Dalla lettera di dimissione

PAZIENTE:
Sig.a P.L. di anni 87
Intervista di Centrale, ore 4.14
•Respira male
•Non cosciente
Tempistica
Ore 4.16 invio ambulanza con medico
sul posto ore 4.20
ANAMNESI
• Patologica remota:
in tp per ipertensione arteriosa,
BPCO, ipertiroidismo
ANAMNESI
•Patologica prossima:
i parenti riferiscono una pdc prolungata,
la pz è nel proprio letto,
ben incastrato fra gli altri mobili,
rendendo difficoltose le manovre di
assistenza
Esame clinico:
• Paziente cosciente, dispnoica
• Es. Ob.: sudorazione profusa, ob.
toracica: non segni di rilievo
• PARAMETRI VITALI: FR = 25
Sat O2 96%
FC = 100 bpm
PA 160/100
GCS 15/15
Primi provvedimenti
•Monitor
•Accesso venoso
Traccia monitor ore 4.32
click
I° ECG (dopo 6 min 30”)
III° ECG dopo 7 min 30”
IV° ECG
Un ECG di 14 giorni prima
Al telefono con la Cardiologia
UTIC OSO: non indicazioni per
coronarografia in urgenza
UTIC OM: concordato accesso diretto
Tempi di trasporto
Ore 4.59 carico pz
Ore 5.08 arrivo UTIC OM
ECG in UTIC ore 5.29
Dalla lettera di dimissione
•Sintesi della storia clinica
Ipertensione arteriosa, BPCO, gozzo
multinodulare con ipertiridismo in tp,
reflusso gastroesofageo, atassia-ipocinesia
in encefalopatia ischemica cronica
Dalla lettera di dimissione
•Sintesi della storia clinica
Nel 2004 ricovero per scompenso cardiaco;
durante la degenza episodi di FA persistente
e Flutter atriale parossistico risolti con
amiodarone
Dalla lettera di dimissione
•Sintesi della storia clinica
Nel 2005 ricovero per BPCO riacutizzata; durante
la degenza episodi di FA persistente e Flutter
atriale parossistico, sintomatici per cardiopalmo ed
angor, risolti con amiodarone.
TP indicata a domicilio: propafenone e
digitale (pz con ipertiroidismo)
Dalla lettera di dimissione
•Sintesi della storia clinica
Una settimana fa sospensione della terapia
con digitale.
Nella prime ore del mattino in seguito ad una
sospetta perdita di coscienza è stato
chiamato il 118.
Dalla lettera di dimissione
•Motivo del ricovero:
Accesso diretto da 118 per episodio di
tachicardia a complessi larghi con polso
Dalla lettera di dimissione
•Durante la degenza:
•All’ingresso pz asintomatica, PA 110/60, FC 60
bpm
•ECG: RS, BAV I°, BBSn (QRS 170 msec)
•Lab.: esami nei limiti
•Rx torace: allargamento del mediastino sup. (da
verosimile gozzo)
•Ecocardio: FE 50%, moderata insuff. mitralica
Dalla lettera di dimissione
•Durante la degenza:
Pz asintomatica, emodinamicamente stabile,
monitoraggio ecg negativo per aritmie
Dalla lettera di dimissione
Riesaminati i tracciati relativi all’evento
aritmico, in considerazione della morfologia
durante aritmia sovrapponibile al tracciato di
base, dell’irregolarità degli intervalli RR e
della terapia con propafenone, si ritiene si
sia trattato di un episodio di FA condotta
con aberranza.
Dalla lettera di dimissione
In considerazione della presenza di QRS
largo, del rilievo ecocardio di lieve
disfunzione ventricolare sn e dell’età
avanzata della pz, non si ritiene opportuno
proseguire la terapia in corso con un
antiaritmico della classe I-C.
Dalla lettera di dimissione
•Diagnosi di trasferimento:
Episodio di FA persistente condotta con
aberranza.
Cardiopatia ipertensiva con lieve disfunzione
sistolica; BPCO
Gozzo multinodulare con ipertiroidismo
Sindrome atassico-ipocinetica
PAZIENTE:
Sig.a V.N. di anni 94
Intervista di Centrale, ore 18.27
• Paziente cosciente
• Respira
• Visitata: no
•Codice di invio:
verde, altra patologia, in casa
Tempistica
Ore 18.14 invio ambulanza
sul posto ore 18.18
Ore 18.28 invio automedica
sul posto ore 18.38
ANAMNESI
•Pz anurica da due giorni
•Accusa dolori addominali
Esame clinico:
• Es. Ob.: non segni di scompenso
cardiocircolatorio; massa addominale
non pulsante mesogastrica
• PARAMETRI VITALI: FR = ?
