provenienza Sumai eletti a rappresentare la specialistica ambulatoriale ed i colleghi ambulatoriali presenti nel CdA della Fondazione. La riunione è iniziata con un saluto introduttivo del Presidente della Fnomceo, Roberta Chersevani, che nel suo intervento ha soprattutto voluto sottolineare la sinergia tra la Fondazione e la Federazione. Ha quindi preso la parola il Presidente Alberto Oliveti che, dopo aver ricordato la figura di Aldo Pagni, già Presidente della Fnomceo e membro del Consiglio superiore di sanità, è passato immediatamente alla relazione sul bilancio consuntivo 2015 con la presentazione di una serie di slide dalle quali ho preso spunto per questo articolo. Ha comunicato che la Fondazione Enpam ha chiuso il bilancio di esercizio 2015 con un avanzo di 1,046 miliardi di euro, superando di 88 milioni di euro la stima indicata nel bilancio di previsione, ha anche annunziato una crescita del patrimonio che raggiunge i 17,2 miliardi di euro, portando le riserve a 12,8 volte il livello delle pensioni erogate nell’ultimo anno. In particolare, la gestione previdenziale ha evidenziato un saldo positivo di 977,4 milioni di euro, registrando 2,43 miliardi di euro di entrate contributive e 1,45 miliardi di euro di prestazioni. La gestione patrimoniale ha portato un risultato netto di 202,6 milioni di euro. Il patrimonio come Alberto Oliveti nalzamento dell’età per i requisiti sia di vecchiaia (66 anni e 6 mesi) che di anzianità (60 anni e 6 mesi). Per i fondi della Medicina generale e della Specialistica ambulatoriale i motivi dell’aumento dell’avanzo di gestione sono abbastanza simili: da un lato l’aumento delle aliquote contributive per i medici di medicina generale (17%) e per i pediatri (16%) nel primo caso, per gli specialisti ambulatoriali (25%) e i medici dei servizi (25.50%) per il secondo fondo, dall’altro lato per entrambi i fondi l’innalzamento dell’età per i requisiti di vecchiaia (66anni e 6 mesi) e di anzianità (60 anni e 6 mesi). A questo punto il Presidente ha voluto sottolineare l’importante collegamento strategico fra la Fondazione e gli iscritti che viene ormai svolto dagli Ordini e, non a caso, ha voluto confermare il percorso già tracciato negli ultimi anni di ampliare i servizi agli Ordini provinciali, come la consulenza personalizzata nel corso di convegni, la organizzazione di corsi di formazione sui temi previdenziali e assistenziali per i dipendenti degli Ordini e gli stessi consiglieri, ma anche le video consulenze previdenziali che sono state già sperimentate presso 24 Ordini provinciali e che potranno consentire ad ogni iscritto di dialogare faccia a faccia con un consulente previdenziale semplicemente recandosi presso la sede del proprio Ordine previo, ovviamente, appuntamento. Il Presidente dell’Enpam ha precisato ancora che con i conti a posto, l’Ente può lavorare al meglio per dare più welfare e assistenza agli iscritti: dal credito agevolato, in particolare i mutui, specialmente pensati per i più giovani, che l’Enpam ha ricominciato a concedere nel 2015, fino alla possibilità nel futuro di offrire una copertura assistenziale di lungo periodo, long term care, a quegli iscritti che si dovessero trovare nelle condizioni di non più autosufficienza. Comunque già nel 2015 sono stati destinati circa 6 milioni e 200 mila euro per sussidi straordinari o per calamità o per assistenza domiciliare a colleghi con problematiche particolari. Quindi più nello specifico ha confermato la volontà dell’Ente di proseguire sulla strada del progetto quadrifoglio per il credito agevolato (mutui, credito, prestito d’onore), la previdenza complementare (fondo sanità), le coperture assicurative e l’assistenza sanitaria integrativa (fondo sanitario integrativo). A tale proposito si è voluto ricordare che nel 2015 l’Ente si è fatto promotore della creazione di un fondo sanitario riservato agli iscritti attivi ed ai pensionati e superstiti per un totale di circa 448.000 potenziali assicurati ai quali fornire la tutela sanitaria sia per i grandi interventi chirurgici che per gli interventi morbosi, e a tale proposito ha ricordato la costituzione di SaluteMia, la Società di mutuo soccorso che perseguirà questo percorso. Infine il Presidente ha ricordato il rientro della Fondazione nella Adepp, l’Associazione degli enti previdenziali privati costituita tra gli Enti gestori di forme di previdenza ed assistenza obbligatorie, rientro coinciso con la sua nomina a Presidente della stessa Associazione quale riconoscimento dell’importanza che viene data all’Enpam. La relazione del Presidente si è conclusa con i dati aggiornati sugli iscritti che mostrano una platea in crescita per quella che è la più grande Cassa privata italiana, con 360.845 medici e odontoiatri in attività e 101.213 pensionati, ai quali si aggiungeranno in tempi brevi anche gli studenti in medicina e odontoiatria che, come previsto dalla ultima legge di stabilità, potranno iscriversi a partire dal quinto anno di corso con un contributo minimo ancora da definire. Sono intervenuti numerosi tra i presenti sia con interventi di sostegno che critici. L’Assemblea Nazionale ha ampiamente approvato il bilancio di esercizio con 150 voti favorevoli, 2 astenuti e 7 contrari. medical network 3 | 2016 attualità ENPAM tale ha dato proventi lordi per 730 milioni di euro ma a fronte di 375 milioni di oneri e soprattutto, a fronte di ben 135 milioni di euro di imposte (Imu, Tasi, Ires, altre ritenute alla fonte) alle quali, ha commentato il Presidente, in quanto ente previdenziale in un qualsiasi altro Paese europeo non avremmo dovuto soggiacere. Relativamente ai risultati economici dei fondi di previdenza il saldo è stato in positivo per tutti tranne, come avviene già da qualche anno, per quello degli specialisti esterni. In generale si può affermare che il trend positivo dell’avanzo di gestione è riconducibile agli effetti della riforma entrata in vigore nel 2013. Per il Fondo generale-quota A vi è stato un aumento delle entrate contributive ordinarie per la rivalutazione dei contributi minimi, nella misura del 75% del tasso annuo di inflazione maggiorato dell’1,5%, ma anche per l’innalzamento dell’età anagrafica da 66 anni a 66 anni e 6 mesi; sempre per il Fondo generale ma quota B, dove vi è stato un incremento dei contributi proporzionali di ben il 15,96 % rispetto al 2014, l’aumento dell’avanzo di gestione è sicuramente legato all’aumento della aliquota contributiva sia per gli iscritti attivi (13,50%) che per i pensionati (6,75%) e per l’in- 7 LOMBARDIA LOMBARDIA attualità di Piero Bergamo, Direttore centro servizi, Vice segretario regionale Sumai Lombardia 8 Al via la riforma sanitaria targata Maroni Da gennaio è operativa la riforma del sistema sociosanitario lombardo. Le nuove ASST, Aziende socio-sanitarie territoriali sostituiranno le Aziende Ospedaliere D al 1 gennaio è in vigore la Legge regionale n. 23 dell’11 agosto 2015 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)”. Una riforma del servizio sociosanitario regionale lombardo che nei principi promuove l’integrazione fra interventi sanitari, sociosanitari e sociali e che prevede un recupero di risorse, con la riforma a regime, di circa 300 milioni di euro, da reinvestire nel sistema sanitario a vantaggio degli stessi cittadini lombardi. Ridotto il numero delle 15 Asl trasformate in 8 Ats, strutture che attueranno la programmazione definita dalla Regione, con l’erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie tramite i soggetti accreditati e contrattualizzati pubblici e privati. Le Ats avranno compito di negoziazione e acquisto delle prestazioni; prevista l’attivazione di un governo del percorso di presa in carico della persona in tutta la rete dei servizi. Tra le altre funzioni il governo dell’assistenza primaria e relativo convenzionamento, il monitoraggio della spesa farmaceutica, i programmi di educazione alla salute, il controllo della salute degli ambienti di vita e medical network 3 | 2016 di lavoro, la sanità pubblica veterinaria, la sicurezza alimentare. La riforma prevede la nascita di un’Agenzia di vigilanza e controllo sull’erogazione delle prestazioni e delle cure sanitarie e sociosanitarie, che agirà in collegamento con le singole Ats. Scompaiono le 29 Aziende Ospedaliere confluite nelle nuove 27 Asst, le strutture operative pubbliche della sanità lombarda. Alle Asst spetterà il compito di erogare le prestazioni sanitarie e socio sanitarie: dovranno garantire le prestazioni e le cure territoriali in sinergia con gli ospedali confluiti nelle Aziende stesse. Ogni Asst avrà un unico direttore generale, ma sarà suddivisa in due strutture interne distinte con gestione e “RIDOTTO IL NUMERO DELLE 15 ASL TRASFORMATE IN 8 ATS, STRUTTURE CHE ATTUERANNO LA PROGRAMMAZIONE DEFINITA DALLA REGIONE, CON L’EROGAZIONE DI PRESTAZIONI SANITARIE E SOCIOSANITARIE TRAMITE I SOGGETTI ACCREDITATI E CONTRATTUALIZZATI PUBBLICI E PRIVATI” bilanci separati: il Polo ospedaliero affidato a un direttore sanitario e la Rete territoriale affidata a un direttore sociosanitario. E in queste aziende si colloca la medicina specialistica ambulatoriale come previsto dall’Art.18 c.4 della Legge regionale: “Gli specialisti ambulatoriali convenzionati sono parte attiva delle aziende del Ssl e partecipano all’erogazione delle prestazioni specialistiche territoriali ed ospedaliere secondo gli indirizzi regionali. Ai fini di una loro omogenea organizzazione sul territorio regionale, entro novanta giorni dall’approvazione della legge regionale… è istituito l’elenco regionale per la specialistica ambulatoriale convenzionata (Ersac), anche tramite forme di collaborazione professionale integrativa su base volontaria, con modalità definite con le organizzazioni sindacali di categoria.” L’istituzione dell’elenco regionale Ersac rappresenta uno strumento importante per censire le attività in essere della specialistica ambulatoriale lombarda dandone visibilità e permettendo la programmazione in relazione ai fabbisogni delle aree territoriali. Nel testo anche la possibilità di definire forme sperimentali di superamento delle incompatibilità (ad es. per partecipazione “LA SPECIALISTICA AMBULATORIALE, INSERITA DAL 1997 NELLE AZIENDE OSPEDALIERE CUI ERANO AFFIDATE LE FUNZIONI SPECIALISTICHE TERRITORIALI, MA CHE DI FATTO AVEVA AFFIANCATO LA SPECIALISTICA OSPEDALIERA, TORNA IN