Sat O2 96%
FC = 33 bpm
PA 140/50
GCS 15/15
ECG ore 18.51
ECG ore 18.54
ECG ore 18.54
Trasmissione ecg –
consulto con il cardiologo
“al momento non indicazioni al
posizionamento di PM esterno:
emodinamica stabile”
Viene concordato l’accesso in PS OM
Primi provvedimenti a domicilio
•Ossigeno terapia con ventimask 6 L/min
•Accesso venoso
•Atropina 0,5 + 0,5 mg ev
Tempistica
Ore 19.14 carico pz
Ore 19.27 arrivo in PS OM
Trasporto
La pz viene trasportata dall’equipaggio di
volontari senza accompagnamento medico:
viene fatta questa scelta per la stabilità
della paziente e a causa dell’assegnazione
di una altra emergenza contemporanea
ECG in UTIC alle ore 22.05
Dalla lettera di dimissione
Sintesi della storia clinica
da un anno comparsa di vertigini
recidivanti con limitazione dell’autonomia.
Per la persistenza dei sintomi e
l’insorgenza di dolore addominale, viene
chiamato il 118 che documenta un BAV
totale.
Dalla lettera di dimissione
All’ingresso in UTIC
pz in buon compenso emodinamico
ECG: BAV totale con ritmo di scappamento
FC = 33 bpm
Dalla lettera di dimissione
Durante la degenza
Esami lab. all’ingresso:
- creatinina 3,17 mg/dl (VFG = 14)
- kaliemia 5,1 mmol/L
- Hb 9,8 g/dl
Dalla lettera di dimissione
Durante la degenza
Rx torace: accentuazione della trama vascolare a
carattere congestizio
Rx addome diretto: non segni di occlusione
intestinale
Eco addome inferiore: ... Reni con corticale
isoecogena e rapporto corticomidollare ridotto
... Formazione tesoelastica sottocutanea
epigastrica (lipoma)
Dalla lettera di dimissione
Durante la degenza
Ecocardiogramma:
cardiopatia ipertensiva, conservata
funzione sistolica globale, insufficienza
mitralica e tricuspidale moderata,
atriomegalia bilaterale
Dalla lettera di dimissione
Durante la degenza
il giorno dopo il ricovero si procede ad
impianto di PM definitivo per via succlavia
dx con modalità di stimolazione VVIR.
Procedura senza complicanze.
Dalla lettera di dimissione
Durante la degenza
Consulenza nefrologica per rivalutazione
della terapia con liquidi e diuretici.
Ripresa della diuresi.
Trattamento di acidosi metabolica
persistente con bicarbonati.
Inserito in tp Epoetina alfa.
Dalla lettera di dimissione
Diagnosi di dimissione
BAV totale in pz con insufficienza renale
cronica e BPCO. Impianto di PM definitivo.
PAZIENTE:
Sig.a T.M. di anni 80
Intervista di Centrale, ore 10.54
• Cosciente no
• Respira si
• Visitato no
• Paziente diabetica
Tempistica
Ore 10.56 invio ambulanza
sul posto ore 11.07
Ore 10.55 invio automedica
sul posto ore 11.07
ANAMNESI
Patologica remota:
•Diabete ID
•Cardiopatia ischemica cronica
•Nefropatia diabetica
ANAMNESI
Patologica prossima
•Improvvisa p.d.c. mentre era in attesa dal
parrucchiere, preceduta da breve lipotimia
•Successivo stato prolungato di non coscienza
Esame clinico:
• Paziente soporosa, occhi chiusi, se
chiamata apre gli occhi, esegue ordini
semplici, risponde alle domande in modo
non comprensibile
• Es. Ob.: pallida, sudata, polso
periferico presente, un po’ lento, non
dispnea
PARAMETRI VITALI
FR = 15
Sat O2 = 96%
FC = 40 bpm
PA = 120/50
GCS 13/15
Glicemia = 270
Accensione LP12 ore 11.19
traccia iniziale Ore 11.20
traccia
ore 11.26
stampa traccia monitor ore 11.29
Primo ECG ore 11.30
Primi provvedimenti
•Ossigeno, Via venosa
•ECG 12 D
•Applicazione piastre per pacing per
rallentamento marcato FC
•Sedazione con midazolam ½ fl
•Inizio pacing a 80 mV freq. 60
•Aumento fino a 120 mV per mancata
cattura
Pacing
Successive regolazioni del pacing ->
11.31 40mA
11.32 60mA
11.33 80mA
-> Successive regolazioni del pacing
11.35 100 mA
11.37 120 mA
11.41 130 mA
2° ECG ore 11.40, trasmesso in UTIC
Evoluzione
• Improvviso trisma e perdita di feci
• Al monitor asistolia prolungata
durante pacing
Evoluzione
• Ripresa del ritmo spontaneo con triplette
QRS con pause di alcuni secondi
• Spostamento piastre in posizione più
corretta dopo eliminazione elettrodi 12 D
• Cattura QRS con 120 mV FC 60 e polso
periferico pieno fino all’arrivo in PS
• Ripetizione Midazolam ½ fl per
alleggerimento sedazione durante tragitto
Pacing dopo spostamento piastre
Tempi del trasporto
Ore 11.39 carico pz
Ore 11.59 arrivo all’OM
Pacing efficace?