AZIENDE, LE ASST, LA CUI MISSION È RADICALMENTE CAMBIATA” LOMBARDIA Creg) da concordare con le organizzazioni sindacali. La specialistica ambulatoriale, inserita dal 1997 nelle Aziende Ospedaliere cui erano affidate le funzioni specialistiche territoriali, ma che di fatto aveva affiancato la specialistica ospedaliera, torna in aziende, le Asst, la cui mission è radicalmente cambiata. Una nuova legge nazionale la 189/2012 e il Patto della Salute 2014-2016 si pongono le finalità della tutela del diritto alla salute dei cittadini mediante la promozione dell’integrazione dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali favorendo la realizzazione di reti sussidiarie a garanzia della presa in carico del paziente e della continuità terapeutica e assistenziale. Le Uccp e le Aft, quali nuovi modelli organizzativi, dovranno essere i cardini della riforma territoriale. In questa linea programmatica Il Sumai Lombardia ha firmato a dicembre 2015 un accordo integrativo regionale che, nelle tempistiche previste dall’Acn, porterà alla definizione dei tempi e delle modalità di individuazione, costituzione e avvio formale delle Aft, ai requisiti organizzativi e attività delle Aft, alle modalità di individuazione e compiti dei referenti delle Aft e dei Responsabili di branca, all’individuazione di per- attualità Roberto Maroni corsi formativi specifici, alle modalità di partecipazione alle Uccp individuate dalla regione. Un nuovo capitolo per la Medicina specialistica ambulatoriale si è aperto anche in Lombardia in uno sce- nario normativo nazionale innovativo e con l’entrata in vigore di un Acn in linea con i tempi e che sancisce definitivamente la riapertura dell’area con importanti prospettive di sviluppo. medical network 3 | 2016 9 AUDIOLOGIA AUDIOLOGIA attualità di Mauro Ferrara, Audiologo Asl TO1, Asl TO2, Cdpr Inail Torino I “Sumaisti” e l’Associazione “Nonno Ascoltami” insieme per la prevenzione dei disturbi uditivi L’iniziativa, volta a promuovere in Italia il messaggio internazionale dell’Oms, e presentata al ministero della Salute in occasione della X Giornata mondiale dell’Udito, è giunta quest’anno anche a Torino grazie al Sumai O gni giorno in Italia 30 persone scoprono di avere un disturbo uditivo. Tradotta in cifre, l’ipoacusia colpisce circa 360 milioni di persone nel mondo, 8 milioni solo in Italia. E se la perdita riguarda soprattutto le persone anziane, anche i più giovani non devono sottovalutare il rischio, causato in molti casi da comportamenti scorretti. Si tratta di dati allarmanti, che però vengono ancora incredibilmente sottovalutati. Non a caso da tempo l’Oms, l’Organizzazione mondiale della sanità, è impegnata in una diffusa azione di sensibilizzazione che culmina ogni anno – ora siamo alla decima edizione – nella Giornata mondiale dell’udito, celebrata il 3 marzo. Un giorno, in particolare, per ricordare quello che in realtà dovrebbe valere sempre: l’udito è una facoltà preziosa che impatta sullo sviluppo educazionale, professionale e sociale. Ed è proprio questo l’impe- gno dell’associazione “Nonno Ascoltami!”, che ogni anno organizza il più grande evento di screening dell’udito su tutto il territorio nazionale, coinvolgendo 7 regioni per più di 20 piazze italiane. Anche nel 2016, in occasione della Giornata mondiale dell’udito, “Nonno Ascoltami” ha lanciato la sua campagna – #dica33 – ideata proprio a sostegno dell’iniziativa dell’Oms. E per farlo ha varcato le porte del ministero della Salute, dove ha organizzato il suo primo Meeting nazionale. L’evento si è svolto a Ro- “NONNO ASCOLTAMI!”, OGNI ANNO ORGANIZZA IL PIÙ GRANDE EVENTO DI SCREENING DELL’UDITO SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE, COINVOLGENDO 7 REGIONI PER PIÙ DI 20 PIAZZE ITALIANE” 10 medical network 3 | 2016 cazione terapeutica e sanitaria dei cittadini. La prevenzione – gesto tanto semplice quanto importante – non inizia mai troppo presto: è questa la battaglia dell’Oms, come ha sottolineato in occasione del meeting romano, la responsabile del programma di prevenzione dell’Oms, Shelly Chadha, che in collegamento dal Parlamento europeo di Bruxelles ha illustrato la campagna dell’Organizzazione mondiale della sanità e i numeri relativi alle ipoacusie infantili nel mondo. Il ministro della Sanità, Beatrice Lorenzin, assente per impegni istituzionali, ha inviato una lettera di saluto, in cui ha incoraggiato “Nonno Ascoltami” a «promuovere le istanze di sensibilizzazione sui problemi dell’udito», – specificando che «il ministero della Salute attribuisce una notevole importanza alla prevenzione delle diverse forme di limitazioni funzionali e disabilità, in tutte le età della vita». In particolare, spiega il ministro, «il tema della prevenzione dell’ipoacusia e della sordità era già stato affrontato nel Piano nazionale di prevenzione 2010-2013; il nuovo piano 2014-2017, nell’ambito del macrobiettivo Prevenzione dei disturbi attinenti le relazioni, contiene la sezione Prevenzione di ipoacusia e sordità dove si raccomanda di identificare le ipoacusie già entro il terzo mese di vita e di avviare un adeguato intervento riabilitativo non oltre il sesto mese». Le perdite uditive nell’infanzia sono state il tema dell’edizione 2016 della Giornata mondiale dell’udito: secondo l’Oms, nel mondo, a soffrire di disturbi sono 32 milioni di bambini. Eppure, nel 60% dei casi la sordità può essere prevenuta. Purtroppo non bastano neppure queste cifre per sensibilizzare sull’importanza della diagnosi precoce, che resta ancora un obiettivo lontano da rag- giungere. In Italia, infatti, convivono situazioni diametralmente opposte: regioni in cui si raggiungono punte di eccellenza negli screening uditivi e regioni in forte ritardo. Da qui l’importanza di iniziative come quella promossa dall’Associazione “Nonno Ascoltami”. «Il disturbo uditivo – ha spiegato Mauro Menzietti, ideatore dell’iniziativa e fondatore di Nonno Ascoltami – coinvolge due persone su tre oltre i 65 anni. Si tratta di una vera e propria piaga sociale contro cui l’arma più efficace resta la prevenzione. Quest’anno abbiamo voluto rafforzare il messaggio dell’Oms, in occasione della Giornata mondiale della sanità, essendo tra l’altro gli unici accreditati dall’Oms per la traduzione e diffusione del suo materiale in Italia. Abbiamo così pensato alla campagna #dica33, simboleggiata da un uovo che rappresenta la fragilità del corpo umano e l’importanza della prevenzione. COMITATO SCIENTIFICO EDIZIONE 2016 Altamura - Dott. Michele Raguso; Avezzano - Dott. Fulvio Carluccio; Bari - Dott. Domenico Petrone; Bari - Prof. Nicola Quaranta; Brindisi - Dott.ssa Isabella Notaro; Chieti - Prof. Adelchi Croce; Foggia - Prof. Pasquale Cassano; L’Aquila - Dott. Gian-Piero Di Marco; Lanciano - Dott. Lanfranco D’Archivio; Matera - Dott. Gennaro Larotonda (Presidente); Padova - Prof. Alessandro Martini; Penne - Dott. Vincenzo Rapino; Pescara - Dott. Claudio Donadio Caporale; Rovereto - Dott. Giuseppe Nicolò Frau; S. Giovanni Rotondo Dott. Rocco Pio Ortore; Termoli - Dott. Giovanni Serafini; Torino - Dott. Fernando Muià; Vasto - Dott. Roberto Buzzelli. medical network 3 | 2016 attualità AUDIOLOGIA ma, lo scorso 1 marzo, nell’auditorium Cosimo Piccinno. Una giornata intensa e ricca di riflessioni, con numerosi ospiti ed esperti del settore. E soprattutto un’azione di comunicazione fondamentale, per sensibilizzare le istituzioni e l’opinione pubblica su un tema purtroppo ancora nascosto e che invece, come dimostrano i dati, deve essere conosciuto il più tempestivamente possibile: la perdita uditiva, infatti, è irreversibile e va quindi prevenuta. Al meeting moderato dal fondatore della campagna “Nonno Ascoltami”, Mauro Menzietti, sono intervenuti Pietro Malara e Serena Battilomo della Direzione generale prevenzione sanitaria del ministero della Salute, Federica Chiavaroli, sottosegretario al ministero della Giustizia, Vittoria D’Incecco, componente della Commissione affari sociali e diritti dell’infanzia della Camera dei Deputati; Gianni Gruppioni, presidente dell’Anap, Associazione nazionale audioprotesisti professionali e i medici del comitato scientifico di “Nonno Ascoltami”. E proprio i medici hanno dato vita a un interessante momento di confronto, sulle esperienze delle passate edizioni di “Nonno Ascoltami” e sul futuro: a Roma, infatti, è stata lanciata la nuova edizione della manifestazione, che quest’anno si arricchirà di nuove piazze. In particolare quella di Torino, dove la manifestazione arriverà il 9 Ottobre prossimo, grazie alla collaborazione con la sezione Piemonte del Sumai: nella centralissima Piazza Castello, il dottor Fernando Muià, segretario provinciale Sumai Torino, accompagnato dagli altri Specialisti ambulatoriali interni - Audiologi e Otorinolaringoiatri - effettuerà per tutta la giornata screening gratuiti dell’udito e parteciperà alla promozione di modelli di comportamento nelle funzioni di prevenzione ed edu- 11 EMILIA ROMAGNA EMILIA ROMAGNA attualità A cura di Francesco Ventura e Pietro Procopio Accordo aziendale tra Ausl e specialisti convenzionati interni: nuovo paradigma della specialistica? I l 27 gennaio 2016 è stato stipulato l’Accordo Aziendale tra l’Ausl Romagna e gli specialisti ambulatoriali grazie al lavoro proficuo e collaborativo dei segretari provinciali di Forlì Cesena, Oliva Serantini, Rimini, Luisa Iannotti, Ravenna, Francesco Ventura e del segretario regionale, Pietro Procopio. Tale accordo rappresenta, a primo avviso un momento importante e, per certi versi innovativo, sia per la dimensione dell’Azienda Romagna (1.250.000 abitanti e 16000 dipendenti) che per il ruolo dello specialista ambulatoriale e la sua collocazione nell’ambito aziendale. Partendo dal presupposto che la specialistica ambulatoriale è attività nevralgica nel contesto del Ssn, perché si pone a metà strada tra l’ospedale e il territorio: una specie di “Giano Bifronte”che pende nelle due direzioni; questo accordo ha voluto comprendere sia l’attività territoriale che ospedaliera, riservando allo specialista ambulatoriale ambedue le opzioni di intervento. OBIETTIVO 1 - INTERAZIONE CON L’OSPEDALE Gli specialisti ambulatoriali afferiscono ai dipartimenti ospedalieri di pertinenza per dare unicità complessiva alle singole branche sia ospedaliere che territoriali e per sostanziare le modalità operative (tempari, refertazioni, linee guida, protocolli). 