Pacing efficace?
Whatever these
complexes are
that follow the
pacer spikes,
they do not
represent
ventricular
depolarization.
Pacing efficace?
So what are
they?
Electrical
artifact.
Pacing efficace?
The LP12 essentially closes its eyes for
approximately 40 ms (one small block)
after each pacer spike.
If it didn't "close its eyes" the ECG
recording would go right off the paper!
So the idea is that the monitor closes its
eyes while the current is delivered, and
then "opens them" in time to see the
QRS complex it creates.
If the monitor "opens its eyes" too soon,
the electrical signal has not yet returned
to baseline. The result is a "phantom"
QRS complex on the ECG
Am J Emerg Med. 2003 May;21(3):227-9.
Use of ultrasound to determine ventricular
capture in transcutaneous pacing.
Clinical confirmation of mechanical capture in
emergency transcutaneous pacing is sometimes
difficult because of weak pulse volume or interference
from skeletal muscle contractions.
Bedside ultrasound is useful for primary confirmation
of emergency transcutaneous pacemaker capture, and
for differentiating between causes of persistent
hypotension despite successful pacing.
Dalla lettera di dimissione
•Sintesi della storia clinica
In terapia per ipertensione arteriosa,
ipercolesterolemia e diabete tipo 2 (tp
insulinica) con danno d’organo
(retinopatia, insufficienza renale)
Dalla lettera di dimissione
•Sintesi della storia clinica
Nel 2004 angina pectoris da sforzo.
Nel 2005 PTCA della coronaria dx;
stenosi critica del ramo circonflesso.
Nel 2007 diagnosi di del 45% della
carotide interna sn.
Dalla lettera di dimissione
•Motivo del ricovero
Sincope
Soccorsa dal 118, nuovo episodio
sincopale con rilievo all’ECG di arresto
sinusale e necessità di stimolazione con
pacing esterno
Dalla lettera di dimissione
•Durante la degenza
All’ingresso pz sedata dipendente dal pacing
esterno.
Viene posizionato un pacemaker temporaneo
per via venosa femorale dx
PA 145/50, ECG: ritmo da PM ventricolare
FC 68/min, non segni di scompenso
cardiocircolatorio
Dalla lettera di dimissione
•Durante la degenza
Ecocardiogramma: ventricolo sn
lievemente ipertrofico, FE= 60%, lieve
dilatazione atriale sn. Sezioni destre
nella norma. Alterazoni degenerative
della valvola aortica e mitrale,
insufficienza mitralica lieve.
Dalla lettera di dimissione
•Durante la degenza
Rx torace: interstiziopatia con aspetti di
imbibizione interstiziale.
Laboratorio all’ingresso: severa
iperpotassiemia (K+ = 7 mEq/L), creatinina
= 2,12 mg/dl (VFG = 25/ml min), glicemia =
210 mg/dl, emocromo ...
Marcatori di miocardocitonecrosi negativi.
Dalla lettera di dimissione
•Durante la degenza
Correzione della iperpotassiemia con
Kayexelate, liquidi e diuretici ev con
successiva normalizzazione del quadro
elettrolitico e concomitante ripristino del
ritmo sinusale normofrequente la mattina
successiva il ricovero.
Dalla lettera di dimissione
•Durante la degenza
Rimozione del PM temporaneo
Riprende la terapia con betabloccante
sospesa all’ingresso
Pz asintomatica, in compenso
emodinamico, in ritmo sinusale, assenza di
eventi aritmici al monitoraggio ECG
continuo.
Dalla lettera di dimissione
•Diagnosi di dimissione
Sincopi recidivanti secondarie a bradiaritmia
da arresto sinusale in corso di iperpotassiemia,
in pz con cardiopatia ischemica cronica, con
esiti di PTCA ed impianto di stent della
coronaria dx.
Insufficienza renale cronica, diabete tipo 2.
Take at work message ...
Trasmissione dell’ECG/consulto
cardiologico se:
ST sopra
ST sotto in pz alto rischio
BAV II° tipo 2, BAV III°
Tachicardia ventricolare risolta
"I am working hard, I am
carefully preparing my next
error"
Bertolt Brecht