12 medical network 3 | 2016 Questo passaggio che potremmo definire impegnativo deve essere sostenuto da un assetto organizzativo che non determini subordinazioni o ipertrofie dirigistiche da parte di ambedue i versanti. Si costruiscono così delle figure come i responsabili di branca o interbranca che hanno compiti e mandati specifici e ben definiti a garanzia di tali indirizzi. Il responsabile di branca deve partecipare agli incontri del dipartimento di pertinenza: Compiti ed ambiti del responsabile di branca •Definisce i percorsi diagnosticoterapeutici assistenziali (Pdta) relativi alle patologie di pertinenza; aziendale ed alle indicazioni elaborate in seno di comitato di dipartimento; •Propone, sentito il Responsabile aziendale, programmi finalizzati all’abbattimento dei tempi di attesa per l’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali, mediante il pieno utilizzo delle risorse assistenziali disponibili, e il miglioramento dell’appropriatezza delle prescrizioni secondo quanto previsto dalle linee guida, formulate dai competenti soggetti in base al Psn, alla programmazione regionale e al piano delle azioni aziendale; •Concorre alla realizzazione / raggiungimento degli obiettivi prescrittivi quali / quantitativi stabiliti ogni anno dalla Direzione di dipartimento con gli opportuni indicatori. Inoltre si rapporta con il direttore del dipartimento che, a sua volta, ha i seguenti compiti e mandati. Compiti ed ambiti del direttore del dipartimento •Assicurare l'ottimale utilizzo delle attrezzature e degli spazi disponi- bili da parte di tutti l professionisti della medesima branca che operano nei presidi ospedalieri; •Curare la definizione di procedure e protocolli finalizzati alle gestione del rischio clinico nell'ambito della specialistica ambulatoriale; •Adottare, in accordo col Responsabile aziendale, provvedimenti necessari affinché il debito formativo sia soddisfatto nel tempi e nei modi richiesti dalle procedure aziendali. OBIETTIVO 2 – INTERAZIONE CON IL TERRITORIO Per dare unicità e concretezza ai rapporti che la Medicina Specialistica Ambulatoriale svolge nel territorio ed in riferimento all’ultimo Acn vengono istituite le Aft. Ruolo delle Aft sarà quello di interfacciarsi con i Medici di medicina generale e le loro forme associative (medicina di gruppo, case della salute, nuclei di cure primarie) e soprattutto partecipare attivamente alla organizzazione e sviluppo del percorsi diagnostico terapeutici per le patologie croniche prevalenti. La sentenza Corte d’Appello di Bologna La remunerazione per attività esterna svolta dal medico specialista interno deve essere riconosciuta attualità EMILIA ROMAGNA •Pianifica l'attività specialistica ambulatoriale per garantire una erogazione costante e continuativa nell'arco dell'anno, in aderenza alla programmazione ed agli indirizzi assunti in sede di comitato di dipartimento e a livello aziendale garantendo comunque flessibilità organizzativa in relazione all'andamento del tempi di attesa ed adottando le decisioni necessarie per l'impiego ottimale delle risorse ed opportunità; •Si fa carico di elaborare il piano di presenze-assenze sulla base delle richieste dei colleghi in tempo utile per la predisposizione dei piani di attività fatte salve urgenze e particolari criticità restando in capo al direttore del Dipartimento la responsabilità della formalizzazione dell'autorizzazione all'assenza così come previsto dall’art. 31 comma 2 dell’Acn. Eventuali criticità saranno segnalate all’Uo Gestione giuridico economica convenzionati entro sei mesi dall’attivazione dell’accordo; •Propone il programma formativo annuale in coerenza con gli indirizzi strategici della direzione A cura di Ilaria Bonsignori D’Achille, avvocato di Bologna La Corte d’Appello di Bologna, con sentenza n. 226/2016, ha stabilito che: “l’attività in concreto svolta dal medico specialista interno lascia impregiudicata la questione relativa al trattamento economico dell’attività esterna svolta da quest’ultimo, che trova il suo fondamento nell’art. 32, c. 5 dell’Acn che si riferisce, appunto, all’attività esterna del medico specialista interno, senza alcuna distinzione tra attività ordinarie ed attività straordinarie”. Nel caso in esame, un medico specialista ambulatoriale interno aveva proposto ricorso al Tribunale di Bologna, Sezione Lavoro, per vedersi riconosciuti gli emolumenti per attività esterna svolta nell’ambito delle sue mansioni di Medico Specialista del Lavoro. Il Giudice del Lavoro, in accoglimento di tale richiesta, aveva condannato l’Azienda Unità Sanitaria Segue a pagina 14 medical network 3 | 2016 13 EMILIA ROMAGNA attualità 14 Per facilitare tale obiettivo vengono istituiti i rappresentati di Aft che si interfacciano con il direttore del distretto e con il direttore del dipartimento di cure primarie, partecipano ai comitati di dipartimento di cure primarie e ufficio di direzione del distretto garantendo il corretto svolgimento dell’attività specialistica esterna (assistenze domiciliari, integrata, strutture residenziali e semiresidenziali, strutture di ricovero per non acuti e Hospice). Sia il responsabile di branca che il responsabile di Aft viene nominato dall’Azienda tra una rosa di tre nomi aventi requisiti specifici (adeguato numero di ore, possesso di titoli formativi in materia di organizzazione sanitaria, svolgimento di attività anche sul territorio, rilevanza strategica nell’ottica delle organizzazioni aziendali). OBIETTIVO 3 – APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Altro prescrittore, in particolare al Medico di Medicina Generale. Appropriatezza prescrittiva farmaceutica L’attuale contesto economico finanziario impone l’attuazione degli strumenti del governo clinico a tutti i medici che operano nel Ssr, sia nell’ambito della Medicina generale che della Medicina specialistica ospedaliera e territoriale, con co- mune responsabilità nel rispetto dei livelli di attività programmata. In questo quadro, sia per l’enorme volume economico mobilitato sul territorio sia per gli importanti margini di miglioramento e di risparmio ancora esistenti, la specialistica ambulatoriale costituisce uno dei contesti in cui devono essere messe in campo le necessarie azioni di miglioramento e di appropriatezza. A tal fine è necessario che a livello Aziendale venga raggiunta la quota di farmaci equivalenti pari al 86% di DDD (Defined Daily Dose) sul totale delle Ddd, come da obiettivo vincolante del Servizio politica del farmaco della Regione Emilia Romagna per l’anno 2016, e secondo l’obiettivo regionali per gli anni di valenza del contratto in essere in caso di proroga. Il risultato richiesto è conseguibile utilizzando gli strumenti informatici di prescrizione del farmaco, in particolare per i pazienti cronici va contemplata e implementata la possibilità della distribuzione diretta. Va comunque privilegiata in ogni situazione l’uso di farmaci a brevetto scaduto e quindi la sua indicazione all’interno del referto e sua eventuale prescrizione. Appropriatezza prescrittiva: Laboratorio - Diagnostica strumentale Gli specialisti ambulatoriali sono te- nuti al rispetto delle linee guida e delle evidenze scientifiche nella prescrizione della diagnostica. A questo proposito gli specialisti sono coinvolti, in base alla branca di appartenenza, nella definizione condivisa dei criteri prescrittivi, in merito a diagnostica di laboratorio e alle prestazioni strumentali caratterizzate da particolari criticità (Rmn, Tac, ecodoppler ecc.) insieme ai Mmg e agli specialisti ospedalieri sono tenuti al rispetto di quanto indicato a livello aziendale e di cui saranno edotti tramite opportune attività informative e formative. In questa ottica di sistema i criteri prescrittivi condivisi verranno inseriti all’interno degli applicativi di prescrizioni aziendali, come accade per gli altri professionisti. Tale appropriatezza, pertanto, verte in particolare su: •uso dei generici; •rispetto note-aifa; •segnalazione reazioni avverse; •piani terapeutici; Deve inoltre attenersi alle regole della refertazione informatizzata. Prescrizione con ricetta informatizzata / dematerializzata Lo specialista deve prescrivere con ricetta Ssn informatizzata / dematerializzata tutti gli approfondimenti diagnostici e/o gli accertamenti aggiuntivi e le prescrizioni terapeutiche La sentenza Segue da pagina 13 Corte d’Appello di Bologna La remunerazione per attività esterna svolta dal medico specialista interno deve essere riconosciuta Locale a corrispondere la relativa somma in favore della ricorrente. La suddetta pronuncia veniva impugnata dalla Ausl per i seguenti motivi: - erroneità della sentenza per non aver considerato che la ricorrente, in virtù dell’incarico ricevuto era tenuta a svolgere le proprie prestazioni anche al di fuori della sede di lavoro, trattandosi di prestazioni (ad esempio: i medical network 3 | 2016 sopralluoghi presso le aziende private) che appartengono alla competenza del Medico Specialista in Medicina del Lavoro e che rientravano nel monte ore settimanali di cui al predetto incarico; - erroneità della sentenza di primo grado per non aver considerato che l’attività esterna era stata espletata in un padiglione dello stesso presidio ospedaliero dove era assegnata la ricorrente; - erronea interpretazione dell’art. 32 dell’Accordo Collettivo. Orbene, la Corte d’Appello, a conferma della sentenza impugnata, ha respinto l’appello proposto dalla Ausl partendo proprio dal dato letterale dell’art. 32, co. 5 dell’Acn per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali interni. Come noto, detta disposizione espressamente stabilisce che: “per lo Refertazione Lo specialista deve attenersi alla corretta refertazione e prescrizione evitando quindi il ritorno al Mmg per la prescrizione, sia delle prime visite che delle visite di controllo nonché delle indagini strumentali e accertamenti aggiuntivi. Si ribadisce che tale refertazione va imprescindibilmente effettuata in modo informatizzato. La refertazione deve avvenire secondo la normativa vigente in merito alla strutturazione del referto stesso. Riteniamo che la specialistica ambulatoriale, con il perseguimento di tale obiettivo vada a interporsi con il resto dell’azienda operando azioni univoche nell’ambito della ricettazione, refertazione e contenimento della spesa farmaceutica e della diagnostica. OBIETTIVO 4 – LISTE DI ATTESA Overbooking Lo specialista ambulatoriale contri- svolgimento di attività esterna durante l’orario di servizio e per incarichi conferiti in via esclusiva per tale attività, allo specialista ambulatoriale è attribuito un emolumento forfettario aggiuntivo calcolato sul compenso orario ai sensi dell’art. 42, lettera A, commi 1 e 2, rapportato al tempo di esecuzione di 60 minuti per ciascuna prestazione....” La Corte ha, dunque, precisato che, sebbene l’attività professionale svolta dal medico specialista convenzionato interno (ricorrente/appellante) possa essere svolta sia all’interno della struttura ospedaliera (attività ambulatoriale), sia fuori dalla sede di lavoro (attività di verifica all’esterno), la buisce al pari degli altri attori operanti nell’azienda all’impegno per la riduzione delle liste di attesa, che è un impegno per una sanità più equa, più democratica, più appropriata e più sostenibile. Gli strumenti sono l’Overbooking cioè l’inserimento periodico di più pazienti nel piano di lavoro delle sedute giornaliere in relazione agli abbandoni statisticamente comprovati, che non possono eccedere il 20% della lista di lavoro. Tale overbooking è su base volontaria. Urgenze 24 ore Lo specialista si rende disponibile ad effettuare urgenze h24 provenienti dal Ps o dai Mmg per un massimo del 10% delle prime visite e con incentivo economico. Per le visite prioritarie attraverso accessi aggiuntivi in libera professione in azienda tipo simil Alpi, previste di volta in volta secondo le branche critiche. Fragilità PERCORSI PREFERENZIALI PER PERSONE DISABILI E APPARTENENTI A FASCIE DEBOLI DELLA POPOLAZIONE Viene consolidata l’attività tesa alla facilitazione dell’accesso ambulatoriale degli assistiti disabili e appartenenti a fasce deboli della popolazione (tossicodipendenti, soggetti questione economica, relativa alla remunerazione dell’attività esterna concretamente svolta, resta impregiudicata. L’art. 32, infatti, se da un lato precisa cosa si intende per “attività esterna”, dall’altro stabilisce la misura della relativa remunerazione, che dovrà essere riconosciuta anche se la prestazione venga resa “durante l’orario di servizio”. Più precisamente, l’attività “esterna” riconosciuta allo specialista può essere resa al di fuori dell’orario di servizio ovvero, come già precisato, durante l’orario di servizio. In entrambi i casi, e quindi, a prescindere dal fatto che affetti da HIV conclamato) per tutte le branche specialistiche. A tal fine, nell’ambito dell’orario autogestito dallo Specialista, o specificamente dedicato, viene riconosciuta e promossa l’attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici attuati anche contestualmente da più specialisti durante il medesimo accesso per i pazienti inviati dal Programma Integrazione Socio Sanitaria, e/o ospiti di locali strutture a valenza sociale, riconosciute o dal reparto di Malattie Infettive e Sert. Non saranno riconosciuti emolumenti per pazienti in fasce orarie diverse da quelle specificate se non previo specifica autorizzazione. In particolare, nello spirito della Dgr 2678/04 “Approvazione programma assistenza odontoiatrica nella Regione Emilia Romagna” e successive circolari applicative, si concorda di considerare tra le fasce deboli della popolazione, oltre agli assistiti di cui al comma precedente, tutti i pazienti non collaboranti o di difficile gestione, identificati con i codici di vulnerabilità sanitaria che vanno dall’1 al 17. Per ognuna di tali prestazioni verrà riconosciuta la cifra di 10 € allo specialista che a fine mese presenterà la documentazione delle prestazioni effettuate. l’attività di cui si discute rientri tra quella tipicamente ordinaria o straordinaria, la situazione non cambia, atteso che in entrambe le ipotesi “l’attività esterna” va sempre remunerata. Attesa la chiarezza espositiva e di significato della predetta norma, si ritiene non trovino pregio le argomentazioni addotte dalla difesa della Ausl che parrebbero, più che altro, un modo elusivo per negare il diritto alla remunerazione vantato dai medici. Peraltro, è bene precisare che nel 2015 è stato stipulato il nuovo Acn, il cui art. 30 ne riporta esattamente il contenuto del già più volte citato art. 32. medical network 3 | 2016 attualità EMILIA ROMAGNA (ove ritenuto opportuno) che lo specialista ritiene necessari ad esclusione dei farmaci disponibili in distribuzione diretta che devono essere prescritti secondo le modalità già in essere. Questo al fine di evitare l’invio al Medico di medicina generale per la semplice prescrizione. 15 PSICOLOGIA Genitori, c’è sempre tempo PSICOLOGIA scienza e ricerca di Filippo Cantone, Coordinatore nazionale Area Psicologi 16 L’assistenza ai genitori nei casi di separazione conflittuale con figli minori, al centro di un evento Ecm Sifop svoltosi a Napoli, è un terreno spinoso e un universo operativo complesso che necessita di un approccio multidimensionale I n questi ultimi anni, su queste colonne, abbiamo già affrontato il tema dell’assistenza alla genitorialità e le modalità con cui i Servizi territoriali (Uomi in testa) rispondono all’esigenza di promuoverla, di valutarla, di sostenerla psicologicamente, sapendo che rappresenta un terreno spinoso e un universo operativo fatto di complessità e di approccio multidimensionale. L’argomento, che interessa più figure sanitarie, è stato al centro dell’evento Ecm Sifop “La continuità genitoriale nelle conflittualità separative”, tenutosi a Napoli in due edizioni nella scorsa primavera, organizzato dalla e presso la locale sezione provinciale Sumai e seguito con interesse dai sumaisti partecipanti. Sovente l’A.G. invia ai Consultori richieste per la valutazione delle competenze genitoriali specie in relazione ai casi di conflittualità separativa in presenza di figli minori. La presa in carico di questi casi da parte dello psicologo richiede di procedere secondo un piano trattamentale articolato attraverso colloqui clinici, l’uso di reattivi (in particolare per lo studio della personalità), approfondimenti così sintetizzabili: raccolta anamnestica, reticolo cronologico ed eventuale situazione psicopatologica, valutazione delle funzioni psichiche, caratteristiche degli attriti medical network 3 | 2016 e delle tensioni conflittuali, profilo dinamico intrapsichico e interpersonale. L’obiettivo è quello di offrire una valutazione complessiva delle dimensioni psicologiche ed eventualmente psicopatologiche dell’utente rispetto alla realtà sociale, familiare e culturale in cui vive, individuando le capacità di autonomia personale, di accudimento del/i minore/i ed infine la disponibilità di adesione al setting terapeutico e alle cure/interventi proposti. Tutto ciò chiarisce che il compito del clinico non si esaurisce alla valutazione psicologica ma prosegue attraverso il monitoraggio dell’adeguatezza del soggetto alla tutela del minore e al rafforzamento di quelle abilità che risultano carenti sia per caratteristiche di personalità sia per la traumaticità degli eventi conflittuali in cui queste persone sono rimaste coinvolte. Le discussioni, le prevaricazioni, gli episodi di violenza, le prassi mobbizzanti, i lunghi ed estenuanti procedimenti giudiziari e tutti gli altri fattori di stress e di rischio che rientrano negli aspetti conflittuali della separazione hanno ripercussioni su ogni membro della famiglia e i minori quasi sempre pagano l’inadeguatezza delle condotte genitoriali a fronteggiare tali situazioni. Pertanto risulta necessario offrire un supporto psicologico al genitore, sia nella gestione degli aspetti emotivi legati alla separazione che in quelli più strettamente genitoriali, al fine di avere un suo più adeguato funzionamento e affrontare le resistenze ai cambiamenti. In proposito i relatori psicologi hanno sottolineato come spesso il minore diventi il veicolo con cui delegittimare l’altro genitore, attraverso un vero e proprio processo di indottrinamento che in forme estreme può produrre una campagna di denigrazione del bambino nei confronti di un genitore. Come sappiamo queste sono le manifestazioni tipiche della Sindrome di Alienazione Parentale (Pas), descritta da Gardner negli anni ’80, che rappresenta solo una delle conseguenze possibili per il minore nei casi di conflittualità separative. Con la legge n. 54/2006 è stato introdotto nel nostro ordinamento giuridico l’affidamento condiviso in caso di separazione o cessazione della convivenza dei genitori. Tale riforma ha sancito il principio della bigenitorialità, consolidato da tempo in altri ordinamenti europei e presente anche nella “Convenzione sui diritti del fanciullo” (New York, 1989) e resa esecutiva in Italia con la L. 176/1991. Questo principio garantisce il diritto dei figli minori di mantenere un rapporto equilibrato e continuativo con ciascuno dei genitori, e al superamento di frustrazioni ed offese. Questo intervento educativocontenitivo è parte integrante di un lavoro di rete che coinvolge varie figure professionali e che investe molto le competenze professionali presenti nel Distretto che possono fornire ogni supporto ambulatoriale o con l’attività esterna presso la Comunità. Con la presentazione di un caso si è toccato il delicato aspetto di come proteggere il bambino dall’interesse mediatico, come agire nell’interesse del minore in quei casi di cronaca dal forte impatto emotivo sull’opinione pubblica, illustrando le dinamiche e le modalità dell’intervento diretto ai rami familiari che si pongono in netto contrasto, che assumono forme di collaborazione disfunzionale ai bisogni di tutela del minore. Molto apprezzata dai partecipanti al corso è stata anche la relazione del magistrato, a testimonianza che si tratti di un intervento dove si intrecciano operatività multidimensionali e multidisciplinari, le quali impongono riflessioni fondamentali per una corretta interpretazione della presa in carico. In generale è stato tracciato l’impegno e la sensibilità del magistrato nei procedimenti per le separazioni conflittuali, tra la richiesta sempre più emergente di valutazione delle competenze di ogni genitore e i necessari provvedimenti per la tutela dei figli (in particolare per i minori) e la rideterminazione o modifica della responsabilità genitoriale. Non sono mancati, in proposito, i riferimenti alla collaborazione tra Giustizia e Sanità territoriale per la ricerca di idonei provvedimenti per i minori a rischio, sull’importanza del lavoro di rete, del coinvolgimento inter-istituzionale. Si ringraziano tutti i colleghi partecipanti e i docenti: Maria Cristina Amoroso (Tribunale di Nola), Viviana Faustini (Avvocato), Fortuna Procentese (Università “Federico II”), Saverio Annunziata (Sumai Mmg), Monica Procentese (Coordinamento Nazionale Comunità Accoglienza), Antonio Natale (Asl Na2 nord). medical network 3 | 2016 scienza e ricerca PSICOLOGIA di ricevere cura, educazione, istruzione e assistenza morale da entrambi e di conservare rapporti significativi con gli ascendenti e con i parenti di ciascun ramo genitoriale. La bigenitorialità diviene, quindi, diritto insopprimibile sia dei figli che dei genitori, i quali conservano un interesse diretto a mantenere un rapporto costante con i figli, alle cui scelte di vita essi devono partecipare in modo significativo, a prescindere dalla volontà di chiedere o meno l’affidamento. In caso di separazione dei coniugi o di scioglimento, di cessazione degli effetti civili o di nullità del matrimonio, nonché nei procedimenti relativi ai figli di genitori non coniugati, il giudice deve valutare in via prioritaria che il minore venga affidato ad entrambi i genitori. Tale forma di affidamento viene ritenuta, in via generale, lo strumento più idoneo per garantire l'interesse del minore ad un sereno ed equilibrato sviluppo. In via residuale, resta fermo il potere del giudice di disporre l'affidamento ad uno solo dei genitori qualora l'affidamento ad entrambi possa risultare contrario all'interesse del minore. Anche nei casi più gravi di crisi della coppia, il principale interesse/dovere dei genitori deve essere la salvaguardia del benessere psico-fisico dei figli, senza che possano aver rilievo alcuno le responsabilità dell’uno o del- l’altro nell’aver reso intollerabile la convivenza. Riflessioni importanti sono emerse anche dall’analisi delle sfide sociali che si organizzano intorno allo spazio relazionale di coppia, le quali influenzano e modificano il significato che la relazione stessa assume. Le coppie sono influenzate da relazioni fantasmatico-simboliche in cui il mondo sociale ed economico è immerso e di cui non è semplice essere consapevoli. Una potenziale espressione dell’interdipendenza tra i diversi sistemi di vita è la difficoltà di ridefinire i ruoli genitoriali e la gestione delle conflittualità di coppia. Diversi studi citati, condotti con coppie di coniugi e conviventi, hanno evidenziato la difficoltà di definire una progettualità condivisa facendo emergere il potere nell’asimmetria di genere che illustra il processo di costruzione psicosociale della prospettiva relazionale attuale. La prevaricazione sull’altro, il gaslighting e la learned helplessness ne sono una possibile espressione. Questi contributi hanno il merito di porre luce sui processi relazionali e sociali che sostengono o favoriscono l’innescarsi di comportamenti conflittuali che incidono sulle scelte individuali e affettive dei membri della coppia. Infatti, attraverso le pratiche di socializzazione, gli atteggiamenti presenti nei luoghi di lavoro, nei luoghi di cura e nei contesti sociali di appartenenza si definisce e struttura una cultura che tende a sostenere modelli relazionali non evolutivi. Significativa ed apprezzata è stata anche la sessione dedicata agli interventi per i bambini collocati presso strutture comunitarie territoriali, considerata come un’azione protettiva rispetto alle condotte pregiudizievoli dei genitori. Questi luoghi protetti sono diventati sempre più necessari se consideriamo il bisogno di allontanare il bambino da contesti di coppia a rischio favorendo, attraverso l’allontanamento, sia nuovi rapporti interpersonali e sociali sia nuovi legami affettivi e sentimentali con lo sguardo ai nuovi adattamenti 17 PARI OPPORTUNITÀ PARI OPPORTUNITÀ scienza e ricerca di Pierazzoli Lucia, Segretario Provinciale Sumai – Prato 18 Una rete di Ordini e Collegi professionali per rimuovere il “tetto di cristallo” N el 70esimo anniversario del voto alle donne si è svolta il 30 aprile, al Palazzo delle Professioni di Prato, la giornata di studio: "Oltre il tetto di cristallo: percorsi di realizzazione professionale al femminile”, promossa dalla Commissione Pari Opportunità Interprofessionale coordinata da Lucia Pierazzoli, consigliere Ordine Medici e Presidente della Commissione Pari Opportunità dell'Ordine Medici-Chirurghi e Odontoiatri di Prato, componente commissione nazionale Pari Opportunità Sumai, in collaborazione con la Usl Toscana Centro ed il Palazzo delle Professioni. L’iniziativa costituisce solo l'inizio di un percorso di formazione che gli Ordini intendono intraprendere e portare avanti per riuscire finalmente ad infrangere questo sia pure sottile, ma resistente “tetto di cristallo”, un’espressione coniata dai giornalisti del Wall Street Journal nel 1986 che si riferisce alle barriere invisibili che ostacolano l’ascesa delle donne a posizioni di responsabilità nel corso della loro carriera. La giornata, che ha visto la partecipazione di oltre cento professioniste e professionisti, ha permesso un costruttivo confronto sugli stereotipi che ancora oggi ostacolano la realizzazione delle professioniste e dei giovani. Dopo il saluto del Sindaco di Prato, Matteo Biffoni, dell'Assessore alla Sanità Luigi Biancalani, del Presidente delle Palazzo delle Professioni l’armedical network 3 | 2016 chitetto Marzia de Marzi, dell'Ordine dei Medici Guido Moradei, della Usl Toscana Centro Laura Tattini, il Prefetto di Prato Maria Laura Simonetti ha rivolto un significativo saluto relazionando sul 70esimo anniversario del voto alle donne. In Italia il percorso verso il concetto di “pari opportunità” parte dal 1946 quando, col diritto di voto esteso a tutti i cittadini senza alcuna distinzione di sesso, la Costituzione riconosce a uomini e donne la parità. In realtà trascorreranno molti anni prima che siano emanate delle leggi che accolgano quanto previsto dalla Costituzione: sarà infatti, necessario modificare lo stato di famiglia e redigere una nuova legislazione in merito per eliminare, a livello giuridico, la concezione patriarcale della famiglia. Lucia Pierazzoli ha sottolineato l’importanza di tale anniversario ed ha illustrato la giornata di studio mettendo un accento particolare sulla costituzione della Commissione Pari Opportunità Interprofessionale che per ora riunisce sei ordini e collegi (architetti, avvocati, dottori commercialisti, infermieri, medici-odontoiatri, periti industriali) del territorio pratese auspicando una sempre più ampia partecipazione. Nasce dunque dalla volontà di fare rete, di unire cioè le energie per un obiettivo comune, la scelta delle professioniste pratesi di dar vita al Commissione Interprofessionale Pari Opportunità di Prato per l’area giuridica, economica, tecnica e sanitaria. Durante la prima parte della mattina si sono susseguite poi le interessanti relazioni della professoressa Franca Alacevich direttore del Dipartimento di Scienze Politiche e Sociali dell’Università di Firenze e della dottoressa Maria Grazia Ciambellotti, Assessore Pari Opportunità del comune di Prato. La seconda parte della giornata ha visto protagoniste sei professioniste che hanno partecipato alla tavola rotonda coordinata dalla giornalista Marilena Chiti. VETERINARIA Progetto di ricerca su infezioni da Cowpoxvirus negli animali e nell’uomo nell’Italia Centrale I n Europa, negli ultimi anni, si assiste ad un aumento del numero di casi di infezioni da Cowpoxvirus, diagnosticati sia negli animali che nell’uomo, invece, da alcuni decenni, non viene più riscontrato tale virus nel bovino. Il Cowpoxvirus ad oggi, è, pertanto, considerato un ortthopoxvirus emergente. In Italia, infatti, sono stati diagnosticati diversi casi d’infezione da cowpoxvirus in gatti ed in animali da zoo a volte con trasmissione all’uomo. In tale ambito s’inserisce un progetto di ricerca corrente “Infezione da Cowpoxvirus negli animali: studi sulla presenza e diffusione del virus in Italia centrale”, che ha come obiettivo rilevare la presenza, e la diffusione, del Cowpoxvirus negli animali domestici e selvatici, alloctoni e/o sinantropi ed esotici, sia a Roma, che nel territorio di competenza dell’Istituto zooprofilattico sperimentale del Lazio e della Toscana (Izslt). Altro obiettivo non meno importante del progetto, è la campagna di sensibilizzazione dei medici e dei medici veterinari, nei confronti di tale zoonosi emergente, mediante brochure, eventi formativi, e aggiornamenti pubblicati sul sito dell’Izslt. Con tale progetto si stanno mettendo a punto tecniche biomolecolari per la diagnosi di Cowpox- virus e si sta cercando di correlare filogeneticamente i ceppi identificati a quelli precedentemente isolati in Italia ed Europa. La dott.ssa Giusy Cardeti, è la responsabile del progetto che è iniziato a Roma nel 2014 e che vede coinvolte diverse unità operative interne all’Istituto stesso, quali: l’Osservatorio epidemiologico; l’Unità operativa di biotecnologie e l’Unità operativa di anatomo-istopatologia. Il Progetto vede la partecipazione di altre unità operative, quali: il laboratorio di virologia dell’Inmi “L. Spallanzani” e la Asl Roma D. Nell’ambito del Progetto sulla presenza e diffusione del Cowpoxvirus in Italia centrale, è in corso uno studio trasversale sulla popolazione felina delle colonie presenti sul territorio della Asl Roma D. In tale studio stiamo raccogliendo a campione, i sieri dei gatti appartenenti a 1466 colonie feline site sul territorio della Asl stessa (ambiti territoriali di Roma, Ostia e Fiumicino). Lo screening verrà effettuato su circa 400 soggetti e, ad oggi, sono già stati testati un terzo di essi, con esito negativo. Il campionamento è stato effettuato al momento dell’accesso dei gatti, condotti dai responsabili di colonia felina, per la sterilizzazione eseguita ai fini del controllo del randagismo, quindi, prevalentemente su gatti tra medical network 3 | 2016 scienza e ricerca VETERINARIA Si sono così avvicendate il Prefetto di Prato, Maria Laura Simonetti, il Presidente del Tribunale di Firenze, Marilena Rizzo, il Presidente dell’ Ordine dei Dottori Commercialisti di Lucca, Carla Saccardi, il Presidente Pari Opportunità del Consiglio Regionale Toscana Rosanna Pugnalini e Francesca Santi socio fondatore di Open Ingegneria. Il confronto, particolarmente interessante, ha evidenziato i numerosi pregiudizi che ancora oggi ostacolano il cammino delle professioniste. La “Commissione sullo stato delle donne" tenutasi a New York nel marzo 2015 ha riaffermato l'impegno dei governi a dare piena attuazione alla “Piattaforma di Pechino” attraverso leggi e norme contro la discriminazione e gli stereotipi di genere. L’obiettivo è quello di conseguire i risultati entro il 2030. Le donne ancora oggi sono sottoccupate e fanno spesso ricorso al part-time come strumento di conciliazione, ricoprono posizioni professionali meno prestigiose rispetto a quelle degli uomini e si concentrano prevalentemente nei settori dei servizi alla persona, per cui le retribuzioni risultano inferiori. La segregazione occupazionale è frutto di una sorta di segregazione formativa molto netta. Nonostante le ragazze abbiano costantemente risultati scolastici migliori tendono, ad esempio, a evitare gli studi tecnico scientifici. Occorre quindi ripensare alle politiche in una dimensione più ampia in grado di affrontare i vari aspetti coinvolti a partire dalla modifica dei modelli culturali di riferimento, dell'attenzione alle giovani generazioni, da un ripensamento dell'immagine della donna anche nella comunicazione pubblica, dall’educazione degli uomini ad accettare nuovi ruoli. L’augurio, quindi, è un impegno a lavorare insieme, in rete, ciascuno per la propria parte, per raggiungere una parità vera. L'invito speciale per gli uomini, per i professionisti, è che sentano questi temi anche come propri, perché una società per le donne e i giovani è, alla fine, una società migliore per tutti. di Federica Felici, medico veterinario specialista ambulatoriale presso la Asl Rm D, canile Sovrazonale di Roma 19 VETERINARIA scienza e ricerca 20 i sei mesi e l’anno di età, presso gli ambulatori della Asl nel Canile Sovrazonale o in quelli siti nel territorio di Ostia e di Fiumicino. Il progetto prevede il prelievo di campioni di lesioni sospette e di sangue da tutti i mammiferi selvatici ed esotici, sia pet, che mantenuti in giardini zoologici e centri di recupero; ma in caso di un focolaio da Cowpoxvirus nell’uomo, i campioni di sangue e, se presenti, di lesioni cutanee, devono essere prelevati anche dagli umani. Nel gatto, la prevalenza del Cowpowvirus è bassa e varia comunque in base alla distribuzione geografica. Il virus è endemico in nord Europa, in Asia nord-occidentale e in quella centrale, e infetta diverse specie di mammiferi domestici come: il gatto; il cane; e selvatici quali, tra gli altri: l’elefante; il puma; il gatto del bengala; il rinoceronte; il lama, nei quali viene isolato a titoli elevati. La crescente diffusione di animali esotici, del ratto e altri piccoli roditori come pet, ha portato il Cowpoxvirus ad essere molto considerato tra le zoonosi emergenti in Europa. In Italia il virus è stato isolato in due gatti: nel 2005 e nel 2007, in Friuli Venezia Giulia. Sono stati descritti due casi di trasmissione dal gatto all’uomo, e in uno dei casi si trattava di un medico veterinario. Nel Lazio si sono verificati due focolai di infezione da Orthopoxvirus: uno nel 2009, che ha colpito i lama ospitati in un allevamento; e uno più grave nel 2015, verificatosi in un gruppo di Macaca tonkeana, presenti in un “santuario per animali selvatici ed esotici”, dove è stato riscontrato anche un caso di zoonosi in un operatore coinvolto nella cura degli animali malati. Nell’uomo si possono osservare lesioni cutanee edematose e dolenti, con croste spesse e scure, localizzate sugli arti e viso, e può essere presente linfadenite e sintomi influenzali. Si tratta di una malattia autolimitante, ma può essere grave, con un coinvolgimento sistemico in soggetti immunodepressi. In Europa i serbatoi principali sono: l’Arvicola rossastra (Clethrionomys medical network 3 | 2016 glareolus); l’Arvicola comune (Microtus agrestis) ed il Topo selvatico (Apodemus sylvaticus); spesso asintomatici. I ratti (Rattus norvegicus) e topi domestici (Mus musculus), possono essere insoliti ospiti accidentali. L’infezione da Cowpoxvirus viene contratta dal gatto rurale, tramite il morso ed il graffio da parte di roditori infetti, è possibile inoltre anche l’infezione oronasale. La maggior parte dei casi si manifesta in autunno e non esiste predisposizione sessuale, di età o razza, all’infezione. Le lesioni cutanee principali sono papule ulcerate, piccoli noduli ulcerati e placche di dimensioni fino ad 1 cm con materiale crostoso. La localizzazione è prevalentemente sulla regione della testa, ovvero, muso e orecchie, o degli arti; inoltre, possono essere presenti, nel 20% dei casi, anche ulcere orali. La lesione primaria, papula o nodulo, compare dopo 4-5 giorni d’incubazione, in seguito alla replicazione virale locale, si ha un peggioramento della lesione e viremia, con replicazione nelle cavità nasali, nei polmoni e nei tessuti linfoidi. Dopo 10-14 giorni possono comparire lesioni sul tronco quali macule, papule ulcerate, piccoli noduli ulcerati e placche con rapida formazione di croste. Il prurito è variabile, spesso si ha in seguito ad un’infezione batterica secondaria. Le ulcere guariscono lentamente nel giro di 3-4 settimane; residuano cicatrici e alopecia focale. Alcuni gatti non manifestano alcun segno clinico, oltre a quello cutaneo ma, soprattutto, se il soggetto è immunodepresso, può comparire lieve piressia, secrezione nasale e oculare, inappetenza, ottundimento del sensorio, diarrea transitoria, polmonite e pleurite essudativa; in questi casi la prognosi è infausta. Tra le diagnosi differenziali vanno considerate altre malattie virali, quali l’infezione da Herpesvirus (FHV-1) e da Calicivirus, infezioni batteriche (ascessi, micobatteriosi atipiche, attinomicosi, nocardiosi) e fungine profonde (sporotricosi, criptococcosi, istoplasmosi). Inoltre la dermatite miliare, il granuloma eo- sinofilico, alcune neoplasie (mastocitoma e linfoma cutaneo). Il quadro clinico e l’anamnesi portano ad un sospetto diagnostico. L’esame citologico delle lesioni ulcerativo-crostose per apposizione diretta o tramite raschiato spesso non è diagnostico. Confermano il sospetto diagnostico, l’esame istologico e l’esecuzione di test collaterali, quali Pcr e l’immunoistochimica, la microscopia elettronica, e l’isolamento in coltura cellulare. La sierologia positiva per Poxvirus, non è sufficiente a confermare l’eziologia virale delle lesioni, l’evidenziazione di anticorpi nel siero, si ha in caso di recente infezione (nei sei mesi precedenti). I test sierologici purtroppo non differenziano il Cowpoxvirus dagli altri Orthopoxvirus. Non esiste terapia specifica, può essere utile una terapia antibiotica ad ampio spettro e fluidoterapia di sostegno. È possibile la trasmissione gatto-gatto, gatto-uomo e gatto-cane, pertanto i gatti infetti, vanno isolati e maneggiati con attenzione, prendendo delle precauzioni igieniche di base. Il virus può resistere nelle croste a basse temperature anche per anni, risulta però essere sensibile ai disinfettanti a base di ipoclorito, a soluzioni di iodio, e ai sali quaternari di ammonio. La sorveglianza clinica è di fondamentale importanza per la rilevazione della circolazione del virus, ed è necessaria una sensibilizzazione anche degli operatori sanitari, sia pubblici che privati, su questa zoonosi emergente. In tal senso, nei casi con lesioni sospette, si invitano i colleghi ad inviare i campioni bioptici o raccolti tramite tampone da lesioni cutanee o mucosali, essudato o prelievi di sangue, all’Istituto zooprofilattico sperimentale del Lazio e della Toscana. I campioni dovranno essere accompagnati dall'apposita scheda di raccolta dati anamnestici scaricabile dal sito dell’Istituto, dove è pubblicata una brochure con tutte le informazioni sul metodo di raccolta e invio del materiale prelevato. SIFOP Ecg gratuiti e dimostrazioni di primo soccorso nei giardini di Piazza Vittorio a Roma Venerdì 15 e sabato 16 aprile i giardini di Piazza Vittorio Emanuele II a Roma hanno ospitato un nuovo evento sanitario promosso dall’Enpam, dalla società scientifica e dall’Ares nell’ambito del ciclo “Piazza della salute” D urante la giornata “Cuore in Piazza della Salute” i cittadini hanno eseguito un elettrocardiogramma gratuito all’interno del posto medico avanzato della Polizia di Stato grazie alla collaborazione dei medici della Direzione centrale di sanità della pubblica sicurezza e della Fondazione “Il cuore siamo noi”. Si sono svolte dimostrazioni pratiche di rianimazione cardiopolmonare con l’utilizzo del defibrillatore semiautomatico e mostrato come intervenire in caso di disostruzione di un corpo estraneo nei lattanti, bambini e adulti. Le esercitazioni sono state promosse dalla Società italiana di formazione permanente per la medicina specialistica (Sifop) della sezione Lazio e dall’Agenzia di ricerca ed educazione sanitaria (Ares). All’evento era presente anche la Società italiana di psicologia clinica medica che ha illustrato i corretti comportamenti alimentari per la prevenzione delle patologie cardiache e informato sulle dispnee respiratorie e la gestione dell’affanno illustrando le metodiche della misurazione della capacità funzionale attraverso il test dei 6 minuti. “Organizzare eventi nella piazza della nostra sede dell’Ente dei medici e SIFOP scienza e ricerca Giancarlo Roscio, degli odontoiatri è un modo per di- mente si affaccia nel panorama carmostrare quanto la salute ci stia a diologico delle società scientifiche referente Sifop Lazio cuore” ha riferito il presidente del- nel 1991 che, con il primo congresso l’Enpam, Alberto Oliveti. nazionale svoltosi a Roma, sancisce Hanno partecipato il Senatore An- la sua “Mission: la lotta alla morte tonio Monteleone, padre della legge improvvisa”. sull’utilizzo dei defibrillatori semiau- In realtà il pioniere insindacabile in tomatici in ambiente extraospeda- tema di lotta all’arresto cardiaco (Ac) liero, il Prof. Francesco Fedele, pre- in Italia è stato il Prof. Michele Pisidente della Fondazione “Il cuore stolese che dal 1991, insieme ad uno siamo noi”, il Prof. Giancarlo Roscio, sparuto gruppo di cardiologi, ha dato referente della Sifop Lazio, il Dott. inizio ad un’intensa attività di diRoberto Santorsa, direttore della di- vulgazione della cosiddetta “Cultura rezione centrale di sanità della Po- dell’emergenza” di cui tanto si parla lizia di Stato e il Prof. Pierluigi Mot- oggi. tironi, responsabile del polo didattico dell’Agenzia di ricerca ed educazione sanitaria Il Consiglio Direttivo della Sifop, nella seduta del 28 aprile 2016, ha ampliato (Ares). il numero dei componenti il Comitato Scientifico della Società per l’Ecm. Se oggi si parla I compiti del Comitato sono quelli di valutare le proposte formative che perdi arresto cardiaverranno alla Sifop, prima di procedere con l’accreditamento Ecm. co e defibrillazioI nuovi professionisti che andranno ad ampliare il Comitato Scientifico sono: ne un merito imLoredana Di Natale (Biologa) portante lo dobTiziana Felice (Veterinaria) biamo al Giec Giuseppe Cappello (Odontoiatra) (Gruppo per l’InFilippo Cantone (Psicologo) tervento nelle A tutti i componenti del Comitato scientifico Ecm che, oltre ai suddetti, è comEmergenze Carposto anche dai Professori Maria Grazia Albano, Alessando Ciocci, Jean diologiche). François d’Ivernois, Donato Magi, Aldo Maldonato e Coordinato dal Dr. Antonio Il Giec nasce Magi, si augura buon lavoro. nell’89 e ufficial- Sifop: Nomina nuovi Componenti Comitato Scientifico Ecm medical network 3 | 2016 21 SIFOP PIEMONTE SIFOP PIEMONTE scienza e ricerca di Luigi Fontana, Specialista in Cardiologia Asl CN 1 – Cuneo – Distretto di Cuneo; Referente regione Piemonte e consigliere nazionale Sifop; Referente regionale e consigliere nazionale Sirfet 22 “L’assistenza specialistica ambulatoriale è sempre più interdisciplinare” A settembre la società scientifica organizza, a Torino, il II° Convegno Regionale Multidisciplinare. L'evento è per tutti i medici specialisti e professionisti sanitari convenzionati e non con il Ssn, purché operino prevalentemente sul territorio L e malattie croniche, sono in continua crescita ed in ragione del loro aumento di prevalenza, hanno cambiato radicalmente il concetto di salute. La cronicità è quindi il nuovo scenario con cui i medici ed i professionisti devono confrontarsi per sviluppare risposte assistenziali efficaci e sostenibili. Emerge, quindi, la necessità di aggregare le competenze e la responsabilità delle diverse figure professionali nell’ambito di una nuova ed efficiente rete assistenziale al paziente cronico. Nell’ambito della cronicità, la salute può essere, infatti, considerata come uno stato di equilibrio, mentre la malattia corrisponde alla crisi, alla ricaduta, alla complicanza. Questo cambiamento di concetto ha delle conseguenze dirette sul modo con cui i curanti considerano le loro azioni verso i pazienti cronici. La formazione dei curanti è ritenere che il loro ruolo sia quello di identificare e di porre rimedio il più rapidamente possibile ad un evento morboso transitorio , per riportare l’individuo ad uno stato di salute. In realtà è fondamentale che tutto il medical network 3 | 2016 personale sanitario deve oggi accettare la necessità d’accompagnare per lunghi periodi le persone che non riusciranno mai a guarire, e di favorirne la stabilizzazione. L’approccio diagnostico-terapeutico completo, per questa categoria di pazienti, implica che tra tutti i medici specialisti e i professionisti si stabilisca una vera e propria sinergia mirata ad una alleanza terapeutica. Una buona conoscenza dell’operato di altri specialisti e un’efficace comunicazione, tra i soggetti oltre a migliorare il rapporto diretto, riduce notevolmente stress ed incomprensioni, creando condizioni di maggiore armonia e coordinamento anche tra coloro che prestano assistenza. Una comunicazione aperta e chiara, oltre ad essere un tramite di informazioni cliniche, diviene, pertanto, anche un prezioso strumento di collaborazione tra medici specialisti, professionisti, medici di famiglia e malati e i loro parenti. Per questo la Sifop del Piemonte organizza il II° Convegno di Assistenza specialistica territoriale. L'evento è destinato a tutti i medici specialisti e professionisti sanitari convenzionati e non con il Servizio sanitario nazionale, purché operino prevalentemente sul territorio. L'incontro scientifico, per ragioni didattiche, sarà diviso in sessioni, ed ogni sessione tratterà temi di interesse multidisciplinare. Ogni sessione coinvolgerà specialisti di diverse discipline, aggregati per competenze nelle seguenti aree: •Area prevalentemente Internistica - Cardio-Metabolica (cardiologi, internisti, pneumologi, endocrinologi, neurologi, nefrologi, psicologi, ecc ); •Area prevalentemente Chirurgica - Oncologica (otorinolaringoiatri, oculisti, chirurghi vascolari, ginecologi, ortopedici, dermatologi, ecc.); •Area prevalentemente Odontostomatologica (chirughi maxillo-faciale, odontoiatri, ecc.). L’evento scientifico si terrà in plenaria e parteciperanno contemporaneamente tutti gli Specialisti e Professionisti delle tre sessioni, che daranno vita a confronti/dibattiti di comportamenti diagnostici – terapeutici, su malattie di interesse comune. Il convegno servirà ad approfondire e conoscere criteri strumentali, cialistica del territorio, ma anche determinare un immenso vantaggio di salute e benessere dei pazienti sempre più anziani e affetti da malattie croniche ed invalidanti, ed inoltre il contenimento della spesa sanitaria pubblica relativa. Gli obbiettivi formativi che il convegno si prefigge sono i seguenti: •Delineare comportamenti condivisi, alla luce dei grandi Trials ed Evidenze, implementandoli nella pratica quotidiana. •Utilizzare razionalmente le risorse disponibili con scelte prescrittive corrette, in campo farmaceutico, strumentale e di laboratorio, basate su evidenze scientifiche che tengano quindi conto di criteri di efficacia ed economicità. •Confronto e integrazione di conoscenza tra Medici specialisti ambulatoriali di diverse discipline e culture, aggregati in aree di competenza. •Apprendere i principi base dell’Educazione terapeutica del paziente. Struttura e programma del convegno regionale SIFoP Piemonte “Il Territorio: l'assistenza specialistica ambulatoriale è sempre più interdisciplinare” Torino 16 settembre 2016 Programma avanzato ore 08,00 - 08,30: Apertura segreteria e registrazione dei partecipanti 08,30 - 08,45: saluti delle Autorità, dr Giuseppe Nielfi, ecc. presentazione: Luigi Fontana, Renato Obrizzo 10,00 - 10,30 Relazione: “Cuore e Bpco: il punto di vista del Cardiologo 2° caso clinico. Dott.ssa Francesca Mirabelli 08,45 - 09,30 Lettura Magistrale: Dottor Roberto Torchio “Diagnosi e Terapia di Asma e Bpco. Differenze e similitudini.” 11,00 -11,15 coffe Break I° SESSIONE Area prevalentemente Internistica-Cardio-metabolica Moderatori: Dott.ssa Romina Apostolo, Dr. Baldassarre Doronzo 09,30 - 10,00 Relazione: L'Ipertensione polmonare secondaria, un problema per tutti dal caso clinico alle Linee guida1° Caso clinico. Dr. Riccardo Asteggiano Segreteria Scientifica Dottor Luigi Fontana Segreteria e Provider SIFoP Via V. Lamaro, 13 - 00173 Roma Tel.: 06 2304746 Fax 06 23219168 [email protected] www.sifop.it 10,30 - 11,00 Discussione 11,15-12.00 Lettura magistrale: Prof. Giovanni Succo. “La chirurgia oncologica del 1/3 medio inferiore della faccia, dove il rispetto della qualità della vita diventa un obiettivo irrinunciabile”. 2° SESSIONE Area prevalentemente Chirurgica moderatori: Dr. Paolo Lesca, Dr Franco Fogliano 12,00 - 12,30 Relazione: “Le problematiche legate al consenso informato in oncologia cervico-cefalica” 3° caso clinico. Dr. Fernando Muià 12,30 - 13,00 Relazione: “L'ecografia Oftalmica standardizzata nella diagnosi dei tumori intraoculari” 4° caso clinico Dott.ssa Tiziana Foà 13,00 - 13,30 Discussione 15,15 - 15,45 Relazione: “Possibilità e limiti del trattamento Paradontale” Dr. Paolo Lesca 15,45 - 16,15 Relazione: “Possibilità e limiti del trattamento endodontico” Dr. Franco Fogliano 16,15-16,45 Relazione: “Possibilità e limiti dei trattamenti chirurgici” Dr. Mauro Rigoloni 13,30 - 14,30 Lunch 16,45 - 17,15 Discussione 14,30 - 15,15 Lettura magistrale: Prof. Fiorenzo Gaita – Anticoagulanti – antiaggreganti in chirurgia 3° SESSIONE Area prevalentemente Odontostomatologica Moderatore: Dr Fernando Muia', Dr. Luigi Fontana Sede Congressuale Auditorium Antonio Vivaldi Biblioteca Nazionale Universitaria P.za Carlo Alberto, 3 - 10123 Torino 17,15 - 17,30 Dr. Luigi Fontana: “Cenni di Educazione Terapeutica del Paziente” scienza e ricerca SIFOP PIEMONTE farmacologici, di laboratorio e comportamentali sulla gestione di malattie croniche sia in ambulatorio che presso il domicilio del paziente, avvalendosi delle Linee guida delle singole discipline. Il confronto delle proprie esperienze reali, sul territorio montano, urbano, pianeggiante, zone fluviali, ecc., e rapporti professionali con strutture ospedaliere di eccellenza e non, servirà non solo alla crescita culturale e professionale della medicina spe- Chiusura dei lavori Consegna dei questionari Destinatari: Medici Specialisti e professionisti Convenzionati ASL e non Segreteria Logistica ed Accoglienza STAFF Via Traversa , 9 -12016 - Peveragno (CN) Tel. 0171 339971 Email : [email protected] tel. 0171 65528 medical network 3 | 2016 23 PREVIDENZA PREVIDENZA rubriche di Paolo Quarto 24 Le tabelle dei coefficienti di riduzione della pensione anticipata nel 2016 e nel 2017 N el precedente numero di “Medical network”, in materia di previdenza Enpam e in particolare per gli specialisti iscritti al Fondo Ambulatoriali, abbiamo dedicato un articolo a “Chi può chiedere la pensione nel 2016” illustrando i requisiti di età e di contribuzione previsti dal Regolamento per maturare il diritto alla pensione cosiddetta di vecchiaia (nel 2016 almeno 67 anni di età) o per accedere alla pensione anticipata rispetto all’età di vecchiaia (nel 2016, 61 anni, 35 anni di contribuzione e 30 anni di anzianità di laurea oppure, a qualsiasi età con 42 anni di contribuzione e 30 di anzianità di laurea). In tale articolo abbiamo inoltre ricordato che nei casi di anticipazione del pensionamento rispetto all’età di vecchiaia, la normativa prevede che all’ammontare della pensione annua lorda determinata in base ai vari parametri previsti dal regolamento (gli anni di contribuzione, gli incarichi orari osservati, le retribuzioni percepite ecc.) sia applicata una riduzione percentuale proporzionale all’età posseduta alla decorrenza della pensione, rilevabile da apposita tabella riportata nello stesso articolo cui stiamo facendo riferimento. Ci siamo accorti subito dopo (e ce lo hanno segnalato anche alcuni lettori) che la tabella pubblicata con l’articolo non era quella elaborata per il 2016, ma quella che sarà applicata nel prossimo anno 2017, quando l’età di vecchiaia pro-tempore Enpam aumenterà di 6 mesi rispetto al 2016 e diventerà di 67 anni e 6 mesi. medical network 3 | 2016 Chiedendo scusa per l’involontario errore, pubblichiamo quindi immediatamente la tabella esatta vigente nel 2016. Ma riproduciamo insieme anche la tabella relativa al 2017 per segnalare a chi, in questo periodo transitorio fino al 2018, intende lasciare l’attività convenzionata anticipatamente rispetto al raggiungimento dell’età di vecchiaia, di fare attenzione alla scelta dell’anno e del mese di cessazione per evitare magari di continuare a lavorare per qualche mese in più e guadagnare invece una pensione invece identica o addirittura anche se di poco inferiore. Per chiarire meglio quest’ultima problematica su ci sono già stati richieste delucidazioni, la illustriamo con un esempio. Il dr. Rossi, aspirante pensionato, ha 64 anni e 10 mesi di età, ha superato i 35 anni di contribuzione e l’età minima richiesta per poter anticipare il pensionamento rispetto all’età di vecchiaia. Ha maturato una pensione annua lorda di 50.000,00 euro che, ad esempio, cessando l’attività a novembre del 2016, in base alla tabella dei coefficienti di riduzione del 2016, verrebbe decurtata del –8,29% (per l’età di 64 anni e 10 mesi). Il dr. Rossi quindi cessando l’attività nel 2016 maturerebbe una pensione di 45.855,00 euro annui lordi (50.0004.145,00 euro di penalizzazione per l’età di 64 anni e 10 mesi = 45.855,00). Il dr. Rossi, che guadagna al mese mediamente 5.000,00 euro lordi (60.000,00 euro annui), però pensa di trattenersi in servizio ancora per qualche mese e intenderebbe perciò cessare l’attività a febbraio del 2017. Quale pensione maturerebbe in questo caso? Per i 4 mesi in più di continuazione del servizio (e quindi di retribuzione e di contribuzione in più) il dr. Rossi maturerà una quota aggiuntiva di pensione annua lorda di 420,00 euro (2,10% x 5.000,00 x 4 mesi = 420,00) e quindi una pensione di 50.420,00 annui lordi, da ridurre però in base ai coefficienti di penalizzazione previsti, non dalla tabella del 2016, ma da quella vigente nel prossimo anno 2017, la quale per l’età di 65 anni e 2 mesi (64 anni e 10 mesi + altri 4 mesi) prevede una decurtazione del - 9,17% . Applicando quindi questa penalizzazione, la pensione del dr. Rossi a marzo del 2017 verrebbe liquidata in un ammontare lordo di 45.746,07 euro (50.420,00 – 4.673,93 di penalizzazione) leggermente inferiore a quello che avrebbe potuto ricevere quattro mesi prima cessando nel 2016 all’età di 64 anni e 10 mesi. Perché si verifica questa anomalia. Perché nel periodo transitorio dal 2013 al 2018, in cui per ciascun dei 6 anni del periodo è stata fissata una età di vecchiaia gradualmente crescente di 6 mesi all’anno, i coefficienti di riduzione della pensione anticipata sono stati determinati in proporzione alle più numerose mensilità di pensione che il Fondo dovrà corrispondere rispetto allo slittamento in avanti dell’età di vecchiaia, man mano incrementata di 6 mesi. E, nell’esempio illustrato, la più elevata TABELLA - Pensione anticipata coefficenti riduzione percentuale di penalizzazione applicata sull’intera pensione produce quindi una riduzione superiore all’incremento della prestazione derivante dalla continuazione dell’’attività e della contribuzione. Ovviamente, continuando l’attività nell’anno successivo per un maggior numero di mesi, l’effetto riduttivo si annulla e nonostante i coefficienti di penalizzazione più incisivi, la pensione maturata riprende a crescere. Se infatti il dr. Rossi che voleva andare in pensione nel 2016 all’età di 64 anni e 10 mesi decide di continuare ancora per un anno, aggiungerà ai 50.000,00 euro di pensione virtuale maturata nel 2016 altri 1.260 euro annui lordi (2,1% x 60.000,00) per un totale di 51.260,00, a cui per l’età di anticipazione di 65 anni e 10 mesi, (in base alla tabella del 2017) sarà applicata una riduzione del 6,94% determinando quindi la pensione da corrispondere in 47.702,56 (50.000,00+ 1.260,00 – 3557,44 di penalizzazione = 47.702,56). Con le considerazioni suesposte non abbiamo voluto assolutamente suggerire regole di comportamento in ordine alla continuazione della attività convenzionata, ma segnalare ed evidenziare che rispetto alla regola generale secondo cui più si continua PREVIDENZA rubriche a lavorare maggiore sarà la pensione Enpam maturata, nel periodo transitorio 2016 2017, nei soli casi di anticipazione della pensione, la protrazione della attività nell’anno successivo potrebbe comportare invece effetti contrari, da valutare per fare scelte consapevoli. I contributi al Fondo di previdenza generale Enpam - quota A nel 2016 È scaduta il 30 aprile u.s la prima rata del contributo dovuto al Fondo di previdenza generale - quota A da tutti i medici e gli odontoiatri iscritti agli albi fino all’età di pensionamento per la quota A. Gli importi annui dovuti nel 2016 sono i seguenti: •271,88 euro per gli iscritti fino a 30 anni di età; •472,21 euro per gli iscritti con età superiore a 30 a e fino a 35 anni; •834,42 annui per gli iscritti con età superiore a 35 a e fino a 40 anni; •1.491,06 euro per gli iscritti con più di 40 anni; •834,42 euro limitatamente agli iscritti ammessi a contribuire in misura ridotta prima del 1990, quando ancora era questa possibilità. Per gli iscritti con età compresa in due fasce di contribuzione, il contributo richiesto è calcolato in dodicesimi per i mesi rientranti nell’una e nell’altra fascia. I contributi suindicati includono la quota annua di 59 euro per la gestione dell’indennità di maternità di cui alla legge Segue a pagina 26 medical network 3 | 2016 25 Segue da pagina 25 79/1990, quota identica per tutti gli iscritti. I contributi possono essere pagati in unica soluzione con il bollettino Mav inviato dalla Fondazione che riporta l’importo complessivo annuale oppure utilizzando alle rispettive scadenze i 4 Mav con le date del 30 aprile, 30 giugno, 30 settembre e 30 novembre 2016. Coloro che hanno già scelto la do- miciliazione bancaria troveranno l’addebito automatico sul proprio conto corrente bancario. I Mav possono essere pagati presso qualsiasi sportello bancario o ufficio postale. Scadenzario fiscale e previdenziale PREVIDENZA rubriche 16 GIUGNO Scadenza pagamento del saldo IRPEF 2015 e del 1° acconto per i redditi prodotti nel 2016. 16 GIUGNO Scadenza pagamento della 1^ rata IMU e della TASI in base alle aliquote deliberate dai Comuni, se dovute. 30 GIUGNO Pagamento della rata mensile del contributo di ricongiunzione e della rata semestrale del contributo di riscatto rateizzato. 30 GIUGNO Pagamento della rata del contributo minimo al Fondo di Previdenza Generale – quota A e del contributo per l’indennità di maternità. 7 LUGLIO Termine ultimo per consegnare al sostituto d’imposta o al CAF o al professionista abilitato il Mod. 730/2016 per i redditi 2015 e per ricevere il prospetto di liquidazione. 31 LUGLIO Entro il mese di luglio, il sostituto d’imposta, datore di lavoro cui è stato presentato il mod. 730/2016, rimborsa o trattiene sulle competenze (stipendio o pensione del mese), l’IRPEF dovuta a saldo o/e come 1° acconto 2016: in caso di incapienza, le trattenute residuali sono applicate e recuperate nei mesi successivi. Per i pensionati il sostituto d’imposta provvede a partire dal mese di agosto o di settembre. 31 LUGLIO Scadenza del termine di presentazione all’ENPAM della dichiarazione (mod. D) del reddito libero professionale medico (compreso quello intramoenia), prodotto nel 2015, per il pagamento al Fondo di Previdenza Generale – quota B del contributo proporzionale sul reddito prodotto (14,5% , 2% o 7,25% per i pensionati del Fondo). 31 LUGLIO Scadenza del termine per la richiesta di contribuzione ad aliquota ridotta (2%) sul reddito libero professionale medico da parte dei sanitari dipendenti, convenzionati o già titolari di trattamento pensionistico. CONSULENZA PREVIDENZIALE Ricordiamo agli iscritti che presso la sede del SUMAI Nazionale, Via Lamaro n. 13 - 00173 Roma, opera il servizio di consulenza relativa al Fondo di Previdenza ENPAM (informazioni sulle prestazioni erogate dal Fondo Ambulatoriali, sulle modalità dei riscatti, delle ricongiunzioni, ecc.) ed al Premio di operosità. Il servizio di consulenza, svolto dal Dr. Paolo Quarto, è offerto gra- 26 medical network 3 | 2016 tuitamente agli iscritti di laurea, tipo di spe- • credenziali di accesso Ambulatoriali negli al SUMAI in base a cializzazione relativa alla posizione persoanni dal 2008 in poi; prenotazioni da effetall’incarico ambulatonale ENPAM (userna- • copia di un cedolino tuarsi tempestivamenriale, anzianità del me e password); recente dello stipente presso il centralino rapporto a tempo in- • in mancanza delle dio; del sindacato stesso determinato; credenziali: riscatti e • fruizione e meno (06/2329121) o in base • certificato storico di ricongiunzioni effetdell’indennità di coa richieste scritte per i servizio o, in mancantuati presso il Fondo ordinamento di branmedici residenti fuori za, riepilogo dettagliaAmbulatoriali (laurea, ca e indicazione delRoma. In entrambi i cato indicante la data di allineamento), allel’ammontare lordo si (colloquio diretto o inizio degli incarichi gando copie delle letcorrisposto negli anni quesiti scritti) è necesambulatoriali (anche tere ENPAM di prodal 2008 al 2012; sario che i colleghi ina carattere provvisoposta; • ogni ulteriore notizia teressati forniscano le rio) o delle supplenze • in mancanza delle o documentazione seguenti indicazioni o ed il numero di ore credenziali, l’ammonritenuta utile per la documentazioni: settimanali svolte nei tare annuo dei contririsposta ai quesiti • data di nascita, data vari periodi; buti versati al Fondo posti. La formazione gratuita per lo specialista Sumai-Assoprof. Iscritti a quota 2.500. Indice di gradimento all’85% Modalità di iscrizione Per iscriversi a La Rivista Medica Italiana è sufficiente compilare il FORM presente sul sito: www.larivistamedicaitaliana.it La rivista è aperta ai vostri contributi. 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